Диагностика и клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных с гипертонической болезнью
На правах рукописи
Куклина Мария Дмитриевна
ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.00.06 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия
им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Полтавская Мария Георгиевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Гуревич Михаил Александрович
Ведущая организация: ГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий
Защита состоится «__»____________2009 года в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49
Автореферат разослан «___»___________________ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна
| СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ | |
| АД | - артериальное давление |
| АП | - анаэробный порог |
| ВИВР | - время изоволюмического расслабления левого желудочка |
| ГБ | - гипертоническая болезнь |
| ГЛЖ | - гипертрофия левого желудочка |
| ДД | - диастолическая дисфункция |
| ДЗЛЖ | - давление заполнения левого желудочка |
| ИММЛЖ | - индекс массы миокарда левого желудочка |
| ИМТ | - индекс массы тела |
| ИОЛП | - индекс объема левого предсердия |
| ЛВ | - легочные вены |
| ЛП | - левое предсердие |
| ОТС | - относительная толщина стенок левого желудочка |
| СН | - сердечная недостаточность |
| ТЗСЛЖ | - толщина задней стенки левого желудочка |
| ТД | - тканевая миокардиальная допплерэхокардиография |
| ТМЖП | - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка |
| ТМК | - трансмитральный кровоток |
| ТШХ | - тест шестиминутной ходьбы |
| ФВ ЛЖ | - фракция выброса левого желудочка |
| ФК МК | - фиброзное кольцо митрального клапана |
| ЭхоКГ | - эхокардиография |
| А | - максимальная скорость позднедиастолического трансмитрального наполнения |
| Аm | - максимальная диастолическая скорость движения миокарда в систолу предсердий |
| AR dur | - продолжительность реверсивного кровотока легочных вен |
| A dur | - продолжительность предсердного трансмитрального потока |
| DT | - время замедления раннедиастолического кровотока через митральный клапан |
| E | - максимальная скорость раннедиастолического трансмитрального потока |
| Em | - максимальная диастолическая скорость движения миокарда в раннюю диастолу |
| O2-пульс | - кислородный пульс |
| OUES | - эффективность потребления кислорода |
| Pet CO2 | - парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе |
| VO2 пик | - пиковое потребление кислорода |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы вопросы диагностики диастолической дисфункции миокарда при различной патологии сердца стали особенно актуальными. В первую очередь это связано с высокой распространенностью сердечной недостаточности (СН) с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [Hogg K., 2004; Мареев В.Ю., 2006]. Ее наиболее частой причиной является гипертоническая болезнь (ГБ), а критерии диагноза включают: субъективные и/или объективные симптомы сердечной недостаточности, ФВЛЖ>45-50% и объективные признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ [Paulus J.; Sanderson E., 2007].
Каждый из этих признаков до настоящего времени остается объектом критики. В частности, симптомы СН, и в первую очередь наиболее распространенные (одышка, утомляемость, сердцебиения) малоспецифичны, поэтому диагноз, основанный на них, крайне неточен [Fonseca C., 2004]. Что касается эхокардиографических (ЭхоКГ) критериев ДД, то они окончательно не разработаны. Используются различные показатели, в том числе наличие и степень гипертрофии ЛЖ [Zile M.R.; Gaasch W.H., 2001], увеличение объема левого предсердия (ЛП) [Tsang T.S., 2003], а наиболее часто - параметры трансмитрального кровотока (ТМК) и кровотока в легочных венах (ЛВ) по данным импульсной допплерЭхоКГ. Интерпретация последних зависит от возраста пациентов, а определение не всегда технически осуществимо. Кроме того, клиническое и прогностическое значение установлено лишь для тяжелой ДД – «рестриктивного» типа трансмитрального наполнения ЛЖ [Kabbani S., 2000], в то время как данные о функциональной значимости более легких степеней ДД противоречивы [Pedersen F.; Raymond I., 2004].
В последние годы к перечисленным методикам добавилась тканевая миокардиальная допплерэхокардиография (ТД) [Nagueh S.F., 1997]. Ее показатели позволяют уточнять тяжесть ДД и с высокой вероятностью выявлять пациентов с повышенным давлением заполнения ЛЖ. На этом основан новый подход к диагностике СН с сохраненной ФВЛЖ, предложенный Европейским обществом кардиологов в 2007 г. [Paulus J. et al. 2007].
Тканевая допплерэхокардиография пока недостаточно широко применяется в клинической практике, а значимость ее показателей изучена в основном у пациентов с острой, либо с тяжелой декомпенсированной СН, диагноз которой не вызывает сомнений. Вместе с тем, среди лиц, предположительно имеющих сердечную недостаточность с сохраненной ФВ, большинство составляют пациенты с гипертонической болезнью (ГБ) без тяжелых клинических проявлений [Cullough P.A., 2005].
В связи с этим, целью исследования явилось: изучить клиническое значение различных эхокардиографических показателей диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью на фоне оптимальной антигипертензивной терапии.
Задачи исследования
- Оценить распространенность нарушений диастолической функции левого желудочка у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией на основании показателей импульсной и тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии.
- Изучить связь симптомов, характерных для легкой и умеренной хронической сердечной недостаточности, с диастолической дисфункцией левого желудочка.
- Сравнить факторы, способствующие развитию симптомов, характерных для сердечной недостаточности, у пациентов мужского и женского пола.
- Оценить связь снижения физической работоспособности с диастолической дисфункцией левого желудочка
Научная новизна
У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией впервые изучена значимость различных эхокардиографических маркеров диастолической дисфункции ЛЖ, включая показатели тканевой миокардиальной допплерэхоКГ, на основании их сопоставления с повышением давления заполнения левого желудочка, симптомами, характерными для сердечной недостаточности, толерантностью к физической нагрузке. Установлено, что в отличие от ДД II степени, наличие ДД I степени, гипертрофия ЛЖ или увеличение левого предсердия не могут расцениваться в качестве убедительных признаков сердечной недостаточности с нормальной ФВЛЖ
Впервые проанализированы различия факторов, определяющих развитие одышки, сердцебиения, утомляемости и снижения физической работоспособности, у пациентов мужского и женского пола. У мужчин симптомы обусловлены в основном сердечной недостаточностью, поскольку тесно связаны с признаками повышения давления заполнения ЛЖ. У женщин значительную роль в генезе симптомов имеет избыточная масса тела, что препятствует выявлению их связи с диастолическими нарушениями и сердечной недостаточностью.
Практическая значимость.
Результаты исследования имеют значение для оптимизации диагностики диастолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности с нормальной ФВЛЖ. У пациентов без тяжелых клинических проявлений СН подтверждена диагностическая значимость эхокардиографического показателя E/Em. Показано, что ДД II степени может применяться у пациентов с гипертонической болезнью в качестве критерия диагноза СН, а ДД I степени, гипертрофия ЛЖ и увеличение левого предсердия не имеют самостоятельного диагностического значения.
Исследование продемонстрировало важную роль избыточной массы тела в снижении физической работоспособности и развитии симптомов, характерных для легкой и умеренной сердечной недостаточности, у женщин с ГБ, что определяет необходимость снижения массы тела для улучшения их самочувствия.
Работа имеет значение для совершенствования методов определения физической работоспособности у пациентов с гипертонической болезнью. Ее результаты позволяют рекомендовать применение с этой целью коэффициента эффективности потребления кислорода, вычисляемого на основании данных эргоспирометрии, и не рекомендовать проведение теста с шестиминутной ходьбой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сочетание импульсной допплерэхокардиографии и тканевой допплеровской визуализации миокарда выявляет диастолическую дисфункцию левого желудочка у большего числа пациентов с гипертонической болезнью, чем применение лишь стандартной импульсной допплерэхоКГ.
2. Диастолическая дисфункция II степени, независимо от метода ее диагностики, с высокой специфичностью предсказывает наличие повышенного давления заполнения левого желудочка, являющегося объективным критерием диагноза сердечной недостаточности.
3. Диастолическая дисфункция II степени у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией сопровождается развитием симптомов, характерных для легкой или умеренной сердечной недостаточности. Связи между симптомами ХСН и диастолической дисфункцией I степени, гипертрофией ЛЖ или увеличением левого предсердия не выявлено.
4. У мужчин наличие клинических проявлений ХСН связано с признаками повышения давления заполнения ЛЖ, в частности – с повышением соотношения E/Em8. У женщин симптомы, характерные для ХСН, наиболее тесно связаны с избыточной массой тела, поэтому чувствительность тканевых допплеровских индексов в отношении симптомов низкая.
5. У пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ пиковое потребление кислорода снижено недостоверно, однако выполненная при нагрузочном тесте работа и продолжительность работы ниже, чем у пациентов с нормальной диастолической функцией.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы Клиники кардиологии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Апробация работы состоялась 28 ноября 2008 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ и Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Материалы диссертации представлены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006г.), III конгрессе российского Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008г), конференциях Ассоциации по изучению сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в 2006г. (Хельсинки, Финляндия) и 2008г. (Милан, Италия).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 12 рисунков. Указатель литературы включает 29 отечественных и 178 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование являлось одномоментным. В него включен 81 пациент (39 мужчин, 42 женщины, средний возраст 52,5±8,9 лет) с гипертонической болезнью, госпитализированный в Клинику кардиологии ММА им. И.М. Сеченова. Гипертоническую болезнь диагностировали и оценивали по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999г. Исключали больных с симптоматической и неконтролируемой артериальной гипертонией, ФВ ЛЖ<50%, ишемической болезнью сердца, поражением клапанов, кардиомиопатиями, постоянной фибрилляцией предсердий, миокардитами, перикардитами, клинически значимыми заболеваниями легких, индексом массы тела (ИМТ)>35кг/м2, нарушением функции щитовидной железы, сахарным диабетом, наличием противопоказаний к выполнению проб с физической нагрузкой. Характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Показатель | n | % |
| Количество мужчин | 39 | 48,1 |
| Количество женщин | 42 | 51,9 |
| Средний возраст, лет (М±) | 52,5±8,9 | - |
| Индекс массы тела, кг/м2 (М±) | 28,2±3,9 | - |
| Длительность ГБ, лет (М±) | 9,1±6,9 | - |
| Систолическое АД во время исследования, мм.рт.ст. (М±) | 140,6±12,6 | - |
| Диастолическое АД во время исследования, мм.рт.ст. (М±) | 85,1±7,3 | - |
| Степень повышения АД: I II III | 4 24 53 | 5 30 65 |
| Антигипертензивная терапия - ингибиторы АПФ/ блокаторы рецепторов ангиотензина - диуретики - -адреноблокаторы - антагонисты кальция | 45 33 27 15 | 55 41 33 19 |
Продолжительность ГБ составляла от 1 до 30 лет, преобладали пациенты с III степенью повышения АД. Пациенты получали оптимальную антигипертензивную терапию, подобранную в клинике, в большинстве случаев двух- и трехкомпонентную терапию.
Обследование включало:
Стандартное общеклиническое обследование включало: расспрос больного, осмотр, пальпацию и аускультацию по общепринятым методикам. Всем больным проводили исследование общего анализа крови, биохимический анализ крови, определение уровня липидов, уровня гормонов щитовидной железы, общий анализ мочи, электрокардиографию.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). Оно выполнялось на аппарате Vivid 7 (GE, США) с наличием широкополосной 2-й тканевой гармоники. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех циклов, а затем усреднялись.
Массу миокарда ЛЖ определяли в одномерном М-режиме по формуле R. Devereux с соавт., 1986:
ММЛЖ=0,8+1,04х[(КДРЛЖ+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДРЛЖ3]+0,6, где ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ, КДРЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ (см).
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Площадь поверхности тела определяли по формуле Мостеллера: BSA = (W · H) / 3600, где BSA – площадь поверхности тела (м2), W – масса тела (кг), H – рост (см).
Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при: ИММЛЖ 115г/м2 у мужчин, 95г/м2 у женщин.
Относительную толщину стенок (ОТС) левого желудочка определяли как отношение произведения толщины задней стенки левого желудочка к конечно-диастолическому размеру левого желудочка. ОТС>0,43 считали увеличенной [Lang R.M., Bierig M., 2006].
Выделяли следующие варианты геометрии ЛЖ:
1. Нормальная геометрия: ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС< 0,43
2. Концентрическая гипертрофия: ИММЛЖ больше нормы, ОТС > 0,43
3.Концентрическое ремоделирование: ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС>0,43
4.Эксцентрическая гипертрофия: ИММЛЖ больше нормы, ОТС < 0,43.
Индекс объема левого предсердия (ИОЛП) рассчитывали как отношение объема ЛП к площади поверхности тела. За нормальные принимались значения менее 29мл/м2.
Для анализа диастолической функции ЛЖ исследовали трансмитральный кровоток (ТМК) и кровоток в легочных венах (ЛВ) в режиме импульсной допплерэхоКГ, а также анализ движения фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) с помощью тканевой миокардиальной допплерЭхоКГ (ТД). Рассчитывали общепринятые показатели диастолического наполнения ЛЖ: максимальную скорость в период раннего (Е) и позднего (A) наполнения, их соотношение (E/A), время замедления раннего диастолического кровотока (DT) и время изоволюмического расслабления (ВИВР) ЛЖ. ДД диагностировали в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕОК), 2005. Для выявления II или умеренной степени (“псевдонормального” типа ДД) использовали показатели кровотока легочных вен который был доступен для исследования у 66 больных (81,5%). Измеряли: пиковую скорость систолического потока (S), пиковую скорость диастолического потока (D), пиковую скорость позднего диастолического (реверсивного) потока (AR). Увеличение скорости AR более 35см/с считали критерием диастолической дисфункции по типу псевдонормализации [Appleton C.P., 1993].
Анализ движения ФК МК проводили из апикального доступа в импульсном режиме. Для исследования общей диастолической функции измеряли максимальную скорость движения миокарда в раннюю диастолу (Еm), максимальную скорость движения миокарда в систолу предсердий (Аm) и их соотношение (Еm/Аm). Критерием ДД считали Em<8см/с [Garcia M., Thomas J.D., 1998]. Для идентификации псевдонормализации использовали критерии, рекомендованные Shon N. и соавт. (1997): Еm<8см/с, Еm/Аm <1, в сочетании с данными ТМК.
ЭхоКГ критериями повышения давления заполнения ЛЖ в соответствии с рекомендациями ЕОК (2007) считали:
E/Em>15 или 8<E/Em<15 + дополнительный признак:
- E/A 30-50лет<1, DT30-50лет >220мс; E/A >50лет< 0,5, DT>50лет >280 мс
- или Ardur – Adur >30мс
- или ИОЛП>40мл/м2,
- или ИММЛЖ >122г/м2 у женщин и > 149г/м2 у мужчин.
Нагрузочная проба с газовым анализом (эргоспирометрия). Пробу проводили на тредмиле (система Shiller SC-200). Использовали стандартный или модифицированный протокол Bruce. Выполняли максимальный или симптом-лимитированный тест. При проведении и интерпретации результатов руководствовались рекомендациями Американского торакального общества (2003). При проведении теста оценивались изменения ЧСС, АД, динамика ЭКГ, толерантность к физической нагрузке (работа, вычисленная в метаболических эквивалентах – МЕТ), пиковое потребление кислорода (VO2 пик), потребление кислорода на уровне анаэробного порога (АП), кислородный пульс (O2-пульс). Оценивалось также парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе (PET CO2) в покое. При досрочном прекращении теста ориентировались на уровень анаэробного порога и эффективность потребления кислорода (ОUES).
Статистический анализ проводили с помощью пакетов программ Statistica, версия 6.0 и SPSS 10/11. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, критерий 2 и двухсторонний точный критерий Фишера для качественных переменных. Для оценки связи факторов применяли таблицы сопряженности, корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и регрессионный анализ. Различия и корреляции считали значимыми при р<0,05. Для оценки прогностической значимости факторов рассчитывались чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность положительного и отрицательного результата. Диагностические значения показателей определяли с помощью построения характеристических кривых.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности показателей ЭхоКГ у обследованных пациентов
Гипертрофия ЛЖ была выявлена у 36 (44,4%) пациентов. В таблице 2 представлены основные показатели, характеризующие ГЛЖ и объем левого предсердия у обследованных пациентов.
Таблица 2. ЭхоКГ характеристики ЛЖ и ЛП у обследованных пациентов
| Показатель | М± | Увеличение, N ( %) пациентов |
| МЖП, см | 1,12±0,16 | 32 (40,0) |
| ЗСЛЖ, см | 1,11±0,16 | 33 (41,0) |
| ИММЛЖ, г/м2 | 97,8±7,4 (ж), 114,6±8,5 (м) | 36 (44,4) |
| ОТС | 0,46±0,07 | 49 (60,5) |
| Объем ЛП, мл | 61,0±14,1 | 20 (24,7) |
| ИОЛП, мл/м2 | 31,3±6,9 | 49 (60,5) |
У 57 (74%) пациентов была изменена геометрия ЛЖ: преобладали концентрическая гипертрофия (33%) и концентрическое ремоделирование (26%) ЛЖ (рисунок 1).
Рисунок 1. Распределение пациентов по типу геометрии ЛЖ
Диастолическая функция левого желудочка
Нарушения того или иного показателя диастолической функции выявлены у большинства - 82% пациентов (таблица 3). Наиболее часто встречалось снижение скорости раннего диастолического наполнения (Е), увеличение скорости позднего диастолического наполнения (А) и более чем у половины пациентов - нарушение отношения Е/А.
Таблица 3. Показатели диастолической функции ЛЖ у обследованных пациентов
| Показатель | М± | Нарушения, n (%) | |
| выше нормы | ниже нормы | ||
| Трансмитральный кровоток | |||
| E, см/с | 71,8±14,6 | - | 37 (49) |
| А, см/с | 72,7±15,4 | - | 42 (52) |
| Е/А | 1,04±0,3 | 7 (9) | 38 (47) |
| ВИВР, мс | 95,4±12,6 | 25 (31) | 3 (4) |
| DT, мс | 225,3±38,3 | 21 (26) | 11 (14) |
| Кровоток легочных вен | |||
| S/D | 1,15±0,3 | 10 (12) | 7 (9) |
| AR, см/с | 32,8±8,7 | 21 (32) | - |
| Тканевой допплер | |||
| Em, см/с | 10,4±2,7 | - | 25 (31) |
| Em/Am | 1,02±0,4 | - | 50 (62) |
| E/Em | 7,3±2,1 | 27 (33,3) | - |
Наличие и степень ДД ЛЖ определяли тремя методами: 1) на основании импульсного допплеровского исследования трансмитрального кровотока и кровотока легочных вен (ТМК+ЛВ); 2) на основании скорости движения фиброзного кольца митрального клапана, измеренной с помощью ТД, с учетом ТМК для диагностики “псевдонормализации” (ТД+ТМК); 3) на основании комплексной оценки с учетом всех перечисленных данных (таблица 4).
Таблица 4. Распространенность диастолической дисфункции ЛЖ I и II степени на основании различных методов диагностики
| Метод исследования | Норма | ДД I степени | ДД II степени |
| ТМК+ЛВ | 49 (61%) | 26 (32%) | 6 (7%) |
| ТД + ТМК | 56 (69%) | 17 (21%) | 8 (10%) |
| Суммарно: ТМК+ЛВ+ТД | 42 (52%) | 30 (37%) | 9 (11%) |
Суммарно на основании двух методов ДД I и II степени диагностирована у 39 (48%) пациентов. Тяжелая степень ДД ЛЖ (рестриктивный тип) не выявлена ни у одного пациента.
При диагностике диастолической дисфункции результаты двух методов совпадали в 46% случаев, для ДД I степени – в 43%, ДД II степени – в 55,5% случаев. При использовании тканевой допплерэхокардиографии ДД II степени была выявлена у большего числа пациентов, чем по данным ТМК+ЛВ, в основном в связи с тем, что спектр кровотока в ЛВ был доступен для исследования не у всех больных. ДД I степени, наоборот, чаще диагностировали на основании показателей трансмитрального кровотока, так как при этом учитывалось также удлинение времени изоволюмического расслабления ЛЖ как самостоятельный признак ДД.
У 11 пациентов выявлены ЭхоКГ критерии повышения давления заполнения ЛЖ: 8<E/Em<15+дополнительный признак (ни в одном случае E/Em не превышало 15). У 8 из них на основании комплексной оценки определялась ДД II степени. Последняя с высокой точностью предсказывала повышение давления заполнения ЛЖ (таблица 5). ДД II степени, диагностированная без применения ТД, предсказывала повышение ДЗЛЖ с невысокой чувствительностью, однако с более высокой предсказывающей ценностью положительного результата, чем при применении ТД.
Таблица 5. ДД II степени, диагностированная на основании различных методов, как предиктор ЭхоКГ критериев повышения ДЗЛЖ.
| Показатели | ТМК+ЛВ | ТМК+ЛВ+ТД |
| Чувствительность | 54,5% | 72,7% |
| Специфичность | 100,0% | 97,2% |
| Предсказывающая ценность положительного результата | 100,0% | 88,8% |
| Предсказывающая ценность отрицательного результата | 93,0% | 95,8% |
Наличие и более высокая степень ДД ЛЖ были связаны с большими возрастом, длительностью ГБ, степенью повышения АД, уровнем АД при данном обследовании, а также с гипертрофией ЛЖ и нарушением его геометрии по типу концентрической гипертрофии (таблица 6).
У пациентов с ДД преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ (49%), а нормальная геометрия ЛЖ определялась лишь в 18% случаев. У пациентов с нормальной диастолической функцией преобладала нормальная геометрия ЛЖ (40%). Увеличение объема ЛП закономерно выявлялось у пациентов с псевдонормальным типом диастолы.
Таблица 6. Характеристика пациентов в зависимости от наличия и тяжести ДД ЛЖ.
| Показатели | Норма N=42 | ДД I степени N=30 | ДД II степени N=9 |
| Возраст, годы | 50,3±9,4 | 53,9±7,48* | 58,7±6,6* |
| Мужской пол,, n (%) | 19 (45%) | 15 (50%) | 5 (56%) |
| ИМТ, кг/м2 | 28,1±3,8 | 28,3±3,8 | 28,5±4,8 |
| САД, мм.рт.ст. | 137±10,8 | 145,1±13,5** | 143,0±13,4 |
| ДАД, мм.рт.ст. | 84,4±7,0 | 85,3±7,3 | 87,3±8,1 |
| Продолжительность ГБ, лет | 7,0±6,4 | 10,7±6,6*** | 13,2±7,5*** |
| Степень повышения АД (I,II,III), % | 10, 40, 50 | 0, 17, 83** | 0, 22, 78** |
| ИММЛЖ, г/м2 | 99,2±23,8 | 111,4±23,85** | 118,4±22,4** |
| ОТС | 0,44±0,06 | 0,47±0,07* | 0,46±0,04* |
| ИОЛП, мл/м2 | 30,1±6,4 | 31,3±7,3 | 36,6±7,6* |
| ГЛЖ, n (%) | 14 (42%) | 16 (53%)* | 6 (67%)** |
| Концентрич. гипертрофия ЛЖ, n ( %) | 8 (19%) | 14 (47%)* | 5 (56%)* |
| Концентрич. ремоделирование ЛЖ, n (%) | 13 (31%) | 6 (20%) | 2 (22%) |
*p<0,05**p<0,01,***p<0,001- достоверность отличий от группы с нормальными результатами ЭхоКГ (критерий Манна-Уитни, критерий 2 )
Снижение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана слабо, но достоверно коррелировало с возрастом, степенью повышения АД, показателями гипертрофии ЛЖ и увеличением ЛП, E/Em лишь слабо коррелировало с возрастом и ИОЛП (таблица 7).
Таблица 7. Корреляции между показателями ТД и возрастом, АД, параметрами ЛЖ и ЛП
| Показатель 1 | Показатель 2 | R Спирмена | р* |
| Em | Возраст | -0,43 | <0,001 |
| Степень повышения АД | -0,35 | <0,001 | |
| ИММЛЖ | -0,34 | <0,01 | |
| ИОЛП | -0,31 | <0,01 | |
| E/Em | Возраст | 0,35 | <0,001 |
| ИОЛП | 0,37 | <0,01 |
*р- достоверность корреляций
Связь симптомов, характерных для сердечной недостаточности, с диастолической дисфункцией ЛЖ.
Ни у одного больного не было несомненных клинических признаков хронической сердечной недостаточности, соответствующих Фремингемским критериям, или эпизодов острой сердечной недостаточности в анамнезе. Вместе с тем, у 48 (59%) пациентов имелись отдельные симптомы, характерные для легкой или умеренной ХСН, и их сочетания (таблица 8).
Таблица 8. Распространенность симптомов у обследованных больных
| Симптомы | Количество больных с симптомами | |
| n | % | |
| Одышка при физической нагрузке | 32 | 40% |
| Повышенная утомляемость | 22 | 27% |
| Чувство сердцебиения | 29 | 36% |
| Отеки/пастозность ног | 8 | 10% |
| Любой симптом | 48 | 59 % |
| 2 симптомов, в том числе: | 30 | 37% |
| 2 симптома | 17 | 21% |
| 3 симптома | 11 | 14% |
| 4 симптома | 2 | 2% |
Наиболее часто встречались одышка и повышенная утомляемость при высоких или умеренных нагрузках, чувство сердцебиения.
Изучена связь каждого из симптомов, характерных для СН, и их комбинаций с полом, возрастом, ИМТ, длительностью и степенью ГБ, наличием ГЛЖ и изменением отдельных параметров сердца (ТМЖП, ТЗС, ИММЛЖ, ОТС, ИОЛП), а также с показателями диастолической функции и наличием ЭхоКГ критериев повышения давления эаполнения ЛЖ.
Наличие 2 и более симптомов было связано с более старшим возрастом, большим ИМТ, и наиболее тесно – со снижением тканевой раннедиастолической скорости миокарда ЛЖ, повышением E/Em и в целом – с ДД II степени и ЭхоКГ критериями повышения ДЗ ЛЖ (таблица 9).
Таблица 9. Различия пациентов в зависимости от наличия или отсутствия 2 и более симптомов ХСН
| Показатели | Группы пациентов | р | |
| 2 симптомов n=30 | <2 симптомов n=51 | ||
| Возраст, лет | 55,4±8,1 | 50,9±9,1 | <0,05* |
| Пол (м/ж) | 11/19 | 28/23 | н/д |
| ИМТ, кг/м2 | 29,8±4,1 | 27,3±3,5 | <0,05* |
| Em | 9,3±2,0 | 10,9±2,8 | <0,01** |
| E/Em | 8,3±2,4 | 6,7±1,6 | <0,01** |
| ДД I степени, n | 12 | 18 | н/д |
| ДД II степени, n | 7 | 2 | <0,01** |
| ЭхоКГ критерии повышения ДЗЛЖ, n | 9 | 2 | <0,01** |
*p<0,05;**p<0,01- достоверность различий между группами, критерии Манна-Уитни, 2.
Распространенность каждого из симптомов по отдельности, за исключением отеков, также была существенно выше у пациентов с ДД II степени, чем у пациентов с нормальной диастолической функцией.
Связи между симптомами и I степенью ДД (нарушение релаксации ЛЖ) не выявлено (рис. 2).
Рисунок 2. Связь симптомов, характерных для СН, с диастолической дисфункцией.
% пациентов с симптомами
p<0,05;p<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой с нормальными результатами ЭхоКГ, критерий 2
Симптомы, характерные для СН, были тесно связаны с ЭхоКГ признаками повышенного ДЗЛЖ: распространенность одышки при повышенном и нормальном ДЗЛЖ составляла соответственно 73% и 34%, (р<0,05), сердцебиений - 64% и 31% (р<0,05), сочетания 2 и более симптомов - 82% и 30% (р<0,001).
II степень ДД, независимо от метода ее диагностики, и наличие ЭхоКГ критериев повышения ДЗЛЖ, как предикторы симптомов сердечной недостаточности, обладали высокой специфичностью и достаточно высокой предсказывающей ценностью положительного результата, однако низкой чувствительностью (таблица 10).
Таблица 10. Значимость ДД II степени, диагностированной различными методами, и повышения ДЗЛЖ как предикторов 2симптомов ХСН
| ДД II степени | Повышение ДЗЛЖ | |||
| ТМК+ЛВ | ТД+ТМК | ТМК+ТД+ЛВ | ||
| Чувствительность | 17% | 20% | 23% | 30% |
| Специфичность | 98% | 96% | 96% | 96% |
| Предсказывающая ценность положительного результата | 83% | 75% | 78% | 82% |
| Предсказывающая ценность отрицательного результата | 67% | 67% | 68% | 70% |
По данным ряда авторов, наличие гипертрофии или концентрического ремоделирования ЛЖ, а также увеличение объема левого предсердия ассоциированы с повышением ДЗЛЖ и используются в качестве критериев диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности. У пациентов, включенных в данное исследование, распространенность симптомов, характерных для ХСН, достоверно не зависела от наличия и степени ГЛЖ, концентрического ремоделирования ЛЖ и увеличения левого предсердия (табл. 11).
Таблица 11. Связь симптомов ХСН с гипертрофией ЛЖ и увеличением ИОЛП
| Наличие симптомов ХСН | ГЛЖ | ИОЛП | ||||
| Норма (n=45) | ГЛЖ (n=36) | р | Норма (n=32) | Увеличение (n=49) | p | |
| Одышка | 17 (38%) | 15(42%) | н/д | 9(28%) | 23(47%) | н/д |
| Сердцебиение | 16(36%) | 13(36%) | н/д | 9(28%) | 20(41%) | н/д |
| Повышенная утомляемость | 10(22%) | 12(33%) | н/д | 9(28%) | 13(27%) | н/д |
| 2 симптомов | 14 (31%) | 16(44%) | н/д | 9(28%) | 21(43%) | н/д |
Факторы, определяющие наличие симптомов, характерных для ХСН, у пациентов мужского и женского пола.
Одним из факторов, с которым наиболее тесно было связано наличие одышки или любого симптома, был женский пол (рис. 3) (по возрасту и индексу массы тела мужчины и женщины, включенные в исследование, существенно не различались).
Рисунок 3. Связь симптомов ХСН с полом пациентов
% больных с симптомами
p<0,05 – достоверность различий между мужчинами и женщинами, критерий 2
В связи с этим связь симптомов с параметрами ЭхоКГ проанализирована раздельно у пациентов мужского и женского пола.
У мужчин одышка, сердцебиение и повышенная утомляемость были связаны с ДД II степени и ЭхоКГ признаками повышения ДЗЛЖ (р<0,01 в обоих случаях). Наиболее тесная связь определялась между симптомами и тканевыми доплеровскими показателями: снижением Em и увеличением E/Em (рисунок 4).
Рисунок 4. Связь симптомов, характерных для ХСН, с показателями тканевой допплерэхокардиографии: различия у мужчин и женщин
Пороговые значения показателя E/Em, значимые для развития 2 и более симптомов СН, определены с помощью характеристической кривой (площадь под кривой = 0,867, ДИ = 0,730 -1,004).
Величина E/Em 8 предсказывала наличие 2-х и более симптомов СН с чувствительностью =72,7% и специфичностью = 89,3%, а при E/Em 10 специфичность возрастала до 100%.
Таким образом, можно заключить, что у мужчин с ГБ перечисленные симптомы были обусловлены сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ, а не с иными, несердечными причинами.
У женщин одышка была ассоциирована с повышением ДЗЛЖ, а также с увеличением индекса массы тела (р<0,05 в обоих случаях).
У женщин величина E/Em 8 предсказывала наличие 2-х и более симптомов СН со специфичностью = 71,4% и чувствительностью = 40%. Низкая чувствительность была обусловлена влиянием других значимых факторов, в первую очередь – избыточного веса (рисунок 5). В частности, ИМТ 28 предсказывал наличие 2 симптомов с чувствительностью =80% и специфичностью =63%, а при ИМТ 31 специфичность превышала 80%.
Рисунок 5. Связь симптомов, характерных для ХСН, с индексом массы тела: различия у мужчин и женщин
Связь толерантности к физической нагрузке с диастолической дисфункцией ЛЖ.
Эргоспирометрия была проведена у 57 человек - 26 мужчин (45,6%) и 31 женщины (54,4%). Средний возраст составил 52,5±8,6 лет, ИМТ – 28,7±3,7 кг/м2. ДД I степени имелась у 21 пациента (9 мужчин и 12 женщин), ДД II степени – у 3 пациентов (все - мужчины).
С целью предварительной оценки толерантности к физической нагрузке всем больным проведен тест шестиминутной ходьбы (ТШХ). У пациентов с ГБ выявлена слабая положительная корреляционная связь между дистанцией ТШХ и пиковым потреблением кислорода (VO2 пик): r=0,31, p<0,01.
По данным эргоспирометрии большинство показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, в среднем было в пределах нормы (таблица 12). Отмечалось незначительное снижение пикового потребления кислорода, которое помимо снижения толерантности к нагрузке, могло быть обусловлено значительной долей пациентов, остановленных досрочно в связи с повышением АД (35%).
Таблица 12. Показатели эргоспирометрии у пациентов с гипертонической болезнью
| Показатель | Все пациенты | Мужчины (n=26) | Женщины (n=30) |
| Макс. выполненная нагрузка (MET) | 9,8±2,6 | 10,8±2,4 | 9,0±2,5* |
| VO2 пик, %макс^ | 77,2±20,7 | 87,3±17,5 | 68,4±18,8** |
| VO2пик на ид. массу тела, % макс^ | 94,3±22,8 | 107,8±17,8 | 82,6±20,1*** |
| O2- пульс, %макс^. | 86,2±23,7 | 97,5±20,3 | 76,3±22,0*** |
| OUES, % макс^ | 93,6±22,9 | 97,0±20,5 | 90,7±23,5 |
| Циркуляторно-метаболический тип функциональных ограничений, n (%) | 14 (25%) | 2 (7%) | 12 (40%)# |
| PET CO2 в покое, мм.рт.ст. | 35,7±10,05 | 40,2±13,3 | 33,9±4,9* |
^в норме 80%
*р<0,01; **p<0,001; ***p<0,0001- критерий Манна-Уитни; #p<0,01 – критерий2 (достоверность различий между мужчинами и женщинами)
Женщины существенно не отличались от мужчин по возрасту, ИМТ и доле пациентов с ДДЛЖ (40% по сравнению с 46% среди мужчин). Вместе с тем, показатели физической работоспособности вообще и показатели, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в частности, у женщин были значительно ниже, чем у мужчин (табл. 12). Следует отметить, что при индексировании VO2пик к идеальной массе тела его среднее значение у женщин оказалось в пределах нормы, что указывало на важную роль избыточной массы тела в снижении физической работоспособности. Об отсутствии существенных сердечно-сосудистых ограничений косвенно свидетельствовал также нормальный уровень коэффициента эффективности потребления кислорода (OUES). Его абсолютные значения тесно коррелировали с пиковым VO2 и кислородным пульсом (r=0,82, p<0,01 в обоих случаях).
Среди женщин было значительно больше лиц со снижением PET CO2 в покое, что свидетельствовало о гипервентиляции, которая могла быть одной из причин одышки и снижения физической работоспособности.
Показатели эргоспирометрии, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, сопоставлены у больных с ДД и пациентов с нормальными показателями диастолической функции (таблица 13). Группы пациентов достоверно не различались по полу, ИМТ, протоколу тестирования, но лица с ДД были несколько старше (54,7±7,2 vs 50,4±9,2 лет, p<0,05).
Таблица 13. Показатели эргоспирометрии в зависимости от наличия или отсутствия ДД ЛЖ.
| Показатель | Норма (n=32) | ДД (n=24) | p |
| Время работы, мин | 8,4±2,3 | 6,7±2,0 | <0,01** |
| Нагрузка, Mets | 10,4±2,2 | 9,1±2,8 | <0,05* |
| VO2пик, мл/кг/мин | 24,8±5,9 | 22,6±6,9 | н/д |
| VO2, пик %макс. | 78,7±20,3 | 75,2±21,4 | н/д |
| AП, мл/кг/мин | 16,8±3,7 | 15,0±4,7 | н/д |
| O2- пульс, мл/ЧСС | 17,2±15,8 | 15,5±5,5 | н/д |
| OUES, %макс | 96,1±21,5 | 90,4±24,2 | н/д |
| Циркуляторно-метаболический тип функциональных ограничений, n (%) | 7 (22) | 7 (29) | н/д |
*р<0,05; **p<0,01 - достоверность различий между группами, критерий Манна-Уитни
Толерантность к нагрузке у пациентов с ДД была ниже, судя по вычисленной в МЕТ выполненной работе и времени работы. Пиковое потребление кислорода и другие показатели газового анализа в этой группе также были несколько «хуже», но недостоверно, а в среднем их можно оценить как «нормальные» или «несколько сниженные» и в той, и в другой группах. Доля пациентов, у которых на основании комбинации представленных параметров выявлены функциональные ограничения «циркуляторно-метаболического» типа, характерного для ХСН, была одинаковой при наличии и отсутствии ДД. Это не зависело от того, каким методом (с использованием ТД или без нее) диагностировали ДД.
Степень гипертрофии ЛЖ, повышенный индекс объема левого предсердия значимо не влияли на показатели эргоспирометрии. Вместе с тем, выявлены слабые положительные корреляции между показателями Е и Е/А и уровнем максимальной выполненной нагрузки в МЕТ (r=0,36, p<0,01), а также слабая отрицательная корреляционная связь между E/Em и OUES (r= –0,33, p<0,05).
Отсутствие более существенного влияния диастолической дисфункции на показатели функционального состояния могло быть связано с тем, что в данной части исследования принимало участие малое число пациентов с ДД II степени.
ВЫВОДЫ
- На основании данных импульсной допплерэхокардиографии диастолическая дисфункция I степени («замедленная релаксация») диагностирована у 32% и II степени («псевдонормализация») – у 7% пациентов с контролируемой артериальной гипертонией. Сочетание импульсной и тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии выявляло диастолическую дисфункцию в большем числе случаев: I степени – у 37% и II степени – у 11% пациентов.
- Эхокардиографические критерии повышения давления заполнения левого желудочка имелись у 13,6% пациентов. Диастолическая дисфункция II степени, диагностированная с учетом тканевой допплерэхокардиографии, предсказывала повышение давления заполнения ЛЖ со специфичностью 97,2% и чувствительностью 72,7%. При использовании только импульсной допплерэхоКГ чувствительность снижалась до 54,5%, но специфичность составляла 100%.
- У пациентов с диастолической дисфункцией II степени симптомы, характерные для легкой и умеренной сердечной недостаточности, определялись значительно чаще, чем при нормальной диастолической функции ЛЖ (p<0,001). Связи между симптомами и диастолической дисфункцией I степени, гипертрофией ЛЖ или увеличением левого предсердия не выявлено.
- У мужчин симптомы, характерные для СН, были наиболее тесно связаны со снижением максимальной тканевой раннедиастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (Em, p<0,01) и с повышением отношения пиковой скорости раннедиастолического трансмитрального наполнения (Е) к Em (p<0,001). Величина E/Em 8 предсказывала наличие 2-х и более симптомов с чувствительностью 73% и специфичностью 89%.
- У женщин величина E/Em 8 предсказывала наличие симптомов СН со специфичностью 71% и чувствительностью 40%. Низкая чувствительность диастолической дисфункции определялась тем, что наиболее значимое влияние на симптоматику оказывала избыточная масса тела (2=75, р <0,05).
- При эргоспирометрии наличие диастолической дисфункции ЛЖ сопровождалось достоверным уменьшением выполненной работы и времени нагрузки и тенденцией к снижению пикового потребления кислорода, анаэробного порога и кислородного пульса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией и симптомами, характерными для легкой и умеренной ХСН, наличие II степени диастолической дисфункции левого желудочка может использоваться как объективный критерий диагноза сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.
2. Выявление диастолической дисфункция I степени у таких пациентов не следует рассматривать в качестве критерия диагноза ХСН.
- У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией и симптомами легкой и умеренной сердечной недостаточности показатель E/Em>8 может применяться в качестве диагностического критерия ХСН, обладающего высокой специфичностью.
4. У пациентов с гипертонической болезнью тест шестиминутной ходьбы не следует применять для оценки физической работоспособности, поскольку его результаты слабо коррелируют с пиковым потреблением кислорода
5. При оценке результатов эргоспирометрии у пациентов с гипертонической болезнью в случаях, когда достижение максимальной или близкой к ней нагрузки невозможно, целесообразно учитывать показатель эффективности потребления кислорода, тесно коррелирующий с максимальным потреблением кислорода и другими стандартными параметрами газового анализа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Куклина М.Д, Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Мкртумян Э.А., Долецкий А.А. Клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. // Клиническая фармакология и терапия, 2008; том 17, №5: с.40-44
2. Куклина М.Д., Полтавская М.Г., Шорников С.Б., Сыркин А.Л. Преимущество тканевой миокардиальной доплеровской эхокардиографии для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. //Тезисы докл. Всероссийского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006; с.205
3. Куклина М.Д., Полтавская М.Г., Мкртумян Э.А., Авдеев Ю.В., Сыркин А.Л. Связь симптомов сердечной недостаточности и снижения толерантности к нагрузке с тканевыми доплеровскими индексами у больных с контролируемой артериальной гипертонией. //Тезисы докл. III конгресса (IX конференция) Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность», Москва, 2008; с. 94
4. Куклина М.Д. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее клиническое значение у больных гипертонической болезнью. //Тезисы докладов итоговой научной конференции, посвященной 250-летию ММА им.И.М.Сеченова, Москва, 2009; с.80-81
5. Полтавская М.Г., Саркисова Э.А.,. Долецкий А.В, Куклина М.Д., Сыркин А.Л. Распространенность и основные этиологические факторы хронической одышки у пациентов кардиологической клиники. // Материалы Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, - 2005.- С.48.
6. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий А.В., Куклина М.Д., Сыркин А.Л. Различия распространенности и основных причин одышки у пациентов кардиологического профиля в зависимости от пола. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство» – Москва, - 2006.- С.276.
7. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий А.В, Куклина М.Д., Шорников С.Б., Сыркин А.Л. Нагрузочный тест с газовым анализом у пациентов с хронической одышкой неясного генеза. // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов - Москва- 2006 – С. 330.
8. Саркисова Э.А., Полтавская М.Г., Долецкий А.В., Куклина М.Д., Шорников С.Б., Сыркин А.Л. Результаты кардиореспираторного нагрузочного теста у кардиологических больных с хронической одышкой неясного генеза. // Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» - Москва - 2006. - С. 193.
9. M.G.Poltavskaya, A.L.Syrkin, E.A.Sarkisova, A.A.Doletskij, M.D.Kuklina, Causes of chronic dyspnoea in patients of cardiology clinic. // European Journal of Heart Failure Supplements 2006; Vol. 5(1), page 164.
10. M.G.Poltavskaya., E.A.Mkrtumian, M.D.Kuklina. Evaluation of the origin of exercise limitations by cardiopulmonary exercise testing in patients with suspected diastolic heart failure. // European Journal of Heart Failure Supplements 2008; Vol. 7(1), page 42.
