Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе
На правах рукописи
Абдулмуслимов Арсен Магомедшарипович
РОЛЬ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ В КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Рабата выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ
доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, ХАТЬКОВ
профессор Игорь Евгеньевич
Заслуженный врач РФ, МУМЛАДЗЕ
доктор медицинских наук, профессор Роберт Борисович
Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
Защита состоится «___» ____________ 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а.
Автореферат разослан «____» ___________ 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев
Список сокращений
ГРС – гепато-ренальный синдром,
ЖКБ – желчно-каменная болезнь,
ИБС - ишемическая болезнь сердца,
КТ - компьютерная томография,
ПСТ - папилосфинктеротомия
РПХГ - ретроградная панкреато-холангиография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Наиболее частым осложнением обструктивных заболеваний желчных путей и периампулярной зоны является механическая желтуха (Гальперин Э.И., 1999; Ермолов А.С., 2006; Брискин Б.С., 2007 и др.).
Восстановление адекватного оттока желчи в кишечник является основным принципом лечения механической желтухи, профилактики печеночной недостаточности и летальности.
Однако, несмотря на внедрение новых высокотехнологических методов диагностики и практическую медицину более совершенных способов лечения в практическую медицину, летальность при этой патологии остается высокой и достигает 10-30%. По мнению ряда авторов (Савельев Е.С., 2006, Гальперин Э.И., 2007, Ермолов А.С., 2007) функциональная недостаточность печени и желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее частыми причинами смерти больных, оперированных по поводу осложнений желчнокаменной болезни и опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны с явлениями механической желтухи. Литературные источники свидетельствуют о тяжелых изменениях, развивающихся в паренхиме и кровоснабжении печени, а также других жизненно важных органах при длительно существующей механической желтухе. Не вызывает сомнений о необходимости применения гепатопротекторов при лечении механической желтухи.
Несмотря на большое количество научных работ в хирургии и гепатологии, посвященных диагностике и лечению острой печеночной недостаточности при механической желтухе, в настоящее время нет эффективного препарата выбора для профилактики и лечения печеночно-клеточной недостаточности при механической желтухе.
С целью улучшения функционального состояния печени в настоящее время широко применяют различные гепатопротекторы растительного и животного происхождения (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, гептрал, гепатосан), однако их эффективность при механической желтухе не высока. стимулирует орнитиновый цикл мочевинообразования и таким образом повышает детоксикационную функцию и метаболизм печеночных клеток (Ferensi P.-2003).
Цель исследования
Улучшить результатов лечения больных с механической желтухой путем улучшения функции печени с применением препарата «Гепа-мерц».
Задачи исследования
- Провести анализ причин летальности и характер морфологических изменений в печени у умерших больных на фоне механической желтухи.
- Оценить функциональное состояние печени, портального кровотока и морфологических изменений печени в зависимости от тяжести механической желтухой.
- Изучить эффективность препарата «Гепа-мерц» в профилактике и лечении острой печеночно-клеточной недостаточности при хирургическом лечении механической желтухи.
- Уточнить оптимальную методику и длительность эффективного применения препарата «Гепа-мерц» в комплексном лечении и профилактике осложнений механической желтухи.
Научная новизна
- Впервые изучена взаимосвязь морфологических изменений печени, биохимических показателей, функционального состояния печении и почек, портального кровотока, что позволила прогнозировать исход острой печеночно-клеточной недостаточности у больных с механической желтухой.
- С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования досконально изучены особенности портального кровообращения, а также функциональное состояние печени и почек у пациентов по степени тяжести механической желтухи и их динамика при длительном применении препарата «Гепа-мерц».
- Разработана эффективная схема с включением в комплекс мероприятий препарата «Гепа-мерц», позволяющая проводить эффективную профилактику и лечение острой печеночной и почечной недостаточности у больных с механической желтухой
Практическая значимость работы
На основании проведенных исследований установлено, что при механической желтухе, независимо от причины отмечается резкое нарушение функционального состояния печени с резким нарушением портального кровообращения и тяжесть печеночно-клеточной недостаточности напрямую связана со снижением портального кровотока.
Установлено, что профилактику печеночно-клеточной недостаточности необходимо проводить сразу при установлении диагноза с продолжением в послеоперационном периоде до нормализации функции печени.
Доказана высокая эффективность препарата «Гепа-мерц» в профилактике и лечении острой печеночной недостаточности, которую необходимо вводить внутривенно 10-15 мл. в сутки сразу при установлении диагноза механическая желтуха и после операции в среднем в течение 15-20 суток.
Положения, выносимые на защиту
1. При механической желтухе наряду с нарушениями функции печени отмечается выраженное снижение портального кровотока, что играет важную роль в нарушении функции печеночных клеток и развитии печеночно-клеточной недостаточности.
2. Морфофункциональное изменения печени при механической желтухе не зависят от причины, а являются следствием длительного нарушения оттока желчи и нарушений портального кровотока.
3. Для профилактики острой печеночной недостаточности и защиты печеночных клеток при механической желтухе необходимо с момента установления диагноза и поступления больного в стационар внутривенно вводить 10-15 мл 2р. в сутки препарата «Гепа-мерца» в комплексе с детоксикационной, антибактериальной и противоязвенной терапией.
4. Во время и после операции при механической желтухе необходимо продолжать внутривенное введение препарата «Гепа-мерц» в сочетании с противоязвенной терапией до полной компенсации функции печени и заживления острых эрозивно-язвенных поражений желудка и 12 п. к.
Внедрение результатов работы в практику
Схема лечения с использованием препарата «Гепа-мерц» внедрена в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №50, ГКБ №81, ГВВ № 1 г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и ретроспективные исследования 191 больных с картиной механической желтухи.
По поводу желчнокаменной болезни с механической желтухой на лечении находились 131 пациентов. С механической желтухой опухолевого генеза было 60 больных: рака желчного пузыря со сдавлением холедоха – 13, рака общего желчного протока - 17, рака головки поджелудочной железы – 30. При стационарном обследовании больных выявлено, что цирроз печени имеется у 11 (5,8%) пациентов, хронический гепатит – 20 (11%), жировой гепатоз – 137 (69%). Вторичные метастатические поражения печени выявлены у 23 из 60 пациентов, что составило 38%.
Для проведения сравнительного анализа результатов обследования и лечения было сформировано 3 группы.
I группу (ретроспективного анализа) составили 66 пациентов, умершие за период с 1990 по 2000 годы в клинике от механической желтухи. В этой группе проводилось изучение морфологических и функциональных изменений печени при механической желтухе. При лечении в этой группы гепатопротекторы вообще не применялись.
II группу (контрольная) составили 64 пациентов с заболеваниями внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы, осложненные механической желтухой. В ходе хирургического лечения в комплексе стандартной консервативной терапии пациенты этой группы в качестве гепатопротектора получали эссенциале по 10-15 мл 2 раза в сутки.
Ш группу (основная) составили 61 пациентов с аналогичной патологией, которым до и после хирургического лечения проводили аналогичную терапию с применением в качестве гепатопротектора препарата «Гепа-мерц» по 10-15 мл 2 р. в сутки до полной нормализации функциональных показателей печени (в среднем 15-20 суток в зависимости от тяжести механической желтухи и печеночной недостаточности).
Анализ всех показателей показал, что среди II, III, IV групп практически не было отличия по тяжести исходного состояния, которую определяли по шкале "SAPS".
Диагностику заболеваний органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны при механической осуществляли комплексное с использованием клинико-биохимических анализов крови, инвазивных и неинвазивных методов исследования органов брюшной полости.
При диагностике поражений печени применяли биохимические методы функционального состояния печени, УЗИ и КТ печени, данные доплерографии воротной вены, лапароскопические данные и гистологические исследования биоптатов печени взятых интраоперационно и при аутопсии.
Для биохимической диагностики функционального состояния печени использовали лабораторные тесты функционального состояния печени с определением уровня общего белка, мочевины, билирубина и его фракции, уровня ЩФ (щелочная фосфатаза) и активности аминотрансфераз АЛТ и АСТ.
Параллельно с лабароторными исследованиями крови применяли
динамическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое выполнено у 100%.
УЗИ органов брюшной полости проводили на ультразвуковом сканере «Sonos-100» Фирмы «Hewlett-Packard», США, работающем в реальном масштабе времени, датчиком 3,5 МГц.
Следует отметить ценность и информативность динамического наблюдения за состоянием желчевыводящих путей при механической желтухе в до- и послеоперационном периодах одним и тем же специалистом
При оценке состояния печени учитывали ультразвуковую семиотику: размеры, эхоструктуру паренхимы печени, ширину холедоха в проксимальном и дистальном отделах, размеры и эхо-структуру поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в животе.
При доплерографии воротной вены оценивались объемная и линейная скорость кровотока, по которым можно объективно оценить динамику кровоснабжения паренхимы печени.
Распределение пациентов по полу и возрасту (в табл. №1).
Статистическая обработка проводилась с применением современной системы подсчета цифр по программе Statistica 6.0.
Распределение больных основной и контрольной групп
по полу и возрасту
Таблица № 1.
Контрольная | Основная | Всего | ||||
М | Ж | М | Ж | М | Ж | |
До 50 лет | 6 | 8 | 6 | 5 | 12 | 13 |
50-60 лет | 7 | 7 | 7 | 8 | 14 | 15 |
61-75 | 8 | 9 | 6 | 9 | 14 | 18 |
Старше 75 лет | 9 | 10 | 7 | 13 | 16 | 23 |
Всего | 30 | 34 | 26 | 35 | 56(45%) | 69(55%) |
Из 125 больных основной и контрольной групп, находившихся под наблюдением мужчин было 56(45%), женщин 69(55%), что соответствует литературным данным. Следует отметить рост числа больных с увеличением возраста. Больных до 60 лет было 54(43%), старше 60-74(57%). Из них лиц старческого возраста (старше 75 лет) было 39(31%), т.е. примерно треть. У всех больных была механическая желтуха, причина которой приведена в табл. №2.
Распределение больных по причине механической желтухи.
Таблица №2.
Группы Заболевание | Контрольная | Основная | Всего |
ЖКБ, холедохолитиаз | 30 | 32 | 62 10 17 34 3 |
Рак желчного пузыря | 6 | 4 | |
Рак холедоха | 9 | 8 | |
Рак головки поджелудочной железы | 18 | 16 | |
Аденома большого дуоденального соска | 1 | 1 | |
Итого | 64 | 61 | 125 |
Исходя из таблицы, видно, что в половине случаев (49,6%) механическая желтуха была обусловлена желчнокаменной болезнью – холедохолитиазом. На втором месте по частоте причины механической желтухи стоит рак головки поджелудочной железы (27%), на третьем рак холедоха (13,6%). Далее по частоте находится рак желчного пузыря (8%) и аденома со стенозом большого дуоденального соска (2,4%).
Тяжесть механической желтухи оценивалась по уровню билирубина в крови (Таблица №3) и распределена на 4 степени.
Тяжесть механической желтухи в зависимости от уровня билирубина в крови
Таблица №3.
Больные Билирубин | Контрольная | Основная | Всего |
1 ст. до 100 ммоль/л | 7 | 7 | 14(11%) |
2 ст. 100-200 ммоль/л | 17 | 19 | 36(29,6%) |
3 ст. 200-300 ммоль/л | 31 | 25 | 56(44,7%) |
4 ст. > 300 ммоль/л | 9 | 10 | 19(15%) |
Всего | 64 | 61 | 125 |
Тяжелая и крайне тяжелая степень механической желтухи было у 75(60%) больных. Из них у 5 уровень билирубина превышала на момент операции 500 ммоль/л.
При желчно-каменной болезни и холедохолитиазе оперировано 64 больных (табл. №4).
Характер выполненных операций при холедохолитиазе (n=62)
Таблица №4.
Количество Вид операции | Количество больных |
Папиллосфинктеротомия (ПСТ) с удалением конкрементов из общего желчного протока | 14 16 42(67%) 8 4 |
Холецистостомия под контролем УЗИ | |
Холецистостомия под лапароскопическим контролем | |
Холецистомия через мини-доступ | |
Первичная холецистэктомия с холедохотомией и наружным дренированием | 18 |
Билиодигестивный анализ | 4 |
Холецистэктомия с холедохотомией после холецистостомии. | 34 |
Холецистэктомия после папиллосфинктеротомии | 13 |
Всего: | 123 |
Из таблицы следует, что на первом этапе у 42(67%) из 62 больных выполнены дренирующие желчные протоки операции и только у 20(33%) радикальные операции, что связано с тяжестью состояния и необходимостью поэтапного лечения. Характер операций, выполненных при механической желтухе опухолевого генеза приведен в табл. №5.
Характер выполненных операций при опухолевом генезе механической желтухи (n=61).
Таблица №5.
Вид операции | Количество |
Дренирование желчного пузыря: а) под контролем УЗИ б) лапароскопически в) через мини-доступ | 28 4 38(39%) 6 |
Билиодигестивный анастомоз | 16(16,3%) |
Дренирование холедоха: а) по КЭРУ б) по Пиковскому | 18 24(24,5%) 6 |
Тунелирование опухоли Клатскина с наружным дренированием | 5 |
Удаление аденомы большого дуоденального соска путем дуоденотомии с папилосфинктеропластикой | 3 |
Панкреатодуоденальные резекции | 18 |
Холецистэктомия с дренированием холедоха | 10 |
Всего: | 98 операций |
Анализ таблиц № 4-5 показывает, что для разрешения механической желтухи из-за тяжести состояния и большого риска первичной радикальной операции у 125 больных выполнено 221 оперативное вмешательства, т.е. у одного больного в среднем выполнено от 2 до 4 этапных операций.
Ретроспективный анализ.
Целью проведенных ретроспективных исследований было изучение основных причин летальности больных с механической желтухой на фоне ЖКБ, опухолей желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Кроме этого изучалась тяжесть морфологических изменений в печени при механической желтухе.
Анализу подвергнуты результаты 66 патологоанатомических аутопсий с механической желтухой на фоне заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Хирургические вмешательства из 66 больных были выполнены 53 больным.
ЖКБ. При ЖКБ из умерших оперировано 35 из 36 больных. Один больной умер без операции т.к. поступил в терминальном состоянии. Причина смерти интоксикация и печеночно-клеточная недостаточность.
При механической желтухе на почве холедохолитиаза выполнены РПХГ с ПСТ – 15, дренирование по КЭРУ – 11, холецистостомия – 8, биллиодигестивный анастомоз – 5.
Причиной смерти у 17(47%) из 36 больных с ЖКБ был гнойный холангит, печеночно-почечная недостаточность, холангиогенные абсцессы печени и интоксикация.
Острый билиарный панкреатит и панкреонекроз был причиной смерти у 5(14%). От кровотечения из острых и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки умерло 12(33%). Причиной смерти одной больной из 35 оперированных, был острый инфаркт миокарда. (Таблица 6).
Причины послеоперационной летальности больных
с ЖКБ и механической желтухой.
Таблица 6
Количество Причина смерти | Абс. кол-во. | % |
Холангит, печеночно-почечная недостаточность, холангиогенные абсцессы печени, интоксикация | 17 | 47% |
Кровотечения из острых эрозий и язв пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. | 12 | 33% |
Панкреонекроз | 5 | 14% |
Инфаркт миокарда | 1 | 3% |
Недостаточность билиодигестивного анастомоза | 1 | 3% |
Всего: | 36 | 100% |
Опухоли. С механической желтухой на фоне опухолевого поражения внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы среди умерших было 30 пациентов (рака желчного пузыря - 6, рак общего желчного протока - 11 и рак головки поджелудочной железы – 13. Хирургические вмешательства (n-40) выполнены 28 пациентам. РХПГ с назобилиарным дренированием у 10, стентировние холедоха – 12, дренирование холедоха по КЭРУ - 5, билиодигестивный анастомоз – 5, холецистостомия – 8. Непосредственные причины смерти больных с опухолевой этиологией механической желтухи приведены в табл. №7.
Причины послеоперационной летальности больных при опухолевом генезе механической желтухи
Таблица 7
Количество Причины смерти | Абс. кол-во. | % |
Холангит, холангиогенные абсцессы, печеночно-почечная недостаточность | 8 | 26% |
Кровотечения из острых эрозий и язв | 11 | 38% |
Метастазы в печень, раковая интоксикация | 9 | 30% |
Инфаркт миокарда | 1 | 3% |
Перитонит | 1 | 3% |
Всего | 30 | 100% |
Анализ, причин летальности, у больных механической желтухи выявил три основные группы причин, приводящих к смертельному исходу.
Первая группа причин связана с поздним обращением пациентов, с ЖКБ с наличием холангита и тяжестью желтухи. Сроки госпитализации, у этих больных, составили от 7 до 24 суток от начала механической желтухи на почве ЖКБ.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре этих больных составили 14-15 суток. Пациенты находились в крайне тяжелом состоянии. Показатель общего билирубина при поступлении была более 300 мкмоль/л, уровень щелочной фосфатазы свыше 900ед.
Вторая группа причин связана с характером и длительностью опухолевого поражения и уровнем обтурации общего желчного протока, что делает невозможным проведение адекватного и своевременного лечения, опухолей париампулярной зоны с метастазами в печень и высоким блоком холедоха (опухоль Клатскина), что приводило к быстрому прогрессированию острой печеночно-почечно-клеточной недостаточности и летальному исходу.
Третья группа причин связана с преклонным возрастом и тяжестью сопутствующих заболеваний. Больные пожилого возраста с отягощенным многолетним анамнезом ИБС, атеросклероза, ХОБЛ, сахарного диабета, часто осложняются полиорганной недостаточностью и гнойно-воспалительными осложнениями (холангит, абсцессы печени, сепсис) и желудочно-кишечными кровотечениями.
Разбор причин смерти у умерших больных показал, что наиболее частой причиной смерти больных с механической желтухой при ЖКБ и опухолях периампулярной зоны является:
- Холангит, абсцессы печени – 25(38%) сепсис у 3(5%) из 66.
- Кровотечения из острых эрозий и язв – 23(35%).
- Метастазы рака – 9(14%).
- Панкреонекроз – 5(7%).
- Инфаркт миокарда – 2(3%).
- Перитонит – 2(3%).
В основной группе больных (n-61) для улучшения результатов хирургического лечения механической желтухи и защиты гепатоцитов при эндотоксикозе до и после хирургического вмешательства в комплексе терапии внутривенно вводился современный гепатопротектор-«Гепа-мерц» 10-15 мл 2 р. в сутки. Препарат «Гепа-мерц», благодаря нахождению в его составе орнитина и аспартата, способствует быстрому переводу аммиака в мочевину, улучшает углеводный, жировой и белковый обмены. При этом повышается энергетический баланс печени путем повышения АТФ, активизируется функция гепатоцитов, увеличивается функция нуклеиновых кислот. В качестве контроля применен препарат эссенциале, который в той же дозировке также вводился внутривенно.
Комплекс проводимых мероприятий и проводимая терапия при механической желтухе были направлены на:
- Раннее устранение хирургической патологии – препятствие желчеоттоку и последствий перенесенной хирургической агрессии (послеоперационные осложнения);
- Устранение интоксикации смешанного генеза (проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии, борьба с водно-электролитными нарушениями, плазмаферез);
- Устранение возникающих осложнений со стороны различных органов и систем (проведение посиндромной симптоматической терапии);
- Профилактика печеночной и печеночно-почечной недостаточности.
При применении препарата «Гепа-мерца» отмечена положительная динамика, которая выражалась в сроках исчезновения симптомов печеночной и печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии, кожного зуда, улучшении аппетита, общего самочувствия; степени разрешения желтухи; уменьшения размеров печени; улучшения биохимических показателей функционального состояния печени.
Применение препарата – «Гепа-мерц» показало абсолютную безопасность у всех больных, поскольку он не обладает гепатотоксическим действием, в связи с чем может быть широко применен.
Нами установлено, что гепатопротективное действие «Гепа-мерца» связано с усилением детоксикационной и белковосинтетической функции печени. Кроме того, препарат улучшает портальный кровоток, метаболическую активность гепатоцитов, способствует сорбции и выделению токсинов.
При лечении печеночной недостаточности препаратом «Гепа-мерц» при механической желтухе с гепатомегалией у всех больных отмечено достоверное уменьшение размеров печени (рис. 1), а при применении «Эссенциале» в контрольной группе за один и тот же временный фактор аналогичное уменьшение отмечено у 75% больных.
Рис.1. Размеры печени до и после лечения при механической желтухе средней
тяжести
Проведенное лечение «Гепа-мерцом» по приведенной схеме перед и после оперативным вмешательством показало, что функциональные пробы печени достоверно улучшались (P<0,5), по сравнению с контрольной, но в предоперационном периоде остались нарушенными, т.к. не был снят блок желчеоттоку (Табл. 8; Рис. 2)
Показатели функционального состояния печени
у больных до операции
Таблица 8
Больные ОАХП | Показатели | |||
Общ.би- лирубин, мкмоль/л | АлАт, ммоль/л | Щел.фос- фатаза, ммоль/л | Альбуми- ны,% | |
Ос новная группа (24) | 186±1,9 | 0,65±0,06 | 1,30±0,2 | 57,3±2,5 |
Контрольная группа (23) | 220±1,8 | 0,71±0,07 | 1,35±0,2 | 56,6±2,7 |
Рис.2. Динамика снижения билирубина в основной и контрольной группе
Показатели функционального состояния почек
Таблица 9
Больные | Показатели | ||
Клиренс мочевины ммоль/л | Клиренс креатинина, ммоль/л | Диурез, мл/мин | |
Основная группа (22) | 49,5+2,8 р0,05 | 58,4±3,4 р<0.01 | 1,25±0,1 р<0,05 |
Контрольная группа (3) | 43,7+2,7 | 47,5+3,3 | 0,93±0,1 |
Таким образом, исследование функционального состояния печени. показало, что печеночная недостаточность у больных с механической желтухой протекала по типу синдрома холестаза с соответствующими лабораторными признаками: повышение общего билирубина за счет прямой фракции (Р>0,01), высокий уровень щелочной фосфатазы (Р>0,01).
Результаты исследования функционального состояния почек и процессов гемокоагуляции не обнаружили значимых отличий от изменений, наблюдавшихся у больных с тяжелой формой печеночной недостаточности.
Таким образом, результаты исследования особенностей развития и течения ГРС у больных механической желтухой показали, что печеночно-почечная недостаточность развивалась у больных с тяжелым эндотоксикозом и на 3-5 сутки после операции достигает своего максимума, что требует в этот период проведения активной гепатопротекторной адекватной инфузионной и детоксикационной операции.
Всплеск эндотоксикоза наблюдался на 1-2 сутки после операции с последующим незначительным увеличением на 3-5 сутки (Р<0,01).
Начиная с 5 суток уровень эндотоксемии стабилизировался с последующим его снижением.
Результаты, полученные в процессе изучения эндогенной интоксикации в плазме крови, по всем позициям соответствовали полученным у больных с механической желтухой. При этом, также отмечалась корреляция показателей эндотоксемии с суммарными функциями печени и почек (Р>0,01).
Результаты изучения ультразвуковой картины печени и почек показали, что
- у больных с механической желтухой, осложненной ГРС, эхосемиотика изменений печени и почек соответствовали тяжести механической желтухи;
- до операции УЗ-признаки нарушения структуры печени и почек наблюдались у всех больных с тяжелой степенью механической желтухи и коррелировались с их функциональным состоянием.
После операции также отмечалась высокая корреляция УЗ-картины печени и почек с их функциональным состоянием (Р>0, 01).
Гепаторенальный синдром у больных с механической желтухой
Специальный анализ клинических наблюдений на предмет нарушения функции почек показал, что из 40 больных с механической желтухой гепаторенальный синдром отмечен у 16 (40%) случаях и уже у 12 (30%) пациентов отмечен еще до хирургического вмешательства. Ведущей причиной механической желтухи при гепаторенальном синдроме был холедохолитиаз, который обусловливал билиарную гипертензию у 95% больных и лишь у 2(5%) пациентов причиной желтухи была опухоль приампулярной зоны.
У 24,2% больных длительность механической желтухи составила более 7 суток, что резко усугубляло течение заболевания.
Четко выраженная печеночно-почечная недостаточность у этих пациентов встретилась у 40% случаях и соответствовала средней и тяжелой степени. Летальность, связанная с ГРС, в группе больных с механической желтухой составила 8(20%).
Таким образом у больных с механической желтухой прослеживалась достоверно высокая взаимосвязь частоты развития ГРС, степени его тяжести и летальности с тяжестью механической желтухи и печеночной недостаточности (Р>0,01). Следует отметить, что при механической желтухе y 90% средней и тяжелой степенью больного наблюдается скрытое и подострое клиническое течение почечной недостаточности, которая проявляется после операции.
На первый план в клинической симптоматике ГРС у всех больных выступала желтушность склер глаз и кожного покрова, увеличение размеров печени, потемнение мочи и снижение диуреза. Тупая боль и чувство тяжести в правом подреберье достоверно определялись, только до операции, операционная травма данный клинический симптом нивелировала. В дальнейшем клиническая картина мало отличалась от встреченной у больных с печеночно-почечной недостаточностью. При адекватном лечении механической желтухи и печеночной недостаточности с применением «Гепа-мерц» наблюдалось постепенное обратное развитие клиники ГРС в первую очередь со стороны почек.
При исследовании функционального состояния печени отмечалось, что у всех больных с ГРС при поступлении были резко повышены показатели общего билирубина за счет прямой фракции и щелочной фосфатазы (Р<0,01). Достоверное повышение индикаторных ферментов наблюдалась лишь у пациентов со средней и тяжелой степенью ГРС (Р<0,01). Сразу после операции на 1-2 сутки не наблюдалось достоверных изменений проб печени. Ухудшение функционального состояния печени отмечалось на 3-5 сутки после операции. На фоне незначительного снижения общего билирубина, практически вдвое снижалась прямая фракция, нарастала АСТ и АЛТ и уровень щелочной фосфатазы. На 2-5 сутки после операции уменьшалась концентрация общего белка (Р<0,05). Улучшение по всем показателям
после адекватного устранения блока желчеоттоку начиналось с 7-10 суток после операции, но и к 10 суткам функции печени полностью не восстанавливались.
Следует отметить, что после операции у больных с ГРС тяжести, наблюдалось резкое снижение содержания в крови протромбинового комплекса, истощение антитромбина-III, большое содержание продуктов деградации фибриногена, сладж-синдром и значительно увеличенная фибринолитическая активность крови (Р<0,01), что в совокупности с литературными данными соответствовало лабораторной картине II стадии ДВС-синдрома.
При исследовании функционального состояния почек у больных с ГРС до операции, наблюдалось снижение диуреза до 400-700 мл/сут (Р<0,01), при недостоверном уменьшении клубочковой фильтрации. Отмечалось незначительное снижение их концентрационной функции (Р<0,05). При микроскопии осадка мочи регистрировалась незначительная цилиндрурия с почечным эпителием дистальных канальцев.
После операции наблюдалась стереотипная динамика по всем показателям отмечаемым у больных с механической желтухой (табл.9).
Сравнительное изучение изменений размеров печени и портального кровотока в контрольной и основной группе показали, что «Гепа-мерц» значительно эффективнее препарата эссенциале, вводимого в тех же дозировках и длительности лечения.
Об этом же свидетельствуют также данные гистологических исследований пациентов, у которых была выражена положительная динамика после проведенного курса лечения с внутривенным применением препарата «Гепа-мерц» в дозе по 15 мл 1 раз в сутки в течение 10 суток. Происходило восстановление структуры гепатоцитов, уменьшение в них некроза, стихание воспалительной реакции, уменьшение инфильтрации портальных и билиарных трактов лимфогистиоцитарными элементами, устранение «желчных озер», что свидетельствовало о стихании холестатической реакции и увеличении кровообращения паренхимы печени (рис. 3А и 3Б).
3А. Микропрепарат печени: внутрипеченочный 3Б. После лечения: уменьшение
холестаз у больного с циррозом печени. холестаза и улучшение функции
Окраска гематоксалин-эозин, увеличение 40. гепатоцитов
До лечения.
Измерение портального кровотока: линейной и объёмной скорости по данным дуплексного ангиосканирования (Рис. 4) показало, что лечение печеночной недостаточности препаратом «Гепа-мерц» в течение 7-14 суток приводит к отчётливому улучшению кровоснабжения печени.
Рис. 4 Дуплексное ангиосканирование воротной вены при механической желтухе.
На рисунках 3 и 4 приведены числовые значения линейной и объемной скорости, которые в воротной вене после лечения снижались, что косвенно указывает на уменьшение порто-ковального шунтирования и улучшение кровоснабжения печени (Рис. 5 и 6).
Рис. 5 Изменения портального кровотока Рис. 6 Изменение портального кровотока
Анализ проведенных исследований доказывает, что в настоящее время «Гепа-мерц» является одним из наиболее эффективным препаратом профилактики и лечения печеночной и печеночно-почечной недостаточности при механической желтухе.
При оценке клинической эффективности и безопасности гепатопротекторов «Гепа-мерца» выявлено, что при применении «Гепа-мерца» побочных реакций у пациентов не было, тогда как при эссенциале сопровождалось проявлением аллергических реакций в виде крапивницы у 5 больных. Летальный исход от нарастания острой печеночной недостаточности отмечен у 7(11%) пациентов основной и у 10(15,6%) контрольной группы.
Исходя из полученных, данных составлена схема предоперационного и послеоперационного ведения больных с механической желтухой.
Схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных основной группы.
1. В/в ведение жидкостей от 2 до 6 литров в зависимости от возраста, функции сердца и почек, в том числе 800 мл раствора крахмала.
2. В/в введение 10-15 мл раствора «Гепа-мерц» в зависимости от тяжести печеночной недостаточности.
3. Добавление в инфузионный раствор 10-15 мл пентоксифиллина или 4-6 мл никотиновой кислоты для улучшения микроциркуляции.
4. Форсированый диурез, в/в введение фуросемида, калия и антагонистов кальция (изоптин).
5. Переливание свежезамороженной плазмы 1-2 дозы для коррекции гипокоагуляционного синдрома.
6. Антиоксиданты (мексидол, аскорбиновая кислота, витамины В1 и В6).
7. Стимуляция пассажа по кишечнику: церукал, мотилиум, вазелиновое масло, серотонина-адипинат, очистительные клизмы, энтеральные сорбенты, пектины, энтеросгель.
8. Профилактика и лечение эрозивно-язвенных кровотечений из пищевода, желудка и 12 п.к. введение Н2 - блокаторов, ингибиторов протонной бомбы, локальный эндоскопический гемостаз.
9. Коррекция сопутствующей патологии и иммунодефицита.
10. Профилактическое введение антибиотиков, фторхинолоны + метрогил
Больным контрольной группы проводилось все те же мероприятия, но вместо «Гепа-мерца» вводился эссенциале 10-15 мл.
Выводы
1. Проведенный ретроспективный анализ летальности при механической желтухи показал, что основными причинами летальности при ЖКБ являются: билиарный панкреонекроз, холангит и холангиогенные абсцессы печени печеночная и печеночно-почечная недостаточности, кровотечения из острых эрозий и язв, а при опухолях раковая интоксикация и желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий и язв, печеночная недостаточность.
2. Анализ морфологической картины печени умерших больных при механической желтухе показал что причиной летальности является тяжелое поражение гепатоцитов и паренхимы печени, зависящее от тяжести механической желтухи.
3. Доплерографическая оценка портального кровотока при механической желтухе указывает на существенное снижение кровотока паренхимы печени путем ее шунтирования в зависимости от тяжести морфологических изменений, что приводит к гипоксии гепатоцитов.
4. При комплексном лечении механической желтухи с введением «Гепа-мерца» отмечается отчетливое улучшение кровоснабжения паренхимы печени, ускоренная ремиссия печеночной недостаточности и ранее восстановление нарушенных функций печени.
5. Применение гепатопротектора «Гепа-мерц» до и после операционном периоде позволяет эффективно снизить количество послеоперационных осложнений при механической желтухе на почве ЖКБ с 24% контрольной группе до 18% основано, а летальность с 13% до 9% соответственно.
6. При механической желтухе опухолевого генеза количество всех послеоперационных осложнений в основной группе составило – 25%, в контрольной – 34%, летальность 18 и 21% соответственно.
Практические рекомендации
1.Механическая желтуха должна быть ликвидирована как можно раньше, от чего зависит частота осложнений.
2. При механической желтухе опухолевого и неопухолевого генеза для профилактики послеоперационных осложнений эффективно введение препарата «Гепа-мерц» по 10-15 мл в сутки, который вводится с момента начала желтухи идо полного восстановления функции печени.
3. Для профилактики лечения геморрагического синдрома до и после операции необходимо проводить противоязвенную терапию и введение нативной плазмы.
4. В связи с тяжелым эндотоксикозом при механической желтухе и высокой вероятностью развития печеночно-почечной недостаточности рекомендуется проведение адекватно инфузионная терапия с форсированным диурезом.
5. Для улучшения функции печени, портального кровотока лечения и профилактики печеночной, печеночно-почечной недостаточности, холангита, холангиогенных абсцессов и послеоперационных осложнений рекомендуется введение антиоксидантов (мексидол, витамины), препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антибиотиков (фторхинолоны, метрогил), гепатопротектора - Гепа-мерц по 10-15 мл в/в во время и в послеоперационном периодах, а также адекватная иммунокоррекция.
Список работ опубликованных по теме диссертации.
1. Дибиров М.Д., Туманов В.П., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Применение «Гепа-Мерца» при лечении больных с синдромом желудочно-кишечного кровотечения при поражениях печени. Анналы хирургической гепатологии 2004, №2, т.9. С. 67-70
2. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Локальный гемостаз и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Анналы хирургической гепатологии, 2005, №2, т.10, С. 75-76.
3. Родионов И.Е., Акопян В.С., Доронина Е.В., Абдулмуслимов А.М. Лечебная тактика ведения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации. Хирург. 2007, №10, С. 30-35.
4. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Декомпенсация желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приема препарата «Гепа-Мерц». Российский журнал «Гастроэнтерологии и колопроктологии», 2004, №1, С.75.
5. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Демидов Д.А. Абдулмуслимов А.М. Детоксикационная терапия с применением «Гепа-Мерца» и пектиновых сорбентов. Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», М., 2004, С. 275-276.
6. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Лечение гастродуоденальных кровотечений. Журнал «Здравоохранение Башкортостана», 2004, №3, С. 63-64.
7. Дибиров М.Д., Сычинский Ю.О., Абдулмуслимов А.М. Современный взгляд на роль и место малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с патологией печеночно-дуоденальной зоны. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50, г. Москвы. М., 2005, С. 51-53.
8. Абдулмуслимов А.М. Детоксикационная терапия с применением «Гепа-Мерца» и пектиновых сорбентов при лечении больных с патологией брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы, М., 2005, С. 56-57.
9. Абдулмуслимов А.М. Лечение желудочно-кишечных кровотечений у больных с хронической алкогольной болезнью печени. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, С. 112-114.
10. Дибиров М.Д., Абдулмуслимов А.М. Актуальные вопросы хирургической тактики при остром холангите неопухолевого генеза. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, С. 130-132.
11. Абдулмуслимов А.М., Корниенко А.А., Демидов Д.А., Раджабов Р.Д., Исаев А.И., Амирханов А.М. Опыт видеоэндоскопических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы., М. 2005, С. 65-68.
12. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Роль препарата «Гепа-мерц» в лечении механической желтухи». Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-и летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ., М. 2007г, С. 141-142.