Рациональный объем хирургического вмешательства при осложненном раке толстой кишки
На правах рукописи
ВЛАСОВ
Дмитрий Александрович
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель
доктор медицинских наук Шишкина Галина Андреевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Борисов Александр Евгеньевич
доктор медицинских наук,
профессор Лемехов Владимир Григорьевич
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «8» октября 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
Автореферат разослан «31» июля 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Успенский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хирургический метод является основным в лечении рака толстой кишки, что в совокупности с постоянно нарастающим уровнем показателей заболеваемости и смертности, определяет безусловную необходимость его дальнейшего совершенствования (Воробьев Г.И. и др., 2006; Шелыгин Ю.А. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Guillen J.G. et al., 1999).
Оперативное лечение рака толстой кишки на фоне острой кишечной непроходимости является сложной проблемой. Если при плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6%, то при раке, осложненном кишечной непроходимостью, летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006; Zlatarski et al., 1991). Ограниченность времени для принятия решения, сложность экстренной диагностики, тяжелое состояние больных раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, являются причинами столь неудовлетворительных результатов лечения.
Перфорация опухоли и диастатические разрывы вышележащих отделов толстой кишки являются одним из грозных осложнений колоректального рака. Высокая летальность при данном осложнении (40%-80%) обусловлена развивающимся при этом перитонитом (Яновой В.В., и др. 1995; Алиев С.А. 1999; Васильев С.В. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 2007; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007).
Не существует определенного мнения относительно выбора оперативного пособия у больных раком толстой кишки, осложненным перфорацией и диастатическими разрывами вышележащих отделов. При перитоните хирурги чаще склоняются к формированию колостомы и выполнению многоэтапных операций, что зачастую является нерациональным.
Спорным моментом является возможность выполнения на высоте данных осложнений субтотальной или тотальной колэктомии, в каких случаях эти операции оптимально заканчивать формированием анастомоза, либо созданием илеостомы.
Важным в лечении больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью, является разработка тактики диагностики и лечения.
Цель исследования – улучшение результатов лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, путем разработки оптимальной системы диагностики и хирургического лечения.
Задачи исследования.
1. Проанализировать клиническую картину компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степеней нарушения кишечной проходимости.
2. Сопоставить степень нарушения кишечной проходимости со шкалой интегральной оценки тяжести состояния SAPS
3. Разработать рациональный объем оперативного вмешательства при нарушении кишечной проходимости вследствие рака толстой кишки.
4. Определить показания для субтотальной колэктомии при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатической перфорацией.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки в зависимости от степени нарушения кишечной проходимости.
Научная новизна. Проведен анализ экстренной хирургической помощи больным раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью.
Впервые разработаны методы и показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью с диастатическими разрывами проксимальных отделов.
Разработана методика завершения субтотальной колэктомии с формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.
Намечены возможные направления снижения послеоперационных осложнений и летальности.
Практическая значимость. Разработаны методы диагностики и показания к субтотальной колэктомии у больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью.
Выбор разработанных методов лечения на основе выделенных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью нарушения кишечной проходимости, позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и возвратить больных к привычной деятельности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень нарушения кишечной проходимости коррелирует с градациями шкалы интегральной оценки тяжести состояния SAPS.
2. Радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве определяет не только отдаленные, но и ближайшие исходы лечения.
3. Оптимальным методом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.
4. Степень нарушения кишечной проходимости определяет ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Внедрение результатов работы в практику. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (апрель 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения» (апрель 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Неотложная и пластическая хирургия» (апрель 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов (2005); научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона» (апрель 2006); научно-практической конференции «Состояние здоровья населения. Факторы риска» (апрель 2007); Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (октябрь 2008).
Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялись планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала – 100%.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 27 таблиц и 22 рисунка. Библиографический указатель содержит 299 наименований (212 отечественных и 87 иностранных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова». Материалом для нашего исследования послужили данные о 1071 больном раком толстой кишки с нарушением кишечной проходимости, оперированных в клинике за период с 1986 по 2009 годы.
Больные были разделены на три группы в зависимости от степени нарушения проходимости согласно классификации Э.Г.Топузова (1986). Компенсированное нарушение проходимости было у 713 (66,6%) больных, субкомпенсированное – у 196 (18,3 %), декомпенсированное – у 162 (15,1 %). Кроме того, группы оценивались по SAPS (simplified acute physiology score). В соответствии с суммированием баллов больной относился к одной из трех групп. Первая группа – легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости) (0–3 балла), вторая группа – средняя степень тяжести (субкомпенсированное) (4–7), третья группа – тяжелая (декомпенсированное) (8 и более).
Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Их дополняли исследования: лабораторные, морфологические, инструментальные. Срочные инструментальные исследования включали обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригографию.
Сведения обо всех больных вносились в формализованную историю болезни. На ее основе данные вносились и обрабатывались с помощью современных систем обработки статистических данных. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05.
Результаты исследования
Мы наблюдали 1071 больного раком толстой кишки. Из них мужчин было 411 (38,4%), женщин – 660 (61,6%). Возраст больных колебался от 22 до 92 лет. Активный и трудоспособный контингент населения составил 29,2%. Пациенты пожилого и старческого возраста, нередко отягощенные тяжелыми сопутствующими заболеваниями 70,8% от общего числа больных. Средний возраст составил 64±1 год (мужчины 63±1, женщины 64±1). Женщины были старше (р<0,05). Состав больных не отличался от данных, приводимых в литературе (Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003).
Локализация опухолей. Отмечалось значительное преобладание опухолей левой половины толстой кишки. Ректосигмоидный отдел (42%) и сигмовидная кишка (22%) являлись наиболее частой локализацией рака. В других анатомических областях рак толстой кишки (в том числе первично множественный) встречался значительно реже. У подавляющего большинства больных (81%) рак толстой кишки имел структуру аденокарциномы. Сочетание аденокарциномы со злокачественным карциноидом, коллоидным раком, солидным раком отмечено у 12% больных.
По стадиям заболевания больные распределялись следующим образом: I стадия – 25 больных (2,3%); II стадия – 155 (14,5%); III стадия – 563 (52,6%); IV стадия – 328 (30,6%).
Исследовалось сочетание степени нарушения проходимости и стадии рака. Компенсированное нарушение кишечной проходимости отмечено у 96% больных с I стадией рака. Субкомпенсированное нарушение кишечной проходимости преобладало у больных со II и III стадиями заболевания (23,9% и 20,6%). В дальнейшем, с развитием опухолевого процесса, частота субкомпенсированного нарушения проходимости уменьшалась до 12,8%, но острая кишечная непроходимость на последней стадии рака отмечена у 19,5%. Таким образом, степень нарушения проходимости толстой кишки сочеталась со стадией рака (p < 0,05).
Сужение просвета толстой кишки во многом определяло степень нарушения проходимости. Сужение менее 1,0 см сопровождалось клиникой декомпенсированного нарушения кишечной проходимости у 93,2% больных, что требовало экстренного оперативного лечения. При сужении просвета от 1 до 1,5 см острая кишечная непроходимость развилась лишь у 1,4% больных. При диаметре просвета более 1,5 см явлений острой кишечной непроходимости не наблюдалось.
Основные признаки рака толстой кишки (снижение массы тела, патологические выделения, пальпируемая опухоль) относительно постоянны и не связаны со степенью нарушения проходимости. В то же время с нарастающей частотой отмечаются признаки нарушенной проходимости. На первом месте вновь остается все тот же классический «квадрат симптомов»: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. В процессе развития от компенсированного нарушения проходимости до острой кишечной непроходимости становятся более выраженными и частыми изменения выслушиваемой перистальтики, шум плеска, перитонеальные симптомы. Лихорадка встречается не часто (до 8,6%), с присоединением воспалительных осложнений.
Острая кишечная непроходимость сопровождалась наиболее выраженными и часто встречающимися симптомами: боль в животе (96,3%), задержка отхождения стула и газов (97,0%), вздутие живота (98,8%), тошнота (81,0%), нарушение перистальтики (77,9%). У больных, поступивших в клинику позже 24 часов после начала развития нарушения кишечной проходимости, отмечалось быстрое прогрессирование этих симптомов. При аускультации определялись усиление или отсутствие перистальтики, «шум плеска». Перитонеальная симптоматика отмечена у 35,6% больных. У больных с субкомпенсированной степенью нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки клиническая картина проявлялась частыми кишечными расстройствами. Запоры отмечались до 3–5 суток, преобладающие над поносами (79,6%), наблюдались признаки «кишечного дискомфорта», периодически и достаточно регулярно возникали тошнота, вздутие живота (34,7%), сопровождающиеся схваткообразными болями (64,3%), нарушением отхождения газов. Схваткообразные боли, вздутие живота периодически исчезали спонтанно или на фоне лечения, наступало временное улучшение состояния. Некоторые больные отмечали появление патологических выделений (21,9%). Состояние больных обычно было удовлетворительным (64,8%), однако, с появлением симптомов эндогенной интоксикации, общее состояние ухудшалось. При осмотре отмечалось умеренное вздутие живота, симптомы раздражения брюшины отсутствовали, при пальпации определялся престенотический участок толстой кишки, раздутый газами. При аускультации определялось усиление перистальтики. Больные раком толстой кишки с компенсированной степенью нарушения кишечной проходимости жаловались на неустойчивый стул или запоры до 2-3 суток (23,6%), возможно сопровождаемые небольшим вздутием живота (2,1%), быстро проходящими спастическими болями (8,7%). Запоры обычно самостоятельно регулировались больными приемом слабительных и диетой. Состояние больных удовлетворительное. При пальпации живота определялась увеличенная в диаметре толстая кишка.
Состояние больных раком толстой кишки, осложненным декомпенсированным нарушением кишечной проходимости оценивалось как тяжелое у 88,5% больных, оценка тяжести по SAPS 8 и более баллов. При субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости состояние больных у 88,7% определялось средней степенью тяжести, оценка тяжести состояния по SAPS от 4 до 7 баллов. При компенсированном нарушении кишечной проходимости состояние больных было удовлетворительное у 89,5% больных, оценка тяжести состояния по SAPS – до 3 баллов.
Ведущую роль в диагностике нарушения кишечной проходимости сохраняет рентгеновский метод. При острой кишечной непроходимости были выявлены горизонтальные уровни жидкости у 93,6% больных, пневматизация и расширение ободочной кишки более 8 см у 84,6%. Свободный газ в брюшной полости был обнаружен у 5,6% больных. Больные в тяжелом состоянии нуждаются в ограниченном числе каких-либо дальнейших исследований. При выраженной картине острой кишечной непроходимости, подтвержденной обзорным рентгеновским исследованием, они должны оперироваться в ближайшие часы от поступления. На обзорной рентгенограмме брюшной полости при субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости отмечалась пневматизация и расширение ободочной кишки до 6 см у 45,3% больных, ячеистость тени толстой кишки у 63,1%, единичные уровни жидкости (7,9%). На обзорных рентгенограммах живота у больных с компенсированным нарушением кишечной проходимости выявлялись расширение ободочной кишки до 5 см, ее умеренная пневматизация, ячеистость тени. Уровней жидкости не было.
Экстренное ультразвуковое исследование при острой обтурационной кишечной непроходимости выполнялось у 62,0% больных. При этом умеренная пневматизация с визуализацией правых отделов ободочной кишки и гаустр выявлена у 97,4% больных; синдром внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке в 83,2%. Нарушение перистальтики кишечника визуализировалось у 13,1% больных, выпот у 39,3%. Субкомпенсированное нарушение кишечной проходимости по данным УЗИ проявлялось расширением толстой кишки до 6–8 см, с визуализацией, пневматизацией и гаустрацией правых отделов толстой кишки у 50,8% больных, синдром внутрипросветного депонирования жидкости не более 15% обнаружен у 13,2% больных. При компенсированном нарушении кишечной проходимости УЗИ органов брюшной полости позволяло определить расширение толстой кишки до 5 см, умеренную пневматизацию, визуализацию правых отделов толстой кишки и гаустр у 25,1% больных, синдрома внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке не выявлялось.
Экстренная ректороманоскопия выполнялась у 54,0% больных с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости. При этом в 55,0% выявлена опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки. Экстренная фиброколоноскопия выполнена у 16,0% больных с острой кишечной непроходимостью, в 98,0% случаев была диагностирована раковая обтурация просвета ободочной кишки. Экстренная ирригоскопия выполнялась у 25,0% больных. Данное исследование позволило во всех случаях выявить рак, что показывает его высокую диагностическую ценность. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью менее 1,0 см у 99,3% больных. По данным эндоскопических исследований и ирригоскопии при субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости выявлялось сужение просвета кишки опухолью до 1,5–1,0 см у 95,4% больных, а при компенсированном нарушении кишечной проходимости сужение просвета кишки более 1,5 см у 92,7% больных.
Ректороманоскопия позволяла диагностировать рак у 46,9% больных при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости. Эндоскопическое исследование способствовало выявлению локализации онкологического процесса, оценке степени сужения просвета кишки, можно было выполнить биопсию опухоли. У некоторых больных удавалось произвести декомпрессию кишки, реканализацию с установкой стента.
Радикальные операции при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости.
При компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака все больные были оперированы в плановом порядке, после проведения предоперационной подготовки. Стадия развития опухолевого процесса зачастую позволяла выполнить радикальную операцию.
Возможность формирования толстокишечных анастомозов без создания колостом являлась неоспоримым преимуществом оперативного лечения в плановом порядке. Критериями успеха при проведении предоперационной подготовки на фоне субкомпенсированного нарушения проходимости служили отхождение газов и кала, исчезновение болей в животе. При раке правой половины ободочной кишки наиболее часто выполнялась правосторонняя гемиколэктомия. При поражении левой половины производились левосторонняя гемиколэктомия, резекция прямой и сигмовидной кишок, брюшно-анальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Мы наблюдали 8 больных с первично-множественным раком толстой кишки, которым произведены радикальные операции. При первично-множественном раке толстой кишки, локализующемся в разных отделах и осложненном нарушением кишечной проходимости, выполнялись сочетанные операции: правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с брюшно-анальной резекцией прямой кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с операцией Гартмана; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией прямой и сигмовидной кишки. У двух больных при первично-множественном раке толстой кишки, проявляющем себя субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, была произведена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. При раке ободочной кишки на фоне диффузного семейного полипоза и субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости выполнена тотальная колэктомия, в одном наблюдении с формированием илеоректоанастомоза, во втором илеостомы.
Послеоперационные осложнения и летальность у больных раком толстой кишки с компенсированным и субкомпенсированным нарушением проходимости наблюдались соответственно в 9,1% и 2,5%. Основными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являлись: полиорганная недостаточность у пожилых людей, отягощенных сопутствующими заболеваниями; перитонит, возникший в результате несостоятельности швов анастомоза; тромбоэмболия.
Радикальные операции при острой кишечной непроходимости.
Предоперационная подготовка при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, была непродолжительной.
Важным принципом хирургического лечения острой кишечной проходимости при раке толстой кишки была срочная операция, предусматривающая устранение кишечной непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли. Радикальные операции произведены 104 из 162 больных (64,0%) с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 1).
При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки и ее резектабельности выполнялась резекция кишки с формированием терминальной колостомы у 56 больных (53,9%).
Таблица 1
Объем хирургического вмешательства при острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки
| Операция | Больных | % |
| Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия | 1 | 1,0 |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 16 | 15,4 |
| Резекция поперечной ободочной кишки, двуствольная колостомия | 4 | 3,8 |
| Операция типа Гартмана | 56 | 53,9 |
| Субтотальная колэктомия, илеосигмоанастомоз | 7 | 6,7 |
| Субтотальная колэктомия, илеостомия | 20 | 19,2 |
| Всего | 104 | 100 |
Срочная резекция левой половины ободочной кишки при острой кишечной непроходимости заключалась прежде всего в мобилизации дистального отрезка кишки вместе с опухолью. Дистальнее опухоли, в пределах здоровых тканей, кишку прошивали сшивающим аппаратом и пересекали. Поверх танталовых скобок на культю дистального отрезка кишки накладывали серозно-мышечные швы. Мобилизованную кишку осторожно перемещали в специальный пластиковый «рукав». «Рукав» изготовлен из мягкой прозрачной синтетической пленки (силикон, полиэтилен и др.). Длина «рукава» 140 см, диаметр проксимального отверстия 10–15 см, дистального отверстия 25–30 см. «Рукав» позволял полностью исключить инфицирование операционного поля, рук хирурга и инструментария. Помощник, непосредственно не участвующий в операции, через широкое отверстие «рукава» под контролем зрения вскрывал просвет кишки проксимальнее опухоли. Хирург через прозрачную пленку «рукава» следил за действиями помощника. Ассистент через проделанное отверстие вводил специальный зонд в просвет кишки. На конце зонда имеется 6–8 отверстий овальной формы, размерами 5,0–6,0 мм, расположенных на противоположных его сторонах на расстоянии 2,0 см друг от друга. Периферический конец зонда присоединяли к электроотсосу. Производили опорожнение толстой кишки с последующим отмыванием просвета кишки водой, либо изотоническим раствором, либо антисептическими растворами. Декомпрессия снимала напряжение приводящих отделов ободочной кишки, диаметр ее значительно уменьшался, кровоснабжение улучшалось, появлялась перистальтика. После этого производили последующее двух-трехкратное введение шприцом Жане на 10–15 минут водной взвеси лигносорба из расчета 3–5 г на 1 кг веса больного. Количество используемой воды, в которой разводили сорбент, достигало в среднем 7-10 литров. Воду предварительно подогревали до температуры 37°С. Содержимое кишки, стекающее по «рукаву», собирали в емкость с антисептическим и дезодорирующим раствором.
После проведения интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа, кишку на уровне хорошего кровоснабжения прошивали сшивающим аппаратом, пересекали и удаляли вместе с «рукавом». Поверх танталовых скобок на проксимальном отрезке кишки накладывали узловые швы. Затем в левой половине живота (чаще в левой подвздошной области) формировали одноствольную плоскую колостому. Культю отключенной кишки фиксировали к боковой стенке живота, чтобы ее легче было найти при повторной реконструктивной операции. При достаточной длине дистального отрезка кишки оба конца выводили рядом на брюшную стенку, так как такое близкое расположение концов кишки значительно облегчало выполнение последующей реконструктивно-восстановительной операции. Для этого приводящий и отводящий концы кишок подшивали друг к другу и выводили вместе через созданный тоннель в брюшной стенке. Далее дренировали левый боковой канал брюшной полости. Рану брюшной стенки зашивали послойно наглухо.
Объем оперативного вмешательства при раке правой половины ободочной кишки определялся во время операции. В первую очередь мы оценивали выраженность перитонита. При микроперфорации кишечной стенки кишечного содержимого может не быть. В брюшной полости находили гнойный выпот с фибринозными налетами на органах. В этих условиях, при возможности радикального удаления опухоли, выполняли одномоментную операцию с формированием концевой илеостомы и фиксировали дистальную культю толстой кишки около илеостомы. В дальнейшем это облегчало восстановление непрерывности кишки без широкой лапаротомии. Когда признаков перитонита не было, мы производили одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с формированием анастомоза. Из 104 радикальных операций при острой кишечной непроходимости одномоментная резекция правой половины ободочной кишки произведена у 17 больных, причем лишь одна из них с формированием концевой илеостомы.
Субтотальная колэктомия выполнена у 27 больных раком левой половины толстой кишки, осложненным диастатическими перфорациями супрастенотического отдела толстой кишки (20 из них с формированием илеостомы, 7 с илеосигмоанастомоза). Появление диастатических перфораций с развитием перитонита не оставляло возможности завершать выполнение субтотальной колэктомии формированием илеосигмоанастомоза.
Результаты выполненных радикальных операций при различной локализации рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, приведены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты радикальных операций по поводу рака толстой кишки,
осложненного острой кишечной непроходимостью
| Вид вмешательства | Больных | Умерло | ||
| n | % | n | % | |
| Резекция поперечной ободочной кишки, колостомия | 4 | 3,8 | 1 | 25,0 |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 17 | 16,3 | 2 | 11,8 |
| Операция типа Гартмана | 56 | 53,9 | 4 | 7,1 |
| Субтотальная колэктомия | 27 | 26,0 | 4 | 14,8 |
| Всего | 104 | 100 | 11 | 10,6 |
Послеоперационные осложнения и летальность у больных раком толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, составили 20,2 % и 10,6 % соответственно. Основными причинами смерти являлись интоксикация, вызванная запущенной острой кишечной непроходимостью, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти, обусловленное полиорганной недостаточностью на фоне интоксикации.
Результаты лечения прослежены у 77 (74,0 %) больных после перенесенных радикальных операций по поводу рака толстой кишки, осложненного декомпенсированным нарушением кишечной проходимости. Трехлетняя выживаемость составила 69,2 %, пятилетняя 49,0 %.
Паллиативные и симптоматические операции. Эти вмешательства выполнены 336 из 1071 больных (31,4 %) со злокачественными новообразованиями ободочной кишки, осложненными различной степенью нарушения кишечной проходимости.
Тяжесть состояния больных, обусловленная нарушением кишечной проходимости и обширным распространением опухолевого процесса, заставила ограничиться колостомией у 63,4 % больных.
По поводу острой кишечной непроходимости оперировано 58 (17,3 %) больных. При поступлении пациентам проводили диагностические мероприятия, подготовку к операции, включающую трансназальное дренирование желудка, дезинтоксикационную терапию. В наших наблюдениях из 38 больных с колостомией, сформированной при острой кишечной непроходимости, цекостома создана у 5 больных. Цекостомия формировалась по общепринятой методике, с подшиванием купола слепой кишки к коже брюшной стенки. Формирование двуствольной колостомы произведено 33 больным (56,9 %). Ее создавали по обычной методике на приводящей петле кишки, по возможности ближе к опухоли. В обязательном порядке переднюю стенку выведенной кишки вскрывали на операционном столе и подшивали к коже. Осложнений со стороны колостомы не было. Второе место по частоте выполненных паллиативных операций занял обходной илеотрансверзоанастомоз (22,4 %). У 5 больных при удалимой опухоли прямой кишки и неудалимых отдаленных метастазах была выполнена паллиативная операция Гартмана (8,6 %).
Послеоперационная летальность у больных с острой кишечной непроходимостью (19,0 %) была значительно выше, чем при компенсированном и субкомпенсированном нарушении проходимости (2,5 %).
Послеоперационные осложнения паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимости приведены в табл. 3.
Таблица 3
Осложнения при паллиативных и симптоматических операциях у больных с острой кишечной непроходимостью
| Осложнения | Больных | % |
| Эвентрация | 2 | 3,5 |
| Спаечная тонкокишечная непроходимость | 4 | 6,9 |
| Эвагинация колостомы | 2 | 3,5 |
| Параколостомический абсцесс | 1 | 1,7 |
| Нагноение послеоперационной раны | 10 | 17,2 |
| Несостоятельность швов анастомоза | 1 | 1,7 |
| Всего | 20 | 34,5 |
Причинами смерти были сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, пневмония. На фоне полиорганной недостаточности имело место сочетание нескольких причин смерти.
При острой обтурационной кишечной непроходимости лучшая декомпрессия достигалась формированием колостомы непосредственно над стенозирующей опухолью.
В условиях стенозирующего рака правой половины ободочной кишки и невозможности выполнить одномоментную резекцию, мы формировали илеотрансверзоанастомоз. Цекостома не обеспечивала достаточную декомпрессию кишечника при локализации рака в левой половине ободочной кишки.
Риск несостоятельности швов толстокишечного анастомоза при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки чрезвычайно высок. Обходные анастомозы не позволяют в достаточной степени осуществить декомпрессию кишки. Наиболее оправданным хирургическим вмешательством является формирование колостомы в непосредственной близости к опухоли, о чем свидетельствует патологоанатомическое исследование больных после этих операций: ободочная кишка была не раздута, в ней находилось умеренное количество кишечного содержимого. Это подтверждает достаточно хорошую декомпрессию кишечника.
ВЫВОДЫ
1. На основании анализа клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия) разработана оценка степеней нарушения кишечной проходимости.
2. Градации шкалы интегральной оценки тяжести состояния SAPS соответствуют степени нарушения кишечной проходимости (0-3 балла - легкая степень тяжести; 4-7 балла – средняя степень тяжести; 8 и более - тяжелая).
3. При раке правой половины толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости, показана одномоментная операция (правосторонняя гемоколэктомия) с формированием илеотрансверзоанастомоза. Послеоперационная летальность составила 11,8%.
4. При острой кишечной непроходимости вследствие рака левой половины толстой кишки показана одномоментная радикальная операция с использованием разработанной методики интраоперационной декомпрессии кишечника с формированием терминальной колостомы на первом этапе и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе. Послеоперационная летальность составила 7,1 %.
5. Среди предлагаемых методов операций при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном диастатическими некрозами и перфорациями, наилучшими результатами сопровождается субтотальная колэктомия (послеоперационная летальность 14,8 %).
6. При острой кишечной непроходимости частота послеоперационных осложнений составила 20,2 %, а летальность 10,6 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больных с нарушенной кишечной проходимостью рекомендуется разделять на 3 группы: с компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным нарушением проходимости.
2. При острой кишечной непроходимости набор экстренной диагностики включает срочную обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости, УЗИ, срочную колоноскопию или иригографию. Эти больные подлежат экстренной операции в течение ближайших часов после интенсивной предоперационной подготовки.
3. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости, является радикальное одномоментное удаление опухоли и устранением кишечной непроходимости.
4. При раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, оправдано одномоментное удаление опухоли с формированием колостомы, на первом этапе, и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе.
5. Операцией выбора при острой кишечной непроходимости у больных раком левой половины ободочной кишки с нарушением кровоснабжения приводящих отделов или ее диастатических перфорациях является субтотальная колэктомия с формированием анастомоза. При наличии гнойного или калового перитонита операция завершается формированием илеостомы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Власов Д.А.Хирургическая реабилитация колостомированных больных при осложненном раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. науч.-прак. конф., посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМА. – СПб., 2003. – С. 134–135.
2. Власов Д.А. Пути улучшения качества жизни больных с колостомой / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2003. – № 1 (4). – С. 216.
3. Власов Д.А. Выбор объема операции при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, М.А. Абдулаев, З.А. Меджидов // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения акад. РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко. – СПб. : СПбГМУ, 2004. – С. 124–125.
4. Власов Д.А. Субтотальная и тотальная колэктомия при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, М.А. Абдулаев // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : сб. науч. трудов / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. – С. 328.
5. Власов Д.А. Операции при раке прямой кишки с сохранением сфинктера / Г.А. Шишкина, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов, К.Н. Алиев // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко. – СПб. : СПбГМУ, 2004. – С. 131–132.
6. Власов Д.А. Выбор сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов // Человек и его здоровье – 2005 : сб. науч. тр., посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. – С. 281.
7. Власов Д.А. Выбор хирургической тактики при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Человек и его здоровье – 2005 : сб. науч. тр., посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. – С. 324–325.
8. Власов Д.А. Колоректальные анастомозы при раке прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии: материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов, посвященной 80-летию со дня рождения прорф. О.П. Амелиной / под ред. проф. В.В. Янового. – Благовещенск : АГМА, 2005. – С. 119–120.
9. Власов Д.А. Расширенные хирургические вмешательства при раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии : материалы научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов, посвященной 80-летию со дня рождения прорф. О.П. Амелиной / под ред. проф. В.В. Янового. – Благовещенск : АГМА, 2005. – С. 130.
10. Власов Д.А. Выбор сфинктерсохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, М.А. Абдулаев, З.А. Меджидов, Д.А. Власов // Современные технологии в хирургии : сб. науч. трудов к юбилейной конф., посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы / под. ред. проф. А.Е. Борисова. – СПб. : СПбМАПО, 2006. – С. 317–319.
11. Власов Д.А. Выбор тактики хирургического лечения осложненного рака толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона: материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. – С. 214–215.
12. Власов Д.А. Хирургическое лечение рака прямой кишки низкой локализации / Э.Г. Топузов, З.А. Меджидов, А.Г. Данилов, Г.А. Шишкина, Д.А. Власов // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона : материалы науч.-практ. конф. / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. – С. 191–192.
13. Власов Д.А. Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки (новая медицинская технология) : методические рекомендации для врачей / Э.Г. Топузов, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина, З.А. Меджидов, Д.А. Власов. – СПб., 2008. – 24 с.
14. Vlasov D.A. Colon obstruction of tumoral genesis / E.G. Topuzov, Y.V. Plotnikov, G.A. Shishkina, D.A. Vlasov, Z.A. Medjidov // Proctologia. – 2008. – № 9 (1). – Р. 136
15. Власов Д.А. Диагностика нарушения кишечной проходимости при раке толстой кишки / Д.А. Власов, Г.А. Шишкина, А.А. Шишкин, Т.М. Топузов // Исследование и разработки по приоритетным направлениям в медицине : материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – С. 50–51.
16. Власов Д.А. Тактика лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Т.М. Топузов, А.А. Шишкин // Исследование и разработки по приоритетным направлениям в медицине : материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – С. 269–271.
17. Власов Д.А. Хирургическая тактика при осложненном раке толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Э.Э. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2008. – № 4 (24). – С. 155.
18. Власов Д.А. Пересекать или не пересекать заднюю стенку петлевой колостомы? / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Э.Э. Топузов, З.А. Меджидов, Д.А. Власов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2008. – № 1 (25) (часть II). – С. 791.
19. Власов Д.А. Хирургическая тактика при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, П.Г. Федоров, А.А. Шишкин, Т.М. Топузов // Исследование по приоритетным направлениям в медицине и биологии: материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. – С. 16–17.
