WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Сравнительная оценка результатов операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами с применением различных видов эксплантатов (

На правах рукописи

Голота

Елена Альбертовна

«Сравнительная оценка результатов операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами с применением различных видов эксплантатов»

( 14.00.27 - хирургия)


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2007

Диссертационная работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук в отделении общей амбулаторной хирургии.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед. наук, профессор А.Д. Тимошин

Официальные оппоненты:

Профессор,

доктор медицинских наук А.В. Фёдоров

доктор медицинских наук А.В. Юрасов

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «29» мая 2007 в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета К.001.027.01 ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: 119435, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «____»___________ 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Член корр. РАМН, профессор А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами передней брюшной стенки остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии. Связано это в первую очередь с большой распространенностью заболевания. Послеоперационные грыжи составляют до 25% всех грыж, уступая только паховым. По статистическим данным 2-4% населения имеют грыжи передней брюшной стенки. Из всех оперативных вмешательств 25% составляют операции при грыжах различной локализации, среди которых 30% проводится в экстренном порядке по поводу ущемления. При этом летальность в среднем достигает 13% [В.Н. Егиев и соавт. 2002; А.Д.Тимошин А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков 2003].

Грыжеобразование является сложным многоплановым состоянием, обусловленным нарушением равновесия между внутрибрюшным давлением и сопротивляемостью брюшной стенки. Обилие оперативных методик, внедрение пластик «без натяжения» и успехи анестезиологии и реаниматологии существенно расширили показания к пластике послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Летальность при плановых операциях не превышает 1%. Выполнение профилактических операций в плановом порядке значительно снижает частоту ущемления и тем самым позволяет снизить летальность от данного заболевания [И.Ф. Бородин 1986; В.П. Рехачёв 1999].

Пластика местными тканями не дает стабильно хороших результатов. Применение способов без натяжения у больных с послеоперационными вентральными грыжами с использованием синтетических материалов сделало переворот в герниологии и стало «золотым стандартом» при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. На сегодняшний день существует много вариантов применения сетчатых эндопротезов: с надапоневротическим, подапоневротическим, межмышечным расположением синтетических протезов и комбинированная пластика и пластика «без натяжения» [Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Белоконев В.И. с соавт., 2004].

Известно, что пластика передней брюшной стенки с применением синтетических аллотрансплантатов считается сложной хирургической операцией и может приводить к развитию послеоперационных осложнений как специфического, так неспецифического характера [С.Д. Андреев с соавт., 1990; В.И Белоконев с соавт., 2005; S.Jenkins et all., 1983].

Среди неспецифических осложнений часто наблюдаются: легочные (пневмония, плевриты), сердечные (аритмия, инфаркт миокарда), парез кишечника, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии [Белоконев В.И. с соавт., 2005; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; I.Lichtenstein, et al., 1990; J. San Pio, et al., 2003].

Специфические осложнения встречаются в 20,9-49,2% случаев [Абасов Б.Х., Гаджиев Д.Н., 2001; Адамян А.Г. 1990; Андреев С.Д, Адамян А.А.1993; Баулин Н.А. с соавт., 1986; Баулин Н.А.,1999]. В их число наиболее часто входят: длительная экссудация из раны, серома, инфильтрат раны, нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожной клетчатки, свищи между кожей и трансплантатом, киста трансплантата, гранулёмы [Белоконев В.И, с соавт, 2005; Тимошин А.Д., с соавт., 2003].

Несмотря на существование большого количества синтетических материалов, применяемых в лечении грыж, до сих пор не определены показания и противопоказания к использованию различного аллопластического материала. Кроме того, не разработаны четкие критерии выбора способа аллопластики. Все это, а также высокий процент специфических осложнений обусловливает актуальность поставленной проблемы и выработки алгоритма ведения пред- и послеоперационного периодов.

Таким образом, анализ имеющейся литературы свидетельствует о разноречивых данных, касающихся различных аспектов лечения послеоперационных вентральных грыж, требующих своего решения, что диктует более углубленное изучение данной проблемы.

Цель исследования: Улучшить результаты грыжесечений с применением аллотрансплантатов у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Разработать алгоритм ведения больных в пред- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

1. Определить критерии выбора метода пластики дефекта в апоневрозе у больных с послеоперационными грыжами.

2. Провести сравнительный анализ использования эксплантатов типа Карбоникус, Линтекс, Ethicon и традиционных методик у больных с вентральными грыжами.

3. Провести сравнительный анализ осложнений, возникающих после закрытия дефектов при аутопластике и аллопластике различными эксплантатами.

4. Разработать наиболее рациональную тактику ведения послеоперационных больных с применением различных синтетических материалов.

Научная новизна. Научно обосновано применение синтетических эксплантатов больным с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, преимущество среди которых отдаётся полипропиленовым. На основании детального анализа и обследования обосновано предбрюшинное расположение эксплантата, что дает меньший процент, как специфических осложнений, так и рецидивов заболевания. Данные исследования позволили разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий больным после протезирующих методик с послеоперационными вентральными грыжами.

Практическая значимость.

  1. Определены показания к применению сетчатых эндопротезов больным с послеоперационными вентральными грыжами. Ограничены показания к применению пластики местными тканями.
  2. Обоснована важность УЗИ в послеоперационном периоде, что необходимо для своевременного выявления и удаления скопившейся жидкости над протезом и подкожной клетчаткой.
  3. Использование разработанных комплексных мероприятий по профилактике осложнений позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты у больных, перенесших аллопластику.
  4. Применение синтетических эксплантатов и внедрение в практику различных методик герниопластики значительно расширило показания к оперативному лечению у больных с различными сопутствующими заболеваниями.
  5. Показано, что оптимальным методом выбора методики аллопластики является предбрюшинное расположение протеза, поскольку получены хорошие результаты, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Реализация результатов работы. Результаты и выводы клинических исследований, практические разработки внедрены в хирургическую практику отделения общей амбулаторной хирургии и отделениях торакоабдоминального отдела Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, а также в отделении общей хирургии МУЗ городская «больница № 7» города Комсомольска-на-Амуре.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» г. Петропавловск-Камчатский 5 октября 2006г. На 5 юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» Москва 18-19 октября 2006 года.

Апробация диссертации проведена на совместной научно-клинической конференции отделения общей амбулаторной хирургии и хирургии пищевода и желудка.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, 1 в центральной печати.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения и указателя литературы, включающего работы 107 отечественных и 76 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 рисунками, 12 диаграммами и 23 таблицами.

Содержание работы.

Материал и методы исследования

В исследовании обобщены и проанализированы результаты лечения 263 больных за период с 1995 по 2000 годы, которым выполнялась герниопластика традиционными способами и за период с 2000 по 2005 годы, которым применялась аллопластика различными способами. Больные оперированы в отделении общей амбулаторной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва и отделении общей хирургии МУЗ «городская больница №7» г. Комсомольска-на-Амуре.

Контрольную группу составили 80 плановых больных с послеоперационными вентральными грыжами, которым за период с 1995 по 2000 годы выполнялась герниопластика традиционными способами.

В первую основную группу вошли 41 больной с послеоперационными вентральными грыжами, которым с 2000-2004 годы применялась аллопластика углеродным эксплантатом «Карбоникус И».

Во вторую основную группу вошли 70 человек с послеоперационными вентральными грыжами, которым с 2000-2005 годы применялась аллопластика полипропиленовым эксплантатом «Линтекс».

В третью основную группу вошли 72 больных с послеоперационными вентральными грыжами, которым за данный период применялась аллопластика полипропиленовыми протезами фирмы Ethicon.

Распределение больных по возрасту в группах представлено в диаграмме 1.

Диаграмма № 1

Из диаграммы следует, что группы сопоставимы, основная масса грыженосителей трудоспособного возраста, так в контрольной группе, в основной I и II группах на возраст 51-60 лет приходится - 31,2%; 43,9% и 38,6% пациентов соответственно. А в основной III группе 31,9% на возраст 61-70 лет.

Диаграмма № 2

Распределение пациентов по полу в группах (n=263).

Во всех 4 группах преобладающее количество пациентов – женщины, группы также сопоставимы.

Распределение больных по возрасту и сопутствующим заболеваниям в контрольной и основных группах представлено диаграмме № 3.

Диаграмма № 3

Распределение больных по возрасту и заболеваниям в группах.

Из представленной диаграммы следует, что в контрольной группе наибольшее количество больных с фоновыми заболеваниями присутствовало в возрасте 61-70 лет 36,4%, в основных I, II и III группах в возрасте 51-60 лет - 37,8%; 35,3%; 33,9% соответственно. Группы сопоставимы, достоверных различий нет.

Во всех группах у больных от 30 лет и старше 71 года имелись те или иные сопутствующие заболевания. Больные с сопутствующими заболеваниями были разделены на 5подгрупп:

  1. больные с эндокринопатиями (сахарный диабет);
  2. больные с обменными нарушениями (ожирение);
  3. больные с заболеваниями сердца и сосудов (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания артерий, хроническая венозная недостаточность);
  4. больные с заболеваниями дыхательной системы, проявляющиеся дыхательной недостаточностью.
  5. Больные с несколькими фоновыми заболеваниями

Диаграмма № 4

Распределение больных по характеру фоновых заболеваний(n=210)

Р<0,05

Анализируя данные, представленные в диаграмме 4 следует, что в контрольной группе преобладают больные, страдающие заболеваниями сердца и сосудов 66,7%. При выполнении аллопластических методик в основных группах (I, II; III) стали преобладать больные с несколькими сопутствующими заболеваниями 54%; 49%; 46,4% соответственно. Что говорит о расширении показаний к оперативному лечению сложной категории больных.

Определение локализации грыжевого выпячивания мы проводили относительно доступа первичной операции. В зависимости от этого пациенты распределились следующим образом (диаграмма 5).

Диаграмма № 5

Частота образования грыжи в зависимости от доступа (n =263)

Р<0,05

Исходя, из однотипности доступа и пластики грыж после срединной лапаротомии и параумбиликальных грыж после лапароскопии мы объединили их и называли грыжами после срединной лапаротомии. Надо отметить, что пациентов с такими грыжами во всех группах было максимальное количество – 104 (39,5%). Грыжи нижнесрединной локализации, составляют 21,3%, после люмботомий 13,3%. Грыжи после подреберных доступов 9,1%. Небольшой процент занимают грыжи верхнесрединных и подвздошных областей и составляют 8,4% соответственно.

Размер грыжи определяет степень дистрофических изменений в брюшной стенке. Даже при небольших грыжевых воротах функция брюшного пресса при больших грыжах существенно страдает, что сопровождается атрофией и дистрофией мышц и апоневроза. При больших грыжах имеется дефицит тканей для пластики, а это приводит к выраженному натяжению тканей.

В зависимости от величины грыж, которую мы определяли согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990) среди больных с послеоперационными вентральными грыжами наблюдались следующие размеры грыж диаграмма № 6.

Диаграмма № 6

Распределение больных в зависимости от размеров вентральной грыжи (n=263)

Р<0,05

Из, представленных данных, следует, что у больных в большинстве случаев наблюдались средние по размерам грыжи до 30,8%. В тоже время, в основных группах, пациенты с обширными и гигантскими грыжами встречаются чаще, чем в контрольной группе. Ведь именно эта категория представляет наибольшую трудность в хирургическом лечении.

Кроме размеров грыж на исходы хирургического вмешательства оказывают влияние количество предшествующих пластик в анамнезе и длительность грыженосительства до операции. Учитывая это, нами подсчитано количество предшествующих пластик и отображено в диаграмме 7.

Диаграмма № 7

Распределение больных в зависимости от количества предшествующих операций (n=263)

Из диаграммы видно, что возникновение вентральной грыжи после ранее перенесенной операции занимает 56,3%, а при ликвидации послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи выполненной традиционными способами герниопластики 1 и более, раз рецидив достигает 43,7%. Большой процент рецидива вызван тем, что каждая последующая пластика дополнительно травмирует структуры брюшной стенки. Тем самым, нарушая иннервацию мышц и кровоснабжение, оставляя меньше собственных тканей пригодных для пластики.

Распределение больных по срокам грыженосительства после последней операции и до герниопластики представлено в диаграмме 8.

Диаграмма № 8

Распределение больных с послеоперационным вентральными грыжами по срокам заболевания (n=263).

Р<0,05

Как видно из таблицы, своевременно за хирургической помощью обратились 93 (35,4%) пациента от момента появления грыжи. Основная масса грыженосителей в сроки от 1-5 лет 96 (36,5%). Полученные результаты оказались достоверными р<0,05.

Влияние избыточной массы тела на образование грыжи и развитие рецидива общеизвестно, и поэтому следующим критерием оценки был фактор веса.

Для проведения исследования пациенты были сгруппированы по избытку массы тела с шагом в 20%. Избыток массы тела рассчитывался в процентах от идеальной массы тела, которая определялась как разность (рост в сантиметрах – 100). Распределение больных в зависимости от этого критерия представлено в диаграмме № 9 и 10 (стр.10).

Из анализа видно, что у ранее не оперированных пациентов основной процент возникновения грыж приходится на избыток массы тела 20 – 40%. А при избытке больше 60% было оперировано в контрольной, основной I, II и III группах лишь - 4 (5%), 1 (2,4%), 2 (2,8%), 2 (2,8%) пациентов соответственно. Различия по данному показателю не были достоверны (p>0,05).

Диаграмма № 9

Зависимость развития грыжи от избытка массы тела (n=263)

Диаграмма № 10

Зависимость развития рецидива грыжи от избытка массы тела(n=263)

Из приведенных данных видно, что с увеличением массы тела более 60% возрастает и количество рецидивов во всех группах. Так в контрольной группе рецидив возник у 19 (23,8%) пациентов при массе тела более 60%, в I группе у 9 (22%), во II группе у 16 (22,9%), в III группе у 18 (25%) пациентов. Различия оказались статистически значимы (p<0,05).

Исходя из всего вышеперечисленного, можно выделить следующие факторы, четко влияющие на развитие рецидива грыжи: количество предшествующих герниопластик, избыток массы тела более 60%, полученные данные оказались достоверны р<0,05. Основной процент рецидива приходится от 1-5 лет и составляет 36,5%, а в течение 1 года после операции 34,5%. С применением протезирующих методик увеличивается количество больных с разно-фоновой патологией, что говорит о расширении показаний к оперативному лечению больных.

Статистическая обработка результатов

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин и относительных показателей для непарных выборок и для сопряженных пар определяли на основании t-критерия (критерия Стьюдента) с использованием метода доверительных интервалов. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистический и корреляционный анализ основывали на результатах компьютерной обработки данных (Microsoft Excel).

Результаты исследования и их обсуждение.

Для сравнительной оценки ближайших результатов у больных с герниопластикой послеоперационных вентральных грыж мы использовали следующие показатели:

- частоту общих послеоперационных осложнений

- частоту местных раневых послеоперационных осложнений

- условия ведения раны

Сравнительная характеристика неспецифических осложнений у больных после герниопластики послеоперационных вентральных грыж с применением ауто- и аллопластики представлено в таблице № 1.

Таблица № 1

Частота развития неспецифических послеоперационных осложнений при различных видах герниопластики в исследуемых группах.

Неспецифические осложнения Исследуемые группы больных
контрольная группа I группа II группа III группа
Пневмония 5 6,2% 4 9,7% 3 4,3% 2 2,8%
Парез кишечника 6 7,5% 2 4,9% 3 4,3% 1 1,4%
Нарушение ритма 4 5% 2 4,9% 2 2,8% 2 2,8%
Инфаркт миокарда 2 2,5% - - -
всего 17 21,2% 8 19,5% 8 11,4% 5 7%
Р P<0,05 P>0,05 P>0,05 P<0,05

Как видно из представленной таблицы, неспецифические осложнения в контрольной группе наблюдались в 17 (21,2%) случаев, в I группе в 8 (19,5%) случаях, во II группе также в 8 (11,4%) случаев, в III группе в 5 (7%) случаев. Различия по данному показателю между I и II группами больных не были достоверными (р>0,05). Напротив, различия между контрольной и III группой были статистически достоверны (р<0,05).

Уменьшение частоты неспецифических осложнений при герниопластиках с использованием аллопластических материалов по сравнению с герниопластикой местными тканями происходит по ряду причин: во-первых, применение аллопластических материалов дает возможность выполнять пластику апоневроза «край в край», а не в виде дупликатуры, либо вообще без натяжения. Это меньше способствует повышению внутрибрюшного давления, нарушению со стороны сердечно-сосудистой системы. Во-вторых, активизация больных начинается максимально рано, что в свою очередь способствует профилактике тромбообразований и гипостатических пневмоний. Таким образом, число осложнений удалось снизить с 21,2% до 7%.

При адекватной предоперационной подготовке, а также возможности выполнения операций без выраженного натяжения тканей с помощью синтетических эксплантатов позволило расширить показания к выполнению герниопластик, а также существенно снизить частоту неспецифических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Сравнительная характеристика специфических осложнений после герниопластики послеоперационных вентральных грыж с применением ауто- и аллопластики представлено в таблице № 2.

Таблица № 2

Частота развития специфических послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Специфические осложнения Исследуемые группы больных
контрольная группа I группа II группа III группа
Инфильтрат 3 3,75% 3 7,3% 3 4,3% -
Серома 2 2,5% 7 17% 21 30% 25 34,8%
Нагноение 2 2,5% 4 9,7% 2 2,8% 3 4,1%
Всего 7 8,8% 14 34,0% 26 37,1% 28 38,9%
Р P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05

Как видно из представленной таблицы общий наименьший процент осложнений приходится на контрольную группу и составляет 7 (8,8%). В группах, где проводилась аллопластика синтетическими материалами «Карбоникус», «Линтекс» и протезами фирмы «Ethicon» отмечается увеличение общего числа осложнений, причем статистически достоверное для всех трех групп (р<0,05).

При более подробном анализе осложнений видно, что при пластике местными тканями инфильтратов операционной раны было 3,8%, с эксплантатом «Карбоникус И» 7,3%, при аллопластике «Линтексом» 4,3%, и инфильтратов не наблюдалось при использовании протезов «Ethicon».

Увеличение количества сером при аллопластике нами объяснено имплантацией инородного тела и ответной реакцией тканей на чужеродный материал. Кроме того, увеличение количества сером связано с широкой мобилизацией подкожно-жировой клетчатки и увеличением количества больных с несколькими сопутствующими заболеваниями. Следует отметить, также, что в I и во II основных группах УЗИ выполнялось по показаниям, а в III контрольной группе в 100%, при этом, в этой группе, скопление жидкости фиксировалось, начиная от 1,5-2,0 мл и до 300 мл. У 15 больных этой группы серомы разрешились самостоятельно, 7 случаев излечено пункционно и лишь 3 случая потребовали дренирования.

Несколько превзошло наши ожидания количество гнойных осложнений в I основной группе 9,7%, во II и III группах они не превысили 4,1%.

Снижение количества гнойных осложнений связано:

1) С увеличением частоты дренирования ран (что приводит к своевременной эвакуации раневого отделяемого, позволяет промывать раны антисептиками, вводить антибиотики).

2) С назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (в III группе).

Вышеперечисленное также привело к уменьшению количества послеоперационных инфильтратов (с 7,3% до 0%).

Кроме этого наличие вакуум дренажа в ране создаёт условия для ликвидации мертвого пространства между тканями (в комплексе с компрессионным бандажом).

Нами отмечено, что количество специфических осложнений меняется также и в зависимости от расположения эксплантата. Так при надапоневротическом расположении отмечается 60 (32,8%) осложнений. При предбрюшинном расположении эксплантата 8 (4,4%), при пластике «без натяжения» 3 (1,7%) данные достоверно отличались как от II так и от III группы (p<0,05). Таким образом, предпочтительно предбрюшинное расположение протеза. Пластика «без натяжения» должна выполняться лишь в тех случаях, когда невозможно свети края без натяжения, чтобы избежать осложнений со стороны дыхательной и сердечной систем.

При герниопластике местными тканями специфические осложнения занимают небольшой процент. Мы связываем это с натяжением тканей, что приводит к нарушению микроциркуляции и трофики, усугубляя дистрофические процессы. Причиной же рецидивов являются дегенеративные процессы, происходящие в используемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью, обладающей меньшей механической прочностью. Что приводит к миогенной контрактуре и нарушению способности мышц к сокращению и растяжению.

Учитывая высокую частоту специфических осложнений в группах с синтетическими эксплантатами, мы провели сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода таблица 3.

Таблица № 3

Зависимость частоты специфических осложнений герниопластик в условиях дренированной и не дренированной раны

Вид пластики С дренажами Без дренажей Р
Традиционная герниопластика 2 (2,5%) 5 (6,25%) p>0,05
Герниопластика «Карбоникус И» 4 (9,8%) 11 (26,9%) p<0,05
Герниопластика «Линтекс» 10 (14,2%) 18 (25,8%) p>0,05
Герниопластика протезами «Ethicon» 10 (13,9%) - -
Всего n=263 26 (9,9%) 34 (13%) p>0,05

Общая частота специфических осложнений после герниопластик в условиях не дренированной раны составила 13%. При наличии дренажей 9,9%, что позволило снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде. Но настоящее различие было статистически недостоверным (p>0,05).

У больных с послеоперационными вентральными грыжами при пластике местными тканями осуществлялся традиционный подход ведения хирургических больных. При аллопластике мы соблюдали комплексный подход, чем удалось снизить количество гнойных осложнений. В данный комплекс входит:

Во-первых, антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия начиная, за 30 минут до операции, а лечение продолжаем до 3-5 суток.

Во-вторых, закрытие раны заканчивается обязательным её дренированием вакуум дренажами.

В-третьих, одновременно с активным дренированием с целью уменьшения «мертвого пространства» между подкожной клетчаткой и апоневрозом (протезом) осуществляем дозированную компрессию раны при помощи компрессионного бандажа.

В-четвертых, для уменьшения реакции тканей на эксплантат в послеоперационном периоде назначаем нестероидные противовоспалительные препараты.

В-пятых, обязательное УЗ - исследование до- и после удаления дренажей для своевременного удаления скопившейся жидкости.

При выполнении перечисленных условий количество гнойных осложнений по нашим наблюдениям не превышает 4,1%.

Среди поздних осложнений у больных с синтетическими эксплантатами «Карбоникус И» у 4 больных наблюдалось образование инфильтратов с последующим нагноением, что повлекло удаление эксплантата и рецидив заболевания. Учитывая данное обстоятельство и нагноение раны у 4 больных в раннем послеоперационном периоде, а также осыпание краев при моделировании протеза и прорезывании его при фиксации мы отказались в дальнейшем от его применения.

Современные полипропиленовые эксплантаты устойчивы к развитию возможных инфекционных осложнений. По нашим наблюдениям при их использовании, частота гнойно-воспалительных осложнений меньше, чем при применении углеродных эксплантатов. А в отдаленном периоде мы осложнений не наблюдали. Что говорит о преимуществе полипропиленовых эксплантатов.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 76 (95%) из 80 больных после герниопластики традиционными способами, у 38 (92,7%) из 41 больных после аллопластики эксплантатом «Карбоникус И», у 64 (91,4%) из 70 больных после аллопластики эксплантатом «Линтекс», у 63 (87,5%) из 72 с эксплантатами фирмы «Ethicon».

Для сравнительной оценки отдаленных результатов герниопластики мы использовали 2 показателя: частоту рецидивов заболевания и частоту хороших результатов в отдаленном периоде. Частота рецидивов заболевания в отдаленном периоде после различных видов герниопластики представлена в таблице № 4.

Таблица № 4

Частота рецидивов заболевания после герниопластик разными способами

Виды герниопластики Сроки наблюдения Рецидив заболевания % Р
Герниопластика традиционными способами От 6 до 11 лет 36 47,4 P<0,05
Герниопластика эксплантатом «Карбоникус И» От 2 до 6 лет 6 15,8 P<0,05
Герниопластика эксплантатом «Линтекс» От 2 до 6 лет 3 4,7 P<0,05
Герниопластика эксплантатами «Ethicon» От 2 до 6 лет 2 3,2 P<0,05

Как видно из представленной таблицы, после герниопластики послеоперационных вентральных грыж традиционными способами рецидив заболевания наступал в 47,4% случаев. Этот показатель достоверно отличался как от первой основной группы (p<0,05), так и от других основных групп (p<0,05). Достоверно отличался этот показатель при сравнении I и III основных групп. После пластики с использованием эксплантата «Карбоникус И» причиной рецидива послужило нагноение рубца с отторжением эксплантата. При использовании эксплантата «Линтекс» причиной рецидива в одном случае послужило расхождение апоневроза в центре рубца за эксплантатом, в двух случаях сетка не полностью перекрывала пластику апоневроза. При пластике эксплантатами фирмы «Ethicon» причиной рецидива явилось расхождение апоневроза в центре рубца за эксплантатом и один рецидив, когда грыжа образовалась выше сетки.

В свою очередь основное количество рецидивов наблюдалось при пластике с надапоневротическим расположением протеза в I основной группе 4 (10,5%), во II основной группе 3 (4,7%), в III – 2 (3,2%). По методике с предбрюшинным расположением протеза мы наблюдали рецидив в I основной группе 2 (5,3%). При выполнении пластики без натяжения рецидивов не наблюдали. Достоверность полученных данных мо нашему мнению учитывать не корректно ввиду малых количеств наблюдений. Однако считаем методом выбора пластику с предбрюшинным расположением протеза.

Несмотря на различные сроки прошедшие после герниопластик, проведение сравнения отдаленных результатов, по нашему мнению, допустимо, так как подавляющее большинство рецидивов грыж до 36,5% наблюдается в сроки от 1-5 лет и в течение первого года после пластики встречаются до 35,4%.

Нами проведена оценка качества жизни пациентов после различных способов герниопластики послеоперационных вентральных грыж по анкете-опроснику, разработанному в Парижской лаборатории общественного здоровья профессором R. Launois и используемой при оценке отдаленных результатов герниопластики в нашей стране.

Хорошим считался результат лечения при отсутствии рецидива грыжи и каких-либо жалоб со стороны области оперативного вмешательства при сохранении возможности продолжения прежней профессиональной деятельности и выполнении обычных домашних работ для лиц пенсионного возраста (0-3 балла).

Удовлетворительным считался результат лечения при отсутствии рецидива грыжи, но при наличии ряда расстройств, нарушающих состояние комфорта, связанных с перенесенной операцией грыжесечения (4-6 баллов).

Плохим считался результат лечения при рецидиве грыжи или при наличии суммы баллов более 6.

Результаты оценки качества жизни проводились в сроки не менее 1 года после последней герниопластики, таблица № 5.

Таблица № 5

Оценка качества жизни больных после различных видов герниопластик послеоперационных вентральных грыж

Вид герниопластики Результаты лечения
Хорошие Удовлетв. Неудовлетв.
Герниопластика местными тканями 13 (17,1%) 27 (35,5%) 36 (47,4%)
Герниопластика эксплантатом Карбоникус И» 29 (76,3%) 3 (7,9%) 6 (15,8%)
Герниопластика эксплантатом «Линтекс» 57 (89,0%) 4 (6,3%) 3 (4,7%)
Герниопластика эксплантатом «Ethicon» 55 (87,3%) 6 (9,5%) 2(3,2%)

Как видно из таблицы, при использовании эксплантатов при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж качество жизни повысилось с 17,1% при пластике традиционными методами до 76,3% при использовании эксплантата «Карбоникус И», при использовании эксплантата «Линтекс» до 89% и при использовании эксплантатов фирмы «Ethicon» до 87,3%. Хорошие результаты продемонстрировали достоверные различия при сравнении основных и контрольной групп (p<0,05).

Таким образом, сравнительная оценка результатов герниопластик местными тканями и с использованием синтетических эксплантатов свидетельствует о повышении качества жизни больных с послеоперационными вентральными и рецидивными грыжами. А также свидетельствует о снижении рецидивов грыж. Однако результаты с применением углеродных эксплантатов уступают полипропиленовым.

ВЫВОДЫ.

  1. Критерием выбора аллопластических методик являются послеоперационные вентральные грыжи средних, больших, гигантских размеров, рецидивные грыжи и ожирение. Показания к пластике местными тканями ограничены, таковыми являются: грыжи малых размеров и отсутствие ранее перенесенных герниопластик, крепкий апоневроз. Операцией выбора является предбрюшинное расположение протеза.
  2. При использовании «Карбоникус И» возникают трудности при выкраивании протеза и его фиксации происходит осыпание и разволокнение материала, а и также гнойные осложнения возникают в 9,7% случаев и 15,8% рецидив.
  3. Наилучшие результаты получены у группы больных с полипропиленовыми протезами «Линтекс» и протезами фирмы Ethicon: сопровождающиеся гнойными осложнениями, не превышающими 4,1%, рецидив не превышает 4,7%. А также отмечается лёгкость при моделировании нужных размеров и укреплении протезов. Количество гнойных осложнений у полипропиленовых протезов меньше в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленном отсутствуют.
  4. Разработанная тактика комплекса профилактики и лечения, больных в послеоперационном периоде с синтетическими эксплантатами позволила снизить количество гнойных осложнений 9,7% при «Карбоникус И» до 4,1% при протезе Ethicon. И с 13% до 9,9% при наличии дренажей и компрессионного бандажа.

Практические рекомендации.

  1. В предоперационном периоде в полной мере корригировать сопутствующие сердечно-легочные заболевания.
  2. При аллопластике предпочтение отдавать сетчатым полипропиленовым протезам (преимущественно импортного производства).
  3. В послеоперационном периоде рекомендовано: при надапоневротическом расположении протеза выполнять адекватное дренирование раны с ношением компрессионного бандажа.
  4. С целью профилактики тромбоэмболий активизировать больных в ранние сроки, с назначением низкомолекулярных гепаринов и эластической компрессией нижних конечностей.
  5. С целью раннего выявления жидкостных образований и их эвакуации проводить УЗИ- контроль передней брюшной стенки до- и после удаления дренажей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Оперативное лечение грыж брюшной стенки с применением углеродистого имплантата «Карбоникус И» //Сборник научно-практических работ врачей г. Комсомольска-на-Амуре к 10-летию организации Информационно-Вычислительного Центра Городского Отдела Здравоохранения. – 2004.- С. 68-69 (Соавт. Штарко В.И., Кучко С.К., Валицкий В.П., Нетбай Р.В.)
  2. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж «Вестник герниологии», Выпуск II, Москва, 2006 г. стр. 178-182 (соавт. А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков).
  3. Сравнительная оценка хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж //Герниология. - 2006.-№ 3.-С. 43. (Соавт. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л.)
  4. Сравнительная оценка протезирующих пластик послеоперационных грыж. Сборник тезисов научных докладов «Новые технологии в хирургии», 2006г., стр. 14-16 (Соавт. А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков).
  5. Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических эксплантатов. «Анналы хирургии», 2007 г, № 1, стр. 44-47 (Соавт. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Нелюбин П.С.).


 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.