Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией
На правах рукописи
Кузнецов Сергей Владимирович
Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией
14.00.21-Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Лосев Федор Федорович
Доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович
Ведущее учреждение:
ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».
Защита диссертации состоится «18» апреля 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.028.111.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий». (Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16)
Автореферат разослан «1» февраля 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Гусева И.Е.
Общая характеристика работы.
Актуальность темы.
В настоящее время соматическая патология считается относительным, а некоторые нозологические формы, например, неконтролируемый сахарный диабет, хронические системные заболевания, такие, как туберкулез, ревматизм - абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации (Козлов В.А. и соавт., 2002; F. Liam Addy et al., 2006). Это связано с известными причинами: снижение общего и местного иммунитета, нарушение микроциркуляции, в том числе в тканях полости рта, сниженный ответ на хирургическую агрессию, прогрессивно увеличивающийся риск развития периоперационных как местных, так и системных осложнений. Тем не менее, в повседневной практике такие пациенты встречаются довольно часто -1 на 15 обращений (Cranin et al., 2006).
В то же время сама процедура имплантации у пациентов с соматической патологией может спровоцировать обострение ее клинических проявлений. Например, такие факторы, как страх и боль могут спровоцировать развитие ишемии миокарда, бронхоспазма, гипертонического криза (Smith I., 2000; Cashman J., 2001;).
В мире растет число пациентов с артериальной гипертензией, в 2002 г их было 972 млн., в 2005 – 1,6 млрд (Koppny F, 2007). Поэтому вероятность появления пациентов с гипертонической болезнью на приеме у имплантолога ежегодно взрастает.
С точки зрения имплантолога важно, что при длительной артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов возникает феномен «рарефикации» или «разряжения», что выражается в сокращении суммарной поверхности обменных сосудов (Jaboski D, 2004).
По данным Дж. Колуэлл (2007 г.) в РФ зарегистрировано приблизительно 2300000 больных сахарным диабетом I типа. Заболеваемость сахарным диабетом II типа удваивается каждые 15-20 лет и к 2003 году составляла 8000000 человек (Bennett J, 2007). Поэтому вероятность обращения пациента с сахарным диабетом к имплантологу также постоянно возрастает.
Однако, многоцентровые исследования, основанные на доказательной медицине показали, что не столько уровень гликемии, а длительность ее существования и воздействия на организм является главным фактором наличия и прогрессирования осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии) (Atchison, 2002; Bennett J, 2007).
Другими словами, дело не в самом диагнозе, а в степени сохранности компенсаторных механизмов. Следовательно, решение имплантолога о возможности проведения имплантации в необходимом объеме должно складываться не только в зависимости от диагноза заболевания, но его длительности и эффективности проводимой корригирующей терапии.
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) занимают третье место в мире по распространенности, инвалидизации и смертности среди других видов патологии.
По официальной статистике болезни органов дыхания занимают первое место в РФ, что составляет 15073 случая на 1 миллион населения. В абсолютных цифрах число больных ХОБЛ приближается к 10 миллионам человек (Р.М. Заславская, 2007).
Распространенность перечисленных заболеваний без учета их степени компенсации, привела к явному несоответствию между высокой нуждаемостью пациентов с сопутствующей патологией в имплантации и низким уровнем ее осуществления, который преодолевается с большим трудом в связи с устоявшимся мнением о том, что определенные заболевания считаются относительными или абсолютными противопоказаниями к имплантации. Однако в какой степени они могут негативно повлиять на остеоинтеграцию остается практически не изученным вопросом, что обосновывает и без того очевидную актуальность выбранной темы.
Цель исследования:
Обоснование возможности расширения показаний к дентальной имплантации пациентам с различной соматической патологией, с минимизацией периоперационных осложнений за счет использования мониторируемой седации и целенаправленной комплексной корригирующей терапии.
Задачи исследования:
- Стратифицировать пациентов по группам риска в зависимости от адекватности корригирующей терапии для стабилизации состояния и минимизации периимплантационных рисков (осложнений).
- Оценить возможности мониторируемой седации, как компонента корригирующей терапии, для сведения к минимуму интраоперационных осложнений у пациентов с соматической патологией.
- Разработать принципы индивидуального мониторинга и корригирующей терапии, обеспечивающий у пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации неосложненное течение постимплантационного периода.
- Обосновать возможность проведения дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.
- Выявить и оценить осложнения раннего и позднего постимплантационного периода.
Научная новизна.
Впервые, на основании динамических показателей соматического статуса пациентов до-, во время и после дентальной имплантации обоснована возможность расширения показаний к дентальной имплантации у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, выделения, компенсированным сахарным диабетом.
- Впервые установлены параметры метаболизма и гемодинамики, позволяющиее провести комплексную оценку возможных рисков дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.
Впервые доказана надежность и эффективность метода мониторируемой седации у пациентов с соматической патологией, в качестве метода обеспечения их безопасности в интраоперационном периоде.
Впервые доказано, что неосложненное течение постимплантационного периода можно обеспечить комплексным воздействием, включающим, как местные, так и общие методы корригирующей терапии (дегидратация, гемодилюция, энтеральное питание), использование интегральной величины осмолярности крови и ее составляющих (Na+, K+, глюкоза, мочевина) в качестве диагностического критерия течения постимплантационного периода у пациентов с заболеваниями почек и сахарным диабетом.
Впервые выявлено, что у пациентов с соматической патологией максимальная утрата имплантатов происходит в первые 3 года, что связано с наличием тяжелой соматической патологии, в отличие от контрольной группы в которой потеря имплантатов происходит в более поздние сроки (6-8 лет).
Впервые выявлено, что в отдаленном периоде (через 8 лет) максимальная потеря имплантатов в группе у пациентов с сахарным диабетом составляет 29,7%, а наименьшие – у лиц, страдающих артериальной гипертензией -11%.
Практическая значимость.
Оптимизированы клинические схемы обследования и ведения пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации, позволившие минимизировать риск возникновения осложнений в амбулаторных условиях на всех этапах хирургического лечения.
Разработанный комплекс мер позволил расширить показания к дентальной имплантации, обеспечив ее эффективность за счет минимизации периимплантационных осложнений.
Научные положения, выносимые на защиту.
- При проведении дентальной имплантации установлены параметры состояния сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной, дыхательной системы, позволяющие повысить ее эффективность и снизить риск осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдений.
- Эффективность дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией при коррекции общего состояния на всех этапах наблюдения составила 70,3-89%.
Внедрение.
Результаты проведенного исследования используются в практике стоматологических клиник «Центр Эстетической Стоматологии».
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной научной конференции «Новое в дентальной имплантации» (Москва, март, 2008 г.).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании отделений клинической и экспериментальной имплантологии, ортопедической стоматологии, амбулаторной хирургической стоматологии, анестезиологии и разработки новых методов и средств обезболивания.
Публикации.
По теме работы опубликованы 2 научные работы в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста, включает в себя введение, пять глав, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, который содержит 130 источников, из них: отечественных 46, зарубежных 84 авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками, включает в себя 32 таблицы.
Содержание работы.
Материал и методы исследования. Дентальная имплантация с использованием мониторируемой седации была проведена у 195 пациентов (94 мужчины и 101 женщина) в возрасте от 40 до 65 лет с частичной вторичной адентией, наличием включенных и концевых дефектов, 1-3 степени атрофии.
Всем пациентам до операции проводилась оценка состояния полости рта: ширина и уровень прикрепленной десны, уздечки губы, языка и тяжей переходной складки на всех участках, целостность зубных рядов, вид прикуса, положение зубов в зубном ряду, наличие диастем. Заполнялась зубная формула, определялся КПУ, оценивалось состояние пломб и ортопедических конструкций. Всем пациентам для повышения эффективности лечения рекомендовали использовать методы гигиены полости рта. Затем проводилась санация полости рта. Она включала терапевтические, хирургические и ортопедические мероприятия. Осуществлялось удаление корней разрушенных зубов, снятие зубных отложений, зубного налета, замена старых пломб, лечение кариозных полостей и осложненного кариеса.
Все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от преобладания соматической патологии: первую группу составили 86 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия напряжения ФК I, II); вторую группу составили 43 пациента с ХОБЛ (хронический бронхит, бронхиальная астма) третью группу составил 41 пациент с заболеваниями выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит), четвертую – 25 пациентов с заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет 1 и 2 типа).
В контрольную группу вошли 30 пациентов, равнозначно мужчины и женщины, в возрасте от 40 до 65 лет соматически не отягощенные.
Характер и частота выявленной соматической патологии, распределение пациентов по полу, возрасту и группам представлено в табл. 1. Соматическая патология преобладала у женщин в возрасте от 50 до 60 лет.
Таблица 1
Характер и частота выявленной соматической патологии в исследуемой группе и распределение пациентов по полу и возрасту
Сопутствующая патология | возрастные группы | пол | |||
40-50 лет | 28 лет | 32 лет | мужчины | женщины | |
Артериальная гипертензия | 15 | 19 | 7 | 21 | 24 |
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия | 7 | 26 | 17 | 10 | 9 |
Хронические обструктивные заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма) | 12 | 13 | 28 | 26 | 5 |
Заболевания выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) | 11 | 2 | 6 | 17 | 13 |
Сахарный диабет I типа | 7 | 6 | 11 | 1 | 0 |
Сахарный диабет II типа | 10 | 15 | 15 | 6 | 1 |
Контрольная группа | 10 | 10 | 10 |
До операции всем пациентам было проведено анкетирование (возраст, пол, 5 блоков с вопросами по каждому виду патологии). Результаты анкет сравнивали с данными «паспорта здоровья», в котором были указаны клинические диагнозы, поставленные профильными специалистами, результаты лабораторных, инструментальных исследований (анализы крови, мочи, данные рентгенограмм, УЗИ, суточного мониторинга АД и ЭКГ).
Рентгенологические исследования (прицельные и ортопантомографические снимки) осуществлялись всем пациентам в исследуемых группах однократно до операции, сразу после операции, через 3, 6, 12 месяцев после имплантации и, затем, 1 раз в год в течение 8 лет по стандартной методике цифровым рентгеновским аппаратом для панорамной съемки и телерентгенографии ORTHOPHOS XG5DS (Sirona, Германия); прицельным рентгеновским аппаратом HELIODENT DS + SIDEXIS (Sirona, Германия).
Определение биоинтеграции имплантата осуществлялось по методике периотеста, на 1, 7 сутки после операции, через 6 и 12 месяцев, согласно которой уровень физиологической подвижности естественных зубов находится в пределах от -8 до +9 условных единиц Показателя периотеста (ПП) («Periotest», фирма Siemens, Германия). При I степени подвижности- значение ПП находится в пределах от +10 до +19, при II степени подвижности - от +20 до +29 (II степень), с нарушением функции зуба (III степень) – от +30 и выше.
Распределение видов имплантации в группах с различной соматической патологией было следующим (табл. 2).
Одномоментная имплантация при частичной вторичной адентии у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы была проведена у 34 пациентов (39,9%), у 17 пациентов с ХОБЛ (40,1%), у 16 пациентов с патологией выделительной системы (40%), у пациентов с СД 1 и 2 типа – в 43,2% случаев.
Одномоментная имплантация после экстракции зуба была использована в 28,2% случаев у пациентов с патологией ССС, в 27,9% - у пациентов с ХОБЛ, в 28,1% - у пациентов с патологией выделительной системы, в 27% - у пациентов с СД 1 и 2 типа.
Внутренний синус-лифтинг с одномоментной имплантацией был проведен в 18,7% случаев в группе с патологией ССС, в 19% случаев у выделительной системы – в 40% случаев, у 10 пациентов с СД 1 и 2 типа (43,2%).
Одномоментная имплантация после экстракции зуба была проведена у 28 пациентов (28,2%) с патологией ССС, у 12 пациентов с ХОБЛ (27,9%), у 11 пациентов с патологией выделительной системы (28,1%), у 7 пациентов с СД 1 и 2 типа (27%).
Таблица 2
Количество имплантатов, установленное у пациентов с разными видами соматической патологии и в зависимости от вида проведенной имплантации
Основной клинический диагноз | Количество пациентов в группе, | Распределение больных по количеству установленных имплантатов в исследуемой группе | Распределение больных по количеству установленных имплантатов в зависимости от вида имплантации | Кол-во установленных имплантатов в группе, | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | одномоментная имплантация при частичной вторичной адентии | одномоментная имплантация после экстракции зуба | внутренний синус-лифтинг и одномоментная имплантация | наружный синус-лифтинг с одномоментной имплантацией | |||
Артериальная гипертензия | 60 | 8 | 30 | 2 | 10 | 2 | 8 | 91 | 64 | 43 | 30 | 228 | |
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия | 26 | 13 | 8 | 4 | 1 | 18 | 13 | 8 | 6 | 45 | |||
Хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) | 43 | 16 | 11 | 6 | 6 | 4 | 59 | 41 | 28 | 19 | 147 | ||
Заболевания выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) | 41 | 14 | 10 | 10 | 6 | 1 | 44 | 31 | 21 | 14 | 110 | ||
Сахарный диабет I типа | 8 | 6 | 2 | 4 | 3 | 2 | 1 | 10 | |||||
Сахарный диабет II типа | 17 | 9 | 6 | 2 | 12 | 7 | 6 | 4 | 27 | ||||
Всего у больных с соматической патологией: | 195 | 569 | |||||||||||
Контрольная группа | 30 | 11 | 8 | 9 | 12 | 62 | 43 | 29 | 20 | 154 |
Внутренний синус-лифтинг с одномоментной имплантацией был проведен у 18 пациентов с патологией ССС (18,7%), у 8 пациентов с ХОБЛ (19%), у 7 пациентов с заболеваниями выделительной системы (19,09%), у 5 пациентов с СД 1 и 2 типа (21,6%).
Наружный синус-лифтинг с одномоментной имплантацией был применен у 11 пациентов с патологией ССС (13,2%), у 6 пациентов с ХОБЛ (12,9%), у 5 пациентов с патологией выделительной системы (12,7%) и у 3пациентов с СД 1 и 2 типа (13,5%).
Из приведенных данных видно, что распределение видов имплантации в различных группах практически не отличалось друг от друга. Наиболее часто (в 40% случаев) была использована одномоментная имплантация при частиной первичной/вторичной адентии.
Для ускорения заживления операционной раны всех пациентов интраоперационно использовалась стандартная методика получения тромбоцитарного сгустка с высоким содержанием фибрина (центрифуга для получения F.R.P.).
Всем пациентам в исследуемых группах дентальная имплантация проводилась в условиях мониторируемой седации, сопровождающейся неприрывным контролем показателей гемодинамики (ЭКГ в I, II, V отведениях, АД непрямым методом, ЧСС), сатурации, ЧДД с помощью прибора IntelliVue MP50, PHILIPS, США.
Седация проводилась по стандартной методике с использованием препарата для внутривенной анестезии диприван 10 мг/1 мл фирмы FRESENIUS KABI AUSTRIA и снотворного и седативного препарата для премедикации и вводного наркоза - мидазолам 5 мг/1 мл, F.Hoffmann-La Roche, Ltd). Доза подбиралась для каждого пациента индивидуально, методом титрования (Лубнин А.Ю., 2007).
Для оценки эффективности предложенной методики мониторируемой седации, наряду с объективными показателями, использовали специально разработанную анкету, которая включала вопросы, позволяющие оценить степень комфортности процедуры, отсутствие страха и тревоги, наличие амнезии.
В зависимости от характера и выраженности соматической патологии интраоперационно пациентам вводились НСПВС (перфалган, ксефокам, артрозилен), противорвотные (эметрон), антибактериальные препараты (пенициллиновый ряд, макролиды), диуретики (лазикс, фуросемид), инсуфляция кислорода через канюлю, соединенную с банкой Боброва.
Обезболивание с использованием местных анестетиков и применение НСПВС в постимплантационном периоде (ксефокам рапид в дозе 8 мг внутривенно на заключительном этапе имплантации и при необходимости ксифокам рапид в дозе 8 мг перорально через 2-3 часа после имплантации).
Местная анестезия проводилась ультракаином D/DS (Aventis Pharma Германия).
После операции осмотр пациентов проводился на 1, 7, 30 сутки, затем через 6, 12 месяцев и далее, дважды в год на протяжении последующих 8 лет.
После операции дентальной имплантации определяли наличие боли в области операционной раны, что свидетельствовало о воспалительных явлениях; выраженной боли с иррадиацией по ходу тройничного нерва, степень и выраженность отека мягких тканей лица, увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие гиперемии слизистой в области линии швов и операционного поля, фибринозный налет.
Наиболее часто используемыми вариантами протезирования у 97 пациентов (в среднем 67% случаев) во всех группах были одиночные метало-керамические коронки или мостовидные конструкции с опорой на имплантаты, в 22,1 – 24,9% случаев – разборные коронки или мостовидные протезы с винтовой фиксацией и в 4,6-4,9% - условно-съемные разборные протезы.
В группах с СД 1 и 2 типа наиболее часто использовались разборные коронки или мостовидные протезы с винтовой фиксацией (92% случаев), поскольку в этой группе с наибольшей долей вероятности ожидались осложнения (воспаление и атрофия периимплантационных тканей), а указанные конструкции легко поддаются корректировке с последующим использованием.
Обработка полученных данных и их анализ осуществлялись методами вариационной статистики с дополнительным расчетом коэффициентов корреляции. За достоверную разницу величин принимали значения p<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
В результате проведенного анкетирования выявлено, что о соматическом заболевании, пациент сообщает только в 10%. Длительно болеющие пациенты осведомлены о параметрах своего заболевания в 60%. О наличии артериальной гипертензии знают 74% пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В 37% пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в период от 6 до 12 месяцев до назначенной имплантации не придерживались назначенной кардиологом схемы лечения. В 40% пациенты с патологией выделительной системы не считали нужным сообщить о наличии у них гломерулонефрита или пиелонефрита в анамнезе. В группе с СД 2 типа 26% пациентов– не придерживались, предписанной терапии и не контролировали уровень глюкозы в крови.
Степень информированности врача-стоматолога в условиях амбулаторного приема не позволяет судить о степени тяжести соматической патологии и ее компенсации.
Во избежание развития возможных осложнений в интра- и постоперационном периоде важно оценить и скорректировать состояние пациентов с соматической патологией перед дентальной имплантацией.
В группе с патологией сердечно-сосудистой системы показатели АД были скорректированы в пределах 140-150/80-90 мм рт ст.. Пациенты с ИБС и ИМ в анамнезе допускались к операции при отсутствии отрицательной динамики на ЭКГ последних месяцев (не менее 3 раз), а также с ФВ не менее 50%.
В группе с ХОБЛ к дентальной имплантации были допущены пациенты, у которых приступ удушья, полностью купируемый однократной ингаляцией астмапента, развивался не более 1 раза в месяц. Пациенты с бронхиальной астмой допускались к имплантации при сатурации кислорода на момент осмотра не ниже 94%.
В группе с заболеваниями выделительной системы дентальная имплантация проводилась при снижении эффективного почечного кровотока не менее 602,7±56,7 мл/мин и увеличения сопротивления почечных сосудов не выше 17439±1555 дин·с·см-5. уровня креатинина до 1,4±0,19 мг%.
В группе пациентов с СД 1 и 2 типа контролируемый уровень гликемии должен оставаться в пределах 10 – 11 ммоль/л в любое время суток.
Состояние компенсации у пациентов с соматической патологией контролировалось и сохранялось в установленных пределах на протяжении 6 месяцев до предполагаемой имплантации.
Максимальное число имплантатов, которое возможно установить у пациентов указанных групп, было равно 7. Эта величина является максимально возможной для установки за одну операцию (временной промежуток не превышает 2,5 часов) и позволяет решить проблему пациента в рамках однократного посещения имплантолога.
Распределение видов имплантации в группах не отличалось. Наиболее часто (в 40% случаев) была использована одномоментная имплантация при частичной вторичной адентии.
Интраоперационный период. При интраоперационной оценке объективных показателей выявлено, что они оставались в пределах компенсаторной нормы, установленной для каждой подгруппы до операции, что достигнуто индивидуальным подбором доз мидазолама и пропофола методом титрования, основанном на оценке показателей глубины седации (сатурация не менее 90% и BIS мониторинг в пределах 80-85%).
Эффективность мониторируемой седации наряду с объективными показателями составила по данным анкетирования: 85% пациентов считали процедуру комфортной; отсутствие страха и тревоги - у 100%, амнезия – у 95%, что позволяет считать методику эффективной.
Всем пациентам в указанных группах седация проводилась по единой схеме. Исключения составили пациенты 3 подгруппы (патология выделительной системы: гломерулонефрит, пиелонефрит), у которых в 15% отмечалось замедленное пробуждение (до 10-15 минут после операции, что связано с замедленной элиминацией препаратов из организма), Поэтому доза всех вводимых препаратов по сравнению с другими группами была ниже на 25-30%.
Особое значение имеет возможность быстрого пробуждения и восстановления сознания у пациента (в течение 5-7 минут после окончания введения препаратов).
Послеоперационный период.
В раннем послеоперационном периоде проведен качественный и количественный сравнительный анализ имевшихся клинических проявлений в каждой из выделенных групп пациентов (табл. 3).
Не выраженный болевой синдром был отмечен в среднем у 84-88% пациентов в группе пациентов с соматической патологией. При этом, в контрольной группе этот показатель оказался немного ниже – 80%.
Длительность болевого синдрома не превышала 7±1 день и была наиболее выражена в группе пациентов с СД 1 и 2 типа (25% на 7 сутки) и у пациентов с патологией выделительной системы (7% на 7 сутки).
Клинически значимый, требующий назначения дополнительных доз НСПВС болевой синдром был зарегистрирован на 1-2 сутки у 15% пациентов в группе с артериальной гипертензией, у 11,5% в группе с ИБС и стенокардией, у 14,7% в группе ХОБЛ, у 14,6% в группе с заболеваниями выделительной системы, у 16% - в группе с СД. На фоне отека линии швов и слизисто-надкостничного лоскута, имевшегося у всех пациентов, отек мягких тканей лица присоединился на 2-3 сутки после оперативного вмешательства у 56-58%.
Таблица 3. Характеристика осложнений в раннем послеоперационном периоде
Сроки исследования, сутки | Боль в области операционной раны | Отек мягких тканей лица, % (чел) | Отек слизистой оболочки полости рта | Увеличение регионарных лимфатических узлов, % (чел.) | Гиперемия слизистой оболочки рта | Фибринозный налет | Соматическая патология | ||||
Не выражена, % (чел) | Выражена, % (чел) | Линии швов, % (чел) | Слизисто-надкостничного лоскута, % (чел) | Линии швов, % (чел.) | Слизисто-надкостничного лоскута, % (чел) | Линии швов, % (чел.) | Слизисто-надкостничного лоскута, % (чел) | ||||
1 | 85% (51) | 15% (9) | 56,7% (34) | 100% (60) | 100% (60) | 48,3% (29) | _ | 100% (60) | Артериальная гипертензия | ||
7 | 3,3% (2) | _ | _ | 33,3% (20) | 41,6% (25) | 6,6% (4) | 18,3% (11) | 5% (3) | |||
1 мес и 6 мес | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | |||
1 | 88,5% (23) | 11,5% (3) | 56% (14) | 100% (25) | 100% (25) | 24% (6) | 8% (2) | 100% (25) | 76% (19) | _ | ИБС, стенокардией I-II ФК |
7 | _ | _ | 16% (4) | 36% (9) | 40% (10) | _ | 2% | 7% | 31% | _ | |
1 мес и 6 мес | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | |
1 | 85,3% (36) | 14,7% (7) | 60% (26) | 100% | 100% | 37% | 15% | 100% | 45% | _ | ХОБЛ |
7 | _ | _ | _ | 17% | 28% | 12% | 8% | _ | _ | _ | |
1 мес и 6 мес | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | |
1 | 85,4% (35) | 14,6% (6) | 78% (32) | 100% | 100% | 47% | 37% | 100% | 92% | 4% | патология выделительной системы |
7 | 7,3% (3) | _ | 65% | 74% | 74% | 11% | 35% | 68% | 48% | 2% | |
30 (1 мес.) | _ | _ | 2,4% (1) | 8% | 8% | _ | 2,4% | _ | _ | _ | |
180 (6 мес.) | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | |
1 | 84% (21) | 16% (4) | 68% | 100% | 100% | 58% | _ | 78% | _ | 10% | СД 1 и 2 типа |
7 | 25% | _ | 23% | 38% | 67% | 39% | 18% | 18% | 56% | 8% | |
1 мес и 6 мес | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 3% | 3% | 3% | 1% | |
1 | 80% | 5% | 64% | 100% | 100% | 41% | _ | 79% | 82% | _ | Контрольная группа |
7 | _ | _ | _ | 18% | _ | _ | _ | _ | 4% | _ | |
1 мес и 6 мес | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
При этом, увеличение регионарных лимфатических узлов отмечалось у 43-48,2% пациентов в первые сутки послеоперационного периода, но к 7 суткам, на фоне проводимой антибактериальной, противоотечной и противовоспалительной терапии количество пациентов в таким осложнением снизилось до 5-6% в группах с патологией ССС и дыхательной системы. У пациентов с СД и патологией выделительной системы отек мягких тканей, не требующий медикаментозной коррекции, был отмечен у 2,2%-4,3% пациентов вплоть до 30 суток.
Практически у всех пациентов (86%) в первые сутки после дентальной имплантации отмечалось появление светлого фибринозного налета по линии швов и слизисто-надкостничного лоскута, а у 8-13% - серо-коричневого налета, полностью купировавшегося на фоне приема антибиотиков (амоксиклав 625 мг в сутки 2-3 раза в зависимости от возраста и массы тела пациента) к 8 суткам.
При оценке местного статуса на вторые сутки выявлено, что в группе с заболеваниями ССС, ХОБЛ отмечалась незначительная припухлость в области швов и послеоперационной раны в 86% и 74% соответственно. Выраженный отек в области шва и слизисто-надкостничного лоскута определялся в группе с заболеваниями выделительной системы в 68% и 78% в группе с СД.
Атрофия костной ткани по данным рентгенографии в первые сутки после операции не выявлена ни в одной из исследуемых групп. Через месяц после имплантации при анализе рентгенограмм установлено, что в группе с патологией ССС и ХОБЛ атрофия костной ткани составила 1-2 мм, при этом ПП оставался в пределах нормы (-3- +3 Ед). К 6 месяцу показатели атрофии в этих группах остались прежними и не изменялись при повторном обследовании через 1 год, 3 года, 5 лет и 8 лет после имплантации, что свидетельствует о стабилизации процесса биоинтеграции к 6 месяцу наблюдения.
В группах с патологией выделительной системы и СД через месяц после имплантации атрофия по данным рентгенографии определялась в пределах 2-3 ±0,02мм., к 6 месяцу наблюдения – до 3±0,02 мм и к году – увеличилась до 4±0,02 мм. В отличии от других групп, у пациентов с патологией выделительной системы и СД в последующие годы атрофия равномерно нарастала до 6,5±0,02мм, вплоть до потери имплантата. ПП на протяжении 8-летнего периода наблюдения изменялся от 1 до 3 степени (в случае потери имплантата).
По сравнению с контрольной группой выраженность аналогичных клинических симптомов в группе пациентов с соматической патологией была более яркой. Тем не менее, все симптомы купировались на фоне проводимой терапии.
Продолжая периодическое обследование пациентов с соматической патологией, которые находились под паллиативным наблюдением профильных специалистов к исходу 8 лет после установки имплантатов были зарегистрированы следующие результаты (табл. 4).
По сравнению с контрольной во всех остальных группах выявлены потери имплантатов, связанные с воздействием целого ряда разнообразных факторов и причин.
1 группа (артериальная гипертензия). У пациентов этой подгруппы общая потеря имплантатов за 8 лет составила 11%. В первый год произошла максимальная утрата. Следовательно, успешная имплантация была осуществлена у 89% пациентов в этой подгруппе.
2 группа (ИБС, стенокардия I-II ФК). У пациентов потери имплантатов носили более равномерный характер. В первый год процент успешной имплантации составил 95,6%, через 8 лет - 88,9%.
Таблица 4
Анализ отдаленных результатов дентальной имплантации у пациентов с различной соматической патологией.
Основной клинический диагноз | через 1 год | через 2 года | через 5 лет | через 8 лет | I - всего за 8 лет | |
1. Артериальная гипертензия | Кол-во утерянных имплантатов | -9 | -6 | -6 | -4 | -25 (11%) |
I + (%) I-(%) | 96% 4% | 93,4% 6,6% | 90,8% 9,2% | 89% 11% | ||
2. Ишемическая болезнь сердца, Стенокардия | Кол-во утерянных имплантатов | -2 | -1 | -1 | -1 | -5 (11,1%) |
I + (%) I-(%) | 95,6% 4,4% | 93,3% 6,7% | 91,1% 8,9% | 88,9% 11,1% | ||
3. Хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) | Кол-во утерянных имплантатов | -8 | -5 | -3 | -2 | -18 (12,24%) |
I + (%) I-(%) | 94,5% 5,5% | 91,2% 8,8% | 89,1% 10,9% | 87,8% 12,24% | ||
4. Заболевания выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) | Кол-во утерянных имплантатов | -8 | -4 | -3 | -1 | -16 (14,5%) |
I + (%) I-(%) | 92,7% 7,27% | 89,1% 10,9% | 86,4% 13,64% | 85,5% 14,5% | ||
5. Сахарный диабет 1 и 2 типа | Кол-во утерянных имплантатов | -8 | -1 | -1 | -1 | -11 (29,7%) |
I + (%) I-(%) | 78,4% 21,6% | 75,7% 24,3% | 73% 27% | 70,3% 29,7% | ||
Контрольная группа | Кол-во утерянных имплантатов | -1 | 0 | -3 | -4 | -8 (2,6%) |
I + (%) I-(%) | 99,4% 0,6% | 99,4% 0,6% | 98,06% 1,94% | 97,4% 2,6% |
I + (%) – количество успешно установленных имплантатов, в процентах
I - (%) – количество выпавших имплантатов, в процентах
В целом отмечено, что у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС процент успешной биоинтеграции оказался равен 89,04% (в контрольной группе 94,8%), что соответствует потере 8 имплантатов. Установлено, что потери имплантатов у пациентов с СД (4 группа) и с патологией выделительной системы (3 группа) произошли в первый год (47% из всех утерянных имплантатов в группе с патологией выделительной системой и 53% в группе с СД).
К концу 8 летнего периода наблюдения общие потери в группах с СД составили около 30%, при патологии почек - 15%, у пациентов с ХОБЛ – 12%. По сравнению с контрольной группой, где они составили 3%, потери имплантатов были в среднем в 3-4 раза выше к 8 годам прошедшим после имплантации.
По общепринятому мнению (Лосев Ф.Ф., 2007; Стош В.М., 2007; Silmeizer, 2006), наихудшие результаты должны были ожидаться у пациентов с СД. Сравнительная оценка количества утерянных имплантатов в этой группе (30%) и во всех остальных, свидетельствует о трудностях и высоком риске проводимой дентальной имплантации. При этом, процент успешных имплантаций составил 70,3% к 8 году наблюдений, что можно считать удовлетворительным результатом. Таким образом, тщательное наблюдение, комплексная корригирующая терапия обусловили успех дентальной имплантации, более, чем у 2/3 пациентов с СД. Это же касается пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, выделительной системы и ХОБЛ.
При анализе результатов видно, что за 8 летний период в контрольной группе этот процент снизился с 99,4% в первый год до 97,4% к 8-ому году.
В группе с заболеваниями ССС, ХОБЛ удовлетворительные результаты биоинтеграции были получены в 80 - 89%. При оценке показателей дезинтеграции видно, что наибольшее количество имплантатов было утеряно у пациентов с СД и патологией выделительной системы. Однако процент положительных результатов составил 70-78,4% соответственно, что составляет более 2/3 от установленных в этих группах имплантатов и позволяет считать результат успешным.
Таким образом, проведенное исследование доказало возможность проведения дентальной имплантации у пациентов с вторичной адентией с относительными противопоказаниями: патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, артериальная гипертензия), ХОБЛ (хронический бронхит, бронхиальная астма), патологией выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит); абсолютными противопоказаниями: патология эндокринной системы (сахарный диабет); при условии коррекции соматического статуса в периимплантационном периоде.
Выводы.
- Доказано, что наименьшее количество осложнений (потеря имплантатов) выявлено у пациентов с артериальной гипертензией (11%) и ишемической болезнью сердца (11,1%), наибольшее - в группе с сахарным диабетом (29,7%) и у пациентов с патологией выделительной системы (14,4%).
- Доказано, что у пациентов с контролируемыми показателями АД, позволяющими удерживать его в пределах 140-150/80-90 мм рт ст, фракцией выброса не менее 50%, с контролируемым уровнем гликемии в пределах 10 – 11 ммоль/л в любое время суток в группе пациентов с СД, с хроническими бронхо-обструктивными легочными заболеваниями с контролируемым уровнем сатурации выше 94% возможно проведение дентальной имплантации.
- Установлено, что у больных с патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия), хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), заболеваниями почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), эндокринными заболеваниями (сахарный диабет: СД I и СД II), эффективным методом обеспечения безопасности в интраоперационном периоде является мониторируемая седация, заключающаяся в индивидуальном подборе доз бензодиазепинов (мидазолам) и небарбитурового анестетика пропофола, методом титрования, в комбинации с местной анестезией (ультракаин DS или 4% раствор артикаина).
- Выявлено, что индивидуальный подход к ведению пациентов с сопутствующей патологией должен проводиться с обязательным использованием комплексной корригирующей терапии: дегидратация, противовоспалительная терапия, противоотечная терапия, противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия, детоксикация.
- Установлено, что удовлетворительные показатели биоинтеграции по результатам рентгенологических методов исследования и показателя периотеста к концу восьмилетнего периода наблюдения выявлены у 97,4% пациентов в контрольной группе, у 89% пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы; у 87,8% пациентов с патологией дыхательной системы; у 85,5% и у -70,3%, у пациентов с патологией выделительной системы и сахарным диабетом. Различия в контрольной группе и группах пациентов с соматической патологией составили соответственно: 8,4%; 9,6%; 11,9%, 27,1%.
- Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде (7-30 сутки) отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром более 4 суток, требующий медикаментозной коррекции наблюдались в группе с СД (13%) и у пациентов с патологией выделительной системы (7%). Максимальные потери имплантатов у пациентов с соматической патологией в отдаленном периоде наблюдаются в 1-3 год после операции (60% от всех потерянных имплантатов в группе с патологией сердечно-сосудистой системы; 72% - в группе ХОБЛ; в 75% - в группе с заболеваниями выделительной системы и в 82% - в группе с СД, в группе контроля - 12,5%).
Практические рекомендации.
- Для предупреждения возможных осложнений со стороны жизненно-важных систем и раннего обнаружения их предпосылок важно не ограничиваться сбором анамнеза, а опираться на клинические диагнозы, установленные профильными специалистами на основании комплексных лабораторных, инструментальных исследований.
- При проведении дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией необходимо использовать метод мониторируемой седации, с контролем ЭКГ, ЧСС, сатурации кислорода, АД и других констант организма.
- Индивидуальный подход к ведению пациентов с различной сопутствующей патологией, должен быть сконцентрирован на всестороннем воздействии на процесс биоинтеграции, что достигается обязательным использованием комплексной корригирующей терапии (дегидратация, обезболивание, детоксикация, обеспечение регуляции всех видов метаболизма и гемодинамики).
Список публикаций по теме диссертации.
- Кузнецов С.В., Маркина М.С. Обследование больных с соматической патологией перед детальной имплантацией в амбулаторных условиях.//Стоматология. - 2008. - № 6. - С. 43 – 45.
- Кулаков А.А., Кузнецов С.В., Маркина М.С. Мониторируемая седация как метод снижения операционных и послеоперационных рисков у пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации.//Стоматология. – 2009.- №1. – с. 38-42.
Список сокращений
Fibrin Riche Plaquettes (тромбоцитарный сгусток с высоким содержанием фибрина) | F.R.P. |
Артериальное давление | АД |
Аланинаминотрансфераза | АЛТ |
Аспартатаминотрансфераза | АСТ |
Высшая аттестационная комиссия | ВАК |
Ишемическая болезнь сердца | ИБС |
Компьютерная томография | КТ |
Креатинфосфокиназа | КФК |
Креатинфосфокиназа МБ фракция | КФК МБ |
Лактатдегидрогеназа | ЛДГ |
Липопротеины высокой плотности | ЛПВП |
Липопротеины низкой плотности | ЛПНП |
Нестероидные противовспалительные средства | НСПВС |
Сахарный диабет I типа | СД I |
Сахарный диабет II типа | СД II |
Хронические обструктивные бронхо-легочные заболевания | ХОБЛ |
Электрокардиография | ЭКГ |
Эхо кардиография ЭхоКГ | ЭхоКГ |