Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики туберкулеза легких в условиях многопрофильного нефтизиатрического стационара)

На правах рукописи

Налиткина Анна Александровна

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО НЕФТИЗИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА)

14.00.26 – фтизиатрия

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени

И.М. Сеченова»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Иванович Дворецкий

доктор медицинских наук, профессор Сергей Евгеньевич Борисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин

доктор медицинских наук, профессор Владимир Игоревич Ершов

Ведущее учреждение:

ГУ «Центральный научно–исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится « »____________2009 г. в ____ часов

на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.06

при ГОУ ВПО Московская медицинская академии им. И. М. Сеченова

по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4,

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « »____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

Актуальность темы

Несмотря на наметившуюся в последние годы стабилизацию основных эпидемиологических показателей, ситуация с туберкулезом в целом по России сохраняется напряженной (М.И. Перельман и соавт., 2008; М.В. Шилова, 2008). Снижение охвата населения осмотрами на туберкулез привело к тому, что диагностика ТОД все чаще становится уделом врачей нефтизиатрического профиля. В настоящее время от 30% до 50% больных ТОД выявляют при обращении больных в учреждения общей лечебной сети (Н.М. Корецкая, 2002; С.Е. Колендо и соавт., 2003) и на начальных этапах развития заболевания больной редко оказывается в поле зрения фтизиатра. Диагностический поиск осуществляет либо участковый терапевт при обращении больного в поликлинику по поводу неспецифических проявлений заболевания (слабость, повышение температуры, потеря веса) и/или органной симптоматики (кашель, боли в груди, суставах и др.), либо врач стационара, куда больного госпитализируют, нередко по неотложным показаниям (высокая лихорадка, массивное легочное воспаление, кровохарканье и др.) (В.Ю. Мишин, 2002).

Однако многие врачи–интернисты утратили не только навыки диагностики туберкулеза, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность (И.Д. Данилова, 2004). Это приводит к несвоевременному распознаванию ТОД, который иногда диагностируют лишь при аутопсии (Л.И. Дворецкий, 1998). Диагностика туберкулеза затруднена и рядом объективных обстоятельств, как медицинского, так и организационного порядка.

Присущий туберкулезу полиморфизм клинических и рентгенологических проявлений (А.И. Струков, И.П. Соловьева, 1986) усугубился в связи с ростом иммунодефицитных состояний, включая ятрогенные при системной глюкокортикостероидной, цитостатической терапии (Л.И. Дворецкий, 2000). Предрасполагает к изменениям клиники ТОД и хаотичная антибактериальная терапия, особенно при краткосрочном приеме препаратов, обладающих противотуберкулезным действием (Е.Л. Насонов и соавт., 2006; V. Strand et al., 1997).

В крупных городах сформировалась прослойка населения (мигранты, наемные работники), которая лишена доступа к медицинской помощи, кроме экстренной (П.С. Кривонос и соавт., 2006; Ф.А. Батыров, 2005), а значительная часть коренного населения отличается определенным стереотипом поведения, включающим пониженную мотивацию к сохранению собственного здоровья и здоровья близких людей (П.П. Сельцовский и соавт., 2004).

Все это определяет актуальность оценки состояния диагностического процесса при подозрении на туберкулез в многопрофильных неспециализированных стационарах.

Цель исследования: оценить качество диагностического процесса и верификации туберкулеза органов дыхания у больных многопрофильного нефтизиатрического стационара.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления туберкулеза органов дыхания у больных, госпитализируемых в многопрофильные стационары г. Москвы.
2. Выявить клинико–рентгенологические особенности течения туберкулеза органов дыхания с учетом возраста больных, медико–социальных факторов, характера фоновой и сопутствующей патологии.
3. Выделить типичные ошибки диагностического процесса при подозрении на туберкулез органов дыхания в условиях многопрофильного стационара.
4. Определить признаки, повышающие вероятность наличия туберкулеза органов дыхания у больных в диагностически сложных клинических ситуациях.
5. Оценить диагностическое значение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени при подозрении на туберкулез органов дыхания.

Научная новизна

1. Проведен клинический мониторинг пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания на различных этапах их ведения в многопрофильном нефтизиатрическом стационаре и после перевода в противотуберкулезный диспансер.
2. Установлены признаки, повышающие вероятность туберкулеза органов дыхания при проведении дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями легких.
3. Выявлены наиболее типичные диагностические и тактические ошибки врачей многопрофильных стационаров в процессе ведения больных с подозрением на туберкулез органов дыхания.
4. Проведено исследование диагностической эффективности поиска возбудителя туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в случае дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания на текущем клиническом материале в условиях многопрофильного неспециализированного стационара.

Практическое значение работы

1. Выявлены признаки, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике у больных многопрофильного стационара для формирования групп углубленного обследования на туберкулез.
2. Определены типичные ошибки при ведении больных с подозрением на туберкулез в учреждениях общей лечебной сети, которые требуют коррекции и контроля исполнения диагностического алгоритма.
3. Определены основные диагностические характеристики (чувствительность, специфичность, эффективность) исследования клинических образцов мокроты и плевральной жидкости на наличие ДНК микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени при дифференциальной диагностике туберкулеза в многопрофильном стационаре.

Положения, выносимые на защиту

1. Туберкулез органов дыхания диагностируется в многопрофильном стационаре у больных, поступающих не только с респираторной симптоматикой и признаками интоксикации, но и с различными внелегочными заболеваниями и травмами.
2. У больных, поступающих по различным поводам в многопрофильный стационар, представлены как все клинические формы туберкулеза органов дыхания, так и различные варианты клинических проявлений заболевания. Это требует осознанной коррекции алгоритма диагностического поиска, а в ряде случаев – расширения спектра диагностических методик.
3. Несвоевременная диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильных стационарах обусловлена в значительной степени утратой навыков диагностики и несоблюдением общепринятых стандартов ведения больных с подозрением на туберкулез.
4. Факторами, повышающими вероятность наличия туберкулеза у больных с респираторной симптоматикой являются возраст до 40 лет, отсутствие постоянной работы, семьи, постоянного места жительства, указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе, деструкция легочной ткани, отсутствие эффекта от проведенной неспецифической антибактериальной терапии. У большинства больных туберкулез органов дыхания ассоциируется с хроническими обструктивными болезнями органов дыхания и заболеваниями желудочно–кишечного тракта.
5. Метод полимеразной цепной реакции в реальном времени предоставляет дополнительные возможности в нозологической диагностике туберкулеза в условиях многопрофильного стационара, в первую очередь за счет высокой специфичности (не менее 90%) при обнаружении возбудителя туберкулеза.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы представлены на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 2 Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Санкт–Петербург, 2006), 14 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), 18 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета, кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова и сотрудников ГКБ № 7.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения; обзора литературы; клинической характеристики больных и методов исследования; 2 глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 270 источников (217 отечественных и 53 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 36 рисунками, приведено 2 клинических примера.

Материалы и методы исследования

Характеристика исследуемых больных

В исследование включено 212 больных, госпитализированных в две многопрофильные больницы г. Москвы (№ 7 и № 63) с 1.01.1998 г. по 31.12.2007 г., у которых в процессе наблюдения возникало подозрение на ТОД. Первую группу (136 чел.) составили больные с респираторной симптоматикой и направительными диагнозами пневмонии, хронического бронхита, экссудативного плеврит и др. У больных второй группы (76 чел.) поводом для госпитализации явились симптомы внелегочных заболеваний.

Большинство больных (67,9% – 144 чел.) было экстренно госпитализировано по СМП, в связи с неэффективностью амбулаторной терапии госпитализировано 10,4% (22 чел., из них 14 получали антибактериальную терапию), непосредственно после первичного осмотра у терапевта – 15,6% (33 чел.)

Среди больных было 165 мужчин (78%) и 47 женщин (22%). Возраст больных колебался от 15 до 96 лет: до 30 лет – 35 больных, от 30 до 50 лет – 82 человека, 64 больных – от 50 до 65 лет, старше 65 лет – 31 больной.

Методы исследования

Клиническое обследование больных включало сбор анамнеза и физикальное исследование. В зависимости от направительного диагноза первичный осмотр больных проводили терапевт, хирург, невропатолог, уролог, травматолог. Лабораторное обследование включало общий анализ периферической крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, анализ мокроты, плевральной жидкости. По показаниям проводили УЗИ органов брюшной полости, почек, предстательной железы, эндоскопические исследования. Анализировали схемы антибактериальной терапии.

При сборе анамнеза учитывали возраст, пол, профессиональный статус, семейное положение, место жительства, пребывание в пенитенциарных учреждениях, злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков. Особое внимание уделяли сбору «фтизиатрического анамнеза», выявлению факторов риска туберкулеза, характеру начала заболевания, лечению и обследованию на догоспитальном этапе («диагностическому маршруту»), поводу для госпитализации, использованным диагностическим методам, сопутствующей патологии. Катамнестические сведения получены в противотуберкулезных стационарах, в которые были переведены больные с подозрением на ТОД.

Рентгенологическое исследование легких включало рентгенографию, крупнокадровую флюорографию, томографию. При анализе рентгенологических заключений оценивали локализацию и характер поражений легочной ткани, наличие или отсутствие поражения плевры, а также полноту описания скиалогической симптоматики и указанный рентгенологом дифференциально–диагностический ряд.

Микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом Циля–Нельсена проводили в клинической лаборатории. Световую микроскопию мазков проводили в соответствии с принятой методикой (Приказ Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г.).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР–диагностика). Исследование проводили в молекулярно–генетической лаборатории НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова с использованием технологии, разработанной в лаборатории совместно с научно–производственной фирмой «Синтол». Оценку специфичности, чувствительности и диагностической эффективности метода ПЦР осуществляли по общепринятой методике (С. Гланц, 1998).

Статистические методы. Для обработки полученной информации о больных была создана база данных (в приложении Excel), содержащая 50 признаков (включая данные катамнеза). Обработку данных проводили с помощью компьютерного пакета SAS® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, лицензия Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (0096725001). Статистический анализ проведен методами описательной статистики с определением достоверности различий частоты симптомов по критерию 2 или критерию Фишера. Для оценки важность наличия или отсутствия того или иного симптома для заключения о наличии туберкулеза определяли отношения шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявление ТОД среди больных многопрофильного стационара. За время исследования (1998–2007 гг.) из двух многопрофильных стационаров г. Москвы с подозрением на ТОД в противотуберкулезные диспансеры направлено 212 чел., у 77,4% (164 чел.) из которых диагноз туберкулеза был подтвержден. Большинство из них были выявлены впервые (73%).

Среди впервые выявленных больных ТОД преобладали инфильтративные (40,8%) и диссеминированные (24,2%) формы, но у 9,2% был диагностирован фиброзно–кавернозный туберкулез, а у 10% – казеозная пневмония. У больных с рецидивами ТОД выявлены диссеминированные (31,8%), фиброзно–кавернозные (27,3%), инфильтративные (18,2%) формы, что подтверждает сообщения о росте доли больных с распространенными формами туберкулеза, выявляемых в стационарах общей лечебной сети (рис.1).

Среди больных преобладали мужчины (78%), составившие большинство среди пациентов моложе 50 лет (61,7%), но среди больных старше 50 лет было больше женщин (53,2%). Постоянную работу имели только 22,2% больных, к неработающими трудоспособного возраста относились 38% больных. Отсутствие семьи отмечено у 36% больных, лицами БОМЖ являлись 15,5%. Почти каждый пятый больной в прошлом находился в местах лишения свободы (19,3%).

Течение заболевания. Из 136 больных, госпитализированных с легочными диагнозами (1 группа), острое начало заболевания отмечено у 64 (47,1%): повышение температуры тела до 38–40°С имело место у 41 (64,1%), субфебрилитет 20 (31,3%), кашель – 76,6% (в т.ч. продуктивный – у 47 или непродуктивным – 2), одышка 43 (67,2%), боли в грудной клетке при дыхании и кашле 33 (51,6%). У 10 больных – 15,6% одним из начальных проявлений заболевания было кровохарканье. Наличие этих признаков в различных сочетаниях, нарастание симптоматики, а также остро возникшее кровохарканье послужило поводом для госпитализации. 72 (52,9%) больных указывали на постепенное начало заболевания в виде появления (или усиления) респираторной симптоматики в сочетании с астеническими симптомами. Больные с острым началом заболевания обращались к врачу в течение нескольких дней от момента появления первых признаков из–за неэффективности лечения или ухудшения состояния, в то время как пациенты с постепенным развитием болезни до обращения к врачу отмечали наличие жалоб в различных сочетаниях от месяца до года.

Рис.1. Клинические формы ТОД, диагностированные в ПТД (число больных)

Из 76 больных с различными «внелегочными» диагнозами (2 группа), большинство (85,5%) госпитализировано по неотложным показаниям. Однако у 75% из них выявлены респираторные жалобы, длительность которых колебалась от месяца до года.

Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе проведена 14 больным (12 – по поводу пневмонии, 1 – обострения хронического бронхита и 1 – неспецифического плеврита). У большинства больных АБТ не соответствовала общепринятому стандарту лечения внебольничной пневмонии у взрослых (А.И. Синопальников, 2001; А.Г. Чучалин и соавт., 2002). Так, следует признать ошибочным назначение ампиокса, цефалоспоринов 1 поколения (цефазолин), «старых» фторхинолонов (ципрофлоксацин), макролидов (эритромицин), линкомицина, левомицетина; сочетание пенициллинов, фторхинолонов с гентамицином. Неадекватность антибактериальной терапии не позволяла судить о характере легочного воспаления на основании эффективности применения АБП, тем более что некоторые из использованных препаратов обладают также и противотуберкулезной активностью.

Основной массе больных ФГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование периферической крови на амбулаторном этапе не назначали (ФГ проведена 7 больным, рентгенография – 2, исследование крови – 2).

Госпитальный этап ведения больных с подозрением на ТОД в многопрофильном стационаре. Тактика ведения больных в многопрофильном стационаре определялась клинической ситуацией: состоянием больного, данными анамнеза, результатами рентгенологического обследования, микроскопии мокроты на КУМ, эффектом от предшествующей или вновь назначенной антибактериальной терапии, заключением консультанта–фтизиатра и др.

У 70 больных (33%) имелся фтизиатрический анамнез, информация о котором у трети больных (30,6%) в стационаре не была получена и выявлена только в ПТД, куда больных переводили с подозрением на ТОД. Данные о пребывании в пенитенциарных учреждениях у 95% больных отсутствовали в историях болезни терапевтических отделений и были получены только во фтизиатрических больницах. Все это свидетельствует об очевидном дефекте сбора анамнеза, который может не только определять направление диагностического поиска, но часто приобретает эпидемиологическое значение.

У большинства больных при оценке физикальных данных были лишь указания на ослабление дыхания, жесткое дыхание, сухие хрипы. Возможно, что аускультативная симптоматика во многих случаях отражала наличие фоновой патологии (хронический бронхит, ХОБЛ).

Назначаемая АБТ (аминогликозиды, «старые» фторхинолоны, линкомицин, цефалоспорины 1 поколения, комбинации хинолонов и метронидазола и т.п.) не соответствовала стандартам лечения внебольничной пневмонии в 51% случаев. Кроме того, у 21,7% больных применяли препараты, обладающие также противотуберкулезным действием.

Фоновая и сопутствующая патология, факторы риска. Из 212 больных у 135 (63,7%) в качестве сопутствующих (фоновых) диагнозов фигурировала хроническая легочная патология. 115 больных (54%) злоупотребляли алкоголем, причем у 44,4% диагностирован хронический алкоголизм, 6 (2,8%) больных употребляли наркотики, 87 (41%) имели патологию ЖКТ (из них 37% страдали язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки, а 63% имели патологию печени – токсические и вирусные гепатиты, циррозы). ГКС-терапия (5 чел.), сахарный диабет (4 чел.), ВИЧ-инфекция (3 чел.), химио- и лучевая терапия (8 чел.), курение 65,6% больных (табл.1).

Таблица 1

Сопутствующая (фоновая) патология и факторы риска у больных

с подозрением на ТОД

Сопутствующая и фоновая патология	Наличие у больных
	абс.	(%)
Хронический бронхит	93	63,7
ХОБЛ	23
Хронический обструктивный бронхит	16
Бронхиальная астма (в 1 случае есть указание на прием стероидов)	3
Хроническая алкогольная интоксикация	64	54,0
Алкоголизм (как диагноз нарколога)	51
Наркомания	6	2,8
Язвенная болезнь желудка, 12 п.к., сочетанные поражения	32	41,0
Патология печени (токсические и алкогольные циррозы, гепатиты)	55
Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести	4	1,9
Прием ГКС	5	2,4
ВИЧ–инфекция, подтвержденная лабораторно	3	1,42
Химио–лучевая терапия по поводу опухолей	3	1,42
Курение	139	65,6

Основными рентгенологическими изменениями были инфильтративные, выявленные у 104 (49,1%) больных. Верхнедолевая локализация процесса отмечена лишь у 62 больных (29,2%) при одностороннем и у 28 пациентов (13,2%) при двустороннем процессе. Легочная диссеминация выявлена у 26% больных. Признаки деструкции легочной ткани отмечены в 39,6% случаев.

При анализе качества лучевой диагностики выявлено несоответствие рентгенологического обследования современным стандартам. В приемном отделении не проведено рентгенологическое исследование грудной клетки у 19,7% больных, имеющих респираторную симптоматику. У 159 больных (75%) отсутствовали исследования легких в боковой проекции; РТГ и КТ проведена у 13,2% больных. У 20,3% больных отсутствует описание рентгенологических изменений, а имеется только заключение рентгенолога.

Исследование периферической крови. По данным исследования периферической крови лейкоцитоз выявлен у 68% больных, увеличение показателей СОЭ свыше 20 мм/час – у 70,8%, нормохромная и гипохромная анемия – у 66%, относительная лимфопения – у 47,2% пациентов.

Бактериологическое исследование мокроты на наличие КУМ. Анализ мокроты с целью выявления КУМ (однократно!) был проведен всего 40 больным из 212, двукратно и трехкратно – еще 4 больным. У 168 (79,3%) больных исследование мокроты не проведено, в том числе из-за отсутствия мокроты у 65 (39%). У 103 пациентов (61%) причина отсутствия исследования мокроты осталась неизвестной. Повторные исследования отсутствовали в 91% случаев.

В многопрофильном стационаре при микроскопии КУМ обнаружены у 5 (11,4%) из 44 обследованных. В ПТД бактериовыделение выявлено с помощью микроскопии у 91 (43%) больного. Из 121 больного, у которых КУМ при микроскопии мокроты не выявлены, у 48 диагноз ТОД не был подтвержден (рис. 2). Всего, в специализированных стационарах различными методами (микроскопия, посев, ПЦР) МБТ выявлены у 110 (52%) из 212 обследованных.

Отсутствие исследования мокроты на наличие МБТ у всех больных с подозрением на ТОД свидетельствует о несоблюдении существующих стандартов обследования больных в многопрофильных стационарах, а незначительное количество положительных результатов микроскопии на КУМ – о дефектах работы микробиологических лабораторий ОЛС.

212 больных

Терапевтический ПТД

стационар

Проведено

микроскопических Не проведено Проведено микроскопий

исследований 168 (79,3%) больных 212 (100%) больным

44 (20,7%) больных

МБТ«+» (5) МБТ«–» (39) МБТ«+» (91) МБТ«–» (121)

Отсутствие Причина

мокроты неизвестна – 48 больных

– 65 больных (39%) 103 (61%) диагноз ТОД

не подтвержден

Рис. 2. Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии

Катамнез больных, переведенных в ПТД. При исследовании катамнеза из 212 больных, переведенных в специализированные фтизиатрические стационары у 164 (77,4%) больных диагностирован ТОД, из них у 120 больных (73%) туберкулез выявлен впервые. Были диагностированы практически все клинические формы ТОД (рис.1).

В случаях фиброзно–кавернозного, диссеминированного туберкулеза и казеозной пневмонии большую часть больных переводили в ПТД в течение недели (рис. 3), что можно объяснить характерными изменениями в легких, позволяющими с высокой степенью вероятности заподозрить ТОД уже на начальном этапе диагностического поиска. В случаях же инфильтративного, очагового и реже встречающихся форм туберкулеза (плеврит, эмпиема, цирротический, туберкулема), перевод чаще осуществляли в более поздние сроки, что, по–видимому, обусловлено дифференциально–диагностическими трудностями по данным рентгенологического исследования.

Рис. 3. Сроки перевода больных в ПТД при различных клинических

формах ТОД (число больных).

По данным катамнеза, из 164 больных с подтвержденным ТОД 41,5% (68 чел.) самовольно прервали курс противотуберкулезной терапии. Это обстоятельство имеет чрезвычайно важное эпидемиологическое значение, поскольку при ухудшении состояния эти больные, среди которых 66% были бактериовыделителями, могут поступать в стационары общей лечебной сети (рис. 4).

Рис.4. «Маршрут» больных ТОД после перевода в ПТД.

Больные с неподтвержденным диагнозом ТОД в ПТД. У 48 (22,6%) больных диагноз туберкулеза не подтвержден. Пневмония диагностирована у 33 больных, у 6 больных опухолевые заболевания легких (бронхогенный рак, метастатическое поражение), у 2 – неспецифический плеврит, у 4 больных изменения расценены как посттуберкулезные остаточные изменения без признаков активности процесса, у 1 больного – ХОБЛ, у 1 – бактериальный эндокардит с пневмонией, у 1 – острый инфаркт миокарда.

Факторы, повышающие вероятность туберкулеза. Для выявления наиболее значимых факторов (признаков) для дифференциальной диагностики ТОД и неспецифических заболеваний легких на начальных этапах обследования был проведен моновариабельный и мультивариабельный статистический анализ с определением достоверности частоты различий симптомов по критерию 2 или критерию Фишера, а также определение отношения шансов (ОШ), которое позволяет оценить важность наличия или отсутствия того или иного симптома для заключения о наличии туберкулеза (рис. 5).

Основными факторами, повышающими вероятность туберкулеза, явились: возраст до 40 лет (ОШ=4,7; 95%ДИ 1,9-11,8), отсутствие постоянной работы (ОШ=4,0; 95%ДИ 1,8-9,1), семьи (ОШ=2,2; 95%ДИ 1,04-4,47), постоянного места жительства (лица БОМЖ) (ОШ=3,2; 95%ДИ 1,0-11,1), указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе (ОШ=2,5; 95%ДИ 1,12-5,49), деструкция легочной ткани (ОШ=4,3; 95%ДИ 1,9-9,8), отсутствие эффекта от проведенной неспецифической антибактериальной терапии (ОШ=2,7; 95%ДИ 1,19-6,06). В то же время инвалидность (ОШ=0,4; 95%ДИ 0,21-0,83) и статус пенсионера (ОШ=0,3; 95%ДИ 0,12-0,88) снижают вероятность ТОД. При мультивариабельном анализе из девяти признаков в качестве значимых сохранились только четыре: возраст до 40 лет (ОШ=4,4; 95%ДИ 1,7-11,7), отсутствие работы (ОШ=3,3; 95%ДИ 1,32-8,27), контакт с больным туберкулезом или туберкулез в анамнезе (ОШ=2,7; 95%ДИ 1,14-6,5), деструкция легочной ткани (ОШ=4,4; 95%ДИ 1,82-10,42). Это связано с тем, что некоторые признаки являются взаимозависимыми и сочетаются у большей части больных.

а)

б)

Рис. 5. Факторы, достоверно связанные (р < 0,05) с наличием или отсутствием ТОД: а) частота наличия (в %); б) ОШ наличия ТОД (с 95%ДИ)

Диагностическое значение метода ПЦР. 30 больным, у которых возникали наибольшие трудности дифференциальной диагностики с ТОД на этапе пребывания в общесоматическом стационаре, проведено исследование мокроты (М) и плевральной жидкости (ПЖ) на наличие МБТ с помощью метода ПЦР. У 13 больных исследована М, у 16 (с плевральным выпотом и отсутствием мокроты) – ПЖ. У одного пациента проведено исследование М и ПЖ.

Положительный результат при исследовании М получен у 8 из 14 больных (57,1%) и у 7 из них подтвержден диагноз ТОД (у 6 – впервые выявленный, у 1 – поздний рецидив), один пациент самовольно покинул стационар, катамнез его установить не удалось (рис. 6). У всех 7 больных туберкулезом с положительной ПЦР имелся активный процесс с наличием полостей распада у 6 человек. У 4 пациентов в мокроте выявлялись микобактерии методом микроскопии и посева, в то время как у 2 больных, с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, МБТ в М обнаружены не были.

Из 6 больных с отрицательным результатом ПЦР мокроты у 4 диагноз ТОД не подтвержден (пневмония, инфекционный эндокардит). 2 больных выписаны по семейным обстоятельствам, катамнез одного больного неизвестен, у второго больного ТОД амбулаторно не выявлен.

ПЦР мокроты (14)

Положительный Отрицательный

результат (8) результат (6)

ТОД ТОД ТОД ТОД

подтвержден (7) не исключен (1) исключен (2) не исключен (1);

исключен (1)

6 – в/выявленный ТОД Переведены в ПТД (2)

1 – ТОД, обострение

ТОД не подтвержден

Рис. 6. Результаты исследования мокроты методом ПЦР.

При исследовании ПЖ положительный результат получен лишь у одного больного с парапневмоническим плевритом, работающего с животными в цирке (больной после выписки чувствовал себя удовлетворительно, к врачу не обращался, продолжает работать). Из остальных 16 пациентов с отрицательным результатом исследования ПЖ у одного пациента диагностирован туберкулезный плеврит (МБТ в ПЖ не обнаружены) на основании эффекта от противотуберкулезного лечения в течение 4 месяцев (рис. 7). У одной пациентки, выписанной по семейным обстоятельствам с осумкованным плевритом, при обследовании в ПТД по месту жительства, выявлен инфильтративный туберкулез.

При исследовании мокроты чувствительность составила – 80%, специфичность – 100%, диагностическая эффективность метода – 86%. При исследовании плевральной жидкости специфичность была равна – 93%, диагностическая эффективность метода – 82%, но у обоих пациентов с диагностированным в итоге туберкулезным плевритом был получено отрицательное заключение о наличии микобактерий при проведении ПЦР.

Диагностическая эффективностью метода ПЦР при исследовании мокроты составила 86% и при исследовании плевральной жидкости – 82%, что достигнуто за счет высокой специфичности метода, тогда как чувствительность при исследовании плевральной жидкости оказалась недостаточной для использования метода как скринингового.

ПЦР плевральной жидкости (17)

Положительный Отрицательный

результат (1) результат (16)

ТОД исключен ТОД ТОД Переведены

амбулаторно исключен (11) не исключен (2); в ПТД (2)

ТОД выявлен

амбулаторно (1)

1 – в/выявленный туберкулез

1 – неспецифический плеврит

Рис. 7. Результаты исследования плевральной жидкости методом ПЦР.

Высокая диагностическая эффективность наряду с быстротой получения результатов могут оказаться полезными в неспециализированных стационарах, при условии выполнения исследования на ранних сроках, что позволит ускорить перевод диагностически неясных больных в ПТД для дальнейшего целенаправленного обследования и лечения.

На основании проведенного нами исследования мы предлагаем алгоритм ведения больного с наличием респираторной симптоматики в многопрофильном стационаре общей лечебной сети (рис. 8).

Больной с респираторной симптоматикой

Детальный анамнез

Физикальное обследование

Рентгенологическое исследование Микроскопия мокроты на КУМ

грудной клетки (однократно)

Изменений нет Изменения есть НЕТ ДА

Диагностический поиск Факторы риска ТОД

НЕТ ЕСТЬ

Антибактериальная терапия Перевод в ПТД

Эффект есть Эффекта нет Подозрение на ТОД

Продолжить лечение – Мокрота на КУМ (3–х кратно)

R–контроль – R–дообследование

Реабилитация – КТ

Смена – Бронхоскопия, БАЛЖ

антибиотика – Консультация фтизиатра

– ПЦР мокроты

Эффект есть Эффекта нет

Туберкулез Туберкулез

исключен подтвержден

или не исключен

Рис. 8. Алгоритм ведения больного с наличием респираторной

симптоматики в многопрофильном стационаре общей лечебной сети

Наиболее частыми рентгенологическими изменениями являются инфильтративные, реже очаговые, диссеминация. Достоверным рентгенологическим признаком, повышающим вероятность ТОД (р<0,05), является деструкция легочной ткани.

Основные факторы, повышающие вероятность туберкулеза у больного с респираторной симптоматикой представлены на рис. 5.

Антибактериальная терапия должна назначаться в соответствии со стандартами лечения внебольничной пневмонии: амоксициллин или макролиды (у больных без отягощающих факторов) и защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения у больных с отягощающими факторами. Нельзя назначать АБП, обладающие противотуберкулезным действием (аминогликозиды, респираторные фторхинолоны).

Эффект антибактериальной терапии оценивают по клиническим признакам через 48–72 ч от момента назначения АБП.

Выявить причины неэффективности (опухоль, неадекватность назначенного АБП и т.п.)

Выводы

1. За период с 1998 по 2007 год среди больных, госпитализированных в два многопрофильных стационара выявлено 164 больных туберкулезом, из них у 120 (73,2%) больных туберкулез диагностирован впервые. Впервые выявленный туберкулез представлен всеми основными формами: инфильтративный (40,8%), диссеминированный (24,2%), казеозная пневмония (10%), фиброзно–кавернозный (9,2%), очаговый (7,5%), туберкулезный плеврит (5,8%), туберкулема (1,7%), цирротический (0,8%).
2. Ведущим рентгенологическим синдромом у больных с подтвержденным и неподтвержденным туберкулезом были инфильтративные изменения 47% и 55% соответственно (р>0,05). Верхнедолевая локализация туберкулеза отмечена лишь у 29,2% больных (62 человека) при одностороннем и у 13,2% (28 человек) при двустороннем процессе. Признаки легочной деструкции у больных подтвержденным и неподтвержденным туберкулезом органов дыхания выявлены у 47% и 16% больных соответственно (р<0,05).
3. Основными факторами, повышающими вероятность туберкулеза у больного с респираторной симптоматикой являются: возраст до 40 лет (ОШ 4,7, 95%ДИ 1,9–11,8); отсутствие постоянной работы (4,0 95%ДИ 1,8–9,1); семьи (2,2, 95%ДИ 1,04–4,47); постоянного места жительства (лица БОМЖ) (3,2, 95%ДИ 1–11,1); указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе (2,5, 95%ДИ 1,12–5,49); деструкция легочной ткани (4,3, 95%ДИ 1,9–9,8); отсутствие эффекта от проведенной неспецифической антибактериальной терапии (2,7, 95%ДИ 1,19–6,06). Инвалидность (0,4, 95%ДИ 0,21–0,83) и статус пенсионера (0,3, 95%ДИ 0,12–0,88) снижают вероятность туберкулеза. Туберкулез органов дыхания чаще диагностировали у курящих больных (67%) и при наличии патологии органов дыхания (65%) и ЖКТ (42%).
4. Основными дефектами ведения больных с подозрением на туберкулез органов дыхания в многопрофильных стационарах являются: неполный сбор анамнеза (30%) и недоучет факторов риска заболевания туберкулезом (95,4%), назначение антибактериальной терапии, неадекватной для лечения неспецифического воспаления (51%) или включавшей препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (21,7%). Неполноценное рентгенологическое исследование легких (отсутствие боковых рентгенограмм у 75%, томограмм у 86,8%, описания рентгенологических изменений у 20,3%), а также рентгенологического исследования при поступлении у 16% больных с респираторной симптоматикой. Микроскопия мокроты на КУМ не проведена у 79,3%, а повторные исследования – у 91%.
5. Диагностическая эффективность исследования мокроты методом ПЦР составила 86%, исследования плевральной жидкости – 82%. Данная эффективность обусловлена высокой специфичностью метода (100% при исследовании мокроты, 93% при исследовании плевральной жидкости).

Практические рекомендации

1. Для повышения качества диагностики туберкулеза в многопрофильном стационаре у больных с респираторной симптоматикой необходимо активное выявление факторов риска, повышающих вероятность туберкулеза органов дыхания (возраст до 40 лет; отсутствие постоянной работы, семьи, постоянного места жительства; указание на контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез в анамнезе; деструкция легочной ткани; отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии), а также признаков, понижающих вероятность туберкулеза (инвалидность и статус пенсионера).
2. Все пациенты, госпитализируемые в многопрофильный стационар, должны быть обследованы на туберкулез с точным соблюдением существующих требований. У всех больных с респираторной симптоматикой необходимо 3–х кратное исследование мокроты на КУМ и рентгенологическое обследование легких. При наличии факторов риска развития туберкулеза необходимо углубленное обследование больного с применением дополнительных диагностических методов (рентгенотомография, компьютерная томография, бронхоскопическое исследование) и привлечением фтизиатра.
3. С учетом высокой диагностической специфичности и быстроты получения результатов (до суток) метод полимеразной цепной реакции в реальном времени должен использоваться в нозологической диагностике туберкулеза органов дыхания у больных с изменениями в легочной паренхиме или при наличии плеврита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дворецкий Л.И., Налиткина А.А., Борисов С.Е. Качество диагностики туберкулеза легких в многопрофильных больницах // Сб. трудов 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания и 2 Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества. – СПб., 2006. – С.175.
2. Налиткина А.А., Борисов С.Е., Дворецкий Л.И. Выявление туберкулеза легких в многопрофильном стационаре. // Сб.материалов 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007., С.307.
3. Налиткина А.А., Дворецкий Л.И., Борисов С.Е. Туберкулез в клинике внутренних болезней. // Туберкулез в России. Год 2007 / Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С.160–161.
4. Налиткина А.А., Дворецкий Л.И., Владимирский М.А, Борисов С.Е. Диагностическое значение ПЦР при верификации туберкулеза в общесоматическом стационаре // Сб.трудов 18 Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Екатеринбург, 2008. – С.171.
5. Дворецкий Л.И., Налиткина А.А., Борисов С.Е. Диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильном стационаре // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2009. – № 3. – С.9–15.

Список сокращений и обозначений

АБП	– антибактериальные препараты
АБТ	– антибактериальная терапия
БА	– бронхиальная астма
БАЛЖ	– бронхоальвеолярный лаваж
ГКС	– глюкокортикостероиды
ДИ	– доверительный интервал
ЖКТ	– желудочно–кишечный тракт
КТ	– компьютерная томография
КУМ	– кислотоустойчивые микобактерии
М	– мокрота
МБТ	– микобактерии туберкулеза
ОАК	– общий анализ крови
ОГК	– органы грудной клетки
ОИМ	– острый инфаркт миокарда
ОЛС	– общая лечебная сеть
ПЖ	– плевральная жидкость
ПОИ	– посттуберкулезные остаточные изменения
ПТД	– противотуберкулезный диспансер
РТГ	– рентгенотомография
СМП	– скорая медицинская помощь
ТОД	– туберкулез органов дыхания (легкие и плевра)
УЗИ	– ультразвуковое исследование
УИС	– уголовно–исправительная система
ФГ	– флюорография
ХНЗЛ	– хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ	– хроническая обструктивная болезнь легких