Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики
На правах рукописи
Еникеев Дмитрий Викторович
Определение стадии острого пиелонефрита
для выбора лечебной тактики
14.00.40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Научный РУКОВОДИТЕЛЬ | Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Аляев Юрий Геннадьевич |
Официальные оппоненты | доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович |
доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович |
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «______» ____________ 2009г. в _______ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая д.8, cтр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «______» ______________ 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович
Общая характеристика работы
Актуальность темы
В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет около 14%. Гнойные формы развиваются у одной трети больных, нередко приводя к гибели почки (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность достигает 80% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
В последнее время течение острых воспалительных процессов в почке изменилось - молниеносные формы заболевания, сопровождающиеся септическим состоянием и высокой летальностью, стали встречаться реже (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008; Cooper B., 2002). На фоне бессистемного и бесконтрольного применения антибиотиков заболевание часто приобретает упорный рецидивирующий, подострый характер. Возросла частота выявления «холодных» бессимптомных абсцессов почек. Высока доля участия в воспалительном процессе внутрибольничных, антибиотикорезистентных или даже антибиотиконезависимых штаммов бактерий, с частой трансформацией в L-формы (Синякова Л.А., 2002; Hooton TM, Stamm WE, 1997).
Изменение структуры заболевания совпало по времени с появлением принципиально новых методов диагностики. В настоящее время все более широкое применение находят современные высокотехнологичные методы исследований, которые позволяют оценивать структурно-функциональное состояние почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому уровню диагностики (Craig DW, 2008). УЗ-допплерография, МРТ, МСКТ позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления, от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние - от гнойной деструкции почечной паренхимы (Mitterberger M, Pinggera GM и соавт., 2007; Craig DW, 2008). Подобные диагностические возможности современных клинических методов исследований позволяют обоснованно выделить дополнительно инфильтративную стадию заболевания.
Таким образом, если раньше после 48-ми часов течения острого пиелонефрита предпринимались, как правило, открытые оперативные вмешательства, а на операционном столе выяснялось, что имела место лишь инфильтративная или даже серозная форма воспаления, то в настоящее время в арсенале уролога появились методы, диагностические возможности которых позволяют подходить избирательно к лечению разных стадий воспалительного процесса (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
Уточнению роли различных высокоинформативных, современных инструментальных методов исследования (УЗИ с допплерографией, КТ с контрастированием, МРТ) в диагностике стадий ОП и изучению эффективности проводимого лечения в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, посвящена данная работа.
Цель исследования
Улучшить диагностику и лечение больных острым пиелонефритом.
Задачи исследования
1. Установить диагностическую значимость современных клинических методов исследований (УЗДГ, МРТ, МСКТ) в оценке структурно-функционального состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных различными стадиями острого пиелонефрита.
2. Усовершенствовать существующие методы консервативного лечения больных острым пиелонефритом.
3. Оценить эффективность лечения больных острым пиелонефритом в зависимости от стадии заболевания.
Научная новизна
На основании изучения результатов современных инструментальных методов оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей появилась предположительная возможность выделения трех стадий острого пиелонефрита - серозной, инфильтративной и гнойно-деструктивной. Проведенное исследование показало, что наибольшей чувствительностью при распознавании серозной стадии острого пиелонефрита обладает эходопплерография. Применение МСКТ И МРТ – в этой стадии нецелесообразно. С целью дифференциальной диагностики инфильтративной и гнойно-деструктивной стадий ОП показаны МСКТ или МРТ, которые обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при данных стадиях. В свою очередь, своевременное дренирование и правильно подобранная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания в 98,7 % наблюдений.
Практическая значимость
Установлено, что при выявлении серозной стадии ОП при помощи ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией, проведение МСКТ или МРТ для уточнения диагноза необязательно. Выявлено, что УЗИ и УЗДГ не обладают достаточной информативностью для проведения дифференциальной диагностики между инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиями острого пиелонефрита, в связи с чем больным с подозрением на формирование абсцесса почки настоятельно показаны МСКТ с контрастированием или МРТ. Доказано, что своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадии ОП являются эффективным методом лечения.
Установлено, что при развитии острого пиелонефрита, осложненного абсцессом почки наиболее целесообразно применение чрескожной пункции и дренирования гнойника под ультразвуковым контролем и проведением комплексной консервативной патогенетической терапии. Данная тактика в современных условиях должна быть методом выбора. К открытому оперативному лечению необходимо прибегать при диффузных поражениях почки с формированием нескольких абсцессов, труднодостижимых для пункции с целью эвакуации гнойного содержимого или неэффективности пункционного дренирования.
Основные положения, выносимые на защиту
Современные лучевые методы оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей (УЗДГ, МКСТ, МРТ) позволяют установить три стадии острого пиелонефрита: серозную, инфильтративную и гнойно-деструктивную. Наибольшей чувствительностью (62,1%) в диагностике острого пиелонефрита в серозной стадии обладает УЗИ в сочетании с эходопплерографией. Пи инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях заболевания наиболее информативны МСКТ с контрастированием и МРТ. Чувствительность и специфичность их составляет 100%.
При остром пиелонефрите беременных только УЗДГ и МРТ позволяют оценить состояние почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей, определить стадию заболевания и выработать адекватную лечебную тактику, так как рентгенологические методы обследования им противопоказаны из-за тератогенного эффекта.
Своевременное и адекватное дренирование верхних мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадию острого пиелонефрита предупреждают развитие тяжелых гнойно-деструктивных форм заболевания.
В современных условиях методом выбора при лечении больных острым пиелонефритом, осложненным абсцессом почки должна быть чрескожная пункция и дренирование гнойника под ультразвуковым наведением. К открытому оперативному лечению при гнойно-деструктивной стадии ОП необходимо прибегать при отсутствии технической возможности применения малоинвазивных оперативных вмешательств или их неэффективности.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова – «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на:
- заседании Московского общества урологов № 1053. «Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита». 29 января 2008 года;
- международном медицинском форуме «Новые технологии в медицине». «Современная диагностическая и лечебная тактика при остром пиелонефрите». 15 февраля 2008 года;
- научно-практической конференции клиники Акушерства и Гинекологии ММА им. И. М. Сеченова «Инфекция в акушерской практике». «Острый пиелонефрит беременных. Взгляд уролога». 25 марта 2008 года.
- заседании кафедры урологии лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова. «Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики». 10 апреля 2009 года
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Урологической клиники им. Р.М. Фронштейна, используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в центральной печати.
- Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. «Урология» 2008, №1, стр.3-7
- Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Роль лучевых методов исследования в диагностике острого пиелонефрита. «Медицинский вестник Башкортостана» 2009, №2, стр.8-13
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, в которых проведен анализ собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 46 рисунков и 19 таблиц. Список использованной литературы включает 164 источников (57 – отечественных и 107 – зарубежных).
Содержание работы
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 207 больных острым пиелонефритом, наблюдавшихся в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова за период 2002 – 2007 гг. Возраст пациентов от 16 до 74 (в среднем 41±9,4) лет, из них 196 (94,7%) женщин и 11 (5,3%) - мужчин.
Важными показателями при обследовании больных с различными клиническими формами острого пиелонефрита являлись: а) сведения об урологическом анамнезе: у 184 (88,9%) урологические заболевания ранее отсутствовали, у 7 (3,4%) имели место почечные колики, 9 (4,3%) перенесли острый пиелонефрит, у 6 (2,9%) отмечалось отхождение камней, у 14 (6,8%) имелись различные аномалии мочевой системы; б) количество и характер ранее выполненных урологических операций: трое больных (1,4%) перенесли открытые операции на мочеточнике или почке, пятеро (2,4%) - эндоскопические вмешательства (из них двое на противоположной стороне).
Большое значение в нашей работе уделено характеру острого пиелонефрита в плане его возникновения на фоне нарушенного или ненарушенного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, так как этот фактор существенно влияет на алгоритм обследования и лечения. С учетом целей и задач нашего исследования 207 наблюдавшихся нами больных разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 113 (54,6%) больных острым необструктивным пиелонефритом, во 2-ю – 30 (14,5%) больных острым обструктивным пиелонефритом и в 3-ю группу составили 64 больных (30,9%) острым пиелонефритом на фоне беременности от 18 до 36 недель.
Распределение больных в зависимости от формы и стадии острого пиелонефрита представлено на диаграмме 1.