Применение пуриновой анальгезии в качестве компонента общей анестезии в амбулаторных условиях
На правах рукописи
БОРОБОВ
Юрий Михайлович
ПРИМЕНЕНИЕ ПУРИНОВОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В КАЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В
АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук доцент Карелов Алексей Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Александрович Юрий Станиславович
доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «__» ______ 2011 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.
Автореферат разослан «_____»_______________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
Актуальность проблемы
Важнейшим направлением развития современного здравоохранения является активное внедрение в клиническую практику стационарзамещающих технологий. В экономически развитых странах до 60–70 процентов всех хирургических вмешательств выполняется в стационаре одного дня (Гельфанд Б.Р., 2003; White P.F. et al., 2005). Это определяет растущие требования к качеству анестезиологического обеспечения операций, проводимых в амбулаторных условиях (Лихванцев В.В., 2005; White P.F., 2007). На процесс восстановления амбулаторных пациентов, по мнению Dressler I. et al. (2007), основное влияние оказывают препараты, являющиеся компонентами анестезиологического пособия. Минимизировать негативное влияние гипнотиков на процесс послеоперационной реабилитации пациентов удалось благодаря синтезу новых ингаляционных и неингаляционных препаратов. На этом фоне особенно четко проявилась нерешенная на сегодняшний день проблема негативного влияния системных анальгетиков на качество восстановительного периода после операции (Habib A.S. et al., 2004; Rama–Macieras P. et al., 2005). Базисом современной интраоперационной анальгезии в амбулаторных условиях продолжают оставаться агонисты опиоидных рецепторов, которые обладают целым рядом побочных эффектов, затягивающих процесс восстановления больных (Gan T.G. et al., 2007). В качестве альтернативы предлагается использовать схемы обезболивания на основе ненаркотических препаратов, применение которых позволяет без ухудшения качества обезболивания снизить количество присущих опиоидам нежелательных эффектов и ускорить послеоперационное восстановление амбулаторных больных. Однако, применение наиболее распространенных из неопиоидных анальгетиков – НПВС, сиЦОГ–2, антагонистов NMDA-рецепторов ассоциировано с риском клинического проявления их собственных побочных реакций, которые также могут стать причиной задержки восстановления (Осипова Н.А., 2005; Овечкин А.М., 2006). В этой связи наше внимание привлекла возможность использования в качестве основного интраоперационного анальгетика препараты группы неселективных агонистов пуриновых рецепторов (НАПР), в частности, аденозинтрифосфата натрия (АТФ–Nа). Наличие у пуриновых агонистов собственного анальгетического потенциала, сравнимого по силе с современными опиоидами, было доказано в начале 90–х (Sollevi A., 1992; Segerdahl M. et al., 1995), и, в дальнейшем, подтверждено при выполнении обширных операций на органах брюшной полости и мочеполовой системы (Карелов А.Е., 2004; Zarate E. et al., 1999; Fukunaga A.F. et al., 2003). Накопленный опыт клинического применения пуриновой анальгезии позволяет предположить, что замена опиоидов в схеме интраоперационного обезболивания препаратами НАПР будет способствовать снижению количества побочных эффектов и ускорению восстановления амбулаторных пациентов, что говорит о практической значимости и актуальности темы настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение качества периоперационного периода у пациентов, оперируемых в амбулаторных условиях.
Задачи исследования
- Оценить возможность использования пуриновой анальгезии как компонента анестезиологического пособия в амбулаторных условиях.
- Исследовать качество послеоперационного обезболивания у пациентов, оперируемых в стационаре одного дня и получавших различные схемы периоперационного обезболивания.
- Изучить влияние периоперационной инфузии АТФ–Nа на длительность восстановительного периода до выписки из стационара одного дня, скорость восстановления психических и двигательно-координационных функций, частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты, мышечной дрожи, остаточной седации и головокружения у амбулаторных пациентов.
- Охарактеризовать антигиперальгетические свойства АТФ–Nа на примере пациентов, перенесших флебэктомию.
Научная новизна полученных результатов
- Установлено, что периоперационная анальгезия с помощью инфузии аденозинтрифосфата натрия в амбулаторной хирургии по эффективности не уступает традиционной опиоидной анальгезии.
- Выявлено, что замена опиоида фентанила пуриновым агонистом аденозинтрифосфатом натрия обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода за счет существенного ускорения послеоперационного восстановления двигательно–координационной сферы и статистически значимого снижения частоты послеоперационных осложнений: послеоперационной тошноты и рвоты, мышечной дрожи, головокружения, остаточной седации.
- Доказана способность АТФ–Na ингибировать развитие феномена центральной сенситизации в клинических условиях.
Практическая значимость работы
Выявлено влияния аденозинтрифосфата натрия – представителя нового перспективного класса анальгетиков – на качество послеоперационного восстановительного периода у амбулаторных пациентов, перенесших флебэктомию.
Установлено, что использование АТФ-Nа позволяет обеспечить хорошее качество периоперационного обезболивания, а инфузия АТФ-Na является эффективным средством десенситизационной терапии.
Доказаны преимущества данного метода обезболивания перед являющейся стандартной и наиболее распространенной на сегодняшний день опиоидной методикой анальгезии в отношении скорости реабилитации и снижении частоты осложнений после операции.
Основные положения, выносимые на защиту
- Анальгезия, достигаемая с помощью периоперационной инфузии аденозинтрифосфата натрия, имеет неоспоримые преимущества перед интраоперационным применением наркотических анальгетиков у амбулаторных пациентов.
- Периоперационную инфузию аденозинтрифосфата натрия, направленную на ингибирование центральной сенситизации, целесообразно использовать для лечения послеоперационного болевого синдрома.
Личный вклад автора в проведённое исследование
Автор участвовал в планировании исследования, проведении анестезиологического пособия всем больным, принимавшим участие в исследовании, наблюдении и обследовании пациентов всех групп в послеоперационном периоде, статистическом анализе полученных результатов.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследования доложены на III Беломорском симпозиуме (всероссийской конференции) в г. Архангельске (2009 г.), ежегодной всероссийской конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и интенсивной терапии» в г. Геленджике (2009 г., 2010 г.), V съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России в г. Санкт-Петербурге (2009 г.), III Всероссийском съезде амбулаторных хирургов в г. Санкт–Петербурге (2009 г.), XXI международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов в г. Самара (2009 г.), XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в г. Москва (2010 г.), XII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в г. Москве (2010 г.), V международном конгрессе анестезиологов и реаниматологов Прибалтийских стран в г. Тарту (2010 г.)
Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в практической деятельности ФГУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (г. Санкт-Петербург), госпиталя ГУВД МСЧ по СПб и ЛО (г. Санкт-Петербург), включены в программу профессиональной подготовки анестезиологов-реаниматологов, проводимой на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В.Л.Ваневского ГОУ ДПО СПбМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 4 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 28 таблиц, 48 рисунков. Библиографический список представлен 330 источниками, из них 85 отечественных и 245 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основе работы лежит анализ течения периоперационного периода у 100 пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей в период с января 2008 по сентябрь 2009 года в Центре амбулаторной хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России». Всем больным была выполнена плановая флебэктомия в бассейне большой подкожной вены на одной нижней конечности. Вес пациенты, принимавшие участие в исследовании были в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст 41,4±12,0 лет), соматический статус соответствовал I – II функциональному классу по классификации ASA.
Оперативные вмешательства выполняли в условиях общей анестезии с ИВЛ. За 20–25 мин до поступления в операционную все пациенты в качестве премедикации получали седуксен в дозе 0,1 мг·кг1. Индукция анестезии производилась пропофолом в дозе 2 мг·кг1, в качестве анальгетика использовался фентанил в дозе 3 мкг·кг1. Поддержание анестезии осуществляли инфузией пропофола в стандартной анестетической дозировке (150 мкг·кг1·мин1 в первые 30 мин вмешательства, в дальнейшем, вплоть до окончания операции,– со скоростью 100 мкг·кг1·мин1) в сочетании с закисью азота (O2:N2O=40%:60%). Использование унифицированной методики анестезии позволяет утверждать, что все различия в течение периоперационного периода, наблюдаемые между группами, были обусловлены именно применением системных анальгетиков.
Из пациентов, получавших разные варианты системного обезболивания, были сформированы четыре исследуемые группы, рандомизация производилась методом «закрытых конвертов». Больные исследуемых групп не имели различий по полу, весу, возрасту и характеру сопутствующей патологии.
Пациентам I группы анальгезию проводили фентанилом со скоростью 0,09 мкг·кг1·мин1 в течение первых 30 мин оперативного вмешательства, дальнейшее введение опиоида осуществляли со скоростью 0,045 мкг·кг1·мин1, введение прекращали за 10–15 мин до окончания операции, на этапе ушивания послеоперационных ран.
Больным II группы производили обезболивание фентанилом по той же схеме, что и у пациентов I группы, отличие заключалось в дополнительном введении кетопрофена в дозе 1,5 мг·кг1 внутривенно непосредственно после индукции анестезии.
У пациентов III группы анальгезия проводилась по следующей схеме: за 10 мин до проведения индукции анестезии начинали инфузию АТФ–Na со скоростью 40 мкг·кг1·мин1, продолжавшуюся вплоть до окончания операции и в течение первых 120 мин послеоперационного периода. Фентанил использовали только на этапе индукции в дозе 3 мкг·кг1, в дальнейшем, введение опиоидов не проводилось.
Обезболивание у пациентов IV группы производили по той же методике, что и у больных III группы, но сочетали с внутривенным введением кетопрофена в дозе 1,5 мкг·кг1.
Исследование процесса послеоперационной реабилитации начинали непосредственно после окончания вмешательства. В раннем послеоперационном периоде, изучали следующие показатели: восстановление сознания, готовность пациента к экстубации и переводу из операционной. Восстановление сознания оценивали по появлению реакции больного на обращенную речь и выполнению команд (Bekker A.Y. et al., 2005). Готовность к экстубации оценивали по стандартным критериям: восстановление сознания, мышечного тонуса и рефлексов. Перевод больных из операционной производился по достижении пациентами 10 баллов по шкале Aldrette (Aldrette J.A. et al., 1970).
После перевода в палату послеоперационного наблюдения отслеживалась динамика регресса угнетения когнитивной сферы по восстановлению скорости мышления на основании теста «вычитания из 100 по 7» (Зотов Е.Е., 2008), и восстановлению функции внимания с помощью теста «таблицы Шульте» (Горбаченко А.В. и соавт., 1998). Состояние двигательно–координационного статуса оценивалось с помощью тестов на устойчивость в позе Ромберга и способности ходьбы на расстояние 10 метров (Острейков И.Ф., 2001).
Одновременно изучали влияние применяемых методик анальгезии на частоту развития послеоперационных осложнений, в частности, послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), остаточной седации, мышечной дрожи и головокружения. Уровень остаточной седации определялся с помощью шкалы Ramsay (Ramsay M.A.E., 1974). Исследование мышечной дрожи (МД) и послеоперационного головокружения (ПГ) проводили на основании опроса больных и данных объективного осмотра.
Изучение интенсивности послеоперационного болевого синдрома (ПОБС) производили с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). В качестве дополнительных параметров для оценки ПОБС оценивали: период времени до первого введения анальгетика после операции и суточную потребности в анальгетиках в течение первых 24 часов после операции. Для проведения послеоперационного обезболивания применяли кетопрофен в дозе 100 мг внутримышечно или энтерально, суточную потребность оценивали по кратности его введения.
Готовность больного к выписке оценивали на основании шкалы PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring System) (Chung F., 1993).
Возможность применяемых методик анальгезии противодействовать развитию центральной сенситизации проводили по оригинальной методике, посредством измерения порога нестерпимой боли в шести точках: 1 и 2 – латеральная поверхность обеих предплечий на 5 см проксимальнее анатомической табакерки; 3 и 4 – коленные чашечки; 5 и 6 – внутренняя поверхность голеней на 5 см проксимальнее медиальной лодыжки.
Исследование послеоперационной реабилитации оценивали как у пациентов основных исследуемых групп (I, II, III и IV), так и между больными, объединенных групп: П-группы, состоящей из больных III и IV пуриновых групп и О-группы, включающей пациентов I и II опиоидных групп.
Обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере методами вариационной статистики, парных сравнений с использованием табличного процессора Excel 2003, входящего в пакет MS Office, а также статистической программы “Statistica 6,0”. Достоверность результатов оценивали по t–критерию Стьюдента, U–критерию Манна-Уитни, r-критерию Вальда-Вольфовица при уровне значимости p<0,05. Методы исследования были одобрены этическим комитетом ГОУ ДПО «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние интраоперационной анальгезии на ранний восстановительный период
Изучение влияния различных методов интраоперационной системной анальгезии на процесс раннего восстановления – первую фазу послеоперационной реабилитации – производили, исследуя скорость восстановления сознания, готовности пациентов к экстубации и переводу из операционной.
Таблица 1.
Влияние системной анальгезии на раннее восстановление пациентов
| I группа | II группа | III группа | IV группа | П – группа | О – группа | |
| Первая сознательная реакция на команды, сек | ||||||
| 95,4±39,0 | 110,8±52,1 | 78,2±14,4 II* | 77,6±21,1 II* | 77,8±18,1 О* | 103,1±46,7 | |
| Время экстубации, мин | ||||||
| 4,92±1,38 | 5,08±1,35 | 4,08±1,11I*, II* | 3,88±1,14I*, II* | 3,98±1,26 О* | 5,00±1,36 | |
| Готовность к переводу из операционной, мин | ||||||
| 11,3±1,9 | 11,2±2,2 | 9,5±1,4 I*, II* | 9,7±1,4 I*, II* | 9,60±1,41 О* | 11,22±2,03 | |
Примечание:
I* - p<0,05 при сравнении с показателями I группы
II* - p<0,05 при сравнении с показателями II группы
О* - p<0,05 при сравнении с показателями О группы
Таким образом, использование пуриновой анальгезии позволило достоверно ускорить процесс реабилитации на всех этапах раннего восстановительного периода. Это определило значимое сокращение длительности пребывания в операционной больных, получавших АТФ–Na, в сравнении с пациентами опиоидных групп. Включение в схему анальгезии кетопрофена способствовало замедлению восстановления сознания, однако, в дальнейшем, не оказывало значимого влияния на процесс реабилитации.
2. Влияние различных методов системного обезболивания на частоту развития «малых» осложнений общей анестезии
Мышечная дрожь (МД) в послеоперационном периоде была зафиксирована у 16 из 100 пациентов, принимавших участие в исследовании.
Таблица 2.
Частота встречаемости и длительность мышечной дрожи
| Группы больных | I | II | III | IV | П- | О- |
| Кол-во случаев в группе | 6 | 5 | 3 | 2 | 5 | 11 |
| Частота развития МД, % | 24 | 20 | 12 | 8 | 10 | 22 |
| Продолжительность, мин | 19,2±1,2 | 22,0±0,5 | 15,5±0,0 | 22,5±0,0 | 18,0±5,7 | 20,5±5,7 |
У пациентов III и IV групп МД регистрировалась достоверно реже в сравнении с пациентами I и II групп (p<0,01, r-критерий Вальда-Вольфовица). При сравнении частоты МД у пациентов П- и О- групп выявлена аналогичная закономерность: использование пуриновой анальгезии достоверно (p=0,00001, r-критерий Вальда-Вольфовица) снижала вероятность появления МД.
Послеоперационное головокружение (ПГ) в послеоперационном периоде отмечалось, в общей сложности, у 20 пациентов.
Таблица 3.
Частота развития послеоперационного головокружения
| Группы больных | I | II | III | IV | П- | О- |
| Кол-во случаев | 6 | 7 | 3 | 4 | 7 | 13 |
| Частота развития ГК, % | 24 | 28 | 12 | 16 | 14 | 26 |
| Длительность, мин | 25,8±2,3 | 30,7±4,3 | 26,7±2,4 | 22,5±3,1 | 24,3±11,3 | 27,7±16,2 |
ПГ у больных I и II групп регистрировалось достоверно чаще, чем у пациентов III и IV групп, (p<0,01, r-критерий Вальда-Вольфовица). Продолжительность ПГ в исследуемых группах статистически не различалось. Достоверно чаще ПГ встречалось у пациентов О-группы, по сравнению с больными П-группы (р=0,0002; r-критерий Вальда-Вольфовица).
Послеоперационная остаточная седация (ОС) зарегистрирована у 32 пациентов, а данные о частоте ОС в различных группах представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Частота встречаемости и длительность послеоперационной остаточной
седации
| Группы больных | I | II | III | IV | П- | О- |
| Кол-во случаев | 8 | 11 | 7 | 6 | 13 | 19 |
| Частота развития ОС, % | 32 | 44 | 28 | 24 | 26 | 38 |
| Длительность, мин | 22,0±2,3 | 21,4±4,2 | 19,3±3,1 | 17,3±2,3 | 21,8±3,4 | 17,9±2,9 |
Анализ полученных данных показал, что пациенты II группы достоверно чаще, по сравнению с пациентами I группы (p<0,05, r-критерий Вальда-Вольфовица) и больными III и IV групп (p<0,01, r-критерий Вальда-Вольфовица), демонстрировали замедленное восстановление сознания в послеоперационном периоде. При изучении данного показателя у больных О- и П- групп, не выявлено достоверной разницы по частоте развития ОС (p=0,08; r-критерий Вальда-Вольфовица).
Таким образом, обобщая данные о влиянии «малых» осложнений общей анестезии на течение послеоперационного периода, выявлено: 1) мышечная дрожь, головокружение, остаточная седация являются распространенными осложнениями раннего постнаркозного периода; 2) опиоиды достоверно повышают риск развития «малых» осложнений анестезии; 3) кетопрофен потенцирует седативное влияние опиоидов, способствуя увеличению длительности остаточной послеоперационной седации, не влияя на частоту развития МД и ПГ.
3. Влияние применяемых методик системного обезболивания на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты
Использование различных методик системного обезболивания привело к статистически достоверным различиям в частоте и тяжести клинического проявления ПОТР между пациентами исследуемых групп. Послеоперационную диспепсию испытали 17% пациентов, принимавших участие в исследовании, результаты исследования представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Эпидемиология послеоперационной тошноты и рвоты
| Группы больных | I | II | III | IV |
| Отсутствие ПОТР | 19 чел. (76%) | 20 чел. (80%) | 22 чел. (88%) | 22 чел. (88%) |
| Тошнота | 3 чел. (12%) | 3 чел. (12%) | 3 чел. (12%) | 2 чел. (8%) |
| Рвота | 3 чел. (12%) | 1 чел. (4%) | 0 | 1 чел. (4%) |
| Повторная рвота | 0 | 1 чел. (4%) | 0 | 0 |
| Общее кол-во больных с ПОТР | 6 чел. (24%) | 5 чел. (20%) | 3 чел. (12%) | 3 чел. (12%) |
| Пол, ж/м | 6/0 | 5/0 | 3/0 | 2/1 |
| Длительность диспепсии, мин | 67,5±8,1 | 91,1±10,1 | 35,2±5,4 | 42,4±6,9 |
| Пребывание в ЦАХ б-ые с ПОТР/ б-ые (без ПОТР), мин | 307,5±56,7/ (202,1±50,1) p=0,01 Z=2,56 | 396,0±187,8/ (191,8±27,5) p=0,0008 Z=3,33 | 260,0±37,7/ (177,9±28,1) p=0,006 Z=2,86 | 240,0±52,0/ (171,1±22,0) p=0,003 Z=2,64 |
Количество больных, столкнувшихся с проблемой ПОТР, достоверно больше в группах I и II по сравнению с группами III и IV (p<0,05, r-критерий Вальда-Вольфовица). Анализ частотного распределения случаев ПОТР между пациентами П- и О-групп выявил статистически значимую разницу (р=0,0001, r–критерий Вальда–Вольфовица). Средняя продолжительность ПОТР в П-группе составляла 38,3±19,7 мин, в О-группе – 77,7±46,4 мин (р=0,08; U–критерий Манна–Уитни), что статистически не различалось. Максимальная продолжительность послеоперационной диспепсии зарегистрирована у больных II группы, что было достоверно выше (p<0,01; U–критерий Манна–Уитни) по сравнению с пациентами остальных исследуемых групп. Наличие ПОТР статистически достоверно (p<0,01, U–критерий Манна–Уитни) увеличивало продолжительность пребывания больных всех исследуемых групп в ЦАХ.
Таким образом, выявлено, что использование АТФ-Na привело к статистически достоверному снижению частоты, тяжести и длительности клинических проявлений ПОТР, по сравнению с больными опиоидной группы.
4. Влияние применяемых методик системной анальгезии на послеоперационный болевой синдром
Оценку интенсивности послеоперационного болевого синдрома в течение первых двух часов послеоперационного периода производили с периодичностью равной 15 минутам, затем через 6, 12, 24 и 48 часов с момента окончания операции, результаты проведенных измерений представлены в таблице 6.
Согласно полученным данным, в период времени с 45 по 105 мин послеоперационного периода, пациенты I и II групп отмечали достоверно более интенсивный ПОБС по сравнению с больными III и IV групп (p<0,05, U-критерий Манна-Уитни). Через 12 часов после окончания операции у пациентов III группы интенсивность боли значимо превышала таковую в сравнении с больными II группы (p<0,05, U-критерий Манна-Уитни). Через 48 часов отмечалось достоверное позитивное влияние НПВС на выраженность ПОБС – больные II и IV давали более низкие оценки болевому синдрому, в сравнении с группами I и II (p<0,05, U-критерий Манна-Уитни).
Таблица 6.
Интенсивность ПОБС у пациентов исследуемых групп (см ВАШ).
| Этапы | I группа | II группа | III группа | IV группа | О- группа | П- группа |
| 15 мин | 1,24±0,44 | 1,04±0,20 | 1,12±0,33 | 1,12±0,33 | 1,14±0,35 | 1,12±0,32 |
| 30 мин | 1,36±0,49 | 1,20±0,41 | 1,16±0,37 | 1,16±0,37 | 1,28±0,45 | 1,16±0,37 |
| 45 мин | 2,08±0,76 | 1,56±0,58 | 1,52±0,51I*,II* | 1,40±0,50I*,II* | 1,82±0,42 | 1,46±0,50О* |
| 60 мин | 2,44±1,04 | 1,68±0,75 | 1,60±0,50I*,II* | 1,56±0,51I*,II* | 2,06±0,98 | 1,58±0,50О* |
| 75 мин | 2,68±0,80 | 2,28±0,79 | 1,68±0,56I*,II* | 1,56±0,51I*,II* | 2,48±0,81 | 1,62±0,53О* |
| 90 мин | 2,80±0,82 | 2,48±1,00 | 1,92±0,76I*,II* | 1,76±0,44I*,II* | 2,64±0,92 | 1,84±0,62О* |
| 105 мин | 3,04±0,98 | 2,04±0,61 | 2,00±0,58I*,II* | 2,00±0,50I*,II* | 2,54±0,95 | 2,00±0,53О* |
| 120 мин | 2,56±0,87 | 2,28±0,79 | 2,16±0,85 | 2,08±0,57 | 2,42±0,84 | 2,12±0,73О* |
| 6 час | 3,38±1,23 | 3,20±0,91 | 3,32±1,18 | 3,12±0,93 | 3,34±1,08 | 3,22±1,06 |
| 12 час | 3,64±0,99 | 3,08±1,15 III* | 3,84±0,94 | 3,40±0,87 | 3,36±1,10 | 3,62±0,92 |
| 24 час | 2,04±0,89 | 1,76±0,66 | 2,08±0,76 | 1,72±0,79 | 1,90±0,79 | 1,90±0,79 |
| 48 час | 1,88±0,60 | 1,16±0,69I*,III* | 1,80±0,58 | 1,16±0.62I*, III* | 1,52±0,74 | 1,48±0,68 |
Примечание:
I* - p<0,05 при сравнении с показателями I группы
II* - p<0,05 при сравнении с показателями II группы
III* - p<0,05 при сравнении с показателями III группы
О* - p<0,05 при сравнении с показателями О-группы
Рис. 1. Динамика интенсивности ПОБС на различных этапах послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп.
Анализ продолжительности периода времени, предшествующего первому введению анальгетика после операции у пациентов основных исследуемых групп, приведены в таблице 7.
Таблица 7.
Продолжительность периода времени от конца операции до первого введения анальгетика (U–критерий Манна–Уитни)
| № группы | M±SD, мин | II группа | III группа | IV группа |
| I | 99,0±28,7 | Р=0,009; Z=2,58 | p=0,000002; Z=4,79 | p<0,000001; Z=5,12 |
| II | 135,4±55,8 | P=0,13; Z=1,57 | p=0,13; Z=1,52 | |
| III | 144,6±21,2 | p=0,11; Z=1,57 | ||
| IV | 159,0±32,4 |
В послеоперационном периоде пациенты П-группы впервые потребовали введение анальгетика через 151,8±28,0 мин, больные О-группы – через 117,2±47,6 мин, что являлось статистически достоверным при сравнении величин между данными группами (р=0,000001; U–критерий Манна–Уитни).
Изучение потребности в обезболивании в течение первых 24 часов послеоперационного периода также выявило достоверную разницу по этому показателю между пациентами разных исследуемых групп, результаты сравнения представлены в таблице 8.
Таблица 8.
Кратность введения анальгетиков в первые 24 часа послеоперационного периода (U–критерий Манна–Уитни)
| № группы | M±SD, раз | II группа | III группа | IV группа |
| I | 2,8±0,6 | Р=0,004; Z=2,86 | P=0,83; Z=0,21 | p=0,0008; Z=3,34 |
| II | 2,2±0,6 | p=0,002; Z=3,08 | p=0,13; Z=1,52 | |
| III | 2,8±0,6 | p=0,0003; Z=3,58 | ||
| IV | 2,1±0,4 |
Статистическая обработка данных показала, что у больных О- и П- групп отмечалась идентичная потребность в анальгетиках в первые 24 часа после операции (кратность обезболивания – 2,5±0,7 р·сут1и 2,4±0,9 р·сут1 соответственно).
Таким образом, в течение первых двух часов после операции периоперационное применение АТФ-Na обеспечивало достоверно более низкую интенсивность ПОБС по сравнению с использованием фентанила. В дальнейшем не отмечалось достоверного различия между пуриновой и опиоидной анальгезией в степени их влияния на интенсивность послеоперационной боли.
5. Результаты изучения восстановления когнитивных функций
Динамика восстановления скорости мышления изучалась при проведении теста «вычитание из 100 по 7», результаты приведены в таблице 9.
Таблица 9.
Время восстановления способности к выполнению теста «вычитание из 100 по 7» (U–критерий Манна–Уитни).
| № группы | M±SD, мин | II группа | III группа | IV группа |
| I | 69,0±28,2 | p=0,50; Z=0,66 | p=0,53; Z=1,93 | p=0,005; Z=2,81 |
| II | 67,8±39,8 | p=0,28; Z=1,07 | p=0,053; Z=1,94 | |
| III | 55,2±14,8 | p=0,34; Z=0,95 | ||
| IV | 50,2±13,4 |
Время выполнения теста «вычитание из 100 по 7» больными О- и П- групп составило 68,4±34,2 мин и 52,7±14,2 мин соответственно, что показывает достоверное отрицательное влияние опиоидов на восстановление когнитивных функций пациентов (р=0,003; t–критерий Стьюдента для независимых выборок).
Анализ времени восстановления внимания осуществлялся на основании оценки скорости выполнения теста «таблицы Шульте».
Таблица 10.
Время восстановления способности к выполнению теста «таблицы Шульте» (U–критерий Манна–Уитни).
| № группы | M±SD, мин | II группа | III группа | IV группа |
| I | 103,6±30,6 | p=0,4; Z=0,81 | p=0,09; Z=1,67 | p=0,07; Z=1,82 |
| II | 99,6±37,2 | p=0,48; Z=0,70 | p=0,16; Z=1,37 | |
| III | 89,4±14,7 | p=0,37; Z=0,90 | ||
| IV | 86,4±10,1 |
При сравнении результатов выполнения данного теста пациентами П- и О- групп выявлена статистическая разница: больные П-группы выполняли, в среднем, через 87,9±16,3 мин, пациенты О-группы – через 101,6±33,8 мин после завершения операции (р=0,01, t–критерий Стьюдента для независимых выборок).
Таким образом, восстановление когнитивных функций у пациентов, получавших инфузию АТФ–Na, происходило достоверно раньше, чем у пациентов опиоидных групп.
6. Влияние системных анальгетиков на восстановление моторно–координационного статуса
Результаты измерения времени с момента окончания операции до правильного выполнения больными основных исследуемых групп теста на устойчивость в позе Ромберга приведены в таблице 11.
Таблица 11.
Период времени до момента выполнения теста на устойчивость в позе Ромберга (U–критерий Манна–Уитни).
| № группы | M±SD, мин | II группа | III группа | IVгруппа |
| I | 112,2±32,7 | p=0,28; Z=1,07 | P=0,00005; Z=3,91 | р=0,00001; Z=4,12 |
| II | 107,5±45,9 | P=0,001; Z=3,24 | р=0,00002; Z=4,09 | |
| III | 78,6±15,1 | p=0,15; Z=1,42 | ||
| IV | 73,4±17,1 |
Тест на устойчивость в позе Ромберга больные П-группы выполняли через 75,8±16,3 мин, больные О-группы через 109,8±39,6 мин с момента завершения оперативного вмешательства (р=0,000001; U– критерий Манна–Уитни).
Таблица 12.
Период времени от окончания операции до выполнения теста ходьбы по прямой без отклонений на расстояние 10 метров (U–критерий Манна–Уитни).
| № группы | M±SD, мин | II группа | III группа | IVгруппа |
| I | 131,4±33,6 | p=0,23; Z=1,17 | p=0,001; Z=3,38 | p=0,0005; Z=3,91 |
| II | 128,0±46,7 | p=0,03; Z=2,18 | p=0,0001; Z=3,32 | |
| III | 102,0±16,5 | p=0,09; Z=1,72 | ||
| IV | 96,6±27,4 |
Больные П- и О-групп успешно выполняли данный тест через 99,6±22,6 мин и 129,7±40,3 мин, соответственно, (р=0,00001; U–критерий Манна–Уитни). Применение кетопрофена не оказывало влияния на процесс восстановления моторно–координационной сферы у оперируемых пациентов.
Таким образом, использование пуриновой анальгезии в интраоперационном периоде способствует достоверному ускорению восстановления двигательно–координационного статуса у амбулаторных пациентов, по сравнению с опиоидной методикой обезболивания.
7. Влияние применяемых методик обезболивания на готовность пациентов к выписке из стационара
Интегрирующим показателем качества восстановительного периода является длительность пребывания больного в клинике. Решение о готовности пациента к выписке из ЦАХ принималось на основании соответствия состояния больного критериям, включенным в шкалу PADSS. Результаты измерения продолжительности восстановительного периода до готовности пациентов к выписке из ЦАХ приведены в таблице 13.
Таблица 13.
Длительность нахождения в ЦАХ пациентов исследуемых групп (U–критерий Манна–Уитни).
| № группы | M±SD, мин | II группа | III группа | IVгруппа |
| I | 227,4±68,2 | p=0,33; Z=1,12 | p=0,076; Z=1,86 | p=0,008; Z=3,12 |
| II | 232,8±90,6 | p=0,011; Z=2,27 | p=0,003; Z=3,32 | |
| III | 187,2±39,2 | p=0,39; Z=1,09 | ||
| IV | 179,4±34,7 |
Готовность к выписке из ЦАХ больные П-группы демонстрировали достоверно раньше, чем пациенты О-группы (через 183,3±36,9 мин и 230,0±94,2 мин, соответственно (р=0,002, U–критерий Манна–Уитни)). Применение кетопрофена не влияло на длительность пребывания пациентов в амбулаторной клинике.
Таким образом, больные, получавшие НАПР были готовы к выписке из стационара однодневного пребывания достоверно раньше, по сравнению с пациентами опиоидных групп. Основными факторами, нарушающими процесс послеоперационной реабилитации и негативно влияющими на готовность к выписке из стационара однодневного пребывания у пациентов опиоидной группы, являлись ПОТР и нарушения двигательно-координационного статуса.
8. Влияние различных вариантов системного обезболивания на ингибирование феномена центральной сенситизации.
Результаты измерения уровня порога нестерпимой боли в периоперационном периоде приведены в таблице 14.
Таблица 14.
Динамика изменения порога нестерпимой боли в периоперационном периоде (N=18)
| Точка | Сторона | Фон, торр | П/операции, торр | р* | Z |
| Пациенты пуриновых групп, N=9 | |||||
| Предплечье | Опер. | 102,2±27,7 | 105,6±24,6 | 0,4 | 0,85 |
| Против. | 115,6±23,5 | 106,7±21,2 | 0,06 | 1,86 | |
| Надколенник | Опер. | 83,3±11,2 | 65,6±15,9 | 0,01 | 2,52 |
| Против. | 81,1±12,7 | 87,8±8,3 | 0,14 | 1,46 | |
| Голень | Опер. | 97,8±17,9 | 72,2±22,8 | 0,008 | 2,67 |
| Против. | 97,8±13,0 | 103,3±17,3 | 1,18 | 1,35 | |
| Пациенты опиоидных групп, N=9 | |||||
| Предплечье | Опер. | 127,8±13,0 | 107,8±25,4 | 0,01 | 2,52 |
| Против. | 125,6±24,0 | 108,9±31,8 | 0,04 | 2,03 | |
| Надколенник | Опер. | 87,8±17,2 | 57,8±21,7 | 0,007 | 2,67 |
| Против. | 82,2±17,2 | 67,8±22,2 | 0,06 | 1,89 | |
| Голень | Опер. | 105,6±17,4 | 52,2±13,0 | 0,008 | 2,67 |
| Против. | 102,2±13,9 | 75,6±18,8 | 0,02 | 2,25 | |
Таблица 15.
Сравнение уровня нестерпимой боли между пациентами П- и О- групп (N=18)
| Точка | Сторона | Группа П, торр | Группа О, торр | p* | Z |
| Предплечье | Опер. | 105,6±24,6 | 107,8±25,4 | 0,38 | 0,88 |
| Против. | 106,7±21,2 | 108,9±31,8 | 0,57 | 0,57 | |
| Надколенник | Опер. | 65,6±15,9 | 57,8±21,7 | 0,4 | 0,84 |
| Против. | 87,8±8,3 | 67,8±22,2 | 0,047 | 1,97 | |
| Голень | Опер. | 72,2±22,8 | 52,2±13,0 | 0,047 | 1,97 |
| Против. | 103,3±17,3 | 75,6±18,8 | 0,009 | 2,40 |
Периоперационная инфузия АТФ–Na не выявила преимуществ перед инфузией фентанила в отношении величины порога нестерпимой боли, измеренной на верхней и нижней конечности с оперированной стороны и верхней конечности противоположной стороны, но позволила в послеоперационном периоде снизить уровень болевого порога, измеренного на неоперированной нижней конечности.
Таким образом, настоящим исследованием показано, что с помощью инфузии АТФ–Na в периоперационном периоде, возможно достижение ингибирования развития феномена центральной сенсистизации. Продемонстрировано, что указанный эффект легко реализуем в условиях амбулаторной клиники и использование данной методики может быть рекомендовано для применения в повседневной практике.
Выводы
- Периоперационная пуриновая анальгезия, достигаемая инфузией АТФ–Na, применима в практике центра амбулаторной хирургии и позволяет обеспечить достаточный для выполнения флебэктомии уровень периоперационного обезболивания.
- В послеоперационном периоде у пациентов опиоидной и пуриновой групп отмечается сопоставимый по интенсивности болевой синдром, при этом проведение пуринового обезболивания в первые два часа после операции способствует достоверно меньшей потребности в анальгетиках.
- Замена в интраоперационном периоде фентанила инфузией АТФ–Na приводит к достоверному уменьшению длительности пребывания больного в операционной и центре амбулаторной хирургии, снижает риск развития послеоперационных осложнений и ускоряет процесс послеоперационной реабилитации двигательно–координационной и когнитивной функции амбулаторных пациентов, перенесших флебэктомию.
- Периоперационное использование аденозинтрифосфата натрия обеспечивает ингибирование развития феномена центральной сенситизации, что клинически проявляется снижением интенсивности ПОБС у пациентов, перенесших флебэктомию.
Практические рекомендации
- Для повышения качества анестезиологического пособия амбулаторным больным необходимо максимально уменьшить дозу интраоперационно вводимых опиоидов, что позволяет улучшить качество восстановительного периода за счет снижения количества присущих опиоидам побочных эффектов.
- Инфузия АТФ–Na со скоростью 40 мкг·кг1·мин1 у амбулаторных пациентов обеспечивает адекватную анальгезию, сравнимую по эффективности с наркотическими анальгетиками.
- Обеспечение безопасности пациента во время операции с применением пуриновой анальгезией требует обязательного использования для введения раствора аденозинтрифосфата натрия инфузионного насоса. Преднамеренные или случайные болюсные введения препарата (например, при промывании внутривенного катетера) должны быть полностью исключены, о чем следует специально проинструктировать средний медицинский персонал.
- Во время инфузии аденозинтрифосфата натрия в распоряжении врача должен быть антагонист аденозиновых рецепторов типа Р1 – теофиллин (эуфиллин) в лекарственной форме для внутривенного введения. Показанием к использованию этого препарата в дозе 3–4 мг/кг является ситуация, когда любой из нежелательных эффектов пуринов (бронхоспазм, нарушение ритма и проводимости сердца, выраженное снижение сатурации гемоглобина) сохраняется через 3–5 мин после прекращения внутривенной инфузии аденозинтрифосфата натрия.
- Необходимым требованием безопасности пациента во время пуриновой анальгезии является также стандартный мониторинг, включающий непрерывное присутствие в операционной квалифицированного персонала, ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивный контроль артериального давления и контроль пикового давления в дыхательных путях на вдохе.
- С целью снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесшим флебэктомию в амбулаторных условиях, рекомендуется использовать упреждающую анальгезию кетопрофеном в дозе 1,5 мг·кг1. Сочетание кетопрофена с АТФ–Na позволяет оптимально сочетать положительные свойства препаратов обеих групп.
- Внутривенную инфузию АТФNa в темпе 40 мкг·кг1·мин1 в течение 120 мин после операции рекомендуется применять для снижения тяжести послеоперационного болевого синдрома.
Перечень работ, опубликованных по теме диссертации
- Боробов Ю.М. Влияние системных анальгетиков на двигательно-координационный статус после флебэктомии в условиях стационара одного дня. / Ю.М. Боробов, А.Е. Карелов, В.В. Ляшко, А.В. Светликов, Т.Х. Гамзатов // Ангиология и сосудистая хирургия. – Самара, 2009. – Т. 15, №2. – Матер. XXI международной конференции – С. 55–56.
- Боробов Ю.М. К вопросу о влиянии «малых» осложнений общей анестезии на готовность к выписке из отделения амбулаторной хирургии. / Ю.М. Боробов, А.В. Светликов, В.В. Ляшко, А.Е. Карелов, Т.Х. Гамзатов // Ангиология и сосудистая хирургия. – Ангиология и сосудистая хирургия.– Самара, 2009. – Т. 15. №2 – Матер. XXI международной конференции – С. 56–57.
- Боробов Ю.М. «Малые» осложнения общей анестезии в амбулаторных условиях. / Ю.М. Боробов, В.В. Ляшко, А.Е. Карелов // Эфферентная терапия. – 2009. – Т. 15 – № 3–4. – С. 61–65.
- Карелов А.Е. Влияние эметогенного потенциала опиоидных анальгетиков на качество восстановительного периода у амбулаторных пациентов. / А.Е. Карелов, Ю.М. Боробов, В.И. Ельсиновский, А.В. Светликов, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии – СПб., 2009. – Т. 35-36. – №3–4: Матер. III съезда амбулаторных хирургов РФ. – С. 81–82.
- Боробов Ю.М. Влияние послеоперационного болевого синдрома на качество восстановительного периода у амбулаторных больных. / Ю.М. Боробов, В.И. Ельсиновский, А.Е. Карелов, А.В. Светликов, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии – СПб., 2009. – Т. 35-36. – №3–4: Матер. III съезда амбулаторных хирургов РФ. – С. 21–22.
- Ляшко В.В. Диагностика и лечение острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста. / В.В. Ляшко, К.Л. Козлов, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев, Ю.М. Боробов // Успехи геронтологии. – 2009. – Т. 22. – С. 448–453.
- Боробов Ю.М. К вопросу о возможности применения пуриновой анальгезии у пациентов пожилого возраста, оперируемых в условиях стационара одного дня. / Ю.М. Боробов, В.И. Ельсиновский, А.Е. Карелов, В.В. Ляшко, М.С. Жируев // Матер. V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. – СПб., 2009. – С. 48.
- Боробов Ю.М. Влияние системных анальгетиков на психоэмоциональный статус пациентов после флебэктомии в стационаре одного дня. / Ю.М. Боробов, А.Е. Карелов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко, М.С. Жируев // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии – СПб., 2009. – Т. 35-36. – №3– 4: Матер. III съезда амбулаторных хирургов РФ. – С. 22–23.
- Боробов Ю.М. Системная анальгезия как фактор, определяющий скорость восстановления пациентов, перенесших флебэктомию в условиях Центра амбулаторной хирургии. / Ю.М. Боробов, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев, В.В. Ляшко, А.Е. Карелов, Р.Ш. Алеева // Флебология. Матер. VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием. – Москва, 2010. – Т. 4. – № 2. – С. 108-109.
- Карелов А.Е. Могут ли опиоидредуцирующие технологии в стационаре одного дня решить проблему тошноты и рвоты? / А.Е. Карелов, Ю.М. Боробов, В.В. Ляшко, М.С. Жируев, Р.Ш. Алеева // Эфферентная терапия. – 2010. – Т. 16. – № 2– С. 49–54.
- Боробов Ю.М. Влияние побочных эффектов системных опиоидов на скорость реабилитации пациентов, перенесших флебэктомию в амбулаторных условиях. / Ю.М. Боробов, А.В. Светликов, В.В. Ляшко, П.А. Галкин, А.С. Шаповалов, Р.Ш. Алеева // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Матер. XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. – Москва, 2010. – Т. 11. – №3. – С. 211.
12. Карелов А.Е. Новый метод системной анальгезии в амбулаторной хирургии. / А.Е. Карелов, Ю.М. Боробов // Вестник интенсивной терапии. – Москва, 2010. – №5. – С. 90–92.
13. Боробов Ю.М. Подходы к выбору схемы системной анальгезии в амбулаторной анестезиологической практике. / Ю.М. Боробов, А.Е. Карелов // Эфферентная терапия. – 2010. – Т. 16. – № 3. – С. 42–49.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АТФNa – аденозинтрифосфат натрия
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
МД – мышечная дрожь
НАПР – неселективные агонисты пуриновых рецепторов
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОС – остаточная седация
ПГ – послеоперационное головокружение
ПОБС – послеоперационный болевой синдром
ПОТР – послеоперационная тошнота и рвота
ЦАХ – центр амбулаторной хирургии
ЦС – центральная сенситизация
N2O – закись азота
PADSS – Postanesthesia discharge scoring system
