WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-лабораторное обоснование критериев качества препарирования твердых тканей зубов

На правах рукописи

АХМЕДХАНОВ АСЛАН АХМЕДХАНОВИЧ

Клинико-лабораторное обоснование критериев качества

препарирования твердых тканей зубов

14.00.21 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава и ФГУ Международном центре по исследованию материалов Института биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН.

Научный руководители:

доктор медицинских наук, Макеева Ирина Михайловна

профессор

доктор биологических наук Денисова Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Илья Михайлович Рабинович

профессор

доктор медицинских наук, Людмила Николаевна Максимовская

профессор

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства РФ».

Защита диссертации состоится «20» июня 2007 г. в «10» часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) при ФГУ«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу : 119999, г.Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д.16 ( конфернц – зал).

Автореферат разослан «19» мая 2007 г.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ ЦНИИС по адресу: (г.Москва, ул. Тимура Фрунзе д.16)

Ученый секретарь

Диссертационного совета ЦНИИС,

доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Одной из главных проблем современной стоматологии остается повышение эффективности лечения кариеса. По статистическим данным различных стран, распространенность кариеса среди взрослого и детского населения составляет от 95-98% [Кузьмина Э.М.,1998, Алимский А.В., 1999]. Стандартные операции, проводимые терапевтом-стоматологом при лечении кариеса, - иссечение патологически измененных тканей зуба хирургическим путем с помощью бормашины и восстановление дефекта пломбировочным материалом [Лукиных Л.М., 1999; Мамедова Л.А., 2000].

В XIX веке была предложена методика, основанная на принципе профилактического расширения кариозной полости, т.е. увеличение границ полости за счет иссечения интактных участков зуба, чувствительных к кариесу, до кариесорезистентных зон. Формы полостей были стандартизованы, и здоровая естественная зубная ткань приносилась в жертву геометрическому совершенству с целью предупреждения возможных рецидивов. Метод «биологической целесообразности» (по Лукомскому И.Г.,1948) и его модификация по С.И. Вайс (1964) предусматривающий щадящее отношение к непораженным тканям зуба не имел широкого распространения в практике ввиду отсутствия эффективных пломбировочных материалов и недолговечности пломб [Николаев А.И., Цепов Л.М., 1998].

Только с появлением современных пломбировочных материалов и адгезивных систем появилась возможность изменения методик одонтопрепарирования. Но новые методы одонтопрепарирования не решали принципиальный вопрос – по каким критериям определять полноценность удаления кариозных тканей зуба. При любом методе препарирования врач-стоматолог должен знать, какой вид имеет хорошо отпрепарированная полость. Особенно важно состояние дна при лечении кариеса вблизи полости зуба [Боровский Е.В., 2001; Максимовский Ю.М., Фурлянд Д.Г., 2001].

Наиболее распространенная методика определения качества отпрепарированной полости у практических стоматологов - визуальная оценка цвета стенок и дна полости, определение плотности дентина с помощью стоматологического зонда. Все эти критерии в большей или меньшей степени субъективны. Ни в одном учебном пособии, в разделе «Клиника кариеса», не было обнаружено объективной картины правильно отпрепарированной кариозной полости, отсутсвуют четкие рекомендации по выбору инструментов для диагностики и препарирования кариозного дентина.

Учитывая невозможность достоверно сформулировать определение «качественно отпрепарированная полость», наиболее качественный анализ данной проблемы возможен лишь на основании комплексной динамической оценки результатов, как клинических наблюдений, так и экспериментальных морфологических исследований.

Необходимость клинико-лабораторного обоснования выбора критериев качества препарирования твердых тканей зубов, а также прогноза лечения кариеса зубов и послужила основанием для проведения нашего исследования.

Цель

Повышение качества лечения кариеса зубов на основании выявления наиболее эффективных критериев оценки качества препарирования твердых тканей зуба.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. На основании данных акустической микроскопии оценить достоверность и эффективность клинических критериев качества препарирования твердых тканей зуба.
  2. На основании данных лабораторных исследований выявить, наиболее объективный критерий качества препарирования твердых тканей зуба.
  3. На основании данных клинических исследований провести оценку влияния критерия качества препарирования на отдаленные результаты реставраций из композитных материалов.
  4. На основании клинических и рентгенологических исследований выявить влияние критериев качества препарирования на формирование третичного дентина при лечении полостей, расположенных вблизи пульповой камеры.
  5. На основании данных лабораторных исследований провести оценку качества удаления кариозного дентина с применением боров из полимерных материалов.
  6. C помощью световой микроскопии оценить состояние рабочей поверхности новых и бывших в употреблении терапевтических зондов.
  7. На основании полученных данных разработать рекомендации по выбору критериев качества препарирования твердых тканей зуба.

Научная новизна:



Впервые проведена сравнительная оценка выбора критерия качества препарирования твердых тканей зубов на отдаленные результаты при заместительной терапии кариеса.

Установлен наиболее объективный критерий качества препарирования твердых тканей зубов.

Впервые на основании данных клинических исследований проведена оценка влияния критерия качества препарирования на отдаленные результаты реставраций из композитных материалов.

Впервые на основании клинических и рентгенологических исследований выявлено влияние критериев качества препарирования на формирование третичного дентина при лечении полостей, расположенных вблизи пульповой камеры.

Впервые на основании данных лабораторных исследований проведена оценка качества удаления кариозного дентина с применением боров из полимерных материалов.

C помощью световой микроскопии проведена оценка состояние рабочей поверхности новых и бывших в употреблении терапевтических зондов.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по выбору критериев качества препарирования твердых тканей зуба, определено влияние методики некрэктомии при лечении кариеса дентина.

Полученные результаты имеют практическую ценность для работы стоматолога – терапевта, так как позволяют повысить качество пломбирования и уменьшить количество осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки.

Апробация результатов исследования. Результаты исследований доложены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, сентябрь 2004).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ГОУ ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и отделения кариесологии и эндодонтии ФГУ ЦНИИ Стоматологии Росздрава.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования получили практическое применение на кафедре терапевтической стоматологии ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и внедрены в практику экспериментальных исследований ФГУ Международного центра по исследованию материалов Института биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 49 рисунками, содержит 17 таблиц. Указатель литературы включает 288 источников, из них отечественной литературы –95, зарубежной –193.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач было проведено два этапа исследований: клинический и лабораторный. В целях обеспечения схожести морфологического состояния тканей зуба в условиях начала исследований и клинических наблюдений, ко всем исследуемым образцам и во всех клинических случаях соответствующих групп применяли идентичные по параметрам и материалам методы обработки. В работе были использованы классификации ВОЗ (10 пересмотр МКБ, Женева, 2000) и классификации кариозных полостей по локализации (Black). Для выполнения клинических исследований было обследовано 145 человек различного возраста и пола. Средний возраст составил 37,21±0,52 лет, диапазон различия – от 25 до 64 лет. Женщины составили 42% выборки, преобладали мужчины в наблюдении, их количество составило 58%. Исследование было проведено на 181 зубе с поставленным диагнозом - кариес дентина, полость I класса по Блэку. Диагноз ставили на основе совокупности объективных и субъективных данных – жалоб, анамнеза, осмотра, зондирования и перкуссии, термометрии, рентгенографии. Критериями отбора клинического случая в одну из исследуемых групп являлись следующие факторы:

  • наличие первичной кариозной полости;
  • локализация и глубина кариозной полости;
  • отсутствие сообщения между кариозной полостью и полостью зуба;
  • отсутствие патологических изменений периодонта.

Интенсивность поражения зубов кариесом оценивалась индексом КПУ (рекомендации комитета экспертов по гигиене зубов, ВОЗ, Женева, 1962). Перед лечением кариеса зубов проводилось определение гигиенического состояния полости рта. Для этого использовали упрощенный гигиенический индекс Грина – Вермильона – ИГР-У (1964). Среднюю интенсивность поражения зубов кариесом всех групп на одного обследованного определили как высокую (12,8 – 16,2) согласно данным ВОЗ (1997): индекс КПУ составил 12,9±1,2. При первичном осмотре у 25% пациентов, из всех обследованных, уровень гигиены оценили как «хороший», у 54% пациентов - как удовлетворительный и у 21% пациентов – как плохой. Всем пациентам с плохим и удовлетворительным состоянием проведена профессиональная гигиена полости рта. Таким образом, непосредственно перед проведением реставраций у 73% пациентов уровень гигиенического состояния соответствовал «хорошему» и у 27% – «удовлетворительно». Показатель гигиенического индекса группы составляет 2,1±0,45, что соответствует среднему уровню данного индекса и характеризует гигиену полости рта контингента как среднюю. При лечении кариеса зубов одинаковыми для всех групп были этапы - анестезия, снятие зубного налета, раскрытие кариозной полости, удаление размягченного дентина экскаватором. На этапе некрэктомии проводилось разделение зубов по группам в зависимости от толщины дентина, разделяющего кариозную полость и полость зуба (дентинный мостик). Глубину полости измеряли с помощью зонда в 4-х точках. Для упрощения процедуры измерения использовали зонд с одетым на него силиконовым стоппером (рис. 1). Для дальнейших расчетов использовали наибольшее значение глубины кариозной полости. Все зубы были разделены на 2 группы – в зависимости от толщины дентина, разделяющего кариозную полость и полость зуба. В группу №1 (93 зуба) вошли зубы с толщиной дентинного мостика 2 мм, в группу №2 (88 зубов) - < 2 мм. При наличии значительной толщины дентина ( 2 мм) резецировались все ткани, измененные в цвете. Качество некрэктомии первой группы контролировали кариес – маркером и зондом. Препарирование проводилось только твердосплавными борами. Группа №2 разделена на 3 подгруппы в зависимости, на каких критериях качества основывались при препарировании кариозного дентина. Подгруппа №1 (29 зубов) - препарирование тв.борами, тактильно–визуальный контроль; подгруппа №2 (30 зубов) - препарирование тв.борами под контролем кариес – маркеров; подгруппа №3 (29 зубов) - препарирование полимерными борами.





При препарировании дентина зубов группы №2 использовались:

  1. Твердосплавные боры шаровидной формы для механического наконечника, диаметром 1,5 мм, компании SS White Burs (США).
  2. Полимерные боры SmartPrep компании SS White Burs(США). Диаметр – 1,5 мм.
  3. Кариес - маркер. В качестве кариес детектора использовался «Колор-тест» фирмы «Владмива» (Россия). Детектор основан на растворе основного фуксина в воде. Тампон с красителем вводился в полость на 15 секунд.

Контроль качества препарирования дентина определялся одной из методик в зависимости от принадлежности к подгруппе исследования.

Стандартная (общепринятая) методика, визуально-тактильный контроль. Препарирование проводилось твердосплавными борами с помощью механического наконечника со скоростью вращения 70.000 об/мин и водным охлаждением. Завершением препарирования дентина считали, когда острый зонд скользил по поверхности дна полости, скрипел, не застревал. Пигментированный дентин не являлся показанием к продолжению препарирования. Методика с использованием кариес – маркеров. Контроль резекции дентина осуществлялся кариес – маркерами. В полость вносили ватный шарик с красителем. Через 30 секунд шарик удаляли, и полость промывалась струей воды. Окрашенные участки дентина резецировали. Кариес – маркер использовался вплоть до окончательного удаления всех прокрашиваемых зон. Препарирование проводили твердосплавными борами с помощью механического наконечника со скоростью вращения 70.000 об/мин и водным охлаждением. Методика с использованием полимерных боров. Препарирование дентина производили с помощью механического наконечника, со скоростью 500-800 об/мин полимерными борами. Для исключения ухудшения режущих характеристик, рабочая часть бора контактировала только с дентином. По достижению плотного дентина, грани полимерного бора не способны зацепиться за поверхность ткани. В момент прекращения срезания бором дентина некрэктомия считалась завершенной. Для препарирования последующей полости использовали новый бор

 Угловой зонд с силиконовым стоппером При повторных-0

Рис. 1. Угловой зонд с

силиконовым стоппером

При повторных посещениях (через 6, 12, 18, 24 месяцев), для выявления динамических изменений параметров зуба (глубина кариозной полости, толщина дентинного мостика, высота полости зуба) проводилась радиовизиография. Контроль состояния тканей зубов осуществляли с помощью радиовизиографической установки Sirona RVG5 c разрешением 768х564 (25,6 пар линий/мм), 32-битным цветом. С помощью программного обеспечения радиовизиографа проводилось измерение толщины дентинного мостика - между кариозной полостью и рогом пульпы, и размеров пульповой камеры – от дентинного мостика до устьев каналов (рис. 2). Таким образом, измерение параметров исследуемых зубов проводилось с помощью зонда со стоппером и программным обеспечением радиовизиографа. Параметры подтверждались совпадением среднестатистических данных (размеров коронки, толщиной твердых тканей от бугров до полости зуба), и полученных показателями. Полученные данные заносили в таблицы. Полости были запломбированы композитным пломбировочным материалом светового отверждения - Filtek Z-250 компании 3M ESPE (США). Большинство реставраций (91%) выполнялись в одно посещение.

 а б а - пример измерения параметров зуба с помощью радиовизиографа -1 а б Рис. 2.

а - пример измерения параметров зуба

с помощью радиовизиографа

б - схема измерения параметров зуба

AB – глубина кариозной полости

BC – толщина дентинного мостика

CD – высота полости зуба

AD – высота коронки зуба

Использование промежуточного этапа с наложением временной пломбы из стеклоиономерного цемента применяли в 9% случаев, при невозможности в одно посещение поставить точный диагноз (с целью дифференциальной диагностики). Первоначальную оценку качества реставрации проводили через 20 мин после пломбирования. Наблюдение за состоянием реставраций в динамике проводился каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Состояние оценивалось с помощью зондирования. Зондирование производили острым угловым зондом, оценивая: целостность и анатомические характеристики пломб; краевую адаптацию в зонах «эмаль-пломба» и «эмаль-пломба-дентин»; состояние поверхности материала, ее шероховатость; изменения цвета краев полости; признаки вторичного кариеса. Постоперационную чувствительность определяли путем проведения опроса и температурного теста.

Таблица №1.

Распределение зубов в зависимости от толщины дентинного мостика.

1 группа 2 группа
подгруппа №1 подгруппа №2 подгруппа №3
дентинный мостик >2 мм 93 0 0 0
дентинный мостик 2 мм 0 29 30 29
всего 93 88

Для дифференциальной оценки состояния пломб в зависимости от класса кариозной полости учитывали модифицированные критерии Ryge, объективно отражающие состояние гетерогенного слоя реставрации и качество ретенционной поверхности, сформированной в процессе препарирования. Такими критериями являются: краевая адаптация, вторичный кариес и соответствие цвета реставрации тканям зубов и маргинального дисколорита. Одновременно с дифференциальной оценкой, с целью полного изучения состояния реставраций проводили и общую оценку их качества, включающую в себя, помимо перечисленных критериев, изучение анатомической формы пломбы, шероховатости поверхности, и постоперационной чувствительности. При лабораторных исследованиях применялась оптическая и акустическая микроскопии. Для лабораторных исследований использовали 30 зубов пораженных кариесом (первые и вторые постоянные моляры), удаленных по медицинским показаниям, со сроком хранения, в физиологическом растворе, не более 6 месяцев. Зубы были распилены пополам. Линия распила проходила через неотпрепарированную кариозную полость. Поверхность спила подвергалась шлифованию и полированию до зеркального блеска. Акустические и оптические изображения поверхности зубов получали при помощи акустического микроскопа «ELSAM» фирмы Leitz (Германия). В результате исследования получен ряд акустических изображений поверхности полушлифов зубов в области дна кариозной полости Отражательный микроскоп «ELSAM» представляет собой систему, включающую стандартный оптический микроскоп со сменными объективами и акустический микроскоп со сменными линзами. Оба микроскопа с высокой степенью точности (5 мкм) могут устанавливаться над одним и тем же местом объекта. Это позволяет проводить сравнительные исследования оптических и акустических изображений объекта. Для изучения состояние рабочей поверхности зондов были взяты 50, бывших в употреблении не более 3 месяцев, терапевтических угловых зондов, производства ОАО «Казанский медико-инструментальный завод». Все зонды считались пригодными к эксплуатации, не имели искривлений и видимых дефектов рабочей части. Для сравнения исследовали 10 новых не использованных зондов того же производителя. Статистический анализ результатов исследований был проведен с помощью программы “Statistica Prophessional” версии 7,0 (2005г), как средство матричного и корреляционного анализа, а также графического моделирования результатов клинических наблюдений.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты клинического наблюдения

Динамика всех показателей размеров после 6 месяцев стабилизировалась и не выявлялась. Статистически достоверных данных не было получено. В связи с этим в таблицы внесены показатели только за первое полугодие наблюдения. Показатели постоперационной чувствительности для всех подгрупп через 24-48 часов после проведения реставрации практически соответствовали результатам температурного тестирования до начала лечения. Постоперационная чувствительность оценена по категории “Bravo” в 31 (100%) случаях в 1 подгруппе, в 32 (100%) случаях – во 2 подгруппе. Остальные критерии соответствовали индексу “Alpha” и характеризовали первоначальное состояние реставраций, относительно которого определяли динамику их изменения в различные сроки. Наблюдение за параметрами показателя BC. выявило его увеличение в первые 6 месяцев во всех трех подгруппах (табл. 2,3,4). Наибольший показатель в подгруппе №3 – 0,62±0,06 мм. Таким образом, отложение третичного дентина в области дентинного мостика наиболее выражено в зубах, где резекцию кариозного дентина производили полимерными борами (табл. 4). В подгруппах №1 и №2 этот показатель был равен 0,44±0,08 мм и 0,48±0,07 мм соответственно (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Показатели динамических изменений параметров зубов подгруппы №1

сроки наблюдения AB BC CD
мм t p мм t p мм t p
до лечения 3, 54±0,07 - - 0,82±0,12 - - 2,37±0,14 - -
через 6 месяцев 3,35±0,11 1,72 >0,05 1,26±0,08 3,31 <0,01 1,96±0,11 3,21 <0,01

Примечание:

t - критерий точности (по Student); p - вероятность ошибки. (жирным выделены те показатели, которые в динамике статистически достоверны); AB – глубина кариозной полости; BC – толщина дентинного мостика; CD – высота полости зуба.

Таблица 3.

Показатели динамических изменений параметров зубов подгруппы №2

сроки наблюдения AB BC CD
мм t p мм t p мм t p
до лечения 3, 62±0,05 - - 0,94±0,9 - - 2,37±0,14 - -
через 6 месяцев 3,56±0,10 1,72 >0,05 1,42±0,07 4,31 <0,01 1,82±0,11 3,23 <0,01

Примечание:

t - критерий точности (по Student); p - вероятность ошибки. (жирным выделены те показатели, которые в динамике статистически достоверны); AB – глубина кариозной полости; BC – толщина дентинного мостика; CD – высота полости зуба.

Таблица 4.

Показатели динамических изменений параметров зубов подгруппы №3

сроки наблюдения AB BC CD
мм t p мм t p мм t p
до лечения 3, 48±0,09 - - 1,1±0,15 - - 2,28±0,11 - -
через 6 месяцев 3,31±0,7 1,72 >0,05 1,72±0,06 5,36 <0,01 1,77±0,9 3,19 <0,01

Примечание:

t - критерий точности (по Student); p - вероятность ошибки. (жирным выделены те показатели, которые в динамике статистически достоверны); AB – глубина кариозной полости; BC – толщина дентинного мостика; CD – высота полости зуба.

В 1 подгруппе через 12 месяцев, в области 2 (7%) реставраций определялась видимая щель на границе раздела, что свидетельствовало об ухудшении состояния краевого прилегания реставраций. Через 6 месяцев состояние ухудшилось в 3 раза (оценка Bravo в 19,4%). Вторичный кариес был выявлен у 3 пациентов (10%) через 24 месяцанаблюдения. Первые признаки дисколорита обнаружились через 12 месяцев, в одном случае (3%). Ко второму году наблюдения 6 реставраций (20,5%) отличались в прозрачности от прилегающих твердых тканей. Во 2 подгруппе нарушение краевого прилегания обнаружилось через 18 месяцев – в 2 (6,6%) случаях наблюдений. К окончанию наблюдения были поставлены оценки Bravo в 12% случаях и в одном случае – Charlie (3%). Вторичный кариес обнаружился у 6 (20%) пациентов через 12 мес. в 3 подгруппе через 12 месяцев у 1 (3%) пациента определилось нарушение краевого прилегания. Маргинальный дисколорит– изменения появились при осмотре через 18 месяцев в 21,9% случаев. К 24 месяцу этот критерий ухудшился - 28,1%. Худший показатель краевого прилегания пломб в третьей группе наблюдения –15,7% был выявлен через 12 мес наблюдений. Таким образом, клинические наблюдения за состоянием реставрацией в течение двух лет показал, что качество реставраций с использованием полимерных боров и кариес – маркеров (подгруппы №2 и №3), минимально отличается от таковых при стандартном лечении (подгруппа №1). Результаты анализа по модифицированным Ryge-критериям показал, что как после лечения, так и через 6 месяцев у 100% пациентов не было отклонений от нормы. Через 12 месяцев всего 3,2-6,5% реставраций всех трех групп имели отклонения от нормы. Как показал результаты клинических исследований, динамика изменений реставраций всех групп была схожа.

Результаты лабораторных исследований

После проведения некрэктомии с использованием твердосплавного бора был выявлен только интактный дентин. Визуально-тактильный контроль при препарировании полостей в 90% случаях приводит к удалению склерозированного дентина. Граница резекции проходит в интактном дентине. По данным исследований акустической микроскопией кариозной полости до (рис. 3) и после препарирования (рис. 4) заметно, что частично удалены и здоровые ткани. Вероятность оставления пораженных тканей зависит от состояния рабочей части зонда и клинического опыта стоматолога. Исследование применения кариес – маркеров не дает однозначных ответов о его целесообразности. Отпрепарированные полости в 60% случаев располагались в пределах интактного дентина (рис. 5). В 30% исследований выявлялись очаги остаточного склерозированного дентина, в 20 % наблюдений выявлен нерезецированный кариозный дентин (рис. 6). Сканирование поверхности дентина отпрепарированного полимерным бором выявило, что его применение позволяет в большинстве случаев (70%) сохранить склерозированный дентин (рис. 7, 8). Но в то же время в нескольких случаях (20%) при лабораторной проверке, над склерозированным определялся недопрепарированный кариозный дентин.

Невозможно полноценно проконтролировать качество некрэктомии основываясь только на визуально-тактильном контроле. Зондирование априори (из-за разницы площадей рабочей поверхности зонда и поверхности кариозной полости) не может позволить провести тотальную ревизию дентина. Исследование акустической микроскопией состояние дна полостей отпрепарированных твердосплавными борами, контролируемых визуально и зондом, выявило интакный дентин. В 90% случаях некрэктомия с их использованием приводит к удалению склерозированного дентина.

 Акустические изображения до (рис. 3) и после (рис. 4)-3

Рис. 3 Рис. 4.

Акустические изображения до (рис. 3) и после (рис. 4) препарирования тв.борами; Частота 200 МГц. Пунктирной линией намечена линия, до которой удален кариозный дентин. Стрелкой указан интакный дентин.

 Характеристика дентина до препарирования кариозной полости-4

Рис. 5.

Характеристика дентина до препарирования кариозной полости твердосплавным бором, полученная с помощью акустического микроскопа. Пунктирной линией намечен участок будущего края полости. Стрелками указана маркерная линия. Частота 200 МГц. Размер 800х600 мкм

 Акустическое изображение после препарирования кариозной полости-5

Рис. 6.

Акустическое изображение после препарирования кариозной полости твердосплавным бором. Пунктирной линией намечен участок не резецированного кариозного дентина. Частота 200 МГц.

 ис. 8 Акустические изображения до (Рис. 7) и после (Рис. 8)-6

Рис. 7 Рис. 8

Акустические изображения до (Рис. 7) и после (Рис. 8) препарирования полимерным бором. Пунктирной линией намечена линия, до которой удален кариозный дентин. Стрелками указан склерозированный дентин. Частота ультразвука 200 МГц.

Результаты лабораторных исследований показали, что использование кариес – маркеров и приводит к удалению склерозированного дентина в 80% случаев. Данный метод излишне зависим от соблюдения технологии проведения. Малейшее ее нарушение приводит к неадекватной резекции дентина (избыточной или недостаточному). Он способен окрашивать здоровые, менее плотные слои дентина (околопульпарный, возможно и склерозированный). Картина не однозначная. Микроскопия дна полости зуба выявляет, и склерозированный, и очаги кариозноразмягченного дентина, и абсолютно «чистую» поверхность.

После применения полимерных боров обнаруживали несколько иную картину – склерозированный дентин полностью или частично сохранен. Акустическое микроскопирование полости зуба отпрепариованной полимерным бором выявило, что в 70% случаев склерозированный дентин остается неповрежденным. Акустическое микроскопирование кариозной полости позволило выявить склерозированный дентин, и определить его толщину - 100-200 мкм.

 ис. 10 Новый (рис. 9) и бывший в употреблении (рис. 10) зонды-7 ис. 10 Новый (рис. 9) и бывший в употреблении (рис. 10) зонды-8

Рис. 9 Рис. 10

Новый (рис. 9) и бывший в употреблении (рис. 10) зонды explorer (рабочая поверхность). Световой микроскоп при увеличении х400.

Исследование рабочей поверхности терапевтических зондов с помощью светового микроскопа новых и бывших в употреблении (рис. 9, 10) показали, что в 74% случаях бывшие в употреблении зонды имели затупленную рабочую часть. Все новые зонды имели полноценно острую поверхность. Результаты исследования рабочей поверхности зондов говорит о невозможности полноценного контроля стоматологами качества проведенной некрэктомии кариозной полости при отсутствии кариес – маркеров и полимерных боров.

Выводы

  1. Лабораторные исследования показали, что не один из критериев на который основываются практикующие врачи (используемых в клинических условиях) не позволяет точно проконтролировать качество некрэктомии кариозной полости.
  2. Наиболее объективной оценкой качества препарирования следует признать комплексное применение кариес – маркеров, острого терапевтического зонда с соблюдением техники препарирования.
  3. Наблюдение в течении двух лет за композитными реставрациями не выявило прямой корреляции влияния выбора критерия качества препарирования твердых тканей зуба на их состояние.
  4. Рентгенологические и клинические исследования результатов лечения кариеса зубов выявили излишнее резецирование дентина при контроле препарирования полости тактильно – визуально и использовании кариес – маркера.
  5. Рентгенологические и клинические исследования результатов лечения кариеса зубов выявили, что применение полимерных боров при препарировании полостей расположенных вблизи пульповой камеры является более щадящим, чем твердосплавных боров. После препарирования полимерными борами формирование третичного дентина происходит в большем количестве.
  6. Исследование поверхности дентина, отпрепарированного полимерным бором выявило, что его применение позволяет в большинстве случаев (70%) сохранить склерозированный дентин. Но в то же время в нескольких случаях (20%) при лабораторной проверке, над склерозированным определялся недопрепарированный кариозный дентин.
  7. Лабораторное исследование терапевтических зондов показало, что у 74% (37) инструментов бывших в употреблении состояние рабочей поверхности неудовлетворительное. Все новые зонды имели полноценно острую рабочую поверхность.
  8. Наиболее полноценным критерием качества препарирования является сочетанное использование острого зонда с кариес маркером и адекватное препарирование. Рекомендовано применение полимерных боров при препарировании полостей близко лежащих к пульпе зуба с целью минимизации ее травмирования и раздражения.

Практические рекомендации

  1. Для оптимальной резекции дентина в клинических условиях рекомендуется применение острого терапевтического зонда в сочетании с кариес - маркером.
  2. Рекомендуется контролировать состояние рабочей поверхности диагностического терапевтического зонда перед эксплуатацией.
  3. При препарировании кариозного дентина расположенного вблизи полости зуба рекомендуется применение полимерных боров.
  4. Для предотвращения возникновения постпломбировочных болей следует ограничить использовании твердосплавных боров, так как. происходит излишнее удаление неповрежденного дентина (.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Исследование кариозного дентина с помощью акустического микроскопа// Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». - М.2005. -С171 (В соавторстве с И.М. Макеевой, Л.А. Денисовой).
  2. Критерии качества препарирования зубов при заместительной терапии кариеса// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра». - М.2005. –С.124 (В соавторстве с И.М. Макеевой).
  3. Возможности акустической микроскопии при исследовании особенностей дентина зуба.//Российский стоматологический журнал. – 2007. №2, – С. 9-11. (В соавторстве с Л.А. Денисовой).
  4. Состояние дентина после проведения некрэктомии борами различной твердости.//Клиническая стоматология. -2007. №2.- С. 10-12..(В соавторстве с И.М. Макеевой, Л.А. Денисовой).


 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.