Оценка состояния и научное обоснование организационных форм повышения качес т ва амбулаторной хирургической помощи в условиях окружного медици н ского центра

На правах рукописи

есауленко

Светлана Николаевна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА

АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В УСЛОВИЯХ ОКРУЖНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Пе­тербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова»

Защита состоится 15 января 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Автореферат разослан ___ ___________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л.В.Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым и доступным видом медицинской помощи, ее получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохра­нения (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Доступность амбулаторно-поликли­нической помощи обеспечивается широкой сетью учреждений, действующих на территории РФ. В 2007 г. в России функционировало 11148 амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн. человек. Особое место в структуре ПМСП занимает хирургическая амбулаторно-поликлиническая служба, которая является эффективным и экономически выгодным путем лечения многочисленной группы больных (Шабров А.В., Маймулов В.Г.,1997; Лучкевич В.С.,2001; Миняев В.А., Вишняков Н.И.,2003; Поляков И.В.,2007; Орел В.И.,2007). В настоящее время современные методики и высокие технологии далеко раздвинули границы возможностей амбулаторной хирургии, однако наблюдается серьезный разрыв между применяемыми амбулаторными хирургами современными методиками лечения и устаревшей организационной базой. До сих пор деятельность хирургов поликлиники регламентируется нормативными документами доперестроечного периода.

Устойчивое и эффективное функционирование морского и речного флотов, рыбного хозяйства является неотъемлемым условием стабилизации, структурной перестройки и подъема экономики, обеспечения целостности, безопасности и обороноспособности страны, улучшения условий и уровня жизни населения. Особая роль морского, речного флотов и рыбного хозяйства в экономике страны предопределяет необходимость повышенного внимания со стороны государства к здоровью тружеников этих отраслей. Для преимущественного оказания медицинской помощи этой категории работников, в дополнение к имеющейся сети территориальных лечебно-профилактиче­ских учреждений, в СССР была создана специальная система учреждений здравоохранения, включающая бассейновые больницы, поликлиники, судовые медицинские пункты, здравпункты и т.д.

В 2002 г. в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, в целях оптимизации использования средств федерального бюджета, совершенствования деятельности учреждений здравоохранения, развития и внедрения высокотехнологичной медицинской помощи, путем слияния учреждений здравоохранения на водном транспорте были организованы окружные медицинские центры (ОМЦ). На ОМЦ были возложены задачи по оказанию лечебно-профилактической, диагностической, реабилитационной и консультативной медицинской помощи ранее прикрепленному контингенту, а также другим контингентам, прикрепленным соответствующими приказами учредителя (федеральные служащие, территориальное население и др.). Несмотря на то, что ОМЦ являются новой организационной формой лечебно-профилактической помощи, функционирующей в изменившихся социально-экономических условиях, основное содержание их работы до сих пор определяется приказами МЗ СССР, в связи с чем возникает необходимость разработки и научного обоснования путей оптимизации деятельности как ОМЦ в целом, так и его отдельных служб, в т.ч. амбулаторной хирургической.

Совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помо­щи посвящено большое число научных исследований последних лет (Соркин Н.В.,1997; Павлов В.В.,1998; Чолоян С.Б.,2000; Ильченко О.Ю.,2002;. Элиасова Л.Г.,2002; Берников О.Г.,2007; Юрков П.Ю.,2007; Зеленова Е.В.,2008 и др.). В то же время, оценка работы и разработка путей оптимизации деятельности амбулаторной хирургической службы, действующей в структуре ОМЦ, до сих пор не являлась предметом научных исследований.

Цель исследования. На основании комплексного анализа и оценки деятельности амбулаторной хирургической службы, функционирующей в струк­туре ОМЦ, разработать научно-обоснованные рекомендации по её оптимизации.

Задачи исследования:

1. Представить особенности медико-социальной характеристики обслуживаемых контингентов.
2. Дать оценку организации проведения амбулаторного хирургического приема, провести его хронометраж.
3. Проанализировать качество организации и эффективность проведения медицинских осмотров.
4. Оценить состояние и качество работы с диспансерной группой больных хирургического профиля.
5. Изучить мнение пациентов о качестве и эффективности деятельности амбулаторной хирургической службы.
6. Разработать комплекс организационных форм совершенствования амбулаторной хирургической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем выявлены особенности медико-социальной характеристики контингентов, обслуживаемых ЮОМЦ, обращающихся за амбулаторной хирургической помощью, проходящих медицинские осмотры. Изучена действующая система организации амбулаторной хирургической помощи, функционирующая в структуре ОМЦ, проведен научный анализ организации и качества амбулаторного хирургического приема, медицинских осмотров с участием хирурга, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля. Оценка эффективности и качества деятельности амбулаторной хирургической службы проведена с двух позиций – с объективной (путем оценки основных показателей) и с субъективной (на основании изучения мнений). Выявлены основные проблемы, с которыми сталкиваются амбулаторные пациенты, проанализировано их мнение о медицинском персонале, о качестве оказываемой помощи.

Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по оптимизации деятельности амбулаторной хирургической службы, функционирующей в структуре ОМЦ. Полученные данные об особенностях условий и образа жизни обслуживаемых контингентов, клинико-статистической характеристики амбулаторного приема, медицинских осмотров, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля могут быть использованы при планировании организации амбулаторной хирургической помощи других Окружных медицинских центров, а также в системе ведомственного здравоохранения, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Результаты оценки состояния и качества хирургической помощи позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества амбулаторного хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоя­щего исследования были использованы в ходе совершенствования деятельно­сти поликлиники Клинической больницы №1 Южного окружного медицинского центра, Страховой медицинской компании «Эни», а также поликлиники ФГУ Росздрава г. Азова. Материалы работы и её результаты реализованы при выполнении НИР № 019600102248 СПбГПМА, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Пе­тербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы работы представлены в информационном письме «О деятельности хирургической службы поликлиники КБ №1 ЮОМЦ», утвержденном зам. главного врача Клинической больницы №1 Южного окружного медицинского центра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного хирурга, работающего в структуре ОМЦ, имеет свои особенности, связанные с особенностями обслуживаемого Центром контингента и нормативно-право­вой регламентацией деятельности, которые необходимо учитывать при организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи.
2. Несмотря на то, что амбулаторная хирургическая служба Окружного медицинского центра в целом действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации её работы.
3. Пациенты достаточно высоко оценивают работу хирургов. Анализ мнения пациентов о качестве и эффективности деятельности хирургической службы позволяет предложить ряд мер, направленный на повышение удовлетворенности населения результатами лечения, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг по улучшению качества деятельности ОМЦ.
4. На защиту выносится комплекс мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование деятельности амбулаторной хирургической службы, функционирующей в структуре ОМЦ, с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты и карты. Анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично (личное участие – 95%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия – 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия – 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях: Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Ю.Г.Яковлева «Медико-социальные и клинико-социальные вопро­сы общественного здоровья и здравоохранения» (Астрахань,2007); научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб., 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб.,2008); I Всероссийского форума детских врачей (Орел,2008); проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2008).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных печатных работах, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР СПбГПМА (шифр по плану 03240, № госрегистрации 01200609233).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 193 источника (отечественных – 156, зарубежных – 37), 5 приложений. Работа содержит 41 таблицу и иллюстрирована 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным и организационным проблемам оказания амбулаторной хирургической помощи, а также ведомственного здравоохранения.

Во второй главе дается описание организационно-методического обеспечения исследования.

Базой настоящего исследования явилось хирургическое отделение поли­клиники Клинической больницы №1 (КБ №1) Южного окружного медицинского центра (ЮОМЦ), г. Ростов-на-Дону. Среди обслуживаемого Центром контингента 12,7% составляют работники предприятий и организаций речного, морского и рыбного хозяйства, 10,1% – работники учреждений федерального подчинения, 21,9% – члены семей водников и работников учреждений федерального подчинения, 6,8% – пенсионеры-водники и пенсионеры, работавшие в учреждениях федерального подчинения, 38,6% – приписное территориальное население и 9,9% – прочие контингенты. Клиническая больница №1 расположена в Ростове-на-Дону и является ведущим филиалом Центра. Общая численность населения, обслуживаемого КБ №1, составляет 58689 человек, или 20,1% контингентов, обслуживаемых ЮОМЦ. Поликлиника имеет плановую годовую нагрузку равную 209446 посещений. В составе поликлиники действует хирургическое отделение. Среднегодовое число посещений хирургического кабинета составляет 12438, осмотренных профилактически – 2511 чел.

С целью научного анализа основных разделов работы амбулаторных хирургов были изучены годовые отчеты поликлиники КБ №1 в целом и хирургического отделения в отдельности за 2005-2007 гг.

Для изучения особенностей медико-социальной характеристики амбулаторных пациентов, обслуживаемых хирургами, была разработана специальная «Анкета амбулаторного пациента», состоящая из двух частей. Первая часть заполнялась пациентами и была предназначена для оценки медико-социальной характеристики больных. Вторая часть заполнялась врачом после заполнения части первой и включала сведения о цели визита, диагнозе, группе здоровья и потребности в оперативном лечении. С учетом расчета минимально необходимого репрезентативного объема выборки, по этим анкетам было проанкетировано 985 амбулаторных пациентов.

С целью углубленного изучения работы по амбулаторному приему была разработана «Карта изучения случая амбулаторного посещения хирурга», которая заполнялась врачом параллельно с «Анкетой амбулаторного пациента». Кроме того, был проведен хронометраж каждого случая амбулаторного посещения (985 случаев). Для углубленного изучения работы по профилактическим осмотрам была разработана «Карта оценки результатов профилактического осмотра». В карту, помимо прочего, заносились сведения о результатах осмотра, дальнейшей тактике ведения, группе диспансерного учета. Так как при выполнении этого раздела программы также предполагалось проведение выборочного исследования, был рассчитан минимально необходимый объем репрезентативной выборки, который составил 754 единицы наблюдения, в связи с чем было заполнено именно такое количество «Карт оценки результатов профилактического осмотра». Под диспансерным наблюдением в 2007 г. состояло 219 больных. С целью экспертной оценки качества ведения диспансерных больных была разработана «Карта оценки качества работы хирурга с диспансерной группой больных». Карты заполнялись путем выкопировки данных из первичной медицинской документации на каждого больного, состоящего под диспансерным наблюдением.

Помимо объективной, была проведена субъективная оценка пациентами качества деятельности амбулаторной хирургической службы. Для этого в «Анкету амбулаторного пациента» был включен ряд вопросов, отражающих этот раздел программы. Обработка полученных ответов позволила вскрыть реальную картину оценки населением деятельности хирургической службы поликлиники. По результатам анкетирования был рассчитан индекс удовлетворенности населения деятельностью хирургической службы.

В качестве аппаратного обеспечения в диссертационном исследовании использовались рабочие стации (компьютеры) с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 и Statistica 5.0.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: контент-анализ, анкетирование, выкопировка данных из первич­ной медицинской документации, хронометраж, экспертная оценка, математико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе представлены особенности медико-социальной характеристики пациентов амбулаторного хирурга.

Проведенное анкетирование показало, что среди пациентов, обращающихся к хирургу, преобладают женщины – 56,8%. Наибольший удельный вес среди амбулаторных пациентов составляют лица старших возрастных групп: на долю больных в возрасте 50 лет и старше приходится 43,2% всех обратившихся, в т.ч на лиц в возрасте 60 лет и старше – почти четверть (24,1%).

Чаще всего за хирургической помощью в поликлинику обращаются работники учреждений федерального подчинения – 33,7% обратившихся, далее идут работники предприятий (организаций) речного (морского) флота (19,0%) и пенсионеры (15,8%). Среди пациентов хирурга преобладают рабочие – 43,2%, удельный вес плавсостава составляет всего 6,8%. Уровень образования амбулаторных пациентов весьма высок: почти половину контингента составляют лица с высшим образованием – 49,4%.

Большинство пациентов амбулаторного хирурга (74,1%) имеют высокое, выше среднего или среднее материальное положение, в т.ч. 34,4% – высокое или выше среднего. В то же время, материальное положение ниже среднего имеют 13,8% респондентов, а низкое – 12,1%. Наиболее высокий уровень материального благосостояния был у респондентов в возрасте 30-49 лет, а наиболее низкий – в возрасте до 20 лет (92,0% имели низкое материальное положение) и 60 лет и старше (43,7% – низкое или ниже среднего). Основную группу лиц в возрасте до 20 лет с низким и ниже среднего материальным положением составляют учащиеся, а в возрасте 60 лет и старше – пенсионеры.

Нормативно-правовая регламентация медицинских осмотров обуславли­вает особенности медико-социальной характеристики осматриваемых контингентов. Проведенная медико-социальная оценка лиц, прошедших медицинские осмотры, показала, что большую осмотренных составили мужчины – 52,8%. Почти половину осмотренных составили лица в возрасте от 20 до 40 лет – 49,7%. Доля младших (до 20 лет) и старших (60 лет и старше) возрастных групп составила всего 15,4% осмотренных профилактически. Средний возраст прошедших медицинские осмотры был равен 40,7 года.

Почти лиц, прошедших медицинские осмотры, составили работники предприятий и организаций речного флота. На втором месте по месту работы находились работники предприятий и организаций морского флота – 14,8%. Работники учреждений федерального подчинения среди прошедших осмотры составили 4,6%, пенсионеры и инвалиды – также 4,6%. Среди прошедших медицинские осмотры подавляющее большинство составлял плавсостав – 85,7%; на долю служащих приходилось всего 5,1%, рабочих – 3,9%.

Более половины (58,9%) амбулаторных пациентов оценивают свое здоровье как скорее плохое или плохое и только 4,7% – как хорошее или очень хорошее. С возрастом удельный вес пациентов, оценивающих свое здоровье как плохое или скорее плохое, возрастает. Однако даже среди респондентов в возрасте до 30 лет 48,8% считают, что состояние их здоровье плохое или скорее плохое. Субъективное мнение пациентов о состоянии своего здоровья часто расходится с объективной врачебной оценкой. Так, среди пациентов, отнесенных хирургом к первой группе здоровья, 61,5% оценили свое здоровье как плохое или скорее плохое, а среди имеющих третью и более группы здоровья 4,3% оценили его, как хорошее или очень хорошее.

Почти половина (47,4%) респондентов часто испытывают беспокойство по поводу состояния своего здоровья, 42,5% испытывают беспокойство иногда, 6,8% – постоянно и лишь 3,3% по поводу своего здоровья не беспокоятся. Женщины значительно чаще, чем мужчины, беспокоятся по поводу состояния своего здоровья: 64,1% женщин испытывают чувство беспокойства часто или постоянно. С возрастом удельный вес респондентов, которые часто или постоянно беспокоятся о состоянии своего здоровья, возрастает с 7,7% (до 30 лет) до 74,0% (60 лет и старше).

Несмотря на то, что большая часть амбулаторных пациентов весьма низко оценивает свое здоровье и часто беспокоится о его состоянии, лишь 17,6% регулярно предпринимают меры для его укрепления, в то время как 22,4% никаких мер не предпринимают. С возрастом удельный вес респондентов, регулярно предпринимающих меры для укрепления своего здоровья, возрастает с 9,1% (до 30 лет) до 34,1% (60 лет и старше).

Многие респонденты, лишь потеряв здоровье, начинают принимать меры для его укрепления. Среди пациентов с первой группой здоровья регулярно принимали меры для его сохранения и укрепления только 6,0%, а среди больных, имеющих 3 и более группы здоровья – 32,4%.

Пациенты амбулаторного хирурга имеют весьма низкую медицинскую активность. В случае болезни лишь 10,9% всегда обращаются к врачу и толь­ко 42,5% – как правило. С возрастом медицинская активность респондентов увеличивается: если в возрасте до 30 лет всегда или как правило обращается к врачу в случае болезни лишь треть, то в возрасте 60 лет и старше – 66,7%.

На наличие заболевания, требующего планового оперативного лечения, указали 25,4% респондентов. На вопрос о том, почему они до сих пор не прооперировались, 43,2% ответили, что боятся боли, 23,7% боятся негативных последствий операции, 12,7% полагают, что проживут и без операции, 8,5% считают, что операция будет дорого стоить, а у них нет на это денег, у 4,2% на это нет времени и 7,7% назвали другие причины.

В четвертой главе приводятся результаты научного анализа основных направлений деятельности амбулаторного хирурга.

Амбулаторный прием занимает большую часть рабочего времени хирургов. План посещений хирургического кабинета ежегодно выполняется в среднем на 191,4%, в связи с чем хирурги работают с постоянной перегрузкой. Из всех посещений на долю первичных приходится в среднем 56,1%. Более половины пациентов (53,1%) на первичный прием попадают без направления, 32,7% направляются другими врачами-специалистами и только 7,1% попадают по направлениям участковых терапевтов. Поводом для посещений в 86,8% случаев является заболевание, в 11,7% случаев посещения осуществляются с профилактической целью.

Среди всех посещений, связанных с заболеванием, 47,9% составляют первичные обращения, 37,5% – посещения в связи с продолжением или завершением лечения, 5,6% посещений осуществляются для оформления листка нетрудоспособности, 4,4% – для оформления документов на МСЭК, 2,2% составляют плановые посещения диспансерной группой больных и 0,8% – посещения для оформления санаторно-курортного лечения. Среди посещений с профилактической целью 27,9% осуществляются в связи с профилактическим осмотром диспансерной группы, 19,2% – в связи с осмотром при поступлении на работу (учебу), 7,8% – это посещения для получения различных справок и 45,1% – прочие профилактические посещения.

В структуре первичной заболеваемости по данным обращаемости наиболее велик удельный вес травм (30,7%) и заболеваний суставов (23,8%), далее идут: новообразования (11,7%), варикозная болезнь (4,9%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (4,1%), грыжи (4,1%), тромбоз (3,1%), геморрой (2,7%), холецистит (2,1%). Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности составляют 11,6 случаев и 162,6 дней на 100 работающих, средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности – 14,0 дней.

Из всех первичных больных, обратившихся в хирургический кабинет, 53,2% требовалось амбулаторное консервативное и 22,6% – амбулаторное хирургическое лечение, 10,8% требовалось проведение операции в условиях стационара, 3,3% нуждались в консервативном лечении в условиях стационара, а 9,2% первичных больных лечения не требовалось. В хирургическом кабинете ежегодно проводится в среднем 654 оперативных вмешательства и манипуляции. Среди них преобладают: вскрытие гнойных образований (34,7%), удаление фибром, липом, гигром (21,0%), различные виды блокад (15,0%).

Показатель первичного выхода на инвалидность по заболеваниям хирургического профиля составил 0,8 на 10 тыс. населения. Основными инвалидизирующими заболеваниями являются: онкологические заболевания (35,7%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (32,1%), последствия травм (25,0%), варикозная болезнь (7,2%).

Проведенный хронометраж показал, что в среднем на амбулаторном приеме хирург затрачивает 26,8 минуты на одного пациента, что значительно превышает плановые показатели. Дольше всего длится первичное посещение по поводу заболевания – 28,6 мин. и посещение по поводу оформления на МСЭК – 28,0 мин. На повторное посещение в связи с заболеванием уходит в среднем 25,2 мин., а на посещение с профилактической целью – 25,4 мин. Больше всего времени амбулаторный хирург тратит на оформление докумен­тов – 22,6% времени приема и на дачу советов и рекомендаций – 16,7%. На сбор анамнеза у врача уходит в среднем 12,1%, на осмотр 13,4%, на проведение лечебных мероприятий 10,4% времени приема. Одевание и раздевание пациента занимает 21,1% и непроизводительные затраты – 3,7% времени.

Проведенная экспертная оценка обоснованности посещения хирурга показала, что большая часть посещений была полностью (87,2%) или частично (12,4%) обоснованной. Лишь 0,4% посещений можно было признать необоснованными. Однако, по мнению экспертов, 6,6% посещений мог бы обслужить участковый терапевт, 5,4% – врач другой специальности, а 0,8% – средний медицинский работник.

План профилактических осмотров хирургами ежегодно выполняется в пределах 96 – 99%. При этом у 26,5% осмотренных выявляются заболевания, в том числе у 2,1% – два и у 0,4% – три и более. Уровень заболеваемости, вы­явленной в результате медицинских осмотров, составляет в среднем 292,7‰. Столь высокий уровень патологической пораженности обусловлен, в основном, старшими возрастными группами осмотренных. Так, если уровень заболеваемости населения в возрасте до 30 лет составлял всего 118,1‰, то в возрастной группе 60 лет и старше – 670,2‰. В структуре заболеваемости 48,9% приходится на варикозную болезнь нижних конечностей, 18,8% – на геморрой, 8,1% – на деформирующий артроз, 7,2% – на грыжи и 5,4% – на облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. По результатам осмотра 73,5% осмотренных были отнесены к первой группе диспансерного наблюдения (Д1), 21,3% – ко второй группе (Д2), а 4,2% – к третьей группе (Д3).

В результате проведенных осмотров было установлено, что 23,2% осмотренных подлежали диспансерному наблюдению в связи с хроническими заболеваниями хирургического профиля, 2,8% требовалось стационарное и 0,7% – амбулаторное лечение, 4,9% для уточнения диагноза необходимо было провести дополнительное обследование.

Среди больных хирургического профиля, состоящих под диспансерным наблюдением, преобладали мужчины, удельный вес которых составил 57,5%. Средний возраст диспансерной группы был равен 48,1 года. В нозологической структуре преобладали пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей (45,2%), на долю больных с грыжами приходилось 18,3%, с новообразованиями – 15,1%, с геморроем – 10,7%, с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей – 3,2%, болезнями органов пищеварения – 3,2% и прочими заболеваниями – 4,3%. Часть больных находилась под диспансерным наблюдением в послеоперационном периоде.

Только 66,7% диспансерных больных были поставлены на учет своевременно. Основной причиной поздней постановки на учет является позднее обращение в поликлинику – 65,2% случаев. Выкопировка данных из первичной медицинской документации показала, что программы реабилитации не имели 16,4% состоящих на учете. Из методов восстановительного лечения, включенных в имеющиеся программы реабилитации, чаще всего использовались медикаментозная терапия – 73,4% программ, физиотерапия – 61,6%, гирудотерапия – 60,3%.

Среднее число посещений хирурга в поликлинике больными диспансер­ной группы составило 1,57 на одного пациента. Только 52,8% больных посетили хирурга два и более раз, в то время как 11,1% не посетили хирурги ни одного раза. Хирурги же посетили на дому 5,6% больных, в том числе 4,2% – один раз и 1,4% – два раза. Таким образом, 5,5% диспансерных больных в течение года врачом не наблюдались, а 40,3% осматривались всего один раз.

В соответствии со стандартами диспансерного наблюдения, всем больным было показано проведение общих анализов крови и мочи, анализ кала на яйца глистов, ЭКГ, 56,1% – оценка протромбинового индекса, 61,7% – проведение УЗИ, 97,3% – рентгенологическое обследование, 13,7% – оценка коаулограммы, 8,2% – проведение ФГДС, 16,4% – RRS, 2,7% – колоноскопии, 1,4% – оценка функции внешнего дыхания. Причем проведение отдельных обследований в течение года должно было проводиться неоднократно.

Сравнительный анализ частоты показанных, назначенных и выполненных обследований показал, что в полном объеме диспансерным больным были назначены и выполнены ЭКГ, коаулограмма, ФГДС, RRS, колоноскопия, оценка функции внешнего дыхания. В соответствии с показаниями, больным были назначены и выполнены рентгенологическое и ультразвуковое исследование. В то же время, частота таких общедоступных анализов, как общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, хотя и были сделаны всем больным, но их количество за год не соответствовало стандартам. Частота анализов крови на протромбиновый индекс также была несколько ниже требуемых и назначенных значений.

Оценка выполнения имеющихся реабилитационных программ показала, что в полном объеме выполнялись только 49,2% программ, 46,0% выполнялись не в полном объеме, а 4,8% – не выполнялись. В 61,3% случаев невыполнение или неполное выполнение реабилитационных программ было связано с нежеланием больных выполнять необходимые мероприятия, с их недисциплинированностью, а в 27,4% – случаев с сезонной работой пациентов.

Пятая глава посвящена результатам оценки пациентами качества амбулаторной хирургической помощи.

В отличие от обычных городских поликлиник, работающих по территориальному принципу, в основу работы поликлиники КБ №1 положен производственный принцип, в связи с чем её территориальное расположение удобно не для всех больных. Проведенное анкетирование показало, что 25,6% амбулаторных пациентов добираться до поликлиники неудобно. Причем с возрастом удельный вес респондентов, которым добираться до поликлиники неудобно, возрастает (до 30 лет – 19,7%, 60 лет и старше – 37,8%). Это и понятно, так как молодые люди, по сравнению с пожилыми, во-первых, чувствуют себя более комфортно в общественном транспорте, а во-вторых, чаще используют личный транспорт для посещения поликлиники. В среднем, для того чтобы добраться до поликлиники, пациенты тратят 31,4 мин., причем 9,7% тратят более часа.

По мнению подавляющего числа респондентов (97,3%), график работы хирургов удобен для пациентов, 69,1% отмечают, что попасть на прием к хирургу всегда легко. Обычно пациенты недолго ожидают врачебного приема: 24,9% указали, что не более 5 минут, 43,8% – что от 5 до 10 мин. В среднем, приема хирурга пациенты ожидали 10,9 мин. На трудности, возникшие при проведении назначенных хирургом анализов, обследований указали 9,1% респондентов. Пациенты чаще всего отмечали, что им сложно было провести УЗИ (39,8% из тех, кто указал на возникшие трудности), ЭКГ (23,1%), рентгенологическое обследование (21,5%), у 4,6% возникли проблемы при проведении ФГДС и при проведении биохимического анализа крови.

С перечнем платных услуг, предоставляемых поликлиникой, были ознакомлены 69,6% пациентов, однако 30,4% с таким перечнем ознакомлены не были. Более половины (51,2%) считают, что предоставляемые дополнительные платные услуги для них дороговаты, а 4,1% ответили, что для них существующая стоимость дополнительных услуг просто недоступна. Чаще приемлемой считали стоимость услуг пациенты в возрасте 30-49 лет, на недоступность стоимости предоставляемых платных услуг чаще указывали самые молодые респонденты (в возрасте до 30 лет) – 5,7% и респонденты пенсионного возраста – 13,7%.

Задачей врача является обеспечение больному максимально высокой эффективности лечения при минимальных затратах. В большинстве случаев (96,9%) хирурги перед назначением лечения обсуждали с пациентом стоимость выписываемых лекарств и материальные возможности больного. Несмотря на это, 15,7% больных не имели или не всегда имели возможность приобрести все выписанные врачом лекарства. Чаще такой возможности не имели больные пенсионного возраста и пациенты до 30 лет.

Проведенная оценка остроты проблем, которые видят пациенты в работе хирургической службы, показала, что из тех, кто сталкивался с необходимостью вызова хирурга домой, только 25,3% не видят в этом проблемы, тогда как 24,8% полагают, что эта проблема стоит остро, а половина (49,9%) считает, что такая проблема есть, хотя стоит она и не очень остро. 0,2% респондентов считают, что проблема отсутствия в аптеках выписанных хирургом лекарств стоит остро, 1,4% – что не очень остро, 72,9% указали, что такой проблемы нет. Объективно оценить наличие проблемы вымогательства врачами денег, подарков не представилось возможным, так как 95,7% респондентов на поставленный вопрос ответили «не знаю». Очевидно, этот раздел должен явиться предметом отдельного исследования и проводиться с большей конфиденциальностью. На то, что проблемы грубости, невниматель­ности врачей нет, указали 96,1% респондентов, проблемы грубости и невнимательности среднего медицинского персонала – 84,1%.

В целом деятельность хирургической службы поликлиники пациенты оценили весьма высоко – на 4,63 балла, причем никто из респондентов не поставил неудовлетворительную и только 2,5% поставили удовлетворительную оценку. Выше всего деятельность хирургической службы оценили пациенты в возрасте до 30 лет – на 4,73 балла, ниже всего – в возрасте 60 лет и старше – на 4,52 балла.

Проведенный расчет индекса удовлетворенности пациентов качеством хирургической помощи показал его весьма высокий уровень – 89,9%. Величина индекса удовлетворенности во всех возрастных группах до 60 лет существенно не различалась и была выше 90%, однако удовлетворенность пациентов в возрасте 60 лет и старше была значительно ниже – всего 81,5%.

Указали на причины неудовлетворенности или неполной удовлетворенности деятельностью хирургической службы 8,5% респондентов. Основными причинами неудовлетворенности пациенты называли плохое качество или результаты лечения (37,1% неудовлетворенных), высокую стоимость лечения (33,5%), проведение большого числа ненужных, по мнению респондентов, обследований, анализов (20,0%).

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов, обращающихся за амбулаторной хирургической помощью, преобладают женщины (56,8%) и лица старших возрастных групп (24,1% в возрасте 60 лет и более). Чаще всего за хирургической помощью обращаются работники учреждений федерального подчинения (33,7%), предприятий (организаций) речного (морского) флота (19,0%) и пенсионеры (15,8%), на долю плавсостава приходится всего 6,8% обращающихся. Большинство амбулаторных пациентов имеют высокий уровень образова­ния. Более четверти (25,9%) оценивают свое материальное положение как низкое или ниже среднего, среди них преобладают учащиеся и пенсионеры.
2. Особенности медико-социальной характеристики лиц, проходящих медицинские осмотры, обусловлены нормативно-правовой регламентацией этого вида деятельности хирурга. Большинство проходящих осмотры составля­ют мужчины (52,8%) в возрасте от 20 до 40 лет (49,7%). 73,0% проходящих осмотры являются работниками предприятий и организаций речного флота, 14,8% – морского флота, 4,6% – учреждений федерального подчинения, 4,6% – пенсионерами и инвалидами. Среди проходящих медицинские осмотры подавляющее большинство составляет плавсостав – 85,7%.
3. Большинство амбулаторных пациентов хирурга оценивают свое здоровье как плохое или скорее плохое (58,9%) и часто испытывают беспокойство по поводу его состояния (47,4%). Субъективное мнение респондентов о состоянии своего здоровья ниже объективной врачебной оценки. Только 17,6% пациентов регулярно предпринимают меры для укрепления своего здоровья, чаще эти меры принимают лица, уже имеющие третью и более группу здоровья, и пациенты в возрасте 60 лет и старше. Пациенты амбулаторного хирурга имеют низкую медицинскую активность, часто не обращаются к врачу в случае болезни, без объективных причин откладывают необходимое плановое оперативное лечение.
4. Из всех посещений хирурга 56,1% составляют первичные обращения, 86,8% посещений связаны с заболеванием, 11,7% осуществляются с профилактической целью. 53,1% пациентов на первичный прием попадают без направления. В структуре первичной заболеваемости по данным обращаемости преобладают травмы (30,7%), заболевания суставов (23,8%) и новообразования (11,7%). Уровень заболеваемости с ВУТ составляет 11,6 случая на 100 работающих, первичного выхода на инвалидность – 0,8 на 10 тыс. населения.
5. Хирурги поликлиники работают с большой перегрузкой, что связано как с превышением плана посещений, так и со значительно превышающим нормативы временем, затрачиваемым на прием пациентов, – 26,8 мин. Большая часть времени приема уходит на оформление документов – 22,6%, одевание и раздевание больного – 21,1%, дачу советов и рекомендаций – 16,7%. Более рациональная организация хирургического приема могла бы значительно сократить как число посещений, так и время приема.
6. План профилактических осмотров хирургами выполняется в полном объеме. Проводимые осмотры весьма эффективны – в результате осмотров у 26,5% пациентов выявляются заболевания. Уровень заболеваемости по данным осмотров составляет 292,7‰ и с возрастом значительно увеличивается. В структуре выявляемой патологии преобладают варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой, деформирующий артроз, грыжи, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. По результатам осмотра 23,2% пациентов берутся под диспансерное наблюдение, 2,8% направляются на стационарное, а 0,7% – на амбулаторное лечение, 4,9% проводится дополнительное обследование.
7. Среди состоящих под диспансерным наблюдением хирурга преобладают больные с варикозной болезнью нижних конечностей (45,2%), грыжами (18,3%), новообразованиями (15,1%) и геморроем (10,7%). Своевременность постановки на учет составляет 66,7%, основной причиной несвоевременной постановки является позднее обращение в поликлинику. Большая часть больных имеют реабилитационные программы и регулярно осматриваются врачом. Из методов восстановительного лечения чаще всего используются медикаментозная терапия (73,4% программ), физиотерапия (61,6%), гирудотерапия (60,3%). Большинство пациентов получают все показанные и назначенные обследования, 49,2% реабилитационных программ выполняются в полном объеме. В то же время, 21,2% диспансерных больных находятся без должного врачебного наблюдения, что в основном связано с их нежеланием и недисциплинированностью, а также особенностями работы.
8. Деятельность хирургической службы в целом пациенты оценивают весьма высоко – на 4,63 балла, медицинский персонал вежлив и внимателен, график работы удобен для большинства пациентов, больные недолго ожидают приема, врачи перед назначением лечения обычно обсуждают с пациентом стоимость выписываемых лекарств, проверяют его наличие в аптеках. Индекс удовлетворенности деятельностью хирургической службой весьма высок – 89,9%.
9. Несмотря на общую высокую оценку пациентами деятельности хирургической службы, для дальнейшего улучшения её качества имеются неиспользованные резервы. Больным достаточно сложно вызвать хирурга на дом, многим неудобно добираться до поликлиники, части больных не всегда просто провести лабораторные и инструментальные исследования, недоступны дополнительные платные услуги, почти треть не знают стоимости и перечня этих услуг. Чаще всего проблемы имеют молодые пациенты и пациенты пенсионного возраста. Основными причинами неудовлетворенности амбулаторных больных являются: плохое качество или результаты лечения (37,1% неудовлетворенных), высокая стоимость лечения (33,5%), проведение большого числа ненужных, по мнению респондентов, обследований, анализов (20,0%).

Практические рекомендации

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ целесообразно:
• подготовить и утвердить документы, регламентирующие деятельность ОМЦ и их отдельных служб;
• разработать и утвердить новые, учитывающие современные социально-экономические условия, внедрение новых организационных форм обслуживания и результаты настоящего исследования, приказ «Об организации медико-санитарного обеспечения работников морского, речного флотов и рыбного хозяйства» и инструкцию «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров плавсостава морского, речного, рыбопромыслового флота и лиц, поступающих в учебные заведения по подготовке специалистов для работы на судах»;
• пересмотреть в сторону уменьшения рекомендованную плановую нагрузку хирургов при проведении амбулаторного приема.
2. Руководству Южного окружного медицинского центра и поликлиники КБ №1 следует:
• пересмотреть плановые показатели объемов помощи, оказываемой амбулаторными хирургами;
• организовать на базе поликлиники КБ №1 центр амбулаторной хирургии, дневной стационар хирургического профиля;
• организовать работу кабинета доврачебного приема;
• компьютеризировать рабочие места врачей и формализовать учетную документацию;
• предусмотреть возможность предоставления скидок на платные услуги пенсионерам и учащимся;
• обеспечить большую доступность прохождения больными УЗИ, ЭКГ, ФГДС, рентгенологического обследования, биохимического анализа крови;
• оптимизировать систему медицинских осмотров путем внедрения новых современных технологий скрининговой диагностики;
• внедрить постоянно действующую систему социологических опросов пациентов, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента в системе контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений.
3. Амбулаторным хирургам необходимо:
• улучшить качество работы с диспансерной группой больных;
• обеспечить пациентов информацией о платных медицинских услугах;
• не допускать привлечения финансовых средств больных к обеспечению лечения, осуществляемого в рамках бюджета и ОМС;
• обеспечить в необходимых случаях большую доступность вызова врача на дом;
• в каждом случае получать информированное согласие больных на проведение обследований, процедур, объяснять необходимость их проведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. * Есауленко С.Н. Некоторые результаты социологического опроса больных хирургического профиля /С.Н.Есауленко //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-2007.-№1.-С.99-100.
2. Есауленко С.Н. Медико-социальные проблемы кадрового обеспечения здравоохранения Юга России /В.К.Юрьев, Н.И.Кабачек, М.Х.Сайфулин, С.Н.Есауленко //Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения: Труды Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием.-СПб.,2008.-С.365-372.
3. Есауленко С.Н. Результаты оценки удовлетворенности пациентов качеством хирургической помощи /С.Н.Есауленко, Д.А.Коваленко //Проблемы человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты.-Вып.VII.-СПб.,2008.-С.66-67.
4. Есауленко С.Н. Некоторые результаты оценки качества деятельности хирургической службы крупного города /З.О.Кандиашвили, С.Н.Есауленко //Проблемы человека: Философские, исторические, медицинские, правовые, социологические, этические и культурологические аспекты.-Вып.VII.-СПб.,2008.-С.67-69.
5. Есауленко С.Н. Оценка жителями Юга России качества амбулаторно-по­ликлинической помощи /В.К.Юрьев, Н.И.Кабачек, С.Н.Есауленко //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Матер. науч.-практ. конфер.-СПб.,2008.-С.211-213.
6. Есауленко С.Н. Оценка пациентами качества амбулаторной хирургической помощи /С.Н.Есауленко //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции.-СПб.,2008.-С.315-317.
7. Есауленко С.Н. Анализ индивидуально-типологических свойств личности больных с хирургической патологией /З.О.Кандиашвили, С.Н.Есауленко //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.13.-СПб.,2008.-С.114-116.
8. * Есауленко С.Н. Некоторые медико-социальные аспекты травматизма /Л.С.Кайфеджян, Т.А.Волкова, С.Н.Есауленко //Вестник РГМУ.-2008.-№4 (63).-С.181-182.
9. Есауленко С.Н. Результаты оценки профессионально-демографической характеристики медицинских кадров ЮФО /Н.И.Кабачек, В.С.Баскаков, С.Н.Есауленко, М.Х.Сайфулин, И.Т.Куюков //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.13.-СПб.,2008.-С.217-218.
10. Есауленко С.Н. Результаты экспертной оценки деятельности амбулаторного хирурга /В.К.Юрьев, Е.В.Зеленова, С.Н.Есауленко //Проблемы город­ского здравоохранения.-Вып.13.-СПб.,2008.-С.183-184.

Условные обозначения и сокращения

КБ – Клиническая больница

ОМЦ – окружной медицинский центр

ЮОМЦ – Южный окружной медицинский центр

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокарджиография

RRS – ректороманоскопия

есауленко Светлана Николаевна. Оценка состояния и научное обоснование организационных форм повышения качества амбулаторной хирургической помощи в условиях окружного медицинского центра //Автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2009.-18 с.

Подписано в печать __.__.08. Бум. офс., ф-т 6084/16.

Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2

Центр множительной техники СПбГПМА