Комплексная клинико-инструментальная и морфоцитохимическая диагностика локально обусловленной эпилепсии
На правах рукописи
ВАСИЛЕНКО
Анна Владимировна
КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МОРФОЦИТОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЭПИЛЕПСИИ
14.01.11 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
доктор медицинских наук профессор Лобзин Сергей Владимирович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич
доктор медицинских наук профессор Громов Сергей Александрович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « » 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан « » 20 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Кирьянова В.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Эпилепсия является одним из самых тяжелых и распространенных неврологических заболеваний в мире. По данным Всемирной Лиги по борьбе с эпилепсией (ВЛБЭ) число людей, страдающих эпилепсией, достигает уже 50 миллионов (ILAE Commission Report, 2007). Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100000 населения ежегодно, а распространенность аналогична распространенности сахарного диабета и отмечается у 5-10 человек на 1000 (Болдырев А.И., 1984; Карлов В.А., 1990; Громов С.А., Лобзин В.С., 1993; Browne T.R., Holmes G.L., 2001; Perucca E., 2001; Forsgren I. et al., 2005; Kwan P., Brodie M.J., 2005). Эпилепсия встречается в 10 раз чаще рассеянного склероза и в 100 раз чаще болезни двигательных нейронов (Brodie M. J., 1996, 1999). При этом не менее одного припадка в течение жизни переносят около 10 % населения, а у 20-30 % больных эпилепсией заболевание является пожизненным (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Громов С.А., 2004; Hauser W.A., 1993; Engel J., 1994; Annegers J.F., 2001).
Однако актуальность проблемы эпилепсии определяется не только высокой распространенностью, сколько тяжестью заболевания, преимущественным началом в молодом трудоспособном возрасте, прогредиентностью течения большинства ее форм, неблагоприятным влиянием припадков на мозг, частотой изменения психики, высоким удельным весом резистентных к лечению больных – 25-30 % (Гузева В.И., 1992, 1998; Громов С.А., 1997-2008; Киссин М.Я., 2009; Помников В.Г. и соавт., 2009; Mattson R.H., 2003). Решение этих проблем выводит на первый план у больных эпилепсией необходимость своевременной комплексной диагностики с доскональным изучением морфофункциональных поражений головного мозга и иммунопатологических проявлений, сопровождающих эпилептический процесс (Малашхия Ю.А., 1982, 1990; Корнева Е.А. и соавт., 1990; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Крыжановский Г.Н., 2003; Лобзин С.В. и соавт., 2009).
В соответствии с действующей международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов от 1989 года, вошедшей в МКБ-10, выделяют более 40 форм заболевания, превалирующее большинство (до 70 %) которых, несмотря на этиологические, патогенетические, клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные особенности, относятся к локально обусловленным вследствие наличия морфологического церебрального дефекта и формирования эпилептического очага, продуцирующего чрезмерные нейронные разряды. Благодаря широкому применению стандартного диагностического протокола при эпилепсии, включающего клинико-электроэнцефалографические и МРТ-исследования, достигнуты большие успехи в локализации фокуса эпилептиформной активности и решении вопроса о хирургическом лечении.
Однако многие аспекты современной диагностики и адекватного лечения заболевания остаются до настоящего времени не решенными. Требует дальнейшего изучения клинический полиморфизм локально обусловленных форм эпилепсии. Окончательно не установлена роль оксидантного стресса в патогенезе заболевания, не определена значимость морфологических и цитохимических изменений нейтрофильных гранулоцитов периферической крови при локально обусловленной эпилепсии (ЛОЭ) и других пароксизмальных расстройствах сознания эпилептической природы. Остаются нерешенными вопросы прогноза развития ЛОЭ после ряда заболеваний (ОНМК, ЧМТ, нейроинфекции) и целесообразности превентивной терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) у этих больных с целью снижения риска возникновения заболевания. Не установлена информативность новых нейровизуализационных инструментальных исследований, таких как магнитная резонансная спектроскопия и позитронная эмиссионная томография. Все это становится причиной поздней диагностики и несвоевременно начатого лечения больных эпилепсией. Кроме того, не достаточно изучена эффективность комплексной медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными (антиоксидантными) препаратами при разных формах ЛОЭ. Таким образом, проблема комплексной клинико-инструментальной и морфоцитохимической диагностики с поиском новых возможностей патогенетически обоснованного лечения больных с локально обусловленной эпилепсией, является весьма актуальным научным направлением.
Цель исследования.
Совершенствование комплексной клинико-неврологической, инструментальной и морфоцитохимической диагностики локально обусловленной эпилепсии.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности различных форм локально обусловленной эпилепсии в зависимости от преобладающих этиологических факторов.
2. Оценить соответствие клинико-электрофизиологических изменений и структурно-метаболических нарушений головного мозга по данным ЭЭГ, КТ и/или МРТ, МРС и ПЭТ у больных с различными формами локально обусловленной эпилепсии.
3. Установить с помощью методов морфологических и цитохимических исследований характер качественных изменений нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, свойственных локально обусловленной эпилепсии.
4. Определить диагностическую значимость выявленных изменений со стороны периферической крови в комплексной диагностике локально обусловленной эпилепсии.
5. Исследовать динамику клинико-инструментальных и морфоцитохимических показателей у больных с локально обусловленной эпилепсией в процессе медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными (антиоксидантными) препаратами.
Научная новизна.
Выявлены принципиально новые данные о роли морфологических и цитохимических изменений нейтрофильных гранулоцитов периферической крови в диагностике локально обусловленной эпилепсии и других пароксизмальных расстройствах сознания эпилептической природы. Впервые представлен алгоритм комплексной клинико-инструментальной диагностики локально обусловленной эпилепсии с включением морфологических и цитохимических методов исследования клеток периферической крови, который позволяет оптимизировать диагностику и лечение данного заболевания.
Установлено, что особенности неврологической симптоматики и клинической картины эпилептических припадков при различных формах локально обусловленной эпилепсии имеют существенные отличия и находятся в прямой зависимости от этиологических факторов, лежащих в основе заболевания. Уточнена, обобщена и дополнена семиотика клинико-электроэнцефалографических и структурно-метаболических нарушений головного мозга по данным КТ и/или МРТ, МРС и ПЭТ у больных с различными формами локально обусловленной эпилепсии.
Практическая значимость.
Выявлены морфоцитохимические особенности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и определена их диагностическая значимость при локально обусловленной эпилепсии и других пароксизмальных расстройствах сознания эпилептической природы. Включение морфологических и цитохимических исследований клеток периферической крови в диагностический алгоритм локально обусловленной эпилепсии существенно дополняет информативность клинико-инструментальных методов, позволяет определять прогностическую значимость и способствует выбору оптимальной медикаментозной терапии. Полученные результаты могут использоваться в дифференциальной диагностике локально обусловленной эпилепсии и в целях экспертизы пароксизмальных расстройств сознания эпилептической и неэпилептической природы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оксидантный стресс и иммунопатологические реакции, лежащие в основе локально обусловленной эпилепсии, сопровождаются специфическими проявлениями со стороны клеток периферической крови.
2. Морфологические и цитохимические изменения нейтрофильных гранулоцитов периферической крови в выявленной совокупности характерны для локально обусловленной эпилепсии, пароксизмальных расстройств сознания эпилептической природы и не встречаются при других заболеваниях нервной системы.
3. Включение морфологических и цитохимических методов исследования в стандартный протокол обследования при локально обусловленной эпилепсии способствует улучшению качества диагностики данного заболевания.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Диссертантом выполнен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы, разработана специальная карта больного с локально обусловленной эпилепсией и пароксизмальными расстройствами сознания эпилептической природы. Автором проведен основной объем клинических исследований, организовано выполнение инструментальных и лабораторных обследований, осуществлен статистический анализ полученных результатов.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники неврологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова СПбМАПО для слушателей циклов усовершенствования и переподготовки врачей-неврологов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения выдающегося отечественного невролога Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.С. Лобзина «Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), на IX-ой Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), на юбилейной 10-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 125-летию основания СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 статей (4 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 2 – в рецензируемых журналах) и 14 тезисов докладов.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного набора, включающих 150 страниц аналитического текста, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 240 источников, из них 167 отечественных и 73 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика обследованных больных
и методов исследования
Работа выполнена на базе клиник неврологии Медицинской академии последипломного образования и нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В основу работы положены результаты обследования 301 пациента, находившегося на стационарном или амбулаторном лечении с 2007 по 2010 год. Среди них 180 больных (основная группа) обследовались и лечились по поводу пароксизмальных расстройств сознания эпилептической природы, 61 (группа сравнения) – по поводу других заболеваний нервной системы – демиелинизирующих, сосудистых, болезней периферической нервной системы, синкопальных состояний, 60 практически здоровых лиц без эпилептических припадков в анамнезе были включены в контрольную группу.
Большинство больных (60,0 %) находились в трудоспособном возрасте до 30 лет, а их распределение по полу было относительно однородным (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных исследуемой группы по возрасту и полу
| Пол | Возраст (лет) | Всего | |||||
| менее 20 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50 и более | абс. | % | |
| Мужской | 21 | 49 | 13 | 10 | 11 | 104 | 100 |
| Женский | 17 | 21 | 14 | 18 | 6 | 76 | 100 |
| Итого: | 38 | 70 | 27 | 28 | 17 | 180 | 100 |
Исследуемую группу в соответствии с целью и задачами исследования составили 102 больных с локально обусловленными формами эпилепсии, 35 – с однократным эпилептическим припадком при инсульте в первые сутки заболевания и 43 – с однократным неспровоцированным генерализованным судорожным эпилептическим припадком.
Всем обследованным больным выполнен комплекс клинических, электрофизиологических, нейровизуализационных и лабораторных исследований (табл. 2).
Таблица 2
Общий объем выполненных исследований
| Методы обследования больных | Количество обследованных | Количество исследований |
| Клиническое | 180 | 462 |
| Скальповая ЭЭГ | 180 | 354 |
| КТ головного мозга | 121 | 136 |
| МРТ головного мозга | 180 | 197 |
| Протонная (1H) МРС | 49 | 55 |
| ПЭТ | 49 | 52 |
| Морфологическое исследование ПК | 180 | 1285 |
| Цитохимическое исследование ПК | 180 | 3138 |
Клиническое обследование включало детальное изучение анамнеза заболевания, определение типов эпилептических припадков и неврологического статуса. Изучение анамнеза предусматривало выявление и анализ факторов предрасположенности, способствующих развитию заболевания. К факторам приобретенной предрасположенности относили перенесенные черепно-мозговые травмы, острые или хронические сосудисто-мозговые расстройства, последствия воспалительных заболеваний головного мозга (нейроинфекций). Распределение больных с ЛОЭ и пациентов с однократным эпилептическим припадком в соответствии с преобладающими этиологическими факторами представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение больных исследуемой группы в соответствии с преобладающими этиологическими факторами
| № п/п | Этиологический фактор | Характер этиологических факторов | Кол-во больных | |
| абс. | % | |||
| 1. | Посттравматический | Тяжесть ЧМТ в анамнезе: - легкая - средне-тяжелая - тяжелая | 15 14 21 | 8,3 7,8 11,7 |
| Всего: | 50 | 27,8 | ||
| 2. | Сосудистый | 1. Острая актуальная церебральная патология: - однократный эпилептический припадок при инсульте в первые сутки заболевания | 35 | 19,4 |
| 2. Хроническая сосудистая недостаточность: | ||||
| - дисциркуляторная энцефалопатия I ст. | 11 | 6,1 | ||
| - последствия ОНМК - последствия САК | 23 2 | 12,8 1,1 | ||
| Всего: | 71 | 39,4 | ||
| 3. | Воспалительный (постинфекционный) | 1. Серозные менингиты 2. Гнойные менингиты 3. Менингоэнцефалиты 4. Не уточненные нейроинфекции | 3 4 1 1 | 1,6 2,2 0,6 0,6 |
| Всего: | 9 | 5 | ||
| 4. | Криптогенный | 1. Криптогенная форма ЛОЭ 2. Однократный неспровоцированный эпилептический припадок | 7 43 | 3,9 23,9 |
| Всего: | 50 | 27,8 | ||
| Итого: | 180 | 100 | ||
Факторами врожденной предрасположенности считали перинатальную патологию и родовую травму, а факторами наследственной предрасположенности - наличие эпилепсии у одного из родителей и/или родственников больного. Учитывали также наличие фебрильных судорог, встречавшихся у 13 (12,7 %) больных с ЛОЭ в возрасте от рождения до 4 лет.
Типы эпилептических припадков устанавливали на основании классификации, принятой Всемирной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году (ILAE Commission Report, 1981). Исследование неврологического статуса, выполненное у всех больных, осуществлялось по общепринятой в классической неврологии методике (Триумфов А.В., 1974, Одинак М.М. и соавт., 1997).
Электроэнцефалография (ЭЭГ). Регистрация биопотенциалов головного мозга осуществлялась на системе Alliance производства Nicolet Biomedical (США) или Энцефалан (Россия) у всех пациентов основной группы. Для выявления генерализованной и/или очаговой эпилептиформной активности нами использовались функциональные нагрузочные пробы – проба с гипервентиляцией длительностью 3-5 минут, исследование реакции биопотенциала головного мозга на световое воздействие с помощью фотостимулятора. У части больных проводилась проба с депривацией сна.
Анализ электроэнцефалограмм осуществляли визуально на основе принятой в России единой классификации характера биоэлектрической активности головного мозга в норме и при патологии (Жирмунская Е.А., 1991; Зенков Л.Р., 1996).
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на томографах фирм Siemens (ФРГ) и General Electric (США) при толщине среза и величине шага 2,5 и 5-10 мм по специальной программе темпорально-ориентированного позиционирования с формированием инфра-орбито-меатальных срезов. Часть исследований проводили с внутривенным контрастированием омнипаком. КТ-исследование проведено 121 больному основной группы с ЛОЭ травматической и сосудистой этиологии, а также всем пациентам с однократным эпилептическим припадком при инсульте в первые сутки заболевания.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на установке Magnetom Vision фирмы Siemens (ФРГ) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т всем пациентам исследуемой группы. Томографию мозга проводили в 3-х проекциях: аксиальной, сагиттальной и корональной, с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений высокого разрешения. Ориентация срезов в режиме прицельного исследования амигдало-гиппокампальной области осуществлялась перпендикулярно и параллельно продольной оси гиппокампа по специальной методике, разработанной на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ДПО СПбМАПО (Холин А.В., 2000). При наличии показаний к проведению МРТ с контрастным усилением осуществлялось парентеральное введение препарата омнискан (магневист).
Магнитно-резонансная спектроскопия (1Н МРС) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) выполнены в ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий” 49 больным основной группы с ЛОЭ и однократным эпилептическим припадком при отсутствии у них достоверных клинико-электроэнцефалографических и/или структурных нейровизуализационных проявлений эпилептического очага. При МРС для получения спектрального анализа метаболитов использовали многовоксельный объем (TE = 20 мс), для получения метаболической карты головного мозга применяли программу STEАM.
ПЭТ выполняли на томографах Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+ фирмы Siemens (ФРГ) после внутривенного введения F18-флюородезоксиглюкозы (F18ФДГ) в дозе 150-210 МБк. Сканирование головного мозга начинали через 30-35 минут после введения радиофармпрепарата (РФП) и продолжали в течение 20 минут в статическом режиме. Обработка данных включала стандартную реконструкцию и получение послойных срезов толщиной 0,5 см в трех проекциях (корональной, аксиальной, сагиттальной). Обработка полученных ПЭТ-данных включала вычисление отношений радиоактивности, накопленной в области интереса по отношению к контралатеральной зоне и к среднему значению данного показателя во всей коре головного мозга, за исключением височных долей. Достоверным считалось снижение метаболизма глюкозы более чем на 7 % по сравнению с контралатеральной областью.
Морфологические исследования клеток периферической крови выполнены в ФГУ “Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологий”. Периферическая кровь смешивалась в обезжиренных, покрытых силиконом пробирках с раствором антикоагулянта, в качестве которого использовали 5% раствор цитрата натрия или 5% раствор ЭДТА. После тщательного перемешивания крови с антикоагулянтом приготавливались мазки крови по стандартной методике, принятой в лабораторной практике. Морфологическое исследование периферической крови включало количественный анализ форменных элементов крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, а также оценку состояния ядер и цитоплазмы клеток.
Методы цитохимических исследований клеток периферической крови. Цитохимические критерии клеточного иммунитета у больных с ЛОЭ и однократным эпилептическим припадком оценивали по интенсивности протекающих в организме окислительно-восстановительных процессов, для изучения которых определяли активность миелопероксидазы (по Sato и Sekija, 1928), щелочной (с использованием варианта метода азосочетания, предложенного Шубичем М.Г., 1965) и кислой фосфатазы (реакция азосочетания по Goldberg и Barka в модификации Дудецкого В.И., 1970), неферментных катионных белков (по методу Шубича М.Г. с применением бромфенолового синего, 1974), а также по содержанию и распределению нейтральных полисахаридов, в особенности, гликогена, являющегося важнейшим резервным углеводом клеток (ШИК-реакция по Пирсу, 1962). Количественное определение активности цитохимических компонентов в лейкоцитах крови осуществляли по методу Kaplow (1955), согласно которому нейтрофильные гранулоциты (НГ) в зависимости от количества гранул в цитоплазме подразделяются на 4 типа: 0-гранул нет, 1-гранулы занимают 25 % площади цитоплазмы, 2-гранулы занимают 25-75 % площади, 3-гранулы занимают более 75 % площади. Сумма, получающаяся при сложении результатов оценки 100 нейтрофилов по данному принципу, дает итог от 0 до 300 и выражается в условных единицах. В некоторых случаях для оценки изучаемых показателей в динамике целесообразно проводить расчет среднего цитохимического коэффициента (СЦК) по Astaldi G. и Verga L. (1957).
Полученные результаты проведенных цитохимических исследований у 301 пациента, в том числе 61 больного группы сравнения и 60 практически здоровых лиц контрольной группы позволили подойти к решению вопроса о границах колебания и определения нормы для здоровых людей (табл. 4).
Таблица 4
Показатели свободнорадикальной и функционально-метаболической активности НГ у здоровых людей (в усл. ед.)
| № п/п | Исследуемый компонент | Количество пациентов, n | Xmin – Xmax | Xср ± m |
| 1 | Миелопероксидаза | 60 | 132 – 176 | 146 ± 0,1 |
| 2 | Щелочная фосфатаза | 60 | 4 – 76 | 25 ± 2,3 |
| 3 | Кислая фосфатаза | 60 | 30 – 74 | 39 ± 2,8 |
| 4 | Катионный белок | 60 | 88 – 118 | 99 ± 1,8 |
| 5 | Гликоген | 60 | 142 – 187 | 151 ± 1,9 |
Таким образом, большой объем проведенных исследований, апробированность, специфичность и воспроизводимость используемых методик позволили расценивать полученные результаты как критерий нормы при проведении клинико-лабораторных исследований и их сопоставлений.
Статистический анализ. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Windows в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Все результаты исследований подвергались многофакторному анализу, основой которого являлись матрицы парных корреляций между элементами матриц исходных данных. Численные результаты морфологических и цитохимических исследований обработаны методами вариационной статистики (Гарсиа А., 1969).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты клинико-неврологического обследования больных с различными формами ЛОЭ. При анамнестическом обследовании больных с ЛОЭ выявлено наличие определенных факторов предрасположенности у 128 (71,1 %) из 180 обследованных нами пациентов. Врожденная предрасположенность, обусловленная перинатальной патологией и/или родовой травмой, отмечена у 35 (19,4 %), а наследственная в виде наличия эпилепсии у одного из родителей или ближайших родственников – у 7 (3,9 %) больных. В анамнезе также учитывали наличие фебрильных судорог, которые присутствовали у 13 (12,7 %) обследованных больных с ЛОЭ и у 5 (6,4 %) пациентов с однократным эпилептическим припадком в возрасте от рождения до 4 лет. Основными факторами приобретенной предрасположенности у больных с ЛОЭ выступили черепно-мозговые травмы (27,8 % случаев), острая (19,4 %) и хроническая (20,0 %) сосудистая недостаточность головного мозга, последствия нейроинфекций (5,0 %). Данные этиологические варианты явились предикторами развития посттравматической формы ЛОЭ (ПТЭ) у 50, сосудистой (СЭ) и/или постинсультной – у 36, постинфекционной (ПИЭ) – у 9 обследованных больных.
Установлено достоверное преобладание (в 7,5 раз) частоты встречаемости врожденной предрасположенности в виде перинатальной патологии и фебрильных судорог над наследственными факторами (рис. 1). И, несмотря на то, что выявленная закономерность была характерной для всех случаев ЛОЭ и однократных эпилептических припадков, наибольшая частота встречаемости врожденных факторов определялась в группах с посттравматической эпилепсией и однократным неспровоцированным эпилептическим припадком, составив при этом 18,9 % и 11,9 % соответственно. Общая частота встречаемости факторов приобретенной предрасположенности во всех группах обследуемых больных достигала 60,1 %. В группе пациентов с эпилептическими припадками, развившимися в дебюте инсульта, преобладали больные с повторными ОНМК, частота встречаемости которых составила 21,2 %. При криптогенной ЛОЭ и однократном неспровоцированном эпилептическом припадке достоверных корреляционных взаимоотношений между факторами приобретенной предрасположенности и возникновением пароксизмов выявить не удалось.
| Посттравматическая эпилепсия | Сосудистая эпилепсия | ||
 |  | ||
| Постинфекционная эпилепсия | Криптогенная эпилепсия | ||
 |  | ||
| Эпилептический припадок при инсульте | Однократный неспровоцированный эпилептический припадок | ||
 |  | ||
| Виды предрасположенностей | |||
| Наследственная | Врожденная | Приобретенная | Отсутствие |
Рисунок 1. Частота встречаемости основных факторов предрасположенности при различных формах ЛОЭ и однократных эпилептических припадках
Полученные показатели частоты встречаемости, объективно отражающие значение факторов предрасположенности, позволили нам определить их суммарный удельный вес в развитии конкретной формы заболевания. Так, в нашем исследовании наибольший удельный вес факторов предрасположенности установлен в группах больных с ЭП при инсульте (30,1 %), с посттравматической (25,2 %) и сосудистой (23,9 %) формами ЛОЭ. В тоже время данный показатель оказался менее значимым в группах пациентов с однократным неспровоцированным ЭП, с постинфекционной и криптогенной формами ЛОЭ (14,1 %, 4,6 % и 2,1 % соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев у обследованных нами пациентов основной группы имело место сочетание нескольких видов предрасположенности к развитию эпилепсии и на каждого больного в среднем приходилось по 2,2 выявленных фактора. Причем наибольшее количество разнообразных факторов предрасположенности (3 и более) было зафиксировано в группах больных с сосудистой формой ЛОЭ и эпилептическим припадком, обусловленным ОНМК. Напротив, наличие одного фактора предрасположенности на фоне отсутствия достоверной связи с эпилептогенезом было характерно для больных с криптогенной ЛОЭ и однократным неспровоцированным эпилептическим припадком.
Помимо припадков различного типа больными предъявлялись жалобы на головные боли (80,4 %), нарушения сна по типу ночной инсомнии (59,8 %) и дневной сонливости (14,7 %), снижение памяти и внимания (33,3 %), нарушение аффекта в виде повышенной раздражительности (30,4 %) и немотивированных колебаний настроения (42,1 %).
Клиническая феноменология эпилептических припадков в 76,5 % наших наблюдений характеризовалась сочетанием нескольких разновидностей приступов, которые в 39,4 % наблюдений проявлялись бессудорожными (простые и сложные парциальные, абсансы) и в 60,6 % – судорожными пароксизмами. Кроме того, у больных с многоочаговой эпилепсией, определявшейся в 20,6 % наших наблюдений, чаще наблюдались полиморфные припадки, представленные сочетанием простых и сложных парциальных приступов с вторичной генерализацией, причем клиническая картина парциального компонента, имевшего место в большинстве случаев, преимущественно соответствовала височной медиобазальной локализации эпилептического очага (височные псевдоабсансы, вегетативно-висцеральные, автоматизмы). У пациентов с эпилептическим припадком, развившимся на фоне инсульта, приступ, как правило, протекал в первые сутки заболевания в виде генерализованного или вторично-генерализованного тонико-клонического, причем клинический парциальный компонент в его структуре имел место только у 4 (11,4 %) больных.
Общая частота встречаемости неврологической симптоматики во всех группах обследуемых больных составила 80,0 %, причем наиболее часто она была представлена вегетативно-дистоническим (18,5 %), церебрально-очаговым (18,0 %), ликвородинамическим (17,4 %), астеническим (17,2 %) и реже психоорганическим (8,9 %) синдромами.
Вегетативно-дистонический синдром доминировал в группах больных с криптогенной и посттравматической ЛОЭ, составляя 28,6 % и 27,6 % соответственно. При этом, после перенесенной ЧМТ он, как правило, формировался в течение года и характеризовался вегетативно-сосудистыми нарушениями в виде неустойчивости АД, эпизодическими болями в области сердца, общим и локальным гипергидрозом, вазомоторной лабильностью. У части больных отмечались вегетативные пароксизмы в виде кризов преимущественно симпатоадреналового характера.
Следующим по частоте встречаемости в обследуемых группах больных оказался церебрально-очаговый синдром, в структуре которого после средне-тяжелой ЧМТ (15,1 %) преобладали случаи рефлекторного или не резко выраженного, а после ОНМК (25,9 %) – выраженного гемипареза и других грубых проявлений неврологического дефицита. Парциальные моторные припадки, особенно часто наблюдавшиеся при сосудистой и/или постинсультной эпилепсии (30,4 %), соответствовали стороне гемипареза и сопровождались его углублением после приступа. Достоверно более редкой находкой очаговая неврологическая симптоматика была в группах больных с перенесенными нейроинфекциями и с однократным неспровоцированным эпилептическим припадком (11,1 % и 2,8 % соответственно).
Ликвородинамические синдромы наиболее часто определялись в группах больных с сосудистой ЛОЭ и однократным ЭП на фоне инсульта (28,4 % и 25,3 %) и диагностировались, как правило, в вариантах гипертензивной или нормотензивной гидроцефалии, а ликворная гипотензия с соответствующими клиническими проявлениями встречалась в единичных случаях. При постинфекционной (16,7 %) и посттравматической (16,0 %) эпилепсии ликвородинамические нарушения формировались от 1 до 5 лет и у большинства больных сочетались с вегетативно-дистоническим и астеническим синдромами.
Астенический синдром во всех случаях носил полиморфный характер с преобладанием соответственно астенических, астено-депрессивных или астено-ипохондрических проявлений. Основными клиническими симптомами, составляющими структуру данного синдрома, являлись раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головные боли, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти на текущие события. Наиболее ярко представленными астенические проявления оказались у больных с посттравматической и постинфекционной эпилепсией (25,8 % и 22,2 % соответственно).
Психоорганический синдром наблюдался в единичных случаях и был представлен выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями. В наших наблюдениях он, как правило, отмечался у больных эпилепсией с предшествовавшими ОНМК и тяжелыми черепно-мозговыми травмами.
Необходимо отметить, что число больных с выявленными неврологическими синдромами было максимальным при сосудистой эпилепсии и однократном ЭП на фоне инсульта, достигая 100 % наблюдений. Велико значение проявившейся неврологической симптоматики оказалось и в группах с постинфекционной и посттравматической эпилепсией, составив 88,9 % и 88,0 % случаев соответственно.
Результаты электроэнцефалографических исследований больных с различными формами ЛОЭ. В качестве основных элементов пароксизмальной активности расценивали следующие: билатерально-синхронные вспышки “пик” и/или “острые” волны -диапазона, комплексы “острая-медленная” и/или “пик-медленная” волна, диффузные медленные волны -, -диапазона, билатерально-синхронные вспышки гиперсинхронного -ритма. Эпилептический очаг, верифицированный в случаях очаговых изменений, характеризовался наличием локальных острых волн, стойкой регионарной медленноволновой -активностью, комплексами “острая-медленная” волна.
На основании клинической феноменологии припадков и результатов электроэнцефалографии в соответствии с классификацией предложенной Д.Е. Дыскиным (2003) у пациентов с различными формами локально обусловленной эпилепсии и однократным эпилептическим припадком установлено три клинико-электроэнцефалографических паттерна, сведения о которых представлены на рисунке 2.
Первый вид характеризовался сочетанием диагностически позитивных клинических и ЭЭГ данных, представленных характерными для данной формы парциальными и/или вторично-генерализованными припадками, а также типичными проявлениями очаговой пароксизмальной активности соответствующей локализации. К нему был отнесен 81 (45,0 %) пациент. Во втором виде клинико-электроэнцефалографического паттерна, характеризующимся клинически парциальными типами припадков на фоне отсутствия проявлений очаговой пароксизмальной активности по данным ЭЭГ, под наблюдением находилось 69 (38,3 %) человек. Необходимо отметить, что при большинстве форм локально обусловленной эпилепсии чаще определялись первый и второй клинико-электроэнцефалографические паттерны, а третий наблюдался значительно реже. В третьем виде клинико-электроэнцефалографического паттерна под наблюдением находилось 30 (16,7 %) пациентов. При данном виде отсутствовали какие-либо клинические проявления парциального компонента в структуре припадков, а их парциальный характер и конкретная форма устанавливались только при наличии эпилептического очага по данным ЭЭГ (рис. 2).
| Посттравматическая эпилепсия | Сосудистая эпилепсия | |||
 |  | |||
| Постинфекционная эпилепсия | Криптогенная эпилепсия | |||
 |  | |||
| Эпилептический припадок при инсульте | Однократный неспровоцированный эпилептический припадок | |||
 |  | |||
| Клинико-электроэнцефалографические паттерны | ||||
| 1 вид | 2 вид | 3 вид | ||
Рисунок 2. Клинико-электроэнцефалографические паттерны у больных с ЛОЭ в соответствии с классификацией, предложенной Д.Е. Дыскиным (2003)
Таким образом, по данным ЭЭГ у больных с ЛОЭ очаговая пароксизмальная активность наблюдалась в 61,7 % случаев, в то же время парциальный компонент в структуре припадков наблюдался в 83,3 % наблюдений. Кроме того, частота установления данных паттернов существенно варьировала при различных формах ЛОЭ. Так, частота третьего вида клинико-электроэнцефалографического паттерна оказалась достоверно выше при криптогенной (28,6 %) и посттравматической (26,0 %) ЛОЭ, чем при сосудистой (13,9 %), а при постинфекционной форме не обнаруживалась вовсе. Совокупность клинических и ЭЭГ данных, соответствовавших первому виду паттерна, определялась при всех формах ЛОЭ и однократном эпилептическом припадке при инсульте, обнаруживаясь у трети-половины всех обследованных нами больных.
Анализ результатов ЭЭГ у больных с ЛОЭ и однократным эпилептическим припадком при инсульте выявил изменения биоэлектрической активности головного мозга, как очень грубые в 10,8 % и 57,1 % наблюдений, как грубые в 30,4 % и 31,4 %, как значительные в 39,2 % и 11,4 % соответственно. Умеренные и лёгкие нарушения биоэлектрической активности наблюдались достоверно реже (10,8 % и 8,8 %) и были характерны, в основном, для больных с посттравматической эпилепсией при легкой ЧМТ в анамнезе, а также для пациентов с криптогенной эпилепсией. ЭЭГ-динамика при однократном неспровоцированном эпилептическом припадке, в большинстве случаев, также была представлена умеренными и легкими нарушениями (44,2 % и 37,2 % соответственно).
Результаты структурной нейровизуализации (КТ, МРТ) при ЛОЭ. Структурно-морфологические изменения головного мозга выявлены у 97 (95,1 %) больных с ЛОЭ, причем данный показатель имел определенную степень специфичности соответственно форме заболевания и предшествующему анамнезу. Так, выявленные в 82,4 % случаев очаговые структурные изменения были представлены, в основном, локальными атрофиями (17,7 %) при посттравматической эпилепсии, склерозом гиппокампа (25,5 %) – при ее височной медиобазальной форме и очагами лейкоарайозиса (18,7 %) – при сосудистой и/или постинсультной эпилепсии. Кроме того, в ряду очаговых изменений встречались различной величины внутримозговые и арахноидальные кисты (14,8 %), однако их достоверных корреляционных взаимоотношений с формой эпилепсии выявить не удалось.
Расширение внутренних ликворных пространств и наружная гидроцефалия отмечены в 57,8 % и 39,2 % случаев. У трети всех пациентов обнаруживались диффузные структурные изменения вещества головного мозга в виде корковой (12,8 %), подкорковой (5,9 %), корково-подкорковой атрофий (8,8 %) и изолированной атрофии мозжечка (1,9 %). Помимо этого, у 14 (13,6%) человек выявлены врожденные аномалии развития ликворной системы (Mega cisterna magna, agenesia septum pellidum, cavum Vergae) и вещества головного мозга (Арнольда-Киари, Денди-Уокера), сосудистые мальформации и дисгенезии.
Как очаговые, так и диффузные структурные изменения, определяемые в различных сочетаниях у большинства больных, значительно чаще встречались при посттравматической, сосудистой и постинфекционной ЛОЭ по сравнению с криптогенной эпилепсией и однократным неспровоцированным эпилептическим припадком, при которых в превалирующем большинстве случаев (71,4 % и 79,1 % соответственно) патологии вообще не выявлялось.
У больных с однократным эпилептическим припадком при инсультах (по данным КТ-исследований) преобладали сочетанные паренхиматозно-субарахноидально-внутрижелудочковые кровоизлияния (55,2 %), а внутрижелудочковые (31 %) и внутримозговые кровоизлияния (13,9 %) встречались существенно реже. При ишемических инсультах эпилептические припадки регистрировались, как правило, в случаях повторных острых сосудистых эпизодов (80,0 %). Значительный церебральный морфологический дефект, обусловливающий эпилептические припадки у больных ОНМК (при паренхиматозно-субарахноидально-внутрижелудочковых кровоизлияниях и повторных ишемических инсультах), предполагает высокий риск дальнейшего развития сосудистой и/или постинсультной эпилепсии.
Таким образом, применение структурной нейровизуализации при эпилепсии способствует установлению конкретной формы заболевания. Однако, диагностической информативности КТ- и МРТ-исследований подчас оказывается недостаточно из-за отсутствия специфичности выявленных очаговых изменений. Частое несоответствие очаговых изменений при ЭЭГ и структурной нейровизуализации обосновывает целесообразность дополнительного применения методов метаболической нейровизуализации – 1Н МРС и ПЭТ.
Результаты диагностики больных с ЛОЭ по данным метаболической нейровизуализации (1Н МРС, ПЭТ). Метаболическая нейровизуализация (1Н МРС и ПЭТ) выполнена 49 больным основной группы: 31 - с ЛОЭ и 18 – с однократным неспровоцированным эпилептическим припадком при отсутствии у них достоверных клинико-электроэнцефалографических и/или структурных нейровизуализационных проявлений эпилептического очага. С целью изучения динамики метаболических нарушений 6 больным исследование проводили повторно после курса нейропротективной (антиоксидантной) терапии.
Метаболические нарушения у больных с локально обусловленными формами эпилепсии обнаружены при 1Н МРС и ПЭТ соответственно в 22 (71,0 %) и 27 (87,1 %) наблюдениях. Они во всех случаях имели очаговый характер и по локализации определялись как медиобазальные, неокортикальные, стволовые. При этом, с наибольшей частотой у обследованных больных с ЛОЭ определялись очаговые медиобазальные изменения, установленные по данным 1Н МРС в 16 (51,6 %) и при ПЭТ – в 12 (38,7 %) случаях. Среди них очаговые нарушения естественных метаболитов по данным ПЭТ чаще имели билатеральную, а гипометаболизм радионуклидной глюкозы – одностороннюю локализацию. Очаговые неокортикальные изменения установлены при 1Н МРС и ПЭТ у 6 (19,4 %) и 10 (32,3 %) больных с локально обусловленными формами эпилепсии соответственно. Неокортикальные очаги метаболических нарушений имели как височную медиобазальную, так и лобную локализацию преимущественно в средних или задних отделах одной из лобных долей. Несколько реже определялись очаговые стволовые изменения, обнаруженные при ПЭТ у 5 (16,1 %) обследованных нами больных с ЛОЭ, и представленные очагами гипометаболизма F18ФДГ в ретикулярных ядрах ствола и/или интраламинарных ядрах зрительного бугра.
При однократном неспровоцированном эпилептическом припадке частота обнаружения патологии по данным 1Н МРС и ПЭТ составила 55,6 % и 61,1 %, что было достоверно выше, чем при выполнении ЭЭГ и МРТ-исследований (23,2 % и 20,9 % соответственно).
Сопоставление при ЛОЭ результатов метаболической и структурной нейровизуализации с данными ЭЭГ-исследований также выявило их неполное соответствие, характеризовавшееся отсутствием типичной эпилептиформной активности на ЭЭГ и/или структурных изменений при МРТ на фоне обнаружения очаговых метаболических нарушений при 1Н МРС и ПЭТ. Таким образом, выявленные закономерности, безусловно, доказывают высокую диагностическую значимость и актуальность применения метаболической нейровизуализации в комплексной диагностике больных с локально обусловленными формами эпилепсии.
Результаты морфологических исследований НГ в ПК больных с ЛОЭ. С целью изучения морфофункциональных особенностей нейтрофильных гранулоцитов (НГ) и определения их диагностической значимости при ЛОЭ нами выполнено комплексное морфологическое и цитохимическое исследование клеток периферической крови (ПК).
Морфологическое исследование НГ включало качественную оценку состояния ядер и цитоплазмы клеток в мазках ПК. При этом у превалирующего большинства (96,1 %) обследованных нами больных с ПРС эпилептической природы выявлены выраженные морфологические изменения ядер и цитоплазмы НГ, появлявшиеся непосредственно после эпилептического припадка, сохранявшиеся практически без динамики в течение месяца, а в дальнейшем постепенно регрессировавшие. Морфологические изменения в НГ характеризовались следующими признаками: гиперсегментация ядер (до 7-8 сегментов), набухание кариоплазмы, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, повышенное содержание хроматина в целом и увеличение толщины отдельных хроматиновых нитей, вакуолизация цитоплазмы и наличие выраженной токсигенной зернистости, которая обнаруживалась у абсолютного большинства больных вне зависимости от наличия, характера и длительности терапии антиэпилептическими препаратами.
Рисунок 3. Морфологическая картина типично изменённого НГ в ранние сроки после эпилептического припадка
Графическая динамика частоты встречаемости и выраженности морфологических изменений ядер и цитоплазмы НГ в соответствии с временным интервалом от последнего эпилептического припадка представлена на рисунке 4.
Рисунок 4. Динамика частоты встречаемости и выраженности морфологических изменений НГ в ПК (в условных единицах) у больных с ЛОЭ соответственно различным срокам после эпилептического припадка
Представленная графическая закономерность свидетельствует о том, что совокупность выраженных морфологических изменений появлялась после эпилептического припадка уже спустя 4-5 часов, достигала максимальных значений к концу первых суток и сохранялась в подобном виде в течение 3-4 недель. В сроки от 3-4 недель до 5-6 месяцев выраженность вышеуказанных изменений существенно уменьшалась и была представлена, в основном, умеренной гиперсегментацией ядер (до 4-5 сегментов) и незначительной токсигенной зернистостью цитоплазмы, тогда как набухание кариоплазмы и повышенное содержание хроматина уже не наблюдались. Наконец, в сроки от 5-6 месяцев до 1 года НГ характеризовались минимальными изменениями в виде незначительной токсигенной зернистости, а спустя 12 месяцев и более определявшейся лишь в единичных клетках.
Что же касается, больных с однократным эпилептическим припадком, развившимся в первые сутки инсульта, то выраженные морфологические изменения НГ в ПК выявлены у 33 (94,3 %) из 35 пациентов данной группы. Качественный состав морфологических изменений НГ при эпилептическом припадке на фоне инсульта был аналогичен изменениям при локально обусловленных формах эпилепсии. В абсолютном большинстве случаев в цитоплазме НГ встречалась более значимая токсигенная зернистость, а сами морфологические изменения в НГ обнаруживались уже через 4-5 часов после эпилептического припадка и достигали максимальной выраженности к концу первых суток после инсульта. Повторные исследования крови у этих больных показали, что клеточные изменения оставались выраженными до 3 недель, а в дальнейшем уменьшались. Вышеперечисленные цитоморфологические изменения при геморрагическом и ишемическом инсульте с эпилептическим синдромом в острый период заболевания достоверно не отличались как по частоте встречаемости, так и по их выраженности.
Аналогичная динамика встречаемости и выраженности морфологических изменений НГ определялась и у лиц с однократным неспровоцированным эпилептическим припадком. Так, морфологические изменения НГ выявлены у 41 (95,2 %) из 43 обследованных нами пациентов этой группы, отличаясь, однако, несколько меньшей стойкостью и в случае невозникновения повторного начинали регрессировать на 2 неделе после эпилептического припадка. В группе сравнения, в том числе у больных с инсультами без эпилептических припадков, и в контрольной группе здоровых лиц морфологические изменения в подобной совокупности не определялись.
Результаты цитохимических исследований НГ в ПК больных с ЛОЭ. С целью изучения иммунопатологических и свободнорадикальных процессов, сопровождающих эпилептогенез, выполнено комплексное цитохимическое исследование ПК всем 180 больным исследуемой группы, которое подразумевало проведение 5 основных методик, направленных на определение активности миелопероксидазы (МП), щелочной (ЩФ) и кислой (КФ) фосфатазы, катионного белка (КБ) и нейтральных полисахаридов (НП). При этом, у 178 обследованных нами больных (98,9 %) было обнаружено наличие выраженных изменений в ферментативной активности НГ, как при различных формах ЛОЭ, так и у лиц с однократно развившимся пароксизмом. Комплексное цитохимическое исследование ПК больных показало увеличение содержания НП, активности МП, ЩФ и КФ, проявлявшееся непосредственно после эпилептического припадка и нарастающее в дальнейшем в течение суток. Динамики роста отдельных активных компонентов цитоплазмы НГ после эпилептического припадка и дальнейшее восстановление их показателей несколько отличались друг от друга, однако, общая тенденция для нейтральных полисахаридов и изучаемых ферментов была одинаковой.
Вместе с тем, выявленное нами у больных с ЛОЭ снижение после ЭП важнейшего фактора безкислородной киллинговой системы – неферментных катионных белков (КБ) свидетельствует о нарушениях дифференциации и функциональной морфологии нейтрофильных гранулоцитов, являющихся в сопряжении с ядерными изменениями и выраженной токсигенной зернистостью цитоплазмы кульминацией каскада иммунопатологических и свободнорадикальных реакций, происходящих под воздействием эпилептогенеза и затрагивающих, по-видимому, митохондриальный и лизосомальный уровни. Таким образом, цитохимическое изучение при эпилепсии ряда белков и ферментов, входящих в состав прооксидант-антиоксидантной системы, может не только способствовать совершенствованию диагностики данного заболевания, но и явиться важным дифференциально-диагностическим критерием в отношении пароксизмальных расстройств сознания неэпилептической природы.
Установленные в нашем исследовании морфологические и цитохимические изменения нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, являющиеся отражением физиологического кризиса, происходящего под воздействием эпилептогенеза, свидетельствуют об их важной роли в обеспечении иммунного статуса при локально обусловленной эпилепсии и пароксизмальных расстройствах сознания эпилептической природы. Комплексное морфологическое и цитохимическое исследование нейтрофильных гранулоцитов периферической крови позволяет оптимизировать стандартный диагностический алгоритм локально обусловленной эпилепсии, поскольку, рассматривая даже однократно возникший эпилептический припадок, как нейроиммунную травму, способствует объективизации происходящих при этом нейрофизиологических и иммунопатологических процессов. Выявленные морфофункциональные изменения нейтрофильных гранулоцитов можно считать маркером, характерным для локально обусловленной эпилепсии и пароксизмальных расстройств сознания эпилептической природы, что представляется актуальным для разработки новых перспективных направлений комплексной антиэпилептической и нейропротективной (антиоксидантной) фармакотерапии.
ВЫВОДЫ
1. Локально обусловленная эпилепсия развивается у абсолютного большинства больных (71,1 %) в результате сочетания двух и более факторов предрасположенности к болезни, ведущими из которых являются черепно-мозговые травмы (27,8 %), острая (19,4 %) и/или хроническая (20,0 %) сосудистая недостаточность головного мозга, нейроинфекции (5,0 %). Клиническая феноменология эпилептических припадков в 76,5 % наблюдений при локально обусловленной эпилепсии характеризуется сочетанием нескольких разновидностей приступов, которые в 39,4 % наблюдений проявляются бессудорожными (простые и сложные парциальные, абсансы) и в 60,6 % – судорожными пароксизмами. Для большинства больных (80,0 %) с локально обусловленной эпилепсией свойственно наличие разнообразных неврологических синдромов, являющихся этиологическим отражением ранее перенесенного травматического, сосудистого или нейроинфекционного заболевания.
2. Стандартный диагностический протокол обследования при эпилепсии, в целом достаточный для ее подтверждения как болезни, не решает проблему диагностики локально обусловленных форм вследствие низкой частоты верификации (31,7 %) и отсутствия специфичности выявляемых очаговых изменений. Методы метаболической нейровизуализации, включающие при локально обусловленной эпилепсии 1Н МРС и ПЭТ, примененные в комплексе со стандартным диагностическим протоколом обследования, позволяют в 79,1 % наблюдений установить факт заболевания и в 57,4 % конкретизировать его форму.
3. Выявленная совокупность морфологических (гиперсегментация ядер, набухание кариоплазмы, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, повышенное содержание хроматина в целом и увеличение толщины отдельных хроматиновых нитей, вакуолизация цитоплазмы и наличие выраженной токсигенной зернистости) и цитохимических (увеличение содержания нейтральных полисахаридов, активности миелопероксидазы, щелочной и кислой фосфатазы на фоне снижения катионного белка) изменений, определяющаяся у абсолютного большинства больных (95,2 % и 98,9 % соответственно), характерна для локально обусловленной эпилепсии и пароксизмальных расстройств сознания эпилептической природы.
4. Установленные морфологические и цитохимические изменения нейтрофильных гранулоцитов периферической крови можно рассматривать как маркер, характерный для локально обусловленной эпилепсии и пароксизмальных расстройств сознания эпилептической природы. Комплексное морфологическое и цитохимическое исследование нейтрофильных гранулоцитов периферической крови позволяет дополнить стандартный диагностический алгоритм локально обусловленной эпилепсии.
5. Комплексное применение антиэпилептических и нейропротективных (антиоксидантных) препаратов у абсолютного большинства больных (92,6 %) с локально обусловленной эпилепсией характеризуется положительным клиническим эффектом в виде достоверного урежения частоты припадков на 68,4 ± 5,9 дней, увеличения длительности межприступного периода (15,2 ± 6,4 до и 83,5 ± 5,4 дней после терапии), уменьшения пароксизмальной активности при повторных ЭЭГ и значимости очагового гипометаболизма радионуклидной глюкозы в области локализации эпилептического очага по данным ПЭТ, а также меньшей выраженностью морфологических изменений в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови со снижением гиперсегментации ядер до 4-5 сегментов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексная диагностика локально обусловленной эпилепсии должна предусматривать помимо стандартного клинико-инструментального протокола выполнение метаболической нейровизуализации и проведение морфологических и цитохимических исследований периферической крови.
2. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными (антиоксидантными) препаратами показана больным с локально обусловленными формами эпилепсии в случае фармакорезистентного течения заболевания и выявления стойких морфологических и цитохимических изменений нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лобзин, С.В. Оксидантный стресс и его значение в этиопатогенезе локально обусловленной эпилепсии (обзор литературы) / С.В. Лобзин, М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко, А.М. Кузнецов // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. – 2010. – № 3 (31). – С. 250–253.
2. Селиванов, Е.А. Значимость цитоморфологических изменений нейтрофильных гранулоцитов периферической крови в диагностике локально обусловленной эпилепсии / Е.А. Селиванов, С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, А.М. Кузнецов, А.В. Василенко, К.В. Асямов // Медицинский академический журнал. – 2009. – Т. 9, № 3. – С. 74–77.
3. Дыскин, Д.Е. Сравнительный анализ результатов клинического, компьютерно-томографического и цитоморфологического исследований при инсультах с эпилептическим синдромом / Д.Е. Дыскин, Е.А. Селиванов, М.М. Одинак, С.В. Лобзин, А.М. Кузнецов, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко, Д.Ю. Шелудько // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. – 2009. – № 3 (27). – С. 19–23.
4. Лобзин, С.В. Опыт использования препарата омарон в лечении вертебрально-базилярной недостаточности / С.В. Лобзин, Т.В. Бодрова, А.В. Василенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – Т. 109, № 1. – С. 40–43.
5. Одинак, М.М. Сопоставление результатов клинического, компьютерно-томографического и цитоморфологического исследования при инсультах с эпилептическим синдромом / М.М. Одинак, Е.А. Селиванов, С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, А.М. Кузнецов, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2009. – Т. 1, № 1. – С. 23–28.
6. Василенко, А.В. Морфологические и цитохимические критерии диагностики локально обусловленной эпилепсии / А.В. Василенко, Д.Е. Дыскин, А.М. Кузнецов, С.В. Лобзин, М.М. Одинак, Л.С. Онищенко, Е.А. Селиванов // Нейрохирургия и Неврология детского возраста. – 2010. – № 2 (24). – С. 34–41.
7. Дыскин, Д.Е. Использование мафусола в комплексной терапии эпилепсии при фармакорезистентном течении заболевании / Д.Е. Дыскин, Е.А. Селиванов, К.М. Абдулкадыров, А.В. Василенко // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии: материалы IX Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении”. – СПб., 2009. – № 1 (25), прилож. – С. 668–669.
8. [Василенко А.В.] Vasilenko, A. Cytochemical criteria in local epilepsy diagnostic / [А.В. Василенко] A. Vasilenko // “Modern methods of microscopy in biology and medicine”: abstracts of International Conference. – Saint-Petersburg, 2009. – P. 28.
9. Дыскин, Д.Е. Диагностическая значимость цитоморфологических изменений периферической крови при эпилепсии и однократном неспровоцированном эпилептическом припадке / Д.Е. Дыскин, М.М. Одинак, А.В. Василенко, А.А. Мансур, Т.В. Бодрова, Д.Н. Фрунза, А.Е. Попов, П.С. Кириллов // “Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме”: материалы конгресса с международным участием. – СПб.: Изд-во СПб научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 2008. – С. 111.
10. Одинак, М.М. Комплексная нейропротекция при фармакорезистентных формах посттравматической эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, С.Н. Базилевич, А.А. Мансур, А.В. Василенко // “Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме”: материалы конгресса с международным участием. – СПб.: Изд-во СПб научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 2008. – С. 165.
11. Одинак, М.М. Локально обусловленная эпилепсия: корреляции клинико-электроэнцефалографического и нейровизуализационного исследований с цитоморфологическими изменениями в периферической крови / М.М. Одинак, С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, Л.С. Онищенко, А.Е. Попов, А.В. Василенко // “Поленовские чтения”: тезисы Всероссийской научно-практической конференции. – СПб.: Изд-во “Человек и его здоровье”, 2009. – С. 374.
12. Одинак, М.М. Эпилепсия: диагностическая информативность цитологических изменений клеток периферической крови / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, Е.А. Селиванов, К.М. Абдулкадыров, А.В. Василенко // “Актуальные вопросы неврологии”: материалы 5 Межрегиональной научно-практической конференции. – Новосибирск, 2008. – С. 87–88.
13. Лобзин, С.В. Комплексная клинико-инструментальная и цитоморфологическая диагностика инсультов с эпилептическим синдромом / С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко, К.В. Асямов // “Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии”: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – СПб.: Изд-во “Человек и его здоровье”, 2009. – С. 141–142.
14. Лобзин, С.В. Сопоставление результатов клинического и инструментальных исследований с цитоморфологическими изменениями в периферической крови при локально обусловленной эпилепсии / С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, А.В. Василенко // “Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии”: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – СПб.: Изд-во “Человек и его здоровье”, 2009. – С. 215–216.
15. Селиванов, Е.А. Применение мафусола в комплексной терапии локально обусловленной эпилепсии / Е.А. Селиванов, С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, А.В. Василенко, К.В. Асямов // “Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии”: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – СПб.: Изд-во “Человек и его здоровье”, 2009. – С. 224–225.
16. Лобзин, С.В. Клинико-инструментальная и цитоморфологическая диагностика острых нарушений мозгового кровообращения, сопровождающихся эпилептическим синдромом / С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко // “Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий”: тезисы Всероссийской научно-практической конференции. – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009. – С. 220–221.
17. Лобзин, С.В. Сопоставление данных клинико-инструментальных исследований с цитоморфологическими изменениями в периферической крови при локально обусловленной эпилепсии / С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко, Т.В. Бодрова, Д.Н. Фрунза // “Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий”: тезисы Всероссийской научно-практической конференции. – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009. – С. 221–222.
18. Селиванов, Е.А. Опыт применения препарата мафусол в комплексной терапии локально обусловленной эпилепсии / Е.А. Селиванов, С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко // “Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий”: тезисы Всероссийской научно-практической конференции. – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009. – С. 225–226.
19. Лобзин, С.В. Комплексная морфоцитохимическая диагностика локально обусловленной эпилепсии / С.В. Лобзин, М.М. Одинак, Е.А. Селиванов, Д.Е. Дыскин, А.М. Кузнецов, Л.С. Онищенко, А.В. Василенко // “Поленовские чтения”: материалы IX всероссийской научно-практической конференции. – СПб.: Изд-во “Человек и его здоровье”, 2010. – С. 358–359.
20. Лобзин, С.В. Комплексная клинико-инструментальная и морфоцитохимическая диагностика локально обусловленной эпилепсии / С.В. Лобзин, А.В. Василенко // “Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины”: тезисы юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. – СПб.: Изд-во “СПбМАПО”, 2010. – С. 171–172.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| АЭП | - | антиэпилептические препараты |
| ГЭБ | - | гематоэнцефалический барьер |
| КБ | - | катионный белок |
| КТ | - | компьютерная томография |
| КФ | - | кислая фосфатаза |
| ЛОЭ | - | локально обусловленная эпилепсия |
| МП | - | миелопероксидаза |
| 1Н МРС | - | магнитно-резонансная спектроскопия |
| МРТ | - | магнитно-резонансная томография |
| НГ | - | нейтрофильные гранулоциты |
| ОНМК | - | острое нарушение мозгового кровообращения |
| ПРС | - | пароксизмальное расстройство сознания |
| ПЭТ | - | позитронная эмиссионная томография |
| ЧМТ | - | черепно-мозговая травма |
| ЩФ | - | щелочная фосфатаза |
| ЭЭГ | - | Электроэнцефалография |
Подписано в печать 10.11.2010. Формат 3042
Бумага офсетная.
Усл. печ. листов 3,27. Тираж 100 экз. Заказ № 1289
Отпечатано в типографии ООО «Префикс-Принт»
191014, Санкт-Петербург, Виленский пер., 8 лит. А
Тел. (812) 272-24-71, 273-22-27
