Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста
На правах рукописи
ЧУЙКО
Сергей Геннадьевич
МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.00.27 – хирургия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2007
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор Плотников Юрий Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Борисов Александр Евгеньевич
доктор медицинских наук,
профессор Лазарев Сергей Михайлович
Ведущее учреждение - ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2007 г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр. д. 47)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Меч-никова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «___» ____________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор М.С. Команденко
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. На результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста влияют не только особенности патофизиологии и патоморфологии, но и сопутствующие заболевания. Среди лиц, страдающих калькулезным холециститом, пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 49 до 65% (Федоров В.Б., 2002; Семенов Д.Ю. 2004). Высокий риск декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого и старческого возраста определяется, в первую очередь, степенью хирургической агрессии.
Особую сложность представляет острый калькулезный холецистит, оперативное лечение которого у этих больных еще в середине прошлого столетия заканчивалось летальным исходом в 37,2%. Хирурги пытались любым способом избежать операции у пациентов пожилого и старческого возраста с приступом острого калькулезного холецистита. До середины 80-х годов XX века основным общепринятым методом хирургического лечения калькулезного холецистита была принята традиционная (лапаротомная) холецистэктомия. Длительное время летальность при открытых операциях сохранялась на уровне 6-10%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигала 10-45%. У больных старше 80 лет, при деструктивных формах острого холецистита, она составляет 94,1% (Борисов А.Е. и др., 2000, 2003). В связи с этим оперативное вмешательство ограничивалось холецистостомией.
Стремление к выполнению максимально щадящих вмешательств обусловило формирование новых направлений в современной хирургии, получивших название «малоинвазивных», в частности лапароскопии и вмешательств из мини-доступа (Топузов Э.Г., 1996, 2000; Федоров В.Д., 2004; Прудков М.И., 2000). Получив вначале широкое развитие как косметически выгодные вмешательства, малоинвазивные операции постоянно расширяют сферу своего применения. С их помощью всё чаще выполняются сочетанные и комбинированные вмешательства. Но в широкую практику вошел не весь объем манипуляций на желчном пузыре и протоках. Он становится уделом лишь небольшого числа хирургов. В связи с возникающими трудностями нередко во время операции приходится переходить на традиционный доступ (лапаротомию) – производить конверсию. Всё это создает новые, более тяжелые условия для выполнения операций у больных пожилого и старческого возраста, увеличивает продолжительность операции и повышает риск возникновения технических проблем и интраоперационных осложнений. Это, в свою очередь, требует отработки новых подходов к лечению данной группы больных. (Седов В.М. 2002; Бебуришвили А.Г. 2002; Дадвани С.А., 2000;
До настоящего времени в состоянии разработки находятся объективные критерии прогнозирования течения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Целесообразна также разработка клинико-лабораторной модели «калькулезного холецистита у пациента пожилого и старческого возраста», на основании которой можно будет с достаточной достоверностью прогнозировать исход заболевания, определить показания к операции и способ её выполнения (Майстренко Н.А., 2002; Шугаев А.И. 2003).
Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита у данной категории больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И., 2005). На современном этапе развития хирургии интуитивный подход к оценке риска операции неприемлем. В связи с этим необходимо предусматривать степень риска операции с учетом объективных и субъективных факторов.
Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка методик и технологии оптимального выбора способа малоинвазивных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью.
Для этого были поставлены следующие задачи:
1) изучить особенности доступов при оперативном лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста;
2) разработать компьютерную программу для выбора оптимального метода оперативного лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста;
3) оценить результаты и исходы оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от выбранного доступа;
4) оптимизировать технику выполнения мини-лапаротомии при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста.
Научная новизна исследования. Впервые создана кибернетическая модель, позволяющая прогнозировать выбор тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста на первичном этапе госпитализации. Создана автоматизированная система выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста на базе персонального компьютера (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2007613367 от 10.08.2007).
Выявлены достоверные факторы риска, влияющие на исход заболевания после проведенного оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от доступа.
Предложены рациональные элементы выполнения мини-лапаротомии у пациентов пожилого и старческого возраста. Разработана и внедрена методика остановки интраоперационного кровотечения с применение модифицированного аспирационного электрода-шарика при операциях из мини-доступа (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1549 от 14.05.2003).
Теоретическая и практическая значимость. Создан алгоритм действия хирурга, постоянно сталкивающегося в своей практической деятельности с хирургическим лечением желчнокаменной болезни. Создание электронной базы данных, включающей в себя сведения, полученные в процессе наблюдения и лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЖКБ с уже известным исходом, позволит созданным на ее основе алгоритмам работать достаточно эффективно.
Создание кибернетической модели может отразить необходимость принятия решения о выборе доступа. Разработанные положения позволили уточнить показания и противопоказания к различным способам оперативного лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста.
Оптимальный выбор оперативного доступа для вмешательств на желчном пузыре и протоках позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений клиник СПбГМА им. И.И.Мечникова, хирургических отделении ГУЗ городской Александровской больницы Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии (заведующий каф. проф. Топузов Э.Г.) ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова (2004, 2005, 2006, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», ВМА (2003); 6 международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2004»; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006); Юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы, Санкт-Петербург, (2006).
Личный вклад автора. Автор лично занимался лечением больных исследуемых групп, владеет всеми исследуемыми методами оперативного лечения. Автором разработаны принципы мини-лапаротомии у пациентов пожилого и старческого возраста, разработано и внедрено устройство для остановки кровотечения при операциях из мини-доступа. Автор работы провел подбор и анализ данных литературы. Им составлена и представлена компьютерная база данных о больных, их клинических особенностях, изучены факторы выбора способа оперативного лечения. Автором создана оригинальная компьютерная программа выбора способа оперативного лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста. На программу получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ (№ 2007613367).
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение малоинвазивных способов операции показано большинству больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью. Особенности морфологических изменений в желчном пузыре и протоках не должны ограничивать применение малоинвазивных вмешательств.
2. Использование разработанной компьютерной программы позволяет прогнозировать наиболее безопасный способ оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью.
3. Выполнение малоинвазивных операций у больных пожилого и старческого возраста уменьшает количество осложнений, послеоперационный койко-день, срок пребывания в реанимации, срок активизации, послеоперационный болевой синдром и кратность применения наркотических анельгетиков в сравнении с традиционной лапаротомией.
4. Применение модифицированного аспирационного электрода-шарика позволяет улучшить результаты операций из мини-доступа у пациентов пожилого и старческого возраста.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы анализа полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. В списке использованной литературы 75 российских и 103 зарубежных автора. Диссертация содержит 20 таблиц и 17 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Работа основана на анализе наблюдений 260 больных, поступавших на кафедру хирургических болезней с курсом детской хирургии (зав. кафедрой проф. Э.Г.Топузов) СПбГМА им. И.И.Мечникова и городскую Александровскую больницу (гл. врач, заслуженный врач России Козлов В.П) в период с 2001 по 2005 г. Больные госпитализировались как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке. В исследование включались больные в возрасте 60 лет и старше, оперированные по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений. Критериями выбора был возраст (60 лет и старше), а также факт выполненной холецистэктомии одним из трех методов: традиционным (ТХЭ), лапароскопическим (ЛХЭ) и мини-лапаротомным (МХЭ). У ряда больных холецистэктомия дополнена вмешательствами на желчных протоках, такими как холедохолитотомия, дренирование холедоха, формирование билиодигестивных анастомозов.
На первом этапе исследования изучены статистические данные о госпитализированных больных с ЖКБ. Была создана компьютерная программа ввода сведений о больных в среде Qbasic, которая позволила создать электронную базу данных. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Составлена анкета, включающая 118 признаков (параметрические и непараметрических), выбранных эмпирически и на основании данных литературы. База данных, составленная в среде Qbasic с использованием операторов DIM, DATA, READ, представляет собой строки чисел (массивов переменных), где каждый элемент имеет свой номер (индекс), по которому можно обратиться к значению элемента.
После создания базы данных была произведена выборка достоверных факторов. При поиске отдельных факторов методика была следующей. Определялась значимость фактора с помощью статистического критерия 2 - критерия Пирсона с учетом поправки Йетса по методике, описанной Ю.В.Плотниковым (1989) и с использованием им же созданной программы для персонального компьютера.
Информативность признака мы рассчитывали по видоизмененной формуле Кульбака (Гублер Е.В., 1978):
информативность (I)=ДК*0,5*[Р(А)~Р(В)]. Сумма информативностей признака должна быть равна или больше 0,5.
Вес каждого фактора, признанного достоверным, условно приравнивался к 1 баллу, а при особо высоком значении 2 – к 2 баллам.
На следующем этапе исследования путем машинной обработки электронной базы данных мы вычислили суммы факторов вероятности способа оперативного лечения (ФВСОЛ) для каждого больного базовых групп. Анализ достоверности различий между пациентами с разной суммой ФВСОЛ также осуществлялся с помощью критерия Пирсона и информативности. Обработка данных также проводилась с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 6.
На следующем этапе по результатам исследований создана оригинальная компьютерная программа, позволяющая вычислять процентную вероятность выбора способа операции в зависимости от оценки факторов выбора операции. Последним этапом была апробация программы в группе сравнения. В группу сравнения входили оперированные больные пожилого и старческого возраста с «идеально ожидаемым» исходом заболевания: койко-день меньше среднестатистического, время операции меньше среднестатистического, минимальное использование реанимационных коек, минимальное использование наркотических анальгетиков, где не было конверсии доступа, осложнений и летальных исходов.
За период с 2000 по 2005 гг. на кафедру хирургических болезней с курсом детской хирургии (зав. каф. проф. Топузов Э.Г.) СПбГМА им. И.И.Мечникова обратились 3078 пациентов с калькулезным холециститом. Из них 1108 больных (64%) были оперированы в разные сроки. Пациентов пожилого и старческого возраста было 1170 (39%). Из них 702 (60%) оперированы (таблица 1). Применение различных способов холецистэктомии представлено на рис. 2.
192 (27%) больных оперированы традиционно, 296 (42%) – лапароскопически и 214 (31%) из мини-доступа. 23(8%) лапароскопические операции были экстренными и срочными, а 273 (92%) плановыми.
Среди традиционных операций 146 (76%) было экстренных и срочных, 46 (24%) плановых. Среди мини-лапаротомных операций 59 (28%) было экстренных и срочных, 155 (72%) плановых.
Средний койко-день составлял от 8-9 при малоинвазивных операциях до 17 при традиционных. Летальность составляла от 0,9% при малоинвазивных до 2,8% при традиционных операциях.
За период исследования количество традиционных лапаротомий уменьшилось за счет использования мини-ассистента и расширения показаний к применению лапароскопии с 48% в 2000 году до 21% в 2004 году.
Таблица 1
Количество операций по поводу ЖКБ у пациентов
60 лет и старше (больница Петра Великого)
Способы операций | Годы наблюдений | ВСЕГО | ||||||
2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | |||
Мини-доступ | 0 | 29 | 63 | 40 | 39 | 43 | 214(31%) | |
Лапароскопия | 66 | 60 | 56 | 40 | 36 | 38 | 296 (42%) | |
Традиционная | 61 | 43 | 34 | 17 | 15 | 22 | 192 (27%) | |
Итого | 127 | 132 | 153 | 97 | 90 | 103 | 702 (100%) |
Городская Александровская больница города Санкт-Петербурга оказывает экстренную хирургическую помощь в круглосуточном режиме. В среднем госпитализируется 75000 человек в год. За период с 2000 по 2005 гг. в Александровскую городскую клиническую больницу обратился 6901 пациент с калькулезным холециститом. Из них 5159 (75%) были оперированы в разные сроки (таблица 2). Людей пожилого и старческого возраста было 3004 (49%); оперированы из них 1995 (66%). Применение различных способов операций представлено на рис. 3. 403 (20%) больных оперированы традиционно, 1592 (80%) - лапароскопически. 1048 лапароскопических операций (60%) было экстренных и срочных, а 687 (40%) плановых. Среди традиционных операций 320 (64%) было экстренных и срочных, 179 (36%) плановых. Летальность при лапароскопических операциях составляет 1%, при традиционных – 10%. Общая летальность 5%. Частота традиционных лапаротомий уменьшилась с 2000 до 2005 года с 35% до 12% (рис. 2).
Рис. 2. Динамика применения различных способов оперативного лечения в СПбГМА им. И.И.Мечникова (слева) и Александровской больнице (справа).
Таблица 2
Количество операций по поводу ЖКБ у пациентов
60 лет и старше (Александровская больница)
Способы операций | Годы наблюдений | ВСЕГО | |||||
2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | ||
Лапароскопия | 134 | 288 | 252 | 269 | 350 | 302 | 1592 (80%) |
Традиционная | 73 | 68 | 81 | 92 | 49 | 40 | 403 (20%) |
Итого | 207 | 356 | 333 | 361 | 499 | 342 | 1995 (100%) |
Таким образом, частота лапаротомий у больных пожилого и старческого возраста составила 20-27%.
В специально исследуемой группе выполнено 260 операций по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений. 171 пациент (65,8%) поступил в стационар в экстренном порядке, 88 (34,2%) в плановом порядке. Из экстренных больных 61 (35,6%) был госпитализирован позже 48 часов с момента заболевания. Мужчин было 42 (16%), женщин 218 (84%). 70 человек (27%) оперированы через традиционный доступ, 104 (40%) - лапароскопический, 86 (33%) - мини-лапаротомный. Из традиционных операций 19 (27%) было экстренных, 35 (50%) срочных и 16 (23%) плановых. Среди лапароскопических операций экстренных было 10 (10%), срочных 45 (43%), плановых 49 (47%). Экстренных операций из мини-лапаротомного доступа было 3 (4%), срочных 10 (12%) и плановых 73 (84%).
По морфологическим изменениям в желчном пузыре мы выявили достоверные различия между группами ТХЭ и МХЭ (2=46,4), ТХЭ и ЛХЭ (2=7,8) и группами ЛХЭ и МХЭ (2=21,2) (рис. 3). Достоверно больше операций по поводу деструктивного холецистита было в группе ТХЭ 52(74%). Среди малоинвазивных способов по количеству деструктивных холециститов преобладал лапароскопический 54(50%), реже применялся мини-доступ 15 (18%).
Механическая желтуха и другие осложнения требовали дополнительных вмешательств на холедохе (рис. 4). Холецистэктомия с вмешательством на холедохе чаще выполнялась в группе ТХЭ – 37 (53%) пациентов, чем в группе ЛХЭ - 10 (9%) и в группе МХЭ - 11 (13%). Различие групп ТХЭ и ЛХЭ достоверно (2=37,5%). После объединения групп ЛХЭ+МХЭ и сравнения их с ТХЭ, оказалось, что вмешательства на холедохе достоверно преобладали в группе ТХЭ (2=48,1). Сравнение между малоинвазивными способами различий не выявило (2=0,3). Вмешательства на холедохе выполнялись с одинаковой частотой.
Средняя продолжительность операции в группе ТХЭ была наибольшая и составила 95±5 минут, ЛХЭ - 60±3 мин., МХЭ - 72±8 мин. Различий между малоинвазивными способами не выявлено (р>0,05). Различия выявлены при сравнении групп ТХЭ и ЛХЭ (P<0,01), ТХЭ и МХЭ (р<0,03).
ТХЭ МХЭ
ЛХЭ
Рис. 3. Морфологические изменения в желчном пузыре.
ТХЭ МХЭ
ЛХЭ
Рис. 4. Операции с вмешательством на холедохе
Конверсия доступа в лапаротомию была предпринята у 8 (7,6%) больных, оперированных лапароскопически. Все наблюдения связаны с трудностями верификации элементов гепатодуоденальной связки при выраженном воспалительном процессе. Конверсия из мини-доступа предпринята у 4 (4,8%) больных. В двух наблюдениях это были трудности верификации элементов гепатодуоденальной связки при рубцово-сморщенном желчном пузыре, в одном - повреждение гепатикохоледоха и необходимость пластики его на Т-образном дренаже, в одном - повреждение правой печеночной артерии.
Осложнения операции (таблица 3) были у 14 (5,4%) больных. В группе ТХЭ их было 8 (11,4%), ЛХЭ - 4 (3,8%) и МХЭ - 3 (3,6%). Осложнения, явившиеся причиной летального исхода в группе ТХЭ, были: острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1 больной, ТЭЛА - 2 больных, перитонит – 1 больной. В группе ЛХЭ: ТЭЛА – 1 больной, печеночно-почечная недостаточность – 1 больной. В группе МХЭ это повреждение гепатикохоледоха и впоследствии смерть от холангита и флегмоны забрюшинного пространства. Релапаротомия потребовалась 4 (5,7%) больным после традиционной операции, лапаротомия - 1 (1%) и релапароскопия – 2 (2%) больным после лапароскопической операции. После мини-лапаротомной операции потребовалась 1 релапаротомия.
Таблица 3
Послеоперационные осложнения
Операция Осложнение | Мини- доступ | Лапаро- скопия | Лапаро- томия | Всего | % |
Эвентрация | 0 | 0 | 1 | 1 | 2,6 |
Внутрибрюшное кровотечение | 1 | 1 | 2 | 4 | 1,5 |
Повреждение гепатикохоледоха | 2 | 0 | 1 | 3 | 1,2 |
ТЭЛА | 0 | 1 | 2 | 3 | 1,2 |
Несостоятельность культи пузырного протока | 0 | 2 | 0 | 2 | 0,8 |
Острая сердечно-сосудистая недостаточность | 0 | 0 | 1 | 1 | 2,6 |
Печеночно-почечная недостаточность | 0 | 1 | 0 | 1 | 2,6 |
Гангрена конечности | 0 | 1 | 0 | 1 | 2,6 |
Перитонит | 0 | 0 | 1 | 1 | 2,6 |
Пневмония | 0 | 1 | 0 | 1 | 2,6 |
Всего | 3 | 7 | 8 | 18 | 7 |
Летальных исходов в группе ТХЭ - 4 (5,7%) пациента, в группе ЛХЭ - 2 (0,8%), в группе МХЭ 1 (1,2%).
Пребывание в отделении реанимации в послеоперационном периоде потребовалось 62 (24%) больным. Достоверно чаще в ОРИТ нуждались больные из группы ТХЭ, их было 44 (63%). Реже в ОРИТ помещались больные из группы МХЭ 13 (16%), еще реже - из группы ЛХЭ 5 (4,8%) больных. При сравнении групп ТХЭ с ЛХЭ 2=66,2, ТХЭ с МХЭ 2=34,1 и ЛХЭ и МХЭ 2=4,9. Достоверно меньше занимали реанимационные койки больные, оперированные лапароскопически.
Обезболивание в послеоперационном периоде с помощью наркотических анальгетиков потребовалось в основном больным из группы ТХЭ, реже из группы МХЭ. В группе ЛХЭ наркотические анальгетики не применялись. Среднее количество инъекций наркотического анальгетика в группе ТХЭ было 2,3±0,16 раз, в группе МХЭ 1,3±0,3 раза. Сравнение выявило статистически значимое различие (р<0,03).
Активизация больных в группах ЛХЭ и МХЭ происходила значительно раньше, чем в группе ТХЭ. В группе ТХЭ это в среднем наступало на 5,58±0,18 сутки, в группе ЛХЭ на 2,45±0,1 сутки и на 2,41±0,15 сутки в группе МХЭ. Активизация достоверно различалась при сравнении групп ТХЭ с ЛХЭ (р<0,01) и ТХЭ с МХЭ (р<0,01). Различие между малоинвазивными способами не значимо (P>0,05).
Средний послеоперационный койко-день был наиболее длителен в группе ТХЭ и составил 12±0,6 суток. Наиболее короткий койко-день отмечен в группе ЛХЭ (6,3±0,37) суток. В группе МХЭ он составил 8,6±0,5 суток. Достоверные различия выявлены при сравнении всех трех групп. При сравнении ТХЭ с ЛХЭ (p<0,01), ТХЭ с МХЭ (p<0,01), ЛХЭ с МХЭ (p<0,01).
Операции из мини-лапаротомного доступа на начало исследований выполнялись только в больнице Петра Великого с 2001 года (рис. 5). Ряд анатомо-физиологических особенностей организма пожилого пациента заставил нас несколько иначе выполнять некоторые этапы операции. При укладке пациента на операционный стол избегаем переразгибания конечностей с целью профилактики послеоперационных плекситов, воздерживаемся от применения всевозможных валиков, применяющихся для упрощения доступа к гепатодуоденальной зоне. Использование валика и, как следствие, длительное переразгибание в пояснично-грудном отделе позвоночника может спровоцировать обострение остеохондроза с развитием корешкового синдрома в послеоперационном периоде. Разрез передней брюшной стенки выполняется с отступом на 3,5-4 см вправо от средней линии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. При большем размере раны крючки будут нестабильны. При меньшем размере раны возникает перерастяжение, что приводит к развитию раневых осложнений. Длительная, излишняя компрессия краев раны крючками мини-ассистента приводит к ишемизации и повреждению кожи у больного, что можно отметить сразу после снятия крючков. По краю раны появляется ободок ишемизированной кожи, отличающийся по цвету и эластичности, шириной 2-3 мм. Впоследствии, даже без нагноения, рана заживает с образованием краевого асептического некроза, под струпом, что может способствовать развитию келоидного рубца. Данные изменения обусловлены не только излишним давлением крючков, но и особенностями микроциркуляции кожи пожилого пациента.
Рис. 5. Мини-ассистент НПО «Лига-7»
Использование традиционных способов электрокоагуляции (би- и монополярной) паренхимы печени приводит к активному задымлению операционной раны. Нами разработан и предложен к применению модифицированный электрод-шарик, позволяющий эвакуировать летучие продукты электродеструкции непосредственно из зоны диатермокоагуляции.
Рис. 6. Модифицированный аспирационный электрод-шарик.
Разработанная нами конструкция (рис. 6) представлена трубкой из медицинской нержавеющей стали диаметром 6 мм, длиной 300 мм, изогнутой на конце под углом 45 градусов. Конечный отрезок, длиной 25 мм, соединяется резьбой с шариком, который является рабочей поверхностью электрода. С противоположной стороны имеется штуцерное соединение для подключения шланга электроотсоса. В 50 мм от нерабочего конца, параллельно плоскости изгиба на противоположной стороне, впаян штекер (D=4 мм) длиной 20 мм для соединения с держателем монополярных электродов. На всем протяжении, от шарика до разъема, на трубку нанесено изолирующее полимерное покрытие. На рабочем конце электрода, в стенке трубки, с противоположных сторон, имеется по 3 отверстия диаметром 3 мм для активной аспирации. В набор включены сменные шарики диаметром от 5 до 15 мм, всего 3 штуки. Впоследствии выяснилось, что необходимости использования шариков большего диаметра нет. Увеличение площади контакта требовало прогрессивного увеличения силы тока и могло повлечь за собой поломку электрокоагулятора. Предложенная нами обработка ложа желчного пузыря с помощью модифицированного аспирационного электрода-шарика актуальна и востребована. Со времени внедрения (2003 год) замечаний и нареканий она не вызвала.
Для расчета вероятности выбора способа оперативного лечения у больного пожилого и старческого возраста, страдающего холелитиазом, нами создана компьютерная программа.
При составлении компьютерной программы использовался 41 признак, оцененный в баллах, представленных в таблице 4. Согласно данным таблицы 4 было подсчитано, сколько баллов имеется у каждого больного. Больные были разделены на группы по количеству баллов - от 0 до 40.
Таблица 4
Бальная оценка факторов выбора операции
Фактор | Мини- доступ | Лапароскопия | Лапаро- томия | |
Возраст: до 80 лет 80 и старше | 1 | 1 | 0 | |
0 | 0 | 1 | ||
Поступление: экстренное плановое | 0 | 1 | 1 | |
1 | 1 | 0 | ||
Срок до 3 суток поступления 4 и более | 0 | 1 | 1 | |
0 | 0 | 1 | ||
Время < 1 от последнего 2-7 приступа (месяцы) > 7 | 0 | 0 | 1 | |
0 | 1 | 1 | ||
1 | 1 | 0 | ||
Кол-во перенесенных 0-1 операций > 1 | 1 | 1 | 0 | |
0 | 0 | 1 | ||
Желтуха при поступлении (+) | 0 | 0 | 1 | |
Билирубин > 20 ммоль/л | 0 | 0 | 1 | |
Аритмия (+) | 0 | 0 | 1 | |
ХНЗЛ (+) | 1 | 0 | 0 | |
Заболевание щитовидной железы | 1 | 0 | 0 | |
Заболевание: компенсированное декомпенсированное | 1 | 1 | 0 | |
1 | 0 | 0 | ||
Боли в животе: периодические постоянные | 1 | 1 | 0 | |
0 | 1 | 1 | ||
Боли: нарастающие не нарастающие | 0 | 1 | 1 | |
2 | 1 | 0 | ||
Рвота (+) | 0 | 1 | 2 | |
Состояние: удовлетворительное средней тяжести тяжелое | 2 | 1 | 0 | |
0 | 1 | 1 | ||
0 | 0 | 1 | ||
Симптом Щеткина-Блюмберга (+) | 0 | 0 | 1 | |
Симптом Ортнера | 0 | 1 | 1 | |
Симптом Кера | 0 | 1 | 1 | |
Увеличение печени | 0 | 0 | 1 |
Продолжение таблицы 4
Пальпируемый увеличенный желчный пузырь | 0 | 1 | 1 | |||
Лейкоцитоз > 10*109/л | 0 | 1 | 2 | |||
Эритроциты > 5,5*1012/л | 0 | 1 | 1 | |||
Гемоглобин > 150 г/л | 0 | 1 | 1 | |||
СОЭ > 20 мм/ч | 0 | 0 | 1 | |||
ПТИ > 90% | 0 | 1 | 1 | |||
ПТИ < 90% | 1 | 0 | 0 | |||
АСТ < 40 мкммоль/л | 1 | 0 | 0 | |||
АСТ > 40 мкмоль/л | 0 | 0 | 1 | |||
-амилаза сыворотки < 99 U/L | 1 | 1 | 0 | |||
-амилаза сыворотки > 100 U/L | 0 | 1 | 1 | |||
Глюкоза крови < 6,6 ммоль/л > 6,5 ммоль/л | 1 | 0 | 0 | |||
0 | 1 | 1 | ||||
Креатинин до 100 мкмоль/л > 100 мкмоль/л | 1 | 0 | 0 | |||
0 | 1 | 1 | ||||
Протеинурия(+) | 0 | 1 | 1 | |||
Продольный размер 6-9 желчного пузыря при УЗИ (см) > 9 | 1 | 0 | 0 | |||
0 | 1 | 1 | ||||
Толщина стенки < 6 мм желчного пузыря > 5 мм | 1 | 0 | 0 | |||
0 | 1 | 1 | ||||
Ширина холедоха < 6 мм > 5 мм | 1 | 0 | 0 | |||
0 | 1 | 1 | ||||
УЗИ признаки изменений в поджелудочной железе (+) | 0 | 1 | 1 | |||
Операция в экстренном порядке | 0 | 1 | 2 | |||
Необходимость предоперационной подготовки | 0 | 1 | 2 | |||
Положение: активное вынужденное | 1 | 1 | 0 | |||
0 | 0 | 1 | ||||
Температура тела > 37С | 0 | 0 | 1 | |||
ЛИИ > 2 | 0 | 1 | 2 | |||
Болезненность при пальпации живота в правом подреберье | 0 | 1 | 1 | |||
Напряжение брюшной стенки в правом подреберье | 0 | 0 | 1 |
Согласно частоте операций эти группы были объединены так, чтобы между ними было достоверное различие. Для больных, оперированных одним из трех способов, значения представлены в таблицах 5, 6, 7.
Таблица 5
Сгруппированные данные (ТХЭ)
Баллов | Больных | 2 | ДК | J | % | |
ТХЭ | Другие | |||||
0-7 | 3 | 73 | 4,8 11,2 | -5 | 1,6 | 4 |
8-13 | 9 | 44 | -1 | 0,1 | 17 | |
14 и более | 59 | 74 | 2 | 0,7 | 44 | |
всего | 71 | 191 | 2.4 |
Согласно данным таблицы 5, вероятность выполнения операции с помощью лапаротомии в группе 0-7 баллов составила 4%, в группе 8-13 баллов 17%, в группе 14 и более баллов -44%.
Для группы ЛХЭ данные представлены в таблице 6.
Согласно данным таблицы 6, вероятность выполнения операции с помощью лапароскопии в группе 0-10 баллов составила 14%, в группе с 11 и более баллов – 46%.
Таблица 6
Сгруппированные данные (ЛХЭ)
Баллов | Больных | 2 | ДК | J | % | |
ЛХЭ | Другие | |||||
0-10 | 7 | 42 | 15,3 | -3 | 0,6 | 14 |
11 и более | 97 | 114 | 1 | 0,1 | 46 | |
всего | 104 | 156 | 0,71 |
Для группы МХЭ данные представлены в таблице 7.
Таблица 7
Сгруппированные данные (МХЭ)
Баллов | МХЭ | Другие | 2 | ДК | J | % |
0-10 | 7 | 61 | 4,5 30,1 | -3 | 0,7 | 10 |
11-14 | 29 | 91 | -1 | 0,1 | 24 | |
14 и более | 47 | 25 | 3 | 1,2 | 65 | |
всего | 83 | 177 | 2 |
Вероятность выполнения операции с помощью мини-лапаротомии в группе 0-10 баллов составила 10%, в группе 11-14 – 24% и в группе 14 и более – 65%.
Алгоритм выбора способа операции представлен в рис. 7.
Рис. 7. Алгоритм выбора способа операции.
Программа прошла апробацию на группе сравнения. В эту группу входили прооперированные больные пожилого и старческого возраста с «идеально ожидаемым» исходом заболевания: койко-день меньше среднестатистического, время операции меньше среднестатистического, минимальное использование реанимационных коек, минимальное использование наркотических анальгетиков, где не было конверсии доступа, осложнений и летальных исходов. Всего отобрано 100 пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, соответствующих требованиям группы сравнения. Средняя продолжительность операции в группе ТХЭ составила 90±5 минут, в группе ЛХЭ 45±3 минут, в группе МХЭ - 60±5 минут. Нахождение в реанимационном отделении потребовалось 20 (80%) больным, оперированным традиционно. Наркотики вводились в среднем 2 раза в группе ТХЭ, в других группах наркотические анальгетики не использовались. Активизация больных, перенесших малоинвазивные операции, происходила на вторые сутки после операции, в группе ТХЭ на 3-4 сутки. Послеоперационный койко-день составил в группе ТХЭ 11±1 день, в группе ЛХЭ 5±1 день и группе МХЭ 7±1 день. Конверсий доступа в лапаротомию, осложнений операции, летальных исходов не было. Проведенный анализ историй болезни пациентов из группы сравнения с помощью ППСОЛ выявил следующие результаты. 94% пациентов оперированы оптимальным способом. У 4 пациентов выбор способа оперативного лечения был не оптимален (традиционная лапаротомия) и по результатам анализа возможно применение малоинвазивного способа.
Выводы
1. Традиционная лапаротомия, как доступ для выполнения холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста, сопровождалась большим количеством осложнений. Сердечно-легочные осложнения в 4,2%, внутрибрюшные осложнения в 7,1% случаев, летальность 5,7%.
При мини-лапаротомии и лапароскопии процент осложнений был достоверно ниже и составил 1%, 3,1% соответственно, летальность составила 1,6%.
2. Использование автоматизированной системы выбора способа оперативного лечения с объективной оценкой факторов, позволяет с вероятностью 94% выбрать наиболее безопасную операцию пациенту пожилого и старческого возраста, страдающему желчнокаменной болезнью.
3. Применение мини-лапаротомии и лапароскопии способствует снижению расходов на больного за счет уменьшения послеоперационного койко-дня на 4-6 суток (р<0,01), снижением количества больных, нуждающихся в реанимационной койке на 60%, уменьшению послеоперационного болевого синдрома и количества вводимых наркотических анельгетиков.
Более ранняя (2,5±0,1 суток) активизация больных после операции способствует снижению количества послеоперационных осложнений в 2 раза.
4. Использование модифицированного аспирационного электрода-шарика во время операции из мини-доступа облегчает остановку кровотечения у больных пожилого и старческого возраста.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа у пациента пожилого и старческого возраста необходимо строго соблюдать правила укладки на операционный стол. Необходимо тщательно определить положение больного, избегая всевозможных валиков.
2. Устанавливая крючки мини-ассистента в рану необходимо избегать чрезмерного натяжения кожи. Длительная, излишняя компрессия краев раны приводит к ишемизации и повреждению кожи. Данные изменения обусловлены не только излишним давлением, но и особенностями микроциркуляции кожи пожилого пациента, склонного к генерализованному атеросклерозу и стазу.
3. При операциях из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста целесообразно использование модифицированного аспирационного электрода-шарика. Он позволяет эвакуировать летучие продукты электродеструкции непосредственно из зоны диатермокоагуляции. Полноценный визуальный контроль позволяет манипулировать в условиях мини-доступа и производить коагуляцию на труднодоступных поверхностях.
4. При выборе способа операции у пациента пожилого и старческого возраста, страдающего ЖКБ, целесообразно применение автоматизированной системы выбора способа операции. Использование компьютерной программы позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить вероятность повторных операций, количество больных, нуждающихся в ОРИТ, длительность операции, средний послеоперационный койко-день, снизить затраты ЛПУ на больного. Программа способствует формированию правильного клинического мышления и может быть использована в обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и хирургов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Чуйко С.Г. Мини-инвазивные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста по поводу желчнокаменной болезни / С.М.Платонов, С.Г.Чуйко, Э.Г.Топузов, Д.Ю.Вознесенский // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.- 2003.- № 1.- С. 157-158.
- Чуйко С.Г. Снижение агрессии оперативного лечения холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста / Ю.В.Плотников, С.М.Платонов, С.Г.Чуйко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2004.- № 2-3.- С. 114.
- Чуйко С.Г. Сравнительная оценка традиционных и малоинвазивных технологий в лечении холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста / С.М.Платонов, С.Г.Чуйко, А.И.Кяккинен, И.В.Станчиц, А.Г.Данилов, Д.Ю.Вознесенский // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VI всероссийской научно-практической конференции. – Санкт-Петербург, 2003.- С. 86-87.
- Чуйко С.Г. Кибернетическое прогнозирование исходов оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. / С.Г.Чуйко, Ю.В.Плотников, С.М.Платонов // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы Всероссийской конференции посв. 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов.- Астрахань, 2006.- С. 180-181.
- Чуйко С.Г. Прогнозирование риска оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. / С.Г.Чуйко, Ю.В.Плотников, С.М.Платонов, Р.В.Леонтьева // Современные технологии в хирургии: Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. Под редакцией профессора А.Е.Борисова.- Санкт-Петербург, 2006.- С. 358-360.
- Чуйко С.Г. Оперативное лечение холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста / С.Г.Чуйко, Ю.В.Плотников, К.Г.Кубачев, М.А.Абдулаев, С.М.Платонов // Современные технологии в хирургии: Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. Под редакцией профессора А.Е.Борисова.- Санкт-Петербург, 2006.- С. 355-358.
- Чуйко С.Г. Некоторые особенности холецистэктомии из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста. / С.Г.Чуйко // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции посв. 100-летию СПбГМА им.И.И.Мечникова. / под ред. акад. РАМН А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова.- Санкт-Петербург, 2007.- С. 98-99.
- Чуйко С.Г. Программа прогнозирования выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. / С.Г.Чуйко, Ю.В.Плотников, С.М.Платонов // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции посв. 100-летию СПбГМА им.И.И.Мечникова. / под ред. акад. РАМН А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова.- Санкт-Петербург, 2007.- С. 99-100.
- Чуйко С.Г. Автоматизированная система выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. / С.Г.Чуйко, Ю.В.Плотников (RU) / Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613367 от 10.08.07.