Генерализованные воспалительные осложнения при вторичном и третичном перитоните
На правах рукописи
Ефимова Ирина Станиславовна
Генерализованные воспалительные осложнения при вторичном и третичном перитоните
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2007
Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Шляпников Сергей Алексеевич
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович
доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович
Ведущая организация:
ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «_____» _______________ 2007 г. на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «____» ___________________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.С. Команденко
Актуальность темы. Генерализованные воспалительные осложнения, к которым относятся сепсис, тяжелый сепсис и септический шок, являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля в послеоперационном периоде. Частота тяжелого сепсиса, по данным литературы, составляет 200 – 275 человек на 100 тысяч населения в год (J.L.Vincent, 2001). Летальность, в зависимости от тяжести процесса и локализации процесса, может достигать 50% и более (Brun-Buisson C., Doyon F., et al., 1995). Изучением патогенеза абдоминального сепсиса, являющегося ведущим осложнением перитонита, разработкой принципов его лечения занимаются многие отечественные и зарубежные хирурги. (Савельев В.С. и соавт, 1985, 1998, 2005; Ерюхин И.А.и соавт. 1985; Marshal J. 2002).
В конце 90-х годов ХХ века в клинической практике получила распространение классификация перитонита, предусматривающая выделение первичного, вторичного и третичного перитонита (Савельев В.С. и соавт. 2000; Rothstein O.D.1986). При этом под вторичным перитонитом понимается основное число всех больных, у которых перитонит развился в результате того или иного заболевания органов брюшной полости. Понятие «третичный перитонит» объединило всю совокупность перитонитов, которые определялись до этого как «возвратный перитонит», «перитонит без источника», «вялотекущий перитонит» и т.д. Частота его составляет от 3 до 10% от всех перитонитов. До настоящего времени нет общепринятого определения третичного перитонита. Наибольшее распространение получило определение, предложенное A.B. Nathens, где под «третичным перитонитом предлагается понимать сохраняющийся инфекционный воспалительный процесс в брюшной полости через 48 часов после выполненной в адекватном заболеванию объеме первичной операции» (Nathens A.B.et al., 1998). Третичный перитонит характеризуется высокой летальностью, сложностью диагностики и выбора тактики лечения (Багненко С.Ф. и соавт., 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2002, 2004, 2005; Malangoni M.A. 2000). Летальность при третичном перитоните может достигать 70%, при этом характеризуется значительной длительностью пребывания больных в ОРИТ, высокой стоимостью лечения (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., 1998).
Абдоминальный сепсис у больных с третичным перитонитом является ведущим осложнением, определяя тяжесть течения заболевания, а нередко и исход (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2005). Структура генерализованных воспалительных осложнений, к которым относятся после «Согласительной конференции» 1991 года сепсис, тяжелый сепсис и септический шок (Bone R. еt al., 1992), при перитоните до настоящего времени не определена, в тоже время являясь главным фактором определяющим исход заболевания. В связи с этим изучение особенностей структуры системной воспалительной реакции, генерализованных воспалительных осложнений у больных с различными формами перитонита уже в ранние сроки для выделения группы больных с риском развития такого грозного осложнения как третичный перитонит представляется актуальным.
Цель исследования. На основании изучения структуры системной воспалительной реакции, генерализованных воспалительных осложнений у больных при поступлении в стационар и в динамике первых пяти суток лечения, а также микробиологических особенностей содержимого брюшной полости у пациентов с вторичным и третичным перитонитом определить критерии риска развития третичного перитонита и возможности оптимизации антибактериальной терапии у больных с вторичным и третичным перитонитом.
Задачи исследования:
- Изучить частоту сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у больных с вторичным и третичным перитонитом;
- Определить ведущие факторы риска развития третичного перитонита при поступлении больных в стационар;
- Оценить значимость современных шкал оценки тяжести состояния APACHE II и тяжести органных нарушений SOFA для выделения группы риска развития третичного перитонита и прогнозирования окончательного исхода заболевания;
- Изучить микробиологический профиль и данные резистентности микроорганизмов, выделенных из содержимого свободной брюшной полости при вторичном и третичном перитоните.
- Предложить обоснованный подход к антибактериальной терапии вторичного и третичного перитонита.
Научная новизна исследования. Впервые произведен анализ структуры системной воспалительной реакции и различных форм генерализованных воспалительных осложнений у пациентов с вторичным и третичным перитонитом. Показана возможность выделения группы пациентов с риском развития третичного перитонита уже при поступлении больного в стационар. Впервые изучена микробиологическая картина и профиль антибиотикорезистентности возбудителей вторичного и третичного перитонита, доказано их принципиальное отличие.
Практическая значимость работы
Полученные результаты:
- позволяют выделить группу риска больных с развитием третичного перитонита уже в ранние сроки при поступлении больного в стационар;
- oбосновывают необходимость широкого внедрения современных шкал оценки тяжести состояния и органной недостаточности в клиническую практику;
- позволяют использовать стандартные режимы антибактериальной терапии при вторичном перитоните и отказаться от проведения микробиологических исследований содержимого брюшной полости в типичных ситуациях;
- oбосновывают необходимость введения системы инфекционного контроля как мероприятия обеспечивающего возможность эффективной антибактериальной терапии третичного перитонита.
- По материалам исследования разработаны методические рекомендации «Абдоминальный сепсис при вторичном и третичном перитонитах: структура, диагностика, особенности антибактериальной терапии», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Основные положения, выносимые на защиту
- Использование критериев системной воспалительной реакции и объективных шкал оценки тяжести состояния и органной недостаточности APACHE II и SOFA уже при поступлении больных в стационар позволяет выделить группу больных с риском развития третичного перитонита
- Пациенты с риском развития третичного перитонита характеризуются более пожилым возрастом, поздними сроками поступления в стационар, большей степенью тяжести состояния, тяжестью полиорганных расстройств и резистентностью к проводимой терапии.
- Микробиологический спектр и профиль антибиотикорезистентности возбудителей вторичного и третичного перитонита имеют достоверные отличия, что определяет различия в выборе тактики антибактериальной терапии
Личный вклад автора в получение результатов. Автором была изучена динамика заболевания у 142 больных с вторичным и третичным перитонитом путем анализа историй болезни, заполнения карт статистической обработки. У 130 больных с вторичным и третичным перитонитом автором производился забор материала для микробиологического исследования содержимого свободной брюшной полости.
Анализ полученных данных и их статистическая обработка проводилась лично автором.
Апробация работы и публикации. Результаты исследования и основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургических инфекций СПбГМА им. И.И.Мечникова (2002г.), совместном заседании проблемной комиссии СПбГМА им. И.И. Мечникова.(2002г.) и расширенного заседания проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» (2006), доложены на международной конференции «Раны и раневая инфекция» Москва, 21-22 октября 2003 г., на 16 конгресс Европейского общества по хирургическим инфекциям (Comо, Италия 2003), Всероссийской конференции хирургов (Тюмень 2003), VI Всеармейской международной конференции РАСХИ «Инфекции в хирургии» (Москва, 2006).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Внедрение в практику. Результаты исследования и методические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения хирургических инфекций НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе, хирургических отделений Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии с курсами эпидемиологии и паразитологии, хирургических инфекций ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование опубликовано на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 21 таблицами, 6 рисунками. Список литературы содержит 64 отечественных и 131 зарубежных источника.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В основу настоящего исследования положены результаты анализа клинических наблюдений 142 больных с распространенным вторичным и третичным перитонитом, сочетающимся с абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в больнице Святой преподобно мученицы Елизаветы, Дорожной клинической больнице и институте скорой помощи им.И.И.Джанелидзе Санкт-Петербурга (клинические базы кафедры хирургических инфекций СПбГМА им.И.И.Мечникова) за период с 1997 по 2005 год. У 96 пациентов на основе классификационных признаков был диагностирован вторичный перитонит, у 46 – третичный перитонит. Признаки абдоминального сепсиса выявлены у 69 больных с вторичным перитонитом и у 40 больных с третичным перитонитом. Среди них было 70 мужчин и 72 женщин в возрасте от 16 до 90 лет. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице №1.
Таблица № 1
Распределение пациентов по полу, возрасту и характеру перитонита
| возраст | вторичный | третичный | Всего | ||
| до 30 лет | 6 | 3 | - | - | 9 |
| 31-40 лет | 8 | 6 | 2 | 3 | 19 |
| 41-50 лет | 12 | 10 | 5 | 5 | 32 |
| 51-60 лет | 10 | 9 | 5 | 4 | 28 |
| 61-70 лет | 5 | 6 | 3 | 4 | 18 |
| 71-80 лет | 6 | 7 | 4 | 7 | 24 |
| 81-90 лет | 3 | 5 | 1 | 3 | 12 |
| Всего | 50 | 46 | 20 | 26 | 142 |
Больные с вторичным и третичным перитонитом в значительной мере отличались по источнику развития перитонита. В таблицах 2 и 3 представлены основные источники перитонита в анализируемых группах больных. Среди больных с вторичным перитонитом преобладали пациенты с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, деструктивным аппендицитом и холециститом, панкреонекрозом. К сожалению, в ряде случаев не удавалось остановить прогрессирующий процесс абдоминального сепсиса и перитонита, который заканчивался летальным исходом. В наших наблюдениях это было отмечено при вторичном перитоните в 17,7% случаев, что находится в соответствии с данными литературы для вторичного распространенного перитонита.
Таблица № 2
Распределение больных по источнику развития вторичного перитонита
| Причина перитонита | Число больных | выжили | умерли |
| Деструктивный аппендицит | 18 | 18 | 0 |
| Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки | 48 | 43 | 5 |
| Деструктивный холецистит | 13 | 8 | 5 |
| Травматическое повреждение тонкой кишки | 5 | 3 | 2 |
| Несостоятельность анастомоза | 5 | 3 | 2 |
| Панкреонекроз | 7 | 4 | 3 |
| Всего | 96 | 79 | 17 |
При анализе структуры летальности нужно отметить, что значительная часть летальных исходов (40%) является следствием перитонитов, осложняющих травматическое повреждение тонкой кишки и несостоятельность анастомоза; 38,5% летальных исходов является следствием перитонитов, осложняющих панкреонекроз и деструктивный холецистит. Минимальная летальность встречается при перитонитах, осложняющих аппендицит, перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки.
Таблица 3
Распределение больных по источнику развития третичного перитонита
| Причина перитонита | Число больных | выжили | умерли |
| Панкреонекроз | 19 | 3 | 16 |
| Перфорация опухоли желудка | 10 | 2 | 8 |
| Перфорация дивертикула толстой кишки | 3 | 1 | 2 |
| Перфорация опухоли толстой кишки | 9 | 3 | 6 |
| Деструктивный холецистит | 5 | 3 | 2 |
| Всего | 46 | 12 | 34 |
Среди больных с третичным перитонитом преобладали пациенты с панкреонекрозом, перфорациями опухоли желудка и толстой кишки. В наших наблюдениях летальный исход отмечен в 73,9% случаев при третичном перитоните. Необходимо отметить, что в 41% случаев третичного перитонита, основным процессом в брюшной полости стали злокачественные новообразования, осложнившиеся перитонитом. Также различна частота панкреонекроза как первичного заболевания – 7% при вторичном и 41% - при третичном.
Высокая летальность при перфорациях опухоли желудка и толстой кишки, осложненная развитием третичного перитонита обусловлена, прежде всего, длительно протекавшим онкологическим заболеванием, пожилым возрастом пациентов, поздними сроками поступления пациентов в стационар.
Важнейшим этиопатогенетическим направлением лечения перитонита и абдоминального сепсиса является антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты больным назначались либо непосредственно до начала операции, либо в ходе последней.
Эмпирическая антибактериальная т ерапия наз началась исходя из данных многочисленных исследований представленных в литературе (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2001, 2003; Шляпников С.А., 2005; Федорова В.В. 2003), свидетельствующих о том, что в подавляющем большинстве возбудители вторичног о перитонита представлены внебольничными штаммами и имеют высокую чувствительность к препаратам п ервого ряда.
В свя зи с этим для лечения вторичного перитонита больным без признаков тяжелого сепсиса назначались препараты первой линии – цефазолин, амоксациллина/клавуланат, ампициллина/сульбактам, а при необходимости – локализация процесса в нижнем этаже брюшной полости – добавлялся метронидазол.
У части больных с вторичным перитонитом и признаками тяжелого сепсиса уже при поступлении назначались карбапенемы или цефалоспорин IV поколения цефепим с метронидазолом.
К проведению антибактериальной терапии при третичном перитоните подход был иным. Выбор схемы антибактериальной терапии осуществляли первоначально опираясь на литературные данные о превалировании тех или иных возбудителей в различных отделах пищеварительного тракта, а также исходя и з данных микробиологического мониторинга в отделении, где находился больной. В последующем проводилось сравнение с полученными результатами бактериологических исследований, и после сопоставления клинических и микробиологических данных, принималось решение о продолжении использования схем проводимой антибактериальной терапии или замены ее на другую.
Методы исследования включали: клинический анализ крови, биохимические исследования крови (общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), -амилаза, билирубин, мочевина, креатинин, бактериологические методы): Исследование биологического материала на флору с изучением свойств возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
Забор материала проводили во время операции сразу после вскрытия брюшной полости, как правило, до введения антибактериальных препаратов.
Объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при абдоминальном сепсисе, проводилась с использованием объективных систем-шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II) и оценки степени органных нарушений (SOFA).
Статистическую обработку материала проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v 6,0 для Windows. После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Графическое представление полученных результатов получено с помощью пакетов STATISTICA v 6.0, Microsoft Office 2003.
Результаты проведенных исследований.
В ходе исследования ретроспективно изучены критерии синдрома системной воспалительной реакции в анализируемых группах больных – у пациентов, течение заболевание которых укладывалось в картину вторичного перитонита, и у пациентов, последующее течение заболевания у которых было расценено как третичный перитонит. Клинические признаки ССВР регистрировались у больных в приемном покое при поступлении пациента в стационар (таблица № 4).
Таблица №4
Распределение больных по количеству признаков ССВР
| ССВР | Вторичный перитонит | Третичный перитонит | ||
| абс | % | Абс | % | |
| SIRS -1 | 27 | 28,1 | 6 | 13 |
| SIRS – 2 | 12 | 12,5 | 5 | 11 |
| SIRS –3 | 40 | 41,7 | 29 | 63 |
| SIRS – 4 | 17 | 17,7 | 6 | 13 |
| всего | 96 | 100% | 46 | 100% |
Chi-Square = 107,6391 df = 3 p < 0,000000
Проведенный статистический анализ соответствия распределения количества признаков системной воспалительной реакции у больных с вторичным и третичным перитонитом показал их достоверные различия - Chi-Square = 107,6391 df = 3 p < 0,000000, что прямо свидетельствует о принципиальных различиях степени выраженности этого синдрома в анализируемых группах. Как видно из таблицы 4, наибольшую группу составили пациенты, которые имели сочетание 3-х признаков SIRS. У 69 больных вторичным и у 40 с третичным перитонитом было 2 и более признаков SIRS.
Выполненный нами анализ частоты распространенности сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у больных с различными формами перитонита (вторичным и третичным) также выявил высокодостоверные различия в анализируемых группах больных. У большей части обследованных нами больных клиническая симптоматика в 1-е сутки соответствовала синдромам "сепсис" (27,1%) и "тяжелый сепсис" (50%) при вторичном перитоните, при третичном перитоните клиническая симптоматика в 1-е сутки соответствовала синдромам "сепсис" у 10,9% и "тяжелый сепсис" 84,8% больных. Необходимо отметить, что у пациентов с вторичным перитонитом значительно чаще отмечалось развитие септического шока (22,9%) по сравнению с третичным 4,3%, в то время как среди пациентов, у которых в последующем развилась клиническая картина третичного перитонита клинические признаки тяжелого сепсиса превалировали у 84,8% больных по сравнению 50% в противоположной группе.
Таблица № 5
Частота различных форм генерализованных осложнений при
вторичном и третичном перитонитах
| | Вторичный перитонит | Третичный перитонит | ||
| Сепсис | 26 | 27.1% | 5 | 10.9% |
| Тяжелый сепсис | 48 | 50% | 39 | 84,8% |
| Септический шок | 22 | 22.9% | 2 | 4.3% |
Chi-Square = 147,4564 df = 2 p < 0,000000
Использование объективных систем оценки тяжести состояния больных APACHE II и SOFA позволило определить влияние органной недостаточности и тяжести состояния пациентов в момент поступления на дальнейшее течение патологического процесса в анализируемых группах больных.
Для оценки выраженности органной недостаточности использована шкала SOFA. В настоящее время диагноз тяжелый сепсис ставится на основании наличия более одного балла по этой шкале. В таблице 6 представлены данные сравнительного анализа баллов по шкале SOFA в анализируемых группах. При анализе этой таблицы необходимо отметить, что проведенный ретроспективный анализ степени выраженности полиорганной недостаточности у пациентов при поступлении в стационар показал, что достоверно более тяжелую степень органных расстройств имели пациенты, которые в последующем составили группу больных с третичным перитонитом.
Таблица №6
Степень тяжести органной недостаточности при вторичном и
третичном перитонитах
| Показатель | M втор | M трет | t-value | df | p | N Втор | N Третич |
| SOFA | 2,708333 | 4,45652 | -3,98654 | 140 | 0,000107 | 96 | 46 |
Для оценки тяжести состояния пациентов в динамике использовалась шкала APACHE II. Оценка проводилась при поступлении больного в ОРИТ а также на 3 и 5 сутки лечения.
Таблица № 7
Динамика тяжести состояния при вторичном и третичном перитонитах
| Показатель | M вторичн | M третичн | t-крит | df | p | N Втор | N Трет |
| APACHE II | 8,75 | 12,78 | -3,90381 | 140 | 0,000147 | 96 | 46 |
| APACHE II 3 сутки | 5,79 | 12,56 | -6,59903 | 140 | 0,000000 | 96 | 46 |
| APACHE II 5 сутки | 3,57 | 11,28 | -7,96144 | 140 | 0,000000 | 96 | 46 |
Проведенный ретроспективный анализ динамики тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, позволяет отметить наличие достоверных различий уже в первые сутки анализа.
Таким образом, отсутствие положительной динамики течения процесса (по данным интегральной оценки тяжести состояния по APACHE II) на третьи и пятые сутки являются двумя достоверными критериями развития третичного перитонита. Такой результат может явиться дополнительным подтверждением объективности выделения группы больных с третичным перитонитом.
Микробиологическими методами был исследован экссудат брюшной полости у 130 больных. Все больные поступали с диагнозом перитонит, подтвержденным интраоперационно. Забор экссудата брюшной полости производился во время первичной операции у пациентов с вторичным перитонитом, непосредственно после вскрытия полости брюшины. У пациентов с третичным перитонитом забор экссудата проводился, как правило, в ходе первой релапаротомии.
Бактериологический посев перитонеального экссудата был произведен у 130 больных – 86 больных с вторичным перитонитом и у 44 больных с третичным перитонитом. Полученные данные представлены в таблице 8
Сопоставление источников перитонита по их характеру и расположению убедительно свидетельствует о зависимости этиопатогенеза распространенного перитонита от уровня нахождения источника на протяжении пищеварительного тракта и соответственно – от характера содержимого полых органов, поступающего в брюшную полость.
При третичном перитоните большая часть возбудителей, обнаруженных нами в ходе исследования, ассоциируются с нозокомиальными патогенами. В нашем исследовании при третичном перитоните обнаруживались микроорганизмы, обладающие слабой способностью к инвазии, такие как Enterococcus spp.( 18,4%), Candida spp.(5,2%), Staphyiococcus epidermidis(13,1%), чувствительный только к ванкомицину.
Таблица 8
Микробиологическая характеристика возбудителей при вторичном и третичном перитоните
| Возбудитель | Вторичный перитонит | Третичный перитонит | |
| Грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы, % | |||
| Escherichia coli | 48,9 | 34,3 | |
| Enterobacter spp. | 9,8 | 5,2 | |
| Klebsiella spp. | 16,3 | 13,1 | |
| Pseudomonas aeruginosa | 6,5 | 26,3 | |
| Proteus spp. | 4,3 | 2,6 | |
| Candida spp. | - | 5,2 | |
| Грамположительные аэробы и факультативные анаэробы, % | |||
| Streptococcus spp. | 23,9 | 7,9 | |
| Enterococcus spp. | 8,7 | 18,4 | |
| Staphytococcus aureus | 14,1 | 2,6 | |
| Staphyiococcus epidermidis | - | 13,1 | |
| Облигатные анаэробы, % | |||
| Bacteroides fragilis | 32,5 | 47,4 | |
| Другие Bacteroides | 16,3 | 13,1 | |
| Fusohaclerium spp. | 13,0 | 5,2 | |
| Peptococcus/Streptococcus spp. | 4,3 | 5,2 | |
Одновременно с изменением структуры выделяемой микрофлоры изменилась характеристика чувствительности возбудителей к антибиотикам (табл. 9, 10).
Таблица 9.
Чувствительность микроорганизмов, выделенных при вторичном перитоните к антибактериальным препаратам
| Возбудитель | Цефазолин | Цефотаксим | Цефтазидим | Цилрофлоксацин | Гентамицин | амоксициллин/ клавуланат | Меропенем |
| Количество чувствительных штаммов, абс. (%) | |||||||
| Escherichia coli | 21 (46) | 42 (93) | 41 (91) | 45 (100) | 42 (93) | 30 (66) | 45 (100) |
| Enterobacter spp. | 0 | 8(89) | 7(78) | 7(78) | 6(67) | 0 | 9 (100) |
| Klebsiella spp. | 3(20) | 12 (80) | 13 (87) | 14 (94) | 12 (80) | 9(60) | 15 (100) |
| Pseudomonas aeruginosa | 0 | 4(66) | 6(100) | 5(84) | 5(84) | 0 | 6(100) |
| Proteus spp. | 1 (25) | 3(75) | 4 (100) | 4 (100) | 3(75) | 2(50) | 4 (100) |
| Streptococcus spp. | 20(91) | 21 (95) | 21 (95) | 14(64) | 1 (5) | 21 (95) | 22 (100) |
| Enterococcus spp. | 4(50) | 2(25) | 2(25) | 3(38) | 1(13) | 8 (100) | 8(100) |
| Staphytococcus aureus | 12 (92) | 12 (92) | 11 (85) | 10 (77) | 3(23) | 13 (100) | 13(100) |
| Bacteroides fragilis | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 27(90) | 30(100) |
| Другие Bacteroides | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 12 (86) | 14(100) |
| Fusohaclerium spp. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 11 (92) | 12(100) |
| Peptococcus/Streptococcus spp. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 (100) | 4(100) |
Полученные нами данные о резистентности микрофлоры, выделенной при вторичном перитоните, подтверждают многочисленные исследования, свидетельствующие о высокой чувствительности к традиционным антибактериальным препаратам. Достаточно стабильный видовой состав микрофлоры, высокая чувствительность к традиционным антимикробным препаратам позволяют, во-первых, отказаться от рутинного микробиологического исследования экссудата при вторичном перитоните, а, во-вторых, делает возможной стандартизацию стартовой антибактериальной терапии вторичного перитонита.
Таблица 10.
Чувствительность микроорганизмов, выделенных при
третичном перитоните к антибактериальным препаратам
| Возбудитель | Цефазолин | Цефотаксим | Цефтазидим | Ципрофлоксацин | Гентамицин | Амоксацилин/клавуланат | Меропенем |
| Количество чувствительных штаммов, (абс). % | |||||||
| E.coli | (3)23 | (5)38 | (7)54 | (4)31 | (2)15 | (2)15 | (12)92 |
| Enterobacter spec. | 0 | 0 | (1)50 | (1)50 | 0 | 0 | (2)100 |
| Klebsiella spec. | (1)20 | (3)60 | (4)80 | (4)80 | (2)40 | (1)10 | (5)100 |
| Pseudomonas aeruginosa | 0 | (2)20 | (4)40 | (6)60 | (2)20 | 0 | (9)90 |
| Proteus species | 0 | 0 | (1)100 | (1)100 | 0 | 0 | (1)100 |
| Streptococci | (2)67 | (2)67 | (2)67 | (1)33 | (1)33 | (3)100 | (3)100 |
| Enterococci | 0 | (1)17 | (1)17 | (2)34 | 0 | (5)83 | (5)83 |
| Staphylococcus aureus(MRSA) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | (1)100 | 0 |
| Staphylococcus epidermidis | (1)20 | (1)20 | 0 | (3)60 | 0 | (4)80 | (3)60 |
| Bacteroides fragilis | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | (17)94 | (18)100 |
| Другие Bacteroides | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | (5)100 | (5)100 |
| Fusobacterium | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | (2)100 | (2)100 |
| Peptococci/Streptococci | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | (1)50 | (2)100 |
Полученные результаты свидетельствуют, что ведущими микроорганизмами, вызывающими развитие третичного перитонита, по нашим данным, являются грамотрицательные возбудители, особенно P.aeruginosa, которая полирезистентна практически ко всем антибактериальным препаратам. Наряду с этим возрастает роль коагулазонегативных стафилококков и энтерококков, которые также характеризуются нарастанием полирезистенности практически ко всем антибактериальным препаратам, за исключением гликопептида (ванкомицина).
Выполнение посева отделяемого из брюшной полости при вторичном перитоните в рутинной клинической практике представляется нецелесообразным, в связи с тем, что структура различных представителей микрофлоры при этом типе перитонита характеризуется высоким постоянством, что подтверждается многочисленными исследованиями (Белобородов В.Б., 1997; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Nathens A.B. et al., 2002).
Принципиальные количественные и качественные различия микроорганизмов участвующих в развитии вторичного и третичного перитонитов, их различная чувствительность к применяемым антибактериальным препаратам должны определять различный подход к выбору схем антибактериальной терапии. Если в случае вторичного перитонита имеется принципиальная возможность использовать стандартные схемы антибактериальной терапии, включающие антибактериальные препараты первого ряда, то в случае третичного перитонита этот подход должен носить принципиально другой характер. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что эффективное антибактериальное лечение больных с третичным перитонитом возможно только при комплексном подходе и эффективно работающей системе инфекционного контроля.
Выводы
- Больные с риском развития третичного перитонита имеют достоверные отличия в степени выраженности системной воспалительной реакции, тяжести состояния и тяжести органных нарушений уже при поступлении в стационар.
- В структуре генерализованных воспалительных осложнений у больных с риском развития третичного перитонита преобладают клинические проявления тяжелого сепсиса – 84,8%, в то время как при вторичном – признаки септического шока – 22,9%
- Динамика тяжести состояния в первые 5 суток после первичной операции у пациентов с формирующимся третичным перитонитом определяется большей толерантностью к проводимой терапии
- Структура возбудителей вторичного перитонита отличается постоянством, высокой чувствительность к антибактериальным препаратам первого ряда
- Возбудители третичного перитонита представлены разнообразными нозокомиальными высокорезистентными к используемым антибактериальным препаратам возбудителями, что определяет необходимость комплексного подхода для их выявления и мониторирования, как средства достижения эффективности антибактериальной терапии у этой категории больных.
Практические рекомендации
- Пациенты со сроком доставки в клинику превышающем 30 часов от начала заболевания, возрастом свыше 60 лет, тяжестью состояния свыше 10 баллов по APACHE II и тяжестью органной недостаточности свыше 4 баллов по шкале SOFA должны уже при поступлении в клинику рассматриваться как пациенты с риском развития третичного перитонита
- Отсутствие положительной динамики тяжести состояния пациентов, оцененных по шкале APACHE II в первые трое суток должно расцениваться как признак, свидетельствующий о развитии третичного перитонита
- В рутинной клинической практике использование посевов отделяемого из брюшной полости у пациентов с вторичным перитонитом нецелесообразно.
- Для стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентов с вторичным перитонитом достаточно использования распространенных схем первого уровня
- Для успешного выбора схемы антибактериальной терапии у пациентов с третичным перитонитом использование однократных посевов отделяемого из брюшной полости является недостаточным в связи с высокой резистентностью госпитальной микрофлоры
Список опубликованных работ по теме диссертации.
- Ефимова И.С. Анализ хирургического лечения перитонита в Елизаветинской больнице за 15 месяцев / С.А. Шляпников, И.Ф. Оранский, И.С. Ефимова // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (1-2 ноября 2001 г. Санкт-Петербург). – СПб., 2001. –С. 146-147.
- Ефимова И.С. Хирургическая возможность и физиологическая обоснованность применения углеволокнистых сорбентов у больных разлитым перитонитом/ С.А. Шляпников, И.С. Ефимова, И.Ф. Оранский // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (1-2 ноября 2001 г. Санкт-Петербург). – СПб., 2001. – С.147.
- Ефимова И.С. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении/ С.А. Шляпников, И.С. Ефимова //Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – Т.46, №12. - С. 35-41
- Efimova I.S. Tertiary Peritonitis: Microbiology and Principls of Treatment / S.A. Shlyapnikov, I.S. Efimova //Surgical infections - 2002.- V3, N1. - Р. 94-96.
- Ефимова И.С. Вопросы этиопатогенеза абдоминального сепсиса/ И.А. Ерюхин, И.С. Ефимова // Новые технологии в диагностике и лечении хирургических инфекций на основе доказательной медицины VI всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва 21-22 октября 2003 г.); Российская Академия мед. наук; Ин-т хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. - М., 2003.- С. 225-227.
- Ефимова И.С. Третичный перитонит: диагностика и принципы терапии / С.А. Шляпников, И.С. Ефимова, В.В. Федорова //Всероссийская конференция хирургов: материалы под ред. проф. А.И. Кечерукова. – Тюмень, 2003. - С.14-17.
- Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, И.С. Ефимова // Хирургические инфекции. - 2004. - Т.2, №1. - С.1-8.
- Ефимова И.С. Системная воспалительная реакция у больных с вторичным и третичным перитонитом/ И.С. Ефимова // Хирургические инфекции. – 2007. - №1. - С. 27-31.
