WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака прямой кишки

На правах рукописи

ЧЕРНЫХ

Дмитрий Андреевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Глушков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Топузов Эскендер Гафурович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_____» _______________ 2010 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « ____ » __________________ 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время по данным литературы значительная часть больных раком прямой кишки поступает в специализированные клиники с местно и регионарно распространенным процессом (Т3-Т4, N2-N3) при этом оперируются чаще всего больные с III-IV стадией заболевания (Яицкий Н.А. 1995; Кныш В.И. 1997; Чиссов В.И. 1999). Вместе с тем от степени распространенности опухоли зависит выбор метода лечения и объём оперативного вмешательства. До сих пор она оценивается хирургами преимущественно во время интраоперационной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства и поэтому носит субъективный характер. Используемые стандартные методы исследования больных не позволяют установить распространенность опухолевого процесса, поскольку это находится за пределами их диагностических возможностей. Таким образом, для оптимизации хирургического лечения данной группы больных необходима достоверная дооперационная оценка распространённости карциномы с использованием комплекса клинико-лучевых методов исследований (Земляной В.П. и соавт., 2005).

Эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по категориям T и N существенным образом возросла после внедрения в клиническую практику внутриполостных сонографических технологий и компьютерной диагностики (Цыб А.Ф., 1990; Цыб А.Ф., 1996; Beynon J., 1989; Hodgmann C.G., 1986; Strunk H., 1988; Yamashita Y., 1988).

В связи с этим, изучение возможностей применения различных методов лучевого обследования больных раком прямой кишки в сочетании с использованием их данных в выборе характера и объёма оперативных вмешательств имеет важное значение в повышении эффективности лечения таких больных.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных раком прямой кишки.

Задачи исследования:

  1. Разработать рациональный диагностический алгоритм у больных раком прямой кишки с применением современных методов исследования (эндоректальная сонография, интраоперационная сонография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).
  2. Разработать трёхмерную компьютерную модель опухолевого процесса прямой кишки с учётом данных лучевых методов диагностики.
  3. Применить результаты лучевой диагностики и трёхмерной компьютерной модели для выбора объёма оперативного вмешательства при раке прямой кишки.
  4. Изучить непосредственные результаты различных видов оперативного вмешательства у больных раком прямой кишки.

Научная новизна полученных результатов. Разработан алгоритм использования лучевых методов диагностики в дооперационной оценке распространенности рака прямой кишки.

Разработана трёхмерная компьютерная модель опухолевого процесса прямой кишки каждого клинического случая.

Определено клиническое значение эндоректальной и интраоперационной сонографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики хирургического лечения.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки. Выработана схема использования современных лучевых методов диагностики.

На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam получена модель таза пациентов с проекцией опухоли на прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, предстательную железу, матку и влагалище.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Дифференцированное применение ЭС, ИС, СКТ и МРТ органов малого таза в сочетании с прочими клинико-инструментальными методиками повышает точность предоперационной оценки местной распространённости рака прямой кишки.
  2. Разработанный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки позволяет индивидуализировать тактику хирургического лечения.
  3. Использование программы Power SHAPE позволяет в режиме реального времени моделировать взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента.
  4. Внедрение в предоперационную диагностику рака прямой кишки современных лучевых методов исследования и компьютерного моделирования приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению ранней смертности и улучшению прогноза лечения.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучению проблемы, составил программу научного исследования; разработал карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров. Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных, проведении им оперативного лечения. Диссертант осуществил сбор и анализ данных диагностических исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2008); Научно-практической конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции молодых учёных СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции, посвящённая 80-летию проф. С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Научной конференции «Benign colorectal diseases» (St. Gallen, Switzerland, 2009); IV Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2010»; Проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» хирургического факультета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (июнь 2010 года).

Реализация результатов работы. Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, хирургических отделениях СПбГУЗ «Мариинская больница», СПБГУЗ Городская больница №26, Госпитале для Ветеранов Войн.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах, содержит 35 рисунков и 9 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 244 источников (131 отечественных и 113 иностранных).

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Издано 1 методическое пособие для врачей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 150 больных раком прямой кишки, обследованных и радикально оперированных в СПб ГУЗ «Мариинская больница» в период с 2007 по 2009 годы.

Условием включения пациента в исследование являлся подтверждённый диагноз «Рак прямой кишки». Для выполнения поставленных в работе задач больные были разделены на 2 группы:

  • «основная» группа, прошедшая обследование с помощью современных лучевых методов диагностики – 50 человек;
  • «контрольная» группа, прошедшая обследование с помощью традиционных методов лучевой диагностики – 100 человек.

В основной группе было 22 женщины (44,0%) и 28 мужчин (56,0%). В контрольной 43 (43,0%) и 57 (57,0%) человек соответственно. Средний возраст больных в основной группе составил 69,2 года, в контрольной 67,5 лет. Таким образом, подавляющее число пациентов находились в старшей возрастной группе.

При анализе клинического материала явные проявления опухоли у пациентов основной группы встречались со следующей частотой: эвакуаторные нарушения у 23 человек (46,0%), примесь слизи и крови в кале у 19 (38,0%), снижение массы тела у 8 (16,0%). В контрольной группе: эвакуаторные нарушения отмечены у 45 больных (45,0%), примесь слизи и крови в кале у 41 (41,0%), похудание у 14 (14,0%). Таким образом, у большинства пациентов наблюдались клинические проявления поздних стадий рака прямой кишки.

Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса прямой кишки все пациенты основной группы были обследованы с помощью современных лучевых методов диагностики – эндоректальная сонография (ЭС) и интраоперационная сонография (ИС) на аппарате Voluson 730 Pro rus, спиральная компьютерная томография (СКТ) на Somatom Emotion «Siemens», магнитно-резонансная томография (МРТ) на установке Magnetom Avanto «Siemens». Эндоректальная сонография и спиральная компьютерная томография выполнены у 8 пациентов, эндоректальная сонография и магнитно-резонансная томография у 22 человек, только СКТ у 4 и только МРТ у 16 обследованных. Двадцати пациентам эндоректальная сонография не выполнялась, что связано со стенотическим характером опухоли.

Кроме того, десяти больным выполнена интраоперационная сонография Т-образным датчиком, прошедшим стерилизацию в формалиновой камере в течение 12 часов. Исследования проводились сразу после хирургической ревизии.

Указанные методы исследования были использованы для оценки следующих показателей: степени инвазии опухоли в стенку прямой кишки, распространённости по кишечной стенке, вовлечения в опухолевый процесс параректальной клетчатки и смежных с прямой кишкой органов малого таза, а также для выявления признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Данные, полученные с помощью лучевых методов диагностики, были сопоставлены с окончательными данными гистологического исследования (ГИ) операционных препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе данных эндоректальной сонографии и гистологического исследования совпадение слоя при оценке степени инвазии в стенку прямой кишки из 30 больных отмечено у 24 (80,0%), отклонение на один слой у 1 (3,3%), на два слоя у 5 (16,7%).

По данным интраоперационной сонографии из 10 больных совпадение слоя имело место у 8 (80,0%), по одному случаю отмечено отклонение на один слой и два слоя (по 10,0%). По результатам спиральной компьютерной томографии из 12 больных после получения данных ГИ совпадение слоя отмечено у 10 (83,2%), отклонение на один слой у 2 (16,7%). Из 38 больных обследованных с помощью магнитно-резонансной томографии поражение слоя кишечной стенки подтвердилось у 32 (84,2%), по три случая отклонения на один и два слоя (по 7,9%). На основе анализа полученных данных можно сделать вывод, что ЭС и ИС, а также СКТ и МРТ сопоставимы в оценке степени инвазии опухоли в стенку кишки. При этом ЭС и ИС имеют максимальную (по 20,0%), а МРТ минимальную (15,8%) погрешность в определении слоя поражения.

Протяжённость опухоли по данным эндоректальной сонографии у 19 больных (63,3%) совпала с результатами макроскопической оценки размеров опухоли удалённых препаратов; при интраоперационной сонографии – у 7 (70,0%); при спиральной компьютерной томографии совпала – у 9 (75,0%); при магнитно-резонансной томографии – у 34 человек (89,5%). Анализ результатов свидетельствует, что информативность оценки протяжённости опухоли у больных раком прямой кишки при ЭС составляет 63,3%, а при интраоперационной сонографии несколько выше (70,0%). Более точными в оценке протяжённости опухоли являются КТ и МРТ – 75,0% и 89,5% соответственно. Это объясняется их высокой тканевой чувствительностью, стандартизацией этих исследований и меньшей зависимостью от квалификации оператора.

Данные о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки при эндоректальной сонографии подтвердились результатами гистологического исследования у 20 пациентов (66,7%), интраоперационной сонографии – у 7 (70,0%); при спиральной компьютерной томографии совпала – у 12 (100,0%); при магнитно-резонансной томографии – у 32 человек (84,2%). Результаты ЭС и ИС в оценке поражения параректальной клетчатки практически одинаковые. Наибольшей информативностью в оценке данного критерия оказалась спиральная компьютерная томография, позволившей у 100,0% больных обнаружить изменения в параректальной клетчатке. Как известно, спиральная КТ обладает достаточно высокой чувствительностью в распознавании мягких тканей. МРТ на большей чем при КТ выборке больных (38 человек) позволила выявить изменения в параректальной клетчатке у 84,2% больных. Основным симптомом в этих случаях являлись нечёткость контура стенки кишки и инфильтрация параректальной клетчатки опухолью за счёт её инвазии.

Данные о вовлечении в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой органов при эндоректальной сонографии подтвердились результатами интраоперационной ревизии и гистологического исследования у 3 (42,9%) из 7 пациентов (в двух случаях – матка; в одном – предстательная железа), интраоперационной сонографии – у 2 (40,0%) из 5 человек (мочевой пузырь и предстательная железа); при спиральной компьютерной томографии – у 3 (60,0%) из 5 больных (во всех случаях – мочевой пузырь); при магнитно-резонансной томографии – у 8 (72,7%) из 11 человек (в четырёх случаях – матка; в двух – предстательная железа; по одному случаю – мочевой пузырь и влагалище). При анализе полученных данных можно сделать вывод, что сходные показатели инвазии опухоли получены при использовании ЭС и ИС. Максимальная информативность (72,7%) получена при МР-исследовании пациентов.

Сведения о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования подтвердились при эндоректальной сонографии у 21 больного (70,0%), интраоперационной сонографии – у 7 (70,0%), спиральной компьютерной томографии – у 8 (66,7%), магнитно-резонансной томографии – у 28 человек (73,7%). Анализ полученных данных свидетельствует о сопоставимой информативности лучевых методов диагностики в оценке метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Данный показатель колеблется в пределах 70,0%. Максимальный процент совпадения с гистологическим заключением получен при использовании магнитно-резонансной томографии – 73,7%.

Критерием вовлечением в опухолевый процесс лимфатического узла остаётся его размер. Метастазом считается размер лимфатического узла 1см и более. В нашем исследовании при оценке препарата получены данные, о наличии опухолевых клеток в лимфатическом узле размером 5 мм и менее. При размерах узла более 1 см отмечена воспалительная гиперплазия. Таким образом, можно говорить о недостаточно высокой информативности лучевых методов в оценке метастатического поражения лимфатических узлов.

Тем не менее, применение современных лучевых методов диагностики является важным дополнением к стандартным диагностическим исследованиям при опухоли прямой кишки. Их использование позволило существенно повысить эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака прямой кишки по критериям T и N. Полученные данные применены нами для выбора вида и объёма оперативного вмешательства, что позволило предотвратить возможные осложнения и чаще выполнять радикальные оперативные вмешательства.

На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam у всех пациентов основной группы получена модель таза с проекцией опухоли на прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, предстательную железу, матку и влагалище. Программа Power SHAPE позволяет в режиме реального времени моделировать взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента. На трехмерной модели оценивали техническую возможность проведения оперативного вмешательства и его объем, имитировали выделение, перевязку и пересечение сосудов, органов и их частей, а также повреждение различных структур, представляющих наибольшую опасность при выполнении конкретной операций.

На первом этапе результаты лучевого исследования конкретного пациента использовались для построения модели костей таза. На втором – при помощи специальной программы в полученную модель последовательно добавлялись органы малого таза – прямая кишки, мочевой пузырь, матка с придатками или предстательная железа с семенными пузырьками, сосуды (артерии и вены), лимфатические узлы. Последовательность построения трёхмерной картины могла меняться произвольным способом. При этом для удобства визуализации различным анатомическим структурам придавалась своя цветовая гамма.

На третьем этапе в полученную модель встраивалась опухолевая ткань. Последняя могла быть представлена в виде сферы либо иной структуры соответствующей анатомическим особенностям опухоли. При этом анализировались результаты лучевых методов исследования о вовлечении в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой анатомических структур. Полученные данные отражались на трёхмерной компьютерной модели (рис. 1). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости (рис. 2).

Одной из задач исследования являлось разработка алгоритма предоперационного обследования больных раком прямой кишки с целью стадирования опухолевого процесса и объективного выбора варианта хирургического вмешательства, основанного на анализе результатов обследования пациентов и оценке клинической значимости и информативности различных диагностических методов.

 Трёхмерная компьютерная модель малого таза. Рак среднеампулярного-1

Рис. 1. Трёхмерная компьютерная модель малого таза.

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки с вовлечением

нижней трети левого мочеточника.

 Трёхмерная компьютерная модель опухоли среднеампулярного отдела-3

Рис. 2. Трёхмерная компьютерная модель опухоли среднеампулярного

отдела прямой кишки. Проекция со стороны входа в малый таз.

Исходя из поставленной задачи целесообразно придерживаться следующих этапов обследования больных раком прямой кишки:

I этап. Клиническая оценка рака прямой кишки, определение физического состояния пациентов и возможности выполнения оперативного вмешательства. Определяется наличия синхронных злокачественных новообразований и отдалённых метастазов. На этом этапе используются стандартные клинико-лабораторные, инструментальные, рентгенологические и ультразвуковые методы обследования.

II этап. Эндоскопическое исследование с биопсией и морфологической верификацией рака прямой кишки. При использовании ректороманоскопии и фиброколоноскопии определяется локализация опухоли, её макроскопическая форма и размеры по отношению к окружности прямой кишки.

По результатам проведенных исследований проводится предварительное стадирование рака прямой кишки.

III этап. Выполнение ЭС и СКТ либо МРТ органов малого таза. С помощью этих методов изучаются степень инвазии опухоли в стенку прямой кишки, взаимоотношение её с окружающими органами и анатомическими структурами, определяются косвенные признаки лимфогенного метастазирования.

IV этап. На основе данных лучевых методов диагностики с помощью программы Power SHAPE для трехмерного моделирования английской фирмы Delcam строится модель таза с проекцией опухоли на прямую кишку. Используя программу в режиме реального времени, моделируют взаиморасположение органов и анатомических структур малого таза, отражающее индивидуальные особенности организма пациента. На трехмерной модели оценивают техническую возможность проведения оперативного вмешательства и его объем.

По результатам ЭС, СКТ, МРТ и трёхмерной компьютерной модели проводится стадирование рака прямой кишки в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM.

V этап. Анализ данных предоперационного обследования, выбор объёма хирургического лечения в соответствии с локализацией и стадией рака прямой кишки, определение показаний для лимфодиссекции.

VI этап. Выполнение хирургического вмешательства. На основе данных интраоперационной сонографии и ревизии возможна коррекция тактики операции.

Обобщая вышесказанное, алгоритм диагностики и предоперационного стадирования опухолевого процесса прямой кишки можно представить в виде следующей схемы (рис. 3).

 Алгоритм диагностики и стадирования рака прямой кишки. -4

Рис. 3. Алгоритм диагностики и стадирования рака прямой кишки.

Представляется, что реализация подобной диагностической программы, в основе которой лежит многофакторный анализ данных клинико-эндоскопического, сонографического, КТ- и МР-томографического обследования и компьютерного моделирования больного, позволяет в наибольшей степени индивидуализировать выбор объёма и метода хирургического лечения рака прямой кишки.

Все больные раком прямой кишки основной и контрольной группы после обследования и соответствующей подготовки подверглись оперативному лечению. В основной группе выбор объёма операции основывался на данных современных лучевых методов диагностики (ЭС, СКТ, МРТ) и трёхмерной компьютерной модели. Окончательно он мог быть скорректирован результатами интраоперационной ревизии и ИС. В контрольной группе вид операции определялся на основе интраоперационной оценки опухоли и органов брюшной полости.

Вид хирургических вмешательств представлен в табл. 1.

Как видно из таблицы в основной группе у 82,0% пациентов (p<0,01) выполнены радикальные операции, что позволяет прогнозировать благоприятные результаты послеоперационного лечения и выживаемости. Лишь у 18,0% больных (p<0,01) хирургическое вмешательство ограничено формированием колостомы. Данные современных методов лучевой диагностики и компьютерного моделирования позволили сократить число операций, заканчивающихся формированием противоестественного заднего прохода без удаления первичной опухоли.

Четырём больным (p>0,05) с вовлечением в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой органов были выполнены комбинированные операции:

  • двум пациентам в связи с прорастанием опухоли в левый мочеточник – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией левого мочеточника и формированием уретероцистоанастомоза;
  • одной пациентке с прорастанием опухоли в тело матки и вовлечением левого яичника выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и экстирпация матки с придатками;
  • у одного больного с врастанием опухоли в мочевой пузырь была выполнена передняя резекция прямой кишки с субтотальной резекцией мочевого пузыря.

Таблица 1.

Объём хирургического вмешательства у больных раком

прямой кишки основной и контрольной групп

Вид хирургического вмешательства Количество больных
Основная группа Контрольная группа
Абс. число % Абс. число %
Передняя резекция прямой кишки 12 24,0 11 11,0
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 17 34,0 8 8,0
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 2 4,0 1 1,0
Операция Гартмана 2 4,0 27 27,0
Комбинированная операция
  • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией левого мочеточника
  • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и экстирпация матки с придатками
  • Передняя резекция прямой кишки с субтотальной резекцией мочевого пузыря
  • Операция Гартмана с резекцией мочевого пузыря
2 1 1 0 4,0 2,0 2,0 0 1 1 0 1 1,0 1,0 0 1,0
Эндоскопическая резекция опухоли 4 8,0 0 0
Формирование колостомы 9 18,0 50 50,0
Всего 50 100 100 100

При этом 4 пациентам (8,0%) (p>0,05) с инвазией опухоли в подслизистый слой прямой кишки удалось выполнить эндоскопическую резекцию опухоли, что значительно сократило время пребывания больных в стационаре и уменьшило период реабилитации.

Характер оперативных вмешательств в контрольной группе был иным. У 50 больных (50,0%) (p<0,01) выполнена паллиативная операция – формирование колостомы. Высокий процент паллиативных операций в контрольной группе связан с субъективностью оценки резектабельности опухоли при интраоперационной ревизии. Не имея объективных показателей распространённости опухолевого процесса, хирург принимает решение о невозможности выполнить радикальную операции в тех случаях, когда она была бы возможна.

Трём больным (3,0%) (p>0,05) контрольной группы выполнены комбинированные операции:

  • у одного больного с прорастанием опухоли в мочевой пузырь произведена операция Гартмана с резекцией мочевого пузыря;
  • у пациента с вовлечением в опухолевый процесс уретры – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией уретры на катетере;
  • у пациентки с врастанием опухоли в тело матки – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с экстирпацией матки без придатков.

Как видно из приведённых данных в основной группе первичный межкишечный анастомоз выполнен в 13 случаях (26,0%), в контрольной группе – в 11 (11,0%) (p<0,05). Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана произведено у 2 больных (4,0%) основной группы и 3 пациентов (3,0%) контрольной (p>0,05). 24 пациента (24,0%) (p<0,01) контрольной группы умерли, недожив до второго этапа хирургического вмешательства. Таким образом, хирургическое вмешательство с формированием межкишечного анастомоза в основной группе выполнено у 30,0% пациентов, тогда как в контрольной в два раза меньше – только в 14,0% (p<0,05).

Формирование колоректального анастомоза на уровне выше 7-8 см от края ануса особых трудностей не представляло, и на нашем клиническом материале ни одной несостоятельности анастомоза, выполненного на этом уровне, не зарегистрировано. Низкие анастомозы, в связи с отсутствием должного визуального контроля, представляются более сложными в плане техники операции. Наш опыт составил выполнение 4 (8,0%) низких передних резекций прямой кишки у больных основной группы. Ни в одном случае несостоятельности анастомоза не произошло. Стоит отметить, что все операции с формированием межкишечных анастомозов выполнены с применением ручного шва. Опыт показывает, что формирование кишечных анастомозов значительно оптимизирует результаты лечении больных за счёт снижения количества гнойно-септических осложнения и улучшения качества жизни больных.

При распространённых формах опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки и анальном канале, наличии метастазов в лимфатических узлах параректальной клетчатке, больным исследуемых групп производилась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Данная операция выполнена 20 пациентам (40,0%) основной группы и 10 больным (10,0%) контрольной (p<0,01). При этом в некоторых случаях показания для выполнения подобной операции появлялись после обследования больных с помощью современных лучевых методов диагностики. На начальном же этапе до комплексного лучевого обследования объём хирургического вмешательства планировалось ограничить передней резекцией прямой кишки.

Двум пациентам (4,0%) основной и одному (1,0%) контрольной группы выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и формированием колосфинктерного анастомоза (p>0,05). Данная операция не столь популярна в последние годы, хотя у части пациентов служит альтернативой выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с сохранением сфинктерного аппарата.

У ряда больных основной и контрольной группы в послеоперационном периоде развились осложнения, представленные в таблице 2.

Анализ полученных данных свидетельствует, что в основной группе осложнения возникли у 8,0% пациентов, в то время как в контрольной в 5 раза чаще – у 39,0% (p<0,05). Это повлияло на сроки стационарного лечения и дальнейший прогноз выживаемости. Количество летальных исходов в раннем послеоперационном периоде в основной группе было в 2 раза меньше, чем в контрольной (4,0% и 8,0% соответственно) (p>0,05).

Таблица 2.

Виды послеоперационных осложнений

Вид осложнения Количество больных
Основная группа Контрольная группа
Абс. число % Абс. число %
Нагноение послеоперационной раны - - 16 16,0
Пневмония 1 2,0 7 7,0
Перитонит 1 2,0 6 6,0
Абсцесс брюшной полости 1 2,0 5 5,0
Подкожная эвентрация - - 2 2,0
Некроз колостомы - - 3 3,0
Некроз низведённой кишки 1 2,0 - -
Отсутствие осложнений 46 92,0 61 61,0
Всего 50 100 100 100

ВЫВОДЫ

  1. При распространённых формах рака прямой кишки наиболее эффективными лучевыми методами диагностики (92,0%) являются спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, тогда как информативность эндоректальной сонографии составляет лишь 76,7%.
  2. Применение современных лучевых методов диагностики (ЭС, ИС, КТ и МРТ) позволяет повысить информативность оценки местного распространения опухоли прямой кишки, тем самым, позволяя избежать как необоснованного отказа от выполнения радикальной операции, так и чрезмерной хирургической агрессии, способной привести к тяжёлым осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде.
  3. Трёхмерная компьютерная модель опухолевой ткани у больных раком прямой кишки с использованием программы Power SHAPE позволяет получить интегрированную картину выявленных изменений и тем самым планировать тактику оперативного вмешательства в каждом конкретном случае, снижая при этом риск осложнений.
  4. Использование современных методов лучевой диагностики и компьютерного моделирования в предоперационном обследовании больных раком прямой кишки способствует выбору адекватного объёма хирургического вмешательства с повышением числа радикальных операций (с 50,0% до 82,0%), снижением частоты послеоперационных осложнений (с 39,0% до 8,0%), уменьшением ранней летальности (с 8,0% до 4,0%). В итоге улучшается прогноз послеоперационного лечения и выживаемости пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для оценки местного распространения рака прямой кишки необходимо проведение эндоректальной сонографии и спиральной компьютерной томографии либо магнитно-резонансной томографии малого таза.
  2. Для исключения повреждений различных анатомических структур, представляющих наибольшую опасность при выполнении операций, целесообразно предварительно оценивать хирургическое вмешательство на трёхмерной компьютерной модели с использованием программы Power SHAPE фирмы Delcam.
  3. Ревизию органов брюшной полости и малого таза во время операции следует дополнять проведением интраоперационной сонографии.
  4. Следует шире использовать диагностический алгоритм, в основе которой лежит многофакторный анализ данных клинико-эндоскопического, сонографического, КТ- и МР-томографического обследования и компьютерного моделирования больного, что позволяет в наибольшей степени индивидуализировать выбор объёма и метода хирургического лечения рака прямой кишки.
  5. При наличии данных о вовлечении в опухолевый процесс смежных с прямой кишкой органов малого таза, полученных в результате предоперационного обследования, в состав операционной бригады целесообразно включить специалистов смежных специальностей (уролог, гинеколог, ангиохирург).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Черных Д.А. Оценка эффективности хирургического лечения больных раком прямой кишки / Д.А. Черных, А.В. Гуляев, Х.М. Мусукаев // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб.; 2008. – С. 186–188.
    2. Глушков Н.И. Дооперационная оценка распространённости ракового процесса прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных, Н.М. Хованская // Научно-практическая конференция «Проблемы хирургической гастроэнтерологии», посвящённая 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко: сб. ст. – СПб.; 2008. – С. 83–86.
    3. Глушков Н.И. Роль лучевого обследования в комплексной дооперационной оценке рака прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных, Н.М. Хованская // Невский радиологический форум 2009: материалы / Под ред. В.И. Амосова. – СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009. – С. 143–144.
    4. Черных Д.А. Возможности компьютерного моделирования оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки / Д.А. Черных // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» Вестн. Рос. Воен-мед. акад. Прил. – 2009. – №1(25). – С. 793.
    5. Черных Д.А. Роль лучевых методов в диагностике распространенности опухолевого процесса в прямой кишке / Д.А. Черных // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб.; 2009. – С. 141–143.
    6. Глушков Н.И. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Труды Мариинской больницы. – Вып. VII. – СПб.; 2009. – С. 121–124.
    7. Глушков Н.И. Компьютерное моделирование опухолевого процесса прямой кишки / Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, А.К. Лебедев, Д.А. Черных // Российская научная конференция «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов», посвящённая 80-летию проф. С.А. Симбирцева: сб. ст. – СПб.; 2009. – С. 58–61.
    8. Глушков Н.И. Оптимизация хирургического лечения больных раком прямой кишки путём применения современных методов лучевой диагностики / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, Д.А. Черных // I съезд колопроктологов СНГ: сб. ст. – Ташкент.; 2009. – С. 120–121.
    9. Черемисин В.М. Оценка эффективности использования лучевых методов исследования для выбора тактики хирургического лечения больных раком прямой кишки / В.М. Черемисин, Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» Вестн. Рос. Воен-мед. акад. Прил. – 2009. – №4(28). – С. 140–141.
    10. Glushkov N.I. Ways of improvement diagnostic and surgical treatment of the rectum cancer / N.I. Glushkov, V.M. Cheremisin, K.V. Pavelets, M.Kh. Musukaev, D.A. Chernykh // Congress «Benign colorectal diseases». - St. Gallen, Switzerland.: 2009. – P. 87.
    11. Черемисин В.М. Роль лучевых методов исследования в выборе тактики хирургического лечения больных раком прямой кишки / В.М. Черемисин, Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Медицинская визуализация. – 2009. – №5. – С. 74–79.
    12. Глушков Н.И. Диагностика и хирургическое лечение больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, А.В., Гуляев, В.М. Черемисин, К.В. Павелец, Х.М. Мусукаев, Д.А. Черных // СПб.: Издательство СПбМАПО, 2009. — 71 с.
    13. Черных Д.А. Пути повышения эффективности хирургического лечения больных раком прямой кишки / Д.А. Черных // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ДПО СПб МАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб.; 2010. – С. 249–251.
    14. Глушков Н.И. Роль современных методов лучевой диагностики в оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, В.М. Черемисин, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец, Д.А. Черных // Материалы IV Всероссийского научного конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2010» Медицинская визуализация. Спец. вып. – М.; 2010. – С.111-112.
    15. Глушков Н.И. Оптимизация хирургического лечения больных раком прямой кишки / Глушков Н.И., Черемисин В.М., Мусукаев Х.М., Черных Д.А. // Сборник научных трудов №6 "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов великой отечественной войны". – СПб.; 2010. – С. 285-290.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аспартатаминотрансфераза

АСТ - аланинаминотрансфераза

ГИ – гистологическое исследование

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИС – интраоперационная сонография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОБП – органы брюшной полости

ОГК – органы грудной клетки

СКТ – спиральная компьютерная томография

ЭС – эндоректальная сонография



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.