WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Сравнительная клинико-томографическая и морфологическая характеристика ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ПРИВАЛОВА МАРИЯ АНДРЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ

И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.11 нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

Заслуженный врач Российской Федерации

доктор медицинских наук профессор Жулев Николай Михайлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Помников

Виктор Григорьевич

кандидат медицинских наук доцент Александров

Михаил Владимирович.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «___»_________2010 года в_______часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «___» __________ 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Кирьянова В. В.

Актуальность темы

Цереброваскулярные заболевания, связанные с расстройством мозгового кровообращения, занимают ведущее место среди причин смертности у лиц пожилого (60-74 лет) и старческого (75-90 лет) возраста. [Виленский Б. С., 2003; Одинак М. М. и соавт., 2003; Суслина З. А., 2006; American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2003].

Нарушение мозгового кровообращения обусловлено различными патофизиологическими факторами, выявление которых и составляет основу диагностики наблюдаемых цереброваскулярных заболеваний. В большинстве публикаций, посвященных патогенезу ОНМК, к наиболее значимым фоновым соматическим заболеваниям относят гипертоническую болезнь, гипотонические состояния, атеросклероз и аневризмы мозговых сосудов, мерцательную аритмию [Виберс Д. О., 2005; Виленский Б. С., 2005; Скоромец А. А. и соавт., 2004; Фонякин А. В., 2005; Жулев Н. М. и соавт., 2009].

Выраженные явления недостаточности мозгового кровообращения обусловливают развитие тяжелых осложнений уже имеющихся у пациентов соматических заболеваний, что особенно характерно для больных пожилого и старческого возраста, и, в конечном счёте, заканчивающихся синдромом полиорганной недостаточности с последующим летальным исходом [Irwin R. S., 2003; Marshall J. C., 2005; Гнедовская Е. В., 2006].

Вопросам совершенствования диагностики ишемического инсульта посвящено значительное количество специальной литературы [Одинак М. М. и соавт., 2003; Виленский Б. С., 2005; Скворцова В. И., 2006; Суслина З. А. и соавт., 2006; Adams H. P. Jr., 2003; Brown M. M., 2002]. Что же касается морфологии ишемического инсульта, сравнительного клинико-морфологического анализа заболевания, то они пока представлены в специальной литературе лишь единичными работами [Зяблицев И. Ф., 1997; Кузнецов Ю. В. и соавт., 2003; Ноников В. Е., 2008], что не способствует сокращению количества диагностических несоответствий. Это особенно проявляется при диагностировании ишемического инсульта, отягощённого множеством сопутствующих соматических заболеваний, у лиц пожилого и старческого возраста, что и послужило причиной обращения автора к теме исследования.

Цель исследования

Совершенствование алгоритма диагностики ишемического инсульта и специализированной медицинской помощи на основе сравнительного клинико–томографического и морфологического анализа заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Оценить особенности неврологических симптомов ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Провести сравнительный анализ клинико-томографических данных при ишемическом инсульте у больных старших возрастных групп (систематизировать результаты исследований).

3. Выявить особенности морфологических изменений головного мозга и их соответствий клинике в остром периоде течения ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста.

4. Провести анализ непосредственных причин смерти больных с ишемическим инсультом в пожилом и старческом возрасте.

5. Уточнить алгоритм комплексного обследования при ишемическом инсульте у больных старшей возрастной категории с учётом наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний.

6. Усовершенствовать лечение больных пожилого и старческого возраста с учётом церебральных и соматических нарушений.

Научная новизна

Проведено сопоставление результатов клинико–томографических и морфологических исследований у больных пожилого и старческого возраста в остром периоде ишемического инсульта и выявлены причины диагностических несоответствий.

На основе сравнительного исследования основной и контрольной групп пациентов (91 и 90 человек) с ишемическим инсультом смоделирован диагностический алгоритм обследования больных пожилого и старческого возраста с учётом сопутствующих соматических заболеваний.

Оценена эффективность различных методов профилактики осложнений ишемического инсульта и уточнены критерии выбора наиболее предпочтительного метода лечения с учётом сопутствующих заболеваний.

Подтверждено, что существующая стандартная методика изготовления препаратов головного мозга не всегда обеспечивает исследователю необходимый уровень информативности.

Практическая значимость

Предложен алгоритм комплексного ведения больных пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом, включающий раннюю диагностику сопутствующих соматических заболеваний и осложнений.

По результатам исследования установлено, что основное количество диагностических несоответствий у больных пожилого и старческого возраста возникает на этапе их доинструментального исследования. Подтверждено, что отсутствие очаговых изменений по данным СКТ и результатам аутопсий не исключает наличие ишемического инсульта.

Внесены рекомендации в организацию специализированной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с учётом наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Раннее применение комплексного метода обследования больных, включающего не только осмотр врачом-неврологом, но и терапевтом, кардиологом, окулистом, врачом ЛФК, логопедом, способствует снижению количества осложнений и уменьшению числа летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта.

2. Отсутствие в головном мозге очаговых изменений по результатам СКТ не является достоверным признаком отсутствия ишемического инсульта у больного.

3. Морфологические исследования показали, что стандартная методика изготовления препаратов головного мозга не всегда носит информативный характер. Для выявления более тонких изменений мозгового вещества необходима специальная методика приготовления микропрепарата и проведения аутопсии.

4. С учётом результатов сравнения ведения основной и контрольной групп пациентов стандартное лечение ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста подлежит коррекции в сторону ранней профилактики вероятных для больных данного возраста церебро-кардиальных и соматических осложнений.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов

Диссертант с 2005 по 2009 гг. самостоятельно проводил обследование и лечение 181 пациента пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта в 11 неврологическом отделении для больных с ОНМК Госпиталя для ветеранов войн, а в случае смерти исследовал гистологические препараты ткани головного мозга. Личное участие автора подтверждено актом проверки.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Давиденковские чтения» (СПб., МАПО, 2008), проблемной комиссии СПбМАПО (2010). Результаты научного исследования обсуждены на заседании сотрудников кафедры невропатологии им. акад. С. Н. Давиденкова СПбМАПО, а также на врачебной конференции Госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику Госпиталя для ветеранов войн и в учебный процесс кафедры невропатологии СПбМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей, одна из которых в журнале, рецензируемом ВАК РФ, а также в соавторстве учебное пособие для врачей «Клинико-морфологические особенности церебральных инсультов у лиц пожилого и старческого возраста» (2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 23 рисунка, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 282 источника, из них 194 отечественных и 88 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 2005-2009 гг. в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Госпиталя для ветеранов войн. Первичными документальными источниками информации служили истории болезни стационарных пациентов неврологического отделения для больных с ОНМК и протоколы патологоанатомических вскрытий Госпиталя для ветеранов войн, собственные клинические наблюдения.

Характеристика больных

В исследование был включен 181 больной пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта, госпитализированный в первые сутки заболевания. Основную группу составляли больные (91 человек), получавшие с первого дня госпитализации комплексное лечение с привлечением кардиолога, терапевта, врача ЛФК, логопеда – мультидисциплинарной бригады. Контрольную группу представляли больные (90 человек), получавшие стандартную терапию при ишемическом инсульте; кардиолог, терапевт привлекались по необходимости.

Комплексное ведение основной группы больных предполагает более интенсивную и превентивную работу по предотвращению осложнений, уменьшению их тяжести, оптимизацию прогноза.

В исследуемых группах преобладали больные в возрасте старше 75 лет. Число женщин преобладало как в абсолютном, так и в процентном отношении 56,8%.

Летальность в основной группе составила 32,3% - 30 человек. Летальность в контрольной группе составила 34,4% - 32 человекa (р>0,05).

Причинами летального исхода явились: большой объем очага инсульта, нарастание окклюзионной гидроцефалии, вторичная ишемия ствола мозга, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, синдром полиорганной недостаточности.

Методы обследования

Всем больным было проведено всестороннее клинико-лабораторное и нейровизуализационное обследование. Оно было комплексным и включало соматическое и неврологическое, нейроофтальмологическое и нейрофизиологическое обследования, исследование цереброспинальной жидкости, методы нейровизуализации, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи; по показаниям выполнялись: УЗИ брюшной полости и почек, Эхо-КГ, ФГДС.

Клинико-неврологическое исследование представляло собой оценку неврологического статуса и базировалось на стандартной схеме обследования неврологического больного, включающей исследование черепных нервов, двигательной, рефлекторной и координационной сферы, чувствительности, высших корковых функций, определялось наличие и выраженность общемозговых, менингиальных симптомов, а также пароксизмальных состояний. Для определения степени нарушения сознания использовалась шкала комы Глазго. В процессе лечения производилась оценка неврологического дефицита по шкале инсульта NIH (американского Национального института здоровья), индексу Бартеля. Шкала инсульта NIH использовалась для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в процессе лечения и к окончанию острого периода (21 сутки).

Методы статистической обработки

Данные, составленные по карте обследования, позволили сформировать базу данных, явившуюся основой для математической обработки. Статистический анализ данных проводился с использованием программы Statistika 6.0. Описательная статистика для качественных признаков представлена в виде частностей и среднеквадратических отклонений частности. Заключение о статистически значимых различиях в частностях производилось с использованием Хи-квадрата Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из качественных признаков рассматривались: жалобы при поступлении; расстройства сознания при поступлении и в процессе лечения; неврологические симптомы; бассейн поражения и подтипы ишемического инсульта; артериальное давление (АД) при поступлении и в процессе лечения; частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении и в процессе лечения; электрокардиограмма (ЭКГ) при поступлении и в процессе лечения; а также данные спиральной компьютерной томографии (СКТ); сопутствующие заболевания; основные факторы риска и преморбидный фон; наличие осложнений; результаты аутопсий, в том числе гистологические препараты.

Неврологические симптомы: исследуемые группы не различались статистически значимо по неврологическим симптомам при поступлении – (Р>0,05). Степень выраженности неврологического дефицита оценивалась с помощью шкалы NIH. Характер неврологических нарушений определялся локализацией инфаркта мозга.

Частота встречаемости основных неврологических симптомов представлена в таблице 1.

По данным наблюдений при поступлении у пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта преобладали: общемозговые нарушения 80,8% в основной группе, в контрольной – 81,2%; мозжечковая недостаточность 81,8% в основной группе, в контрольной – 81,5%; гемипарез в основной группе выявлялся в 65,2%, в контрольной группе в 64,7%; речевые нарушения в основной группе представлены в 59,7% случаев, в контрольной группе в 60,0%.

Таким образом, следует отметить преобладание общемозговых нарушений над очаговой неврологической симптоматикой в старших возрастных группах.

Таблица 1

Частота основных неврологических симптомов при ишемическом инсульте среди больных пожилого и старческого возраста в основной и контрольных группах сравнения при поступлении

Неврологические симптомы Группы сравнения Р0
Основная группа (п=91) Контрольная группа (п=90)
Абс. % Абс. %
Гемипарез 59 65,2 58 64,7 >0,05
Речевые нарушения 54 59,7 54 60,0 >0,05
Стволовые нарушения 13 13,8 13 14,1 >0,05
Мозжечковая недостаточность 74 81,8 73 81,5 >0,05
Общемозговые нарушения 74 80,8 74 82,2 >0,05
Чувствительные нарушения 46 50,8 47 52,6 >0,05
Патологические стопные знаки 61 66,9 59 65,8 >0,05

При выписке неврологические симптомы имели различную степень выраженности в основной и контрольных группах сравнения (р<0,05).

Соотношения проявлений неврологических симптомов при этом осталось прежним – превалируют общемозговые нарушения над очаговыми симптомами, что характерно для больных пожилого и старческого возраста.

Частота проявлений основных неврологических симптомов после проведённого лечения ишемического инсульта среди больных пожилого и старческого возраста в основной и контрольной группах сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота основных неврологических симптомов при ишемическом инсульте среди больных пожилого и старческого возраста в основной и контрольных группах сравнения после проведённого лечения

Неврологические симптомы Групп сравнения Р0
Основная группа (п=61*) Контрольная группа (п=58)
Абс. % Абс. %
Гемипарез 30 49,2 32 55,2 <0,05
Речевые нарушения 29 47,5 30 51,8 <0,05
Стволовые нарушения 6 9,8 7 12,1 >0,05
Мозжечковая недостаточность 42 68,9 42 72,4 >0,05
Общемозговые нарушения 43 70,5 43 74,1 >0,05
Чувствительные нарушения 28 45,9 27 46,6 >0,05
Патологические стопные знаки 38 62,3 35 60,3 >0,05

* - количество больных уменьшилось в обеих группах сравнения за счет умерших пациентов в процессе лечения.

Распределение пациентов в исследуемых группах по бассейнам поражения, подтипу инсульта статистически достоверно не различается (р>0,05).

У всех обследованных больных был клинически установлен инсульт ишемического характера.

В подавляющем большинстве случаев подтип ишемического инсульта был установлен. При анализе клинического материала и патогенеза ишемического инсульта оказалось, что наиболее часто развивались атеротромботический и кардиоэмболический подтипы инсульта (42,2% и 30,4% соответственно), при этом значительно реже встречались гемодинамический, лакунарный и гемореологический подтипы ишемического инсульта (13,5%; 3,5% и 3,8% соответственно). На долю инсульта неуточнённой этиологии выпало 6,6% (р>0,05).

Сопутствующие заболевания: у госпитализированных больных в 100% случаев была ишемическая болезнь сердца, в большинстве случаев осложнённая хронической сердечной недостаточностью 2-3 степени. У 4% поступивших было зарегистрировано одно сопутствующее заболевание, у 23% - два, у 27% - три, у 18% - четыре и у 28% было пять и более сопутствующих заболеваний. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания органов дыхания, патология эндокринной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, поражения суставов различного характера.

Изучаемые группы при поступлении не различались статистически достоверно по наличию сопутствующих заболеваний (р>0,05).

Рис. 1. Структура наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний у пациентов с ишемическим инсультом в пожилом и старческом возрасте

Осложнения: группы различались статистически значимо по наличию осложнений (р<0,001) (см. таблицу 3).

Таблица 3

Основные осложнения при ишемическом инсульте у пациентов пожилого и старческого возраста в обеих группах сравнения

Осложнения Основная группа (п=91) Контрольная группа (п=90) Р0
Абс. % Абс. %
Пневмония 22 23,8 25 27,3 <0,001
Острый инфаркт миокарда 6 6,6 7 7,8 >0,05
Тромбоэмболия легочной артерии 7 8,2 8 9,1 >0,05
Синдром полиорганной недостаточности 8 8,8 12 13,3 <0,05
Желудочно-кишечное кровотечение 2 1,8 1 0,9 >0,05
Тромбозы артерий 1 1,1 2 2,0 >0,05
Хроническая почечная недостаточность 14 15,4 13 14,9 >0,05
Острая задержка мочи 29 31,5 30 32,4 >0,05

Наиболее часто развивались осложнения: острая задержка мочи в основной группе в 31,5%; в контрольной группе в 32,4% (р>0,05) и пневмония в основной группе в 23,8%, тогда как в контрольной группе в 27,3% (р<0,001). Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) развивался в основной группе в 8,8%; в контрольной группе в 13,3% (р<0,05).

Нейровизуализация: по данным СКТ головного мозга размеры ишемии статистически значимо не различались в исследуемых группах (р>0,05). У пациентов основной группы размеры ишемии составляли 1,0 (1,0; 3,0) х 1,2 (0,7; 2,1) х 2,4 (2,4; 2,4) см; у пациентов контрольной группы – 2,8 (2,0; 4,5) х 2,1 (1,5; 3,0) х 1,9 (1,0; 2,0) см. Размеры и конфигурация ишемического очага зависели от уровня окклюзии сосудистого русла и соответствовали бассейну кровообращения. Окклюзия ВСА приводила к развитию обширной зоны ишемии, захватывающей практически всю гемисферу большого полушария мозга. Преобладающими были изменения в бассейне СМА и ее ветвей. При поражении корковых ветвей СМА изменения локализовались в проекции серого вещества мозга и субкортикальных отделах белого вещества мозга.

Клинически выявленный ишемический инсульт не подтвердился данными СКТ в 34,7% случаев, при этом чаще очаг инсульта не определялся в вертебро-базиллярном бассейне. Кисты были выявлены в 12,1% случаев. Исследовательской находкой были опухоли головного мозга – 1,1% случаев, клинически дебютирующих под маской ОНМК.

Морфологические особенности головного мозга у пациентов пожилого и старческого возраста: по данным морфологического исследования секционного материала 62 умерших больных было установлено, что макроскопически очаг инфаркта не был выявлен в 16,9% случаев.

При гистологическом исследовании головного мозга обращали на себя внимание: выраженные признаки атрофии коры больших полушарий, расширение ликворных пространств, дистрофические изменения нейронов на фоне выраженного атеросклероза мозговых артерий, в 20,6% случаев на аутопсии выявлялись последствия ранее перенесённых ОНМК в виде кист.

Сопоставление клинических, томографических данных с результатами аутопсий

Отдельно для сравнения данных клинического, томографического и морфологического исследований с 2005 по 2009 гг. был проведен анализ дополнительных 39 историй болезни умерших пациентов с ишемическим инсультом, которые находились на стационарном лечении в 11 неврологическом отделении Госпиталя для ветеранов войн. Истории болезни отбирались методом прямой выборки.

С целью сопоставления данных клиники, томографии (результатов СКТ) и результатов аутопсий были проанализированы 101 история болезни умерших в остром периоде ишемического инсульта и 101 протокол вскрытия этих же умерших. В ходе исследования результаты сортировались по четырём группам:

1 группа – данные клинического обследования, результаты СКТ и результаты аутопсий совпадали – 61 случай (60,4%);

2 группа – данные клинического обследования расходились с результатами СКТ, но совпадали с данными аутопсий – 23 случая (22,7%);

3 группа – данные клинического обследования совпадали с результатами СКТ, но расходились с данными аутопсий – 5 случаев (4,9%);

4 группа – данные клинического обследования расходились с результатами СКТ и результатами аутопсий – 12 случаев (11,9%).

Изменения некротизированной ткани мозга позволяли судить о сроках давности ишемического инсульта.

Данные клинического обследования, результаты СКТ и данные аутопсий сравнивались по топографии, размерам и давности очага поражения.

Частота совпадений клинического диагноза, данных СКТ и результатов аутопсий представлена на рисунке 2.

Анализ полученных результатов позволил сформулировать возможные причины несоответствий данных клинического обследования, результатов СКТ и данных патологоанатомического вскрытия.

Отсутствие очаговых изменений на СКТ при ишемическом инсульте было обусловлено: выполнением исследования в первые сутки заболевания; локализацией инфаркта в области ствола мозга и малыми размерами очага поражения.

Отсутствие морфологических изменений по данным аутопсий может быть объяснено:

1. Недостаточной точностью морфологической диагностики на нефиксированном мозге;

2. возможным отставанием макроскопических изменений по сравнению с микроскопическими.

Однако целиком прояснить причину неполного соответствия результатов клинического диагноза, данных СКТ и результатов аутопсий не представляется возможным. Для полноты клинического анализа в летальных случаях желательно проведение патологоанатомических вскрытий с полным нейропатологическим исследованием.

 Частота совпадений и расхождений клинических диагнозов, данных СКТ и-0

Рис. 2. Частота совпадений и расхождений клинических диагнозов, данных СКТ и результатов аутопсий.

Анализ причин наступления летальных исходов проводился на основании клинического и патологоанатомического исследования головного мозга и внутренних органов. Изучение причин смерти в зависимости от возрастных групп показало, что летальные исходы, обусловленные поражением головного мозга, преобладали у пациентов пожилого возраста, у пациентов старческого возраста увеличивалась роль сочетанной патологии. Различия статистически не достоверны (р>0,05).

Были проанализированы основные осложнения умерших от ишемического инсульта в обеих группах сравнения. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Структура соматических осложнений среди умерших пациентов пожилого

и старческого возраста с ишемическим инсультом в обеих группах сравнения

Осложнения Число наблюдений (п=62) Р0
Абс. %
Пневмония 26 41,9 <0,05
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 7 11,3 >0,05
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) 5 8,1 >0,05
Синдром полиорганной недостаточности 19 30,6 <0,05
Пневмония + ТЭЛА 2 3,2 >0,05
Пневмония + ОИМ 3 4,8 >0,05

По результатам исследования установлено, что у пациентов с летальным исходом преобладали следующие осложнения: пневмония – 41,9% (р<0,05), синдром полиорганной недостаточности – 30,6% (р<0,05).

Алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта

В ходе исследования были выработаны основные направления ведения пациента пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта (рис. 3).

 Схема основных направлений ведения пациентов пожилого и старческого-1

Рис. 3. Схема основных направлений ведения пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта.

На основе данной схемы разработан алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта:

1. Диагноз при поступлении: ОНМК;

2. осмотр невролога: предварительный диагноз – ишемический инсульт;

3. СКТ: ишемический инсульт; патологических изменений не выявлено;

4. рентгенограмма органов грудной полости;

5. ЭКГ, клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи;

6. УЗДГ при отсутствии противопоказаний;

7. осмотр терапевта, кардиолога, врача ЛФК, окулиста, логопеда: выявлены сопутствующие соматические заболевания и возможные осложнения;

8. разработка тактики комплексного лечения с учётом сопутствующей соматической патологии и профилактики осложнений;

9. систематический мониторинг состояния больного с оценкой соматоневрологического статуса, лабораторных и инструментальных данных;

10. ранняя реабилитация.

Итог реализации данного алгоритма:

1. Сокращение количества и тяжести осложнений в основной группе по сравнению с контрольной;

2. снижение частоты развития синдрома полиорганной недостаточности;

3. уменьшение количества летальных исходов в основной группе;

4. значительное увеличение количества времени врачей-специалистов при работе с данной группой больных.

Предлагаемый алгоритм должен способствовать оптимальному сочетанию диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных пожилого и старческого возраста в острой стадии ишемического инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Неврологические симптомы ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, носили диссоциированный характер, превалировали общемозговые симптомы (80%). В 20% случаев общемозговые симптомы были обусловлены соматическими заболеваниями.

2. Отсутствие очаговых изменений на СКТ при ишемическом инсульте было обусловлено: выполнением исследования в первые сутки заболевания; локализацией инфаркта в области ствола мозга и малыми размерами очага поражения.

3. Особенностью аутопсии головного мозга умерших в первые двое суток являлось в 23% случаев отсутствие макроскопической картины зоны некроза. При гистологическом исследовании участка ткани головного мозга (предполагаемой зоны поражения) определялись диффузные ишемические изменения с признаками апоптоза нейронов.

4. Летальность при ишемическом инсульте в 1-7 сутки в 64% случаев была обусловлена церебральными причинами (отёком, дислокацией мозга, геморрагической трансформацией инфаркта). С 7 по 21 сутки начинали превалировать соматические и сочетанные причины (56%).

5. Комплексное обследование больных пожилого и старческого возраста с подозрением на ишемический инсульт было направлено на раннюю диагностику сопутствующих соматических заболеваний с целью предупреждения развития синдрома полиорганной недостаточности, летальность от которого составила 98,8%. Наличие выраженных когнитивных нарушений и тяжесть состояния пациентов, характерных для больных пожилого и старческого возраста, ограничивало проведение МРТ и УЗДГ.

6. Лечение больных пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом должно проводиться с учётом мультидисциплинарного принципа (с привлечением терапевта, кардиолога, врача ЛФК, логопеда). Алгоритм лечения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста должен быть полифакторным и патогенетически обусловленным неврологическим и соматическим статусом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Как показали проделанные в данной работе исследования, при лечении цереброваскулярных больных пожилого и старческого возраста с диагнозом «Ишемический инсульт» более эффективной является комплексная схема ведения больного с обязательным осмотром в первые сутки от момента поступления в стационар не только неврологом, но и терапевтом, кардиологом, окулистом, врачом ЛФК, логопедом, что влечёт соответствующую корректировку алгоритма диагностики и лечения больного.

2. Исследования показывают, что развитие осложнений у этой категории больных, в частности, пневмонии носит быстрый и злокачественный характер течения, что значительно повышает вероятность летального исхода заболевания и потому требует интенсивной специализированной медицинской помощи.

3. Существенным фактором развития заболевания является полипрогмазия, развивающаяся на фоне постоянного приёма большого количества лекарственных препаратов. Отсюда необходимость коррекции лекарственных средств, учёт возможных побочных эффектов, а также сочетаемости назначаемых лекарств с другими препаратами; расчёт дозировки с учётом токсичности препарата, а главное - фиксация возможной атипичной реакции на препарат.

4. При выборе тактики и алгоритма лечения больных пожилого и старческого возраста следует избегать рутинного назначения лечебных препаратов, поскольку возрастные изменения могут приводить к изменению фармакодинамики, и риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Привалова М. А. Особенности диагностики и течения острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев // Клиническая неврология. - 2008. № 1. – С. 10-12.

2. Привалова М. А. Клиническое и прогностическое значение постоянной и пароксизмальной форм мерцательной аритмии у лиц пожилого и старческого возраста, переносящих мозговой инсульт / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, Н. М. Жулев, З. Д. Шварцман, Т. А. Кочергина // Терапевтические проблемы пожилого человека: Материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2008. – С. 229.

3. Привалова М. А. Метаболический синдром в генезе ишемического инсульта у женщин пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, Н. М. Жулев, З. Д. Шварцман, В. Г. Конев, Е. М. Мельникова // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: Материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 540-541.

4. Жулев Н. М. Клинико-морфологические особенности церебральных инсультов у лиц пожилого и старческого возраста / Н. М. Жулев, В. А. Головкин, Л. Н. Дементьева, Л. М. Сморгов, М. А. Привалова. Учебное пособие для врачей, СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2009. – 145 с.

5. Привалова М. А. Особенности диагностики и лечения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев, А. И. Верховский // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М. Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: «Береста», 2010. – С. 387-395.

6. Привалова М. А. Клиническая эффективность цитофлавина в лечении ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М. Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: «Береста», 2010. – С. 429-432.

7. Привалова М. А. Значение кардиальной патологии в развитии острого нарушения мозгового кровообращения / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М. Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: «Береста», 2010. – С. 437-441.

8. Привалова М. А. Роль мерцательной аритмии в развитии и течении ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Привалова, Л. М. Сморгов, В. И. Головкин, Н. М. Жулев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны / Под ред. Е. М.Агеенко. 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: «Береста», 2010. – С. 410-413.

Список сокращений

ВСА – внутренняя сонная артерия

ГБ – гипертоническая болезнь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

СКТ – спиральная компьютерная томография

СМА – средняя мозговая артерия

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

УЗДГ – ультразвуковая доплерография

ЦВБ – цереброваскулярная болезнь

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭЭГ – электроэнцефалография

ИИ – ишемический инсульт



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.