Нарушения когнитивных функций и их коррекция с использованием компьютерных стимулирующих программ в остром периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

Дядюк Татьяна Викторовна

НАРУШЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

И ИХ КОРРЕКЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

КОМПЬЮТЕРНЫХ СТИМУЛИРУЮЩИХ ПРОГРАММ

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2013

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Семен Владимирович

Официальные оппоненты:

Зайцева Ольга Исаевна – доктор медицинских наук, Федеральное
государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский
институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, лаборатория
клинической мембранологии и иммунохимических исследований,
заведующий лабораторией

Доронин Борис Матвеевич – доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 30 января 2014 г. в 10:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан «___» _________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых и развивающихся стран (Климов Л. В. и соавт., 2006; Гусев Е. И. и соавт., 2007; Кузнецов А. Н. и соавт., 2007; Суслина З. А., 2009; Путилина М. В., 2011; Langhorne P. et al., 2009). Ишемический инсульт (ИИ) – одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности (Гусев Е. И. и соавт., 2003; Левин О. С. и соавт., 2010; Григорьева В. Н. и соавт., 2012; Дамулин В. В. и соавт., 2012; Кулеш А. А. и соавт., 2012; Saposnik G. et al., 2008).

Наряду с «классическими» последствиями инсульта, такими как двигательные расстройства и нарушение речи, большой вклад в развитие инвалидизации и социальной дезадаптации вносит когнитивная дисфункция (Дамулин В. В. и соавт., 2012; Камчатнов П. Р. и соавт., 2012; Zinn S. et al., 2007; Dhamoon M. S. et al., 2009; Oskala N. K. et al., 2009; Yashin A. et al., 2010). Когнитивные нарушения (КН) различной степени тяжести выявляются у 40–70 % пациентов, перенесших инсульт, в среднем – примерно у половины больных (Левин О. С. и соавт., 2007; Путилина М. В., 2011).

Во многих случаях КН становятся ведущей причиной инвалидизации (Белова А. Н., Прокопенко С. В. и соавт., 2010; Левин О. С. и соавт., 2010; Sahathevan R. et al., 2012).

Степень разработанности темы. Поиск способов совершенствования восстановительного лечения постинсультных пациентов, в том числе и когнитивной дисфункции, является чрезвычайно актуальной задачей современной медицины (Гусев Е. И. и соавт., 2007; Кузнецов А. Н. и соавт., 2007; Hachinski V. C., 2009). Существующие методы коррекции когнитивных функций (КФ) основываются на фундаментальных исследованиях А. Р. Лурия (1969). При всей их эффективности они являются достаточно трудоемкими и подразумевают индивидуальную коррекционную работу специалиста – нейропсихолога (Захаров В. В. и соавт., 2003; Хомская Е. Д., 2005; Шкловский В. М., 2003).

В то же время существует огромное количество развивающих компьютерных игр с неизвестным пока потенциалом когнитивной коррекции, использующихся в основном в детской коррекционной педагогике. Известные англоязычные компьютерные игры когнитивной коррекции для взрослых – Lumosity, Fit Brains, Happy Neuron – представляют собой набор тестов разного уровня сложности (Miotto E. C. et al., 2008; Lumosity. URL: http://www.lumosity.com/; Fit Brains. URL: http://www.fitbrains.com/; Happy Neuron. URL: http://www.happyneuron-corp.com/en).

До настоящего времени в России не существовало компьютерных программ, специально созданных для коррекции КН у больных с ишемическим инсультом. Работа в этом направлении является актуальной.

Цель исследования

Создать комплекс компьютерных программ коррекции когнитивных нарушений для больных в остром периоде ишемического инсульта и оценить их эффективность.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс компьютерных стимулирующих программ (КСП) коррекции когнитивных нарушений, направленный на восстановление процессов памяти, внимания, речи, праксиса у больных в остром периоде ишемического инсульта.

2. Оценить эффективность компьютерных стимулирующих программ с учетом времени начала использования в остром периоде ишемического инсульта (со 2–5 дня или 8–10 дня заболевания).

3. Оценить эффективность использования компьютерных стимулирующих программ в остром периоде ишемического инсульта с учетом пораженного полушария.

4. Определить эффективность использования компьютерных стимулирующих программ применительно к отдельным видам мозговой дисфункции.

5. Изучить катамнез состояния высших мозговых функций при использовании компьютерных стимулирующих программ в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна:

– впервые создан, апробирован и показал высокую эффективность простой в использовании комплекс компьютерных стимулирующих программ, предназначенный для коррекции нарушенных когнитивных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта;

– впервые установлено, что наиболее благоприятным периодом начала стимуляции КФ с использованием КСП у больных в остром периоде ИИ является период с 8–10 суток;

– впервые доказана стойкость достигнутого эффекта в результате применения КСП – не менее 6–8 месяцев у больных с когнитивными нарушениями после перенесенного ишемического инсульта.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты показали, что разработанный комплекс КСП эффективно улучшает нарушенные КФ у больных в остром периоде ишемического инсульта. Установлен наиболее благоприятный период начала стимуляции и продолжительность курса коррекции КФ с использованием КСП у больных в остром периоде ИИ. Доказана стойкость достигнутого эффекта в результате применения КСП – не менее 6–8 месяцев у больных с когнитивными нарушениями после перенесенного ишемического инсульта. Предложенный способ позволяет добиться эффективной коррекции КН без высокозатратных методов лечения с применением лекарственных препаратов и занятий с нейропсихологом. Комплекс КСП предназначен для работы неврологов, нейропсихологов, реабилитологов. Практическая значимость подтверждается тем, что результаты исследования внедрены в учебный процесс постдипломного образования кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 09.09.2013 г.), в работу отделения для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения МБУЗ «ГКБСМП им. Н. С. Карповича» (акт внедрения от 09.09.2013 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный комплекс компьютерных стимулирующих программ направлен на восстановление ряда нарушенных когнитивных функций, в частности – внимания, памяти, ориентации в месте и времени, функции речи (амнестическая афазия, беглость речи), конструктивного и динамического праксиса, и может применяться неврологом, нейропсихологом, реабилитологом в стационарных условиях для лечения больных в остром периоде ишемического инсульта.
2. Применение компьютерных стимулирующих программ имеет высокую эффективность в коррекции нарушенных когнитивных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта, при использовании их в период с 8–10 дня заболевания по 18–20 день. Наибольшая эффективность использования КСП достигнута в сфере внимания, памяти, ориентации в месте и времени, беглости речи, в сфере динамического праксиса, функции моторного контроля.
3. Использование компьютерных стимулирующих программ при коррекции когнитивных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта эффективно как при поражении правого, так и левого полушария головного мозга. Катамнез в течение 6–8 месяцев подтвердил стойкость достигнутого положительного эффекта при использовании КСП.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность основных полученных результатов и выводов обеспечена достаточным объемом выборки, адекватными методами статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ IBM SPSS Statistics 19.0. и Microsoft Excel 2007.

Материалы диссертации докладывались на городской конференции неврологов (Красноярск, 2011); Международном конгрессе «Vascular dementia» (Рига, 2011); III Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2011); Международной конференции «Неделя нейрореабилитации в Цюрихе-2011» (Цюрих, 2011); Х Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Получен патент на изобретение «Способ коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии» (№ 2438574 от 10.01.2012 г.). Получено разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии «Восстановление когнитивных нарушений с использованием компьютерных программ коррекции» на территории РФ (№ 2011/055 от 05.04.2011 г.). Изданы методические рекомендации для врачей неврологов, реабилитологов, нейропсихологов, врачей общей практики.

Личный вклад автора: проводился поиск и анализ литературы по теме диссертации, отбор пациентов для исследования, изучался анамнез, проводился неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, ежедневные занятия с использованием КСП, оформление документов на получение патента на изобретение, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание диссертации и публикаций.

Структура и объем и работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений (без приложений на 126 страницах). Работа иллюстрирована 28 рисунками и содержит 27 таблиц. Список литературы включает 247 наименований, из них 61 отечественных и 186 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дается подробный анализ отечественной и зарубежной литературы о распространенности инсульта и постинсультных КН; факторах риска, патогенезе, клинике, диагностике, медикаментозном лечении и немедикаментозных способах коррекции постинсультных КН, сосудистых КН и КН при болезни Альцгеймера.

Во второй главе изложена информация о материале и методах исследования. Основная гипотеза исследования – использование компьютерных стимулирующих программ – является эффективным в коррекции когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта. Полученный результат сохраняется в позднем восстановительном периоде ИИ.

Собственные клинико-диагностические исследования проводились на базе отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения МБУЗ «ГКБСМП им. Н. С. Карповича» г. Красноярска в период с 2010 г. по 2012 г. Объект исследования – когнитивные нарушения у больных в остром и позднем восстановительном периодах ИИ. Единицы наблюдения: больной в остром и позднем восстановительном периодах ИИ, карта обследования больного, учетные первичные медицинские документы.

Все обследуемые проходили предварительный отбор с применением критериев включения и исключения. Тип инсульта подтвержден данными компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Все пациенты на момент обследования имели уровень образования не ниже среднего, не имели нарушений зрения, снижения слуха, тяжелых афатических, бульбарных нарушений, соматических заболевания в стадии декомпенсации, аффективно-поведенческих нарушений, степень выраженности неврологического дефицита составляла от 2 до 13 баллов по шкале степени тяжести инсульта National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), был исключен прием нейролептиков, антидепрессантов до- и во время исследования. Уровень когнитивных расстройств по шкале Mini Mental State Examination (ММSE) составлял от 20 до 27 баллов.

В исследование вошли 144 человека: 84 мужчины и 60 женщин. Возраст в общей группе варьировал от 40 до 79 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 62 [55,5; 69,5] года.

С целью оценки эффективности применения КСП в остром периоде ИИ все больные (n = 144) были разделены на четыре группы. Пациенты первой (32 человека) и второй (31 человек) групп были обследованы первично на 2–5-ые сутки от момента появления первых симптомов ИИ. Больные наблюдались в течение 10 дней, затем проводилось повторное нейропсихологическое обследование. В первой группе, кроме основного лечения, 10 дней проводилась коррекция КН с использованием КСП. Больные третьей (45 человек) и четвертой (36 человек) групп обследованы первично на 8–10 сутки острого периода ИИ. В третьей группе также, помимо базовой терапии, в течение 10 дней проводилось лечение с применением КСП. В четвертой группе больные получали традиционное лечение. Через 10 дней в третьей и четвертой группах проводилось повторное нейропсихологическое обследование. В таблице 1 представлена характеристика общей выборки по возрасту.

Таблица 1 – Характеристика общей выборки по возрасту (n = 144)

Группы	Количество (Абс.)	Ме [Р25; Р75]
Общая выборка	144	62 [55,5; 69,5]
Первая группа (обследованные на 2–5 сутки)	32	60,5 [53; 67]
Вторая группа (обследованные на 2–5 сутки)	31	64 [60; 72]
Третья группа (обследованные на 8–10 сутки)	45	61 [55; 68]
Четвертая группа (обследованные на 8–10 сутки)	36	64 [57; 70]

Статистически значимых различий по возрасту в сравниваемых группах не было (р1,2 = 0,089; р3,4 = 0,364).

Пациенты третьей группы были разделены на две подгруппы с учетом поражения полушария мозга: 23 человека с поражением левого полушария (ЛП), 22 – правого (ПП). Катамнез полученного эффекта оценивался у 36 больных третьей группы через 6–8 месяцев после острого периода.

Каждый обследуемый дал письменное добровольное информированное согласие. Программа исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России (от 21.12.2009 г.).

Методы обследования пациентов

1. Метод неврологического осмотра.
2. Метод нейропсихологического тестирования с помощью унифицированных международных шкал, направленных на выявление КН:

– оценка межполушарной асимметрии с использованием опросника Аннетт;

– краткая шкала оценки психического статуса – MMSE (M. F. Folsfein, S. E. Folsfein, 1975);

– батарея тестов для оценки лобной дисфункции – Frontal Assesment Baterry (FAB) (B. Duboisetal, 1999);

– тест рисования часов;

– тест на фонетическую (ФРА) и семантическую речевую активность (СРА).

3. Американская шкала оценки тяжести инсульта – NIHSS.
4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) (A. S. Zigmond, R. P. Snaith, 1983).
5. Авторский метод коррекции когнитивных нарушений с использованием компьютерных стимулирующих программ.
6. Методы параклинического обследования и инструментальные: КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов, осмотр кардиолога, окулиста, электоркардиограмма, эхокардиография, суточный мониторинг артериального давления и холтеровское мониторирование.

Для коррекции когнитивных нарушений использовались компьютерные стимулирующие программы (патент № 2438574 от 10.01.2012 г.), созданные сотрудниками кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.

Стимулирующие программы представлены компьютеризированными нейропсихологическими тестами, адаптированными для реабилитации. Таблица Шульте, циферблат часов, «зашумленное» изображение или таблица с хаотично расположенными предметами появляются на экране монитора, пациенту предлагают фиксировать цифры, расставлять стрелки или обозначать одно из «зашумленных» изображений левой кнопкой мыши, или восстанавливать по памяти ранее увиденные предметы. При невыполнении задания на экране монитора появляется подсказка или указание на неверно выполненное задание; после исправления ошибки пациент продолжает работу в программе. По завершении работы выводится количество баллов или время, затраченное на выполнение задания (рисунок 1).

Рисунок 1 – Фрагмент компьютерной стимулирующей программы – тренирующий тест расставления стрелок на циферблате часов

Статистическая обработка полученных результатов проводилась c использованием лицензионной компьютерной программы IBM SPSS Statistics 19.0, Microsoft Excel 2007. Для оценки характера распределения переменных в исследуемых группах использовался критерий Шапиро-Уилкса. Описательные статистики для количественных признаков представлены в виде среднего и среднего квадратического отклонения (Х ± s), медианой и интерквартильным размахом (Me [Р25; Р75]). Описательные статистики для качественных признаков представлены абсолютными значениями, процентными долями и их стандартной ошибки доли (P ± m %). Оценка статистической значимости различий количественных признаков проводилась с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни для независимых выборок и критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Для сравнения качественных признаков использован критерий для независимых выборок и критерий маргинальной однородности для зависимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Взаимосвязь количественных и качественных признаков исследовалась с помощью метода корреляционного анализа Спирмена.

В третьей главе представлены результаты собственного исследования коррекции КФ у больных в остром периоде ИИ при начале занятий на 2–5 сутки заболевания. Первичная оценка КФ пациентов первой и второй групп проводилась на 2–5-ые сутки развития ИИ, осмотр в динамике после курса лечения – на 12–15 сутки. На момент включения в исследование статистически значимых различий выраженности КН по баллу шкалы MMSE, FAB, тесту рисования часов, ФРА и СРА не было (р > 0,05). На фоне проводимой терапии, при повторном обследовании, КФ статистически значимо улучшились у пациентов обеих групп по всем используемым нейропсихологическим шкалам (таблица 2).

Таблица 2 – Результаты нейропсихологического тестирования пациентов первой и второй групп на 2–5 сутки и на 12–15 сутки острого периода ишемического инсульта (в баллах)

Шкалы	Первая группа			Вторая группа
	2–5 сутки Me [Р25; Р75]	12–15 сутки Me [Р25; Р75]	р	2–5 сутки Me [Р25; Р75]	12–15 сутки Me [Р25; Р75]	р
MMSE	24 [22; 25]	26 [25; 28]	<0,001	24 [22; 25]	27 [24; 27]	<0,001
FAB	11 [9; 13]	14 [13; 16]	<0,001	10 [8; 12]	13 [11; 15]	<0,001
Часы	8 [7; 9]	9 [8; 9]	<0,001	8 [5; 9]	9 [7; 10]	<0,001
ФРА	7 [5; 8]	10[7; 10]	<0,001	8 [5; 9]	10 [7; 12]	<0,001
СРА	9 [8; 12]	12 [10; 14]	<0,001	9 [8; 10]	12 [10; 14]	<0,001

При сравнении среднего балла окончательных результатов тестирования используемых шкал статистически значимых различий между первой и второй группами выявлено не было (р1,2 MMSE = 0,853; р1,2 FAB = 0,06; р1,2 Часы = 0,934; р1,2 ФРА = 0,28; р1,2 СРА = 0,87) (рисунок 2).

Рисунок 2 – Результаты повторного (на 12–15 сутки) нейропсихологического тестирования (по оси абсцисс – шкалы MMSE, FAB, часы, ФРА, СРА; по оси ординат – средний балл)

Разница между первой и второй группами на 12–15 сутки по шкалам составила: MMSE – 0,3 %; FAB – 6,7 %; тесту рисования часов – 2,0 %; ФРА – 3,9 %; СРА – 1,4 %.

В таблице 3 представлены взаимосвязи между показателями нейропсихологических шкал у пациентов первой группы на 2–5 и
12–15 сутки, выявленные по результатам корреляционного анализа.

Таблица 3 – Корреляционные связи нейропсихологических шкал у больных первой группы (R – коэффициент корреляции Спирмена)

Шкалы	Период обследования	R	р	Шкалы	Период обследования	R	р
MMSE и FAB	2–5	0,375	0,035	FAB и ФРА	12–15	0,679	<0,001
	12–15	0,501	0,004	FAB и СРА	2–5	0,524	0,002
MMSE и ФРА	2–5	0,367	0,039		12–15	0,601	<0,001
	12–15	0,286	0,112	Часы и ФРА	2–5	0,583	<0,001
MMSE и СРА	2–5	0,361	0,042		12–15	0,587	<0,001
	12–15	0,449	0,01	Часы и CРА	2–5	0,499	0,004
FAB и часы	2–5	0,747	<0,001		12–15	0,672	<0,001
	12-15	0,736	<0,001	ФРА и СРА	2–5	0,705	<0,001
FAB и ФРА	2–5	0,651	<0,001		12–15	0,766	<0,001

Установленные корреляционные связи как до, так и после лечения, между показателями шкал, отражающих функции разных отделов коры головного мозга, указывают, по нашему мнению, на нейродинамический характер когнитивных расстройств, обусловленный общей функциональной инактивностью в первые 12–15 суток заболевания.

Отсутствие явных преимуществ применения КСП с первых дней
(2–5 сутки) ИИ позволяет сделать вывод об активном спонтанном восстановлении КФ в этот период, обусловленном уменьшением отека мозга и/или реперфузии зоны ишемической полутени.

В четвертой главе представлены результаты собственного исследования коррекции КН у больных в остром периоде ИИ при начале занятий на 8–10 сутки заболевания (окончание курса на 18–20 сутки инсульта) и результаты коррекции КН у пациентов третьей группы с учетом пораженного полушария головного мозга. На момент включения в исследование больные третьей и четвертой групп были сопоставимы по среднему баллу шкал MMSE, FAB, тесту рисования часов, тесту на речевую активность (р > 0,05). В обеих группах к окончанию периода наблюдения (18–20 сутки) наступило статистически значимое улучшение состояния КФ по всем используемым шкалам (таблица 4).

Таблица 4 – Результаты нейропсихологического тестирования пациентов третьей и четвертой групп на 8–10 сутки и на 18–20 сутки острого периода ишемического инсульта (в баллах)

Шкалы	Третья группа			Четвертая группа
	8–10 сутки Me [Р25; Р75]	18–20 сутки Me [Р25; Р75]	р	8–10 сутки Me [Р25; Р75]	18–20 сутки Me [Р25; Р75]	р
MMSE	24 [23; 26]	28 [26; 29]	<0,001	24 [23; 26]	25 [23; 27]	0,01
FAB	10 [8; 13]	14 [12; 16]	<0,001	10 [8; 13]	12 [9; 14]	<0,001
Часы	8 [7; 9]	8 [7; 10]	<0,001	8 [6; 9]	9 [6; 9]	0,002
ФРА	6 [4; 8]	9 [8; 12]	<0,001	7 [4; 8]	9 [6; 9]	<0,001
СРА	8 [7; 10]	11 [9; 14]	<0,001	8 [5; 10]	9 [6; 11]	<0,001

Однако при целенаправленной коррекции КФ с использованием КСП в третьей группе, по сравнению с четвертой группой, был достигнут статистически значимо лучший эффект – по баллу шкалы MMSE (р < 0,001), FAB (р < 0,001), тесту на фонетическую речевую активность (р = 0,003), а также семантически опосредованные ассоциации (р < 0,001).

Проводилась также оценка динамики субтестов шкалы MMSE и FAB у пациентов третьей и четвертой групп. При первичном обследовании больные обеих групп были сопоставимы по среднему баллу субтестов шкалы MMSE и FAB (р > 0,05).

По окончании курса лечения у пациентов третьей группы статистически значимый эффект (р < 0,05) по шкале MMSE был достигнут в сфере внимания – на 14,0 % (34 человека, 75,6 ± 6,4 %), памяти – на 30,0 % (33 человека, 73,3 ± 6,6 %), функции речи – на 10,0 % (13 человек, 28,9 ± 6,8 %), конструктивного праксиса – на 13,3 % (15 человек, 33,3 ± 7,0 %), ориентации в месте и времени – на 5,0 %, (16 человек, 35,6 ± 7,1 %). В четвертой группе статистически значимого улучшения ни по одному из субтестов выявлено не было (р > 0,05).

По шкале FAB доказана более высокая эффективность лечения в третьей группе (р < 0,05) в субтестах беглости речи – на 33,3 % (38 человек, 84,4 ± 5,4 %), динамического праксиса – на 23,3 % (26 человек, 57,8 ± 7,4 %), простой реакции выбора – на 30,0 % (39 человек, 86,7 ± 5,1 %); усложненной реакции выбора – на 26,7 % (36 человек, 80,0 ± 6,0 %).

При проведении корреляционного анализа результатов нейропсихологического тестирования используемых шкал у больных третьей группы, установленная прямая средней силы взаимосвязь между шкалой FAB и тестом рисования часов при обследовании на 8–10, и на
18–20 сутки (R = 0,590; p < 0,001 и R = 0,579; p < 0,001, соответственно) обусловлена тем, что эффективность выполнения этих тестов пропорционально улучшается в связи с улучшением функции регуляторного контроля. Полученная обратная средней силы корреляционная связь между шкалой MMSE и тестом рисования часов при повторном обследовании (R = –0,342; p = 0,022), связана с тем, что тест рисования часов выполнятся лучше, в первую очередь, за счет нормализации функции регуляторного контроля.

Прямая средней силы корреляционная связь между ФРА и СРА при обследовании на 8–10 сутки острого периода ИИ (R = 0,733; p < 0,001) и при обследовании на 18–20 сутки (R = 0,774; p < 0,001) с преимущественным снижением ФРА, свидетельствует о дисфункции лобных долей, характерной именно для сосудистых КН в остром периоде инсульта.

Таким образом, применение компьютерных стимулирующих программ у больных в остром периоде ишемического инсульта является эффективным в коррекции когнитивных нарушений. Оптимальный срок начала лечения – с 8–10 суток заболевания. На фоне проводимой компьютерной коррекции улучшаются такие функции, как внимание, память, речь, конструктивный и динамический праксис, ориентация в месте и времени, функция моторного контроля.

При первичном обследовании пациенты третьей группы с поражением ЛП и ПП были сопоставимы по степени выраженности КН по шкалам MMSE, FAB, тесту рисования часов, речевой активности (р > 0,05). При сравнении результатов повторного нейропсихологического тестирования (после курса коррекции КСП) больных третьей группы с инсультом в ЛП и ПП статистически значимых различий не выявлено (рMMSE = 0,68; рFAB = 0,14; р Часы= 0,7; рФРА = 0,79; рCРА = 0,58) – рисунок 3. Разница при обследовании на 18–20 сутки больных третьей группы с учетом пораженного полушария по шкалам составила: MMSE – 1,3 %; FAB –  0 %; тесту рисования часов – 2,0 %; ФРА – 3,3 %; СРА – 1,8 %.

Рисунок 3 – Результаты повторного (на 18–20 сутки) нейропсихоло-гического тестирования у пациентов третьей группы с учетом пораженного полушария (по оси абсцисс – шкалы; по оси ординат – средний балл)

На фоне проводимой компьютерной коррекции по шкале MMSE у пациентов третьей группы с инсультом в ЛП и ПП головного мозга получен статистически значимый результат (р < 0,05) в сферах концентрации внимания, памяти, речи.

Различия, с учетом пораженного полушария, были установлены в следующих субтестах:

– ориентация в месте и времени была нарушена (р = 0,005) и подвержена регрессу у пациентов с инсультом в правом полушарии – на 8,0 % (с 8,5 до 9,3 баллов), р < 0,001. При поражении левого полушария аналогичные показатели статистически значимо от нормы не отличались (с 9,7 до 9,8 при норме 10 баллов), р > 0,05;

– конструктивный праксис (р = 0,003) и концентрация внимания (р = 0,011) страдали в большей степени у больных с инсультом в ЛП, и восстановление в конструктивном праксисе у больных той же группы было статистически значимо лучшим – на 16,7%(с 1,8 до 2,3 баллов), р = 0,008.

У больных третьей группы, независимо от пораженного полушария, по субтестам шкалы FAB улучшилась (р < 0,05) беглость речи, праксис, функция моторного контроля (простая и усложненная реакция выбора).

При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по нейропсихологическим шкалам у пациентов третьей группы с учетом пораженного полушария выявлена статистически значимая прямая средней силы корреляционная связь между показателями шкалы FAB и теста рисования часов на 8–10 сутки острого периода ИИ (R(ЛП) = 0,735; p < 0,001 и R(ПП) = 0,428; p = 0,047), она также сохранилась при тестировании на 18–20 сутки (R(ЛП) = 0,653; p(ЛП) < 0,001 и R(ПП) = 0,481; p(ПП) = 0,023, соответственно), что свидетельствует о нарушении регуляторной функции, характерной для дисфункции лобных долей, обуславливающей пропорциональное улучшение обоих тестов. Установлена сильная прямая корреляционная связь между показателями тестов на ФРА и СРА у пациентов с поражением ЛП при первичном (R = 0,791; р < 0,001) и при обследовании после курса компьютерной коррекции (R = 0,875; р < 0,001); средней силы прямая корреляционная связь между показателями тестов на ФРА и СРА у больных с инсультом в ПП при обследовании на 8–10 (R = 0,687; р < 0,001) и на 18–20 сути (R = 0,686; р < 0,001). Полученные данные свидетельствуют о наличии дизрегуляторного синдрома, характерного для пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что использование компьютерных стимулирующих программ является эффективным при коррекции когнитивных нарушений с 8–10 по 18–20 сутки острого периода ишемического инсульта; положительный результат использования КСП достигнут как при поражении правого, так и левого полушария головного мозга.

В пятой главе представлены результаты оценки катамнеза пациентов третьей группы, получавших коррекцию КН с использованием КСП в остром периоде ИИ.

Из 45 пациентов третьей группы повторно через 6–8 месяцев было обследовано 36 (80,0 ± 6,0 %) больных. Анализ результатов нейропсихоло-гического тестирования больных третьей группы в остром и позднем восстановительном периодах ИИ не показал статистически значимых различий по шкалам MMSE (р = 0,144), FAB (р = 0,063), тесту рисования часов (р = 0,21), по тестам на фонетическую (р = 0,54) и семантическую (р = 0,98) речевую активность (рисунок 4). Разница при обследовании на 18–20 сутки и через 6–8 месяцев по используемым нейропсихологическим шкалам составила: MMSE – 0,7 %; FAB – 1,1 %; тесту рисования часов – 1,0 %; ФРА – 0,6 %; СРА – 0,9 %.

Рисунок 4 – Результаты нейропсихологического тестирования пациентов третьей группы на 18–20 сутки и в позднем восстановительном периоде ИИ (по оси абсцисс – шкалы; по оси ординат – средний балл)

Таким образом, использование компьютерных стимулирующих программ с 8–10 суток острого периода ишемического инсульта у пациентов, имеющих когнитивные нарушения, приводит не только к улучшению когнитивных функций, но и к стойкому эффекту в катамнезе в течение 6–8 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный комплекс компьютерных стимулирующих программ позволяет восстанавливать процессы внимания, памяти, ориентации в месте и времени, беглости речи, конструктивного и динамического праксиса, моторного контроля у больных в остром периоде ишемического инсульта.

2. Тренировки когнитивных функций с использованием компьютерных стимулирующих программ у больных с когнитивными нарушениями в остром периоде ишемического инсульта с 8–10 суток в течение 10 дней, продолжительностью одного занятия 20 минут, являются эффективными и приводят к улучшению функций памяти (на 30,0 %), внимания (на 14,0 %), беглости речи (на 33,3 %), ориентации в месте и времени (на 5,0 %), моторного контроля – простая реакция выбора (на 30,0 %), усложненная реакция выбора (на 26,7 %), конструктивного (на 13,3 %) и динамического (на 23,3 %) праксиса.

3. При раннем использовании метода компьютерных стимулирующих программ (на 2–5-ые сутки ишемического инсульта) эффект восстановления когнитивных функций не имеет явных преимуществ перед группой сопоставления с традиционным лекарственным лечением. Разница между первой и второй группами на 12–15 сутки по шкалам составила: MMSE – 0,3 %; FAB – 6,7 %; тесту рисования часов – 2,0 %; ФРА – 3,9 %; СРА – 1,4 %.

4. Применение компьютерных стимулирующих программ с
8–10 суток острого периода ишемического инсульта является эффективным как при поражении правого, так и левого полушария головного мозга, что подтверждается итоговыми результатами нейропсихологического тестирования. Разница при обследовании на
18–20 сутки больных третьей группы с учетом пораженного полушария по шкалам составила: MMSE – 1,3 %; FAB – 0 %; тесту рисования часов – 2,0 %; ФРА – 3,3 %; СРА – 1,8 %.

5. Эффект, полученный при коррекции когнитивных нарушений с использованием компьютерных стимулирующих программ в остром периоде ишемического инсульта, сохраняется в позднем восстановительном периоде заболевания, как минимум, до 6–8 месяцев. Разница при обследовании на 18–20 сутки и через 6–8 месяцев по используемым нейропсихологическим шкалам составила: MMSE – 0,7 %; FAB – 1,1 %; тесту рисования часов – 1,0 %; ФРА – 0,6 %; СРА – 0,9 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для врачей неврологов, нейропсихологов, реабилитологов сосудистых центров и неврологических отделений на основе методических рекомендаций «Коррекция когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта с использованием компьютерных стимулирующих программ» рекомендуется:

1. использование компьютерных стимулирующих программ для коррекции нарушенных когнитивных функций (внимания, памяти, ориентации в месте и времени, функции речи, конструктивного и динамического праксиса, моторного контроля) у больных в остром периоде ишемического инсульта;
2. оптимальные сроки применения компьютерных стимулирующих программ: с 8–10 суток ишемического инсульта, продолжительность ежедневных занятий 20 минут, курс – 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черных, Т. В. Нарушения когнитивных функций и их коррекция с использованием компьютерных программ в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Черных, Е. Ю. Можейко, С. В. Прокопенко // Восстановительная медицина XXI века : тез. сб. науч. тр. II Сиб. конф. – Красноярск, 2010. – С. 286–288.
2. Возможности нейрореабилитации когнитивных нарушений в восстановительном периоде инсульта / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. Д. Корягина, Т. В. Черных // Материалы III Международного конгресса по нейрореабилитации : сб. науч. тр. – М., 2011. – С. 46–47.
3. Прокопенко, С. В. Восстановление когнитивных функций с использованием компьютерных стимулирующих программ в остром периоде ишемического инсульта / С. В. Прокопенко, Т. В. Черных // Актуальные проблемы неврологии : материалы IV науч.-практ. конф. неврологов Сев.-Запад. Федерального округа с междунар. участием. – Сыктывкар, 2011. – С. 145–146.
4. Черных, Т. В. Коррекция когнитивных функций с использованием компьютерных программ в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Черных // Молодые ученые – медицине (аспирантские чтения): тез. Всерос. конф. с междунар. участием. – Самара, СамГМУ, 2011. –
   С. 119–122.
5. Пат. № 2438574 С1 Российская Федерация, МПК A61B5/16. Способ коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. В. Черных, О. С. Левин, Н. С. Леонов; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоциразвития РФ. – № 2010126120/14 ; заявл. 25.06.2010 ; опубл. 10.01.2012, Бюл. № 1. – 7 с.
6. Оценка когнитивных нарушений и эффективность их коррекции с использованием компьютерных программ в остром периоде ишемического инсульта / С. В. Прокопенко, Т. В. Черных, Е. Ю. Можейко, Т. Д. Корягина, Д. С. Каскаева // Сиб. мед. обозрение. – 2012. – № 2. – С. 59–62.
7. Оригинальный метод постинсультной реабилитации когнитивных нарушений / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. В. Черных, Т. Д. Корягина // Х всероссийский съезд неврологов : тез. сб. науч. тр. – Н. Новгород, 2012. – C. 490–491.
8. Прокопенко, С. В. Эффективность использования компьютеризированных стимулирующих программ в коррекции когнитивных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта / С. В. Прокопенко, Т. В. Черных, Е. Ю. Можейко // Х Всероссийский съезд неврологов : тез. сб. науч. тр. – Н. Новгород, 2012. – C. 491.
9. Черных, Т. В. Эффективность коррекции когнитивных расстройств с использованием компьютерных стимулирующих программ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от локализации очага поражения / Т. В. Черных, С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко // Вестн. новых мед. технологий. – 2012. – № 4. – С. 98–101.
10. Прокопенко, С. В. Оценка эффективности коррекции когнитивных нарушений больных в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от локализации очага поражения с использованием компьютерных стимулирующих программ / С. В. Прокопенко, Т. В. Черных // Ежегодные Давиденковские чтения. Всероссийская научно-практическая конференция : сб. матер. конф. – СПб. : Человек и его здоровье, 2012. – С. 26–27.
11. Когнитивные нарушения и их коррекция в остром периоде ишемического инсульта / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, О. С. Левин, Т. Д. Корягина, Т. В. Черных, М. А. Березовская // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2012. – Прил. «Инсульт», № 8. Вып. 2. – С. 35–39.
12. Коррекция нейропсихологических нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с помощью компьютерных тренировочных программ / Т. Д. Корягина, С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, Т. В. Черных // Вестн. восстановительной медицины. – 2013. – № 3. – С. 31–34.
13. Дядюк, Т. В. Катамнез эффективности использования компьютерных стимулирующих программ у больных с когнитивными нарушениями в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Дядюк, С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко // Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований : материалы II междунар. науч.-практ. конф. – М., 2013. – Т. 2. – С. 32–35.
14. Дядюк, Т. В. Коррекция когнитивных нарушений в остром периоде ишемического инсульта с использованием компьютерных стимулирующих программ: метод. рекомендации / Т. В. Дядюк, С. В. Прокопенко. – Красноярск : Гротеск, 2013. – 14 с.
15. Prokopenko, S. V. Correction of cognitive impairments with use of computed program / S. V. Prokopenko, E. Yu. Mozheyko, T. V. Chernykh // Int. J. Stroke. Special Issue. Seventh International Congress of Stroke : abstracts. – Seoul, 2010. – P. 1.
16. Neurorehabilitation of poststroke cognitive impairments with the use of computed programs / S. V. Prokopenko, E. Yu. Mozheyko, T. D. Koryagin, M. M. Petrova, D. S. Kaskaeva, T. V. Chernykh, E. M. Arakchaa // Rehab. Week Zurich : proceedings. – Zurich, 2011. – P. 98–106.
17. Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs / S. V. Prokopenko, E. Yu. Mozheyko, M. M. Petrova, T. D. Koryagina, D. S. Kaskaeva, T. V. Chernykh, I. N. Shvetzova, A. F. Bezdenezhnih // J. Neurol. Sci. – 2013. – V. 325, Iss. 1. – P. 148–153.

Список СОКРАЩЕНИЙ, использованных В РАБОТЕ

ИИ	– ишемический инсульт
КН	– когнитивные нарушения
КСП	– компьютерные стимулирующие программы
КТ	– компьютерная томография
КФ	– когнитивные функции
ЛП	– левое полушарие
МРТ	– магнитно-резонансная томография
ПП	– правое полушарие
СРА	– семантическая речевая активность
ФРА	– фонетическая речевая активность
FAB	– Frontal Assesment Baterry
MMSE	– Mini Mental State Examination
NIHSS	– National Institute of Health Stroke Scale