Медико – социальная характеристика очагов туберкулезной инфекции и пути их оздоровления
На правах рукописи
МИХАЙЛОВА
СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА
МЕДИКО – СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И ПУТИ ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
14.00.26 – фтизиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ
КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Санкт – Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедре фтизиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Санкт – Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович
доктор медицинских наук Кривохиж Валентин Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович
доктор медицинских наук, профессор Павлова Мария Васильевна
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « 24 » сентября 2009 года в _______часов на заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 197067, Санкт – Петербург, Пискаревский пр., д. 47.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «_____»______________ 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Воробьева Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей отражает состояние здоровья поколения в целом, качество жизни населения и чутко реагирует на процессы, происходящие в общественной, социально – экономической и политической жизни общества (В.С. Лучкевич, 1997; В.И.Стародубов, 1999; И.В. Поляков, 2001; О.Н. Щепин, 2001; И.Н. Денисов, 2002; Ю.П. Лисицин, 2003; Н.И. Вишняков и др., 2006).
В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья детей (В.Ю.Альбицкий, 2000; Б.Т.Величковский, 2000; В.К.Юрьев, 2000; В.Г.Маймулов, 2003; В.И.Орёл и др., 2005; А.А. Баранов и др., 2007).
По данным официальной статистики, за последние 5 лет в России, общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 19,2%. В настоящее время не более 3,0-10,0% детей (в зависимости от возраста) можно признать здоровыми. Среди детей всех возрастных групп отмечается рост преимущественно хронической патологии, ее частота за последнее десятилетие увеличилась на 22,0%. (А.Г. Ильин, 2005).
К хроническим заболеваниям, оказывающим негативное влияние на здоровье детей, относится туберкулез, который до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой, в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции (Т.А. Худушина, 1996; Е.С.Овсянкина и др., 2001; Е.М. Белиловский, 2003; О.И.Король, 2003, В.А. Аксенова, 2006; В.Н. Кривохиж и др., 2006).
В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицировано микобактериями туберкулеза, ежегодно в мире регистрируется около 10 миллионов новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 миллионов человек умирает от этой инфекции (Dye S. et al., 2000).
В России, начиная с 1990 года, отмечается резкий подъем заболеваемости туберкулезом, показатель которого увеличился в 2,5 раза и достиг в 2006 году уровня 82,4 на 100 тыс. населения. За этот же период заболеваемость туберкулезом детей увеличилась в 2 раза и составила в 2006 году 16,1 на 100 тыс. детского населения. В то же время, заболеваемость туберкулезом детей в 2006 году, состоящих на учете по IV группе диспансерного учета из бытового контакта с бактериовыделителями составила 615,1 на 100 тыс. контактных, что в 38 раз больше, чем общий показатель заболеваемости туберкулезом среди всего детского населения (М.В.Шилова, 2007).
Эпидемическая опасность туберкулезной инфекции выражается также и высокой степенью инфицированности детей микобактериями туберкулеза, которая на отдельных территориях России достигает 20,0-40,0%. (Е.С. Овсянкина, 1996; И.А.Сиренко, 2004; В.А.Аксенова, 2006).
Напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу сохраняется и в Санкт-Петербурге. Показатель инфицированности детей Санкт-Петербурга с 1990 года увеличился также более чем в 5 раз и составил в 2006 году 25,0%, т.е. каждый 4-й ребенок инфицирован микобактериями туберкулеза (О.И. Король, 2001; О.П. Захарова, 2002; В.Н. Кривохиж, 2006).
Общая заболеваемость туберкулезом с 1990 года увеличилась в 2,3 раза и в 2006 году составила 34,4 на 100 тыс. населения, а заболеваемость детей выросла более чем в 4 раза и в 2006 году составила 17,4 на 100 тыс. детского населения (И.Ф.Довгалюк, 2001; Л.Р.Шпаковская, 2003; Г.С. Баласанянц, 2004; Ю.Н. Левашов, 2006).
Особенно высокие показатели инфицированности и заболеваемости туберкулезом выявлены у детей из очагов туберкулеза. Инфицированность детей из очагов туберкулезной инфекции, контактирующих с больными туберкулезом, выделяющими МБТ превышала общегородской показатель в 2,5 раза, а с больными туберкулезом без бактериовыделения в 2,3 раза. В 2006 году заболеваемость детей из очагов с больными бактериовыделителями составила 228,6 на 100 тыс. контактных, что в 14 раз больше, чем в среднем по городу, что подтверждает значимость туберкулезного контакта в сохранении напряженной ситуации по туберкулезу среди детского населения. (О.П.Захарова, 2002; В.Н. Кривохиж, 2006; С.В. Михайлова и др.,2006).
В то же время в специальной научной литературе последних лет мало уделяется внимания работе по профилактике туберкулезной инфекции среди детей в очаге туберкулезной инфекции в современных условиях, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. На основе результатов социально-гигиенического и медико-психологического исследования очагов туберкулезной инфекции разработать комплекс мер по совершенствованию профилактической работы среди детей в очагах туберкулезной инфекции.
Задачи исследования:
- Изучить современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом по городу и в отдельном административном районе Санкт-Петербурга.
- Представить социально – медицинскую характеристику взрослых, больных туберкулезом, в контакте с которыми находятся дети.
- Выявить факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции.
- Дать анализ амбулаторно-поликлинической и диспансерной помощи детям из очагов туберкулезной инфекции.
- Разработать научно обоснованные рекомендации социально-гигиенического и медико-организационного характера, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи детям из очагов туберкулезной инфекции.
Научная новизна исследования. Представлен сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу за длительный период по Санкт-Петербургу и одному из административных районов города.
Проведено изучение инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции.
Детально изучено влияние факторов риска на развитие туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза.
Представлена социально - медицинская характеристика взрослых, больных туберкулезом, в контакте с которыми находятся дети.
Практическая значимость работы. Разработана и предложена система мер медико-социального и организационного характера, направленная на снижение заболеваемости и инфицированности детей в очагах туберкулезной инфекции.
В практику работы педиатров районных поликлиник внедрена методика комплексного изучения многообразных факторов риска, оказывающих влияние на развитие туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза.
При обследовании ребенка из очага туберкулезной инфекции фтизиопедиатрам рекомендовано уделять внимание выявлению особенностей внутриутробного, перинатального и постнатального периодов развития ребенка, так как отмеченные в этих периодах отклонения от нормы создают предпосылки для развития в последующем туберкулезной инфекции. В очагах туберкулезной инфекции рекомендовано изучать и учитывать влияние медико-социальных факторов на формирование групп детей с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулезом.
Результаты исследования нашли отражение в методических разработках для педиатров, фтизиопедиатров, врачей общей практики, организаторов здравоохранения и врачей других специальностей: в методическом пособии «Организация раннего выявления и профилактики туберкулеза среди детей и подростков», утвержденных Комитетом по здравоохранению Ленинградской области и методических рекомендациях «Раннее выявление и профилактика туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза», утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 24.12.2008 года, направленные на совершенствование медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией, а также внедрены в практическую деятельность противотуберкулезных диспансеров № 12 Адмиралтейского района и № 16 Кировского района города Санкт-Петербурга, Ленинградского областного противотуберкулезного диспансера, детского туберкулезного санатория «Пушкинский» Росздрава, детских отделений поликлиник №24 и №27 Адмиралтейского района города Санкт-Петербурга.
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами, слушателями кафедр фтизиатрии и социальной педиатрии и организации здравоохранения Санкт–Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а также при проведении занятий по повышению квалификации среди педиатров и организаторов здравоохранения по вопросам фтизиатрии.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт – Петербурга, 2005 г.; на заседании постоянной комиссии по здравоохранению и экологии Правительства Санкт-Петербурга, посвященном рассмотрению вопросов по проблемам туберкулеза у детей в городе – Санкт - Петербурге, 2006 г.; на конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья, здравоохранения и качество подготовки специалистов» - Архангельск, 2006г.; на II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» - Санкт - Петербург, 2008 г.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК.
Личный вклад автора. Автором лично проводился сбор анамнеза и катамнеза, клиническое обследование и динамическое наблюдение за детьми, включенными в исследование. Разработка и заполнение специальных карт, используемых для сбора первичной информации у 343 детей (в том числе у 243 детей из очагов туберкулезной инфекции и у 100 детей из неустановленного контакта – контрольная группа) и у 292 взрослых (в том числе у 192 больных туберкулезом и у 100 здоровых – контрольная группа). Анализ, интерпретация, статистическая обработка результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Положения, выносимые на защиту:
- Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге и Адмиралтейском районе города остается напряженной, но имеет тенденцию к стабилизации.
- Дети из очагов туберкулезной инфекции имеют повышенный риск инфицирования и заболевания туберкулезом.
- Особенно высокие показатели инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей выявлены у детей из семейных очагов, проживающих в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях, в семьях с низким материальным достатком.
- Предложены научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям из очагов туберкулезной инфекции в современных условиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 148 источников: 105 отечественных и 43 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, выносимые на защиту положения.
В первой главе анализируется многолетняя динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России и Санкт–Петербурге, основные социальные и медицинские факторы риска инфицирования и заболевания детей туберкулезом в современных условиях, дана социально - медицинская характеристика больных туберкулезом.
Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования.
Базой исследования послужили: ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер №12» Адмиралтейского района города Санкт-Петербурга, ГУЗ «Городская поликлиника № 24» (детское отделение) и ГУЗ «Городская поликлиника № 27» (детское отделение) Адмиралтейского района Санкт - Петербурга.
Основной базой исследования явился Адмиралтейский район города Санкт-Петербурга.
Объектом исследования были дети, проживающие в очагах туберкулезной инфекции и больные туберкулезом взрослые – источники инфекции. Контрольные группы составили: дети из неустановленного туберкулезного контакта и здоровые взрослые.
Для достижения поставленной цели использован и применен комплекс методов: эпидемиологический, социологический опрос (анкетирование), математико-статистический, аналитический и клинико-лабораторный.
Обязательным условием являлось добровольное участие родителей в социологических опросах и углубленном обследовании ребенка.
Нами подробно изучено 50 медико-социальных факторов, действующих в различные периоды развития ребенка и их влияние на развитие туберкулезной инфекции в будущем. Детальный анализ полученных ответов позволил установить основные факторы риска развития туберкулезной инфекции, которые условно можно разделить на 3 группы: социальные, материнские и детские.
Всего было изучено 988 информационно-регистрационных документов: формализованные медико-статистические карты «Изучение медико-социального статуса ребенка» (Приложение 1)- 343 случая, «Карт эпидемиологического обследования и наблюдения за туберкулезным очагом» - 192 случая, «Истории развития ребенка» (ф. 112/у) -343 случая, «Карт обследования ребенка, больного туберкулезом» (Приложение 2)- 110 случаев.
Методические решения основных задач исследования представлены в таблице 1
Статистическая обработка полученных данных проводилась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональных компьютерах с применением стандартных пакетов прикладных программ.
В третьей главе представлен подробный сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу за период с 1996 по 2006 года по Санкт-Петербургу и Адмиралтейскому району.
Заболеваемость туберкулезом детей Санкт-Петербурга возросла в 1,5 раза с 11,8 в 1996 году до 17,4 на 100 тыс. детского населения в 2006 году, а показатель заболеваемости детей из очагов туберкулеза в разные годы в 13-29 раз был выше по сравнению со среднегородским показателем.
Показатель инфицированности за этот период увеличился у детей Санкт-Петербурга в 2,2 раза с 11,6% в 1996 году до 25,0 % в 2006 году. Особенно высокий уровень инфицированности отмечается у детей из очагов туберкулезной инфекции с больными бактериовыделителями, где инфицированность выше в 2,5 - 4,5 раза, чем среди всего детского населения.
Таблица 1
Методика исследования
| Основные задачи | Методы исследования | Объект исследования | Объем выборочной совокупности | |
| Изучить современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Санкт – Петербурге и Адмиралтейском районе | Расчет основных показателей по туберкулезу за изучаемый период | Данные государственной статистики по основным эпидемиологическим показателям по туберкулезу по РФ, Санкт-Петербургу, районам города | Все детское население Санкт- Петербурга и района по годам наблюдения | |
| Представить социально – медицинскую характеристику взрослых, больных туберкулезом | Социологический, клиническое обследование | Взрослые здоровые и больные туберкулезом | 192 больных туберкулезом (основная группа) и 100 здоровых (контрольная группа). | |
| Выявить факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции | Социологический, клиническое обследование | Инфицированные и неинфицированные МБТ дети из очагов туберкулеза и дети из здорового окружения, состоящие на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере по VI группам и больные туберкулезом дети | 243 ребенка из очагов туберкулеза (основная группа) и 100 детей из здорового окружения (контрольная группа); 110 детей больных туберкулезом; (ФМСК– 1, «Изучение медико– социального статуса ребенка»; ФМСК – 2, «Карта обследования ребенка больного туберкулезом»). Всего 988 информационно-регистра-ционный документ | |
| Дать анализ амбула-торно-поликлини-ческой и диспансерной помощи детям из очагов туберкулеза | Экспертное | Дети из очагов туберкулеза | 243 ребенка из очагов туберкулезной инфекции | |
| Разработка научно обоснованных рекомендаций социально-гигиенического и организационного характера, направленных на совершенствование профилактической и лечебной помощи детям из очагов туберкулеза | Экспертное | Дети из очагов туберкулеза и взрослые здоровые и больные туберкулезом | Суммарно все дети и взрослые, прошедшие обследование на всех этапах исследования (453 ребенка и 292 взрослых) Всего 745 наблюдений | |
Заболеваемость туберкулезом детей в районе выросла в 1,6 раза с 13,6 в 1996 году до 22,1 на 100 тыс. детского населения в 2006 году и стабильно превышала в разные годы общегородской показатель в 1,3-2,8 раза.
Показатель инфицированности у детей района увеличился в 2 раза с 28,0% в 1996 году до 45,8 % в 2006 году, т.е. почти каждый второй ребенок района инфицирован МБТ. Постепенное увеличение показателя инфицированности микобактериями туберкулеза детей подтверждает наличие скрытого резервуара туберкулезной инфекции, неизвестного противотуберкулезному диспансеру района. За изучаемый период наибольшие темпы роста показателя инфицированности у детей в 4,5 раза установлены в возрасте 0-3 года (с 0,7% до 3,2%). В возрасте 4-6 лет инфицированность увеличилась в 2,8 раза (с 7,4% до 21,4%), а в 12-14 лет в 2 раза (с 33,2% до 67,1%).Высокий уровень инфицированности выявляется у детей из очагов туберкулезной инфекции с больными бактериовыделителями, где инфицированность в 1,2-2 раза выше, по сравнению с инфицированностью всего детского населения района.
В районе заболеваемость детей из семейных очагов туберкулеза с больными бактериовыделителями в различные годы в 12 - 42 раза была выше, по сравнению с общей заболеваемостью туберкулезом детей. Причем, дети из семейных бациллярных туберкулезных очагов в 2,5 раза чаще заболевают туберкулезом, чем дети из квартирных бациллярных очагов (435,8 и 165,4 на 100 тыс. контактных детей) (р<0,05). С 2004 года в районе отсутствует заболеваемость туберкулезом детей из семейных и квартирных очагов туберкулезной инфекции, что говорит о своевременных и эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятиях, проводимых участковой противотуберкулезной службой совместно с врачами – эпидемиологами Роспотребнадзора в очагах туберкулеза (госпитализация бактериовыделителей составляет 96,0-98,0%, охват химиопрофилактикой детей – 98,0-99,0%, охват дезинфекцией очагов I группы – 97,0-98,0%).
Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт- Петербурге и Адмиралтейском районе может быть оценена как напряженная с тенденцией к стабилизации в последние два года.
В четвертой главе представлена социально – медицинская характеристика взрослых больных туберкулезом. Распределение больных туберкулезом по социальному статусу представлено следующим образом: работающие на постоянной или временной основе составили 59,0% человек; имели статус безработного 1,0% человек; относили себя к неработающим, включая пенсионеров 40,0% человек. Среди контрольной группы, работающих на постоянной или временной основе в 1,5 раза больше - 84,0% человек (р<0,01). Лиц, занятых неквалифицированным трудом почти в 2 раза больше среди больных туберкулезом (22,5% и 12,0%), а служащих в 2 раза меньше среди больных туберкулезом при сравнении с контрольной группой (36,5% и 72,0%) (р<0,01).
Сравнительная характеристика уровня образования больных туберкулезом показала, что только 13,5 % больных имели высшее образование, а среднее и неполное среднее 53,5%. Высшее образование в контрольной группе имели 39,0% человек (в 3 раза больше) (р<0,05). Следовательно, можно отметить более низкий уровень образования у больных туберкулезом по сравнению с контрольной группой.
Анализ жилищно-бытовых условий показал, что большинство опрошенных взрослых больных туберкулезом Адмиралтейского района проживают в коммунальных квартирах- 78,0% человек, из них 64,0% больных активным туберкулезом из семейных очагов также проживают в коммунальных квартирах. При этом только у 23,0% больных туберкулезом имелась отдельная комната. В контрольной группе, только 48,0% семей (в 1,5 раза меньше) проживает в коммунальных квартирах (р<0,01). На жилой площади менее 12 квадратных метров на 1 человека проживает 82,0% больных активным туберкулезом. Бытовые условия оцениваются больными туберкулезом как « плохие» в 44,0% случаев. Практически каждый третий больной туберкулезом (39,0 %) относится к категории лиц с низкими доходами, по отношению к прожиточному минимуму, а в контрольной группе только каждый седьмой (14,0%) (р<0,01).
Среди больных туберкулезом взрослых, как источников туберкулезной инфекции, преобладает инфильтративный туберкулез легких, удельный вес которого составил 59,0%. Деструкция легочной ткани установлена у 63,0% больных туберкулезом, а наличие бактериовыделения у 67,0 % человек. Лекарственная устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам зарегистрирована у 28,0% больных туберкулезом.
Чаще всего постоянными и массивными бактериовыделителями оказываются больные хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, удельный вес которого составляет 9,5%. Женщины заболевают туберкулезом в 2 раза реже, чем мужчины и составляют соответственно 35,5% и 64,5%. (р<0,05). Женщины - бактериовыделители составили 69,0%, а мужчины - бактериовыделители 66,0%, т.е. бактериовыделителей среди мужчин и женщин практически равное количество. Максимальное число заболевших туберкулезом приходится на возраст от 28 до 37 лет - 54,0%. Половина женщин (50,0%) заболевает туберкулезом в возрасте 18-37 лет, а 61,0% мужчин - в возрасте от 38 до 47 лет.
В пятой главе нами изучено влияние основных медицинских и социальных факторов на развитие инфицирования и заболевания туберкулезом детей отдельно из семейных и квартирных очагов с больными бактериовыделителями и из семейных и квартирных очагов с больными без установленного бактериовыделения.
Исследования показали (рис. 1), что в семейных очагах с больными бактериовыделителями достоверно чаще дети контактируют с отцом- 41,0 %, затем с матерью- 26,4 %, с бабушкой -17,6 %, с дедом- 5,8%, с другими родственниками - 8,7% детей. С отцом дети контактируют в 1,5 раза чаще, чем с матерью, а с бабушкой в 3 раза чаще, чем с дедом. (р < 0,01).
В семейном контакте с больными - бактериовыделителями проживает в 2,2 раза больше детей, чем с больными без установленного бактериовыделения: соответственно 69,0 % и 31,0 % (р<0,01).
Рис.1 Родственные отношения ребенка, находящегося в семейном очаге туберкулезной инфекции с больными бактериовыделителями.
В семейных очагах преобладают дети дошкольного возраста: с больными бактериовыделителями они составили 64,7% человек, а в семейных очагах с больными активным туберкулезом без бактериовыделения – 47,0% человек. В семейных очагах с женщинами бактериовыделителями контактировало - 74,0% детей, а с мужчинами – бактериовыделителями –65,0% детей, практически равное количество (р < 0,01).
В семейных очагах с больными активным туберкулезом без установленного бактериовыделения преобладают дети школьного возраста, и практически равное количество детей контактирует с отцом и матерью 33,2 % и 40,0 % соответственно, с дедом и другими родственниками по 13,2 % детей.
При изучении квартирных очагов установлено, что с больными – бактериовыделителями находится в контакте 59,2% детей, а в очагах без установленного бактериовыделения – 40,8%. В квартирных очагах дети в возрасте до 1 года не проживают, но значительно преобладают дети дошкольного возраста: с больными – бактериовыделителями они составили 73,7 %, а в очагах с больными туберкулезом без бактериовыделения - 92,0% (р < 0,01).
Инфицированность детей в возрасте от 0 до 14 лет в семейных очагах с больными – бактериовыделителями практически равна инфицированности детей из семейных очагов с больными туберкулезом без установленного бактериовыделения (соответственно 61,6% и 60,3%), что подтверждает высокую опасность семейного контакта без установленного бактериовыделения независимо от возраста ребенка. Инфицированность МБТ детей в возрасте до 3-х лет из семейных очагов с больными - бактериовыделителями (рис.2) в 5,5 раз выше, чем детей из здорового окружения (23,0% и 4,0%), в 4-6 лет - в 1,7 раза (66,6% и 38,0%); в 7-11 лет – в 1,5 раза (100,0% и 64,0%) (р < 0,01), причем на момент исследования у детей в возрасте от 0 до 3 лет из семейных очагов с больными без установленного бактериовыделения случаев инфицирования микобактериями туберкулеза не выявлено. В 4-6 лет и 7-11 лет у детей из семейных очагов с больными без установленного бактериовыделения инфицированность выше в 1,3 раза, чем у детей из здорового окружения соответственно (50,0% и 38,0%; 83,3% и 64,0%). В 12-14 лет показатель инфицированности у детей из семейных очагов как с больными бактериовыделителями, так и с больными туберкулезом без установленного бактериовыделения составляет 100,0% и превышает инфицированность детей из здорового окружения (78,0%) в 1,3 раза.
Рис. 2. Распределение показателя инфицированности у детей разного возраста из семейных очагов туберкулеза и контрольной группы (%).
Показатель инфицированности МБТ детей от 0 до 14 лет, проживающих в квартирных очагах туберкулеза (рис.3) с больными – бактериовыделителями практически равен показателю инфицированности у детей из очагов туберкулеза с больными без установленного бактериовыделения (35,6% и 30,6% соответственно), но в 1,5 – 2 раза меньше аналогичного показателя у детей из семейных очагов, что подтверждает более высокую эпидемическую опасность семейных очагов туберкулеза. Инфицированность МБТ детей из квартирных очагов с больными бактериовыделителями в возрасте до 3-х лет в 3,5 раз выше, чем детей из здорового окружения; в 4-6 лет - выше в 1,3 раза; в 7-11 лет – выше в 1,2 раза (р < 0,01). Причем дети в возрасте до 3-х лет из квартирных очагов без установленного бактериовыделения, также как и в аналогичных семейных очагах не инфицировались. В 4-6 лет показатель инфицированности среди детей из квартирных очагов с больными без установленного бактериовыделения незначительно превышает данный показатель у детей из здорового окружения (42,7% и 38,0% соответственно), что подтверждает наличие скрытого резервуара туберкулезной инфекции, неизвестного противотуберкулезной службе района. В возрасте 7-11 лет дети в квартирных очагах с больными без установленного бактериовыделения не проживали. В 12-14 лет показатель инфицированности у детей из квартирных очагов как с больными бактериовыделителями, так и с больными туберкулезом без установленного бактериовыделения, также как и из семейных очагов, составляет 100,0% и превышает инфицированность детей из здорового окружения (78,0%) в 1,3 раза (р < 0,01).
Рис. 3. Распределение показателя инфицированности у детей разного возраста из квартирных очагов туберкулеза и контрольной группы (%).
Следовательно, дети в возрасте до 3-х лет и 7- 11 лет проживающие в условиях семейного и квартирного контакта с больными – бактериовыделителями являются угрожаемой группой по развитию у них инфицирования МБТ и требуют регулярного обследования в условиях противотуберкулезного диспансера и проведения полного комплекса профилактических мероприятий.
При сравнительном изучении чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ у детей из очагов туберкулезной инфекции и детей из контрольной группы, оказалось, что у детей из семейных очагов в 2,5 раза (соответственно 53,5%, 66,6% и 24,0%), а из квартирных очагов – в 3 раза (63,3%, 75,0%, 24,0%) чаще отмечается слабоположительная проба Манту с 2 TЕ с размером папулы 5-9 мм (р<0,01).Таким образом, можно предположить, что в очагах туберкулезной инфекции туберкулинодиагностика не играет решающей роли в выявлении локальных форм туберкулеза у детей (Таб.2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ у детей 0-14 из различных эпидемиологических условий (%).
| Группы детей | Проба Манту с 2 ТЕ | |||
| папула 5-9 мм | папула 10-14 мм | папула 15-16 мм | гиперергия | |
| Семейный МБТ (+) | 53,3 | 19,3 | 18,3 | 9,1 |
| Семейный МБТ(-) | 66,6 | 0,0 | 25,0 | 8,4 |
| Квартирный МБТ(+) | 63,3 | 30,6 | 0,0 | 6,2 |
| Квартирный МБТ(-) | 75,0 | 25,0 | 0,0 | 0,0 |
| Контрольная группа | 24,0 | 44,0 | 10,0 | 19,0 |
Так как за период нашего исследования случаев заболевания туберкулезом среди детей из очагов туберкулезной инфекции не выявлено, мы проанализировали истории заболевших туберкулезом детей в период с 1996 по 2003 год.
Максимальное количество детей из очагов туберкулеза (57,0%) и из здорового окружения (62,5%), заболевает в возрасте 7-11 лет. Одинаковое количество детей в обеих группах приходится на возраст 4-6 лет соответственно 28,5% и 29,0%. Дети раннего младшего возраста из очагов туберкулеза в 14,5% случаев заболевают туберкулезом.
В клинической структуре туберкулеза у детей в обеих группах от 80,0% до 88,0% основной формой остается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. Однако фаза уплотнения и кальцинации в 2 раза чаще диагностируется у детей из очагов туберкулеза, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания у ребенка из контакта и недостаточной работе по профилактике туберкулезной инфекции среди детей из очагов туберкулеза. Клиническое течение туберкулеза в современных условиях носит малосимптомный характер и требует более пристального внимания со стороны педиатров к жалобам родителей в отношении детей из очагов туберкулезной инфекции.
Для выявления влияния социальных факторов на инфицированность детей из очагов туберкулеза, дети были разделены на инфицированных и неинфицированных МБТ. Были получены следующие данные: в 1,5 раза больше (90,0%) инфицированных МБТ детей из семейного контакта проживают в коммунальных квартирах в сравнении с неинфицированными МБТ детьми (63,0%) (р < 0,01). Жилую площадь менее 6 кв.м. на 1 человека занимает в 2,8 раза больше детей инфицированных МБТ из семейного контакта в сравнении с неинфицированными МБТ детьми (40,0% и 15,5%) (р < 0,01). В плохих бытовых условиях проживает 46,6% инфицированных детей (в 3 раза больше) и 15,7% неинфицированных МБТ детей (r > 0,9). Неинфицированные туберкулезом дети из семейных очагов в 3,5 раза чаще проживают в отдельных квартирах и в 3 раза реже в плохих бытовых условиях. Доход на одного члена семьи относительно прожиточного минимума в 2,5 раза ниже в семейных контактах, с проживающими в них инфицированными детьми в сравнении с аналогичными очагами, где дети не инфицированы МБТ (40,0% и 15,5%) (р < 0,01).
В квартирных очагах практически равное количество инфицированных МБТ и неинфицированных МБТ детей 75,0% и 65,0% проживает на жилой площади менее 6 кв. м. на 1 человека. Половина детей как инфицированных МБТ, так и неинфицированных МБТ проживает в семьях с доходом на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума (50,0% и 45,0%).
Изучение влияния табакокурения на здоровье детей показало, что в большей части наблюдений (71,9%) дети проживали в семьях, где кто-либо из членов семьи курит. В семейных контактах с больным туберкулезом дети проживали в 91,5% случаев с курящим отцом и в 52,0% случаев с курящей матерью, т.е. каждый второй ребенок из семейного контакта проживал в семье, где курят оба родителя (р<0,05). При сравнении с контрольной группой среди отцов курит только около половины 53,0% и 28,0% матерей (р < 0,01). Во время беременности продолжали курить 25,0% женщин основной группы (больше в 4 раза) и всего 6,0% - из контрольной группы, причем женщин из семейных очагов туберкулеза курило в 8 раз меньше в сравнении с квартирными очагами (5,0% и 40,0%) (р<0,05).
Таким образом, сочетание таких социальных факторов, как проживание детей в коммунальных квартирах и стесненных условиях, низкий доход в семье, плохие бытовые условия достоверно способствуют развитию инфицирования детей из очагов туберкулезной инфекции. Среди социальных факторов выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между присоединением в будущем туберкулезной инфекции и плохими жилищно-бытовыми условиями, к которым относятся: проживание семей в коммунальных квартирах и жилая площадь 12 кв.м. и менее на 1 человека (r >0,9); доход в семье ниже прожиточного минимума (r>0,85); влияние табакокурения взрослых на здоровье детей (r>0,9).
Проведенный нами анализ многообразия медицинских отягощающих факторов, действующих на ребенка в различные периоды его развития, позволил выявить факторы, оказывающие несомненное влияние на формирование туберкулезной инфекции.
Наши исследования показали, что в случаях, когда у матерей из очагов туберкулеза с больными - бактериовыделителями отмечалась угроза прерывания беременности на разных сроках, это состояние оказывает достоверное влияние на развитие туберкулезной инфекции у ребенка (r > 0,8). Так 78,0% матерей из основной группы и 52,0% из контрольной группы нуждались в госпитализации в связи с возникшими различными осложнениями беременности.
Наличие хронических воспалительных заболеваний репродуктивной сферы отмечены в 47,5% матерей детей из основной группы и у 28,0% матерей контрольной группы (меньше в 1,6 раза) (р < 0,01). Установлено, что хронические заболевания репродуктивной системы в анамнезе достоверно влияют на предрасположенность развития туберкулезной инфекции у ребенка, особенно из семейного контакта с больным - бактериовыделителем (r >0,9). Проанализированы все случаи, когда женщины во время беременности данным ребенком болели острыми респираторными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний и др. Установлено, что заболеваемость женщин во время беременности достоверно влияет на инфицирование МБТ у детей независимо от вида контакта (r >0,9).
Из интранатальных факторов гипоксия плода в родах практически одинаково диагностировалась у детей обеих групп - в 15,5% и 18,0% случаев.
Выявлено достоверное влияние гипоксии на развитие туберкулезной инфекции у детей (r > 0,8).
Изучена сопутствующая соматическая патологии у детей из очагов туберкулеза и детей из здорового окружения. На диспансерном учете у специалистов детских поликлиник наблюдается в 2 раза больше детей из очагов туберкулеза, чем детей из здорового окружения (66,5% и 32,0%) (р < 0,01). Каждый третий ребенок (29,5%) из очагов туберкулезной инфекции имеет длительность соматического хронического заболевания более 3-х лет, а у детей из здорового окружения только каждый пятый ребенок (19,0%) (р<0,01). Исследования показали, что длительность соматического хронического заболевания более 3-х лет у детей из очагов туберкулезной инфекции достоверно влияет на их инфицирование МБТ независимо от вида контакта (семейный или квартирный) (r >0,9).
Не регулярно посещают врачей специалистов детской поликлиники достоверно реже (в 3 раза) дети из очагов туберкулеза в сравнении с детьми из здорового окружения (61,0% и 19,0%) (р < 0,01). У детей, страдающих сопутствующей хронической соматической патологией, проживающих в семейных и квартирных очагах туберкулеза с больными - бактериовыделителями и не регулярно посещающих специалистов детских поликлиник достоверно выше возможность инфицирования МБТ (r >0,9).
Таким образом, изучение медико-социальной характеристики очага туберкулезной инфекции позволило нам выявить факторы, предрасполагающие к развитию у ребенка туберкулезной инфекции. Знание этих факторов позволяет своевременно разработать комплекс индивидуальных лечебных и профилактических рекомендаций, направленных на снижение их вредного воздействия на ребенка. Наше исследование показало, что действие единичного фактора риска может не оказывать негативного влияния на ребенка, в тоже время при наличии воздействия нескольких факторов в сочетании с действием конкретного причинного фактора (в нашем исследовании – очаг туберкулезной инфекции) может приводить к развитию болезни.
ВЫВОДЫ
1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт-Петербурге остается напряженной. В 2006 году уровень инфицированности детей составил 25,0%, а в очагах туберкулеза инфицированность детей достигает 60,0%. Заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции в 13 раз больше, чем среди всего детского населения (соответственно 228,6 на 100 тыс. контактных и 17,4 на 100 тыс. детей).
2. Основные эпидемиологические показатели в Адмиралтейском районе стабилизировались на высоких цифрах. Уровень инфицированности у детей достиг в 2006 году 45,8%. Инфицированность детей из семейных и квартирных туберкулезных очагов составила соответственно - 60,5% и 53,0%. Установлено, что инфицированность детей района, проживающих в семейных очагах с больными - бактериовыделителями, практически равна инфицированности детей из семейных очагов без установленного бактериовыделения - 61,6% и 60,3%, что подтверждает высокую опасность семейного контакта без установленного бактериовыделения. Заболеваемость детей туберкулезом в 2006 г. составила 22,1 на 100 тыс. детского населения, а заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции не регистрировалась с 2004 года, что объясняется своевременным и систематическим проведением профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.
3. В современных условиях «социальный портрет» взрослого больного туберкулезом имеет свои особенности. Это преимущественно (54,0%) лица молодого возраста от 28 до 37 лет, 1,0% безработных, 22,5% заняты неквалифицированным трудом, 53,5% имеют среднее и неполное среднее образование, большинство (78,0%) проживает в коммунальных квартирах, 82,0% занимают жилую площадь менее 12 кв.м. на одного человека, 39,0% имеют доход ниже прожиточного минимума. Среди заболевших - мужчин в 2 раза больше, чем женщин (соответственно 64,5% и 35,5%), а число бактериовыделителей примерно равное (69,0% и 66,0%). Среди больных широко распространены вредные привычки: курит 93,0% мужчин и 86,0% женщин, злоупотребляют алкоголем 4,0% женщин и 12,0% мужчин, сопутствующие заболевания выявлены у трети больных (36,0%). В структуре клинических форм туберкулеза у взрослых, как источника туберкулезной инфекции, преобладает инфильтративный туберкулез (58,0%). Лишь 48,0% больных выявлено при плановых флюорографических обследованиях.
4. Инфицированию ребенка туберкулезом способствует ряд социальных факторов. Установлена сильная прямая корреляционная зависимость между присоединением в будущем у ребенка туберкулезной инфекции и плохими жилищно-бытовыми условиями, к которым относятся проживание семей в коммунальных квартирах и жилая площадь 12 кв.м. и менее на 1 человека (r >0,9); доход в семье ниже прожиточного минимума (r>0,85); влияние табакокурения взрослого на здоровье ребенка (r>0,9).
5. Среди медицинских факторов, способствующих инфицированию ребёнка туберкулезом: наличие хронических заболеваний репродуктивной системы у матерей из семейных контактов с больными бактериовыделителями (r>0,9); угроза прерывания беременности на разных сроках (r>0,8); заболеваемость женщин во время беременности острыми респираторными заболеваниями независимо от вида контакта (r >0,9); гипоксия плода в родах (r>0,7); длительность соматического хронического заболевания более 3-х лет у ребенка, независимо от вида контакта (семейный или квартирный) (r >0,85); наличие сопутствующей хронической соматической патологии у детей и не регулярно посещающих специалистов детских поликлиник (r >0,9).
6. У 60,0% детей из семейных очагов и 69,0% детей из квартирных очагов зарегистрирована слабоположительная проба Манту с 2 ТЕ (папула 5-9 мм). Учитывая низкую информативность туберкулиновых проб в очагах туберкулезной инфекции и выявление у детей локальных форм туберкулеза в фазе уплотнения и обызвествления на фоне низкой чувствительности к туберкулину, основным методом выявления туберкулеза рекомендовано считать рентгено-томографическое обследование (включая компьютерную томографию), для которого следует отбирать детей с папулой, размером от 10 мм и более, а не только с выраженными и гиперергическими пробами Манту с 2 ТЕ.
7. По результатам исследования основными направлениями совершенствования медико-социальной помощи детям из очагов туберкулезной инфекции являются: сохранение основных структур противотуберкулезной службы района; совместная работа общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической и районной противотуберкулезной службы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза у детей; совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулезом у детей из очагов туберкулеза, с учетом факторов риска, влияющих на развитие у ребенка туберкулезной инфекции; использование новых стационарозамещающих технологий: детского дневного стационара, способствующих улучшению качества медицинской помощи детям из очагов туберкулеза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью дальнейшего улучшения профилактической работы среди детей из очагов туберкулезной инфекции представляется целесообразным рекомендовать:
- Городским и районным органам исполнительной власти, городским комитетам по здравоохранению, районным отделам по здравоохранению:
- борьбу с туберкулезом, как социально - опасным инфекционным заболеванием, следует считать первоочередной задачей региональных органов управления, органов и учреждений здравоохранения с приоритетным финансированием;
- обеспечить социальной изолированной жилой площадью всех больных туберкулезом с бактериовыделением, проживающих в коммунальных квартирах, общежитиях и в отдельных квартирах с неудовлетворительными жилищно - бытовыми условиями;
- обеспечить полный охват профилактическим флюорографическим обследованием постоянного взрослого и подросткового населения и социальных групп высокого риска заболевания туберкулезом.
- Руководителям противотуберкулезных диспансеров:
- обеспечить 100,0 % госпитализацию всех больных туберкулезом с бактериовыделением и наличием деструктивных изменений в легких до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада;
- для обеспечения своевременной дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии целесообразно в практике противотуберкулезных диспансеров использовать изучение туберкулинового титра по пробам Манту с 0,1 ТЕ и 0,01 ТЕ;
- всем детям из очагов туберкулезной инфекции, взятым на учет противотуберкулезным диспансером, проводить рентгенограмму органов грудной клетки и компьютерную томографию с целью раннего выявления малых форм локального туберкулеза;
- активно выявлять социальные и медицинские факторы риска развития туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза и принимать меры к устранению или уменьшению их негативного влияния на здоровье детей.
- Руководителям лечебно – профилактических учреждений:
- с целью своевременной диагностики туберкулезной инфекции у детей, границей отбора для направления детей на консультацию к фтизиатру целесообразно считать размер папулы 10 мм и более по пробе Манту с 2 ТЕ;
- считать целесообразным проведение по заключению фтизиопедиатров контролируемой химиопрофилактики детям из очагов туберкулеза, а также с «виражом» туберкулиновых проб и гиперергическими пробами медицинским персоналом школьных и детских дошкольных учреждений;
- организовать среди врачей всех специальностей циклы занятий по профилактике, диагностике и раннему выявлению туберкулезной инфекции у детей в современных условиях с привлечением работников кафедр фтизиатрии высших учебных медицинских учреждений;
- проводить санитарную и просветительную работу среди родителей и персонала детских дошкольных и школьных учреждений по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у детей.
4. Руководителям городских и районных Федеральных служб по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:
- обеспечить 100,0% охват заключительной дезинфекцией в очагах туберкулезной инфекции III группы эпидемической опасности.
5. Руководителям городских центров медицинской профилактики:
- разработать наглядную информацию (буклеты, стеновые газеты, брошюры и др.) по вопросам раннего выявления и профилактики туберкулеза среди взрослого и детского населения;
- шире использовать средства массовой информации для распространения знаний о туберкулезе среди населения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Михайлова С.В. Особенности организации противотуберкулезной помощи в Ленинградской области / Ю.В. Корнеев, В.Б. Галкин, Т.М. Голубева, С.В. Михайлова, Г. А. Жемкова, Г.А. Власова, Л.И. Петрова //Сборник научных работ, посвященный 120-й годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. – СПб, 2002.- С.151-154.
2. Михайлова С.В. Диагностика туберкулеза у детей, представленных на ЦДК Ленинградской области / В.Н. Кривохиж, С.В. Михайлова, Ю.В. Корнеев // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии: Сборник научных трудов – СПб.: СПбГПМА, 2003.- С.81-82.
3.Михайлова С.В. Эпидемиологическая характеристика очагов туберкулезной инфекции в сельском районе Ленинградской области / В.Н. Кривохиж, С.В. Михайлова, Ю.В. Корнеев, А.В. Синицын, А.Г. Ким // Тезисы юбилейной конференции к 100-летию клинической больницы СПбГПМА.- СПб.: ГПМА, 2005.- С.55-56.
4. Михайлова С.В. Факторы риска реализации туберкулезной инфекции у детей / В.Н. Кривохиж, В.И. Орел, С.В. Михайлова // Педиатрия из XIX в XXI век: Материалы Российской научной конференции. – СПб, 2005.- С.105-106.
5. Михайлова С.В. Характеристика туберкулезной инфекции у детей в современных условиях / В.И.Орел, В.Н. Кривохиж, А.Г. Ким, С.В. Михайлова, А.В. Синицын // Среда обитания, образ жизни и здоровье: Материалы XXXVIII научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» под редакцией Щербо А.П. и Филатова В.Н. - СПб., 2005.- С. 305-307.
6. Михайлова С.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в административном районе Санкт-Петербурга / В.Н. Кривохиж, С.В. Федоров, Н.А. Скрынник, А.В. Синицын, С.В. Михайлова // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сборник научных трудов – СПб.: «Ольга», 2006.- С. 221-225.
7. Михайлова С.В. Динамика инфицированности и заболеваемости детей туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга за период 2000-2004гг. / С.В. Михайлова, В.Н. Кривохиж, В.И. Орел, Н.А. Скрынник, А.В. Синицын // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы X конгресса педиатров России – М, 2006.- С.755.
8. Михайлова С.В. Медико-социальная характеристика очагов туберкулезной инфекции в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга / С.В. Михайлова, В.Н. Кривохиж, Н.А. Скрынник, А.В. Синицын, С.В. Федоров // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулеза: Научные труды Всероссийской научно-практической конференции под редакцией Ю. Н. Левашова – СПб, 2006.- С.294-296.
9. Михайлова С.В. Эпидемиологические аспекты раннего выявления туберкулеза в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга / С.В. Федоров, Н.А. Скрынник, А.В. Николау, А.В.Синицын, С.В. Михайлова // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулеза: Научные труды Всероссийской научно-практической конференции под редакцией Ю. Н. Левашова – СПб, 2006.- С. 316-318.
10. Михайлова С.В. Сравнительная характеристика клинической структуры туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции и детей из здорового окружения / С.В. Михайлова // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров – Москва, 2007. - С.220.
11. Михайлова С.В. Медико-социальная характеристика семьи ребенка с туберкулезной инфекцией / В.И. Орел, В.Н. Кривохиж, А.И. Малеев, С.В. Михайлова, А.В. Синицын // Вопросы современной педиатрии -2007.-Т. 6, № 5.- С.28-31.
12. Михайлова С.В. Организация раннего выявления и профилактики туберкулеза среди детей и подростков /В.Н. Кривохиж, Ю.В.Корнеев, В.Б.Галкин, Г.А. Степанов, С.В. Михайлова, А.В. Синицын //Методическое пособие для врачей Ленинградской области – СПб, 2007. – 54 с.
13. Михайлова С.В. Медико-социальная характеристика семьи ребенка в очагах туберкулезной инфекции / С.В. Михайлова, А.В. Синицын, В.Н. Кривохиж, Г.А. Степанов // II Российский форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний: Сборник материалов – СПб, 2008.- С.163.
14. Михайлова С.В.Раннее выявление и профилактика туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза / В.Н. Кривохиж, В.И. Орел, Н.А. Скрынник, О.Н. Седова, А.В. Синицын, А.Г. Ким, С.В. Михайлова // Методические рекомендации для врачей (утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт – Петербурга). – СПб, 2008. – 24 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
1.ГУЗ – государственное учреждение здравоохранения
2. МБТ - микобактерии туберкулёза
3. ПТД – противотуберкулёзный диспансер
4. ТЕ – туберкулиновая единица
5. ФМСК – формализованная медико-статистическая карта
6. Ф/У – форма учёта
7. ЦДК – центральная диагностическая комиссия
