Обоснование организационных мероприятий по улучшению качества жизни, здоровья и системы медико-социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения
На правах рукописи
САМОДОВА
Инна Леонидовна
ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА
ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И СИСТЕМЫ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ,
ЛИШЕННЫХ РОДИТЕЛЬСКОГО ПОПЕЧЕНИЯ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Лучкевич Владимир Станиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Чернякина Татьяна Сергеевна
доктор медицинских наук,
профессор Микиртичан Галина Львовна
Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «16» сентября 2010 г. в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47.
Автореферат разослан «___»____________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Воробьева Лидия Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление здоровья детей является одной из актуальных и важных социальных и медицинских проблем (Баранов А.А., 1996; Ваганов Н.Н., 1997; Денисов И.Н., 2000; Кучма В.Р., 2000; Щепин О.П., 2004; Володин Н.Н., 2005; Стародубов В.И., 2006 и др.). В современных международных и Российских федеральных программах предусмотрены мероприятия по охране и укреплению здоровья детей и подростков (Альбицкий В.Ю., 2007; Медик В.А., 2008; Маймулов В.Г., 2008; Чернякина Т.С., 2008; Чичерин Л.П., 2008; Юрьев В.К., 2008; Полунина Н.В., 2010; Cristopher B., 2004; Beldem T.M., 2004 и др.). Среди приоритетных мероприятий определена необходимость создания оптимальных условий жизнедеятельности в семье, проведения необходимых системных профилактических и медико-социальных мероприятий на всех этапах развития ребенка (Орел В.И., 2007; Вишняков Н.И., 2007; Микиртичан Г.Л., 2008; Кротин П.Н., 2008; Кича Д.И., 2009; Challier B., 2000; Weitoft G.R., 2003; Chen E., 2004 и др.). Необходимым является создание благоприятных условий для развития полноценного физического, нравственного и социального развития детей и подростков. Однако в современных социально-экономических условиях в России, как и в других странах, наблюдается тенденция роста числа детей с ограниченными возможностями, отклонениями в развитии, проживающих в неблагополучных семьях медико-социального риска, детей-сирот и оставшихся без попечения родителей (Пузин С.Н., 2005; Нагаева Т.Н., 2005; Середа В.М., 2005; Чернякина Т.С., 2005; Гурко Т.А., 2006; Орел В.И., 2006; Ножнинова О.В., 2007; Кошман С.Н., 2008; Ashiabi G.S., 2007 и др.).
Остается неизменно высоким количество детей группы медико-социального риска, которые подвергаются неблагоприятному влиянию социально-бытовых, социально-гигиенических, психоэмоциональных факторов (Баринова Т.В., 2004; Хутоносова Н.А., 2006; Якубова И.Ш., 2007; Янушанец Н.Ю., 2007 и др.). В последние годы особое внимание государственных структур обращено на феномен социального сиротства, обусловленного социальной дезорганизацией семей и условиями их жизнедеятельности. В России насчитывается более 1 млн. детей, фактически лишенных родительского попечения. За последние десятилетия количество таких детей в Санкт-Петербурге существенно возросло. Улучшение качества жизни и оздоровление детей, лишенных родительского попечения, является одной из наиболее важных и трудных задач современных систем медико-социальной помощи и социального обеспечения. При этом улучшение качества жизни предусматривает необходимость комплексной медико-социальной реабилитации, психолого-педагогической коррекции, физической адаптации детей к условиям среды обитания, с учетом состояния их здоровья, физического, социального и психоэмоционального функционирования (Гордеев В.А., 2001; Акатов Л.И., 2003; Палиева Н.А., 2006; Альбицкий В.Ю., 2007; Винярская И.В., 2007; Юрьев В.К., 2007; Савина Н.В., 2009; Соколова М.И., 2010; Reboc G., 2001; Chakravarthy M.V., 2002).
Однако до настоящего времени недостаточно представлено комплексных медико-социальных исследований, направленных на изучение влияния социально-гигиенического функционирования на здоровье и качество жизни детей, лишенных родительского попечения. Недостаточно разработаны показатели качества жизни как критерия эффективности проводимых лечебно-оздоровительных и социально-реабилитационных мероприятий (Лучкевич В.С., 2006). Отсутствуют данные о динамике показателей качества жизни в зависимости от объема медицинской и социальной реабилитации, проводимой среди детей, лишенных родительского попечения. Актуальным является изучение потребности детей, лишенных родительского попечения, в различных видах медицинской, социально-психологической и социально-педагогической реабилитации. Недостаточно обоснованы медико-организационные мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации детей группы медико-социального риска. Это определяет актуальность, цель и задачи исследования.
Данное исследование выполняется в рамках реализации городских медицинских и социальных программ Правительства Санкт-Петербурга и в соответствии с комплексной научной программой «Качество жизни как критерий оценки здоровья и эффективности медицинской помощи, системы обеспечения гигиенической, экологической и эпидемиологической безопасности» ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава» (номер госрегистрации 01200700650).
Цель исследования – оценить эффективность и представить научное обоснование организационных мероприятий по совершенствованию медицинской и социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения.
Задачи исследования:
– оценить состояние здоровья детей, получавших лечение и социальную реабилитацию в специализированном городском центре;
– выявить особенности социально-гигиенического функционирования и факторы риска, влияющие на здоровье и качество жизни детей, лишенных родительского попечения;
– проанализировать динамику показателей качества жизни детей на этапах их медицинской и социальной реабилитации;
– оценить потребность детей группы медико-социального риска в мероприятиях медицинской, социально-педагогической и психологической реабилитации;
– оценить качество и эффективность существующей системы медицинской и социальной реабилитации детей в специализированном городском центре;
– обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медико-социальной реабилитации и улучшению качества жизни детей, лишенных родительского попечения.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выявлены особенности социально-гигиенического функционирования и факторы риска, влияющие на здоровье и качество жизни детей, лишенных родительского попечения. Впервые проанализированы показатели качества жизни детей группы медико-социального риска в динамике на этапах медицинской и социальной реабилитации. Впервые определена потребность детей группы медико-социального риска в медико-социальных и психолого-педагогических реабилитационных мероприятиях. Впервые дана оценка качества и эффективности организационно-функциональной деятельности специалистов при проведении медицинской и социальной реабилитации детей в городском специализированном центре. Представлено обоснование организационных мероприятий по совершенствованию медико-социальной реабилитации и улучшению качества жизни детей.
Научно-практическая значимость работы. Выявленные особенности социально-гигиенического функционирования и образа жизни детей в семьях медико-социального риска могут быть использованы врачами-педиатрами, психологами, специалистами детских поликлиник и реабилитационных центров при планировании и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Данные о потребности в различных видах лечебно-реабилитационных услуг позволяют сотрудникам городских специализированных центров и детских учреждений совершенствовать кадровое и лечебно-диагностическое обеспечение, функциональную нагрузку медицинских специалистов и социальных работников. Предложенные научно-обоснованные медико-организационные мероприятия позволяют территориальным органам здравоохранения и социальной политики совершенствовать организационную структуру и оценивать эффективность деятельности специализированных детских учреждений по улучшению качества жизни, укреплению здоровья и медико-социальной реабилитации детей.
Внедрение материалов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в деятельность органов и учреждений здравоохранения и комитета по социальной политике Санкт-Петербурга, представлены в 3 методических рекомендациях (утв. Комитетом по здравоохранению Правительства СПб.), используются при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова, включены в учебные пособия для студентов и врачей. Основные положения диссертации опубликованы в 28 научных работах, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: международной медицинской научной конференции молодых ученых (Архангельск, 2010); международной научно-практической конференции «Экология и развитие общества» (Иркутск, 2010); Всероссийской научной конференции «Макроэкономика, качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб., 2008); Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2008); Российской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); Российской конференции «Здоровье населения – основа процветания России» (Анапа, 2010); Российской конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2010» (СПб., МАПО, 2010); региональных научно-практических конференциях: «Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения» (СПб., 2009); «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., 2009); «Мечниковские чтения – 2009» (СПб., СПбГМА, 2009); «Профилактическая медицина – 2010» (СПб., СПбГМА, 2010); «Актуальные проблемы медицины и биологии» (СПб., 2010) и др.
Личный вклад автора. Выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации на детей, лишенных родительского попечения, в Санкт-Петербурге. По специально разработанной программе среди детей проведено медико-социологическое обследование и проанализированы основные показатели их качества жизни. Проведена оценка качества и эффективности медико-социальных, социально-психологических и социально-педагогических реабилитационных программ, реализуемых в специализированном центре. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).
Положения, выносимые на защиту:
1. Качество жизни детей группы медико-социального риска в значительной степени определяется социально-гигиеническими особенностями жизнедеятельности семьи. Среди детей, поступивших в специализированный центр медицинской и социальной реабилитации, выявлены крайне неблагоприятные характеристики качества жизни, особенно физического, психоэмоционального, социально-гигиенического функционирования, социальной адаптации и др.
2. При поступлении в центр реабилитации у значительной части детей выявлены выраженные симптомы и состояния, специфические для хронических заболеваний. В структуре выявленной патологии у детей преобладают болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; инфекционные и паразитарные болезни; болезни системы кровообращения; болезни костно-мышечной системы; психические расстройства и расстройства поведения; болезни органов пищеварения и др. Показатели качества жизни улучшаются на фоне проведенной медицинской, социальной реабилитации и психолого-педагогической коррекции.
3. Выявлен высокий уровень потребности детей из семей медико-социального риска в различных лечебно-реабилитационных мероприятиях, социальной и психологической коррекции.
4. Рациональной организационно-функциональной структурой медицинской и социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения, являются специализированные центры, обеспечивающие мониторинг жизнедеятельности детей, преемственность, непрерывность и комплексность социальных и лечебно-реабилитационных мероприятий. Доказана высокая эффективность деятельности таких реабилитационных центров. Представленные характеристики качества жизни и их динамика являются достоверным критерием эффективности реализации индивидуальных и групповых лечебно-оздоровительных и реабилитационных программ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Исследование содержит 23 таблицы и 28 рисунков. Работа представлена на 161 страницах основного текста. Список литературы включает 326 источников (в том числе 97 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы, личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе проводится анализ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным особенностям качества жизни, здоровья и медицинского обеспечения детей в семьях медико-социального риска. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы и необходимости разработки организационно-функциональных форм и дальнейшего совершенствования системы медицинской и социальной реабилитации детей.
Во второй главе представлена программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования. Исследование проводилось на базе СПб ГУЗ «Центр медицинской и социальной реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей, им. В.В. Цимбалина» (далее – Центр). Из первичной медицинской документации, индивидуальных программ реабилитации и «Карт сопровождения» отделения выкопировывались сведения (n = 817) о социально-бытовых, медико-социальных, клинико-функциональных, психологических и организационно-экспертных характеристиках детей. При поэтапном клинико-статистическом и медико-социальном обследовании была отобрана репрезентативная группа детей (n = 348), среди которых проводились лечебно-реабилитационные мероприятия в центре (2008–2010 гг.).
Специально разработанная программа медико-социологического изучения здоровья, образа и качества жизни детей, лишенных родительского попечения состояла из трех основных разделов, в каждом из которых представлено несколько блоков программы: социальная характеристика ребенка и семьи; основные показатели физического развития детей (весоростовые показатели); характеристика и динамика заболевания (диагноз основного и сопутствующего заболеваний, характеристика и динамика симптомов заболевания, частота обращения к врачу, проведение лечебно-профилактических и медико-реабилитационных мероприятий, субъективная оценка состояния здоровья несовершеннолетнего, степень адаптации ребенка в Центре) и др.
С целью изучения качества жизни 348 детей использовался сертифицированный утвержденный международным центром детский опросник качества жизни (PedsQL 4.0 Generic Core Scale). Среди основных критериев качества жизни были представлены признаки, предусматривающие возможность анализа влияния факторов на клинические, психологические, социально-гигиенические стороны жизнедеятельности детей, лишенных родительского попечения, которые анализировались в сравнении с показателями контрольной группы (n = 100), представленной адекватной возрастно-половой группой детей, проживающих в полных семьях с благополучными психоэмоциональными характеристиками. В программе изучения качества жизни критерии были объединены в 6 шкал, в которых оценивались физическое (ФФ), эмоциональное (ЭФ), социальное функционирование (СФ), жизнь ребенка в школе (детском саду) (ЖШ), психосоциальное функционирование (ПСФ) и суммарная шкала оценки качества жизни (СШ).
Для оценки динамики показателей качества жизни и осуществления пролонгированного исследования, каждый несовершеннолетний, включенный в группу по анализу качества жизни, был опрошен дважды – перед началом курса реабилитации и сразу после окончания курса реабилитационных мероприятий. При сравнительном анализе основных показателей качества жизни детей в динамике рассчитывался специальный коэффициент эффективности медико-социальной реабилитации (n=348) с оценкой отдаленных результатов (n=112).
На заключительном этапе исследования изучалась эффективность организационно-функциональной структуры, обеспечивающей социальную и медицинскую реабилитацию детей и подростков. Осуществлялся анализ полноты, доступности и качества реабилитационных мероприятий, оценивалась динамика клинического, социального и психологического состояния до и после курса медицинской и социальной реабилитации.
В процессе исследования использовались методы медико-социального, социологического обследования, клинико-статистического анализа, экспертных оценок и исследование качества жизни. Математико-статистическая обработка данных и анализ выявленных закономерностей проводился на основе компьютерной обработки с расчетом основных статистических коэффициентов, их достоверности, взаимосвязей, уровня информативной значимости и др.
В третьей главе «Медико-социальная характеристика основных видов жизнедеятельности и качества жизни детей, лишенных родительского попечения» представлены результаты анализа влияния различных показателей социально-гигиенического функционирования на качество жизни 817 детей в возрасте от 5 до 18 лет, получавших медико-социальную помощь в Центре медицинской и социальной реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей.
Среди участников исследования (54,6% мальчиков и 45,4% девочек) преобладали дети дошкольного и начального школьного возраста – от 5 до 7 лет (51,4%). Выявлена значительная доля детей в возрасте от 8 до 12 лет (37,6%) и подростков 13–18 лет (11,0%). Средний возраст анализируемой группы составил 7,0±2,1 лет (средний возраст мальчиков – 7,5±2,2 лет, девочек – 6,5±2,0 лет). Анализ среды обитания детей и условий их проживания показал, что в отдельной квартире проживало менее половины обследованных детей (43,1%). Около трети (27,9%) детей и подростков проживали в комнате, преимущественно вместе с остальными членами семьи. Условия проживания в коммунальной квартире отличались неблагополучным психоэмоциональным фоном в связи с определенным контингентом членов семьи и соседей, воздействующих на сон, отдых, возможности самоподготовки для учащихся, неблагоприятными гигиеническими условиями у 22,7% детей. Значительная часть (6,3%) детей вообще не имели постоянного жилья.
Оценка структуры семейно-родственных отношений ребенка показала, что наибольшая доля детей проживали со своими бабушками и/или дедушками (45,7%). Группа детей, проживающих только с матерями (41,7%) или только с отцами (4,3%), представляли собой социальную прослойку детей из группы неполных семей. Установлено, что около половины обследуемых детей посещали школу (46,6%), дошкольные образовательные учреждения, детские сады и развивающие центры (12,0% детей), а у 41,4% детей процесс образования, обучения, развития и социального общения не был организован. При субъективной оценке организации и качества питания установлено, что у большинства детей соблюдались минимальные базовые требования к организации питания, хотя дети получали пищу трижды в день (70,7%). При этом 20,1% детей и подростков питались нерегулярно, часто испытывали длительные голодные промежутки, питались однообразной, низкокалорийной, бедной витаминами пищей, не рекомендуемой для детского возраста. Лишь 9,2% детей и подростков отмечали, что питаются более трех раз в день достаточно калорийной пищей, получают необходимый набор продуктов, благодаря посещению детских образовательных учреждений, либо проживанию в семье опекунов. Анализ показал, что регулярность питания детей в первую очередь связана с частотой посещаемости детских дошкольных и школьных образовательных учреждений (r=0,86, p<0,05).
Анализ весоростового коэффициента установил, что у большинства детей (65,5%) вес не соответствует их росту и возрасту. Недостаточный вес, свидетельствующий о недостаточном питании, нарушении усвояемости пищевых ингредиентов из-за наличия каких-либо заболеваний, нарушений обмена веществ, наблюдался у наибольшей доли обследованных детей (44,3%). Повышенная масса тела и высокий весоростовой индекс наблюдался у небольшой доли детей и подростков (21,2%). Анализ режима, продолжительности, характера и качества сна свидетельствует, что принятая физиологическая суточная норма 8-часового сна отмечалась у большинства детей (93,4%). Факторы семейно-социального и экономического неблагополучия, невыполнение родительских прав и невнимание к детям со стороны родителей обусловливали отсутствие минимума собственной одежды (15,8%) и выраженный недостаток игрушек у 14,1% детей (r=0,84, p<0,05). Анализ основных видов социально-гигиенического функционирования детей, уровня их профилактической ориентированности и степени сформированности медико-социальной активности показал, что большинство детей недостаточно выполняют основные индивидуальные гигиенические процедуры, нерегулярно осуществляют смену нижнего белья и одежды (79,3%). Установлена зависимость участия ребенка в гигиенических процедурах от частоты общения ребенка с матерью (r=0,55, p<0,05). Анализ физической активности свидетельствует, что большая часть детей и подростков занимаются физическими упражнениями со своими сверстниками недостаточно часто и нерегулярно (74,4%). Установлено влияние условий проживания ребенка на частоту его участия в спортивных играх и выполнения физических упражнений (r=0,52, p<0,05). Исследование вредных привычек среди детей группы медико-социального риска показало, что наиболее распространенным среди обследуемых было злоупотребление курением (17,2%) и периодическое употребление алкоголя (9,8% детей). Употребление наркотических препаратов и токсических веществ было отмечено у 2,9% опрошенных детей. Установлена зависимость курения (r=0,54, p<0,05) и употребления алкоголя (r=0,45, p<0,05) от возраста. Среди подростков старше 12 лет выявлен значительно больший удельный вес курящих (до 90,0%), почти половина из них периодически употребляли спиртные напитки и почти 15,0% пробовали токсические вещества. Анализ социально-психологической обстановки внутри семьи, частоты ссор и конфликтов в присутствии и с участием ребенка, использование методов физического воздействия на ребенка показал, что у половины (54,3%) детей конфликты в семье происходят часто (преимущественно по инициативе взрослых членов семьи). Установлена зависимость частоты участия ребенка в конфликтах и применения физического наказания (r=0,78, p<0,05).
Выявлен низкий уровень медицинской и гигиенической информированности детей. В связи с тем, что у большинства детей родители пренебрегали своими родительскими обязанностями, основная группа детей не обращалась в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью (90,5%), что свидетельствует о низком уровне медицинской и профилактической активности всех членов семьи.
Проведенное исследование свидетельствует, что основные характеристики социально-гигиенического функционирования детей и подростков, лишенных родительского попечения, оказывают значительное воздействие на их уровень физического развития и физической активности, психоэмоционального состояния, социально-бытовой и общественной адаптации, социально-экономических возможностей и удовлетворенности основных жизненных потребностей, медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности и др., что ухудшает их суммарные показатели качества жизни и здоровья.
В четвертой главе «Клинико-статистический и медико-социальный анализ здоровья детей, лишенных родительского попечения» анализировалось состояние здоровья детей группы медико-социального риска. Анализ первичной медицинской документации, клиническое и медико-социальное обследование установило, что при поступлении в Центр выявлен высокий удельный вес детей с симптомами и донозологическими состояниями, специфическими при таких заболеваниях, как болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (28,3%), инфекционные и паразитарные болезни (15,5%), болезни системы кровообращения (13,8%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,0%), психические расстройства и расстройства поведения (8,0%), болезни органов пищеварения (7,2%) и др. Анализ заболеваемости детей, лишенных родительского попечения, свидетельствует об увеличении удельного веса детей с хроническими заболеваниями и снижении числа практически здоровых детей с увеличением возраста (r=0,81, p<0,05). Выявлено влияние неблагоприятных социально-гигиенических условий на физическое функционирование детей и развитие хронической патологии. Установлена прямая сильная корреляционная связь между длительностью нахождения ребенка в условиях медико-социального риска и тяжестью течения заболеваний (r=0,75, p<0,05).
У большей части детей (51,4%) наблюдались симптомы, свидетельствующие о проявлении двух и более заболеваний. У 31,9% детей выявлены симптомы одного заболевания, а отсутствие выраженных симптомов и донозологических проявлений отмечено только у 16,7% детей (из которых 57,8% составляли мальчики и 42,2% девочки). Результаты клинического обследования свидетельствуют, что среди подростков 13–18 лет ведущее место занимали болезни системы кровообращения с вегетативными нарушениями с частыми головными болями, болезни органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Большинство детей, поступивших в Центр, имели основное заболевание менее года (76,5%). От года до трех лет болели 13,5% детей, а у 7,6% детей было выявлено заболевание более трех лет назад и 2,4% детей страдали основным заболеванием с первых лет жизни.
С целью комплексного анализа качества и эффективности проведенной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации проводился анализ объема реабилитационных мероприятий, оценивалась динамика состояния здоровья детей и динамика объективных клинических данных, анализировались показатели субъективной оценки детьми своего здоровья после проведения реабилитационных мероприятий и др.
Изучение возрастных особенностей динамики течения заболеваний показало, что после проведения лечения у большинства детей (90,7%) отмечалось улучшение состояния здоровья. Лишь у 9,0% детей не было выявлено выраженных клинических изменений, а у 0,3% детей отмечено ухудшение показателей здоровья.
В пятой главе «Обоснование и эффективность организационных мероприятий по улучшению системы медико-социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения» представлен медико-социальный сравнительный анализ показателей качества жизни детей в динамике за период проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в Центре (в начале при поступлении и после завершения срока пребывания). При этом рассчитывался специальный показатель эффективности и вероятностной оценки отдаленных результатов.
Проведенное исследование показало, что при поступлении в центр дети и подростки были недостаточно удовлетворены своей жизненной ситуацией, редко стремились изменить обстоятельства, которые объективно усугубляли и без того выраженное жизненное неблагополучие (показатель качества жизни 56±2,2 балла, контрольная группа 74,4±1,3 балла). Принципиально новые гигиенические и бытовые условия проживания в Центре для некоторых детей (88,5%) или возврат в уже знакомую обстановку (10,1%), соблюдение режимных моментов, улучшение питания, доброжелательная обстановка, излечение от заболеваний и общее укрепление здоровья, а также другие мероприятия и услуги, оказываемые детям и подросткам в Центре в рамках медико-социальной реабилитации, выражено улучшали основные показатели КЖ детей (p0,001). После окончания восстановительного курса обобщенный показатель КЖ значительно улучшился и составил 87,3±1,7 балла (рассчитанная степень эффективности реабилитации составила 55,9%) (табл. 1).
Таблица 1
Динамика показателей качества жизни и эффективность медицинской и социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения в специализированном центре (в баллах)
| Шкала функционирования | Контрольная группа (балл) | Проведение реабилитации | Коэффициент эффективности реабилитации (%) | |
| При поступлении (балл) | При выписке (балл) | |||
| ФФ | 71,9±2,0 | 53,9±3,1 | 85,3±2,2 | 58,2 |
| ЭФ | 71,0±1,8 | 48,9±2,0 | 88,0±2,0 | 80,0 |
| СФ | 79,7±1,8 | 61,8±3,0 | 89,7±1,8 | 45,1 |
| ЖШ | 75,1±1,9 | 59,3±2,7 | 89,2±1,8 | 50,4 |
| ПСФ | 75,4±1,8 | 56,7±2,6 | 87,9±1,7 | 55,0 |
| СШ | 74,4±1,3 | 56,0±2,2 | 87,3±1,7 | 55,9 |
Средняя оценка физического функционирования детей на момент поступления – 53,9±3,1 баллов (в контрольной группе 71,9±2,0) свидетельствовала о наличии у несовершеннолетних некоторых проблем, связанных с физической активностью. Курс медицинских, социальных и психологических реабилитационных мероприятий в Центре значительно улучшал физическое функционирование детей (85,3±2,2 баллов), при степени эффективности реабилитации 58,2%. Большинство несовершеннолетних отмечали, что стали чувствовать себя бодрее, у них появился прилив сил, они стали активнее участвовать в повседневной жизни, с большей легкостью выполнять манипуляции, ранее вызывающие затруднения (индивидуальные гигиенические процедуры, самообслуживание в быту, внешняя активность и др.) (p0,001).
При поступлении детей в Центр средние показатели психологического и эмоционального функционирования были самыми низкими (48,9±2,0 баллов) (в контрольной группе 71,0±1,8 баллов) по сравнению с другими видами жизнедеятельности. Дети и подростки отмечали, что в основном испытывают негативные эмоции, грусть, легко расстраиваются, часто бывают подавлены, у них легко портится и быстро меняется настроение, они много переживают по различным поводам. В ходе проведения социально-психологической реабилитации, после работы с психологами, психиатрами, педагогами и социальными работниками, а также в связи с положительной переменой ситуации, улучшением психоэмоциональной обстановки, психологический и эмоциональный фон обследуемых детей значительно улучшился (p0,001), показатели психоэмоционального функционирования повысились до 88,0±1,5 баллов, а рассчитанная степень эффективности реабилитации возросла до 80,0%.
Социальное функционирование у несовершеннолетних при поступлении детей в Центр составило 61,8±3,0 баллов (в контрольной группе 79,7±1,8). Однако после курса реабилитационных мероприятий у детей улучшились показатели социальной адаптации, им становилось легче общаться с товарищами, заводить новые знакомства. Они с большим удовольствием расширяли круг своих интересов, начинали заниматься новыми, незнакомыми для них ранее видами деятельности, чаще участвовали в общественных мероприятиях. Курс медико-социальной реабилитации придавал им уверенности в себе, освобождал от чувства стеснения и замкнутости, что отразилось в улучшении показателей социальной адаптации и социального функционирования по окончании курса реабилитации – 89,7±1,8 баллов (p0,001), при средней степени эффективности реабилитации 45,1%.
Оценка средних показателей жизни в школе или детском саду составила 59,3±2,7 баллов (в контрольной группе 75,1±1,9). Курс медико-социальной реабилитации корректировал социально-психологические установки в отношении ребенка к процессу и смыслу образования, а также улучшение состояния здоровья. Все эти изменения выразились в улучшении (p0,001) показателя шкалы «Жизнь в школе (детском саду)», которые после реабилитационного курса в Центре составили 89,2±1,8 баллов, а степень эффективности реабилитации составила 50,4%.
Анализ объема проведения реабилитационных мероприятий выявил, что у большинства детей, поступивших в Центр (92,2%), программа реабилитации была реализована в полном объеме (медицинская помощь, социально-психологические и социально-педагогические мероприятия). Часть детей (7,8%) получала реабилитацию в частичном объеме.
Доказана высокая эффективность медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации на основании положительной динамики объективного клинического состояния ребенка, положительной динамики субъективной оценки ребенком своего здоровья, положительной динамики показателей качества жизни (рис. 1).
Рис. 1. Профили показателей качества жизни детей до и после реабилитационных мероприятий (в баллах).
Комплексное исследование свидетельствует, что наиболее рациональной организационно-функциональной структурой медицинской и социальной реабилитации детей группы медико-социального риска являются специализированные территориальные центры (городские, межрайонные, муниципальные), обеспечивающие мониторинг жизнедеятельности детей, преемственность, непрерывность и комплексность социальных и лечебно-реабилитационных мероприятий.
В Санкт-Петербурге такой Центр является единственным государственным учреждением здравоохранения, осуществляющим комплексную медицинскую и социально-психологическую помощь детям, лишенным родительского попечения, при поступлении в социозащитные учреждения. За последние десятилетия в Санкт-Петербурге количество детей, лишенных родительского попечения, значительно возросло (с 7 детей в 1990 году до 39 детей на 10 000 детского населения в 2008 году). Ежегодно в Центр поступает около 1000 детей группы медико-социального риска. Полученные данные свидетельствуют, что в Санкт-Петербурге количество выявленных детей, лишенных родительского попечения, составляет 2–2,5 тыс. детей в год, а количество детей группы социального риска (потенциальных социальных сирот) составляет еще до 1000 детей в год. Поэтому потребность в деятельности государственных реабилитационных Центров для детей группы медико-социального риска остается высокой и неудовлетворенной. Проведенный анализ штатно-организационной структуры, укомплектованности и функциональной нагрузки кадров Центра указывает на необходимость увеличения числа (на постоянной основе) психологических (2,0 ставки), педагогических и социальных (3,0 ставки), юридических (1,0 ставки) и других специалистов, а также технического персонала и кадров со средним медицинским образованием.
В процессе исследования были представлены мероприятия по совершенствованию организационных форм медицинской, социальной и психолого-педагогической реабилитации детей, лишенных родительского попечения. Предложенная модель этапной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации со специфическими особенностями для детей группы медико-социального риска, лишенных родительского попечения должна включать несколько уровней.
При этом на учреждения здравоохранения, учреждения системы социальной защиты населения (органы опеки и попечительства, социальные службы, социальные центры), учреждения внутренних дел, детские дошкольные и школьные образовательные учреждения, детские дома и дома ребенка и др., общественные и благотворительные организации города (специализированные центры, реабилитационные учреждения) должны быть возложены задачи по раннему выявлению детей группы медико-социального риска и своевременному оказанию им первичной медико-социальной помощи, обеспечению опекунства, переводу в специализированные детские учреждения.
При невозможности решения проблемы на первом уровне ребенка следует переводить на второй уровень медицинской и социальной реабилитации непосредственно в Центре, на базе которого на основании полного комплексного обследования должна быть разработана индивидуальная программа реабилитации, включающая медицинскую помощь, социальную и педагогическую реабилитацию, психологическую коррекцию, правовую защиту, материальную, трудовую и другие виды реабилитационных мероприятий.
Третий уровень включает динамическое наблюдение за ребенком и его семьей после выписки из Центра. При этом необходим мониторинг за семьей ребенка, за его состоянием здоровья (участковые педиатры, психологи, социальные работники) с периодическим оказанием различных видов медико-социальной и психолого-педагогической, правовой помощи, обследованием и лечением ребенка. Данный уровень предполагает подготовку ребенка (социальная и правовая помощь) и его родителей (опекунов) для дальнейшего постоянного пребывания детей, лишенных родительского попечения, в специализированных социальных и лечебно-реабилитационных центрах, домах ребенка, школах-интернатах и др. При этом важно на всех этапах медико-социальной и психологической реабилитации повышать уровень медицинской информированности, гигиенической грамотности, медико-социальной и профилактической активности ребенка.
ВЫВОДЫ
1. В современных социально-экономических условиях отмечается неблагоприятная тенденция значительного роста числа семей медико-социального риска, в которых резко увеличился удельный вес детей, лишенных родительского попечения (в Санкт-Петербурге в 1990 году выявлено 7 детей, в 2008 году – 39 детей на 10 тыс. детского населения). Особенности социально-гигиенического функционирования членов семьи являются приоритетным фактором риска, воздействующим на основные характеристики качества жизни и здоровья детей.
2. Среди обследованных выявлен высокий удельный вес детей с симптомами и донозологическими состояниями, специфическими при таких заболеваниях, как болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (28,3%), инфекционные и паразитарные болезни (15,5%), болезни системы кровообращения (13,8%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,0%), психические расстройства и расстройства поведения (8,0%), болезни органов пищеварения (7,2%) и др. Установлена значительная длительность имеющейся патологии (до 1 года – 74,5%; до 3 лет – 13,5%; более 3 лет – 12,0%). Выявлены особенности структуры и распространенности заболеваний, характерных для детей и подростков различных возрастных групп.
3. В семьях группы медико-социального риска установлены неблагоприятные поведенческие гигиенические характеристики с низким уровнем медицинской информированности и профилактической активности родителей, с поздним сроком обращаемости (необращаемости) за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения при возникновении заболеваний у детей, что влияет на тяжесть и продолжительность течения заболевания ребенка.
4. Оценка качества жизни детей, лишенных родительского попечения, выявила неблагоприятный уровень качества жизни по всем шкалам функционирования (56,0±2,2 балла), что значительно ниже по сравнению с контрольной группой (74,0 балла). В структуре основных показателей качества жизни наиболее выраженными являются показатели физического (53,9±3,1 баллов), психоэмоционального (48,9±2,0 баллов) функционирования и социальной адаптации (61,8±3,0 баллов).
5. Проводимая медицинская, социальная и психологическая реабилитация способствовала положительной динамике показателей качества жизни детей (87,3±1,7 балла), особенно социально-гигиенического функционирования (эффективность – 61,0%), физического функционирования (эффективность – 58,2%), психоэмоционального функционирования (эффективность – 80,0%), социальной адаптации и социального функционирования (эффективность – 45,1%), жизни в детском коллективе (эффективность – 50,4%), что подтверждает эффективность комплексных реабилитационных мероприятий со степенью рассчитанной эффективности реабилитации 55,9%.
6. В процессе динамического клинического обследования и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий выявлена положительная динамика как объективных показателей здоровья, так и субъективных оценок своего самочувствия ребенком (эффективность – 58,5%).
7. Доказана высокая степень эффективности деятельности основных подразделений городского Центра медицинской и социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения. Выявлен высокий уровень потребности детей в мероприятиях медицинской, социальной и психологической реабилитации. С целью удовлетворения выявленных потребностей необходимо совершенствование кадрово-штатной структуры центра с доукомплектованием специалистами-педиатрами, младшим медицинским и психолого-педагогическим персоналом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Руководителям территориальных органов здравоохранения и социальной политики при реализации национальных и территориальных программ по охране здоровья детей необходимо предусмотреть увеличение числа, развитие и совершенствование медико-социальных специализированных реабилитационных центров для детей из семей группы медико-социального риска.
2. Рациональной организационно-функциональной структурой медицинской и социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения, следует считать специализированные центры, обеспечивающие мониторинг жизнедеятельности детей, преемственность, непрерывность и комплексность социальных и лечебно-реабилитационных мероприятий.
3. Медицинским работникам, специалистам по социальной работе, воспитателям и психологам в процессе реабилитации необходимо использовать методику анализа динамики качества жизни для направленной индивидуальной работы с детьми и оценки эффективности проводимых медико-реабилитационных мероприятий.
4. Руководителям Санкт-Петербургского Центра медицинской и социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения, необходимо продолжить совершенствование кадровой и организационно-функциональной структуры с привлечением на постоянной основе врачей, специалистов, социальных работников, среднего медицинского персонала, психологов, потребность в которых остается высокой.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Самодова И.Л. Медико-социальный и клинико-статистический анализ заболеваемости населения : учебное пособие / В.С. Лучкевич, Г.М. Пивоварова, И.Л. Самодова [и др.]. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – 87 с. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образованию вузов России (2009).
2. Самодова И.Л. Общественное здоровье и здравоохранение : учебное пособие / В.С. Лучкевич, И.В. Поляков, И.Л. Самодова [и др.]. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – 242 с.
3. Самодова И.Л. Использование качества жизни при оценке эффективности лечебно-профилактических программ // В.С. Лучкевич, Ю.В. Варжель, И.Л. Самодова // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации : материалы Всерос. научн.-практ. конф. – Иркутск, 2008. – С. 189–193.
4. Самодова И.Л. Некоторые особенности социальной реабилитации несовершеннолетних с ограниченными возможностями / А.А. Витрищак, А.Н. Шалаева, И.Л. Самодова // Русский инвалид. – СПб., 2008. – № 3. – С. 30–32.
5. Самодова И.Л. Клинико-организационные формы и эффективность медико-социальной и трудовой реабилитации женщин после хирургических операций при раке молочной железы : метод. рекомендации, утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга / Р.Т. Скляренко, В.С. Лучкевич, И.Л. Самодова [и др.] – СПб., 2008. – 15 с.
6. Самодова И.Л. Оценка качества жизни детей группы медико-социального риска / А.А. Витрищак, Р.К. Хажомия, И.Л. Самодова [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. – СПб., 2009. – С. 263.
7. Самодова И.Л. Качество жизни и оценка эффективности медико-профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий / Р.К. Хажомия, В.С. Лучкевич, И.Л. Самодова // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии : матер. научн.-практ. конф. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. – С. 285–286.
8. Самодова И.Л. Оценка качества жизни детей группы медико-социального риска как критерий эффективности реабилитационных программ / В.С. Лучкевич, И.Л. Самодова, Г.Н. Мариничева // Матер. научн. конф.– СПб. : СПбМАПО, 2009. – С. 250–254.
9. Самодова И.Л. Общественное здоровье и здравоохранение : учебн. пособие / В.С. Лучкевич, И.В. Поляков, И.Л. Самодова [и др.]. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. – 240 с. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образованию вузов России (2009).
10. Самодова И.Л. Качество жизни и организация дородовой подготовки беременных : монография / В. С. Лучкевич, Н.В. Дармограй, Р.К. Хажомия, И.Л. Самодова. – СПб., 2009. – 175 с.
11. Самодова И.Л. Использование показателей качества жизни при оценке эффективности организационных форм дородовой подготовки беременных : метод. рекомендации, утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга / В.С. Лучкевич, Н.В. Дармограй, Р.К. Хажомия, И.Л. Самодова. – СПб., 2009. – 15 с.
12. Самодова И.Л. Особенности социально-гигиенического функционирования детей группы медико-социального риска / И.Л. Самодова, А.А. Витрищак // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2010. – № 1. – С. 204–205.
13. Самодова И.Л. Опыт использования опросника PedsQL в оценке эффективности реабилитационных мероприятий у детей группы медико-социального риска / И.Л. Самодова, Г.Н. Мариничева // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2010. – № 1. – С. 54.
14. Самодова И.Л. Анализ показателей качества жизни с учетом возрастных особенностей у неблагополучных детей / И.Л. Самодова // Здоровье населения – основа процветания России: матер. IV всеросс. научн. конф. с междунар. участием. – Анапа, 2010. – С. 235–236.
15. Самодова И.Л. Изучение влияния социально-гигиенического функционирования на качество жизни детского населения / И.Л. Самодова, А.А. Витрищак, Г.Н. Мариничева // Здоровье населения – основа процветания России : матер. IV всеросс. научн. конф. с междунар. участием. – Анапа, 2010. – С. 237–238.
16. Самодова И.Л. Динамика качества жизни детей в оценке эффективности медицинской и социальной реабилитации / И.Л. Самодова, В.С. Лучкевич, А.А. Витрищак // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: матер. научн. конф. – СПб. : СПбМАПО, 2010. – С. 19–20.
17. Самодова И.Л. О проблеме социального сиротства / И.Л. Самодова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: матер. научн. конф. – СПб., СПбМАПО, 2010. – С. 30–32.
18. Самодова И.Л. Результаты оценки качества жизни детей, лишенных родительского попечения / Т.В. Самсонова, И.Л. Самодова // Актуальные проблемы медицины и биологии : матер. научн. конф. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. – С. 75.
19. Самодова И.Л. Влияние медико-социальной реабилитации на динамику качества жизни детей, попавших в трудную жизненную ситуацию / И.Л. Самодова // Актуальные проблемы медицины и биологии : матер. научн. конф. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. – С. 76.
20. Самодова И.Л. Изучение потребности детей из неблагополучных семей в медико-социальной реабилитации / К.Р. Рассудкова, А.Н. Шевченко, И.Л. Самодова // Профилактическая медицина – 2010: матер. научн. конф. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. – С. 310.
21. Самодова И.Л. Изучение влияния физического функционирования на качество жизни неблагополучных детей / М.В. Янчарук, И.Л. Самодова // Профилактическая медицина – 2010 : матер. научн. конф. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. – С. 318.
22. Самодова И.Л. Медико-социальная характеристика детей, лишенных родительского попечения и оценка эффективности реабилитационных мероприятий / И.Л. Самодова, В.С. Лучкевич // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб., 2010. – № 1. – С. 29–32.
23. Самодова И.Л. Использование динамики показателей качества жизни в оценке эффективности медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей группы медико-социального риска : метод. рекомендации, утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга / В.С. Лучкевич, И.Л. Самодова, Н.Н. Муравьева, М.И. Соколова [и др.]. – СПб., 2010. – 22 с.
24. Самодова И.Л. Мониторинг качества жизни социально неблагополучных детей в комплексной оценке эффективности реабилитационных мероприятий / И.Л. Самодова / Матер. междунар. Сибирского научн. конгресса. – Иркутск – Байкал, 2010. – С. 211–213.
25. Самодова И.Л. Влияние социально-гигиенического функционирования на качество жизни детей группы медико-социального риска / И.Л. Самодова, В.С. Лучкевич, А.А. Витрищак // Российский Биомедицинский Журнал Medline.ru. – 2010. – Т. 11. – Ст. 11. – С. 120–132.
26. Самодова И.Л. Охрана здоровья населения мира (международный опыт) : учебное пособие / И.В. Поляков, В.С. Лучкевич, И.Л. Самодова [и др.]. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. – 260 с.
27. Самодова И.Л. История мировой и отечественной медицины : учебное пособие / В.П. Романюк, В.С. Лучкевич, И.Л. Самодова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. – 160 с. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образованию вузов России (2010).
28. Самодова И.Л. Качество жизни, здоровье и организационные формы социальной и медицинской реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей : монография / И.Л. Самодова, В.С. Лучкевич, А.А. Витрищак. – СПб., 2010. – 132 с.
Самодова И.Л. Обоснование и эффективность организационных мероприятий по улучшению качества жизни, здоровья и системы медико-социальной реабилитации детей, лишенных родительского попечения // Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение. – Санкт-Петербург, 2010. – 22 с.
ЛР № 020365
_____________________________________________________
Подписано в печать 17.06.2010 г. Заказ №
Формат бумаги 6084. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0
_______________________________________________________
Санкт-Петербургская государственная медицинская
академия им. И.И. Мечникова
Типография ООО «Каро»
Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3
