Коронарная ангиопластика у потенциальных реципиентов донорского сердца
Сведения о предстоящей защите кандидатской диссертации
МИРОНКОВ АЛЕКСЕЙ БОРИСОВИЧ
«Коронарная ангиопластика у потенциальных реципиентов донорского сердца»
14.00.41 и 14.00.06
медицинские науки
Д.208.055.01
Федеральное государственное учреждение НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА, 123182, Москва, Щукинская ул.,1
Тел. 190-38-77
Адрес сайта ФГУ НИИТ и ИО: http:transpl.webworker.ru/page.php?id=55
Дата размещения _________________2007 года
Предполагаемая дата защиты диссертации – 26 марта 2007г.
На правах рукописи
МИРОНКОВ АЛЕКСЕЙ БОРИСОВИЧ
КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА У ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ РЕЦИПИЕНТОВ ДОНОРСКОГО СЕРДЦА
14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы
14.00.06 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росздрава» (Москва)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Честухин
Доктор медицинских наук, профессор Евгений Николаевич Остроумов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Эдуард Николаевич Казаков
Доктор медицинских наук, профессор Леонид Сергеевич Коков
Ведущее учреждение: НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова,
ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава»
Защита состоится «..........»..........................2007 года в 14 ч. на заседании
диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ
«Научно-исследовательский институт трансплантологии и
искусственных органов Росздрава», по адресу:
123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ
«НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава»
Автореферат диссертации разослан «….….»…………………2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко
Актуальность проблемы.
Трансплантация сердца (ТС) остается основным методом продления жизни и улучшения ее качества у больных в конечной стадии сердечной недостаточности ишемического генеза (В.И.Шумаков с соавторами, 2006). Однако проблема обеспечения донорскими органами обуславливает необходимость их длительного ожидания такими пациентами. В процессе ожидания ТС возникает необходимость оказания поддержки миокарда этих больных.
В рекомендациях ведущих европейских и американских кардиологических обществ, реваскуляризация миокарда рассматривается как возможный шаг в лечении больных с выраженной ишемической дисфункцией ЛЖ с низким уровнем очевидности (ACC/AHA 2001). Отсутствие же дисфункционального, но потенциально жизнеспособного миокарда не предвещает долговременного благоприятного прогноза таким больным (Allman et al., 2002). Однако общей точки зрения на эту проблему не выработано. Главным фактором, мешающим обобщить полученные результаты, является разнородность групп обследованных больных по выраженности и распространенности поражения миокарда. Диагноз ИКМП вмещает в себя пациентов со значительным различием степени поражения миокарда, что проявляется, в свою очередь, различной степенью снижения фракции изгнания и увеличения объемов ЛЖ.
Вопрос возможности реваскуляризации миокарда у больных без значимого количества дисфункционального, но потенциально жизнеспособного миокарда практически не изучен. Прежде всего потому, что эти пациенты в первую очередь направляются на трансплантацию сердца. Для США это оптимальный путь, учитывая, что в год в этой стране выполняется около 2000 трансплантаций сердца (Taylor et al., 2005). В РФ возможности выполнения ТС значительно скромнее. В связи с этим актуальным является поиск средств оптимизации лечения пациентов, ожидающих ТС.
При поражении миокарда ишемического генеза патогенетическим методом лечения является реваскуляризация. Важно не только оценить клиническую эффективность ЧТКА (продолжительность жизни, выраженность проявления НК, толерантность к ФН, функциональный класс и т.д.), но и определить механизмы, позволяющие сердцу, несмотря на тяжелое органическое поражение, находить возможность для хотя бы частичного восстановления функции, а также предикторы этого процесса. Очевидно, что для функциональной оценки миокарда в этом случае необходимо использовать достаточно чувствительные методы. Наиболее перспективным, чувствительным и доступным является метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, синхронизированной с ЭКГ (R.Sciagra, M.Leoncini, 2005).
Цель работы: Определить целесообразность применения коронарной ангиопластики у больных ишемической кардиомиопатией, являющихся потенциальными реципиентами донорского сердца.
Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:
- Определить влияние коронарной ангиопластики на выживаемость и клинические проявления сердечной недостаточности у больных ишемической кардиомиопатией, являющихся потенциальными реципиентами донорского сердца.
- Изучить информативную ценность показателей, характеризующих функцию и структуру сердца, в оценке эффективности реваскуляризации миокарда у потенциальных реципиентов донорского сердца с ишемической кардиомиопатией.
- Определить факторы, определяющие улучшение клинического состояния больных ишемической кардиомиопатией в результате реваскуляризации миокарда левого желудочка сердца.
- Выявить зависимость между степенью улучшения клинического состояния пациентов с ишемической кардиомиопатией в результате реваскуляризации и выраженностью поражения миокарда левого желудочка сердца до коронарной ангиопластики.
- Определить характер поражения миокарда у потенциальных реципиентов донорского сердца с ишемической кардиомиопатией.
Научная новизна:
Впервые произведен анализ результатов коронарной ангиопластики у больных ишемической кардиомиопатией, у которых, по данным радионуклеидных методов исследования, масса необратимо пораженного миокарда превысила 50% массы ЛЖ сердца.
Продемонстрировано, что реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики у больных ишемической кардиомиопатией, являющихся потенциальными реципиентами донорского сердца, приводит к значимому улучшению их клинического состояния, несмотря на отсутствие динамики объемных характеристик левого желудочка и его фракции изгнания.
Определено, что динамика клинического состояния больных ишемической кардиомиопатией с тяжелым необратимым поражением сердечной мышцы является следствием улучшения кровоснабжения функционирующего миокарда, что приводит к уменьшению его жесткости, снижению конечно-диастолического давления в левом желудочке и давления в системе малого круга кровообращения.
Новыми являются данные о том, что степень улучшения функционального состояния миокарда больных ишемической кардиомиопатией после реваскуляризации обратно пропорциональна исходному количеству необратимо пораженного миокарда.
Впервые выявлено, что выраженность структурного ремоделирования левого желудочка при ишемической кардиомиопатии тем выше, чем больше объем необратимо пораженного миокарда левого желудочка.
Практическая значимость работы:
Доказано, что реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики у больных ишемической кардиомиопатией с необратимым повреждением около 50% миокарда левого желудочка целесообразна, поскольку значимо продлевает их жизнь по сравнению с такими же больными без реваскуляризации.
Установлено, что в зависимости от эффективности реваскуляризации миокарда потенциальным реципиентам донорского сердца с ишемической кардиомиопатией может быть определена очередность в листе ожидания трансплантации сердца. Таким образом, коронарная ангиопластика у данной категории больных может рассматриваться в качестве функционального теста для определения прогноза течения заболевания.
Показано, что перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография, синхронизированная с ЭКГ и усиленная пробой с нитроглицерином, позволяет определить функциональное состояние миокарда больных ишемической кардиомиопатией и прогнозировать эффект реваскуляризации.
Реализация результатов работы: Результаты работы внедрены в практику отделения лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца и отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава» и в центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им А.А.Вишневского».
Апробация работы: Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научной конференции клинических отделений ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава» (Москва, декабрь 2006 года), а также на трех всероссийских кардиохирургических съездах (2004 – 2006 г.).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы: Диссертация содержит введение, обзор литературы, методическую часть, главу результатов собственных исследований, обсуждение результатов с выводами и практическими рекомендациями. Работа изложена на 101 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 рисунками и 23 таблицами.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ
В период с 2002 по 2006 год чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий были выполнены 37 пациентам с диагнозом ишемическая кардиомиопатия и ХСН 3-4 функционального класса по NYHA, поступивших в институт для решения вопроса о трансплантации сердца. Данную группу составили 29 мужчин и 8 женщин в возрасте от 46 до 73 лет.
В прошлом каждый пациент перенес не менее одного крупноочагового, Q-образующего инфаркта миокарда. Основным клиническим проявлением заболевания являлась одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и в покое. Стенокардия была менее выраженной, а у 46% пациентов полностью отсутствовала.
Необходимо отметить, что из-за выраженности проявлений недостаточности кровообращения, у большей части пациентов нагрузочная проба до ЧТКА не проводилась. Для оценки динамики толерантности этих пациентов к физической нагрузке, за исходную толерантность принимали пороговую нагрузку в 25 Вт. (таблица 1).
Таблица 1. Характеристика состояния пациентов до ангиопластики (n=37).
| Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA | 3,4+0,5 |
| Функциональный класс стенокардии | 2,7+0,9 |
| Крупноочаговый Q-образующий ИМ в анамнезе | 100% |
| Одышка при минимальной физической нагрузке, % от общего числа больных | 86% |
| Одышка в покое, % от общего числа больных | 41% |
| Толерантность к физической нагрузке, Вт | Низкая, 46,3+19,7 Вт |
При электрокардиографии у всех пациентов определялось наличие рубцовых изменений миокарда, преимущественно передней локализации.
При синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) определялось выраженное увеличение объемных характеристик ЛЖ, снижение его ФИ, приближение формы к шаровидной. Также обращают на себя внимание, выраженные нарушение перфузии, с необратимым поражением более 50% от общего количества миокарда ЛЖ (таблица 2).
Таблица 2. Основные характеристики исходного состояния ЛЖ по данным ОЭКТ (n=23).
| КДО (мл) | КСО (мл) | ФИ % | Необратимо поврежденный миокард (%) |
| 302 + 76 | 229,9 + 61 | 25 + 6 | 51,1 + 11,5 |
Скоростные характеристики трансмитральных потоков оценивались с помощью допплерографического метода и перфузионной ОЭКТ (таблица 3).
Таблица 3. Исходные данные катетеризации, а также оценки диастолической функции ЛЖ. (n=23).
| Катетеризация | Перфузионная ОЭКТ | Допплерография | ||||
| КДД ЛЖ мм.рт.ст | ДЛА (среднее) мм.рт.ст | МСН1 | МСН2 | Ve м/с | Va м/с | Ve/Va |
| 33,8+12,5 | 46,4+18,4 | 380,0+103,6 | 35,9+51,4 | 0.84+0.11 | 0,28+0.04 | 3.03+0.21 |
Высокая скорость раннего наполнения ЛЖ и снижение скорости, а иногда и полное отсутствие потока в левый желудочек во вторую фазу диастолы, во время систолы предсердий, характеризует рестриктивный тип диастолической дисфункции миокарда ЛЖ сердца.
У всех больных по результатам коронарографии было выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла. Преобладала картина множественного стенозирующего и окклюзирующего поражения, затрагивающего магистральные артерии и их ветви (таблица 4).
Таблица 4. Характеристика поражения коронарного русла (n=37).
| Трехсосудистое поражение, % от общего числа больных | 100 |
| Наличие окклюзии магистральной КА, % от общего числа больных | 83 |
| Наличие окклюзии 2-х магистральных КА, % от общего числа больных | 32 |
| Поражение ствола ЛКА | 23 |
| Окклюзия ПМЖВ, % от общего числа больных | 64 |
Таким образом, обследованная группа пациентов представляла собой больных ИКМП с тяжелым необратимым поражением миокарда и выраженным атеросклеротическим поражением коронарного русла.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Функциональный класс СН оценивался по Международной (Нью-Йоркской) классификации кардиологов (NYHA) [Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., 2001].
Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью велоэргометрической пробы (ВЭМП), которая выполнялась на велоэргометрическом комплексе «Cardiosys» фирмы Marquette - Hellige (Германия) по протоколам VEMP и ВОЗ.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на аппаратах «Power Vision – 380A» фирмы «Toshiba» и Sonos-5000 фирмы «HP». Обследование включало определение объемных характеристик левого желудочка по формуле «площадь-длина», с вычислением ФИ ЛЖ. Допплерографические показатели трансмитрального диастолического потока характеризовали диастолическую функцию левого желудочка. Определялась также величина давления в легочной артерии.
Однофотонную Эмиссионную Компьютерную Томографию (ОЭКТ) выполняли на двухдетекторном томографе E.CAM фирмы «SIEMENS» через 15 минут после внутривенного введения 740 МБк 99мТс-тетрофосмина. Информацию регистрировали в матрицу 64х64 с количеством «шагов» =32. На каждый шаг – 35 сек. При синхронизации в каждом цикле выделяли 16 кадров (фраммов). Сбор информации, ее обработку осуществляли с использованием стандартного пакета программ te.soft. При обработке результатов ОЭКТ использовали программы ECTB, QGS, 4D-M. При сегментарной оценке индексов (score) нарушений перфузии, систолического утолщения и движения стенки - гипокинеза использовали 17-сегментарную модель с градацией от 0 – норма, до 4 –максимальное нарушение (пятибалльная система). Теоретически возможная максимальная выраженность отклонения какого–либо параметра при оценке по баллам (score) могла составить 4х17=68 баллов. Исследования проводили в исходном состоянии и после сублингвального приема нитроглицерина.
Катетеризацию полостей сердца и коронарографию выполняли по методике Сельдингера, с использованием рентгеноконтрастного, йодсодержащего, неионного, низкоосмолярного средства «Омнипак – 350» фирмы «Никомед» (Норвегия), на цифровых ангиографических системах Axiom Artis «Siemens» и Integris 5000H «Philips». Исследования внутрисердечной гемодинамики включали в себя ретроградную катетеризацию правых и левых отделов сердца с регистрацией кривых внутриполостного давления. Селективная полипроекционная коронарография выполнялась по методике Judkins.
Чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику выполняли бедренным доступом, с использованием стандартных доз гепарина и стентированием артерий, преимущественно стентами с лекарственным покрытием.
Клинико-инструментальные исследования проводили до и в течение 2-3 дней после ЧТКА, а также спустя 6-9 месяцев.
Статистический анализ. Данные исследования обработали методами параметрической статистики с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Рассчитывали средние арифметические величины показателей (M), средние частоты (Р) и среднеквадратичное отклонение (). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента. Отличия считали значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
При выполнении ангиопластики пораженных коронарных артерий стремились к полной реваскуляризации миокарда. Всего вмешательству подверглись 83 коронарные артерии. Среднее количество стентов на одного пациента составило 2,8. Достичь полной реваскуляризации, т.е. ликвидировать окклюзии и выраженные стенозы всех трех магистральных коронарных артерий удалось у 57 % больных (таблица 5). Основной причиной невозможности достичь полной реваскуляризации явилась техническая невозможность выполнить реканализацию окклюзированной коронарной артерии.
Таблица 5. Объем выполненных вмешательств (n=37).
| Полная реваскуляризация, % от общего числа больных | 57% | |
| Количество артерий подвергшихся вмешательству | Ствол ЛКА | 7 |
| ПМЖВ ЛКА | 33 | |
| ОВ ЛКА | 19 | |
| ПКА | 24 | |
| Среднее количество стентов на одного пациента | 2,8 | |
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась в 18 процедурах, что составило 49% от общего количества выполненных вмешательств. В 15 случаях из них (83%) ВАБК налаживалась превентивно. Госпитальная летальность составила 2,7%. Один пациент погиб на восьмые сутки после ЧТКА от осложнений ОИМ, причиной развития которого явилась окклюзия единственной проходимой коронарной артерии при попытке проведения в нее проводника.
После ангиопластики большинство больных отметило субъективное улучшение самочувствия, что выражалось в исчезновении или уменьшении одышки, повышении толерантности к физической нагрузке. Проведенные нагрузочные пробы подтвердили достоверность улучшения функционального состояния больных. Аналогично изменился и функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA (таблица 6).
Таблица 6. Динамика функционального состояния больных ИКМП после ЧТКА (n=18).
| До ЧТКА | После ЧТКА | p = | |
| Толерантность к физической нагрузке (Вт) | 42,8 + 17,2 | 91,2 + 29,2 | 0,01 |
| Класс сердечной недостаточности по NYHA | 3,2 + 0,5 | 1,8 + 0,6 | 0,007 |
Таким образом, клиническим эффектом реваскуляризации стало уменьшение или исчезновение одышки, а результатом реваскуляризации является повышение толерантности к ФН больных ИКМП и снижение ФК СН.
С помощью кривых Каплан-Майера мы сравнили выживаемость пациентов после ЧТКА с группой медикаментозного лечения (рис.1). Данные выживаемости группы с медикаментозным лечением получены в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца ФГУ «НИИ ТиИО Росздрава» (Гуреев С.В., 2005 г.).
Рисунок 1. Кривые выживаемости больных ИКМП после ЧТКА и медикаментозного лечения.
Из представленных результатов видно, что выживаемость больных ИКМП после ЧТКА значительно превосходит таковую при медикаментозном лечении.
Для оценки жизнеспособности пораженного миокарда до реваскуляризации мы использовали ОЭКТ, усиленную пробой с нитроглицерином.
Таблица 7. Изменение показателей перфузии и функции миокарда у больных ИКМП в ответ на прием нитроглицерина (n=23).
| Индекс нарушения Перфузии (score) | Индекс нарушения систолического утолщения (score) | Индекс гипокинеза (score) | |
| исход | 33+8 | 39+7 | 45+12 |
| нитроглицерин | 32+9 | 37+8 | 41+10 |
| р= | 0,62 | 0,42 | 0,29 |
Из полученных результатов видно, что показатели перфузии и функции миокарда статистически значимо не изменялись у наших больных при приеме нитроглицерина. Это позволяет сделать вывод, что проба с нитроглицерином до реваскуляризации у наших больных не позволила выявить статистически значимого количества жизнеспособного, но нефункционирующего миокарда.
Наиболее достоверным критерием наличия жизнеспособного миокарда является восстановление его функции после реваскуляризации. Поэтому, мы оценили динамику тех же показателей перфузии и функции миокарда ЛЖ после ангиопластики.
Таблица 8. Динамика показателей перфузии и функции миокарда у больных ИКМП после ЧТКА (n=23).
| Индекс нарушения перфузии (score) | Индекс нарушения систолического утолщения (score) | Индекс гипокинеза (score) | |
| До ЧТКА | 33+8 | 39+7 | 45+12 |
| После ЧТКА | 31+9 | 36+8 | 40+9 |
| р= | 0,59 | 0,35 | 0,24 |
Как видно из таблицы, достоверной динамики этих показателей после реваскуляризации также не произошло. Лишь у трех пациентов индекс гипокинеза заметно уменьшился, однако, это не повлияло статистически значимо на результат по группе в целом.
Таким образом, результаты инструментальных исследований после реваскуляризации миокарда подтвердили аналогичные результаты до реваскуляризации, полученные у наших больных в ответ на пробу с нитроглицерином. В целом наших больных можно отнести к той группе больных ИКМП, у которой исходно не было выявлено значимого количества дисфункционального, но потенциально жизнеспособного миокарда.
Достоверных изменений объемных показателей ЛЖ получено не было, как непосредственно после процедуры, так и через полгода. Отмечается лишь тенденция к уменьшению объемов ЛЖ. Отсутствие структурной динамики, на наш взгляд, связано с недостаточным количеством жизнеспособного миокарда у данных пациентов (таблица 9).
Таблица 9. Динамика объемных характеристик и ФИ ЛЖ непосредственно и через полгода после ЧТКА (n=23).
| ЭХОкардиография | ОЭКТ | |||||
| КДО (мл) | КСО (мл) | ФИ % | КДО (мл) | КСО (мл) | ФИ % | |
| До ЧТКА | 264+25 | 180+29 | 32+7 | 302+76 | 229+61 | 25+6 |
| После ЧТКА | 253+30 | 172+27 | 32+3 | 272+65 | 210+57 | 24+7 |
| Через года | 260+30 | 173+30 | 33+7 | 278+86 | 212+83 | 24+3 |
| Везде р>0,05 | ||||||
Таким образом, коронарная ангиопластика у больных ИКМП без статистически значимого количества жизнеспособного, но нефункционирующего миокарда, не приводит к значимому изменению объемных характеристик и ФИ ЛЖ.
Однако отчетливая динамика клинического состояния наших пациентов предполагает наличие значимых изменений в функциональном состоянии сердечной мышцы. Критериями этих изменений стали динамика параметров, отражающих упругие свойства миокарда ЛЖ (КДД ЛЖ) и его диастолическую функцию. Следствием уменьшения жесткости миокарда ЛЖ являлось и снижение давления в легочной артерии. (таблица 10).
Таблица 10. Динамика КДД и ДЛА после ЧТКА (n=18).
| КДД (мм.рт.ст.) | ДЛА (среднее) (мм.рт.ст.) | |
| До ЧТКА | 35,7 + 9,3 | 43,8 + 12,6 |
| После ЧТКА | 23,5 + 9,9 | 30,7 + 7,6 |
| р= | 0,04 | 0,01 |
При отсутствии динамики со стороны объемов ЛЖ, снижение КДД говорит об увеличении эластичности (снижении жесткости) ишемизированного миокарда ЛЖ после ангиопластики. Снижение давления в легочном капилляре и в легочной артерии, вслед за КДД, объясняет основной клинический эффект (уменьшение или исчезновение одышки), который наблюдался у наших пациентов.
Увеличение эластичности миокарда нашло свое проявление и в изменениях параметров наполнения ЛЖ, определенных с помощью доплер-эхокардиографии и синхронизированной с ЭКГ ОЭКТ (таблица 11).
Таблица 11. Динамика показателей наполнения ЛЖ после ЧТКА (n=23).
| ОЭКТ | Доплер-ЭХОКГ | ||||
| МСН1 (мл/с) | МСН2 (мл/с) | Ve (м/с) | Va (м/с) | Ve/Va | |
| До ЧТКА | 380+104 | 36+25 | 0.84+0.11 | 0,28+0.04 | 3.03+0.21 |
| После ЧТКА | 290+123 | 80+69 | 0.62+0.16 | 0.49+0.12 | 1.26+0.18 |
| р= | 0,02 | 0,03 | 0.02 | 0.02 | 0.01 |
Именно снижение скорости раннего наполнения ЛЖ и возрастание, а иногда и появление позднего (предсердного) вклада, отсутствующего в исходном состоянии, говорит об увеличении эластичности миокарда ЛЖ и переходе от рестриктивного типа диастолической дисфункции к псевдонормальному или даже к первому типу, свидетельствующих о лучшем прогнозе течения заболевания. То есть, изменение клинического состояния пациентов после реваскуляризации связано с уменьшением ишемии миокарда и увеличением эластичности стенки левого желудочка.
Другим параметром, достоверно изменившимся после ЧТКА, стала максимальная скорость изгнания, она снизилась с 378+98 до 290+79 мл/с (р=0,004).
Оптимизация условий функционирования миокарда, в результате его реваскуляризации, позволяет левому желудочку снизить скорость изгнания и, тем самым, высвободить некоторый функциональный резерв, израсходованный в процессе структурного и функционального ремоделирования ЛЖ в процессе развития коронарной болезни.
Для нас было важно определить, что же являлось предиктором увеличения эластичности миокарда ЛЖ, а, как следствие, и значимого улучшения клинического состояния наших больных. Динамика показателей наполнения левого желудочка (МСН и МСН2) отражает динамику эластичности миокарда ЛЖ. Мы использовали именно эти показатели, а также максимальную скорость изгнания для определения корреляции их динамики со структурными и функциональными показателями до ангиопластики.
Был проведен корреляционный анализ связей между величиной относительного изменения МСН2 у больных с приростом данного показателя после ЧТКА и показателями структуры и функции миокарда до ангиопластики.
Таблица 12. Коэффициенты корреляции показателей структуры и функции ЛЖ до реваскуляризации с величиной изменения МСН2.
| Параметры до ЧТКА | Дельта МСН2 | р= |
| КДО (мл) | -0,10 | р>0,05 |
| КСО (мл) | -0,25 | р>0,05 |
| ФИ (%) | 0,56 | 0,03 |
| Сферичность ЛЖ | -0,23 | р>0,05 |
| Необратимо поврежденный миокард(%) | -0,61 | 0,01 |
| Перфузия (score) | -0,44 | р>0,05 |
| Движение (score) | -0,19 | р>0,05 |
| Утолщение (score) | -0,37 | р>0,05 |
Показателями, которые достоверно коррелировали с динамикой МСН2, явились исходная величина ФИ и исходное количество функционирующего и необратимо поврежденного миокарда.
Увеличение эластичности миокарда ЛЖ после ангиопластики прямо пропорционально исходной величине его ФИ и обратно пропорционально количеству необратимо поврежденного миокарда.
Был проведен корреляционный анализ связей между величиной относительного изменения МСН у больных со снижением данного показателя после ЧТКА и показателями структуры и функции миокарда до ангиопластики.
Таблица 13. Коэффициенты корреляции показателей структуры и функции ЛЖ до реваскуляризации с величиной изменения МСН.
| Параметры до ЧТКА | Дельта МСН | р= |
| КДО (мл) | -0,07 | р>0,05 |
| КСО (мл) | -0,10 | р>0,05 |
| ФИ (%) | 0,24 | р>0,05 |
| Сферичность ЛЖ | -0,40 | р>0,05 |
| Необратимо поврежденный миокард(%) | -0,61 | 0,01 |
| Перфузия (score) | -0,51 | 0,04 |
| Движение (score) | -0,37 | р>0,05 |
| Утолщение (score) | -0,34 | р>0,05 |
Показателями, которые достоверно коррелировали с динамикой МСН, явились исходная степень нарушения перфузии и исходное количество необратимо поврежденного миокарда.
То есть, чем больше исходная выраженность нарушения перфузии стенки ЛЖ, тем менее вероятно увеличение ее эластичности после реваскуляризации. Увеличение эластичности миокарда ЛЖ после ангиопластики обратно пропорционально количеству необратимо поврежденного миокарда.
Был проведен корреляционный анализ связей между величиной относительного изменения МСИ, у больных со снижением данного показателя после ЧТКА, и показателями структуры и функции миокарда до ангиопластики.
Таблица 14. Коэффициенты корреляции показателей структуры и функции ЛЖ до реваскуляризации с величиной изменения МСИ.
| Параметры до ЧТКА | Дельта МСИ | р= |
| КДО (мл) | -0,26 | р>0,05 |
| КСО (мл) | -0,38 | р>0,05 |
| ФИ (%) | -0,52 | 0,04 |
| Сферичность ЛЖ | -0,15 | р>0,05 |
| Необратимо поврежденный миокард(%) | -0,59 | 0,02 |
| Перфузия (score) | -0,37 | р>0,05 |
| Движение (score) | -0,37 | р>0,05 |
| Утолщение (score) | -0,47 | р>0,05 |
Показателями, которые достоверно коррелировали с динамикой МСИ, явились исходная величина ФИ и так же исходное количество необратимо поврежденного миокарда.
Таким образом, исходное количество необратимо пораженного миокарда явилось показателем, наиболее тесно коррелирующим с динамикой скоростных показателей наполнения (упругими свойствами) и изгнания ЛЖ после ангиопластики, а значит, и со способностью сердечной мышцы увеличивать функциональный резерв после реваскуляризации.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Полученные результаты позволяют считать, что по исходному состоянию миокарда наших больных, мы имеем дело с конечной стадией его ишемического поражения. Объем необратимого поражения миокарда, определенный с помощью перфузионной сцинтиграфии, в среднем по группе составил около 50% от общей массы ЛЖ. То есть, рубцовая ткань в данных сердцах составила около половины массы ЛЖ. Это же подтверждается результатами определения индексов гипокинезии, нарушения перфузии и систолического утолщения. Индексы данных нарушений в исходном состоянии составили более 50% от максимально возможных значений. Отсутствие достоверной динамики этих показателей, а также динамики объемных характеристик ЛЖ и его ФИ, как при проведении пробы с нитроглицерином, так и после реваскуляризации, позволяет говорить о том, что у наших больных не было значимого количества дисфункционального миокарда, способного восстановить свою функцию в ответ на реваскуляризацию.
Выраженность увеличения объемов ЛЖ (КДО – 302+76 мл; КСО – 229+61 мл) и снижения его ФИ (25+6%) также подтверждают тяжесть поражения сердечной мышцы. Известно, что увеличение объемов ЛЖ в процессе его ремоделирования, на каком-то этапе становится необратимым. Так, например в 2004 году Schinkel с соавторами показали, что исходное увеличение КСО более 150 мл является независимым предиктором невозможности обратного ремоделирования ЛЖ у больных ИКМП после реваскуляризации.
О выраженности снижения эластических свойств ЛЖ свидетельствуют 3-хкратное превышение величины КДД ЛЖ, по сравнению со здоровым сердцем, и выраженные нарушения параметров диастолического наполнения ЛЖ по данным доплер-ЭХОКГ и ОЭКТ. Рестриктивный тип диастолической дисфункции имеет наихудший прогноз у больных с ХСН, являясь важнейшим предиктором сердечно-сосудистой смертности и вынужденной трансплантации сердца [Беленков Ю.Н., 1996; Grossman W., 1991].
Перечисленные выше показатели, позволяют охарактеризовать группу обследованных нами пациентов, как больных, находящихся в конечной стадии ишемической кардиомиопатии и являющихся (по состоянию миокарда) потенциальными кандидатами на трансплантацию сердца.
Несомненно, наиболее важным результатом, полученным нами, стало увеличение продолжительности жизни больных в терминальной стадии ИКМП после реваскуляризации по сравнению с группой больных, получавших медикаментозное лечение. Именно увеличение продолжительности жизни данной категории больных в результате коронарной ангиопластики и позволяет говорить о возможности создания "моста" к трансплантации сердца. Важным результатом является улучшение качества жизни, что проявляется снижением ФК СН по NYHA и повышением толерантности к физической нагрузке.
Улучшение клинического состояния является результатом устранения ишемии и снижения жесткости миокарда ЛЖ. В условиях тяжелого рубцового поражения и дилатации камер сердца, жесткость сердечной стенки и так значительно увеличена, а в сочетании с ишемией функционирующего миокарда ее значения достигают критических величин. Значительное повышение КДД ЛЖ, давления в левом предсердии и малом круге кровообращения (легочная гипертензия отмечена у всех наших пациентов) является причиной возникновения одышки. После реваскуляризации уменьшение или даже исчезновение одышки в покое связано с уменьшением жесткости миокарда, улучшением диастолической функции и снижением давления в малом круге кровообращения.
В основе повышения эластичности миокарда ЛЖ у больных ИКМП в результате реваскуляризации вероятно лежат метаболические изменения, генез которых до конца не ясен. При наличии участков миокарда, находящегося в состоянии ишемической контрактуры, связанной с недостатком кровоснабжения, функция их отсутствует или снижена, диастолическая жесткость высокая, а диастолическая длина меньше нормального значения. Поскольку ишемизированные участки стенки ЛЖ механически взаимодействуют с интактным регионами, то последние оказываются «перерастянутыми», то есть их диастолическая длина (преднагрузка) больше физиологического значения. Следовательно, и общая нагрузка на кардиомиоцит возрастает. В итоге, функция интактных участков сердечной стенки снижена, а их диастолическая жесткость увеличивается.
Имеются основание полагать, что в результате реваскуляризации улучшается кровоснабжение исходно ишемизированного миокарда. С одной стороны, это приводит к снижению упругих свойств миоцитов и увеличению диастолической длины. С другой стороны, одновременно происходит снижение нагрузки на исходно «перерастянутый» интактный миокард. При этом его диастолическая длина уменьшается, а жесткость в конце диастолы снижается. Таким образом, механическое взаимодействие участков сердечной стенки после реваскуляризации, позволяет объяснить снижение диастолической жесткости миокарда при суммарно неизменном КДО ЛЖ.
Функциональные возможности исходно ишемизированного и «перерастянутого» интактного миокарда после реваскуляризации возрастают, о чем свидетельствует увеличение работоспособности пациентов. Однако, фракция изгнания, измеренная в покое, при этом не меняется, т.к. ее увеличение при высоком значении КДО может привести к превышению исходно нормального ударного объема, что нецелесообразно ни для сердца, ни для организма в целом.
Наблюдаемый в нашем исследовании переход диастолической дисфункции из рестриктивного типа в псевдонормальный, а иногда и первый тип дисфункции (снижение раннего наполнения и рост предсердного вклада) и есть проявление частичного восстановления резерва сердечной мышцы. Как видно из полученных результатов, наиболее тесно рост предсердного вклада и, соответственно, снижение жесткости миокарда, связанны с количеством необратимо поврежденного миокарда. То есть, чем больше было исходно функционирующего, ишемизированного миокарда, тем в большей степени реваскуляризация позволяла увеличить его эластические свойства.
Напротив, в случае преобладания необратимых рубцовых изменений над ишемическими, восстановление кровоснабжения того небольшого количества функционирующего миокарда, который остался, не позволяет значимо снизить жесткость и напряжение сердечной стенки. В таком сердце функционирующего миокарда так мало и работает он с таким напряжением и вовлечением всех компенсаторных механизмов, что возможности восстановления резерва уже нет, и единственно возможным методом лечения остается трансплантация.
Тем не менее, даже в условиях тяжелого ишемического поражения функционирующего миокарда и отсутствия дисфункционального, но жизнеспособного миокарда, при наличии перечисленных выше предикторов, реваскуляризация способствует созданию функционального резерва, столь необходимого больным с ИКМП, кандидатам на трансплантацию сердца. Иными словами, чем больший резерв удалось создать, тем больше перспектив у такого сердца в ожидании трансплантации. Невозможность создать данный резерв, есть прямое указание на необходимость скорейшей трансплантации.
Выводы:
- Коронарная ангиопластика оптимизирует лечение потенциальных реципиентов донорского сердца с ишемической кардиомиопатией, что проявляется увеличением выживаемости в течение 4-х лет по сравнению с традиционными методами медикаментозной терапии. Улучшение клинического состояния данной категории больных проявляется в снижении функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA в среднем с 3,2 до 1,8 и увеличением толерантности к физической нагрузке более чем в 2 раза.
- Информативными показателями изменения функционального состояния миокарда в результате ангиопластики являются конечно-диастолическое давление в левом желудочке, а также скоростные показатели наполнения и изгнания крови левым желудочком сердца. Изменения объемных характеристик левого желудочка и его фракции изгнания у данной категории больных не наблюдается.
- Коронарная ангиопластика определяет уменьшение жесткости миокарда левого желудочка, что проявляется снижением конечно-диастолического давления в нем, улучшением его диастолической функции и, соответственно, снижением давления в малом круге кровообращения. Клиническим проявлением этого процесса является значительное уменьшение одышки у больных ишемической кардиомиопатией после коронарной ангиопластики.
- У пациентов с тяжелым рубцовым поражением миокарда эффективность коронарной ангиопластики зависит от исходного количества функционирующего миокарда, находящегося в состоянии хронической ишемии. Реваскуляризация уменьшает выраженность хронической ишемии миокарда, но не вызывает увеличения массы функционирующего миокарда.
- У потенциальных реципиентов донорского сердца с ишемической кардиомиопатией левый желудочек сердца представлен обширными зонами кардиосклероза (необратимо пораженный миокард составляет около 50% его массы), функционирующим миокардом в бассейне стенозированных коронарных артерий и отсутствием значимого количества дисфункционального миокарда, способного восстановить свою функцию после реваскуляризации. Дилатация полости левого желудочка имеет необратимый характер.
Практические рекомендации:
- Больным ишемической кардиомиопатией, являющимся потенциальными реципиентами донорского сердца, показана реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики, поскольку она позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.
- Коронарная ангиопластика у потенциальных реципиентов донорского сердца с ишемической кардиомиопатией может быть методом выбора при наличии противопоказаний к операции трансплантации сердца.
- Однофотонная перфузионная компьютерная томография, синхронизированная с ЭКГ и усиленная пробой с нитроглицерином, позволяет оценить функциональное состояние миокарда больных ишемической кардиомиопатией и определить прогноз реваскуляризации миокарда у данной категории больных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Остроумов Е.Н., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов А.А., Миронков А.Б. Возможность улучшения клинического состояния у больных ишемической кардиомиопатией после реваскуляризации. Российский кардиологический журнал. 2006. Внеочередной выпуск. Стр. 78-82.
- Остроумов Е.Н., Честухин В.В., Миронков А.Б., Миронков Б.Л. Изменения перфузии и функции миокарда после стентирования коронарных артерий больных ишемической кардиомиопатией, ожидающих трансплантацию сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005, том 6, №3, стр.104.
- Честухин В.В., Миронков А.Б., Остроумов Е.Н., Миронков Б.Л. Изменения функции миокарда после коронарной ангиопластики у больных ишемической кардиомиопатией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005, том 6, №5, стр.192.
- Миронков Б.Л., Честухин В.В., Остроумов Е.Н., Покатилов А.А., Миронков А.Б. Перфузионная томосцинтиграфия миокарда, синхронизированная с ЭКГ, в оценке результатов коронарной ангиопластики у больных ишемической кардиомиопатией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006, том 7, №3, стр.136.
- Миронков А.Б., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Честухина О.В., Кремлева Ю.В., Тюняева Ю.И., Ермоленко А.Е., Остроумов Е.Н. Сопоставление значений фракции выброса и объемов левого желудочка, исследованных методом перфузионной томосцинтиграфии миокарда, синхронизированной с ЭКГ (gаted SPECT), с результатами рентгеноконтрастной вентрикулографии и эхокардиографии у больных ишемической кардиомиопатией. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006. №2. стр. 56-59.
- Честухин В.В., Колчанова С.Г., Найдич А.М., Миронков Б.Л., Тюняева И.Ю., Честухина О.В., Зиновьева Ю.А., Соколов С.Ю., Миронков А.Б., Кремлева Ю.В., Бляхман Ф.А. Может ли фракция выброса быть мерой оценки эффективности реваскуляризации миокарда?! // Ж. Сердечная недостаточность 2, 2005 стр. 62-65.
- Честухин В.В., Павлов Н.А., Миронков А.Б. Инвазивная диагностика и интервенционное лечение ИБС: Современное состояние с точки зрения доказательной медицины. – М.: Принт-Ателье, 2006. – 192 с.
- Остроумов Е.Н., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Тюняева Ю.И., Честухина О.В., Кремлева Ю.В., Миронков А.Б. Сравнение фракции выброса и объемов левого желудочка по результатам перфузионной томосцинтиграфии миокарда синхронизированной с ЭКГ, с результатами рентгеноконтрастной вентрикулографии и эхокардиографии у больных ишемической кардиомиопатией. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006, том 7, №3, стр.194.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВЭМП – велоэргометрическая проба
ДД – диастолическая дисфункция
ДЛА – давление в легочной артерии
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКМП – ишемическая кардиомиопатия
КДД – конечное диастолическое давление мм рт ст
КДО – конечный диастолический объем (мл);
КСО – конечный систолический объем (мл);
ЛЖ – левый желудочек сердца;
МСИ – максимальная скорость изгнания
МСН – максимальная скорость наполнения
МСН2 - максимальная скорость наполнения за вторую половину диастолы
ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
СН – сердечная недостаточность
ФИ – фракция изгнания левого желудочка сердца (%);
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧТКА - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование
Ve – пиковая скорость наполнения в первую половину диастолы
Va - пиковая скорость наполнения в первую половину диастолы
