Оптимизация методики профилактики тромботических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

ДОМАШЕНКО

РАДИСЛАВ АНАТОЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.27 – хирургия

14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург

2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Бурбелло Александра Тимофеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михайлов Игорь Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Лебедев Лев Валерьевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «11» октября 2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава

Автореферат разослан «____» ____________ 2007 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор М.С. Команденко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – нередкие и опасные осложнения, которым подвержены многие больные хирургического и травматологического профиля (Балуда В.П 1999; Павловский Д.П. 1988; Motsch J., Walther A., Bock M. 2006).

В отличие от тромбофлебита поверхностных вен, болезнь обнаруживает себя лишь у одного из восьми больных с верифицированным диагнозом ТГВ (Павловский Д.П. 1988; Anderson F.J. 1991; Bates, S. M., Ginsberg, J. S. 2004).

Перенесённый ТГВ не проходит бесследно. У большинства пациентов развивается посттромботическая болезнь пораженной конечности. Она может проявиться через 5 – 15 лет и регистрируется, примерно, у 25 % больных, перенёсших распространённый тромбоз вен голени, у 46% пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 90-98% больных после илеофеморального тромбоза (Muge M., Leinster S. et al. 1988; Goldhaber S.Z., Elliott C.G. 2003). Треть больных с этим последствием ТГВ вынуждены сменить место работы или перейти на инвалидность (Введенский А.Н. 1986; Kearon C. 2004).

У 21-34% лиц, перенесших ТГВ, развивается рецидив заболевания, который в 15% случаев приводит к такому грозному осложнению как тромбоэмболия ветвей и ствола лёгочной артерии, тогда как у больных, не страдавших тромбозом глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА развивается исключительно редко или вообще не встречается (Beyth R.J., Cohen A.M., Laudefeld C.S. 1995; Merli G., Spiro T.E., Olsson C.G., et al. 2001).

Большой удельный вес имеет ТГВ нижних конечностей у пациентов находящихся в послеоперационном и посттравматическом периодах. У больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости, тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается приблизительно в 30 % случаев. Наиболее высокая частота встречаемости ТГВ нижних конечностей наблюдается в популяции больных, перенесших ортопедические вмешательства на коленном и тазобедренном суставах (60 - 75 %) (Балуда В.П 1999; Goldhader S. Z., 1994; Pahlback B., 1995; Nicolaides A. N., 1997; Alizadeh K., Hyman N. 2006).

Развитие послеоперационных ТГВ связано со стазом крови и гипертензией в венах нижних конечностей, состоянием повышенной готовности к тромбообразованию, свойственному организму в условиях «хирургической агрессии» (Everts C.M., Feil E.I., 1971; Сисакян М.С.,1989; McRae S.J., Ginsberg J.S. 2004), угнетением фибринолитической активности как в целом, так и фибринолитической активности самой венозной стенки (Веденский А. Н., соавт. 1993; McNally, Mollan 1993; Kroger K., et al. 2006).

Число больных с тромбоэмболическими осложнениями основного заболевания растёт с каждым годом. В Германии ежегодно регистрируется 10000, а в США – 50000 и более летальных исходов от ТЭЛА (Савельев В.С., 1990; Clement D. I., 1994). Александров Н.А., соавт. подчёркивают, что истинные размеры послеоперационной “эмбологенной эпидемии” трудно представить, так как зачастую регистрируются только случаи смертельных исходов.

Наиболее широкое применение для профилактики и лечения ТГВ в настоящее время получили нефракционированный гепарин, низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (Российский Консенсус 2000; Monreal Bosch M. 2006).

В литературе имеются данные о том, что низкомолекулярные гепарины оказывают не только противосвёртывающее действие, но опосредованно обладают профибринолитическим эффектом, повышая активацию плазминогена с помощью тканевого активатора плазминогена (Berger D., Dawes G.1994; Kus E, Bienkiewicz A. 2006).

Однако предложенные в настоящее время схемы назначения препаратов гепаринового ряда имеют характерные недостатки, в первую очередь вероятность осложнений геморрагического порядка (Planes et al., 1988; Балуда В.П., соавт. 1999; Lilikakis A.K., et al. 2006).

В настоящее время недостаточно изучено влияние низкомолекуярных гепаринов на состояние микроциркуляторного русла и его отдельных составляющих. Исследование этого механизма может внести существенные коррективы в известные схемы применения низкомолекулярных гепаринов, в особенности у больных хирургического профиля в пред- и послеоперационном периоде.

Основная цель исследования

Изучить влияние низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла и разработать оптимальную схему применения препаратов этого класса для профилактики тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. При помощи ультразвуковой допплерографии миркрососудистого русла определить характер влияния гепарина и его низкомолекулярных производных на показатели микрогемодинамики.
2. Сравнить характер влияния на микрососудистое русло различных низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина.
3. Изучить клинико-лабораторные данные с целью определения интра- и постоперационной кровопотери у больных, получавших гепарнопрофилактику тромботических осложнений.
4. На основании изучения микрогемодинамики разработать оптимальную схему введения низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики тромботических осложнений и уменьшения интраоперационной кровопотери и кровопотери в раннем послеоперационном периоде.
5. На основании изучения клинико-лабораторных данных показать эффективность предложенной модификации схемы введения низкомолекулярных гепаринов.

Научная новизна

Впервые доказано влияние препаратов класса низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента.

Показано преимущество низкомолекулярных гепаринов над нефракционированным гепарином в отношении изменения показателей функционального состояния микроциркуляторного русла оперированного пациента.

Разработана модификация схемы профилактического назначения низкомолекулярных гепаринов, позволяющая уменьшить объём интраоперационной кровопотери и снизить количество геморрагического отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде.

Доказана эффективность разработанной модификации методики назначения низкомолекулярных гепаринов как в отношении профилактики развития послеоперационных осложнений, так и в отношении снижения степени тяжести интраоперационной кровопотери и кровоточивости тканей в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику модификация методики применения низкомолекулярных гепаринов у больных хирургического профиля, учитывающая характер вызываемых ими изменений в микроциркуляторном русле.

В результате клинического использования разработанной модификации методики удалось уменьшить объём гепарин – ассоциированной кровопотери в интра– и постоперационном периоде выраженность которой при традиционной методике профилактики низкомолекулярными гепаринами достаточно велика.

Обнаруженное в ходе работы влияние низкомолекулярных гепаринов на состояние микроциркуляторного русла пациента позволяет говорить о возможном использовании препаратов этого ряда у пациентов с высоким и средним риском развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей не только с целью профилактики тромбообразования, но и как препарата, способствующего улучшению течения послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Препараты гепаринового ряда (эноксипарин, дальтепарин, нефракционированый гепарин) кроме определённых ранее свойств обладают способностью влиять на функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента, приводя к увеличению линейных и объёмных скоростей микрососудистого кровотока, улучшая упруго-эластические свойства микрососудов и снижая общее периферическое сопротивление кровотоку в микрососудистом русле.
2. Максимальной выраженностью воздействия на микрогемодинамику обладают низкомолекулярные гепарины.
3. Применение традиционной схемы профилактики тромботических осложнений приводит к значительной кровопотере в интра- и постоперационном периоде, что связано с характерным для низкомолекулярных гепаринов влиянием на микрогемодинамику и систему гемостаза.
4. В связи с выявленной продолжительностью влияния низкомолекулярных гепаринов на микрогемодинамику, заключающейся в усилении тканевого кровотока, целесообразно изменить время введения препаратов до начала оперативного вмешательства.
5. Модифицированная схема введения низкомолекулярных гепаринов не ухудшает результатов профилактического действия препаратов, и в то же время позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и кровопотерю в раннем послеоперационном периоде за счёт нормализации к моменту операции показателей микрогемодинамики.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Учёного совета Медицинского факультета Санкт – Петербургского Государственного университета в 2001 и 2005 гг. Результаты работы были доложены на международной конференции «Методы изучения микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2000 год), на Российском флебологическом конгрессе (Ростов-на-Дону 2001 г.) и на Всероссийском конгрессе ассоциации хирургов (Москва 2002 г.). По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ.

Личный вклад автора

В процессе выполнения диссертационной работы автор курировал 67 пациентов на хирургическом отделении и отделении травматологии и ортопедии, участвовал в 19 оперативных вмешательствах (эндопротезирование тазобедренного сустава). Так же автором исследования было проведено допплерографическое исследование микрососудистого русла у всех пациентов, включённых в первый этап исследования (120 человек), и анализ 128 историй болезни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава.

Реализация и внедрение результатов

Результаты исследования используются в учебном процессе на Кафедре хирургии и Кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу отделений хирургии и травматологии и ортопедии больницы Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга, отделений хирургии городской многопрофильной больницы № 2 г. Санкт – Петербурга.

Разработаны методические рекомендации «Профилактика венозных тромбозов и эмболий с использованием низкомолекулярного гепарина при эндопротезировании тазобедренного сустава», утверждённые Всероссийским научно-практическим центром имплантатов с памятью формы 05.04.2000 года.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы, включает 317 наименований источников, из них – 57 отечественных и 260 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 25 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

Обследовано 210 человек, из них 103 мужчины (49,05 %) и 107 женщин (50,95 %). Средний возраст пациентов, включённых в исследование, составил 58,9 ± 9,1 года. Средний возраст мужчин – 56,6 ± 9,7 года, средний возраст женщин – 61,4 ± 8,8 лет.

Все пациенты находились на стационарном лечении в условиях отделений неотложной хирургии и травматологии и ортопедии больницы Святого Великомученика Георгия города Санкт – Петербурга.

Исследование состояло из двух частей, соответственно которым все обследованные больные были разделены на две группы. В первой группе больных (120 человек) проводилось исследование реакции микроциркуляторного русла на однократное введение стандартных доз низкомолекулярных гепаринов (эноксипарина и дальтепарина), гепарина, и физиологического раствора (плацебо).

Во второй группе пациентов (90 человек) нами были изучены клинические результаты применения различных схем профилактики тромботических осложнений у больных в послеоперационном периоде.

Методика изучения влияния низкомолекулярных гепаринов на функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента

Характеристика групп пациентов

В первый этап исследования было включено 120 пациентов. Все они проходили лечение в условиях отделения неотложной хирургии больницы Святого Великомученика Георгия.

Все пациенты были случайным образом разбиты на 4 группы по числу исследованных препаратов.

Первая группа пациентов получала с профилактической целью инъекции дальтепарина натрия (фрагмина). Численность данной группы составила 30 человек – 17 (56,6%) мужчин и 13 (43,4%) женщин.

Второй группе из 30 пациентов (12 (40%) мужчин, и 18 (60%) – женщин) в качестве антитромботической профилактики был назначен эноксипарин натрия (клексан).

Пациенты третьей группы, (30 человек) с целью профилактики развития тромботических осложнений получали инъекции нефракционированного (стандартного) гепарина сульфата. Группу составили 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин.

Лица, включённые четвёртую группу (30 человек, 16 (53,3%) мужчин и 14 (46,7%) женщин), получали инъекции 0,9% раствора хлорида натрия в качестве плацебо и данные, полученные в ходе обследования пациентов этой группы, использовались для контроля достоверности изменений допплерографических параметров микрососудистого кровотока у пациентов остальных групп.

Методика ультразвуковой допплерографии микрососудистого русла

Все пациенты проходили обследование по однотипной схеме, разработанной на предварительном этапе исследования. В день проведения исследования всем больным запрещалось проходить физиотерапевтические процедуры, курить, рекомендовалось избегать физических нагрузок. В терапии пациентов отсутствовали средства, могущие оказывать влияние на параметры микрососудистого кровотока.

Измерение параметров функционального состояния микроциркуляторного русла проводилось всего 6 раз: до введения препарата, и через 1,2,3,4 и 5 ч. после инъекции.

Допплерографическое исследование микрососудов проводилось на компьютеризированном ультразвуковом допплерографе МИНИМАКС-ДОППЛЕР-К.

При исследовании допплерографических показателей микрососудистого кровотока нами определялись следующие параметры: максимальная, средняя, конечная диастолическая линейные скорости кровотока, максимальная и средняя объёмные скорости кровотока, пульсаторный и резистивный индексы микрососудистого русла.

Методы изучения клинических показателей в послеоперационном периоде

Характеристика групп больных.

Для клинической апробации предложенной схемы в исследование была включена группа пациентов (90 человек), нуждавшихся в проведении тотального или однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава. Пациентов мужского пола было 41 человек (46%), женского – 49 человек (54%). Средний возраст мужчин составил 63,29 ± 0,63 года, женщин – 67,84 ± 1,77 года. Средний возраст пациентов во всей группе составил 65,56 ± 2,27 года.

Операция эндопротезирования была выбрана в качестве модели как хирургическое вмешательство, с максимальным риском развития послеоперационных тромботических осложнений с одной стороны, и относительно постоянным и легко контролируемым объемом кровопотери с другой стороны.

Все пациенты были случайным образом разделены на три группы по 30 человек в каждой, схожие между собой по составу пациентов.

Пациенты первой группы, среди которых мужчин было 14 человек, женщин – 16 человек, средний возраст мужчин – 63,36 ±2,12 года, женщин – 71,38 ± 1,62 года, получали инъекции низкомолекулярных гепаринов по модифицированной методике (экспериментальная группа).

Пациенты второй группы, среди которых мужчин было 12 человек, женщин – 18 человек, средний возраст мужчин – 62,17 ±2,17 года, женщин – 65,94 ± 1,89 года, получали инъекции низкомолекулярных гепаринов по традиционной методике (контрольная группа).

Пациенты третьей группы, среди которых мужчин было 15 человек, женщин – 15 человек, средний возраст мужчин – 64,33 ±2,93 года, женщин – 66,20 ± 2,23 года, получали в качестве профилактики развития послеоперационных тромботических осложнений ацетилсалициловую кислоту.

Методика изучения клинических показателей

Для клинической оценки эффективности модифицированной методики профилактического назначения низкомолекулярных гепаринов был проанализирован ряд параметров оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода, таких как длительность оперативного вмешательства и осложнения послеоперационного периода, объём интраоперационной кровопотери и кровопотери по дренажам, объём интраоперационной инфузии солевых и коллоидных растворов, объём интраоперационных гемотрансфузий, количественные значения уровня гемоглобина, содержания эритроцитов, значение цветового показателя периферической крови, содержание общего белка крови, общий анализ мочи. Все показатели изучены до оперативного вмешательства, и на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции.

Для оценки эффективности тромбопротективного эффекта традиционной и модифицированной схем назначения низкомолекулярных гепаринов всем пациентам, вошедшим в данный этап исследования, было проведено допплерографическое исследование глубоких вен нижних конечностей на 3-и сутки послеоперационного периода.

Статистическая обработка результатов заключительного, клинического этапа исследования проводилась при помощи пакета программного обеспечения Microsoft Office 2002® с использованием средств описательной статистики. Достоверность полученных результатов проводилась посредством определения критерия достоверности Стьюдента (t-тест), результаты считались достоверными при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние исследованных препаратов гепаринового ряда на функциональное состояние микроциркуляторного русла.

В результате проведения первого этапа работы было показано, что препараты гепаринового ряда, включенные в исследование, обладают выраженным влиянием на функциональное состояние микрососудистого русла.

Под воздействием гепаринов увеличивается линейная скорость кровотока в микрососудах на 118,1% для дальтепарина, на 98,3% для эноксипарина и на 48,6% для гепарина (рис. 1).

Рис. 1 Изменение линейной скорости кровотока под действием гепаринов

Аналогичные изменения характерны и для объёмной скорости, которая увеличивается на 69,4% при использовании дальтепарина, на 86,5% при применении эноксипарина и на 55,9% при введении гепарина. (рис. 2).

Рис. 2 Изменение объёмной скорости кровотока под действием гепаринов

Так же под действием препаратов гепаринового ряда улучшаются упруго-эластические свойства сосудистой стенки и снижается общее периферическое сопротивление кровотоку в микрососудистом русле на 29,2% для дальтепарна, на 24,9% для эноксипарина и на 23,5% для гепарина (рис. 3).

Рис. 3 Изменение общего периферического сопротивления кровотоку под действием гепаринов

Максимальная выраженность этого эффекта отмечалась к 4-му часу от момента введения препаратов, явная тенденция возвращения показателей функционального состояния микроциркуляторного русла к исходным данным отмечалась к 5-му часу от момента инъекции (рис.4).

Рис. 4 Выраженность изменения состояния микрососудистого русла во времени

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что повышенная кровоточивость во время операции и раннем послеоперационном периоде обусловлена не только антитромботическим действием гепаринов, но и воздействием их на функциональное состояние микроциркуляторного русла.

При выполнении первой инъекции низкомолекулярных гепаринов за 2 ч. до оперативного вмешательства, во время операции и в первые часы после её окончания наблюдается максимальное увеличение линейной и объёмной скоростей микрососудистого кровотока, чем отчасти и обусловливается повышенная кровоточивость тканей во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

Как видно из рис. 4, в хирургии оптимальным препаратом класса низкомолекулярных гепаринов, по характеру воздействия на микрососудистое русло, является эноксипарин, так как его воздействие на микрососуды имеет меньшую продолжительность во времени, чем дальтепарина, и кратность введения составляет 1 раз в сутки.

На основании данных, полученных в ходе первого этапа исследования, предложена модификация схемы назначения эноксипарина для уменьшения интра- и постоперационной кровопотери путём изменения времени первой инъекции с двух часов до операции, как это рекомендовано производителями, до шести часов. Данная мера позволит начинать операционное вмешательство в момент снижения линейных и объёмных скоростей кровотока, уменьшения кровенаполнения микрососудистого русла, а не на пике их прироста, что приводит к уменьшению степени кровопотери во время операции и в раннем послеоперационном периоде. При этом, ввиду длительного антитромботического эффекта НМГ, уровень защиты пациента от тромботических осложнений остаётся высоким.

Клиническая оценка предложенной схемы назначения низкомолекулярных гепаринов.

При исследовании модифицированной схемы профилактического назначения низкомолекулярных гепаринов объём интраоперационной кровопотери, определявшийся путём взвешивания салфеток и тампонов, использовавшихся для осушения операционной раны, до оперативного вмешательства и после него и определением объёма крови в ваккум-аспираторе, снизился с 580,0 мл. до 411,7 мл. ( на 22,9%) по сравнению с традиционной схемой назначения этих препаратов, приблизившись к среднему объёму кровопотери при использовании безгепариновой схемы профилактики тромботических осложнений (413,0 мл.). Это привело к уменьшению количества перелитой эритроцитарной массы во время операции на 14,4% (с 389,1 мл. до 333,6 мл.).

Количество геморрагического отделяемого по дренажам в первые сутки послеоперационного периода при использовании модифицированной методики применения низкомолекулярных гепаринов по сравнению с традиционной схемой снизилось с 364,0 мл. до 307,3 мл., то есть на 15,7%, так же сравнявшись с аналогичным показателем у группы пациентов, получавших профилактику тромботических осложнений ацетилсалициловой кислотой (рис. 5).

Рис. 5 Изменение интра- и постоперационной кровопотери при использовании модифицированной схемы назначения низкомолекулярных гепаринов

При изучении лабораторных показателей были получены данные, подтверждающие результаты анализа кровопотери, а именно: статистически достоверное (р<0,05) различие показателей красной крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, значения цветового показателя) у пациентов групп получавших профилактику тромботических осложнений по традиционной и модифицированной методике. Различие этих показателей при использовании безгепариновой и модифицированной методик статистически недостоверно (р>0,05).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 7 пациентов, что составило 5,88 % от общего числа прооперированных больных.

Длительный (более 3 суток) субфебрилитет со слабовыраженными пиками температурной кривой в вечерние часы, присутствовал у 4 человек (3,36 % от числа оперированных).

Нагноение послеоперационной раны отмечено у 2 пациентов (1,68 % от оперированных больных).

Нестабильность компонентов эндопротеза в раннем послеоперационном периоде была зафиксирована у 1 больного (0,84 %) и являлась следствием нарушения предписанного лечебно-охранительного режима.

Для контроля тромбопротективной эффективности модифицированной схемы всем пациентам в послеоперационном периоде было проведено допплерографическое исследование глубоких вен нижних конечностей с целью выявления их бессимптомного тромбоза. В результате проведённого исследования в группах, получавших профилактику тромботических осложнений допплерографических признаков тромбоза глубоких вен не выявлено. В группе пациентов, получавших профилактику ацетилсалициловой кислотой, было выявлено 2 клинически недиагностируемых тромбоза глубоких вен в подколенном сегменте.

Таким образом, применение модифицированной схемы позволяет избежать повышенной кровопотери как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, приводя уровень кровопотери к таковому при использовании безгепариновых схем профилактики послеоперационных ТГВ.

При использовании модифицированной схемы назначения низкомолекулярных гепаринов, ввиду длительного антитромботического эффекта НМГ, уровень защиты пациента от тромботических осложнений остаётся высоким.

Выводы

1. Эноксипарин, дальтепарин и гепарин кроме антитромботического эффекта влияют на функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента, увеличивая линейные и объёмные скорости кровотока, улучшая упруго-эластические свойства микрососудов и снижая общее периферическое сопротивление кровотоку в микрососудистом русле.
2. Оптимальным препаратом для профилактики послеоперационных тромботических осложнений является эноксипарин, благодаря выраженному и длительному антитромботическому эффекту и кратковременному (не более 5 часов) воздействию на микрососудистое русло.
3. Применение модифицированной схемы профилактики тромботических осложнений эноксипарином приводит к уменьшению кровопотери в среднем с 580,0±145,8 мл. до 413,0±144,8 мл, и отделяемого по дренажам в пределах от 364,0±117,3 до 308,0±124,5 мл, что связано с его влиянием на функциональное состояние микрососудистого русла.
4. Введение эноксипарина целесообразно производить за 6 часов до начала оперативного вмешательства в связи с выявленной продолжительностью влияния эноксипарина на микрогемодинамику, выражающемся, в частности, в усилении тканевого кровотока.
5. Модифицированная схема введения эноксипарина позволяет существенно снизить интраоперационную кровопотерю и кровопотерю в раннем послеоперационном периоде за счёт нормализации к моменту операции показателей микрогемодинамики.

Практические рекомендации.

1. Метод ультразвуковой допплерографии является доступным и безопасным методом оценки микрогемодинамикм и может использоваться в качестве скрининга для оценки влияния на микрогемодинамику при применении различных препаратов.
2. Назначение эноксипарина за 6 часов до начала оперативного вмешательства позволяет снизить объём интра- и постоперационной кровопотери, улучшить клинические результаты лечения хирургических пациентов с высоким и средним риском развития тромботических осложнений.
3. Полученные данные о влиянии низкомолекулярных гепаринов на микрососудистое русло позволяют расширить возможности их применения с целью коррекции микроциркуляторных расстройств.
4. У больных, относящихся к высокой группе риска развития тромботических осложнений, оптимальным выбором для профилактики тромботических осложнений является назначение низкомолекулярных гепаринов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Домашенко Р.А. Использование низкомолекулярного гепарина в комплексе реабилитационных мероприятий при эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Л. Плоткин, А.Н. Петров, Р.А. Домашенко, А.В. Данилова, Ю.С. Андожская // Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов: Сборник научных работ. – Нижний Новгород, 2000. – С. 42.
2. Домашенко Р.А. Профилактика венозных тромбозов и эмболий с использованием низкомолекулярного гепарина при эндопротезировании тазобедренного сустава Методические рекомендации / Г.Л. Плоткин, А.Н. Петров, А.В. Зиновьев, В.Д. Сикилинда, Г.В. Тениссон, Р.А. Домашенко, Ю.С. Андожская, А.В. Данилова – Санкт-Петербург, Новокузнецк, 2000. – 8 с.
3. Домашенко Р.А. Особенности обследования больных при эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Л. Плоткин, С.С. Сабаев, И.П. Николаева, А.Н. Петров, Р.А. Домашенко, Г.В.Теннисон // Научно-практическая конференция SICOT: Тезисы докладов. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 117 – 118.
4. Домашенко Р.А. Эффект применения кардиопротекции у больных с деформирующими артрозами и сопутствующей ИБС, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Г.Л. Плоткин, С.С. Сабаев, А.Н. Петров, В.Б. Попова, И.П. Николаева, Р.А. Домашенко, Г.В. Теннисон // Научно-практическая конференция SICOT: Тезисы докладов. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 118 – 119.
5. Домашенко Р.А. Оценка влияния низкомолекулярного гепарина (Клексана) на состояние микроциркуляторного русла пациентов с помощью прибора «Минимакс – Допплер – К» / Р.А. Домашенко, Ю.С. Андожская, Г.Л. Плоткин, М.Б. Гирина // Методы исследования микроциркуляции в клинике: Материалы научно-практической конференции. – Санкт-Петербург, 2001. – С. 79 – 83.
6. Домашенко Р.А. Сравнительная характеристика воздействия низкомолекулярных гепаринов на реологические свойства крови и функциональное состояние микроциркуляторного русла пациента / Г.Л. Плоткин, Р.А. Домашенко, А.Н. Петров // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тезисы VII областной научно-практической конференции. – Санкт Петербург, 2001. – С. 18 – 19.
7. Домашенко Р.А. Применение иммунодиагностики при эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Л. Плоткин, А.А. Домашенко, А.Н. Петров, Р.А. Домашенко, Г.В. Теннисон, С.М. Соболев // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тезисы VII областной научно-практической конференции. – Санкт Петербург, 2001. – С. 44 – 46.
8. Домашенко Р.А. Оценка влияния клексана на состояние микроциркуляции у пациентов с помощью прибора «Минимакс-Допплер-К» / Р.А. Домашенко, Ю.С. Андожская, Г.Л. Плоткин, М.Б. Гирина // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2002. – № 4. – С. 76 – 79.
9. Домашенко Р.А. Состояние микроциркуляторного русла при использовании низкомолекулярных гепаринов для профилактики послеоперационных тромботических осложнений / С.В. Петров, Г.Л. Плоткин, Р.А. Домашенко, А.Л. Ефимов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2003. – №4 (8). – С. 65-71.