Анатомо-хирургическое обоснование трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам (экспериментальное исследование)
На правах рукописи
СИРКИС
МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ
АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСОРАЛЬНОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Трунин Евгений Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич
доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «___»___________2011г. в «___» часов на заседании диссертационного совета 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82)
Автореферат разослан «___»_______________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г. Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В настоящее время одним из приоритетных направлений хирургической неонкологической тиреологии является достижение максимального сокращения объема хирургической травмы за счет активного внедрения минидоступов и эндовидеохирургических оперативных вмешательств (Цуканов Ю.Т., 1999, 2001, 2002; Александров Ю.К., 2005; Крехно О.П., 2009; Miccoli P., 1998, 2002; Takami H.E., 2001, 2006; Perigli G., 2008). Это позволяет существенно сократить сроки послеоперационной реабилитации больного, время его пребывания в стационаре и удовлетворить современные высокие требования к косметическим результатам операции. Для уменьшения хирургической травмы и улучшения косметического результата операции используют ассимметричный «плавающий» минидоступ на передней поверхности шеи; подмышечный, параареолярный, поднижнечелюстной и позадиушной эндовидеохирургические оперативные доступы (Цуканов Ю.Т.,1999; Shimizu K.,2003; Park Y.,2003; Yamashita H.,2002; Schardey H.,2010).Эти доступы, безусловно, удовлетворяют современным требованиям эстетической хирургии, но все-таки не являются идеальными. Идеальным результатом любого оперативного вмешательства следует считать полное отсутствие, каких либо разрезов, а, следовательно, и рубцов, не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще. Решение этой сверхзадачи повлекло за собой появление нового хирургического направления - транслюминальная хирургия, где в качестве оперативного доступа используются естественные отверстия человеческого тела (Старков Ю.Г.,2009; Kalloo A.N.,2004; Horgan S.,2009; Nau P.,2010; Targarona E.M.,2010).
В хирургии щитовидной и паращитовидной желез развитие транслюминальной хирургии также нашло свое отражение. В 2008 году немецкие хирурги T.Benhidjeb, T.Wilhelm, E.Karakas предложили принципиально новый трансоральный оперативный доступ для проведения эндовидеохирургических операций на щитовидной и паращитовидных железах (Benhidjeb Т.,2008,2009; Witzel K.,2009; Wilhelm T.,2010; Karakas E.,2010).Доступ идеален с точки зрения эстетического результата операции. Он не формирует послеоперационного рубца на коже больного. В то же время имеются факторы, ограничивающие применение этого метода в клинической практике: высокая стоимость оборудования, необходимость проведения дополнительных разрезов или специальных опасных для больного манипуляций в виде эндокорпорального фрагментирования удаленного препарата с целью его извлечения и особые непривычные для хирурга приемы оперирования. Основные осложнения, которые могут возникнуть при проведении трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и паращитовидным железам связаны с использованием СО2 для создания рабочего пространства. При инсуфляции газа иногда наблюдаются массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения. Это может приводить к сдавлению крупных сосудов и дыхательных путей, нарушению кровообращения и гипоксии. Такие осложнения могут быть смертельно опасны для пациентов с тяжелой сердечной и легочной патологией, что делает эту методику оперирования небезопасной для большой группы больных. Кроме того, при газовом способе создания рабочего пространства имеется опасность газовой эмболии при повреждении сосудов шеи.
Таким образом, имеется необходимость разработки и изучения новых оперативных доступов к щитовидной и паращитовидным железам. Эти доступы должны учитывать конституциональные особенности шеи и иметь принципиально новые свойства, позволяющие им, в ряде случаев, значительно превосходить аналоги.
Цель исследования
Разработать миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и дать ему комплексную анатомо-хирургическую оценку.
Задачи исследования
1.Выполнить количественную и качественную оценку трансорального хирургического доступа для эндовидеохирургических операций на щитовидной и паращитовидных железах у лиц с различными конституциональными типами строения шеи.
2.Экспериментально разработать миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения.
3.Дать анатомо-хирургическую оценку разработанному миниинвазивному трансоральному оперативному доступу и изучить его возможности при использовании эндовидеохирургических инструментов.
4.Разработать трансоральную методику оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах с использованием неадаптированных хирургических инструментов при различных конституциональных особенностях строения шеи.
5.Дать сравнительную оценку разработанного миниинвазивного трансорального доступа с аналогичным хирургическим доступом для эндовидеохирургических оперативных вмешательств.
Научная новизна полученных результатов
1.Впервые доказана возможность проведения открытого оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам через ротовую полость без повреждения кожных покровов с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции (в условиях эксперимента).
2.Разработана и обоснована методика проведения оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах через трансоральный минидоступ.
3.Доказана необходимость учета конституциональных особенностей шеи при применении трансорального минидоступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов к щитовидной и паращитовидным железам.
Практическая значимость исследования
1.С помощью топографо-анатомических исследований доказана принципиальная возможность проведения трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам.
2.Доказано, что оперативные вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах из предлагаемого доступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов могут быть выполнены, если расстояние от подбородочного выступа нижней челюсти до тела подъязычной кости составляет 55 мм и более, а глубина раны при этом не превышает 200 мм.
3.Показано, что использование разработанного авторами ранорасширителя позволяет создать рабочее пространство, достаточное для выполнения манипуляций, как неадаптированными хирургическими инструментами, так и с использованием эндовидеохирургического оборудования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Особенности анатомического строения дна полости рта и шеи позволяют осуществлять трансоральный хирургический минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам.
2.Возможность применения трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам с использованием неадаптированных хирургических инструментов зависит от конституциональных особенностей шеи.
3.Разработанный трансоральный минидоступ позволяет осуществлять удаление значительных объемов щитовидной железы вплоть до гемитиреоидэктомии при среднем промежуточном типе шеи.
4.Использование эндовидеохирургического оборудования при выполнении трансорального оперативного минидоступа на щитовидной и паращитовидных железах существенно расширяет показания для его применения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором определены основные идеи исследования, проведены топографо-анатомические исследования, осуществлялся сбор и анализ экспериментальных данных, статистическая обработка полученных материалов и оценка полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-27.11.2010), на «III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов» Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 24-25.03. 2011), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации амбулаторных хирургов №54 (Санкт-Петербург, 06.04.2011), на Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина 2011» (Санкт-Петербург,16.04. 2011).
Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО, кафедр факультетской хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента от 10.05.2011 г. (Заявка на изобретение № 2010119220. «Способ операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи и ранорасширитель для ее выполнения»).
Объем и структура работы
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 126 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 158 источников, в том числе 76 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 34 рисунками.
Материалы и методы исследований
Характеристика экспериментального материала
Топографо-анатомические исследования трансорального доступа для проведения эндовидеохирургических операций и разработку нового миниинвазивного оперативного доступа к щитовидной и паращитовидным железам через ротовую полость проводили на анатомическом материале, на базе патологоанатомического отделения городской больницы № 38 им. Н. А. Семашко (г. Санкт-Петербург). Проведены исследования на 60 нефиксированных трупах обоего пола в возрасте от 27 до 94 лет. Среди них мужчин было 17, женщин – 43. Возраст умерших мужчин в среднем был равен - 51,4±1,3, женщин - 63,5±1,5.
Исследуемые трупы были разделены на три группы по типовым особенностям шеи, по 20 трупов в каждой. В первую группу включены трупы с коротким толстым типом шеи, во вторую со среднем промежуточным типом шеи и в третью с длинным тонким типом шеи. При определении конституционального типа шеи использовали методику антропометрических измерений шеи, разработанную на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Черных А.В., Малеев Ю.В.;1999,2010).
Рисунок 1. Схема антропометрических измерений шеи.
1 -высота спереди; 2 -высота сзади; 3 -расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины (справа и слева); 4 -расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины (справа и слева); 5 -ширина шеи на уровне угла нижней челюсти; 6 -ширина шеи на уровне подъязычной кости; 7 -ширина шеи на границе средней и нижней трети кивательных мышц; 8 -ширина шеи у основания; 9 -верхний переднезадний диаметр шеи;10 -нижний переднезадний диаметр шеи; 11 -окружность шеи на уровне подъязычной кости.
Таблица 1.
Средние антропометрические показатели, характеризующие ширину шеи, см. (Черных А.В., Малеев Ю.В.;1999,2010).
| Антропометрические измерения шеи | толстые | промежуточные | тонкие |
| Окружность на уровне подъязычной кости | 45,73 | 38,05 | 32,28 |
| Ширина на уровне подъязычной кости | 12,54 | 10,76 | 9,44 |
| Ширина на уровне угла нижней челюсти | 13,83 | 11,71 | 10,23 |
| Расстояние от ярёмной вырезки грудины до остистого отростка VII шейного позвонка | 14,5 | 12,57 | 11,16 |
| Расстояние от подъязычной кости до остистого отростка позвонка на том же уровне | 12,88 | 10,95 | 9,37 |
Таблица 2.
Средние антропометрические показатели, характеризующие длину шеи, см. (Черных А.В., Малеев Ю.В.;1999,2010).
| Антропометрические измерения шеи | короткие | средние | длинные |
| Высота спереди | 7,16 | 9,21 | 11,09 |
| Высота сзади | 7,01 | 8,41 | 9,53 |
| Расстояние от угла нижней челюсти до ярёмной вырезки грудины | 12,52 | 14,39 | 16,78 |
| Расстояние от сосцевидного отростка до ярёмной вырезки грудины | 16,94 | 18,8 | 20,77 |
Методы исследования
Методика проведения анатомо-хирургического исследования заключалась в следующем: труп укладывали на спину, голову максимально запрокидывали назад и выполняли классический воротниковый разрез по Кохеру. В области верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы выделяли и канюлировали верхние и нижние щитовидные артерии. Шприцем в них вводили 1%-ный водный раствор синьки Эванса до появления ощущения сопротивления. Далее, используя следующие анатомические ориентиры: трахеопищеводная борозда, заднемедиальная поверхность доли щитовидной железы (бугорок Цукеркандля), плотная соединительнотканная пластинка, проходящая в косом направлении по боковой поверхности трахеи и прикрепляющиеся к заднебоковой поверхности доли щитовидной железы (связка Берри) и нижний рог щитовидной железы, идентифицировали возвратный гортанный нерв. Паращитовидные железы идентифицировали по их форме: округлые, плоские, продолговатые и по характерному коричневатому цвету. Далее возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы помечали темной лигатурой. Затем рану послойно зашивали. Эти манипуляции производили для исследования возможности визуального осмотра важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы из исследуемых трансоральных доступов.
Кроме того, после послойного выделения щитовидной железы из воротникового доступа по Кохеру, измеряли расстояние от подбородочного выступа нижней челюсти до подъязычной кости. Данный размер был необходим для оценки возможности применения во время оперативного вмешательства из изученных доступов предлагаемого оригинального ранорасширителя у лиц с различными конституциональными типами шеи.
Потом приступали к качественной и количественной оценке эндовидеохирургического трансорального доступа. Для этого максимально открывали рот и с помощью языкодержателя выводили язык. Выполняли три разреза слизистой оболочки рта длиной до 0,5 см и под контролем зрения вводили 3 троакара через слизистую оболочку полости рта. Первый 5 мм троакар вводили строго по срединной линии ротовой полости, два других 3 мм троакара на уровне клыков. Рабочее пространство создавали безгазовым способом - методом механического лифтинга. Используя следующие анатомические ориентиры переднего отдела шеи: щитовидный хрящ, яремная вырезка и внутренний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, чрезкожно накладывали лигатуры и максимально растягивали их в противоположных направлениях, с помощью чего создавалась зона операционного действия. Оценивали следующие критерии минидоступа: отношение длины разреза и глубины раны, ось наблюдения, объем и форма операционного пространства, эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) (Прудков М.И.,2007). Также оценивали возможность визуализации, предварительно найденных важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы.
Следующим этапом исследования являлась разработка и оценка предлагаемого трансорального доступа с применением ранорасширителя оригинальной конструкции. Инструмент необходим для формирования пространства для проведения хирургических манипуляций на щитовидной и паращитовидных железах и должен быть оснащен светодиодами, позволяющими освещать указанные анатомические образования в процессе оперативного вмешательства. Для создания необходимого рабочего пространства ранорасширитель конструктивно должен включать в себя две параллельные бранши. При этом одна из них должна устанавливаться на плотные анатомические образования (подъязычная кость, щитовидный хрящ, трахея) и создавать твердую основу для поднятия одной бранши относительно другой, приподнимая вверх все слои переднего отдела шеи: передние мышцы шеи, фасции, подкожную клетчатку и кожу. Кроме того, механизм сведения-разведения должен находиться в стороне от осей наблюдения и операционного действия и не препятствовать тем самым выполнению хирургических манипуляций.
После доступа к верхнему полюсу щитовидной железы оценивали следующие классические критерии количественной оценки хирургических доступов: направление оси операционного действия (НООД), угол наклонения оси операционного действия (УНОД), угол операционного действия классический (УОДК), глубина раны (ГР) (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954). А также адаптированные для миниинвазивных вмешательств критерии оценки операционного доступа: отношение длины разреза и глубины раны, ось наблюдения, объем и форма операционного пространства, эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) (Прудков М.И.,2007) и возможность визуализации, предварительно найденных важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы.
Кроме того, оценивали возможности разработанного трансорального минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам с использованием эндовидеохирургического оборудования. Количественная оценка доступа проводилась путем измерения классического угла операционного действия (УОДК) и эндохирургического угла операционного действия (УОДЭ).
Данные топографо-анатомических измерений вносили в протокол, производили фотографирование с использование цифровой камеры Pentax Optio S6. При необходимости применяли схематическую масштабированную зарисовку этапов исследования.
Измерения в зоне доступа первоначально проводили с помощью измерительных инструментов. В последующем более точные данные получали при использовании техники цифровой фотографии и дальнейших измерений изображений на персональном компьютере с помощью программы Screen Protractor v.4.0 (Iconico). Обработку и учёт результатов проводили в программе Microsoft Exсel (Microsoft Corporation), построение графических моделей выполняли с помощью пакета программ CorelDraw Graphics Suite X3 (Corel Corporation).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Трансоральный эндовидеохирургический доступ к щитовидной и паращитовидным железам.
При исследовании трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и паращитовидным железам нами были определены адаптированные критерии оценки для миниинвазивных оперативных доступов (Прудков М.И.,2007) у лиц с различными конституциональными типами шеи.
Глубина раны в наших исследованиях всегда преобладала над длиной разреза. При длине каждого из трех разрезов слизистой оболочки полости рта в среднем 0,5 см, которых вполне достаточно для последующего введения троакаров, глубина раны для доступа через полость рта составила 105 - 202 мм: при коротком толстом типе шеи в среднем – 105,2±1,7 мм, при среднем промежуточном типе шеи – 147,4±3,1 мм, при длинном тонком типе шеи – 202,1±0,8 мм.
Таблица 3.
Глубина раны (ГР) трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (мм).
| Тип конституц. шеи | Средняя велич. ГР М±m | Мин. знач. ГР | Макс. знач. ГР | Сигма | Median | Lower Quartil. | Upper Quartil. |
| Короткий толстый тип шеи | 105,2±1,7 | 95 | 114 | 7,5 | 109 | 97,5 | 112 |
| Средний промежут. тип шеи | 147,4±3,1 | 120 | 168 | 13,9 | 150 | 140 | 162 |
| Длинный тонкий тип шеи | 202,1±0,8 | 191 | 206 | 9,2 | 203 | 201 | 204 |
Полученные данные о глубине раны при различных типах конституции шеи для эндовидеохирургического трансорального доступа подтверждают возможность выполнения оперативных манипуляций в ране.
Эндохирургический угол операционного действия УОДЭ, величина, обратная углу операционного действия классическому (УОДК). Параметр УОДЭ определяет с одной стороны ограничение свободы инструмента в пределах узкой зоны доступа, с другой стороны – свободу перемещения инструмента в пределах зоны оперирования. В наших исследованиях мы измерили этот показатель при различных конституциональных типах шеи. Необходимо отметить, что М.И.Прудков (2007) не указывает рекомендованные значения УОДЭ, при которых минидоступ являлся бы адекватным для хирургических манипуляций. Поэтому в нашей работе нам приходилось измерять УОДЭ и оценивать возможность проведения хирургических манипуляций, по этому показателю, субъективно.
Таблица 4.
Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) эндовидеохирургического трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).
| Тип конституц. шеи | Средняя велич. УОДЭ М±m | Мин. знач. УОДЭ | Макс. знач. УОДЭ | Сигма | Median | Lower Quartil. | Upper Quartil. |
| Короткий толстый тип шеи | 61,2±0,9 | 55 | 69 | 3,8 | 61 | 58 | 64,5 |
| Средний промежут. тип шеи | 101,4±2,3 | 86 | 121 | 10,2 | 99,5 | 93,5 | 112 |
| Длинный тонкий тип шеи | 96,7±1,8 | 82 | 110 | 8,1 | 98 | 90 | 102 |
Из полученных данных видно, что максимальное значение УОДЭ наблюдались при среднем промежуточном типе шеи - в среднем 101,40±2,3 и длинном тонком типе шеи - в среднем 96,70±1,8. Тогда как, при коротком толстом типе шеи значение УОДЭ составляло в среднем 61,20±1,8,что было вполне достаточно для эндовидеохирургических манипуляций.
Наряду с количественной оценкой, трансоральному эндовидеохирургическому доступу была дана и качественная оценка. Мы исследовали возможность визуального осмотра важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы: паращитовидные железы, верхняя и нижняя щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв при различных конституциональных типах шеи.
Рисунок 2.Визуализация важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы из эндовидеохирургического трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи.
Качественная оценка показала, что трансоральный эндовидеохирургический доступ позволяет достаточно хорошо визуализировать важнейшие околощитовидные анатомические образования при любом конституциональном типе шеи.
Таким образом, наши исследования показали, что трансоральный эндовидеохирургический доступ к щитовидной и паращитовидным железам применим при всех основных конституциональных типах шеи.
Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения.
Проведенные исследования позволили разработать трансоральный минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам с применением ранорасширителя оригинальной конструкции.
Оперируемый объект располагается на спине. Голова максимально запрокинута назад. Это обеспечивается специальной укладкой на операционном столе, путем подкладывания мягко-эластического валика диаметром 15 см под спину оперируемого на уровне VII шейного позвонка. Рот оперируемого объекта максимально открыт. Язык максимально выводят из полости рта, подтягивая его за кончик вперед и вверх окончатым зажимом Люэра или языкодержателем. В месте пересечения уздечки языка с подъязычной складкой, несколько отступя от подъязычного сосочка, линейным разрезом длиной около 4 см, проведенным в поперечном направлении, рассекают слизистую оболочку дна полости рта. Клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу, вместе с большим и малым подъязычными протоками тупо сдвигают в латеральном направлении (рис.3).
Рисунок 3. Подъязычная область и линия разреза слизистой оболочки дна полости рта (1 - язык, 2 - подъязычная слюнная железа с протоками, 3 - линия разреза).
Перед рассечением подбородочно-язычной мышцы идентифицируют подъязычную артерию, которая является второй ветвью язычной артерии и направляется в толщу мышц дна полости рта. Несколько медиальнее подъязычной артерии проходит поднижнечелюстной проток, который направляется к подъязычному сосочку и открывается там вместе с большим подъязычным протоком. Указанные анатомические образования сдвигают методом тупой препаровки в латеральном направлении. При необходимости допустимо лигирование подъязычной артерии. Однако необходимо точно ее обнаружить, т.к. имеется опасность повреждения вместо нее поднижнечелюстного протока. Мы идентифицировали артерию от протока по следующим признакам: проток по диаметру толще и располагается медиальнее артерии. Затем рассекают подбородочно-язычную и подбородочно-подъязычную мышцы. Для удобства проведения вмешательства из трансорального миниинвазивного хирургического доступа используют ранорасширитель оригинальной конструкции (конструктивные особенности ранорасширителя представлены ниже). Устанавливают ранорасширитель в рану и максимально разводят его бранши. Далее расслаивают челюстно-подъязычную мышцу по ее шву до места прикрепления к подъязычной кости и путем тупой препаровки проходят между передне-верхними головками двубрюшной мышцы. Введенный ранее ранорасширитель продвигают глубже, накладывая короткую браншу ранорасширителя на подъязычную кость, которая легко отодвигается назад в сторону позвоночного столба. После этого пересекают передние мышцы шеи – грудино-подъязычную, щитоподъязычную и лопаточно-подъязычную мышцы, отступая от места прикрепления их к подъязычной кости на 1,5 см и обнажают на всем протяжении щитоподъязычную мембрану (рис 4).
Рисунок 4. Сагиттальный срез дна полости рта, гортани и глотки и положение ранорасширителя непосредственно перед началом хирургических манипуляций на щитовидной железе, после установки и разведения браншей ранорасширителя (1– язык, 2 – подбородочно-язычная мышца, 3 – подбородочно-подъязычная мышца, 4 – подъязычная кость, 5 – короткая бранша, 6 – щитовидный хрящ, 7 – щитовидная железа, 8– длинная бранша).
Далее рассекают вторую и третью фасции шеи, и, ориентируясь на передние отделы трахеи, обнажают щитовидный хрящ и передние кольца трахеи. Ранорасширитель повторно продвигают вперед, так, чтобы его короткая бранша своим дистальным концом наложилась на щитовидный хрящ. Щитовидный хрящ с помощью ранорасширителя смещают кзади и, ориентируясь на передние отделы колец трахеи, достигают верхних полюсов и перешейка щитовидной железы
Для осуществления миниинвазивного трансорального оперативного доступа к щитовидной и паращитовидным железам мы использовали разработанную нами оригинальную конструкцию ранорасширителя. Предлагаемый хирургический инструмент состоит из двух параллельных браншей – длинной (195 мм) и короткой (125 мм), изогнутых под прямым углом на проксимальном конце в виде буквы «Г». Механизм сведения-разведения расположен на проксимальном конце ранорасширителя и позволяет раздвигать длинную браншу относительно короткой бранши параллельно ей на расстояние до 55 мм. Это позволяет сформировать пространство для проведения манипуляций на щитовидной и паращитовидных железах. Конструктивные элементы ранорасширителя изготовлены из нержавеющей стали. На длинной бранше со стороны, обращенной к короткой бранше, располагаются светодиоды, которые питаются от батареи, расположенной вне ранорасширителя, и предназначены для освещения зоны операционного действия. Выполнение браншей и ранорасширителя разной длины обусловлено особенностью анатомического строения переднего отдела шеи. Короткая бранша своим дистальным концом располагается на щитовидном хряще, чуть сдвигая его назад, при этом длинная бранша, приподнимая при раздвижении браншей кожу, подкожную клетчатку, фасции и передние мышцы шеи, создает зону, необходимую для хирургических манипуляций. Сведение-разведение браншей обеспечивает специальный винтовой механизм с ручкой и двумя металлическими направляющими, располагающимися вне осей наблюдения и операционного действия (рис.5).
Рисунок 5. Ранорасширитель для оперативного доступа к щитовидной и паращитовидным железам через дно ротовой полости (1–короткая бранша,2–длинная бранша,3–механизм сведения-разведения,4 –светодиоды).
Анатомо-хирургическая оценка трансорального минидоступа к
щитовидной и паращитовидным железам.
При исследовании трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидной железам без использования эндовидеохирургического оборудования были выполнены измерения классических критериев количественной оценки оперативного доступа (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954), а также адаптированные для миниинвазивных вмешательств критерии оценки операционного доступа (Прудков М.И.,2007).
Анатомо-хирургическая оценка разработанного миниинвазивного трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам при различных конституциональных типах шеи показала, что при использовании неадаптированных инструментов доступ не имеет ограничений только при среднем промежуточном типе шеи.
При длинном тонком типе шеи глубина раны, равная в среднем 202,1±0,8 мм не позволяет выполнять хирургические манипуляции неадаптированными хирургическими инструментами. Доказано, что глубина раны, характеризующая возможность выполнения оперативных вмешательств неадаптированными хирургическими инструментами не может превышать 150-200 мм (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954).
При коротком толстом типе шеи хирургические манипуляции также практически невозможны, что подтверждается соответствующими значениями углов операционного действия: угол наклонения оси операционного действия (УНОД), угол операционного действия классический (УОДК) и эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ). Известно, что значение УНОД и УОДК менее 260 указывает на невозможность выполнение хирургических манипуляций из исследуемого оперативного доступа (Созон-Ярошевич А.Ю.,1954).
Таблица 5.
Угол наклонения оси операционного действия (УНОД) разработанного трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).
| Тип конституц. шеи | Средняя велич. УНОД М±m | Мин. знач. УНОД | Макс. знач. УНОД | Сигма | Median | Lower Quartil. | Upper Quartil. |
| Короткий толстый тип шеи | 26,6±0,9 | 20 | 35 | 2,2 | 26 | 24 | 28 |
| Средний промежут. тип шеи | 58,4±1,1 | 48 | 64 | 4,5 | 60 | 57 | 62 |
| Длинный тонкий тип шеи | 60,4±0,8 | 52 | 65 | 3,9 | 61 | 58 | 64 |
Таблица 6.
Угол операционного действия классический (УОДК) разработанного трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).
| Тип конституц. шеи | Средняя велич. УОДК М±m | Мин. знач. УОДК | Макс. знач. УОДК | Сигма | Median | Lower Quartil. | Upper Quartil. |
| Короткий толстый тип шеи | 25,4±0,6 | 20 | 30 | 2,8 | 25 | 24 | 28 |
| Средний промежут. тип шеи | 52,1±0,9 | 44 | 58 | 4,0 | 52 | 50 | 56 |
| Длинный тонкий тип шеи | 47,4±1,5 | 32 | 60 | 6,7 | 50 | 44,5 | 51,5 |
Таблица 7.
Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) разработанного трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи (в градусах).
| Тип конституц. шеи | Средн. велич. УОДЭ М±m | Мин. знач. УОДЭ | Макс. знач. УОДЭ | Сигма | Median | Lower Quartil. | Upper Quartil. |
| Короткий толстый тип шее | 54,4±0,7 | 46 | 60 | 3,3 | 55 | 52 | 56,5 |
| Средний промежут. тип шеи | 91,3±1,9 | 77 | 105 | 8,6 | 90,5 | 85,5 | 100 |
| Длинный тонкий тип шеи | 86,4±2,1 | 68 | 104 | 9,2 | 87 | 80 | 90 |
Наши исследования показали, что при коротком толстом типе шеи хирургические манипуляции практически не возможны. Это связано с тем, что любые оперативные приемы на щитовидной и паращитовидных железах из трансорального доступа не осуществимы без использованного нами ранорасширителя.
Во время трансорального минидоступа указанный инструмент располагается между подбородочным выступом нижней челюсти и телом подъязычной кости. У всех изучаемых трупов при определении конституционального типа шеи мы измеряли это расстояние и выяснили, что при коротком толстом типе шеи оно всегда меньше 55 мм и в среднем равно 42,5±0,5мм. Размер доступа менее 55 мм не обеспечивает возможности выполнения хирургических манипуляций в ране неадаптированными хирургическими инструментами.
Качественная оценка трансорального минидоступа, путем визуализации важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы: паращитовидные железы, верхняя и нижняя щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв при различных конституциональных типах шеи, показала, что этот доступ позволяет хорошо визуализировать указанные анатомические образования только при среднем промежуточном типе.
Рисунок 6.Визуализация важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы из предлагаемого трансорального доступа при основных конституциональных типах шеи.
При длинном тонком типе шеи невозможно идентифицировать нижнюю щитовидную артерию, а при коротком толстом типе шеи визуализировать все указанные анатомические образования невозможно.
Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной
и паращитовидным железам с использованием эндовидеохирургических
инструментов.
Нами исследованы возможности разработанного трансорального миниинвазивного доступа к щитовидным и паращитовидным железам при использовании эндовидеохирургического оборудования при различных конституциональных типах шеи.
Было установлено, что при коротком толстом типе шеи использование эндовидеохирургических манипуляторов позволяет выполнять хирургические манипуляции на щитовидной и паращитовидных железах. Расстояние между подбородочным выступом нижней челюсти и подъязычной костью, составляющие в среднем - 42,5±0,5мм, является достаточным для установки и последующих оперативных манипуляций эндовидеохирургическим оборудованием, что подтверждалось соответствующими значениями УОДК и УОДЭ.
Таблица 8.
Угол операционного действия классический (УОДК) и эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) разработанного трансорального доступа при коротком толстом типе шеи с использованием эндовидеохирургического оборудования (в градусах).
| Короткий толстый тип шеи | Средняя велич. М±m | Мин. знач. | Макс. знач. | Сигма | Median | Lower Quartil. | Upper Quartil. |
| УОДК | 33,4±0,9 | 25 | 37 | 3,1 | 32 | 31 | 35 |
| УОДЭ | 61,8±0,9 | 53 | 64 | 3,9 | 61 | 58 | 64 |
При длинном тонком типе шеи, когда глубина раны в среднем составляла 202±0,8 мм, использование эндовидеохирургического оборудование также позволяет осуществлять хирургические манипуляции, что обусловлено рабочей длиной эндовидеоманипуляторов. Так, размер длинной бранши предлагаемого ранорасширителя составляет 195 мм. Рабочая длина неадаптированных хирургических инструментов (ножницы, зажим Кохера, анатомический пинцет и др.) в среднем составляет 170 мм. Тогда как длина эндовидеохирургических манипуляторов достигает в среднем 350 мм.
Таким образом, наши исследования показали, что использование эндовидеохирургического оборудования при миниинвазивном доступе через ротовую полость к щитовидной и паращитовидным железам позволяет расширить показания для применения трансоральной методики оперирования и исключить ограничения по его применению, связанного с расстоянием от подбородочного выступа нижней челюсти до тела подъязычной кости и глубиной раны.
Методика оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах из миниинвазивного трансорального доступа.
Нами была разработана экспериментальная методика трансорального оперативного вмешательства в объеме до гемитиреоидэктомии. Данная методика с использованием неадаптированных инструментов осуществима при среднем промежуточном типе шеи.
При изучении методики трансорального оперирования с использованием оригинальной конструкции ранорасширителя нами были разработаны специальные хирургические приемы для мобилизации труднодоступных для визуализации участков ткани щитовидной железы: нижнего полюса и медиальной поверхности доли железы. Прошивание отсеченного верхнего полюса лигатурой и подтягивание ее вверх через ротовую полость позволяет идентифицировать нижнюю щитовидную артерию и лигировать ее. Одновременное прошивание верхнего и нижнего полюсов под контролем зрения чрезкожно через все слои переднего отдела шеи и подтягивание их вверх, позволяет идентифицировать возвратный гортанный нерв и отсекать ткань железы на медиальной поверхности, не травмируя указанный нерв.
Сравнительная оценка разработанного трансорального доступа к щитовидной и паращитовидным железам с аналогичным доступом
для эндовидеохирургических вмешательств.
При сравнительной оценке трансоральных оперативных доступов к щитовидной и паращитовидным железам мы использовали полученные значения эндохирургического угла операционного действия (УОДЭ).
Рисунок 7. УОДЭ предлагаемого и УОДЭ эндовидеохирургического трансорального доступов при различных конституциональных типах шеи.
Наши исследования показали, что выполнение хирургических манипуляций по этому показателю из трансорального эндовидеохирургического доступа возможно при любом конституциональном типе шеи. Тогда как разработанный трансоральный оперативный доступ не позволяет выполнять оперативные приемы при коротком толстом типе шеи, когда УОДЭ составляет в среднем 540.
Глубина раны, в наших исследованиях, зависела не от вида оперативного доступа, а от конституционального типа шеи. В наших исследованиях глубина раны при коротком толстом типе шеи в среднем была равна - 105±1,7 мм, при среднем промежуточном типе шеи - 147±3,1 мм, при длинном тонком типе шеи - 202±0,8 мм. Таким образом, при трансоральном оперативном доступе с применением неадаптированных хирургических инструментов, выполнение хирургических манипуляций при длинном тонком типе шеи практически невозможно, тогда как при трансоральном эндовидеохирургическом доступе ограничений по глубине раны нет.
Ось наблюдения у сравниваемых трансоральных доступов к щитовидной и паращитовидным железам располагалась по-разному. Если при трансоральном оперативном доступе без применения эндовидеохирургического оборудования она всегда совпадала с осью операционного действия, то при эндовидеохирургическом доступе она шла к видеомонитору, что представляется менее удобным, особенно при первоначальном опыте оперирования. Однако это обстоятельство нивелируется по мере накопления опыта проведения операций с помощью эндовидеохирургического оборудования.
В наших исследованиях объем и форма операционного пространства были неодинаковы, т.к. способ создания рабочего пространств были разными. При изучении эндовидеохирургического трансорального доступа рабочее пространство создавали с помощью лифтинга лигатур-держалок и в этом случае объем и форма операционного пространства в соответствии с классификацией М.И.Прудкова (2007) напоминала тубус. А при использовании предлагаемого трансорального доступа рабочее пространство формируется с помощью ранорасширителя оригинальной конструкции и напоминает по форме глубокую колбу с узким основанием. Такие формы операционного пространства мы считаем одинаково удобными для хирургических манипуляций как при работе неадаптированным хирургическим инструментарием, так и при использовании эндовидеохирургических инструментов.
Наши исследования показали, что трансоральный эндовидеохирургический доступ применим при всех основных конституциональных типах шеи, тогда как трансоральный миниинвазивный оперативный доступ с использованием общехирургических инструментов может быть использован только при среднем промежуточном типе шеи. В тоже время, предлагаемый миниинвазивный доступ не требует применения дорогостоящего оборудования и инсуфляции газа для создания рабочего пространства, что делает его более безопасным при использовании в клинической практике. К тому же использование эндовидеохирургического оборудования при трансоральном минидоступе позволяет значительно расширить показания к применению этого доступа, главным образом за счет снятия ограничения по его применению, связанного с расстоянием от подбородочного выступа нижней челюсти до тела подъязычной кости и глубиной раны, а также ограничений по объему удаляемого препарата.
Выводы
- Трансоральный эндовидеохирургический оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам может быть использован при всех основных конституциональных типах шеи, однако, он требует во всех случаях инсуфляции СО2 и не позволяет извлекать удаляемый препарат значительных размеров.
- Трансоральный оперативный минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам с использованием неадаптированных хирургических инструментов создает достаточные условия для хирургических манипуляций только при среднем промежуточном типе шеи и позволяет выполнить одностороннюю моно – и бипаратиреоидэктомию, а также резекцию щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии.
- Визуализация важнейших анатомических образований переднего отдела шеи при трансоральном оперативном минидоступе с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции оптимально возможна при среднем промежуточном типе шеи.
- Применение эндовидеохирургического оборудования позволяет выполнять трансоральную методику оперирования из минидоступа при любом конституциональном типе шеи с созданием рабочего пространства методом механического лифтинга.
- Использование ранорасширителя оригинальной конструкции при осуществлении трансорального оперативного минидоступа не требует для создания рабочего пространства инсуфляции СО2, что позволяет избежать сопряженных с этим осложнений и извлекать удаляемый препарат практически любых размеров.
- Трансоральный оперативный минидоступ к щитовидной и паращитовидным железам анатомически возможен, хирургически доступен и косметически оправдан.
Практические рекомендации
- При выборе трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам необходимо учитывать конституциональный тип шеи.
- При проведении трансорального оперативного минидоступа к щитовидной и паращитовидным железам для создания рабочего пространства предпочтительно использовать метод механического лифтинга.
- При планировании оперативного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах у лиц с различными конституциональными типами шеи из трансорального минидоступа с использованием неадаптированных хирургических инструментов следует учитывать глубину раны, а также расстояние между нижней челюстью и подъязычной костью.
4. Рекомендуемый объем оперативного вмешательства при трансоральной методике оперирования с использованием неадаптированных хирургических инструментов – односторонняя моно - и бипаратиреоидэктомия и резекция щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии.
5. Перед внедрением трансорального хирургического минидоступа в клиническую практику целесообразно проводить отработку манипуляционных навыков и приемов на анатомическом материале и животных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Трунин Е.М. Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной железе / Е.М.Трунин, М.А.Сиркис // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина.– 2010. - № 4.– С. 162 - 166.
- Трунин Е. М. Миниинвазивный трансоральный оперативный доступ как доступ выбора при хирургических заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез / Е.М.Трунин, М.А.Сиркис // Российский семейный врач.- 2011.–Т.15, № 1. – С. 14-18.
- Трунин Е.М. Миниинвазивный транслюминальный оперативный доступ через ротовую полость в хирургии щитовидной и паращитовидных желез / Е.М.Трунин, М.А.Сиркис // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.– 2011. - Т.3, № 1.– С. 39-42.
- Сиркис М.А. Трансоральный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам с учетом конституциональных особенностей шеи / М.А.Сиркис // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы конференции молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова («Мечниковские чтения – 2011»). – 2011.- №1 (38). – С.381
- Сиркис М.А. Транслюминальная хирургия щитовидной и паращитовидных желез // Материалы III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова.– СПб, 2011. – С. 54-55.
- Сиркис М.А. Трансоральный доступ к щитовидной и паращитовидным железам: достоинства и недостатки // Материалы III Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова.– СПб, 2011. – С. 55-56.
7. Сиркис М.А. Транслюминальный оперативный доступ к щитовидной и паращитовидным железам через ротовую полость // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы медицинской науки", посвященной 65-летию СНО ЯГМА.– Ярославль, 2011. – С. 210-211.
8. Сиркис М.А. Анатомо-топографические аспекты транслюминального доступа к щитовидной железе через ротовую полость // Материалы XIV Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина 2011».– СПб, 2011. – С. 256-257.
