Социологическое обоснование комплекса мероприятий по профилактике слепоты от глаукомы среди городского населения
На правах рукописи
ЕРМОЛАЕВ
Станислав Витальевич
СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЛЕПОТЫ ОТ ГЛАУКОМЫ СРЕДИ ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
14.02.05 - социология медицины
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Астрахань - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханской государственной медицинской академии» Росздрава
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук Фокин Виктор Петрович доктор философских наук, профессор Чижова Валерия Михайловна |
| Ведущая организация | Кубанский государственный медицинский университет |
Защита диссертации состоится 27 марта 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1, ауд. 4-10.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « » февраля 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доцент Л.М. Медведева
Актуальность исследования. По данным ВОЗ во всем мире наблюдается тенденция к постоянному росту количества слепых. В РФ вторая половина XX века и начало XXI века наряду с очевидными успехами в профилактике и лечении многих заболеваний глаз характеризуются ростом инвалидизации населения [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Кром И.Л., 2007; Тишук Е.А., 2009]. Одной из главных причин этого является глаукома. Она по-прежнему продолжает оставаться одной из основных причин неизлечимой слепоты во многих странах с высоко развитым уровнем здравоохранения, в том числе и в России. Процент слепых от глаукомы на протяжении нескольких десятилетий стабильно держится на уровне 14-21% [Южаков А.М. с соавт., 1991; Нестеров А.П., 1995].
Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что предметом изучения крайне редко была социальная среда, в которой находятся глаукомные больные – кабинет офтальмолога, промышленное предприятие, семья [Нестеров А.П., 2008]. Недостаточно внимания уделено выявлению социальных факторов риска, имеющихся в семьях и влияющих на динамику болезни и качество жизни больных, слабо изучена деятельность офтальмологов по профилактике глаукомы и ее осложнений. В связи с этим для изучения деятельности всех социальных агентов профилактики перспективным является проведение комплексных исследований с использованием методов социологии медицины нашедших отражение в руководстве А.В. Решетникова (2003).
Цель исследования. Разработать социологическое обоснование оптимизации системы профилактики слепоты от глаукомы среди городского населения.
Задачи исследования:
1. Разработать программу и методики для комплексного социологического исследования особенностей организации профилактики глаукомы на уровнях поликлинического звена, промышленных предприятий и быта.
2. Изучить структуру, динамику первичной глазной инвалидности и возможности поликлинического звена для организации мероприятий по профилактике глаукомы среди населения методами социологии медицины.
3. Изучить особенности организации профилактики глазной патологии на уровне промышленных предприятий.
4. Выявить социологические параметры организации, эффективности диспансеризации и профилактики слепоты от глаукомы в быту по данным анкетирования больных глаукомой.
5. Разработать и внедрить в практику социологически обоснованную модель организации профилактики слепоты от глаукомы среди взрослого населения.
Предмет исследования – состояние организации профилактики слепоты от глаукомы среди городского населения, глазная инвалидность.
Объекты исследования – врачи-офтальмологи, офтальмологические кабинеты поликлиник, медицинский персонал промышленных предприятий, диспансерные больные глаукомой г. Астрахани.
Гипотеза исследования. Изменения социально-экономических условий, политической и демографической ситуации в стране, в системе медицинского обслуживания населения, а также особенностей профилактической работы создали предпосылки к ухудшению состояния организации профилактической работы среди населения. Проводимые профилактические мероприятия влияют на здоровье населения. Предполагается, что систематизация этих мероприятий и внедрение их в виде программ по улучшению проведения профилактической работы будет более эффективно влиять на качество данной работы. Но такие программы могут быть созданы только на основе учета всех социальных параметров профилактики. К ним относятся: статус здоровых членов населения региона и больных глаукомой как главных объектов в профилактической работе, роль медицинских работников поликлинического звена и промышленных предприятий как агентов социализации, социально-психологическая роль семьи в предупреждении возникновения глаукомы и ее осложнений или лечении болезни, социально-бытовые условия пациентов с глаукомой, которые могут выступать факторами риска в развитии и утяжелении глазной патологии и т.п. Следовательно, необходим комплексный социологический анализ, который мог бы стать основой разработки конкретных профилактических программ.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые социологическими методами изучены особенности диспансеризации больных глаукомой с исследованием анамнестических данных, динамики болезни и характера проводимых реабилитационных мероприятий, а также исследована организация профилактики слепоты от глаукомы, предложены и внедрены методы ее оптимизации.
Научная новизна заключается в положениях, выносимых на защиту:
1. Показана необходимость проведения социологического исследования в плане применения профилактических мероприятий и введения новых подходов, направленных на повышение уровня выявления больных с глаукомой на ранних её этапах.
2. Необходимо повышать уровень знаний медицинских работников не только по медицинским, но и социальным, правовым, экономическим, а также психологическим проблемам, возникающим в процессе работы с глаукомными больными, их родственниками, работниками центра санитарного просвещения в плане совершенствования и расширения сферы профилактического воздействия.
3. Социальная ответственность за охрану здоровья населения в бытовых условиях, формирование мотивации у больных к участию в диспансеризации и лечении, выполнения всех рекомендаций врача должна базироваться не только на социальной ответственности офтальмологов, но и самих больных и их родственников, повышении уровня медицинских знаний в вопросах профилактики.
4. Разработана и внедрена в практику модель организации профилактики слепоты от глаукомы.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Применён интегральный подход к изучению психологических и социальных факторов, влияющих на её изменение. Использованы методы социологического опроса, контент-анализа, методы медицинской статистики.
Теоретическая и практическая значимость работы. Данные, полученные в результате проводимых исследований, являются важным информационным материалом и могут быть использованы в работе практического здравоохранения, руководителей поликлинических учреждений и медицинских подразделений промышленных предприятий. Разработанный и внедрённый комплекс мероприятий позволяет наладить тесную связь между больными глаукомой, их родственниками, медицинским персоналом промышленных предприятий и населенных пунктов, а также офтальмологами поликлиник и стационаров. В результате этого возможно повышение уровня выявляемости пациентов с глаукомой, в том числе с начальной стадией болезни и уменьшение показателей выхода на инвалидность больных по причине глаукомы. Результаты исследования используются в практической деятельности здравоохранения, в системе подготовки и повышения квалификации медицинских работников Астраханской области, в учебном процессе студентов, ординаторов и интернов.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены в виде докладов, сообщений и публикаций на научных конференциях разных уровней (Москва 2007, 2008; Челябинск 2008; Астрахань 2008, 2009; Анапа 2009; Савона-Гамбург 2008; Анталия 2008; Коста дель Азаар 2008), на заседаниях Астраханского общества офтальмологов, областных научно-практических конференциях сотрудников АГМА и врачей лечебно-профилактических учреждений Астраханской области. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции АГМА, а также в структурных подразделениях Министерства здравоохранения Астраханской области. По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура работы.
Текст диссертации изложен на 179 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Работа содержит 24 таблицы, 4 схемы и 1 рисунок. Список литературы включает 160 наименований.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.
В первой главе диссертации – «Медико-социальные аспекты глаукомы и организация ее профилактики среди населения (по данным литературных источников)» – представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам эпидемиологии глаукомы, состояния ее профилактики и диспансеризации глаукомных больных. Анализ литературных источников показывает особую социальную значимость данной проблемы, которая является одной из главных причин первичной инвалидности по зрению.
Вторая глава – «Программа и методы социологического исследования особенностей организации профилактики глаукомы среди городского населения».
Разработана программа комплексного социологического исследования состояния организации профилактики глаукомы среди городского населения. Программой предусматривалось проведение исследования по 5 разделам (схема 1).
Схема 1
ПРОГРАММА КОМПЛЕКСНОГО СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ГЛАУКОМЫ СРЕДИ ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
| РАЗДЕЛ I. АНАЛИЗ ГЛАЗНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ГЛАЗНЫХ КАБИНЕТОВ ПОЛИКЛИНИК ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ 1. Общая структура первичной инвалидности по зрению у взрослого населения, её групповая и возрастная структура. 2. Натурное обследование глазных кабинетов поликлиник города. |
| РАЗДЕЛ II. СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВО ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ АНКЕТИРОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ 1. Характеристика населением организации работы поликлиник г. Астрахани, оценка качества работы офтальмологов и среднего медицинского персонала глазных кабинетов поликлиник. 2. Уровень знаний населения основ медицинского страхования и его отношение к данной системе. 3. Уровень знаний населения основных аспектов глазной заболеваемости, травматизма и источники информации по данным проблемам. 4. Отношение населения к профилактике заболеваний и травм органа зрения. Предложения по улучшению организации офтальмологической службы и профилактики заболеваний и травм органа зрения. |
| РАЗДЕЛ III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ КАДРОВ Г. АСТРАХАНИ 1. Профессиональный статус врача-офтальмолога на современном этапе. 2. Экономическое положение, мотивация к работе и рабочая нагрузка. 3. Последипломная подготовка и саморазвитие профессиональных качеств. Межличностные коммуникации. 4. Общее состояние здоровья анкетируемого и его оценка системы регионального здравоохранения. 5. Профилактические мероприятия, осуществляемые с целью снижения уровней глазной заболеваемости и травматизма. 6. Характеристика объёма знаний по профилактике глазной патологии 7. Источники информации по проведению профилактической работы. 8. Уровень знаний по вопросам экстренной офтальмологии и характеристика действий в экстренных ситуациях. 9. Мнение офтальмологов о совершенствовании системы мероприятий по профилактике слепоты от глаукомы. |
| РАЗДЕЛ IV. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ГЛАУКОМЫ 1. Особенности, виды деятельности медицинского персонала по профилактике глаукомы. 2. Уровень знаний медицинского персонала по глазной патологии, практических навыков по оказанию первой медицинской помощи при заболеваниях органа зрения. 3. Источники информации о глазной патологии, трудности и резервы в проведении профилактической работы на предприятиях. |
| РАЗДЕЛ V. АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ И СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, ОСОБЕННОСТЕЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИИ И ФАКТОРОВ РИСКА В БЫТУ У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ. 1. Анамнестические данные о болезни, отношение пациента к своей болезни и к лечебным мероприятиям. 2. Межличностные коммуникации медперсонала глазных кабинетов и глаукомных больных. Удовлетворенность больных работой медицинского персонала глазных кабинетов. 3. Отношение пациентов к мероприятиям по профилактике заболеваний и травм органа зрения в быту. Источники информации о глазной патологии, её профилактике и их действия в экстренных ситуациях. 4. Уровень знаний пациентов основ медицинского страхования. Их отношение к платным медицинским услугам. 5. Отношение глаукомных больных к здоровому образу жизни, мотивация к получению медицинской помощи и учреждения первичного обращения пациента. 6. Первичный диагноз, условия постановки на диспансерный учёт, отношение пациента к своему заболеванию. 7. Частота посещений лечебно-профилактических заведений и начало лечебных мероприятий после установления диагноза, характеристика навыков и возможности лечения в домашних условиях. 8. Частота проведения курсов поддерживающего лечения, его эффективность, динамика зрительных функций. 9. Характеристика возможностей пациента к лечению на дому. 10. Хирургическая реабилитация пациентов, ее эффективность, отношение больного к оперативному лечению. 11. Анализ социально-бытовых условий как факторов риска у пациентов с глаукомой, уровня здоровья и качества жизни больных глаукомой. |
Обработано 3747 учетных карт инвалидов по зрению. Проведено натурное обследование 14 глазных кабинетов городских поликлиник, методом случайной выборки проанкетировано 700 человек взрослого населения, 35 врачей-офтальмологов, 300 медицинских работников промышленных предприятий и 672 диспансерных глаукомных больных.
Сбор информации осуществлялся на специально разработанные карты-анкеты. Проанализированы качество диспансеризации, реабилитации, факторы риска в семье у глаукомных больных и их качество жизни. Изучены структура и динамика инвалидности по зрению.
В третьей главе – «Комплексное медико-социальное исследование особенностей организации профилактики слепоты от глаукомы среди городского населения» представлены результаты собственных исследований.
§1 – «Медико-социальные аспекты инвалидности по зрению». Результаты анализа первичной глазной инвалидности за 2 года показали, что удельный вес пациентов с патологией органа зрения, признанных инвалидами в 2007, увеличился и составлял 77,5% по сравнению с предыдущим годом (74,6%). Каждый шестой больной, признанный инвалидом (16,8%-18,1%) был в трудоспособном возрасте.
- в структуре первичной инвалидности по зрению среди взрослых суммарный удельный вес пациентов признанных инвалидами I и II групп составлял 68,8% и 70,2%. Из них 10,24% были в трудоспособном возрасте. Это указывает на то, что большая группа больных к периоду освидетельствования подошла уже с запущенными стадиями заболеваний;
- среди всей глазной патологии в нозологической структуре инвалидности по зрению первое место занимает глаукома. Удельный вес данной глазной патологии в динамике за 2006-2007 гг. был стабилен - 42,8% и 43,5%;
- ретроспективный анализ динамики инвалидности III группы через 2 года показывает, что у 30% данной группы пациентов наблюдается утяжеление процесса с переходом инвалидности во II группу;
- от 64% до 94,7% инвалидов с глаукомой нуждаются в различных мерах медико-социальной реабилитации, в своевременной помощи медицинских, социальных работников, психологов и прочих специалистов. Несвоевременное оказание медико-социальной помощи способствует утяжелению процесса, формированию новых групп пациентов нуждающихся в освидетельствовании и накоплению общего числа больных-инвалидов по глаукоме, что является тяжелым бременем для государства и имеет важное социальное и экономическое значение.
§2 – «Анализ особенностей организации и возможностей поликлинического звена в профилактике глаукомы».
Обследование глазных кабинетов поликлиник выявило, что 21% из них по площади не соответствуют предъявляемым государственным стандартам. Слабая укомплектованность ряда глазных кабинетов медицинским персоналом влечёт за собой дополнительную нагрузку на врача, создаёт очереди и отрицательно влияет на морально-психологическое состояние медицинского персонала и пациентов. Изношенность диагностического оборудования составляет около 70%. Отсутствует наглядная агитация, санитарно-просветительная литература для населения и технические средства для пропаганды медицинских знаний.
Изучение мнения населения показало, что 82% респондентов устраивает режим работы поликлиники. Не считали себя здоровыми 63% женщин и 57% мужчин. Однако, по собственной инициативе с профилактической целью посещали окулиста лишь 14% анкетируемых. Критические замечания в адрес лечебного учреждения высказали 24% анкетируемых. Из них 40% отметили очереди к врачу. Как отличное и хорошее характеризовали состояние организации офтальмологической службы города только 25% респондентов.
Назначения врача-офтальмолога чётко выполняли 30% обследованных лиц, 22% - не всегда и 5% совсем не выполняли предписания врача.
Слабые знания показали анкетируемые по вопросам обязательного медицинского страхования. В частности, лишь 12% считали, что при данном мероприятии выигрывает население. Около 90% опрошенных не верили, что введение медицинского страхования направлено на улучшение качества и условий получения медицинской помощи. Улучшение качества офтальмологической помощи при введении медицинского страхования отметили всего 8% респондентов.
Только 29% из всех опрошенных отметили, что посещать врача с профилактической целью нужно после 40 лет. Лишь 25% респондентов проводилось измерение внутриглазного давления. Исследование показало, что 57% анкетируемых граждан не знают, где располагается пункт экстренной глазной помощи. В быту 60% опрошенного населения профилактикой глазной патологии не занимается.
Социологическое исследование среди офтальмологов показало, что материальное положение у 94,3% находится на низком уровне. В результате этого, многие из них (62,8%) вынуждены совмещать основную работу с дополнительной, в том числе и вне медицины (27,3%), что отрицательно сказывается на основной работе и здоровье. Главным стимулом к работе по специальности является моральное удовлетворение, однако испытывает удовлетворенность всего лишь 1 из 5 опрошенных врачей-офтальмологов. Главными причинами неудовлетворенности являются низкая заработная плата (77,14%) при высокой степени ответственности, а также плохие условия труда. Данная ситуация приводит к тому, что около 15% респондентов хотели бы уйти из медицины.
Большая часть врачей (90%) хотят повысить свою квалификацию. Однако, повышению уровня квалификации мешает низкое материальное положение. Большинство опрошенных врачей считают, что повышение квалификации следует проводить бесплатно, с отрывом от основной работы (82,85%). Две трети респондентов выразили желание проходить усовершенствование без выезда в другие регионы. Каждый третий врач-офтальмолог указал, что целесообразно в программы повышения квалификации включать вопросы по организации здравоохранения.
Состояние своего здоровья как удовлетворительное оценили 60% офтальмологов несмотря на то, что 70% имели те или иные хронические заболевания. Больше половины связывало факт ухудшения своего здоровья с экологией (57,14%), с производственной деятельностью - 31,4%, с возрастом - 28,57%.
У большинства врачей выявлена активная социальная позиция в плане профилактики и лечения заболеваний и травм органа зрения. Однако, низкий материальный заработок и слабая оснащённость глазных кабинетов не позволяют в полной мере заниматься профилактической работой.
§3 – «Социологическое исследование по профилактике глазной патологии на уровне промышленных предприятий».
Исследование выявило, что 42% медицинских работников регулярно занимаются индивидуальными беседами и организуют профилактические осмотры. Только 60% респондентов проводили осмотр рабочих мест и проверяли соблюдение техники безопасности. Половина анкетируемых указали на контроль освещённости рабочих мест и 20% на проблему отсутствия у рабочих корригирующих очков при пресбиопии. Регулярное измерение внутриглазного давления проводилось только на 10% исследуемых предприятий. От 50% до 60% опрошенных имели поверхностные понятия о таких заболеваниях как близорукость, дальнозоркость, глаукома, катаракта, пресбиопия. Анализ знаний по глазному травматизму показал, что 25% респондентов могли назвать 2 вида травм. Преобладающее большинство (36%) считали, что травмы одинаково часто возникают во все периоды года и не зависят от возраста. Около 25% медицинских работников указали, что они практически не получают никакой информации о глазной патологии и лишь 16% опрошенных получали сведения от врачей окулистов. Основным источником информации являлась периодическая печать (50%).
§4 – «Анамнестическое и социологическое исследование в изучении особенностей диспансеризации, реабилитации и факторов риска в быту у пациентов с глаукомой».
Среди диспансерных больных было выявлено, что подавляющему большинству из них (94,7%) диагноз глаукома был поставлен уже в пенсионном возрасте. Около трети пациентов (32,7%) не состояли в браке, т.е. оставались один на один со своей болезнью и не могли ожидать помощи со стороны родственников.
Наблюдались у врача поликлиники менее 10 лет 72% респондентов, а из них 76% поставлены на учет за последние 5 лет. Контингент диспансерных больных глаукомой со сроком наблюдения свыше 10 лет составляет менее 30%. У 94,64% пациентов заболевание было выявлено пассивно при самообращении в поликлинику. До выявления глаукомы контроль внутриглазного давления проводился 44,6% диспансерных больных. Более двух третей респондентов имели низкое зрение в одном или двух глазах, а 14,9% больных являлись инвалидами по зрению.
При обращении за медицинской помощью у 27,8% пациентов имелись жалобы, которые являются явными признаками декомпенсации глаукомного процесса или степени запущенности заболевания. Низкий уровень медицинских знаний способствовал тому, что после появления первых жалоб со стороны органа зрения две трети пациентов (65%) затянули процесс посещения окулиста на год и более. До постановки на диспансерный учет сведения о глаукоме получали 30% пациентов, из них 28,5% назвали повышение внутриглазного давления.
В 22,6% случаев наличие заболевания создавало определенные сложности в личной и семейной жизни, в большей степени связанные с ограничением возможностей трудоустройства, выполнения трудовых мероприятий в быту, ориентации в пространстве и самообслуживания, а также организации лечения глаукомы при высоких ценах на лекарства и низких финансовых возможностях пациента.
При беседе с пациентами было выяснено, что 72% из них до постановки на диспансерный учет в поликлинике по месту жительства не получали какой-либо информации о болезни глаукома. От 31% до 40% респондентов в момент постановки их на диспансерный учет получали от офтальмолога рекомендации по ведению образа жизни. Из них четко выполняют рекомендации врача 43,4%, эпизодически – 14,3% обследуемых больных. Постоянно используют для лечения глаукомы свои личные средства 78% пациентов и 5,3% - эпизодически.
От всего объема выполненных антиглаукомных оперативных вмешательств подавляющее большинство (89,4%) произведено за последние 4-5 лет. Накопленный контингент прооперированных диспансерных больных (срок послеоперационного наблюдения более 5 лет) составил всего лишь одну десятую часть.
Недовольство работой медицинского персонала офтальмологического кабинета выразили 8,3% респондентов, которые в большей степени объясняли это отсутствием доверия к профессиональным качествам врача. Около 6% пациентов отметили, что не всегда выполняют рекомендации лечащего врача. В процессе диспансеризации состояние органа зрения улучшилось у 5,3% респондентов, ухудшилось у 59,5% и осталось без изменения у 35,1% пациентов.
В чем сущность обязательного и добровольного медицинского страхования знали 10,1%-13,7% респондентов. Большинство пациентов считали, что в условиях обязательного медицинского страхования выигрывает не население, а страховые компании. От 86% до 97% больных считало, что отечественное здравоохранение должно быть бесплатным, так как у них нет достаточно материальных средств для оплаты медицинских услуг.
В быту профилактикой заболеваний и травм органа зрения занимаются лишь 17,8% обследуемых больных.
Анамнестическое исследование показало, что 55% больных состояли на диспансерном учете всего 1-2 года, а две трети – до 5 лет.
После появления первых признаков заболевания сразу или в течение месяца встали на диспансерный учет по поводу глаукомы лишь 27,68% от числа всех анкетируемых больных. Около половины больных глаукомой (44,35%) были поставлены на диспансерный учет спустя 1-5 лет.
С появлением первых жалоб за помощью в кабинет офтальмолога поликлиники сразу обратились 40,02% пациентов. Затянули процесс посещения офтальмолога на 7-30 дней - 21,72% пациентов, на один год – 19,94%. Около 20% больных глаукомой обратились первично спустя 1-5 лет.
После появления первых жалоб и симптомов болезни 83,3% пациентов первично обратилось в кабинет офтальмолога районной поликлиники, что говорит о доверии населения местным органам здравоохранения.
Около трети (35,4%) больных не смогли назвать каких-либо рекомендаций, которые должны получать пациенты в глазном кабинете. Среди тех, кто знали рекомендации, указали на ограничение физических (21,7%), зрительных (18,3%) и психологических нагрузок (11,6%). В тоже время, полный набор рекомендаций, которые положено получать каждому глаукомному больному при постановке на диспансерный учет не смог назвать ни один респондент. Данное обстоятельство негативно влияет на сам процесс профилактической работы среди глаукомных больных, так как известно, что при этом должны взаимодействовать две стороны – больной и врач. Это будет способствовать повышению информированности пациентов с глаукомой о своей болезни, а также повышению уровня их знаний по вопросам профилактики глаукомы и её осложнений. Однако положительно ответили на данный вопрос лишь 23,37% анкетируемых больных.
Несмотря на то, что 98,2% больных считало глаукому опасной для зрения болезнью, находясь длительно на диспансерном учёте, они не приобрели опыта ограничительного режима жизни в быту. Больше половины анкетируемых (56,55%) считали, что последствия данной болезни могут повлиять на дальнейшую жизнь человека, причем в большей степени (73%) в быту.
Было выявлено, что лишь 26,64% пациентов пользуются специальными диетами. Несмотря на это 43,3% респондентов не считали необходимым повысить уровень своих знаний по глаукоме. Из тех, кто хотели бы получать информацию по глаукоме, в 70% случаев отдали предпочтение медицинской литературе и лишь 30% врачу офтальмологу.
При оценке возможности пациентов самим проводить лечение на дому, было выяснено, что 66,7% из них могли самостоятельно выполнять лечебные рекомендации врача, а остальные постоянно использовали помощь родственников, друзей или соседей. Больше половины (55%) пациентов отмечали субъективное облегчение в глазных яблоках при закапывании капель. Остальные (45%) положительного эффекта от лечения не ощущали.
Полный курс поддерживающего лечения получал лишь один из трех больных глаукомой. У 40% пациентов лечение заключалось лишь в закапывании капель. Указанные выше данные подтверждают и результаты исследования динамики зрительных функций, которые были улучшены у 35% пациентов. За период диспансерного наблюдения и консервативного лечения зрительные функции были стабильны лишь у 56,7% анкетируемых больных. У остальных 43,3% пациентов постоянно отмечалось прогрессивное ухудшение зрительных функций.
В процессе диспансеризации 68,3% глаукомных больных перенесли антиглаукомные операции. Из них 58,3% из них сразу согласились на оперативное лечение, а 10% отдалили данный процесс на месяцы и даже годы. Стабилизацию зрительных функций после операций отмечали лишь 26,9% пациентов, а ухудшение наблюдалось в 21,15% случаев. Подавляющее большинство пациентов (90,5%) не выражало сожаления от проведенной им антиглаукомной операции.
§5 - «Социологический анализ условий жизни больных глаукомой».
Изучение бытовых условий пациентов с глаукомой выявило факторы риска, отрицательно влияющие на соблюдение охранительного режима. В частности, 36,9% из них проживали в неблагоустроенных квартирах, около половины не имели в квартире централизованного отопления и канализации, 41,5% проживали в малогабаритных квартирах. Половина анкетируемых больных (50,7%) имела пенсию или заработную плату в размере до 3000 рублей.
Суммарный доход в 55,3% семей респондентов был в интервале от менее 3 тыс. рублей до 6 тыс. рублей. От одного до двух взрослых неработающих членов семьи было у 63,1% больных глаукомой. Отдаленность квартиры от центра города или районного центра у 1/3 части респондентов составляла от 3 до 10 км. У 38,4% больных ближайшая аптека находилась от места проживания на расстоянии свыше 500 метров. Расстояние от квартиры до районной поликлиники у 35,4% анкетируемых составило до 500 м., у 36,9% оно было равно от 500 м. до 1 км.
Почти треть всех пациентов (29,2%) испытывала трудности при лечении глаукомы дома и связывала это в основном с низким уровнем зрения. В процессе лечения 36,9% больных пользуются помощью родственников.
Часть пациентов (30,8%) по состоянию органа зрения без посторонней помощи не могла посещать аптеку. Бесплатно получали лекарства лишь 6,25% пациентов, иногда бесплатно – 18,45%. В частности, до 200 рублей в месяц для лечения глаукомы из своих личных сбережений тратили 26,2% пациентов, свыше 200 р. и до 500 р.- 43% и, наконец, свыше 500 р. – 27,7% диспансерных больных.
Не могли самостоятельно посещать лечебные учреждения 37% пациентов и поэтому использовали сопровождающих.
Приготовлением для себя пищи занимались 29,2% респондентов, а 15,5% эпизодически привлекали для этой цели родственников. Около половины (47,6%) пациентов сами занимаются закупкой продуктов питания. Более серьезные проблемы возникали у пациентов при деятельности, связанной со зрительной нагрузкой. При этом удельный вес пациентов имеющих затруднения составил 81,5%-95,3%, а значительные затруднения были у 35,4%-61,4% анкетируемых.
Исследовалось качество жизни пациентов с глаукомой вне дома в условиях максимальной оптической коррекции. От 58,5% до 86% пациентов испытывали различной степени затруднения при спускании и подъеме по лестнице, переходе через дорогу, при прочтении названий магазинов, подсчете денег, распознавании купюр, распознавании ценников на прилавках магазинов, при проставлении своей подписи, проезде в наземных видах транспорта.
В ходе исследования 53,9% пациентов отметили, что вследствие болезни у них увеличилось количество затрачиваемого времени на выполнение своей работы на производстве и в быту, по сравнению с периодом жизни до возникновения глаукомы.
Четвёртая глава – «Модель организации профилактики слепоты от глаукомы среди городского населения и результаты её внедрения в практику».
Данная модель представляет из себя формы реализации возможностей всех видов профилактического воздействия для снижения уровня слепоты от глаукомы. В ней отражены 5 уровней профилактической работы (государственный, учрежденческий, семейный, индивидуальный, общественный), виды профилактики и 6 основных этапов профилактической работы, в соответствии с возрастом человека.
Отражены методические и экономические основы проводимой работы, выделены лица, ответственные за осуществление профилактических мероприятий на каждом конкретном этапе.
В 2006 г. для внедрения модели в практику была организована «Школа глаукомного больного», которая консолидировала силы всех социальных агентов профилактики.
Апробация функционирования данной модели показала ее эффективность, что проявлялось в более полном и качественном охвате населения лечебно-профилактической работой различных социальных групп (офтальмологи, медицинские работники промышленных предприятий, больные глаукомой и их родственники). Как следствие, налажена работа по выявлению глаукомы, повысился уровень информированности медицинского персонала промышленных предприятий по вопросам глазной заболеваемости и ее профилактики, в отдаленных населенных пунктах повысились охват населения профилактикой глаукомы, ранней диагностикой и уровень выявления пациентов с данным заболеванием.
Сопоставление данных об уровнях подготовленности и информированности офтальмологов по вопросам профилактики глаукомы до и в ходе внедрения свидетельствует об успешном усвоении знаний, повышении их активности в практическом осуществлении мероприятий по предупреждению слепоты от данного заболевания (рис. 1).
Увеличилось число работников, получавших сведения о профилактике глазной патологии из лекций и семинарских занятий – от 28,3% до 56,4%, а также от сотрудников кафедры офтальмологии - 15,8% до 47,6% и при посещении заседаний школы глаукомного больного - 71,4% (табл. 1).
Значительно повысилась роль офтальмологов в санитарно-просветительной работе с больными глаукомой и их родственниками, а также с медицинским персоналом промышленных предприятий. Так, процент медицинских работников предприятий, указавших на офтальмологов, как источник информации, до внедрения составил 16%, а после внедрения – 45%.
Таблица 1. Источники информации у медицинских работников офтальмологических кабинетов поликлиник по вопросам глаукомы и ее профилактики до и в ходе внедрения комплекса профилактических мероприятий (%)
| Название источника информации | До внедрения | В ходе внедрения |
| 1. Средства массовой информации | 66,7 | 65,3 |
| 2. Врачебные и медсестринские семинары | 28,3 | 56,4 |
| 3. Наглядная агитация в других учреждениях | 4,21 | 5,3 |
| 4. Справочники по глазным болезням | 28,3 | 26,4 |
| 5. Медицинская энциклопедия | 12,5 | - |
| 6. Медицинские книги по офтальмологии | 15,8 | 12,6 |
| 7. Сотрудники кафедры офтальмологии АГМА | 15,8 | 47,6 |
| 8. Курсы повышения квалификации | 4,21 | 6,4 |
| 9. Заседания школы глаукомного больного | - | 71,4 |
| 10. Администрация поликлиники | 4,21 | 10,2 |
В ходе внедрения на 22% повысился уровень знаний медицинских работников промышленных предприятий по вопросам оказания первой медицинской помощи при возникновении глазной патологии.
В течение двух лет были охвачены работой 11 сельских и 4 городских районов Астраханской области.
Организацией работы школы занимались врачи-офтальмологи районных поликлиник, которые обеспечивали явку глаукомных больных, состоящих на диспансерном учете. С 2006 г. по 2009 г. было сделано 518 выездов в районы города и области, где организовывались медицинские осмотры и семинары. Семинары проводили врачи областной больницы и глаукомного кабинета, а медицинские сестры занимались профилактическим измерением внутриглазного давления населению района. На медицинских осмотрах побывало 25630 человек взрослого и детского населения. Профилактическая тонометрия проведена у 18327 человек взрослого населения. Выявлено 375 больных с глаукомой и 254 пациента с подозрением на данное заболевание. Направлено на оперативное лечение 127 больных, в бюро медико-социальной экспертизы 67 человек. Катаракта диагностирована у 530 человек. Почти половина из них (249 человек) направлена на оперативное лечение. Воспалительные и дистрофические заболевания выявлены у 832 человек, среди которых 376 направлено на стационарное лечение. У 3575 человек выявлены различные нарушения рефракции. Проведена оптическая коррекция зрения для дали (1275 человек) и для близи (2300 человек). На семинарах присутствовало 3250 пациентов с глаукомой. Информация по проблемам глаукомы представлялась в виде видеофильмов. Использовались таблицы, схемы, рисунки доступные широкой аудитории. В процессе проведения семинара врачи рассказывали пациентам об основных причинах возникновения, формах и современных методах лечения глаукомы, отвечали на вопросы пациентов, распространяли среди больных памятки, брошюры по глаукоме и ее профилактике, а также «Практическое руководство для больных глаукомой».
В заключении проведённого комплексного социологического исследования показано, что существующая система организации профилактики слепоты от глаукомы не выполняет своей основной задачи – выявление начальных изменений в состоянии здоровья органа зрения у населения. Значительная часть пациентов с глаукомой обращается за медицинской помощью значительно позже возникновения первых симптомов заболевания и чаще в запущенном состоянии болезни. Различные выявленные в исследовании недостатки по организации противоглаукомной работы являются следствием отсутствия единых методических подходов в осуществлении профилактики данного заболевания и его осложнений, диспансеризации глаукомных больных. отсутствия взаимодействия между офтальмологами поликлинического звена, медицинскими работниками промышленных предприятий и больными глаукомой, слабого контроля администрации поликлиник за качеством профилактической работы. В практической деятельности офтальмологов почти полностью отсутствует активный метод выявления глаукомы. Большим недостатком является низкий уровень оснащенности глазных кабинетов диагностическим оборудованием и средствами по санитарно-гигиеническому воспитанию населения. Вследствие низкого уровня информированности пациентов с глаукомой о своей болезни и ее последствий у них отсутствует мотивация к участию в лечении, профилактике, а у части больных выявляется даже полная пассивность к повышению уровня своего здоровья. Как следствие указанных выше недостатков в организации профилактической работы в настоящее время, как и в предыдущие годы, доля больных с глаукомой в общей структуре первичной глазной инвалидности составляет 40%. Прогрессирование симптомов болезни, ее тяжелые последствия, а также особые условия диспансеризации пациентов с глаукомой в 30% случаев значительно снижают качество их жизни.
Результаты проведенного исследования позволили разработать и внедрить в практику медицинских и производственных учреждений города и области, в семье модель организации профилактики слепоты от глаукомы. Апробация функционирования данной модели показала ее эффективность, что проявлялось в более полном и качественном охвате населения лечебной и профилактической работой различных социальных групп (офтальмологи, медицинские работники промышленных предприятий, больные глаукомой и их родственники). Как следствие, в обследуемых организованных группах населения налажена работа по выявлению глаукомы, повысился уровень информированности медицинского персонала промышленных предприятий по вопросам глазной заболеваемости и ее профилактики, в отдаленных населенных пунктах повысились охват населения профилактикой глаукомы, ранней диагностикой и уровень выявления пациентов с данным заболеванием.
ВЫВОДЫ
1. На основе современных медико-социологических и офтальмологических подходов разработана, апробирована и успешно использована в работе программа исследования, которая позволила комплексно оценить состояние профилактической работы на различных уровнях и на основании этого наметить пути расширения сферы профилактического воздействия.
2. Социологические исследования по проблеме профилактики глаукомы среди городского населения на уровне поликлиники, промышленного предприятия и семьи выявили последствия социально-экономических изменений, происходящих в стране, которые проявлялись ослаблением функций контроля органов здравоохранения за лечебно-профилактической работой среди населения.
Пациенты с глаукомой обращаются за медицинской помощью значительно позже появления первых симптомов заболевания и чаще в запущенном состоянии болезни. При первичном освидетельствовании удельный вес пациентов признанных инвалидами I, II групп составляет 69%-70% и каждый шестой находится в трудоспособном возрасте. Главной причиной инвалидности по зрению является глаукома, удельный вес которой составляет 43%.
3. Выявленные в исследовании недостатки в организации профилактики глаукомы являются следствием отсутствия единых методических подходов в осуществлении данной работы, диспансеризации глаукомных больных. отсутствия взаимодействия между офтальмологами поликлинического звена, медицинскими работниками предприятий и больными глаукомой, слабого контроля администрации поликлиник за качеством профилактической работы, а также ограниченных возможности поликлинического звена в осуществлении как лечебной, так и профилактической деятельности. Причинами этого являются: низкий уровень знаний населения о глаукоме и ее последствиях; отсутствие мотивации к работе офтальмологов и неполная комплектация медицинским персоналом глазных кабинетов вследствие высокой ответственности и низкого уровня заработной платы; несоответствие глазных кабинетов предъявляемым государственным стандартам; изношенность диагностического оборудования составляет около 70%; отсутствие оборудования для лечебных мероприятий и средств для пропаганды медицинских знаний.
4. У населения, вследствие низкого уровня знаний по медицинским проблемам, профилактике заболеваний и травм, сущности обязательного медицинского страхования отсутствует мотивация к сохранению и укреплению своего здоровья, в том числе и органа зрения. Несмотря на то, что здоровыми себя считают 37% женщин и 43% мужчин по собственной инициативе посещают кабинет офтальмолога с профилактической целью лишь 14% и чётко выполняют назначения врача 30% респондентов. В быту около 60% опрошенного населения профилактикой заболеваний и травм не занимается.
5. Среди офтальмологов выявлена активная социальная позиция в плане профилактики и лечения заболеваний и травм органа зрения. Однако слабая материально-техническая база лечебно-профилактического учреждения, большая загруженность на приёме, обширная отчётно-учётная документация и низкий уровень заработной платы затрудняют выполнение профилактической работы. Более половины врачей испытывают чувство перенапряжения в работе. Лишь 60% оценивают своё здоровье как удовлетворительное и 22,8% - как хорошее. Сложившаяся ситуация приводит к тому, что 11,43% хотели бы уйти из медицины.
6. Проведенное исследование показало полную неэффективность системы диспансеризации глаукомных больных. Следствием этого является прогрессирование болезни, ухудшение зрительных функций и качества жизни у 30% пациентов. Причинами данной динамики являются: а) низкий уровень информированности пациентов о своем заболевании и отсутствие у них мотивации к лечению, профилактическому посещению врача, выполнению его рекомендаций; б) несоблюдение плана диспансерных осмотров пациентов в поликлинике в) отсутствие комплексного и качественного контроля за состоянием гидродинамики глаза, зрительных функций и зрительного нерва; г) отсутствие курсов поддерживающей терапии у 70% пациентов с глаукомой; д) позднее привлечение современных методов лечения пациентов - хирургических и лазерных; е) отсутствие взаимодействия в процессе диспансеризации между больными, родственниками больных, офтальмологами поликлиник, глаукоматологами и врачами стационара.
7. Низкое зрение от глаукомы в 30% случаев снижает качество жизни пациентов. Больше всего проблем возникает у пациентов при выполнении работ, связанных со зрительной нагрузкой. При этом удельный вес пациентов имеющих затруднения составил 81%-95%, а значительные затруднения были у 35%-61% больных. Основными факторами, влияющими на качество жизни больных глаукомой являются: невозможность приобретения современных лекарственных препаратов длительного действия вследствие низкого материального состояния, постоянное бремя выполнения амбулаторного лечения (закапывание капель в строго установленное время), груз психологического давления самого диагноза глаукома, как неизбежной слепоты при полном соматическом здоровье человека.
8. Разработанная и внедренная в практику медицинских и производственных учреждений города и области, в семье и в среде населения модель организации профилактики слепоты от глаукомы показала свою эффективность, что проявлялось в более полном и качественном охвате населения лечебной и профилактической деятельностью. В работе приняли участие различные социальные агенты профилактики: офтальмологи, медицинские работники промышленных предприятий и участковых больниц, больные глаукомой и их родственники, социальные работники. Как следствие, в обследуемых организованных группах населения налажена работа по выявлению глаукомы. Высокий, средний и ниже среднего уровни информированности медицинского персонала промышленных предприятий (30%; 40%; 25%) до внедрения изменились в ходе внедрения в положительную сторону (45%; 47%; 7%). В сельских районах повысились охват населения профилактикой глаукомы, ранней диагностикой и уровень выявления пациентов с данным заболеванием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью унифицирования подходов к организации профилактики слепоты от глаукомы среди городского населения органам практического здравоохранения целесообразно использовать данные, полученные в результате комплексных региональных социологических исследований.
2. Профилактическая работа должна осуществляться на 5 основных уровнях: государственном, учрежденческом, семейном, индивидуальном и общественном.
3. Основное внимание должно быть обращено на состояние организации профилактической работы на уровнях медицинского персонала офтальмологических кабинетов поликлиник, здравпунктов предприятий и в бытовых условиях на уровне семьи, сведения о которой могут быть получены с помощью социологических исследований.
4. При диспансеризации глаукомных больных с целью предупреждения инвалидизации пациентов необходимо акцентировать внимание на ряд факторов риска, которые являются наиболее важными в формировании признаков самой инвалидности. К ним могут быть отнесены следующие: особенности организации и доступность квалифицированной офтальмологической помощи в поликлинике по месту жительства пациента; особенности и характер профессиональной деятельности пациента, уровень занятости на производстве, доступность, возможность участия в трудовой деятельности или противопоказанность работы, наличие способностей к труду при различных вариантах и формах глаукомы; стадия процесса и степень компенсации уровня внутриглазного давления; сроки и эффективность оперативного лечения; наличие глаукомы в обоих глазах.
5. Для снижения уровня инвалидности вследствие зрительных расстройств необходимо реформирование офтальмологической службы, особенно ее амбулаторно-поликлинического звена, с ее должным технологическим, кадровым, ресурсным обеспечением наряду с воссозданием традиционной профилактической деятельности (диспансеризация, профилактические осмотры населения, первичная и вторичная профилактика, реабилитация) при тесном взаимодействии служб здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации.
6. С целью совершенствования системы профилактики слепоты от глаукомы и повышения качества диспансеризации необходимо активизировать социальные агенты профилактики на уровне быта, с привлечением к данной работе родственников больного, медицинского персонала лечебных учреждений и социальных работников.
7. При анализе эффективности внедренных профилактических программ целесообразно учитывать в динамике показатели выявляемости больных, диспансеризации, инвалидности и уровни информированности медицинского персонала поликлиник и промышленных предприятий, а также больных и их родственников.
8. Для успешного осуществления профилактической работы с целью раннего выявления глаукомы, большего охвата населения медицинскими осмотрами, предотвращения возникновения осложнений и инвалидности целесообразно использовать разработанные целевые региональные программы по профилактике слепоты от глаукомы.
9. В периоды экономической нестабильности в стране наиболее приемлемой формой консолидации сил и средств офтальмологической службы является создание школы глаукомного больного, общественных региональных фондов и центров для охраны зрения. Профилактическая работа в них должна основываться на разработке и внедрении новых форм профилактики и на организации системы полицевого учета пациентов с глазной патологией. Полицевой учет позволяет осуществлять мониторинг, оценивать динамику глазной заболеваемость и травматизма, решать задачи прогноза и оценивать затраты фонда обязательного медицинского страхования на перспективу.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Ермолаев С.В. Метеочувствительность при патологии офтальмотонуса // Естественные науки, 2010.- №1. – С. 35-43.
2. Ермолаев А.В., Тегза В.Ю., Алексеев В.Н., Ермолаев С.В. Региональные особенности заболеваемости глаукомой в алгоритме с выбором тактики лечения / Сб. науч. статей «Глаукома: теории, тенденции, технологии». М., 2007.- С. 164-166.
3. Ермолаев В.Г., Сердюков А.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В. Медико-социальные аспекты инвалидности у пациентов с глаукомой / Мат. научной международной конф. «Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники», Савона-Гамбург, 6-16 мая 2008 г. Ж-л Современные наукоёмкие технологии, 2008.-№ 5.- С.62-64.
4. Ермолаев В.Г., Сердюков А.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В. Современные тенденции и медико-социальные характеристики инвалидности у пациентов с глаукомой / Мат. IV научной международной конф. «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения», Турция, 24-31 мая 2008 г. Ж-л Фундаментальные исследования, 2008.- № 6.- С. 57-58.
5. Ермолаев А.В., Алексеев В.Н., Сердюков А.Г., Ермолаев С.В. Социологическое обоснование эффективного лечения больных с глаукомой молодого возраста / Сб. научн. работ III Всеросс. научной конф. молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 17 июня 2008 г.). Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2008.- С.104-106.
6. Ермолаев В.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В., Миронюк Н.Г. Анализ инвалидности у пациентов с патологией внутриглазного давления / Мат. международной научной конф. «Инновационные технологии в высшем и профессиональном образовании», Испания – Коста дель Азаар, 2-9 августа 2008 г. Ж-л Современные наукоёмкие технологии, 2008.- № 6.-С.71-73.
7. Ермолаев В.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В., Миронюк Н.Г. Вопросы организации диспансеризации офтальмологических больных/Мат. международной научной конф. «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека», Турция – Анталия, 16-23 августа 2008 г. Ж-л Современные наукоёмкие технологии, 2008.-№ 7.- С. 37-38.
8. Ермолаев В.Г., Ермолаев С.В., Ермолаев А.В. Особенности организации профилактики слепоты по данным анкетирования диспансерных больных / Мат. 85-ой юбилейной научно-практической конф. сотрудников АГМА, врачей города и области.- Астрахань, 2008.-С. 33-34.
9. Ермолаев В.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В., Михина С.В. Опыт работы выездной школы глаукомного больного / Мат. научно-практической конф. «Актуальные проблемы восстановительной медицины».- Челябинск, 2008.-С. 64-65.
10. Сердюков А.Г., Ермолаев В.Г., Ермолаев С.В., Ермолаев А.В. Вопросы диспансеризации офтальмологических больных / Мат. III Всеросс. научно-практической конф. с международным участием «Здоровье населения – основа процветания России». Анапа, 2009.- С.181-182.
11. Ермолаев В.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С. В. Анализ качества жизни у больных глаукомой / Труды Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань, 2009.- С.107-109.
Ермолаев
Станислав Витальевич
Социологическое обоснование комплекса мероприятий по профилактике слепоты от глаукомы среди городского населения
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 17.02.2010 Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать Объем 1,1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 312
414000, Астрахань, Кр.Набережная, 55
Типография «Волга»
