Клинико-психологические особенности больных целиакией взрослых
На правах рукописи
ФОМИНЫХ
Юлия Александровна
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
ЦЕЛИАКИЕЙ ВЗРОСЛЫХ
14.00.47 – гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2008
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович
Научный консультант:
доктор психологических наук профессор Соловьева Светлана Леонидовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич
доктор медицинских наук Саблин Олег Александрович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «12» марта 2009 г. в «___» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).
C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук профессор А.Т. Бурбелло
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
В последнее время возрос интерес к целиакии в связи с совершенствованием методов диагностики, более широкой осведомленностью о данном заболевании врачей (Ткаченко Е.И., Орешко Л.С. и др., 2005).
Целиакия (глютеновая энтеропатия) - болезнь пищеварительного тракта, при которой повреждается тонкая кишка и развивается гиперрегенераторная атрофия из-за употребления в пищу глютена - растительного белка, найденного в зернах пшеницы, ржи, ячменя и овса. В ответ на употребление глютена иммунная система больных целиакией отвечает повреждением тонкой кишки, таким образом, глютеновую энтеропатию рассматривают как аутоиммунное заболевание.
Кроме того, целиакия является генетическим заболеванием, так как может наследоваться в семье и проявляется у генетически предрасположенных лиц часто после провоцирующих факторов, таких как беременность, роды, интеркуррентные заболевания, острые кишечные инфекции, нервно-психические стрессы и др. (Бельмер С.В., 1996).
Изучению распространенности целиакии посвящено значительное количество исследований в различных странах: частота встречаемости заболевания колеблется от 1:132 в Швейцарии до 1:1000 - 1:2000 в других европейских странах; в Швеции — 1 - 3,7:1000, в Италии — 4,9:1000, в Австрии — 1:476, на западе Ирландии — 1:300 (Walkowiak J., Herzig K., 2001). Крайне редко диагноз глютеновой энтеропатии (ГЭП) устанавливают в Японии и Китае. Почти 80% больных целиакией составляют женщины (Смирнова М.А., 2002). Несмотря на продолжающиеся исследования, истинная распространенность целиакии изучена недостаточно, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики (Орешко Л.С. и др., 2006).
Из-за полиморфности клинической картины целиакии симптомы часто приписываются другим заболеваниям. Существуют типичные клинические формы болезни, характеризующиеся классической симптоматикой (диарея, вздутие живота, задержка развития) и манифестирующие в детском возрасте, и атипичные, протекающие без кишечных проявлений (Парфенов А.И., 1999, 2002).
Во многих случаях целиакия является причиной не только снижения работоспособности и инвалидности, но и онкологических заболеваний с высокой степенью летальности (Василькова И.В., 2004).
В 70-х годах ХХ-века в медицине и психологии появилась новая научная парадигма в рамках биопсихосоциальной модели, которая предполагает участие трех групп факторов – биологического, психологического и социального - в возникновении любого заболевания (Engel G.L., 1980, Кремлева О.В., Лозовой В.Л., 1995, Холмогорова А.Б., 1998). При разных патологиях удельный вес данных факторов различен. Широко изучены такие заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит, инфаркт миокарда и др. При глютеновой энтеропатии такие исследования не проводились. Между тем, изучение клинико-психологических особенностей при целиакии в рамках биопсихосоциальной парадигмы позволило бы совершенствовать комплексную терапию данного заболевания и реабилитацию этих больных с учетом как клинических, так и социально-психологических характеристик.
Все вышеуказанное указывает на актуальность планируемой решить в ходе настоящего исследования проблемы, предопределяет значимость изучения клинической картины заболевания, психологического статуса и качества жизни, важность разработки способов оптимизации терапии больных целиакией.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является изучение клинико-психологических особенностей, дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника данной категории пациентов и разработка способов коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и психологического статуса больных с целиакией, соблюдающих аглютеновую диету.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
1. Определить дифференциально-диагностические критерии, характеризующие бессимптомный, диарейный, обстипационный и атипичный варианты целиакии.
2. Оценить характер иммунологических изменений у больных целиакией.
3. Изучить сопряженность клинических проявлений целиакии и внекишечных проявлений заболевания при его атипичном варианте - с одной стороны - и нарушениями психологического статуса, изменениями качества жизни больных целиакией - с другой.
4. Провести анализ частоты встречаемости, характера и степени выраженности нарушений микрофлоры кишечника у больных целиакией; оценить эффективность влияния коррекции дисбиотических изменений на течение целиакии, динамику изменений психологического статуса и качества жизни данной категории пациентов.
5. Оценить клинические возможности анксиолитической терапии в лечении больных целиакией, коррекции нарушений психологического статуса пациентов.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка клинического, психологического статуса и качества жизни больных целиакией в зависимости от клинического варианта заболевания.
Впервые у больных глютеновой энтеропатией выявлены взаимосвязи между клиническим течением заболевания, в том числе наличием внекишечных проявлений при атипичном варианте целиакии, и изменениями психологического статуса и качества жизни.
Уточнен характер взаимосвязей тяжести дисбиоза кишечника у больных целиакией с особенностями клинических, лабораторных и морфологических проявлений при глютеновой энтеропатии.
Впервые оценена динамика показателей психоэмоциональной сферы на фоне коррекции микробиоценоза кишечника у больных целиакией.
Впервые проведена оценка изменений психологического статуса на фоне терапии препаратом анксиолитического действия.
Практическая значимость.
Выявлена связь манифестации целиакии со степенью дисбиоза кишечника, что следует учитывать в клинической практике для улучшения качества обследования данной категории пациентов.
Данные исследования особенностей психологического статуса и качества жизни больных целиакией являются дополнительным клинически важным критерием, отражающим тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.
Дополнительное включение в программу психологического обследования при целиакии для определения нарушений психологического статуса и качества жизни является актуальным для практики в целях индивидуального подбора терапии.
Получены важные в практическом отношении данные, согласно которым дифференцированный подход с использованием средств коррекции состояния кишечного микробиоценоза, позволяет эффективно нормализовать состояние микрофлоры кишечника, субъективные показатели состояния больных, оптимизировать показатели психологического статуса и качества жизни пациентов. Также важными для практической гастроэнтерологии являются полученные данные о купировании тревожно-невротических нарушений психологического статуса у больных целиакией на фоне терапии препаратом анксиолитического действия.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных целиакией взрослых имеются изменения психологического статуса в зависимости от клинического варианта заболевания.
2. У больных целиакией взрослых повышены уровни тревожности и невротизации; дополнительное использование препаратов анксиолитического действия способствует нормализации измененных показателей психологического статуса пациентов.
3. У всех больных целиакией взрослых наблюдаются количественные и качественные изменения кишечного микробиоценоза, выраженность которых пропорциональна выраженности клинических, эндоскопических, морфологических и психологических проявлений заболевания.
4. Дополнительное назначение к аглютеновой диете средств коррекции микробиоценоза кишечника у больных целиакией взрослых способствует улучшению течения заболевания, показателей психологического статуса пациентов, а также повышает качество их жизни.
Личный вклад автора.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором проведено комплексное обследование 187 больных целиакией взрослых, а также 115 пациентов, у которых диагноз глютеновой энтеропатии не был верифицирован. Лично автором произведены сбор жалоб, данных анамнеза, была произведена оценка некоторых социально-бытовых факторов, включающая в себя выяснение удовлетворенности семейным, профессиональным и материально-бытовым положением пациентов, результатов клинического, лабораторно-инструментального, психологического обследований и оценка качества жизни исследуемых до и после коррекции микробиоценоза кишечника, терапии препаратом анксиолитического действия (доля личного участия – 100%). Создана анкета для сбора данных о пациенте, составлена диагностическая программа обследования больных целиакией (доля личного участия – 80%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия – 100%). Полученные результаты обработаны с применением прикладных пакетов статистического анализа (Statistica 6.0). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование заключения, выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год; VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006»; 6-ом Съезде Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХIII сессии ЦНИИГ, Москва, 2006 год; IX Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007»; отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2007 год; II-ом международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007»; отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2008 год; X Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2008».
Внедрение в практику.
Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии; применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалы диссертации и разработанные методики внедрены в практику работы ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга: гастроэнтерологических отделений больниц Петра Великого и святой преподобномученицы Елизаветы.
Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга 22.06.2006г. утверждено методическое пособие «Целиакия взрослых: диагностика, лечение, профилактика».
Получен Патент РФ на изобретение: «Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных с целиакией» (№2302242, заявка №2005135286, приоритет изобретения 14 ноября 2005г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июля 2007г.). Сделаны рационализаторские предложения «Использование биологически активной добавки «Нормофлорин Л и Б» в коррекции дисбиотических нарушений у больных целиакией» № 1740 (2006г.); «Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных целиакией» № 1741 (2006г.).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 260 источников, из них – 134 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе отделений обшей терапии и гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных целиакией. В целях придания выборке максимальной клинической однородности, в состав выборки были включены больные, не имеющие клинически значимой сопутствующей общесоматической патологии.
Проведено первичное обследование 302 больных, из которых у 187 пациентов был установлен диагноз целиакии, 115 человек составили больные с другой патологией желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь, хронический гастродуоденит). В результате под наблюдением находилось 187 пациентов с глютеновой энтеропатией в возрасте от 17 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 31,61±13,81 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,25 (83:104 человека соответственно). По ведущей жалобе больных целиакией разделили на 3 клинических варианта: первый – с преобладанием диареи (диарейный), второй – с преобладанием обстипаций (обстипационный) и третий - с преобладанием в клинической картине внекишечных манифестаций (атипичный). В группу с бессимптомным вариантом заболевания были включены больные с отсутствием жалоб. В группу обследованных в основном были включены больные с отягощенной наследственностью (родители и другие родственники детей больных целиакией).
Для оценки эффективности фармакотерапии на клинические проявления заболевания, изменения иммунологического обследования крови, состояние кишечного микробиоценоза, психологического статуса и качества жизни было выделено 3 группы пациентов общей численностью 120 человек, у которых согласно проведенным лабораторно-инструментальным исследованиям был установлен диагноз целиакии. В зависимости от варианта получаемой терапии было сформировано две группы исследования и одна группа сравнения. В группу исследования 1 было включено 50 пациентов с целиакией, которым проводилось комплексное лечение, включающее аглютеновую диету и биологически активную добавку (БАД) с симбиотическим механизмом действия «Нормофлорин Лакто и Бифидо». БАД «Нормофлорин Лакто» (в состав входят штаммы лактобактерий L.acidophilus, L.planfarum) больные получали по 15 мл 2 раза в день после еды и «Нормофлорин Бифидо» (в состав входят штаммы бифидобактерий B.bifidum, B.longum) по 15 мл на ночь в течение 4 недель. В группу исследования 2 вошли 30 пациентов с установленными повышенными уровнями тревожности и невротизации, получавших комплексное лечение, включающее аглютеновую диету, а также анксиолитик «Афобазол» (в состав входят афобазол, крахмал картофельный, целлюлоза микрокристаллическая, лактоза, повидон, магния стеарат) по 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 4 недель. Группу сравнения составили 40 пациентов с целиакией, соблюдающие аглютеновую диету.
Всем больным целиакией проводилось комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование дважды на этапе наблюдения: до лечения и через 4 недели после начала лечения. При оценке жалоб и сборе анамнеза внимание акцентировалось, прежде всего, на специфических особенностях возникновения заболевания, наличии провоцирующих факторов. Тщательно анализировались характер питания, перенесенные заболевания, особенности жизни до возникновения глютеновой энтеропатии, уровень материальной обеспеченности семьи, социальный статус пациентов, наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, аллергическим заболеваниям, нарушениям со стороны костной системы, онкологической патологии. Проводилось лабораторное обследование пациентов, иммунологическое исследование крови.
Всем больным проводилось бактериологическое исследование кала на дисбиоз. Исследование микрофлоры кишечника выполнялось с применением анаэробной техники и специальных питательных сред на базе кафедры микробиологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова к.м.н., ассистентом Оришак Е.А.
Врачами-эндоскопистами, к.м.н. Лоевой И.А. и Мартемьяновым С.А. выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов из двенадцатиперстной кишки (3 биоптата), при необходимости из тела и антрального отдела желудка. Результаты эндоскопических исследований (степень выраженности воспалительных изменений, атрофии, гиперемии) оценивались полуколичественно в баллах. При этом 3 балла соответствовали максимальной выраженности признака, 0 – его отсутствию. Оценка степени уреазной активности Helicobacter pylori (быстрый уреазный тест) в биоптате из антрального отдела желудка осуществлялась по балльной шкале: 1- слабая, 2- умеренная, 3- выраженная.
Исследуемый материал фиксировался в 10% формалине, заливался парафином, затем изготавливались многоступенчатые срезы (от 20 до 30 с каждого кусочка), которые окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином (по методу Ван-Гизон), альциановым синим, толуидиновым синим, проводилась ШИК-реакция.
Результаты морфологического и морфометрического исследования (степень фиброза и отёка стромы, полнокровия сосудов, наличие бруннеровых желёз в собственной пластинке слизистой оболочки) оценивались полуколичественно по визуально-аналоговой шкале по балльной системе в зависимости от степени выраженности признака: 1- слабая, 2- умеренная, 3- выраженная. Диагноз целиакии по результатам морфологического исследования биоптатов ДПК устанавливался с учетом классификации по стадиям, предложенной в 1995г. M. Marsh. Гистологическое исследование проводилось на базе кафедры патологической анатомии ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова к.м.н., ассистентом Калининой Е.Ю.
Психологическое обследование пациентов включало индивидуальную беседу и психологическое тестирование с помощью опросников: интегративного теста тревожности, уровня невротизации, уровня депрессии Цунга, нервно-психического напряжения для количественной оценки изучаемых признаков. Качество жизни (КЖ) пациентов оценивалось с помощью опросника SF-36.
Все клинические, лабораторно-инструментальные и психологические показатели, зарегистрированные у больных целиакией, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного математико-статистического анализа с использованием программы STATISTICA for Windows (версия 6.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При сравнительном анализе жалоб, предъявляемых больными с различными клиническими вариантами целиакии, и результатов лабораторного обследования были выявлены следующие особенности: бессимптомный вариант заболевания характеризовался наличием жалоб в единичных случаях; диарейный – диареи, проявлений синдрома кишечной диспепсии, пониженным уровнем холестерина и липопротеидов по результатам биохимического анализа крови, преобладанием по данным ультразвукового исследования дискинезии желчевыводящих путей и диффузных изменений поджелудочной железы; обстипационный вариант – запоров; атипичный – проявлений метаболических нарушений, неустойчивого стула, внекишечных манифестаций, среди которых преобладали дерматит и бронхиальная астма, низким уровнем гемоглобина в клиническом анализе крови, пониженным уровнем железа, кальция, повышенным уровнем холестерина и липопротеидов по результатам биохимического анализа крови, изменениями щитовидной железы по данным ультразвукового исследования.
При всех клинических вариантах целиакии был выявлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов класса М по результатам иммунологического исследования крови, особенно высокий уровень ЦИК наблюдался при атипичном варианте заболевания, что связано с наличием внекишечных манифестаций (таблица 1).
Таблица 1.
Характеристика результатов иммунологического исследования крови при
различных клинических вариантах целиакии, M±m
| Показатель иммунологического исследования крови | Клинический вариант заболевания | |||
| Бессимптомный, n=34 | Диарейный, n=72 | Обстипационный, n=39 | Атипичный, n=42 | |
| ЦИК, ЕД | 97,36±9,68 | 96,53±9,33 | 98,88±9,42 | 101,36±9,38 |
| IgA, г/л | 1,64±0,23 | 1,78±0,32 | 1,66±0,48 | 1,71±0,45 |
продолжение табл. 1
| IgM, г/л | 1,83±0,60 | 2,66±0,86 | 1,85±0,45 | 1,86±0,60 |
| IgG, г/л | 14,24±2,60 | 12,25±4,32 | 12,97±4,10 | 11,75±4,48 |
Различные по степени выраженности проявления дисбиотических изменений в толстой кишке имели место у 100% пациентов. При этом с наибольшей частотой выявлялся дисбиоз второй степени (45,45% больных), тогда как нарушения кишечной микрофлоры, соответствующие дисбиозу первой степени тяжести, наблюдались у 19,79%, третьей – у 34,76% обследованных, четвертой – не наблюдались. У больных целиакией были выявлены общие изменения, характеризующие дисбиоз кишечника, проявляющиеся в снижении представителей облигатной флоры (бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов, E. coli с неизмененными ферментативными свойствами) в среднем до уровня 4-5 lgКОЕ/г и повышенном размножении E. coli со сниженными ферментативными свойствами и гемолитических микроорганизмов, максимальный уровень которых достигал 3-4 lgКОЕ/г.
Выявлена зависимость между наличием клинических проявлений заболевания, в том числе внекишечных манифестаций при атипичном клиническом варианте, и увеличением выраженности эндоскопических, морфологических изменений при целиакии, а также степенью тяжести дисбиоза кишечника (p<0,05).
При оценке некоторых социально-бытовых факторов при всех клинических вариантах целиакии больные были удовлетворены семейным, профессиональным и материально-бытовым положениями. При этом обращало на себя внимание наличие самых низких показателей при диарейном и атипичном клинических вариантах заболевания (таблица 2).
Таблица 2.
Характеристика некоторых сведений социально-бытовых условий больных
целиакией с различными клиническими вариантами заболевания, M±m
| Социально-бытовой показатель | Клинический вариант заболевания | |||
| Бессимптомный, n=34 | Диарейный, n=72 | Обстипационный, n=39 | Атипичный, n=42 | |
| удовлетворенность семейным положением | 1,74±0,51 | 1,49±0,35 | 1,72±0,60 | 1,50±0,67 |
продолжение табл. 2
| удовлетворенность профессиональным положением | 1,79±0,41 | 1,74±0,37 | 1,82±0,39 | 1,45±0,67 |
| удовлетворенность материально-бытовым положением | 1,59±0,50 | 1,50±0,48 | 1,79±0,41 | 1,62±0,58 |
Полученные данные позволили оценить психологический статус и качество жизни данной категории пациентов без учета отягощенных социально-бытовых особенностей.
При сравнительной оценке особенностей психологических нарушений в зависимости от клинического варианта заболевания были выявлены следующие изменения: у больных с бессимптомным клиническим вариантом целиакии нарушений практически выявлено не было, при диарейном варианте преобладали повышенные уровни тревожности и невротизации, при обстипационном варианте наблюдались депрессивные нарушения, при атипичном варианте – повышенные тревожность, нервно-психическое напряжение и депрессивные расстройства.
У пациентов с диарейным клиническим вариантом имело место выраженное снижение качества жизни по всем шкалам за счет ухудшения всех показателей физического компонента здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье) и большинства показателей психического компонента (жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье). В группе больных с обстипационным вариантом целиакии КЖ было снижено за счет ухудшения показателей ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, социального функционирования, психического здоровья. У пациентов с атипичным вариантом целиакии имело место выраженное снижение КЖ по всем шкалам за счет ухудшения всех показателей физического компонента здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье) и большинства показателей психического компонента (жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье) (рисунок 1).
Рис. 1. Качество жизни больных целиакией по шкале SF-36 в зависимости от клнического варианта заболевания.
По оси ординат – уровень качества жизни в баллах.
Более выраженные клинические проявления целиакии, такие как боли и дискомфорт в эпигастрии, боли по ходу кишечника, диарея, вздутие живота, урчание в животе, обстипации, неустойчивый стул способствуют повышению уровней личностной тревожности, ситуативной тревожности, невротизации, сухость кожи и высыпания на коже - депрессии и нервно-психического напряжения, и снижению показателей физического и психического компонентов здоровья, особенно у больных с диареей и высыпаниями на коже.
На фоне лечения в группе исследования 1 (больные, дополнительно получающие симбиотик «Нормофлорин Л и Б») и группе сравнения (больные, соблюдающие аглютеновую диету) отмечалась положительная клиническая динамика: уменьшение болевого абдоминального синдрома, проявлений желудочной и кишечной диспепсии, внекишечных манифестаций, тенденция к нормализации стула. Степень динамики была более выражена у пациентов группы исследования 1, часто достоверными (р<0,05). У больных группы исследования 2 (больные, дополнительно получающие анксиолитик «Афобазол») проводимая терапия практически не влияла на клиническую картину заболевания (таблица 3).
Таблица 3.
Динамика клинических проявлений целиакии на фоне использования различных схем терапии, n (%)
| Симптомы | Группа исследования 1, n=50 | Группа исследования 2, n=30 | Группа сравнения, n=40 | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Боли, дискомфорт в эпигастрии | 27 (54) | 7 (14)* | 30 (100) | 18 (60) | 40 (80) | 25 (50) |
| Боли по ходу кишечника | 20 (40) | 10 (20) | 18 (60) | 15 (50) | 24 (60) | 8 (40) |
| Диарея | 37 (74) | 12 (24) * | 18 (60) | 12 (40) | 30 (75) | 14 (35) |
| Вздутие живота | 40 (80) | 15 (30)* | 27 (90) | 24 (80) | 40 (100) | 20 (60) |
| Урчание в животе | 37 (74) | 12 (24)* | 24 (80) | 21 (70) | 36 (90) | 30 (75) |
| Изжога | 30 (60) | 20 (40) | 21 (70) | 18 (60) | 24 (60) | 20 (50) |
| Потеря массы тела | 5 (10) | 4 (8) | 6 (20) | 3 (10) | 6 (15) | 4 (10) |
| Неустойчивый стул | 3 (6) | 0 (0) | 3 (10) | 0 (0) | 4 (10) | 2 (5) |
| Обстипации | 10 (20) | 5 (10) | 6 (20) | 3 (10) | 6 (15) | 4 (10) |
| Выпадение волос | 30 (60) | 12 (24)* | 24 (80) | 18 (60) | 30 (75) | 28 (70) |
| Ломкость ногтей | 25 (50) | 12 (24)* | 21 (70) | 18 (60) | 28 (70) | 24 (60) |
| Слабость, утомляемость | 40 (80) | 10 (20)* | 24 (80) | 21 (70) | 30 (75) | 26 (65) |
| Сухость кожи | 37 (74) | 27 (54) | 21 (70) | 18 (60) | 34 (85) | 32 (80) |
| Высыпания на коже | 37 (74) | 27 (54) | 18 (60) | 18 (60) | 30 (75) | 28 (70) |
| Тошнота | 15 (30) | 5 (10) | 12 (40) | 9 (30) | 16 (40) | 12 (30) |
| Боли в мышцах, костях | 17 (34) | 15 (30) | 12 (40) | 12 (40) | 20 (50) | 18 (45) |
* - р<0,05 (различия между группой исследования 1 и группой сравнения статистически достоверны)
В группе исследования 1 наблюдалось значительное улучшение показателей иммунологического исследования крови в виде понижения ЦИК, IgA и IgM на фоне проводимой терапии, причем снижение уровня IgM было достоверным (р<0,05). В группе исследования 2 и группе сравнения данные изменения были незначительными. Во всех группах на фоне лечения увеличивался уровень IgG (таблица 4).
Таблица 4.
Динамика показателей иммунологического исследования крови больных
целиакией на фоне использования различных схем терапии, (M±m)
| Симптомы | Группа исследования 1, n=50 | Группа исследования 2, n=30 | Группа сравнения, n=40 | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| ЦИК, ЕД | 101,66±8,75 | 92,36±8,32 | 97,66±6,68 | 95,36±6,14 | 102,65±8,53 | 98,05±6,31 |
| IgA, г/л | 1,60±0,33 | 1,40±0,13 | 1,64±0,27 | 1,61±0,43 | 1,69±0,23 | 1,68±0,15 |
| IgM, г/л | 2,10±0,34 | 1,65±0,11* | 2,02±0,51 | 1,99±0,60 | 2,09±0,60 | 2,08±0,10 |
| IgG, г/л | 10,14±1,26 | 11,11±1,18 | 12,24±2,21 | 14,07±2,60 | 11,24±1,62 | 12,45±1,05 |
* - р<0,05 (различия между группой исследования 1 и группой сравнения статистически достоверны)
При оценке состояния микробиоценоза кишечника в динамике после лечения было установлено снижение степени тяжести дисбиоза у лиц из группы исследования 1 с 2,15±0,72 до 1,03±0,37 (р<0,05), достоверно увеличивалось представительство облигатной кишечной флоры: бифидобактерий с 5,20±0,39 до 6,22±0,35 lgКОЕ/г, лактобацилл с 5,40±0,32 до 7,00±0,62 lgКОЕ/г, бактероидов с 6,34±0,40 до 6,38±0,68 lgКОЕ/г, кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами с 2,87±0,79 до 4,38±0,41 lgКОЕ/г, энтерококков с 5,88±0,35 до 5,99±0,41 lgКОЕ/г, достоверно уменьшался уровень факультативной микрофлоры: кишечной палочки со сниженными ферментативными свойствами с 4,54±0,23 до 4,33±0,11 lgКОЕ/г, условно-патогенных микроорганизмов с 2,32±0,10 до 1,78±0,53 lgКОЕ/г, гемолитических микроорганизмов с 2,74±0,10 до 1,03±0,24 lgКОЕ/г, стафилококков, клостридий с 2,40±0,89 lgКОЕ/г до 0. В то же время в группе исследования 2 и группе сравнения имела место тенденция к сходным изменениям в микробиоценозе кишечника, но в значительно меньшей степени.
При оценке динамики показателей психологического статуса обращало на себя внимание то, что у пациентов из группы исследования 1 редукция психопатологической симптоматики достигалась преимущественно за счет снижения тревожности, невротизации и депрессивных расстройств, а у пациентов из группы исследования 2 - за счет уменьшения выраженности тревожности и невротизации. В группе сравнения наблюдалось ухудшение показателей психоэмоциональной сферы, т.к. соблюдение аглютеновой диеты уже является фактором, способствующим возникновению тревожно-невротических и депрессивных расстройств у данной категории пациентов (таблица 5).
Таблица 5.
Динамика психологического статуса больных целиакией на фоне использования различных схем терапии, n (%), (станайны, M±m)
| Показатели | Группа исследования 1, n=50 | Группа исследования 2, n=30 | Группа сравнения, n=40 | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| 1. Уровень тревожности и ее субшкалы по шкале интегративного теста тревожности | |||||||
| Личностная общая | 8,14±0,21 | 6,19±0,27 | 8,69±0,16 | 6,03±0,37** | 8,39±0,31 | 8,49±0,30 | |
| Эмоциональный Дискомфорт | 8,04±0,37 | 6,08±0,23* | 8,39±0,13 | 6,18±0,33** | 8,28±0,33 | 8,31±0,21 | |
| Астенический Компонент Тревожности | 8,19±0,40 | 6,49±0,18* | 7,21±0,19 | 6,20±0,28** | 6,69±0,21 | 7,09±0,28 | |
| Фобический Компонент Тревожности | 7,63±0,18 | 5,57±0,30* | 7,08±4,22 | 5,69±0,20** | 7,68±0,40 | 7,85 ±0,31 | |
| Оценка Перспективы | 6,52±0,24 | 5,79±0,31 | 7,07±0,36 | 5,59±0,41** | 5,59±0,41 | 7,19±0,38 | |
| Социальная Защита | 5,87±0,25 | 4,91±0,25 | 7,01±0,18 | 5,27±0,32** | 5,90±0,22 | 5,90±0,29 | |
| Ситуативная общая | 5,81±0,23 | 5,50±0,27 | 7,21±0,17 | 5,31±0,21** | 6,81±0,21 | 7,35±0,24 | |
| Эмоциональный Дискомфорт | 6,18±0,40 | 4,98±0,27 | 5,22±0,23 | 5,14±0,20 | 6,14±0,22 | 6,54±0,19 | |
| Астенический Компонент Тревожности | 5,88±0,31 | 5,58±0,29 | 5,85±0,37 | 5,41±0,38 | 5,99±0,22 | 6,27±0,17 | |
| Фобический Компонент Тревожности | 5,89±0,38 | 4,69±0,31 | 5,80±0,28 | 5,59±0,19 | 5,27±0,35 | 5,94±0,29 | |
| Оценка Перспективы | 5,00±0,31 | 4,29±0,24 | 5,21±0,37 | 5,10±0,21 | 6,30±0,24 | 6,65±0,24 | |
| Социальная Защита | 4,88±0,19 | 4,58±0,25 | 5,65±0,36 | 4,18±0,35 | 5,18±0,25 | 5,20±0,34 | |
продолжение табл. 5
| 2. Уровень невротизации по шкале УН | ||||||
| Повышенный | 5 (10) | 5 (10) | 9 (30) | 6 (20) | 10 (25) | 10 (25) |
| Высокий | 5 (10) | 3 (6) | 5 (16,67) | 3 (10) | 6 (15) | 8 (20) |
| Очень высокий | 8 (16) | 2 (4)* | 6 (20) | 0 (0)** | 4 (10) | 4 (10) |
| Нормальный | 32 (64) | 40 (80)* | 10 (33,33) | 21 (70) ** | 20 (50) | 18 (45) |
| 3. Степень депрессии по шкале УДС | ||||||
| Легкая | 5 (10) | 5 (10) | 9 (30) | 6 (20) | 8 (20) | 10 (25) |
| Умеренная | 5 (10) | 3 (6)* | 6 (20) | 5 (16,67) | 6 (15) | 8 (20) |
| Тяжелая | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Норма | 40 (80) | 42 (84) | 15 (50) | 19 (63,33) | 26 (65) | 22 (55) |
* - р<0,05 (различия между группой исследования 1 и группой сравнения статистически достоверны)
** - р<0,05 (различия между группой исследования 2 и группой сравнения статистически достоверны)
Итоговый анализ качества жизни продемонстрировал более значимое его приращение у пациентов, дополнительно получающих пробиотическую терапию. В то время как у больных, дополнительно получающих анксиолитик, повышалась лишь психологическая составляющая качества жизни по данным шкалы SF-36.
ВЫВОДЫ:
1. Установлено, что бессимптомный вариант целиакии характеризуется отсутствием жалоб; диарейный – наличием диареи, проявлений синдрома кишечной диспепсии, по данным ультразвукового исследования - дискинезии желчевыводящих путей гипомоторного типа у 50% больных и у 18,06% - диффузных изменений поджелудочной железы, склонностью к пониженному уровню холестерина сыворотки крови (в среднем 4,08±0,52 ммоль/л); обстипационный вариант – наличием запоров, преобладанием по данным ультразвукового исследования дискинезии желчевыводящих путей гипомоторного типа у 51,28% больных и диффузных изменений поджелудочной железы у 25,64%; атипичный – наличием неустойчивого стула, проявлений метаболических нарушений, внекишечных проявлений, среди которых преобладали дерматит и бронхиальная астма, снижением уровня гемоглобина (116,22±10,08 г/л), склонностью к пониженным уровням железа (10,37±3,22 ммоль/л), кальция сыворотки крови (2,25±0,15 ммоль/л), изменениями щитовидной железы с формированием кист по данным ультразвукового исследования у 19,05% больных.
2. При всех клинических вариантах целиакии было выявлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса М по результатам иммунологического исследования крови, особенно высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов наблюдался при атипичном варианте заболевания (101,36±9,38 ЕД).
3. Психодиагностическое исследование у больных с бессимптомным клиническим вариантом целиакии выявило отсутствие нарушений психологического статуса, при диарейном варианте - преобладание повышенных уровней тревожности и невротизации, при обстипационном - умеренно выраженных депрессивных нарушений, при атипичном - повышенных тревожности, нервно-психического напряжения и легких депрессивных расстройств. При бессимптомном варианте заболевания изменений качества жизни выявлено не было, у больных с диарейным и атипичным вариантом были выявлены нарушения физического и психологического функционирования, у пациентов с обстипационным вариантом преобладали нарушения показателей психологического компонента здоровья.
4. У 100% больных целиакией выявлялись изменения кишечного микробиоценоза с преобладанием дисбиоза 2-ой степени тяжести. При этом отмечалось снижение представительства облигатной флоры (бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, E.coli с нормальными и сниженными ферментативными свойствами) и повышение представительства условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Дополнительный прием средств для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника на фоне аглютеновой диеты оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, иммунологические изменения крови, а также способствует улучшению состояния психологического статуса и повышению качества жизни данной категории пациентов.
5. У больных целиакией, соблюдающих аглютеновую диету и получающих дополнительно анксиолитик, наблюдалось снижение уровней личностной (с 8,69±0,16 станайнов до 6,03±0,37 станайнов) и ситуативной тревожности (с 7,21±0,17 станайнов до 5,31±0,21 станайнов); увеличение количества пациентов с нормальным уровнем невротизации (с 33,33% до 70%); по данным оценки качества жизни было зарегистрировано улучшение показателей психологического компонента здоровья (социальное функционирование с 62,40±3,16 до 75,47±2,38 баллов, ролевое эмоциональное функционирование с 59,37±4,29 до 67,51±6,25 баллов, психологическое функционирование с 54,75±1,80 до 69,50±3,10 баллов).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании больных с целиакией, наряду с традиционными в клинической практике диагностическими методами, рекомендуется проводить анализ кала на дисбиоз и оценивать особенности психологического статуса и качества жизни данной категории пациентов.
2. Стандартную схему лечения в виде строгого соблюдения аглютеновой диеты, используемую для терапии пациентов с целиакией, всем больным следует дополнять назначением средств коррекции кишечного микробиоценоза, в частности, рекомендуется применять биологические активные добавки («Нормофлорин Лакто» по 15 мл 2 раза в день после еды и «Нормофлорин Бифидо» по 15 мл на ночь в течение 4 недель).
3. Больным с целиакией с повышенным уровнем тревожности и невротизации следует дополнительно назначать анксиолитик («Афобазол» по 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 4 недель).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Фоминых Ю.А. Особенности клинических проявлений глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Материалы научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды», - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2002. - С. 17.
2. Фоминых Ю.А. Клинические формы глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3. - С. 93.
3. Фоминых Ю.А. Атипичные варианты целиакии у взрослых / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых, И.А. Лоева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 1.- С. 161.
4. Фоминых Ю.А. Психо-эмоциональный статус и качество жизни больных с различными формами целиакии/ Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Материалы II Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи-2004 «Врач-Провизор-Пациент». - СПб, 2004. - С. 65-66.
5. Фоминых Ю.А. Оптимизация лечения пробиотиками больных целиакией / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, Л.Р. Королева // Клиническое питание. - 2005.- № 1. - С. 25-28.
6. Фоминых Ю.А. Современные подходы и перспективы в лечении целиакии / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, Л.Р. Королева // Фарминдекс Практик. - 2005. - № 9. - С. 44-48.
7. Фоминых Ю.А. Коррекция различных степеней дисбиоза кишечника симбиотиком «Нормофлорин Лакто» и «Нормофлорин Бифидо» у больных глютеновой энтеропатией взрослых целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2.- С. 112.
8. Фоминых Ю.А. Сравнительная оценка уровня депрессии у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. 112-113.
9. Фоминых Ю.А. Целесообразность пробиотикотерапии у больных целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. 113.
10. Фоминых Ю.А. Целиакия взрослых: диагностика, лечение, профилактика (методическое пособие) / Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Т.Н. Жигалова, Ю.А. Фоминых, Е.Ю. Калинина, Смирнова О.Н. - Санкт-Петербург, 2006. – 32 с.
11. Фоминых Ю.А. Клинико-психологические особенности больных целиакией взрослых / Ю.А. Фоминых // Вестник СПбГМА имени И.И. Мечникова. – 2006,
№ 3. - С. 163-165.
12. Фоминых Ю.А. Особенности психологического статуса больных целиакией взрослых / С.Л. Соловьева, Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Сборник тезисов I Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006». – СПб, 2006. - С. 176-177.
13. Фоминых Ю.А. Результаты исследования качества жизни больных целиакией взрослых / Ю.А. Фоминых // Сборник тезисов I Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006». – СПб, 2006. - С. 192.
14. Фоминых Ю.А. Генетически детерминированные пищевые идиосинкразии / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Питание, микробиоценоз и интеллект человека / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский. - СПб.: СпецЛит, 2006. – Гл. 3 – С. 88-117.
15. Фоминых Ю.А. Клиническое значение диагностики психологических особенностей и качества жизни больных целиакией взрослых / Ю.А. Фоминых // Сборник тезисов II Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2007». – СПб, 2007. - С. 156-157.
16. Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных с целиакией: пат 2302242 РФ / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых и [др.]; Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2005135286; заявл. 14.11.05; опубл. 10.07.07. - 12 с.
