Медико-социальные потребности и реализация прав пациентов в условиях многопрофильного стационара
На правах рукописи
Гранатович
Ольга Викторовна
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор | Орел Василий Иванович |
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор | Лучкевич Владимир Станиславович Микиртичан Галина Львовна; |
Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». |
Защита состоится «27» марта 2008 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).
Автореферат разослан « » ________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Доктор медицинских наук,
профессор Воробьева Лидия Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования определяется особенностью современной обстановки в Российской Федерации в общем и в здравоохранении в частности. За последние годы полностью поменялась система здравоохранения в России. На современном этапе преобразования здравоохранения намечены пути совершенствования системы здравоохранения. (ЩепинО.П., 2003; Денисов И.Н., 2003; Володин Н.Н., 2003; Стародубов В.И., 2003; Медик В.А. 2005; Кротин П.Н. 2006). Законодательное регулирование вопросов охраны здоровья граждан – одно из приоритетных направлений государственной политики в РФ. Такие направления в сфере здравоохранения как разработка действенных механизмов реализации правовых и этических норм, регулирующих реализацию прав и обязанностей медицинского персонала и пациентов, повышение качества оказания медицинских услуг населению, обеспечение конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи являются на сегодняшний день приоритетными (Вишняков Н.И. 2006; Лучкевич В.С., 2006; Орел В.И., 2006; Поляков И.В., 2006; Пашинян Г.А., 2007; Сергеев Ю.Д., 2007). Произошедшие за последнее время в РФ изменения, направленные на образование социально-правового общества, утвердили положение, в соответствии с которым, медицина и профессиональная деятельность медицинских работников должны особо четко регламентироваться действующим законодательством. (Чавпецов В.Ф., 2006; Шадрин В.П, 2006; Эрман М.В., 2006; Юрьев В.К., 2006; Стародубов В.И., 2007; Щепин О.П., 2007; Сергеев Ю.Д., 2007).
Сегодня значительно расширены права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Недостаточность информированности пациентов, со стороны врачей, приводит к возникновению конфликта между этими сторонами, это заставляет обратить внимание на этот аспект здравоохранения (Чавпецов В.Ф. 2006; Захаров И.А. 2006).
В отечественном здравоохранении происходит переориентация взгляда о медицинской деятельности, как особом виде производственной деятельности. Продуктом этой деятельности является медицинская услуга, имеющая сходство и различие с прочими услугами, а ее качество определяется совокупностью свойств и характеристик, обеспечивающих удовлетворение предполагаемой потребности потребителя. Произошли значительные изменения в стационарной помощи в условиях медицинского страхования. Несмотря на наличие множества нормативных и методических документов, многие аспекты взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений различного уровня нуждаются в анализе и оценке, как с точки зрения их эффективности, так и реализации прав пациентов при медицинском обслуживании. (Вишняков Н.И., 2006; Тишук Е.А., 2007).
Правовой статус пациента предусматривает наличие, у каждого обратившегося за медицинской помощью человека, права на ее получение. Пациенты полностью поменяли свое отношение к здравоохранению, к медицинскому обслуживанию и своей роли в медицинском процессе. Они готовы взять на себя часть ответственности за принятие решений по обследованию и лечению своего заболевания (Стеценко С.Г., 2003; Лопатенков Г.Я., 2005; Микиртичан Г.Л., 2006; Филатов В.Н., 2006; Поляков И.В.; 2007).
Актуальным становится необходимость оценки отношения медицинских работников к реализации прав пациентов и оценка взаимоотношений в системе «пациент-врач-стационар». Именно реализация прав пациентов наиболее актуальный вопрос современного здравоохранения, базирующегося на юридическо-правовой базе. Оценка этих отношений важна для принятия решений и исполнения конституционно-законодательных прав потребителей медицинских услуг – пациентов (Микиртичан Г.Л., 1999 и 2006; Маймулов В.Г., 2005; Шабров А.В., 2005; Баклушина Е.К., 2006). Изучение правовых основ в здравоохранении ведется исследователями в разных аспектах, но все работы посвящены какому-либо одному праву пациента или одной группе прав пациентов. Нет работ, которые бы охватили все права пациентов закрепленные в Основах законодательства. Все вышеизложенное предопределило актуальность проведения комплексного исследования реализации прав и медико-социальных потребностей пациентов в условиях многопрофильного стационара.
Цель исследования. Изучить медико-социальные потребности пациентов и уровень реализации их прав, разработать пути совершенствования деятельности стационара по этим направлениям.
Задачи исследования.
- На основании комплексного исследования изучить правовую информированность всех участников медицинского процесса в условиях многопрофильного стационара.
- Изучить медико-статистическую и социологическую характеристику пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара.
- Оценить медико-социальные потребности пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара.
- Представить особенности и уровень реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара. Дать медико-социологическую оценку отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара и оценить взаимоотношения в системе «пациент - врач - стационар».
- Разработать пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей.
Научная новизна заключается в том, что впервые на основе комплексного подхода проведено изучение медико-статистической и социологической характеристики пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара. Изучены и даны характеристики медико-социальных потребностей пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара. Получены новые данные об особенностях и уровне реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара.
На основании результатов исследования дана медико-социологическая оценка отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара и взаимоотношения в системе «пациент - врач - стационар». Разработаны пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей.
Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности многопрофильного стационара по реализации прав и медико-социальных потребностей пациентов. Предложены пути оптимизации взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг в условиях многопрофильного стационара. Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы для совершенствования организации стационарной медицинской помощи в условиях многопрофильных стационаров в областях Северо-Западного региона и других регионах Российской Федерации.
Результаты исследования представлены в информационном сборнике, утвержденном Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году» (СПб, 2005).
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в деятельность СПб ГУЗ «Городская Покровская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», МУЗ «Ломоносовская ЦРБ».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки «СПбГПМА Росздрава», при проведении циклов переподготовки кадров в различных территориях России, на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Материалы, разработанные в ходе исследования, используются при составлении программы циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, врачей экспертов.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.
Апробация работы: основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на ежегодной междисциплинарной научно-практической конференция стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (СПб, 2006); на Х и XI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 и 2007гг.); на III Всероссийском Съезде (Национальном Конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2007г.); на I междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (СПб., 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007); на конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа (СПб, 2006); на конференции, посвященной 20-илетию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии» (СПб, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», (СПб., 2007); на научно-практической конференции посвященной 75-летию со дня рождения з.д.н. РФ, профессора Георгия Владимировича Селюжицкого и 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова (СПб,2007).
Личный вклад автора: автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена научно-исследовательская программа исследования, разработаны статистические учетные формы и анкеты, проведены социологические опросы и интервью (личное участие – 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась автором (доля личного участия – 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично на 95%.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Методика изучения медико-социальных характеристик, потребностей и уровня реализации прав пациентов, получающих специализированную медицинскую помощь в условиях многопрофильного стационара, позволила выявить изменения современного здравоохранения, при котором пациенты нуждаются в принципиально новом отношении со стороны медицинского персонала, в признании их полноправными участниками медицинского процесса, а так же в реализации прав пациента, о которых они хорошо осведомлены и используют свои права на практике.
- Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара выявила, что их потребности заключаются в необходимости современных условий труда, а так же в нестандартном подходе к повышению квалификации с учетом новых современных требований организации здравоохранения, которые включают в себя знание законодательных актов в сфере здравоохранения, финансирование здравоохранения, этических норм современной медицины и многое другое.
- Произошло изменение в оценке взаимоотношений в системе «пациент-врач-стационар», при которой пациент приобрел юридический статус и стал полноправным и активным участником медицинского обслуживания, наделенного правами и обязанностями.
- Ведущие направления оптимизации деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей представляют собой комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию организации медицинского процесса с учетом существующего законодательства в разделе охраны здоровья граждан в части реализации прав потребителей медицинских услуг.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения и 5-и глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.
Библиографический указатель содержит 229 источников, в том числе 208 отечественных и 21 зарубежных. Текст диссертации изложен на 204 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 таблицами, 1 схемой, 37 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования. Показана научная новизна и практическая значимость работы; положения, выносимые на защиту; уровни апробации и внедрения.
В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, рассматриваются современные особенности медико-социальных потребностей пациентов и уровень реализации их прав в условиях многопрофильного стационара. Отмечено, что в настоящее время отсутствуют данные о комплексных, систематизированных исследованиях правовой грамотности медицинского персонала и информированности пациентов о своих правах, а так же об уровне реализации этих прав.
Во второй главе представлены характеристика объекта, программа исследования, используемые методы и материалы исследования. Для проведения исследования была разработана методология комплексного социально-гигиенического исследования, включающего исторический, статистический, социологический методы, литературный обзор и организационное моделирование. Базой исследования явился многопрофильный стационар городского подчинения – Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская Покровская больница». Единицами наблюдения являлись респонденты – пациенты многопрофильного стационара различных профильных отделений, главные врачи, организаторы здравоохранения, врачи клинических специальностей и средние медицинские работники различных отделений стационара. Материалами исследования явились специально разработанные мультиплановые анкеты для пациентов; специально разработанные анкеты для главных врачей, организаторов здравоохранения и врачей клинических специальностей, а так же специально разработанные анкеты для среднего медицинского персонала.
Исследование проводилось в шесть этапов. Содержание этапов, методы и объем наблюдений представлены в таблице 1.
На первом этапе была разработана методология, программа и информационная база исследования, обоснованы цель и задачи исследования, составлен обзор литературы и проведен анализ нормативно-правовых документов по изучаемой проблеме.
Таблица 1
Программа исследования, основные методики
и объемы выборочной совокупности
Этапы | Основные задачи | Методы исследования и способы обработки информации | Объект исследования | Объем выборочной совокупности |
1 этап | Изучение отечественной и зарубежной научной литературы, в том числе диссертационных работ по специальности 14.00.33, а также научная литература по медицинскому праву | Библиометрический, лексический | Объем центральных, специальных публикаций, а так же авторефераты диссертаций по специальности 14.00.33 за 1987 – 2007 годы | 197отечественных литературных источников и 21 иностранный |
2 этап | Изучение медико-статистической, социологической характеристик пациентов получающих специализированную медицинскую помощь в условиях многопрофильного стационара | Статистический анализ, анкетирование | Пациенты, находящиеся на лечение в различных отделениях многопрофильного стационара | Пациенты 231 человек: 163 – кардиология; 46 – хирургия; 20 – травматология; 4 - неврология |
3 этап | Изучение медико-статистической и социологической характеристик медицинских работников многопрофильного стационара. | Социологический и статистический методы, анкетирование, интервьюирование | Врачи, организаторы здравоохранения, медицинские сестры, медицинские братья, старшие медсестры | Выборочное: Врачи – 178; Орг. здравоохранения– 32; м/с – 173; м/б – 13; Старшие сестры - 9 |
4 этап | Изучение медико-социальных потребностей и мнения пациентов многопрофильного стационара об особенностях реализации их прав на медицинскую помощь. | Анкетирование, интервьюирование и статистический анализ | Пациенты, находящиеся на лечение в различных отделениях многопрофильного стационара | Пациенты 231 человек: 163 – кардиология; 46 – хирургия; 20 – травматология; 4 - неврология |
5 этап | Оценка отношения медработников к реализации прав пациентов в условиях стационара и анализ взаимоотношений в системе «пациент - врач - стационар». | Социологический и статистический методы, анкетирование, интервьюирование | Врачи, организаторы здравоохранения Медицинские сестры, медицинские братья, старшие медсестры | Выборочное: Врачи – 178; Организаторы здравоохранения – 32; м/с – 173; м/б – 13; старшие сестры - 9 |
6 этап | Разработка путей совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей. | Организационное моделирование |
В ходе второго и третьего этапов исследования были изучены медико-статистические, социологические характеристики пациентов, получающих специализированную медицинскую помощь и медицинских работников многопрофильного стационара.
В ходе четвертого этапа было проведено изучение медико-социальных потребностей и мнения пациентов многопрофильного стационара об особенностях реализации их прав на медицинскую помощь.
В ходе пятого этапа была дана медико-социологическая оценка отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара и анализ взаимоотношений в системе «пациент - врач - стационар».
На последнем этапе работы были разработаны пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей.
Всего по специально разработанной программе было обследовано 178 врачей, 195 средних медицинских работников и 231 пациент.
Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium-IV с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.
В третьей главе представлены данные о медико-социальных потребностях пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара. Медико-статистическая и социологическая характеристика пациентов многопрофильного стационара характеризуется высокой потребностью в госпитальной помощи (91%). Пациенты многопрофильного стационара чаще нуждаются в экстренной госпитализации (70%). Более половины госпитализированных пациентов находятся в возрасте от 51 до 70 лет. Около 47% пациентов имеют высшее образование, а 28% среднее профессиональное. Потребность терапевтической помощи выше (70%), чем хирургической помощи (30%). Уровень первичной госпитализации в отделения хирургического профиля выше (76%), чем в отделения терапевтического профиля (54%). Доказана зависимость между возрастом пациента и профилем отделения (p<0,05): 46% пациентов хирургического профиля, находящихся в возрасте до 40 лет, а на отделениях терапевтического профиля 98% пациентов в возрасте старше 41 года.
Все респонденты в большей или меньшей степени (100% организаторов здравоохранения, 99% врачей, 95% медицинских сестёр, 56% пациентов) знают о правах пациентов. Источником информации о правах пациентов для самих пациентов служат средства массовой информации (61%).
Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара характеризуется молодым контингентом сотрудников: 80% врачей находятся в возрасте до 50 лет; 50% медсестер в возрасте до 30-и лет. Средний стаж работы врачей 14,6 лет ± 10,8; средний стаж работы медсестер 11,04 ± 9,25.
Выявлены различия во мнениях респондентов относительно качеств характера необходимых медицинскому персоналу для успешной реализации прав пациентов (рис.1).
Рис. 1. Мнение участников медицинского процесса о качествах характера, необходимых медработникам для успешной реализации прав пациентов.
Врачи считают, что в работе на первом месте необходима «ответственность» (82%), 2-ом месте – «эмоциональная уравновешенность» (73%), на 3-ем месте – «правовая грамотность» (67%), на 4-ом месте – «вежливость» (57%), на 5-ом месте – «тактичность» (52%). Для медицинских сестер соответственно: «эмоциональная уравновешенность» (84%), «ответственность» (73%), «тактичность» (57%), «вежливость» (56%), «дисциплинированность» (55%). Для пациентов приоритеты были распределены иным образом: «ответственность» (84%), «сочувствие к пациентам» (60%), «правовая грамотность» (50%), «вежливость» (46%) и «тактичность» (44%).
По нашим данным представления о качествах, необходимых личности для успешной деятельности, ограничиваются характеристиками, определяющими компонент социализации – 0,2 от 1 врачи; 0,3 от 1 медсестры и 0,2 от 1 пациенты; компонент общения – 0,3 от 1 врачи; 0,3 от 1 медсестры и 0,3 от 1 пациенты; компонент профессионализма – 0,5 от 1 врачи; 0,4 от 1 медицинские сестры и 0,5 от 1 пациенты.
В результате исследования выявлены медико-социальные потребности пациентов. Больше всего пациенты при стационарном лечении нуждаются в бытовых условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (37%), диагностике проведенной в полном объеме (22%), в полноценном лечебном питании (19%), уважительном отношении со стороны медицинского персонала (14%) и удовлетворительном лечении (6%). Около 90% пациентов хотят быть информированными о состоянии своего здоровья, о предстоящих методах обследования и лечения, а так же о своих правах и обязанностях. Почти 55% пациентов хотят принимать участие в выборе методов обследования и лечения, то есть разделить ответственность с врачом по этому вопросу. Доказано, что чем старше пациенты, тем больше у них потребностей и выше требования, предъявляемые к палате, питанию и др. (p<0,05); чем выше образование, тем выше предъявляемые требования к условиям пребывания в стационаре (p<0,05). Указывая на эти потребности, пациент косвенно выказывает отношение к нарушению его прав как пациента по нескольким статьям «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»: право на уважительное и гуманное отношение медицинского персонала к пациентам и право на получение надлежащих условий лечения и пребывания в стационаре, соответствующих, санитарно-гигиеническим требованиям и другие. Для повышения качества обслуживания пациентов в условиях стационарного лечения, пациенты считают необходимым в первую очередь «улучшить обеспечение стационара лекарственными средствами» (36%), «обеспечить современным оборудованием палаты и места коллективного досуга пациентов» (35%), «заменить устаревшее медицинское оборудование» (32%). Выявлена потребность пациентов видеть в медицинском персонале такие качества, как ответственность (84%), сочувствие к пациенту (60%), правовая грамотность (50%), вежливость (46%) и тактичность (44%).
Потребности врачей при работе в стационаре также имеют широкий спектр. На 1 место врачи определили необходимость иметь в своем арсенале полный набор медикаментов, для проведения эффективного лечения. Во-вторых, они отметили необходимость иметь хорошее медицинское оборудование. Врачам необходимо иметь современные условия труда (3 место), а так же иметь возможность, при необходимости, восстановить эмоциональное равновесие, в комнате психологической разгрузки.
Потребности средних медицинских работников выражаются в необходимости достойной материальной оценки их труда (1 место); современных условиях труда и возможности отдыха и психологической разгрузки (2 место); их волнует отсутствие социальной защиты медицинских работников (3 место); они нуждаются в медицинском оборудовании (4 место).
Выявлено, что средние медицинские работники меньше удовлетворены своей работой (19%) по сравнению с врачами (56%).
Таким образом, медицинским работникам необходимы условия для успешной работы и осуществления медицинской деятельности, направленной на удовлетворение медико-социальных потребностей пациента и реализацию его прав.
В четвертой главе представлены данные об особенностях реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара. Выявлено, что более половины пациентов (56%) знакомы с правами пациента, а 27% респондентов-пациентов их не знают, 17% - сомневаются с ответом. Самая высокая информированность пациентов о праве на получение информации о состоянии своего здоровья (75%), об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство (72%), об уважительном и гуманном отношении со стороны медицинского персонала (71%), о возможности обращения с жалобой к руководителю ЛПУ (70%), а самая низкая (42%) - о возможности получения медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию (ДМС).
Пациенты травматологического отделения чаще других пациентов давали положительные ответы. 90% пациентов травматологического отделения знают о праве на «получение надлежащих условий лечения и пребывания в стационаре, соответствующих, санитарно-гигиеническим требованиям» и право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством»; 80% пациентов травматологического отделения знают о своем праве на «уважительное и гуманное отношение медицинского персонала»; 75% пациентов травматологического отделения знакомы с правами на «возможность выбора лечащего врача», «возможность обращения с жалобой к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ».
Среди пациентов хирургического профиля информированность о правах пациента ниже, чем у пациентов травматологического профиля, но выше чем у пациентов кардиологического профиля. Самая высокая информированность пациентов хирургического профиля о праве (87%) на «получение информации о состоянии своего здоровья», 83% «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство», 67% «возможность непосредственного знакомства с медицинской документацией…», 65% «получение информации о своих правах и обязанностях», по 63% «отказ от медицинского вмешательства» и «получение медицинских и иных услуг в рамках программы ОМС».
У пациентов кардиологического профиля информированность по всем правам ниже по сравнению с пациентами других профилей. Так, самый высокий процент положительных ответов (72%) у пациентов кардиологического профиля по правам на «получение информации о состоянии своего здоровья» и на «возможность обращения с жалобой к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ», а самая низкая (37%) информированность о праве на «получение медицинских и иных услуг в рамках программы ДМС».
Среди всех представленных прав пациента, есть права менее известные для пациентов всех профилей. Такие права, как: «возможность выбора лечащего врача» (47%); «проведение по просьбе консилиума…» (47%); «получение информации о своих правах и обязанностях» (50%); «получение медицинских и иных услуг в рамках программы ДМС» (42%); «допуск священнослужителя…» (46%) и «возможность непосредственного знакомства с медицинской документацией…» (54%), получили наименьшее количество положительных ответов (менее или около 50%). Доказаны достоверные различия между знанием своих прав пациентами различных профилей (p<0,05).
Оценивая отношения медицинских работников и пациентов к реализации их прав в условиях многопрофильного стационара, были получены данные по каждому конкретному праву по всем группам респондентов. Уровень положительных ответов по всем правам среди пациентов ниже, чем у медицинских работников. Исключение составляют только три пункта: право пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала, при котором пациенты дали 71% положительных ответов, а врачи – 64%; право пациента на получение надлежащих условий пребывания в ЛПУ – 62% и 55% соответственно пациенты и врачи (рис.2); право на возмещение ущерба принесенного вреда здоровью – 52% и 37% соответственно пациенты и врачи.
Рис. 2. Уровень реализации права пациента на получение надлежащих условий лечения и пребывания в стационаре, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
Выявлено, что сомнения пациентов относительно практической реализации их прав в условиях многопрофильного стационара более выражены, чем со стороны врачей и среднего медицинского персонала.
По многим пунктам прав медицинские сестры давали положительные ответы чаще, а процент выше, чем две другие группы респондентов. Так на 12 из 18 представленных прав был дан ответ «Да» в гораздо более высоком процентном выражении. Медицинские сестры далии более низкий процент ответов только в вопросах, касающихся выбора лечащего врача (57%), отказа от медицинского вмешательства (93%), получения информации о состоянии здоровья пациента (90%), выбор лиц, которым в интересах пациента могла бы быть передана информация о состоянии его здоровья (87%), допуск священнослужителя в больничное учреждение и предоставление помещения для отправления религиозных обрядов (77%). Средний медицинский персонал дал менее всего положительных ответов на вопрос о праве пациента непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей его состояние здоровья. На этот вопрос медицинские сестры дали меньше положительных ответов (52%), чем врачи (65%) и сами пациенты (54%). Медицинские сестры на вопрос «Соблюдается ли право пациента на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи?» в 54% случаев ответили положительно, пациенты в 52% случаев, а врачи в 37% случаев. Врачи в этом ответе проявили большую сдержанность.
Доказано, что врачи различных профилей оценивают права пациентов по-разному (p<0,05). Мнение врачей относительно уровня реализации права пациентов на уважительное и гуманное отношение не очень высоко среди всех профилей врачей (max 83% ЛОР-врачи, а min 58% - травматологи). Возможность пациента выбирать себе лечащего врача оценена очень низко всеми врачами: max 75% (травматологи) и min 50% - неврологи. Реализация права на получение надлежащих условий пребывания в стационаре, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, так же оценено низко всеми профилями: неврологи (33%), кардиологи (40%), хирурги (78%). Право на проведение по просьбе пациента консилиума высоко оценили все невропатологи, а ЛОР-врачи не были уверены в реализации данного права (33%). Право пациента на облегчение боли, по мнению всех врачей травматологов и ЛОРов, реализуется полностью, а неврологи были более сдержаны в данном вопросе (83%). Право пациента на сохранение тайны информации считают полностью реализованным ЛОР-врачи и неврологи, а кардиологи и травматологи считают это право реализованным в 83% случаев. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство считаю полностью реализованным в условиях стационара хирурги, неврологи и ЛОР-врачи, терапевты выразили уверенность лишь в 81% случаев. Право на отказ от медицинского вмешательства наиболее достоверно реализуется всеми профилями врачей: кардиологами, хирургами, неврологами и ЛОР-врачами, а травматологи - 92%. Лишь ЛОР-врачи считают, что право пациента на получение информации о правах и обязанностях реализуется на 100%, а травматологи отмечают всего 58%, и сообщили, что они сами не знают обязанностей пациентов. Получение информации пациентами о состоянии своего здоровья кардиологи, травматологи и ЛОР-врачи оценивают на 100%, а невропатологи только на 83%. Право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о его состоянии здоровья, как 100% реализованное считают лишь неврологи, а терапевты сомневаются и высказывают мнение, что это право реализуют только 75% врачей. Значительный разброс во мнениях кардиологов и хирургов относительно реализации права пациентов на получение медицинских услуг по ОМС. Кардиологи так же считают, что и право пациентов на получение медицинских услуг по ДМС не реализуется полностью (80%), а травматологи и неврологи считают его полностью реализованным. Относительно права пациента на возмещение причиненного ущерба при медицинском обслуживании ЛОР-врачи считают его полностью не реализованным, а неврологи – реализованным в 67%. Следует отметить, что в 100% случаев ЛОР-врачи считают реализованным право пациента на допуск адвоката, хирурги только 33%. В 100% неврологи считают реализованным право на допуск священнослужителя, а хирурги и ЛОР-врачи считают данное право реализованным на 67%. Возможность непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, оценена врачами низко (44%), кроме неврологов, которые считают данное право полностью реализованным. Возможность пациента обращаться с жалобой к руководителю ЛПУ оценена на 100% травматологами, неврологами и ЛОР-врачами, хирурги считают это право реализованным на 89%. Доказано, что профиль отделения очень сильно влияет на уровень реализации тех или иных прав пациентов (p<0,05).
Таким образом, изучение уровня реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара показало, что формально почти все медицинские работники знают о существовании прав пациентов (99% врачей и 95% медицинских сестер), но уровень реализации большинства прав на практике низкий. Особенно низко оцениваются возможности самих пациентов участвовать в принятии решений относительно своего здоровья (87%). Интервьюирование медицинских сестер показало, что они не интересуются знанием прав пациентов, чаще всего подходят к реализации прав пациентов формально. Одна из главных проблем адекватной реализации прав пациента – это неверная интерпретация данных прав. Нет единого системного подхода к вопросу реализации прав, независимо от профиля пациента, поэтому каждый врач в зависимости от профиля своей работы «поворачивает» права в свою сторону. Доказано, что не все права пациентов врачи считают важными для реализации. Чаще всего они обращают внимание на те права, которые уже имели место при судебных разбирательствах и тогда они более четко реализуют права пациентов. Среди причин сложившего отношения медицинского персонала к правам пациентов, можно отметить низкую роль последипломного образования и средств массовой информации в повышении этико-правовых знаний медицинских работников, недоработки законодательной сферы в области здравоохранения. Отношение медицинских работников к наличию у пациентов прав не однозначно.
Взаимоотношения в системе «пациент-врач-стационар» в последние годы претерпевают серьезные изменения. Врачи не готовы принять пациентов в роли полноправных участников медицинского процесса. Более половины пациентов, наделенных и вооруженных знаниями о своих правах, активно включаются и участвуют в принятии решений, относительно своего здоровья (60%). Несмотря на все изменения и преобразования в здравоохранении, пациенты верят и прислушиваются к врачам. С другой стороны, пациенты стали более требовательными к медицинскому обслуживанию. Система взаимоотношений «пациент-врач-стационар» в настоящее время смещена в сторону защиты пациента и его высокого качества обслуживания.
В пятой главе представлены разработанные пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара основанные на трех подходах, направленных на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей (схема 1).
Подходы к обеспечению прав пациентов в стационаре. Схема 1
Автор предлагает ввести на территории Санкт-Петербурга «Этико-правовой Кодекс пациента», который объединяет в себе все федеральные законодательные акты, закрепляющие права пациента, но объединенные в один документ с разделом об обязанностях пациента. «Этико-правовой Кодекс пациента» включает в себя кроме прав, перечисленных в Основах законодательства об охране здоровья граждан, право на получение медицинской помощи соответствующего качества не ниже уровня утвержденного территориальными стандартами; духовную и моральную поддержку (или отклонение ее); получение санитарного просвещения; лекарственную помощь; льготное лекарственное обеспечение в соответствие с действующим законодательством; проведение профилактических мероприятий; пациент имеет право на соблюдение норм медицинской этики; право на получение информации о наличии и содержании лицензии медицинского учреждения, квалификации специалистов, наличии сертификатов специалистов; право на получение информации о своих правах и обязанностях как пациента данного медицинского учреждения, об оказываемых услугах, их стоимости (при условии оказания платных услуг), о порядке и условиях их предоставления с указанием сведений о сертификатах, об официальном статусе медицинских работников, оказывающих ему медицинскую помощь, о медико-социальных, экономических и психологических последствиях медицинского вмешательства или отказа от него.
Обязанности пациента: соблюдать законы РФ; при осуществлении своих прав не нарушать права других людей; заботиться о своем здоровье; соблюдать меры предосторожности при контактах с другими лицами, включая медицинских работников, в случае информированности о наличии у него заболевания, предоставляющего опасность для окружающих, в целях исключения распространения этого заболевания. Пациент обязан предоставлять информацию медицинскому работнику о наличии у него заболевания, представляющего опасность для окружающих, при использовании крови, биологических жидкостей, органов и тканей пациента как донора; предоставлять информацию лечащему врачу о своих жалобах, перенесенных заболеваниях, обращениях за медицинской помощью, об изменениях в состоянии здоровья; уважать права других больных и медицинского персонала. Соблюдать правила поведения больных в медицинском учреждении: не курить, не употреблять алкогольных напитков, не шуметь, разговаривать тихо, выключать мобильные телефоны в кабинетах, где проводят исследования; сигнал мобильного телефона в палате, должен быть приглушен, выполнять назначения и рекомендации врачей и др.
ВЫВОДЫ
- На основании изучения данных предыдущих исследований и нормативно-правовой базы, обоснованы методологические подходы к изучению проблемы правовой информированности участников медицинского процесса в условиях многопрофильного стационара, основанные на комплексном медико-социальном исследовании всех заинтересованных сторон (пациентов, организаторов здравоохранения, врачей, среднего медицинского персонала и стационара).
- Медико-статистическая и социологическая характеристика пациентов многопрофильного стационара характеризуется высокой потребностью в госпитальной помощи (91%), чаще экстренной (70%). Потребность терапевтической помощи выше (70%), чем хирургической помощи (30%). Уровень первичной госпитализации в отделения хирургического профиля выше (76%), чем в отделения терапевтического профиля (54%). Более половины пациентов в возрасте от 51 до 70 лет. Около 47% пациентов имеют высшее образование, а 28% среднее профессиональное. Доказана зависимость между возрастом пациента и профилем отделения (p<0,05): 46% пациентов хирургического профиля, находящихся в возрасте до 40 лет, а на отделениях терапевтического профиля 98% пациентов в возрасте старше 41 года.
- Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара характеризуется молодым контингентом сотрудников: 80% врачей находятся в возрасте до 50 лет; 50% медсестер в возрасте до 30-и лет. Средний стаж работы врачей 14,6 лет ± 10,8; средний стаж работы медсестер 11,04 ± 9,25. Врачи считают, что в работе на первом месте для них стоит «ответственность» (82%), 2 место – «эмоциональная уравновешенность» (73%), 3 место – «правовая грамотность» (67%), 4 место – «вежливость» (57%), 5 место – «тактичность» (52%). Для медсестер соответственно: «эмоциональная уравновешенность» (84%), «ответственность» (73%), «тактичность» (57%), «вежливость» (56%), «дисциплинированность» (55%).
- Медико-социальные потребности пациентов определяются: желанием видеть ответственного, сочувствующего, грамотного в правовых вопросах, вежливого и тактичного врача; необходимостью пребывания в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (37%); полноценным лечебным питанием (19%), полным медикаментозным обеспечением (36%), исчерпывающими диагностическими исследованиями (22%), уважительном отношении со стороны медицинского персонала (14%) и удовлетворительным лечением (6%). Пациенты хотят принимать участие в выборе методов лечения и диагностики (53%). Приоритетными направлениями по улучшению качества оказываемой помощи пациенты считают: «улучшение обеспечения стационара лекарственными средствами» - 36%; «обеспечение современным оборудованием палат и мест коллективного досуга» - 35%; «замены устаревшего медицинского оборудования» - 32%.
- Медико-социальные потребности медицинских работников заключается в потребности «иметь возможность лечить пациентов современными лекарственными препаратами» (35%), «хороших условий труда» (29%), «достойной оплате труда» (28%), «увеличения и обновления медицинского оборудования» (25%), «увеличения финансирования медицинских учреждений» (24%), правой защите медработников, преемственности в работе подразделений стационара, уважительное отношение между коллегами по работе.
- Субъективная потребность врачей и средних медицинских работников в изучении правовых основ здравоохранения низкая - 67% врачей и 53% медсестёр, а уровень знаний о существовании прав пациента среди медицинских работников достаточно высокий - 100% организаторы здравоохранения, 99% врачей, 95% медсестёр. Источником правовой информации для врачей являлось обучение в институте (51%), специальная литература (36%), курсы повышения квалификации (27%). Для медицинских сестер основным источником информации о правах пациентов являлось обучение в медицинском училище (58%), курсы повышения квалификации (45%). Средства массовой информации в среднем составляли 18-19% от общего числа получаемой информации.
- Информированность пациентов многопрофильного стационара в правовых вопросах при оказании медицинской помощи оказалась низкой (56%). Основным источником информации о своих правах для пациентов было телевидение (36%), газеты (25%), 17% пациентов указали, что узнали о правах пациента после нашего исследования. Наиболее «агрессивной» в правовом плане является группа пациентов поступивших экстренно в стационар (83%), чаще всего они имеют среднее профессиональное (45%) или высшее образование (33%), а их возраст находится в пределах 51-70 лет (> 70%). Доказано (p<0,05), что пациенты хирургического профиля (27%) чаще обращают наше внимание на нарушение своих прав по сравнению с терапевтическим профилем (13%).
- Особенность реализации прав пациентов заключается в том, что формально все медицинские работники знают о существовании прав пациента, но уровень реализации большинства прав на практике низкий (37% - 98%). Уровень положительных ответов среди пациентов о реализации прав пациентов ниже, чем у медицинских работников. При сопоставлении данных о теоретических знаниях медицинских работников о правах пациентов и практическом их исполнении выявлено несоответствие. Многие права требуют разъяснительной проработки, для применения его на практике. Среди причин сложившего отношения медицинского персонала к правам пациентов, можно отметить низкую роль последипломного образования и средств массовой информации в повышении этико-правовых знаний медицинских работников, несовершенство законодательной базы в области здравоохранения.
- Взаимоотношения в системе «пациент-врач-стационар» в настоящее время юридически смещены в сторону защиты пациента и наделили его правами и обязанностями, но сами медицинские работники не готовы принять пациента в роли полноправного участника медицинского процесса.
- Разработанные и предложенные в рамках данного исследования пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направлены на обеспечение прав пациентов и позволяют повысить удовлетворенность их медико-социальных потребностей, что доказано результатами проведенного медико-организационного эксперимента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Территориальным органам управления здравоохранения, учитывая высокий процент ненадлежащей реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара, создать территориальный «Этико-правовой Кодекс пациента», который объединил бы в себе Федеральные законы с учетом территориальных особенностей.
- Территориальным органам здравоохранения рассмотреть вопрос о введении страхования профессиональных рисков медицинских работников.
- Территориальным органам здравоохранения для правильного и корректного ведения врачами медицинской документации необходимо создание регионального нормативно правового акта, отражающего критерии правильности заполнения отдельных документов и ведения истории болезни, а так же отражение фактов, касающихся реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи.
- Для повышения знаний медицинских работников и эффективности последипломной подготовки руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала включить в учебные программы циклы повышения знаний по правовым нормам и этическим вопросам с проведением заключительного экзамена по окончании цикла по данным темам.
- Руководителям лечебно-профилактических учреждений ввести раздел работы по просвещению пациентов о своих правах и обязанностях, что может быть в виде специально изданных брошюр «Руководство о правах и обязанностях для пациентов и членов их семьей», специальных стендов «О правах и обязанностях пациентов стационара», расположенных во всех холлах стационара и в приемном отделении, листовок и разъяснений в виде лекций для пациентов.
- Руководителям лечебно-профилактических учреждений ввести раздел работы по внесению изменений в историю болезни пациента, таких как: лист «Информированного добровольного согласия/отказа на проведение диагностических и/или лечебных мероприятий»; лист с перечислением доверенных лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента; «Листок информированности пациента о своих правах и обязанностях».
- Руководителям лечебно-профилактических учреждений организовать информационные стенды для медицинского персонала в ординаторских и сестринских комнатах, и представление на них «Этико-правового кодекса врачей» и «Этико-правового кодекса средних медицинских работников».
- Ввести должность психолога по работе с медицинским персоналом, для предотвращения появления синдрома эмоционального сгорания и повышения качества работы, в том числе и повышения уровня реализации прав пациентов, а так же их медико-социальных потребностей.
- Территориальным органам здравоохранения пересмотреть вопрос финансирования учреждений здравоохранения, для более качественного решения потребностей пациентов при стационарном лечении: повышения качества лечебного питания, реализация права пациентов на нахождение в стационаре в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим нормам, полного лекарственного обеспечения.
- Для юристов, занимающихся законотворчеством в области здравоохранения осуществить проведение работ по внедрению документов разъясняющего плана, позволяющих медицинским работникам интерпретировать каждый пункт Закона не двойственно, а конкретно и однозначно.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Гранатович О.В. Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году /В.И. Орел, А.С. Симаходский, Г.А. Ходырева, Л.Д. Севастьянова, М.М. Головина, Е.Б. Либова, Т.Д.Кокарева, Л.В. Быстрякова, Н.П. Акинчева, О.П. Романенко, В.А. Шапкайц, О.Л. Гранаделевская, И.Ю. Стволинский,Е.Ю. Кузнецова, Д.Ю.Батраков, Н.А. Гурьева, О.В. Гранатович // Информационный сборник, утвержденный Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. - СПб., 2005. - С. 76 – 77.
- Гранатович О.В. Реализация прав пациентов. Современные особенности/ О.В. Гранатович // Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии: сб. науч. тр. кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП СПбГПМА. К двадцатилетию со дня основания. - СПб., 2006. - С. 160 – 162.
- Гранатович О.В. Современные социологические характеристики правообеспечения пациентов в педиатрической практике / И.Ю. Стволинский, О.В. Гранатович, В.А. Свердловски // «Ребенок и лекарство»: сб. материалов I междисциплинарного Конгресса. - СПб., 2006. - С. 169 -172.
- Гранатович О.В. Оптимизация деятельности неотложной помощи как одно из направлений повышения качества медицинского обслуживания населения / О.Л. Грандилевская, Т.О. Шукурова, О.В. Гранатович, В.А. Свердловски, П.В. Колобухов // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии: ежегодная междисцип. науч.-практ. конф. стран СНГ. - СПб., 2006. – С. 61- 63.
- Гранатович О.В. Современные аспекты успешной практической деятельности глазами педиатра / В.И. Орел, О.В. Гранатович // Научно-практический журнал Союза педиатров России. - М., 2006. – Т.5, №1. - С. 432.
- Гранатович О.В. Современные подходы к изучению качества оказания медицинской помощи больным в нефрологическом стационаре / В.И.Орел, Д.Ю.Батраков, О.В. Гранатович, Т.Ш. Кутушев // Конференция педиатров-нефрологов СЗФО, посвященная 70-летию со дня рождения З.Д.Н. РФ, академика РАЕН А.В. Папаяна: матер. конф. – СПб.: СПБГПМА, 2006. - С. 80.
- Гранатович О.В. Социологическое профилирование медико-социальных потребностей в системе охраны здоровья матерей и детей / Шапкайц В.А., Орел Вик. И., Гранатович О.В., Кутушев Т.Ш. // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии: ежегодная междисцип. науч.-практ. конф. стран СНГ. - СПб., 2006. – С. 655.
- Гранатович О.В. Современные аспекты реализации прав пациентов в педиатрической практике/ О.В. Гранатович // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер. ХI Конгресса педиатров России». - М., 2007. - С. 180.
- Гранатович О.В. Современные проблемы реализации прав пациента / В.И. Орел, О.В. Гранатович // Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы: сб. науч. статей. – Саратов, 2007. - С. 63 - 65.
- Гранатович О.В. Современные аспекты успешной практической деятельности глазами педиатра/ О.В. Гранатович // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. к науч.-практ. конф. молодых ученых. МАПО. - СПб., 2007. - С. 27 – 28.
- Гранатович О.В. Исторические аспекты развития медицинских учреждений Санкт-Петербурга, направленных на охрану здоровья человека / О.Г. Хурцилава, О.В. Гранатович // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2007. - №1(2) (Приложение). - С. 171 – 172.
- Гранатович О.В. Реализация прав и медико-социальные потребности пациентов в условиях многопрофильного стационара / В.И. Орел, О.В. Гранатович // Научные труды III Всероссийского Съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву. - М., 2007. - С. 346 – 350.