Топографическая анатомия внутренних женских половых органов в раннем пло д ном п е риоде онтогенеза человека
На правах рукописи
ТЕТЕРИНА Анна Андреевна
Топографическая анатомия внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде онтогенеза человека
14.03.01 – Анатомия человека
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Железнов Лев Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,
Гелашвили Павел Алексеевич.
доктор медицинских наук, доцент
Фатеев Иван Николаевич.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава»
Защита диссертации состоится «____» _____________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Ученого совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7. Автореферат диссертации представлен на сайте www. orgma.ru
Автореферат разослан «____» ______________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор Шевлюк Н.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Топографическая анатомия внутренних женских половых органов у лиц зрелого возраста отражена в ряде фундаментальных руководств и монографий (Боровая Т.Г., 2004; Губарева П.Д., 1926; Кузнецова М.А., 2008; Сапин М.Р.,1986). Особенности возрастной топографии и анатомии этих структур у детей отражены в работах Гундобина Н.П. (1906), Валькера Ф.И. (1959), Золотко Ю.Л. (1967), Маркосяна А.А. (1969), Перельмана М.И. (1972), Кобозевой Н.В., Гуркина Ю.А. (1973), Маргорина Е.М. (1977), Сакса Ф.Ф. (1993), Steiner H., Staudach A., Spitzer D., Schaffer H. (1994).
Развитие современных методов прижизненной визулизации внутренних органов плода (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1997; Quinn T.M., Hubbard A.M., Adzick N.S., 1998; Amin R.S., Nikolaidis P., Kawashima A., Kramer L.A., Ernst R.D., 1999; W. J. Hamilton, I.D. Boyd, H. W. Mossman 1962; Медведев М.В., Юдина Е.В., Сыпченко Е.В., 2000; Ohgiya Y., Gokan T., Hamamizu K., et al., 2001; Benacerraf B. R., 2002; Савельева Г. М., 2004) требуют более детальных сведений об их анатомии и топографии на этапах пренатального онтогенеза, и особенно в раннем плодном периоде, когда завершаются процессы эмбриогенеза внутренних органов.
Развитие в неонатологии современных технологий по выхаживанию глубоко недоношенных детей (O'Shea M., Davitz D.A., Hage M.L., Feinstein K.A., 1992; B. Benoit, T. Hafner, I. Bekavac, A. Kurjak, 2001; Jonsson B., Katz-Salamon M. et al., 1997; Salokorpi T., Sajaniemi N., et al., 1997; D. Levine, H. Hatabu, J. Gaa, M.W. Atkinson, R.R. Edelman, 1996), развитие фетальной хирургии, в которой вмешательства на внутренних женских половых органах составляют на сегодняшний день определенную долю (M.R. Harrison, G.B. Mychaliska, C.T. Albanese1998; Detwieler, A., 1991; K. Baba, K. Satch, S. Sakamoto, T. Okal, 1989), заставляют рассматривать плод как объект хирургического вмешательства. Таковые возможны только при соответствующем анатомическом обосновании. Детальные топографоанатомические исследования в данной области носят характер единичных (Попова Р.А., 2005; Михайлов С.Н., 2008; Галеева, 2008, Яхина И.М., 2009). Кроме того, на сегодняшний день не в полной мере изучены особенности индивидуальной анатомической изменчивости внутренних женских половых органов в возрастном аспекте.
Данная работа является продолжением серии исследований по фетальной топографической анатомии внутренних органов, выполняемых на кафедре анатомии человека Оренбургской государственной медицинской академии (Попова Р.А., 2005; Железнов Л.М., Галеева Э.Н., Лисицкая С.В. и др., 2006; Железнов Л.М., Галеева Э.Н., Лисицкая С.В. и др., 2007).
Цель и задачи исследования
Целью работы является установление закономерностей макромикроскопической топографической анатомии внутренних женских половых органов человека в раннем плодном периоде онтогенеза.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Описать голо-, скелето- и синтопию внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде на пироговских распилах большого и малого таза плодов человека в трех взаимоперпендикулярных плоскостях.
2. Дать количественную характеристику топографии внутренних женских половых органов человека с использованием многомерной системы координат на этапах раннего плодного периода онтогенеза.
3. Оценить изменения количественных параметров топографии внутренних женских половых органов человека в разные сроки раннего плодного периода.
4. Уточнить детали макромикроскопической внутри – и внеорганной анатомии и топографии внутренних женских половых органов человека в раннем плодном периоде на разноплоскостных серийных гистотопограммах.
Научная новизна
Научной новизной данного исследования является описание топографической анатомии внутренних женских половых плода в раннем плодном периоде с использованием модификации метода Н.И. Пирогова, гистотопографического метода. В исследовании получены новые данные по голо-, скелето- и синтопии внутренних женских половых в раннем плодном периоде онтогенеза человека с анализом возрастных изменений на разных сроках развития плода. С использованием многомерной системы координат с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня в работе впервые дана количественная характеристика размеров внутренних женских половых органов и их изменения на протяжении раннего плодного периода с интервалом в две недели. Количественно описаны синтопические взаимоотношения внутренних женских половых органов с окружающими органами и частями скелета и их изменения в рассмотренном периоде пренатального онтогенеза. В работе показана особенность гетерохронного роста внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде, установлены сроки их наиболее интенсивного роста. При исследовании гистотопограмм уточнены вопросы макромикроскопической анатомии и топографии внутренних женских половых органов.
Научно-практическая значимость исследования
Полученные в данном исследовании результаты имеют теоретическое значение для уточнения особенностей пренатального морфологического онтогенеза внутренних женских половых органов и окружающих их структур на протяжении раннего плодного периода. Эти сведения дополняют имеющиеся данные по возрастной топографии внутренних женских половых органов новорожденных, детей первых лет жизни и лиц зрелого возраста. Количественные данные по анатомическим параметрам внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде дополняют свидетельства о гетерохронном росте внутренних органов, кровеносных сосудов и нервных образований плода.
Помимо теоретического значения работа имеет прикладной аспект. Описанные особенности анатомии и топографии внутренних женских половых органов могут рассматриваться как основа их хирургической анатомии и способствовать развитию фетальной хирургии внутренних органов. В исследовании детально описаны горизонтальные срезы на стандартных уровнях, дана их анатомическая характеристика, описаны количественные параметры внутренних женских половых органов, окружающих их органов и их изменения на протяжении раннего плодного периода. Эти данные можно рассматривать как анатомическую основу при ультразвуковых, магнитно-резонансных исследованиях, компьютерной томографии и использовать для оценки развития плода.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Топографическая анатомия внутренних женских половых органов человека в раннем плодном периоде характеризуется своими особенностями и ярко выраженными отличиями, присущими последующим этапам онтогенеза человека.
2. Изменения топографии внутренних женских половых органов на этапах раннего плодного периода носят гетерохронный характер и связаны с общим ростом и развитием плода.
3. Количественные параметры топографии внутренних женских половых органов и оценка их изменений в процессе развития плода могут служить анатомической основой визуализационных методик (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) исследования плода.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на Международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на ранних этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека» (Астрахань, 2007), на региональных конференциях молодых ученых (Оренбург, 2007, 2008), на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием “Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины” (Волгоград, 2008), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в ХХІ веке» (Оренбург, 2009), на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2010), на областной итоговой конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Оренбург, 2010), на IX Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010).
По теме исследования опубликовано 10 работ, в т.ч. 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из Введения, 6 глав, Выводов и Списка литературы, включающего 231 источников литературы, в том числе 156 работ отечественных и 75 иностранных авторов. Список литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание», разработанного на основе международного стандарта ISBD (Денисов И.Н., 2007).
Работа иллюстрирована 21 рисунком, содержащими 28 фотографий пироговских срезов и гистотопограмм, содержит 12 контурных схем с фотографий, 19 таблиц, 21 диаграмму.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Общая характеристика объекта исследования
Настоящее исследование выполнено на 60 плодах человека женского пола в возрасте от 16 до 24 недель гестации, полученных в результате прерывания нормально протекающей беременности по социальным показаниям (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 8 мая 1996 года № 567 и № 485 от 11 августа 2003 года), с соблюдением соответствующих этических и деонтологических норм. Этот возрастной диапазон практически полностью соответствует срокам второго триместра беременности и раннего плодного периода (Э.И. Валькович, 2003). В этот период происходит становление топографии внутренних органов. Возраст плодов определялся по теменно-пяточному, теменно-копчиковому размерам (Б. Пэттен, 1959), а так же с учетом акушерского анамнеза. Сроки гестации дополнительно уточнялись по медицинским документам (обменная карта беременной, история болезни). Исходя из поставленных задач исследования, все плоды были объединены в возрастные группы 16 - 17 недель, 18- 19 недель, 20 - 21 неделя, 22 - 23 недели, 24 недели. Распределение секционного материала по возрасту представлено в таблице № 1.
Таблица № 1
Распределение секционного материала по возрасту
| Возраст | 16-17 Недель | 18-19 недель | 20-21 недель | 22-23 недели | 24 недели | Все го |
| Кол-во плодов | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 60 |
Протокол №№ | 3,4,7, 46,51, 70, 76, 84, 86, 94, 102, 4те. | 30,65а, 60, 56,72,74,49, 62, 63а, 33,37,67 | 24,36, 58а, 47,53,65,1те, 12,26,38, 103,10 | 8,17,9,40, 5те, 83,32, 22,43, 2те, 39, 75 | 3те,25,42,101, 104, 97,99, 100, 59,6те,108, 109 |
2. Описание методики исследования
В настоящем исследовании для решения поставленных задач был использован комплекс морфологических методик:
1) Метод фиксации материала;
2) Метод распилов по Н.И. Пирогову (1852-1853) в модифика-
ции Р.А. Поповой (2005);
3) Макромикроскопическое препарирование;
4) Гистотопографический метод;
5) Метод гидродеструкции кровяных сгустков из малых поло-
стных анатомических образований;
6) Метод описания количественной топографии (патент РФ №
2171465 от 27.07.01 авторы: И.И. Каган, Л.М. Железнов,
И.Н. Фатеев)
7) Статистическая обработка данных.
По ряду методов нами получены удостоверения патентного отдела ОрГМА на рационализаторские предложения: «Метод деструкции кровяных сгустков из малых полостных анатомических образований» (А.А. Тетерина, С.Н. Михайлов; №1353 от 26.09.2008); «Способ определения массы плода» (А.А.Тетерина, В.Г.Титов; №1342 от 25.09.2007);
- Методика фиксации материала
Полученный материал в срок не позднее 24 часов после его забора наливался капельно 5% раствором формалина через пупочную вену, до момента истечения раствора из пупочной артерии, после чего культя пуповины перевязывалась и плод, завернутый в марлю, помещался в емкость с 5% раствором формалина в подвешенном состоянии. Через 5 суток концентрация раствора формалина доводилась до 10%. Такой способ позволял добиваться правильной и равномерной фиксации тканей и не приводил к деформации торса плода и его содержимого. Фиксация материала в 10% растворе формалина происходила в течение 30 дней.
2) Методика распилов по Н.И. Пирогову
Для определения синтопических взаимоотношений нами были использованы метод распилов в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Перед проведением горизонтальных секций торса плода, препарированием обнажалась дорсальная поверхность позвоночного столба от затылочной кости до крестца. С использованием лупы с двукратным увеличением производилась дифференцировка позвонков и их маркировка с помощью цветных полиамидных нитей диаметром 6/0 путем прошивания остистых отростков и тел позвонков. Затем насквозь через толщу торса плода, в зависимости от планируемой плоскости сечения, через 8-10 мм проводились длинные инъекционные иглы. Таким образом, проводилось армирование тканей, которое позволяло сохранять положение внутренностей плода после выполнения топографических секций. После армирования торс плода с использованием макротома М-1 рассекался горизонтально на уровне нижнего края вертлужной впадины, верхнего края вертлужной впадины, на середине между лоном и пупком.
Сагиттальные секции выполняли по плоскостям проходящие через срединную, правую окологрудинную, правую среднеключичную, левую окологрудинную и левую среднеключичную линии, фронтальные – через плоскости, проходящие через передние и средние, задние подмышечные линии. При этом также проводилось армирование торсов плодов инъекционными иглами.
Полученные срезы фотографировали фотокамерой «Canon A620» с использование штатива и масштабной линейки. Горизонтальные срезы, с уровня нижнего края вертлужной впадины до уровня середины между лоном и пупком, количественно описывались с использованием многомерной системы координат, с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня. А также проводилась морфометрия (Автандилов Г.Г., 1990) с использованием цифрового микрометра типа МКЦ, с ценой деления 0,001 мм. На полученных срезах нами изучались, синтопические взаимоотношения матки и ее придатков с окружающими органами, магистральными сосудами, площадь поперечного сечения влагалища, расстояния от центра тела позвонка исследуемого уровня до передней и задней стенки влагалища, дна матки, правого и левого яичника. На фронтальных и сагиттальных срезах изучались особенности голо-, скелето- и синтопии внутренних женских половых органов.
Всего было изучено и сфотографировано 45 пироговских среза плодов. Распределение количества плодов, рассеченных в различных плоскостях в различные сроки развития, представлено в таблице № 2.
Таблица №2
Распределение исследованного материала по плоскостям
сечений
Плоскость сечения | Возраст плода (недели) | Всего | ||||
| 16-17 | 18-19 | 20-21 | 22-23 | 24 | ||
| Горизонтальная | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 15 |
| Сагиттальная | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 15 |
| Фронтальная | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 15 |
| Всего | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 45 |
3) Методика макромикроскопического
препарирования.
Макромикроскопическое препарирование органов таза плода проводили с использованием инструментов микрохирургического профиля и лупы с двухкратным увеличением. Таз вскрывался односторонним вертикальным разрезом по срединной линии от пупка до лона. Ткани разводились в стороны, при этом обнажалась передняя поверхность мочевого пузыря, затем производили последовательное препарирование мочевого пузыря. Всего было изучено и сфотографировано, используя данный метод 15 плодов.
4) Гистотопографический метод
Используя гистотопографический метод, мы понимали под ним изучение макромикроанатомического строения, вне- и внутриорганной макромикроскопической топографии органов и областей на серийных, пространственно ориентированных гистотопограммах (И.И. Каган, 1999). Для исследования внутренних женских половых органов были выбраны те же уровни и плоскости срезов, что и при выполнении распилов по Н.И. Пирогову, позволившие получить максимально полную информацию о макромикроскопическом строении внутренних женских половых органов, макро - микротопографических взаимоотношениях с окружающими органами и анатомическими образованиями. Полученные срезы проводили через стандартную батарею спиртов и заливали в целлоидин. Из блоков изготовляли серийные гистотопограммы с шагом 1мм, которые окрашивали по Ван – Гизону. Всего было приготовлено 217 срезов толщиной 30-60 мкм. Изучение гистотопограмм проводили под стереоскопическим микроскопом МБС – 9 при 8, 16, 32 – кратных увеличениях.
5) Метод гидродеструкции кровяных сгустков из малых полостных анатомических образований.
Нами также был разработан и использован «Метод деструкции кровяных сгустков из малых полостных анатомических образований» (удостоверение на рационализаторское предложение ОрГМА А.А. Тетерина, С.Н. Михайлов; №1353 от 26.09.2008), с целью получения очищенных полостей, для детальной визуализации и изучения особенностей кровоснабжения внутренних половых органов плода человека на разных этапах его развития.
Полученный срез торса плода аккуратно укладывался на специализированную поверхность и фиксировался. Поверхность среза обрабатывалась определенным объемом проточной воды (в количестве 20-25 мл) и оставлялась на 10-15 мин, для проникновения ее внутрь полости, содержащей сгусток крови. Используя микрохирургический инструментарий (скальпель) и инъекционную иглу производили разрушение кровяного сгустка на мельчайшие осколки, после чего с помощью глазного пинцета осторожно их извлекали. В очищенную полость под давлением (от поршня шприца) производилась инъекция проточной воды в количестве 5-10 мл для очищения от мельчайших осколков сгустка и затем осуществлялась обработка очищенной полости сухим марлевым тампоном. Препарат оставлялся на 10-15 мин при температуре +20…+22° С, для просушивания.
6) Метод описания количественной топографии
На поуровневых горизонтальных срезах брюшной полости плодов почки и надпочечники занимают достаточно определенное положение, поэтому нами для стандартного описания количественных параметров изучаемых срезов был использован «Способ изучения прижизненной томографии» (патент РФ № 2171465 от 27.07.01 авторы И.И. Каган, Л.М. Железнов, И.Н. Фатеев). Было применено устройство, включающее систему вертикальных, горизонтальных, радиарных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня.
7)Статистическая обработка и документирование
полученных данных
Полученные морфометрические показатели обрабатывались с использованием статистической программы «Exel», с помощью которой определяли среднюю (Х), ошибку средней (Sх ), коэффициент вариации (Сv), коэффициент достоверности разности средних величин (t), вероятность ошибки по распределению Стьюдента (р). Оценку достоверности определяли с использованием критерия Стьюдента. Интенсивность роста (ИР) различных размеров внутренних женских половых органов определяли по формуле (Соколов В.В., Чаплыгина Е.В., Соколова Н.Г., 2005):
ИР=(Д2-Д1)/0,5(Д1+Д2)100%,
определяя, на какую величину (в процентах) от средней величины изменялась изучаемая величина (Д) за интересующий отрезок времени (в данном случае – две недели).
На каждый случай заводился отдельный протокол, в котором отмечали дату забора материала, возраст, вес, плода, характер секции, описание морфометрических параметров. Фотография каждого среза прикладывалась к протоколу. Срезы по Н.И. Пирогову фотографировались с использованием фотокамеры «Canon A620». Контурные рисунки с фотографий делали с использованием компьютерной программы «Corol Draw 11.0» фирмы Microsoft.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Приступая к обсуждению результатов исследования, мы столкнулись с довольно незначительным количеством исследований, посвященных непосредственно изучаемому вопросу, отсутствием последовательной цепочки фактов по возрастным особенностям топографии внутренних женских половых органов, особенно в пренатальном периоде развития женского организма. Поэтому сравнительный анализ наших результатов иногда касается довольно отдаленных возрастных групп, что, тем не менее, не лишает определенной логичности такого сравнения. Следует также отметить, что на сегодняшний день в отношении таза и его органов мы не располагаем таким капитальным руководством по прикладной анатомии, каковые, например, имеются для органов живота, груди (А.Н. Максименков, 1955, 1972), конечностей (В.В. Кованов, А.А. Травин, 1963,1965) или головы (А.Н. Коновалов, С.М. Блинков, М.В. Пуцилло, 1990).
Ключевыми понятиями топографии внутреннего органа является его голо-, скелето- и синтопия. Особенности пространственного расположения внутренних женских половых органов в полости таза на этапе раннего плодного периода онтогенеза определяются их следующими анатомическими особенностями: существенное преобладание размеров влагалища над маткой (в 24 недели переднезадний размер влагалища составлял 4,1±0,2 мм, переднезадний размер матки составлял 2,2±0,1 мм), его более выраженная органная дифференцировка, относительно большие размеры яичников по сравнению с маткой и маточными трубами, расположение матки и придатков вне полости малого таза.
Опережающее развитие влагалища по сравнению с маткой согласуется с исследованием Дорохович И.В., Дорохович Г.П. (2006), указывающих, что разграничение слившихся отделов парамезонефральных каналов на фаллопиевы трубы, тело матки, шейку матки и влагалище происходит в направлении, противоположном их слиянию, т.е. слияние мюллеровых протоков происходит каудально, а органная дифференцировка протекает в краниальном направлении.
Уже в изученном возрастном периоде отмечается наличие угла между маткой и влагалищем - anteversio. Величина этого угла достоверно (р<0,01) уменьшается на протяжении раннего плодного периода (в 16-17недель - 178,8±1,6, в 24 недели-169,8±0,55). Угол между телом матки и шейкой (аnteflexio) в раннем плодном периоде онтогенеза еще не дифференцируется. Это дополняет данные по возрастной топографии матки и её шейки (Лубоцкий Д.Н.,1953; Золотко Ю.Л., 1967; Андронеску А., 1970; Маргорин Е.М., 1977; Сакс Ф.Ф.,1993).
Матка и влагалище в раннем плодном периоде не всегда занимают срединное положение, так, на горизонтальных срезах, влагалище в 13% отклонялось вправо на величину своего диаметра, а матка отклонялась влево в 64% наблюдений.
Закономерными особенностями голотопии яичников является соприкосновение их маточных концов и медиальных поверхностей в начале изученного срока и изменение положения продольных осей органа в конце раннего плодного периода (слева в 100% ось яичника ориентирована во фронтальной плоскости, а справа сагиттальное положение оси яичника сохраняется только в 36% наблюдений). Подобное изменение положения яичников можно связать с процессами опускания внутренних органов плода и их ростом (Пэттен Б.М., 1959; Андронеску А., 1970).
В процессе исследования нами получены данные о более выраженной длине правой маточной трубы, чем левой, что подтверждает исследования Кобозева Н.В., Баласанян В.К.., Сакаева Т.А. (1979).
Дно матки у плодов в большей части наблюдений (69,5%) в 16-17 недель находится на уровне V поясничного позвонка. В 14,5% наблюдений дно матки определялось на уровне верхнего края IV поясничного позвонка, а в 16% наблюдений оно соответствовало I крестцовому позвонку. В 24 недели дно матки лежит ниже и соответствует I крестцовому позвонку. Свободные края яичников в сроке 16-17 недель, соприкасаясь, располагаются на уровне III поясничного позвонка. В сроке 24 недели правый яичник располагается на уровне III поясничного позвонка, а левый на уровне IV поясничного позвонка. Шейка матки в сроке 16-17 недель располагается на уровне верхнего края лонного сочленения, а в сроке 24 недели на 1,1±0,3мм ниже лона (Валькер Ф.И.,1951; Лубоцкий Д.Н.,1953; Маргорин Е.М., 1977).Это существенно отличается от скелетотопии описанных органов у новорожденных, девочек и взрослых женщин (Валькер Ф.И.,1951; Лубоцкий Д.Н.,1953; Маргорин Е.М., 1977).
Оценка синтопических взаимоотношений внутренних женских половых органов проводилась нами на стандартных срезах – горизонтальных (выполненных на уровнях: верхний край вертлужной впадины, нижний край вертлужной впадины, середина расстояния между пупком и лоном), сагиттальных (срединный срез)(рис.1), фронтальных (через средние подмышечные линии). На каждом из этих срезах отмечены следующие топографоанатомические особенности.
На горизонтальных срезах на уровне нижнего края вертлужной впадины отчетливо дифференцируются влагалище, мочеиспускательный канал, прямая кишка. В начале исследованного периода влагалище выглядит в виде полуовала сдавленного в переднезаднем направлении, в конце периода величина просвета влагалища увеличивается, однако форма остается в виде полуовала, сплюснутого в переднезаднем направлении. При этом влагалище занимает практически срединное положение с незначительным отклонением влево, к его передней стенке прилегает мочеиспускательный канал. В конце исследуемого периода влагалище так же соприкасается и с шейкой мочевого пузыря. Позади влагалища располагается прямая кишка, которая на протяжении периода стабильно занимает срединное положение. В использованной нами системе координат на уровне нижнего края вертлужной впадины влагалище располагается в начале и середине исследуемого периода в IX секторе, зоне В, в конце исследуемого периода влагалище занимает VIII - X секторе, в зоне В и С. Следует отметить, что клетчаточные пространства таза практически не выражены и выполнены, в основном, тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани.
Характерными отличиями горизонтальных срезов выполненных на уровне верхнего края вертлужной впадины является то, что в дополнение к описанным выше органам появляются мочеточники, впадающие в мочевой пузырь, причем левый мочеточник расположен ближе к влагалищу, чем правый. В 10% наблюдений отмечено, что при срединном расположении влагалища, расстояние между мочеточниками и влагалищем равное и слева и справа. В 24 недели по бокам от влагалища дифференцировались левые и правые маточные сосуды (вена лежала кпереди). В использованной нами системе координат влагалище занимает в начале и середине исследуемого периода X - XI сектор, зону В, в конце исследуемого периода - IX - X сектор, зону В.
На уровневых горизонтальных срезах на середине между лоном и пупком определялись матка, трубы и яичники. Продольная ось матки отклонена влево, что более выражено в 16 недель и менее в 24 недели. Отчетливо визуализируются её широкие связки в виде дупликатуры брюшины. От верхних углов матки, кпереди от труб, отходят круглые связки. Каждая круглая маточная связка направляется вперед, латерально и вверх, к глубокому кольцу пахового канала. Пузырно-маточное углубление выражено незначительно в начале периода и отчетливо в конце. Яичники тесно соприкасаются своими медиальными поверхностями в начале исследуемого периода, в 2% наблюдений к правому яичнику прилежит червеобразный отросток. Кзади от яичника по боковой стенке таза подбрюшинно проходит мочеточник, за ним внутренняя подвздошная артерия и вена. У труб в начале исследуемого периода определяются бахромки по 1-2 с каждой стороны, а в середине и в конце количество бахромок увеличивается до 3-5.
В используемой нами системе координат, на описанном уровне, матка располагается в начале и середине исследуемого периода IX - XI секторах, зоне В, в конце периода в VIII - IX секторе, зоне С и Д. Правый яичник в сроке 16-17 недель располагается в VII - IX секторе, зоне В, в середине и конце периода правый яичник располагается в X –XII секторе, зоне В и С. Левый яичник в начале исследуемого срока в X – XII секторе, зоне В и С, в середине и конце периода яичник занимает X- XII сектора, зоне В и С.
Фронтальные и сагиттальные срезы дополняют описанные синтопические взаимоотношения внутренних женских половых органов. На фронтальных срезах на уровне средней трети влагалища
1 3
4 2
Рис.1. Срединный сагиттальный распил по Н.И. Пирогову таза плода. Фото с препарата. Протокол №25, возраст 24 недели, увеличено в 4 раза. 1-мочевой пузырь, 2- прямая кишка, 3-матка, 4- влагалище.
2
1
3
Рис. 2. Гистотопограмма малого таза плода. Протокол №103, уровень среза нижний край вертлужной впадины, возраст плода 20-21 неделя. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС-10. Ок. 8; об. 4.
1-влагалище; 2 – прямая кишка; 3- мочеиспускательный канал.
хорошо дифференцируется впадение мочеточников в мочевой пузырь, а на сагиттальных срезах - пузырно-маточное и маточно-прямокишечное углубления, более выраженные в конце периода наблюдения. На сагиттальных срезах отчетливо определяется anteversio.
Помимо описательной синтопии внутренних женских половых органов на основе анализов разноплоскостных срезов была проведена количественная оценка ряда морфометрических параметров, а именно: кратчайшие расстояния от центра тела поясничного позвонка до дна матки, длина матки, длина шейки матки, величина угла между маткой и влагалищем, соотношение длины шейки матки к длине матки; длина, ширина и толщина яичников, удаление яичников от центра тела позвонка, количество изгибов у труб, длина труб; расстояние до стенок влагалища от центра тела копчикового позвонка; расстояние от боковых стенок таза до влагалища, длина и ширина влагалища.
Оценивая изменения размерных характеристик (длина, толщина и ширина) яичника на этапах раннего плодного периода онтогенеза следует отметить, что наиболее интенсивно длина яичника увеличивалась в 18-19 недель, в конце срока увеличение его длинника было незначительным. Ширина и толщина яичников наиболее интенсивно возрастала в 20-21 неделю. Если правый яичник был достоверно (р< 0,05) длиннее левого, то толщина и ширина органа практически не отличалась справа и слева. В раннем плодном периоде длина яичника возрастала в 3,3 раза, толщина в 2,3-3 раза, ширина в 3,7 раза. Расстояние между трубными концами яичников на протяжении раннего плодного периода возрастало с 0,6±0,1 мм до 9,1±0,2 мм, а между маточными концами оно изменялось менее значительно с 0 мм до 2,9±0,3 мм. На контакт маточных концов яичников указывалось и при описании их голотопии. Расстояния от центра тела V поясничного позвонка до маточных и трубных концов яичников статистически не различалось справа и слева и может рекомендоваться в качестве стабильного морфометрического показателя.
Длина правой маточной трубы была статистически достоверно (р< 0,05) больше левой, но количество изгибов маточной трубы слева во второй половине срока на 1-2 было больше, чем справа. Длина маточных труб на протяжении раннего плодного периода увеличивается в 2,8-3,1 раза. Наиболее интенсивно маточные трубы росли в длину в срок 20-21 неделя.
Наружный диаметр перешейка маточных труб в раннем плодном периоде возрастал в 2,3-2,6 раза, наиболее интенсивный рост этого показателя наблюдался в срок 18-19 недель. В эти же сроки максимально увеличивался и диаметр ампулы маточной трубы, а сам показатель в раннем плодном периоде возрастал в 2,8-3,2 раза. В 2,25-2,5 раза увеличивался в изученном периоде онтогенеза и диаметр воронки маточной трубы и она также росла наиболее интенсивно в срок 18-19 недель.
Оценивая количественно развитие матки, на протяжении раннего плодного периода следует отметить, что расстояние от центра тела V поясничного позвонка до дна тела матки с 5,7±0,1 мм (16-17 недель) возрастало до 12,7±0,3 мм (24 недели). Наиболее интенсивно этот показатель возрастал в срок 18-19 недель. В изученном периоде в матке наиболее развит такой отдел, как шейка. Её длина превосходило длину тела матки как в начале, так и в конце изученного срока развития плода. В 16-17 недель длина шейки составляла 3,1±0,3 мм, длина тела матки - 1,1±0,3 мм. В 24 недели эти показатели составляли 10,5±0,6 мм и 5,5±0,4 мм соответственно. Шейка матки наиболее интенсивно росла в срок 20-21 неделю, а тело матки – в срок 18-19 недель. Тело и шейка матки лежат на одной оси и изгиб матки отсутствует. Про наклон матки было описано выше. Следует отметить, что ни в одном из случаев наблюдений нами не отмечен изгиб или наклон матки кзади.
Влагалище является единственным из внутренних женских половых органов, который находится в полости малого таза. Нами получены детальные сведения о положении влагалища на горизонтальных срезах на уровне верхнего и нижнего краев вертлужной впадины на основе оценки расстояний от боковых стенок полости малого таза и от центра копчикового позвонка соответствующего уровня. Задняя стенка влагалища достоверно (р< 0,05) длиннее передней только в срок 16-17 недель, на остальном протяжении периода длина стенок статистически не различается. Длина стенок влагалища наиболее интенсивно увеличивается в срок 18-19 недель, в этот же срок наиболее интенсивно возрастала и ширина влагалища. В целом, на протяжении раннего плодного периода размерные характеристики влагалища возрастали более чем в 3-4 раза.
Учитывая, что изученные структуры имеют незначительные размерные характеристики, одним из разделов исследования явилось изучение гистотопографии внутренних женских половых органов (рис.2). Гистотопографический метод позволил детально изучить гистоструктуру влагалища и её макромикроскопические взаимоотношения с органами малого таза. Установлено, что в конце периода толщина слизистой оболочки уменьшается практически на треть. Толщина мышечной и адвентициальной оболочек существенно не изменяются.
Гистоструктура матки и её придатков окончательно не сформирована в пределах изученного периода и данный метод позволяет описывать только обзорную гистотопографию данных образований. На гистотопограммах обращает на себя внимание крайне слабая выраженность клетчаточных пространств таза. В раннем плодном периоде они заполнены тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани.
Выводы
1.Главными анатомическими особенностями внутренних женских половых органов, определяющих их топографию в раннем плодном периоде онтогенеза человека, являются: существенное преобладание размеров влагалища над маткой, его более выраженная анатомическая дифференцировка, относительно большие размеры яичников, расположение матки и придатков вне полости малого таза.
2. В раннем плодном периоде онтогенеза угол между телом матки и шейкой (аnteflexio) еще не дифференцируется. Угол между маткой и влагалищем (anteversio) начинает дифференцироваться, достоверно уменьшаясь с 178,8±1,6 в 16-17 недель до 169,8±0,55 в 24 недели. Длина шейки матки существенно (в 3 раза) превосходит длину тела матки.
3. Закономерными особенностями голотопии яичников является соприкосновение их маточных концов и медиальных поверхностей в начале изученного срока и изменение положения продольных осей органа в конце раннего плодного периода (слева в 100% ось яичника ориентирована во фронтальной плоскости, а справа сагиттальное положение оси яичника сохраняется в 36% наблюдений).
4. Центр тела V поясничного позвонка служит стабильной точкой для скелетотопической проекции яичников, маточных труб и дна матки и оценки их развития на протяжении раннего плодного периода.
5. В начале раннего плодного периода онтогенеза в 69,5% дно матки находится на уровне V поясничного позвонка, в 14,5% - верхнего края IV поясничного позвонков, в 16% - соответствует I крестцовому позвонку. В конце периода дно матки опускается на один позвонок.
6. Для описания синтопии внутренних женских половых органов в раннем плодном периоде онтогенеза человека наиболее демонстративными являются распилы по Н.И. Пирогову на уровне верхнего и нижнего краев вертлужных впадин, на середине расстояния между пупком и лоном (горизонтальные секции), по средним подмышечным линиям (фронтальная секция) и секция по срединной сагиттальной плоскости.
7. На протяжении раннего плодного периода длина яичника увеличивалась в 3,3 раза, длина маточных труб в 2,8-3,1 раза, длина тела матки в 5 раз, длина шейки матки в 3,4 раза, длина стенок влагалища в 3-4 раза.
8. На протяжении раннего плодного периода увеличение размеров внутренних женских половых органов носит гетерохронный характер. В 18-19 недель отмечается наиболее интенсивное увеличение длинника яичника, наружных диаметров отделов маточной трубы, длинны тела матки и влагалища, в 20-21 неделю наиболее интенсивно увеличивалась длина маточной трубы, шейки матки, ширина и толщина яичников. В конце периода интенсивность увеличения внутренних женских половых органов существенно замедляется.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Топографическая анатомия матки человека в раннем плодном периоде онтогенеза // Материалы межрегиональной научно практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы». Саратов, 2007.-С.23.
2. Становление топографии внутренних органов человека в раннем плодном периоде, как отражение их структурных преобразований // Астраханский медицинский журнал. - 2007. - том 2, №2. С.23. (соавт. Железнов Л.М., Галеева Э.Н., Лисицкая С.В., Михайлов С.Н., Попова Р.А., Яхина И.М.).
3. Топографические взаимоотношения матки и ее придатков в раннем плодном периоде онтогенеза человека // Морфология. - 2008.- том 134, № 5.-С.70. (соавт. Железнов Л.М.)
4. Макромикроскопическая анатомия и топография матки и ее придатков у плода // Морфология. - 2008.- том 133, № 3.-С.110. (соавт. Железнов Л.М.)
5. Морфометрические параметры матки и ее придатков в раннем плодном периоде онтогенеза // Материалы 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград, 2008.-С.226-227.
6. Количественная голо- и синтопия органов малого таза в раннем плодном периоде онтогенеза человека // Морфологические ведомости. - №3, 2009. - С.136-137. (соавт. Железнов Л.М.)
7. Некоторые топографоанатомические особенности матки и ее придатков в раннем плодном периоде онтогенеза человека // Морфология. - 2010. - т.137, №4-С.188.
8. К вопросу о синтопии матки и ее придатков в раннем плодном периоде онтогенеза человека. IX Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине // Сборник материалов.- Тула,2010.-С.117-118.
9. Голотопия матки и ее придатков в раннем плодном периоде онтогенеза // Журнал теоретической и практической медицины, том 8, специальный выпуск. Москва, 2010. - С. 217-218.
10. Некоторые вопросы количественной анатомии и топографии придатков матки человека в раннем плодном периоде онтогенеза // Материалы Областной итоговой конференции акушеров-гинекологов. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Информационный архив. Оренбург, 2010.-том 4, № 1.-С.72-73.
