WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Светлана алексеевна научное обоснование организационных форм повышения эффективности работы с естринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации мног о профильной больницы

На правах рукописи

КАЛИНиНА

Светлана Алексеевна


Научное обоснование организационных форм

повышения эффективности работы сестринского

персонала отделений восстановительного лечения

и реабилитации многопрофильной больницы



14.00.33 общественное здоровье и здравоохранение



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санктетербург

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Поляков Игорь Васильевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Петрова Наталья Гурьевна

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «18» сентября 2008 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

Автореферат разослан «____» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации предусматривает модернизацию стационарной медицинской помощи, которая должна соответствовать уровню и характеру заболеваемости, потребностям населения в различных видах специализированной медицинской помощи и обеспечивать восстановление функциональных возможностей организма человека (Щепин О.П., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Маймулов В.Г., 2003; Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2003; Вишняков Н.И., 2004; Поляков И.В., 2004; Орел В.И., 2004; Филатов В.Н., 2004; Стародубов В.И., 2006 и др.).

Увеличение потребности населения в больничной реабилитационной помощи и реформа сестринского дела предполагают значительное изменение функций и организации труда среднего медицинского персонала, что будет способствовать более рациональному использованию потенциала медицинских работников. Расширение полномочий медицинской сестры, повышение престижа этой профессии, современный подход к процессу оказания сестринской помощи пациенту – все это требует внедрения новых форм организации труда медицинских сестер. (Перфильева Г.М.,1998; Денисов И.Н., 2002; Поляков И.В., Кабушка Я.С., Зеленская Т.М., 2000). Отдельными авторами рассматриваются вопросы организации сестринской работы в мультидисциплинарных бригадах. Однако рассматривались эти вопросы применительно к узким аспектам восстановительного лечения и реабилитации, таким как патронирование медсестрой-реабилитологом семей, в которых есть дети с ДЦП или синдромом Дауна (Рыбакова Н.А., 2008) или деятельность медсестры по психиатрии (Гузенко О.А., Иммонен И., Бонго Б., 2008; Мейшутович Р.В., Рынков П.В., 2006). В первом случае речь идет о специалисте, должность которого не включена в номенклатуру среднего медицинского персонала. В психиатрической практике участие медицинских сестер отделения восстановительного лечения в мультидисциплинарной бригаде только предполагается, не существует описания особенностей сестринского реабилитационного процесса. Вместе с тем в отечественной литературе практически не нашли достаточного освещения вопросы организации и планирования сестринского реабилитационного процесса, не определены место, роль и значение медицинской сестры в современной системе реабилитации, отсутствуют научно обоснованные рекомендации по оптимизации работы сестринского персонала в отделениях восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных стационаров.

Целью данного исследования является разработка комплекса мероприятий по оптимизации деятельности медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара.

В задачи исследования входило:

1. Изучение отечественного и иностранного опыта планирования и организации работы сестринской службы отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

2. Выявление медико-социальных и профессионально-личностных особенностей сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

3. Изучение характера и объема работ медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

4. Обоснование концептуальной модели сестринского реабилитационного процесса в крупном многопрофильном стационаре на основе использования новых клинико-организационных технологий восстановительного лечения и реабилитации.

5. Разработка рекомендаций по повышению качества и эффективности работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлены социально-гигиенические и профессионально-личностные особенности среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара и определена готовность медицинских сестер к работе в условиях реформирования сестринского дела. Впервые разработаны критерии оценки качества работы среднего медицинского персонала в соответствии с пятью этапами сестринского реабилитационного процесса с помощью экспертной карты интегрированной оценки. В качестве критериев качества реализации сестринского реабилитационного процесса используются следующие параметры: правильность сбора сестринского анамнеза (полнота, глубина, целенаправленность); точность определения проблем пациента, адекватность их ранжирования по степени срочности; качество планирования, уровень согласованности планов всех участников лечебно-восстановительного процесса; качество выполнения сестринских вмешательств (правильность, своевременность, безопасность).

На завершающем этапе оценки качества сестринской помощи определяется эффективность работы медицинской сестры в зависимости от уровня восстановления функции и адаптации пациента к изменившимся возможностям, оцениваются правильность и полнота выписного реабилитационного сестринского эпикриза, сестринских рекомендаций пациенту, эффективность подготовки пациента к самостоятельному продолжению занятий.

Впервые разработаны научные основы сестринского реабилитационного процесса (адаптация основных положений теории сестринского дела к особенностям восстановительного лечения и реабилитации); предложена схема принятия управленческого решения о выборе концептуальной модели сестринского реабилитационного процесса в зависимости от условий внешней и внутренней сред организации, ее миссии, целей и задач на долгосрочный период, этапа восстановительного лечения и реабилитации, особенностей контингента пациентов. Представлены результаты маркетингового исследования удовлетворенности пациентов и структуры спроса на дополнительные сестринские реабилитационные услуги. Впервые изучена структура трудозатрат среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара с использованием принципа разделения трудовых операций на зависимые, взаимозависимые и независимые сестринские реабилитационные вмешательства.

Осуществлен анализ использования клинико-экономических стандартов при проведении восстановительного лечения в больнице и выявлены отдельные недостатки (неэффективный расчет себестоимости реабилитационных процедур, отсутствие оценки уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям). Впервые разработан способ восстановительного лечения пациентов с нарушениями речевой функции с помощью электронейростимуляции, лечебной гимнастики и лечебного пения, защищенный патентом РФ.

Впервые определены основные направления по оптимизации организационной структуры сестринской помощи для отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить особенности деятельности медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара и использовать их для повышения эффективности сестринской реабилитационной помощи. Разработанная организационная модель оказания реабилитационной сестринской помощи способствовала оптимизации восстановительного лечения на стационарном этапе.

Предложены методические рекомендации по повышению эффективности труда среднего медицинского персонала: гибкий способ формирования мультидисциплинарных бригад; расширение спектра взаимозависимых сестринских реабилитационных вмешательств; организация школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями при условии активного вовлечения в их работу среднего медицинского персонала; расширение программы стационарной реабилитации за счет внедрения наиболее востребованных сестринских реабилитационных услуг.

Предложены новые подходы к организации и планированию сестринской деятельности в отделениях восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара, к нормированию рабочей нагрузки сестринского персонала с учетом расширения функций медицинских сестер, что позволило рационально использовать ресурс рабочего времени медицинских сестер для осуществления взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств (совместное выполнение комплексных процедур, обучение пациентов и их родственников, подготовка методических материалов для самостоятельных занятий). Предложены принципиальные основы сестринского процесса в деятельности школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями с использованием разнообразных форм организации профилактических занятий (лекции, практические занятия, распространение методических материалов, организация WEB-школ). Предложенные и апробированные мероприятия по оптимизации сестринского реабилитационного процесса позволяют повысить эффективность реабилитационных мероприятий, интенсивность использования коечного фонда, а в целом - улучшить показатели качества жизни пациента.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Предложен новый способ лечения больных с афферентной моторной афазией (Патент на изобретение № 2305571, 25.01.2006), основанный на комплексном взаимозависимом сестринском вмешательстве.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и Саратова, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (Саратов, 2006). Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на курсе менеджмента и экономики здравоохранения, кафедре физиотерапии с курсом реабилитологии, кафедре восстановительной медицины ФПК, кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ лечения больных с моторной афазией сочетанным методом электростимуляции, лечебной физкультуры и лечебного пения» (Удостоверение № 1562 от 12.12.2003); «Способ лечения больных, страдающих последствиями острого нарушения мозгового кровообращения с ограничением мелкой моторики рук и незначительными нарушениями интеллекта» (Удостоверение № 1563 от 12.12.2003).

Разработаны новые формы сестринской документации, такие как экспертная карта интегрированной оценки качества сестринской реабилитационной помощи, сестринский реабилитационный эпикриз, карта ведения пациента мультидисциплинарной бригадой, карта слушателя школы пациента.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 3-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2002); 2-й международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003); 3-й международной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2004); 4-й международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2005); 5-й международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской конференции «Общественное здоровье и здравоохранение для медицины XXI века» (Уфа, 2006); международной. научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006); научно-практической конференции «Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения» (Махачкала, 2007); 12-м Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Ортопедия – травматология – протезирование - реабилитация» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 27 научных работах, в том числе 7 статей - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, учебном пособии и в методических рекомендациях.

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений; проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и медицинских работников по специально разработанной программе. В условиях крупной многопрофильной больницы по специально разработанной методике проведена экспертная оценка качества работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации. Проведен фотохронометраж работы среднего медицинского персонала данных отделений. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 80%. Анализ полученных данных, разработка выводов и практических рекомендаций – 90%.

Положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Анализ состояния сестринской помощи в отделениях восстановительного лечения и реабилитации показал, что роль, значение и организация труда медицинской сестры должны быть изменены в соответствии с современными направлениями реализации реформы сестринского дела. Необходимо значительно расширить спектр взаимозависимых и независимых сестринских реабилитационных вмешательств, активнее привлекать средний медицинский персонал к работе школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями.
  2. Структура временных затрат среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации стационаров требует пересмотра в сторону увеличения ресурса рабочего времени для выполнения независимых сестринских вмешательств в рамках компетенции медицинской сестры как независимого специалиста и рациональное перераспределение нагрузки в течение рабочего дня.
  3. Реорганизация работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара должна проводиться с учетом готовности врачебного и сестринского персонала к реализации реформы сестринского дела и основных потребностей пациентов на основе активного использования мультидисциплинарных бригад и увеличения роли в них среднего медицинского персонала.
  4. Внедрение сестринского процесса в реабилитацию и реадаптацию способствует координации усилий всех специалистов, сокращению сроков реабилитации, росту интенсивности использования коечного фонда, повышению эффективности реабилитационных мероприятий и уровня качества жизни пациента.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка использованной литературы, содержащего 332 источника отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы

В первой главе представлен анализ опубликованных работ в количестве 332 источников, посвященных вопросам организации стационарной реабилитационной помощи в России и зарубежных странах, а также организации работы медицинских сестер в отделениях восстановительного лечения. Изучены современные подходы к теории и практике сестринского дела, его особенности в реабилитации. Проанализированы основные нормативные документы, регламентирующие деятельность медицинских сестер в отделениях восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных стационаров и факторы, определяющие необходимость модернизации сестринского дела в реабилитации.

Характеристика базы и методов исследования приведены во второй главе. Исследование проводилось на базах многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга, Мурманска и Калининграда (Клиническая больница им. Петра Великого; Александровская городская больница; Калининградская областная больница; Мурманская больница скорой медицинской помощи). Были изучены основные методы восстановительного лечения, парк аппаратуры и оборудования, структура реабилитационной помощи в зависимости от профиля коек лечебных отделений, а также система медицинской документации, планирование работы и нагрузка среднего медицинского персонала.

Объекты исследования: отделения восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных больниц, средний медицинский персонал, врачи и пациенты отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных больниц.

Исследование проводилось в двух основных направлениях: медико-статистическом и клинико-организационном. Первое включало в себя изучение мнений медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации, мнений врачей различных специальностей и мнений пациентов по вопросам организации сестринской реабилитационной помощи и мерах по ее оптимизации. Проводилось изучение структуры рабочего времени среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации. Второе направление включало в себя анализ медицинской документации отделений восстановительного лечения и реабилитации с целью оценки роли медицинской сестры в реабилитационном процессе и качества сестринской реабилитационной помощи в крупном многопрофильном стационаре. Проводилось также маркетинговое исследование с целью прогнозирования уровня спроса и предложения на различные виды дополнительных сестринских услуг отделений восстановительного лечения и реабилитации. Общий объем исследования составил 1001 единицу.

Социально-гигиеническая характеристика персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга и Мурманска проводилась на основании результатов анкетирования. Контрольную группу составили медицинские сестры иных специальностей, работающие в многопрофильных ЛПУ стационарного типа. Всего в анкетировании приняли участие 270 респондентов. Исследуемая группа составила 123 человека, контрольная группа - 147 человек. Исследование проводилось в несколько этапов по специально разработанной программе. Схема исследования и методика сбора информации были спланированы так, чтобы получить достоверные сведения об организации сестринской реабилитационной помощи в условиях крупного многопрофильного стационара. Статистическая обработка полученных данных включала использование традиционных методик расчета статистических показателей, средних величин (и их ошибок), оценку достоверности разных показателей и средних арифметических с помощью критерия Стьюдента; использована методология маркетингового исследования.

С целью изучения структуры рабочего времени среднего медицинского персонала отделения восстановительного лечения и реабилитации проводилось фотохронометражное исследование имевшихся трудозатрат. Проведено фотохронометражное наблюдение работы 115 медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации, из них 30 – инструкторы по ЛФК, 30 – медицинские сестры по массажу, 50 – медицинские сестры по физиотерапии. Также были изучены мнения выпускников факультета высшего сестринского образования ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова по вопросам организации сестринской реабилитационной помощи в рамках той или иной концептуальной модели сестринского дела, определены критерии выбора концептуальной модели в зависимости от условий работы и этапа восстановительного лечения.

В третьей главе представлена социально-гигиеническая характеристика среднего персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупных многопрофильных больниц. В исследуемой группе преобладали женщины в возрасте от 30 до 39 лет (39%). Медицинские сестры пенсионного возраста составляли 8,9%, тогда как в контрольной группе на долю лиц старше 55 лет приходилось 33,3%. Почти половина (49,6%) медицинских сестер оценили свое материальное положение как низкое, а 50,4% - как среднее. Самооценка материального положения определялась составом семьи, а не должностью, уровнем квалификации, стажем работы. Большинство респондентов исследуемой группы имели стаж работы по специальности в пределах от 11 до 20 лет. Подавляющая часть (98,4%) повышали свою квалификацию в течение последних 5 лет. Выбор профессии был продиктован в основном романтическими и альтруистическими причинами (призвание, желание быть нужной людям, детская мечта) - 57,2%. Персонал отделений восстановительного лечения и реабилитации выбирал профессию случайно, под влиянием внешних обстоятельств, реже (7,8%), чем респонденты контрольной группы (17,1%). Большинство (76,4%) опрошенных медицинских сестер не испытывают разочарованности в выборе профессии и не намерены ее менять (88,2%). Отношения с пациентами медицинские сестры отделений восстановительного лечения и реабилитации характеризуют как дружеские (18,6%) или внимательные (82,3%). Оценка уровня осведомленности среднего медицинского персонала по ключевым понятиям сестринского дела показала, что с основными этапами сестринского процесса знакомы 64,3% опрошенных медицинских сестер, причем на уровень осведомленности влияют возраст и специальность. Во многом профессиональный статус медицинской сестры зависит от позиции врача в отношении ее роли в реабилитационном процессе. Как показало исследование, готовы к работе в рамках мультидисциплинарной бригады всего 43,7% врачей реабилитационного профиля. В то же время 90,4% опрошенных врачей считают необходимым обсуждать с медицинской сестрой ее непосредственную работу с пациентами. Врачи реабилитационных специальностей чаще доверяют мнению медицинской сестры, чем их коллеги из других лечебных отделений. Из них 50% учитывают предложения среднего медицинского персонала в своей работе, 40,6% принимают к сведению, а 9,4% респондентов отрицают факты обращения к ним медицинских сестер с такими предложениями.

Все респонденты считают необходимым принять меры по улучшению качества сестринской помощи. Персонал отделений восстановительного лечения и реабилитации оценивает значение материальной стимуляции одинаково (17,6% врачей и 18,2% медицинских сестер выбрали этот вариант ответа). Медицинские сестры чаще связывают качество сестринской помощи с организационными мероприятиями (от 43,2% - в исследуемой до 45,4% - в контрольной группах). Средний медицинский персонал придает большое значение средствам производства и улучшению условий труда, адекватному распределению нагрузки, обеспеченности средним и младшим медицинским персоналом. Врачи реабилитационного профиля поставили организационные мероприятия на уровне ЛПУ на второе место – 23,5%. Средний медицинский персонал на второе место ставит меры по повышению уровня образования (19,5%), что на 9,9% меньше, чем указывают респонденты-врачи. Среди врачей выше удельный вес ответов, предполагающих государственные меры по повышению значимости профессии медицинской сестры – 15,6%. Средний медицинский персонал рассчитывает на поддержку государства реже (7,5%). В 3,9% случаев врачи реабилитационных специальностей считают, что значимость профессии медицинской сестры зависит от их поведения.

Результаты изучения мнения пациентов относительно современного имиджа медицинской сестры показали, что 65,8% опрошенных пациентов отделения восстановительного лечения и реабилитации связывают профессию медицинской сестры с положительными эмоциональными образами (7,6%) или наличием положительных морально-нравственных качеств (58,2%). В то же время для 13,5% респондентов образ медицинской сестры связан с функциональными символами профессии. Всего 4,5% пациентов связывают образ медицинской сестры с близким человеком. Лишь 5,6% опрошенных отметили негативные ассоциации с образом медицинской сестры, а для 91,9% ответивших на этот вопрос пациентов имидж этой профессии, безусловно, положителен, что во многом определяет качество лечения.

В четвертой главе был проведен анализ структуры и степени использования рабочего времени среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации. Максимальными являются средние затраты рабочего времени на основную деятельность – от 183,01+ 12,4 минут до 246,8 + 10,2 минут. Они зависят от объема работ, выполняемых медицинскими сестрами, и количества имеющихся назначений. Большую часть рабочего времени средний медицинский персонал затрачивает на выполнение зависимых сестринских вмешательств, в среднем от 127,2 + 9,8 минут до 209,5 + 10 минут. Для инструкторов ЛФК такие затраты рабочего времени зависят от метода проведения процедуры лечебной гимнастики. Меньше всего времени непосредственно на отпуск процедур расходуют медицинские сестры по физиотерапии (в среднем 127,2 + 9,8 минут). На выполнение взаимозависимых сестринских вмешательств приходится в среднем всего от 12,8 + 4,3 минуты и до 26,2 + 5,8 минут. Этот показатель в основном определяется состоянием пациента и случайными обстоятельствами, сопутствующими реабилитационному процессу. Независимые сестринские вмешательства у медицинских сестер разных специальностей отличаются по структуре, однако их доля не превышает 20% от основного времени. Современные требования к сестринскому процессу предполагают значительные затраты рабочего времени на обучение пациентов и родственников, собеседование. Эти действия выполняют медицинские сестры всех специальностей. Максимальную активность проявляют инструкторы ЛФК: 15,4 + 2,05 минут в среднем затрачивается на обучение и 20,07 + 0,8 минут - на собеседование с пациентом. Максимальные затраты рабочего времени на вспомогательную деятельность выявлены у медицинских сестер по физиотерапии (в среднем 106,7 + 6,2 минут), причем они зависят от имеющегося на отделении парка аппаратуры и оборудования.

При анализе затрат рабочего времени на переходы выявлено, что удельный вес последних при павильонном типе застройки в 2,1 раза превышает данный показатель при расположении ЛПУ в одиночном здании. Таким образом, на затраты рабочего времени, связанные со вспомогательной деятельностью, влияют тип застройки учреждения, особенности организации лечебно-реабилитационного процесса, метод проведения реабилитационного пособия, наличие младшего медицинского персонала, количество процедур, выполняемых у постели пациента. Величина затрат на составление письменных рекомендаций для пациентов и их родственников колеблется от 11 + 2,7 минут (м/с по физиотерапии) до 23,09 + 4,4 минуты (инструкторы по ЛФК). По нашему мнению, затраты рабочего времени, используемые для контакта с пациентом, его обучения и формирования здорового образа жизни, явно недостаточны для осуществления сестринского реабилитационного процесса в соответствии с современными требованиями.

При работе с документацией средний медицинский персонал заполняет различные типы первичных медицинских документов, количество и содержание которых зависит от особенностей организации работы в стационаре. Эти документы не всегда регламентированы приказами МЗ и СР РФ. С историями болезни работали всего от 10% до 13,2% респондентов. Средний медицинский персонал отделений. восстановительного лечения и реабилитации не ведет сестринские истории болезни. При анализе документации установлено, что предоставляемая информация недостаточна для объективной оценки качества сестринской помощи. Удельный вес служебных разговоров недостаточен для успешного согласования сестринского реабилитационного процесса. Длительность служебных разговоров зависит от производственной ситуации, составляя в среднем от 13,3 + 1,4 минуты до 22,4 + 2,1 минут для медсестер разных специальностей. Кратковременный отдых обязательно должен быть запланирован при расчете нагрузки на средний медицинский персонал отделения реабилитации, так как его представители выполняют тяжелую физическую работу. Однако от 73,4% до 92,5% медицинских сестер не имеют такой возможности.

В структуре незагруженного времени максимальный удельный вес имеет простой: при этом затраты рабочего времени в среднем составляют от 16,5 + 3,9 минут до 32,5 + 5,7 минут для медицинских сестер разных специальностей. Длительность простоя зависит от причин прерывания трудового процесса. Так, простой от 5 до 30 минут связан с несогласованностью действий персонала разных отделений и специальностей. Простой от 45 до 95 минут связан с тем, что медицинские сестры работают с высокой интенсивностью в первую половину дня и просто присутствуют в отделении после 14 часов, что связано с плохой организацией их труда.

В пятой главе изучены факторы, влияющие на качество сестринской реабилитационной помощи. Наше исследование выявило отдельные недостатки в организации реабилитационного процесса: нерациональное распределение рабочего времени, признаки «эмоционального выгорания» среднего медицинского персонала, недостаточное оснащение необходимой аппаратурой и оборудованием. Согласно результатам проведенного исследования на качество работы среднего медицинского персонала влияет ряд субъективных факторов, в частности, отношение врачей и пациентов к медицинским сестрам разных специальностей. Большинство опрошенных (94,7%) не считает, что особенности взаимоотношений с врачами могут негативно повлиять на качество сестринской помощи.

В данной главе приведены результаты анализа существующих клинико-экономических стандартов (КЭС) и особенности их применения в системе восстановительного лечения и реабилитации. При оценке результатов лечения клинико-экономический стандарт не учитывает основные показатели эффективности реабилитационных мероприятий. Имеющийся стандарт не содержит показатели уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям. По нашему мнению, содержательная часть имеющегося клинико-экономического стандарта вызывает ряд вопросов, решение которых необходимо для эффективного использования КЭС в практическом здравоохранении: определение показаний и противопоказаний к восстановительному лечению; различия в себестоимости и технологии проведения процедур, назначаемых при различных нозологических формах, относящихся к одной и той же клинико-статистической группе. Было предложено учитывать при определении себестоимости такие характеристики, как трудоемкость и сложность выполнения сестринских услуг. Также в пятой главе приведена принципиальная схема интегрированной оценки качества стационарной сестринской реабилитационной помощи в рамках законченного случая.

Представлен анализ потребности пациентов в дополнительных услугах отделений восстановительного лечения и реабилитации. Согласно данным исследования отделениям восстановительного лечения и реабилитации необходимо расширить программу реабилитации на стационарном этапе за счет оказания реабилитационных услуг на дому (57,6%); открытия школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями (57,6%); организации проката вспомогательного оборудования (46,7%). Наиболее востребованными, с точки зрения пациентов, являются такие дополнительные сестринские услуги, как маркетинговый «навигатор» (77,4%) и программа психологической поддержки пациента и его семьи (64,8%).

В шестой главе рассматриваются вопросы реорганизации сестринской реабилитационной помощи в условиях стационара. Была предложена схема сестринского процесса в деятельности школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями, а также алгоритм выбора и практической реализации концептуальной модели сестринского дела для отделений восстановительного лечения и реабилитации стационаров; оригинальные методы сестринских взаимозависимых вмешательств в рамках реабилитационного процесса. Проводилось исследование информированности медицинских сестер-менеджеров относительно концептуальных моделей сестринского дела. Наиболее популярными среди опрошенных оказались концептуальные модели Хендерсон (21%), Кинг (15.6%), Левин (14,2%). Нами разработан алгоритм выбора концептуальной модели сестринского дела для отделений восстановительного лечения и реабилитации в зависимости от условий внешней и внутренней сред организации.

Перспективной формой организации реабилитационного процесса является мультидисциплинарная бригада (МДБ). Реабилитационные сестры имеют больший опыт самостоятельной работы по сравнению с сестрами клинических отделений. По нашему мнению, лечебно-реабилитационный процесс должен осуществляться несколькими мультидисциплинарными бригадами, в состав которых на условиях равноправного участия входят не только постовые медицинские сестры, но и средний медицинский персонал отделений восстановительного лечения и реабилитации. Состав таких бригад может меняться в зависимости от потребностей пациента.

ВЫВОДЫ

  1. Анализ медико-социальных и профессионально-личностных особенностей медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара показал, что большинство из них относится к трудоспособному возрасту, лишь 8,9% находятся в пенсионном возрасте. В браке состоят 54,3%, неполную семью имеют 28.1%. Медицинские сестры оценивают свое материальное положение как низкое (49,6%) или среднее (50,4%), при этом самооценка определяется составом семьи. Большинство (82,3%) опрошенных характеризует свое отношение к пациентам как внимательное. Выбор профессии продиктован чаще всего альтруистическими и романтическими причинами - 57,2%, не испытывают разочарованности в выборе профессии - 76,4% и не намерены ее менять - 88,2%. С основными этапами сестринского процесса знакомы 64,3% респондентов, с возрастом уровень осведомленности снижается.
  2. Максимальные трудозатраты сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара приходятся на основную деятельность, в среднем от 183,01+ 12,4 минут до 246,8 + 10,2 минут в зависимости от специальности, причем большую часть времени (от 84,8% для медсестер по массажу до 69,5% для медсестер по физиотерапии) средний медицинский персонал расходует на выполнение зависимых сестринских вмешательств. Независимые сестринские вмешательства у медицинских сестер разных специальностей отличаются по структуре, а их доля не превышает 20% от основного времени. Взаимозависимые вмешательства для медицинских сестер разных специальностей занимают в среднем от 12,8 + 4,3 минуты и до 26,2 + 5,8 минут.
  3. На затраты рабочего времени, связанные со вспомогательной деятельностью, влияют тип застройки учреждения (удельный вес переходов при павильонном типе застройки превышает в 2,1 раза данный показатель при расположении ЛПУ в одиночном здании); особенности организации лечебно-реабилитационного процесса; метод проведения реабилитационного пособия; используемый парк аппаратуры и оборудования; количество назначений, выполняемых «у постели больного». Затраты рабочего времени на беседы и обучение пациентов и их родственников колеблются от 7,5 + 1,5 минут до 20,07 + 0,8 минут для медсестер разных специальностей и недостаточны для осуществления сестринского реабилитационного процесса. Непродуктивно загруженное время среднего медицинского персонала чаще всего связано с простоем, который обусловлен несогласованностью действий персонала различных специальностей (от 5 до 20 минут) и нерациональным распределением рабочего времени (от 30 до 90 минут).
  4. Для повышения качества медицинской помощи следует включить в клинико-экономический стандарт основные показатели качества жизни пациента на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Имеющийся стандарт не учитывает показатели уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям.
  5. Важным условием научной организации сестринской реабилитационной помощи является использование концептуальных моделей сестринского дела. Оптимальными для сестринского реабилитационного процесса являются концептуальные модели равного сотрудничества: Кинг, Ален, Джонсон. Левин, Патерсон и Здерад, Роджерс или Ньюман. В настоящее время Российской ассоциацией медицинских сестер не предложена национальная модель сестринского дела, поэтому лечебные учреждения могут и должны выбирать действующую концептуальную модель в зависимости от условий внешней и внутренней сред организации, ее миссии, целей и задач на долгосрочный период. Выбор концептуальной модели зависит также от течения заболевания, этапа восстановительного лечения, а также от особенностей контингента пациентов.
  6. Сестринский процесс является необходимой составляющей реабилитационного процесса. Разным разделам реабилитации соответствуют различные диагнозы, относящиеся к компетенции сестры. Последовательное выполнение пяти этапов сестринского процесса приводит к решению задач, поставленных перед реабилитационной службой.
  7. Основной формой организации сестринского реабилитационного процесса является мультидисциплинарная бригада. Практически целесообразно создание специализированных мультидисциплинарных бригад, способных осуществлять комплекс мероприятий по медицинской, психологической и социально-бытовой реабилитации пациентов на стационарном этапе.
  8. Современная система восстановительного лечения на стационарном этапе нуждается в совершенствовании и развитии. Выявлен высокий уровень потребностей пациентов в дополнительных видах сестринской реабилитационной помощи: маркетинговая услуга «навигатор», обеспечивающая ориентацию потребителя на рынке медицинских товаров и услуг (77,4 %), психологическая поддержка пациента и его семьи (64.8%), школы пациентов и школы родственников лиц с изменившимися возможностями (57,6%).

Практические РЕКОМЕНДАЦИЯ

На основании полученных результатов сформулированы следующие рекомендации:

  1. Региональным органам управления здравоохранением, главным врачам больниц: внедрить в практическую деятельность организацию школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями на базе отделений восстановительного лечения и реабилитации стационаров. В их работе рекомендовать использование различных образовательных технологий, в том числе дистанционного обучения в школе для родственников лиц с изменившимися возможностями (WEB-школы).
  2. Главным врачам стационаров: внедрить в практику работы мультидисциплинарных бригад отделений восстановительного лечения и реабилитации разработанный в результате исследования комплекс мероприятий по повышению эффективности и качества работы среднего медицинского персонала в составе данных бригад.
  3. Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним медицинским персоналом многопрофильных стационаров: использовать при организации работы мультидисциплинарных бригад гибкий принцип разделения участников на постоянный (лечащий врач, врач восстановительной медицины, медсестра-координатор) и временный составы (средний медицинский персонал отделений восстановительного лечения и реабилитации, врачи-специалисты, психолог, логопед). Это позволит обеспечить рациональное использование труда медицинских работников и всестороннее решение основных проблем пациента и его семьи.
  4. Территориальным органам управления здравоохранения: использовать при комплексной оценке качества медицинской помощи экспертную карту интегрированной оценки качества сестринской реабилитационной помощи.
  5. Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним медицинским персоналом многопрофильных стационаров: при организации сестринского реабилитационного процесса в рамках многопрофильного стационара использовать дифференцированный подход при выборе концептуальной модели сестринского дела в зависимости от внешних и внутренних условий, специфики контингента пациентов, целей и задач организации в целом.
  6. Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним медицинским персоналом многопрофильных стационаров: организовать деятельность службы сестринского аудита с целью мониторинга качества сестринской помощи в условиях данного стационара, проведения предаттестационной подготовки среднего медицинского персонала.
  7. Заведующим и старшим медицинским сестрам отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных стационаров: при организации школ пациентов или школ для родственников лиц с изменившимися возможностями осуществлять организацию сестринского реабилитационного процесса по предложенной схеме, в рамках концептуальных моделей Джонсон или Ален.

Автор выражает глубочайшую благодарность за неоценимую помощь в подготовке диссертации д.м.н. профессору Шиману А.Г. и к.э.н., доценту Зеленской Т.М.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Калинина С. А. Организация реабилитационной помощи на дому / И.В. Поляков, А.Г. Шиман, С.А. Калинина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2001. – №4. – С. 188-189.
  2. Калинина С. А. К вопросу об организации отделений сестринской реабилитации / И.В. Поляков, С.А. Калинина, Р. Лихтмаа // Здоровье и образование в ХХ1 веке: материалы III международной научно-практической конференции. – М., 2002. – С. 326.
  3. Калинина С. А. К вопросу об организации реабилитационной помощи на дому / И.В. Поляков, А.Г. Шиман, С.А. Калинина // Бюллетень НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. – М., 2002. -№3.– С. 13-18.
  4. Калинина С. А. Актуальные проблемы организации новых форм сестринской реабилитации / И. В. Поляков, С. А. Калинина, Р. Лихтмаа // Бюллетень НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. – М., 2002. – № 1.- С. 66-75
  5. Калинина С. А Оказание реабилитационной помощи на дому лицам, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения / С.А. Калинина// Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: материалы II международной научно-практической конференции. – СПб., 2003. – С. 34.
  6. Калинина С. А. Концептуальные модели сестринского дела в раннем периоде реабилитации / И.В. Поляков, С.А. Калинина, Р. Лихтмаа // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: материалы II международной научно-практической конференции. – СПб., 2003. – С.43.
  7. Калинина С. А. Организация и перспективы развития сестринской помощи на базе отделения восстановительного лечения / С.А. Калинина, Р. Лихтмаа // Бюллетень НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН. – М., 2003. – № 8.- С.160-162.
  8. Калинина С. А. Оказание реабилитационной помощи в домашних условиях / С.А. Калинина // Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний: материалы научно-практической конференции. – СПб., 2004. – С. 118-119.
  9. Калинина С.А. Опыт организации работы менеджера сестринского дела среднего звена / В.Г. Царева, С.А. Калинина // Человек и его здоровье: материалы научно-практической конференции. – СПб., 2005. – С. 307-308.
  10. Калинина С.А. Эволюция представлений о функциях сестры-менеджера / С.А. Калинина, Г.А. Заяц, Н.В. Пирякова // Человек и его здоровье: материалы научно-практической конференции.– СПб., 2005. – С. 167-168.
  11. Калинина С.А. Опыт внедрения сестринских инновационных технологий в педиатрических ЛПУ Мурманска / И.В. Поляков, С.А. Калинина, С.В. Смиянова // Общественное здоровье и здравоохранение для медицины XXI века: материалы всероссийской конференции. – Уфа, 2006. – С.165.
  12. Калинина С.А. Организация сестринской реабилитационной помощи / И.В. Поляков, А.Г. Шиман, С.А. Калинина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2006. – №2. – С. 142 -146.
  13. Калинина С.А. Эволюция представлений о функциях сестры- менеджера / И.В. Поляков, С.А. Калинина // Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов: материалы международной научно-практической конференции. – М.,2006. – С. 132 – 134.
  14. Калинина С.А. Организация сестринских школ пациентов / С.А. Калинина // Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины: сборник научных трудов. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. – С. 105.
  15. Калинина С.А. Эволюция представлений о функциях сестры менеджера / И.В Поляков, С.А. Калинина // Общественное здоровье и здравоохранение для медицины XXI века: материалы всероссийской конференции. – Уфа, 2006. – С. 123.
  16. Калинина С.А Организация сестринской реабилитационной помощи в рамках мультидисциплинарной бригады: методические рекомендации / И.В. Поляков, А.Г. Шиман, Т.М. Зеленская, С.А. Калинина. – СПб-Самара, 2006.- 22 с.
  17. Калинина С.А. Организация лечебно-реабилитационного процесса в рамках мультидисциплинарной бригады / И.В. Поляков, А.Г. Шиман, С.А. Калинина // Вопросы физиотерапии и курортологии. – 2006. – №8. – С. 15-18.
  18. Калинина С.А. Роль медицинской сестры-менеджера в реформировании системы здравоохранении / И.В. Поляков, С.А. Калинина // Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения: материалы научно-практической конференции. – Махачкала, 2007. – С.203-210.
  19. Калинина С.А. Педагогический менеджмент в деятельности медицинской сестры-менеджера / И.В. Поляков, С.А. Калинина // Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения: материалы научно-практической конференции. – Махачкала, 2007. – С. 198-203.
  20. Калинина С.А. Из истории формирования отечественных традиций менеджмента сестринского дела / С.А. Калинина // Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения: материалы научно-практической конференции. – Махачкала, 2007. – С.143-149.
  21. Калинина С.А. К методике и результатам изучения имиджа медицинской сестры в глазах пациентов / И.В. Поляков, С.А. Калинина, А.Н. Мартыненко // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов. – СПб.: СПбГМУ им. акад. И.А. Павлова, 2007. – вып. 12. - С.186 - 189.
  22. Калинина С.А. Способ восстановительного лечения пациентов с афферентной моторной афазией / И.В.Поляков, А.Г. Шиман, С.А. Калинина, М.В. Мартинен // Травматология и ортопедия. – 2007. – № 3. – С. 119-120.
  23. Калинина С.А. Организация сестринского реабилитационного процесса / С.А. Калинина // Травматология и ортопедия. – 2007. – № 3. – С.120.
  24. Калинина С.А. Способ лечения больных с афферентной моторной афазией / И.В. Поляков, А.Г. Шиман, С.А. Калинина, М.В. Мартинен // Патент 2305571 Российская Федерация МПК А 61 1/32 FA61 H1/00FA61 H 39/00. - Бюллетень №25. - № 2006102086\ 14; заявл. 20.01.06. – опубликована 10.09.07.
  25. Калинина С.А. Особенности менеджмента сестринского дела в зависимости от используемой концептуальной модели / И.В. Поляков, С.А. Калинина // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 10. – С. 28-35.
  26. Калинина С.А. Проблемы финансирования лечебно-профилактических учреждений, отделений восстановительного лечения и реабилитации / С.А. Калинина // Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения: сборник научных трудов. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – С. 100-104.
  27. Калинина С.А. Маркетинг в здравоохранении: учебное пособие. Под ред. проф. И.В. Полякова / И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, С.А. Калинина, С.В. Карузин. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – 23 с.

Калинина С.А. Научное обоснование организационных форм повышения эффективности работы сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильной больницы // Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение. – Санкт-Петербург, 2008. – 18 с.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.