Состояние тревоги и депресии у больных с хронической сердечной недостаточностью
На правах рукописи
ГОРИНА ЛАРИСА ВАЛЕРЬЕВНА
СОСТОЯНИЕ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕСИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.01.05 Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Либис Роман Аронович
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Дереча Виктор Андреевич
Официальные оппоненты:
- д.м.н., профессор Калев Олег Федорович
- д.м.н., профессор Галин Павел Юрьевич
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «___» __________2011г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «____»___________2011г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Р. И. Сайфутдинов
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КДР – конечно-диастолический размер левого желудочка
КСР – конечно-систолический размер левого желудочка
ЛЖ – левый желудочек
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ТШХ – тест шестиминутной ходьбы
ФВ ЛЖ– фракция выброса левого желудочка
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ШОКС – шкала оценки клинического состояния
HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии
MLHFQ – Миннесотский опросник качества жизни
NYHA – Нью-йоркская ассоциация кардиологов
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60% (Б. А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 2002).
За последние годы распространенность основных факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний в России существенно не изменилась, в то же время уровень эмоционального стресса существенно увеличился. Г.В. Погосова (2002) подчеркивает, что депрессия – это новый фактор риска и предиктор коронарной смерти. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и депрессивные расстройства относятся к числу наиболее распространенных болезней, снижающих трудоспособность и приводящих к инвалидизации человека (F. Lesperance et al., 2000; J. Pasic, W. C. Levy, M. D. Sullivan, 2003).
По данным ряда авторов у пациентов с ХСН, обследованных амбулаторно, распространенность депрессии колеблется от 24 до 40% (E. P. Havranek et al., 1999; C. E. Skotzko et al., 2000).
Кроме того, возрастание интереса к проблеме взаимосвязи депрессивных, тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний связано не только с их широкой распространенностью, но и определяется результатами многочисленных клинических, нейрохимических, нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности их некоторых патогенетических механизмов (P. M. Plotsky et al., 1998; О. В. Воробьева, 2003; R. Shabetai, 2002; I. M. Jackson, 2004; R. C. Veith et al., 2004).
А. Б. Смулевич (2003) отмечает, что появление депрессии в значительной мере ухудшает качество жизни (КЖ), утяжеляет функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности, увеличивает число и продолжительность госпитализаций.
Таким образом, встает вопрос о том, что устранение депрессивных расстройств является одной из важнейших задач комплексного подхода к лечению больных ХСН.
В настоящее время клиницистам предоставлены большие возможности выбора методов терапии депрессивных расстройств: психофармакотерапия антидепрессантами с разными механизмами действия и различные формы психотерапии (Э. Б. Дубицкая, Е. В. Зеленина, 1999; Н. Г. Булдаков, 2006; А. Ф. Недоступ с соавт., 2007).
К сожалению, убедительных данных об эффективности антидепрессантов при ХСН нет. Исследовалась безопасность применения антидепрессантов при ХСН. Установлено, что терапия трициклическими антидепрессантами сопровождалась более частыми и выраженными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы (H. Kuhs, G. Rudolf, 2000; S. P. Roose еt al., 2005; Ю. А. Васюк, 2006).
Сейчас используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС). Среди СИОЗС, не обладающих кардиотоксичностью, углубленного рассмотрения заслуживает циталопрам. Антидепрессант не влияет на сократимость миокарда, не вызывает явлений ортостатической гипотензии, практически не воздействует на ритм и проводящую систему сердца и не изменяет картину ЭКГ (S. M. Stahl, 2000; Г. В. Погосова, 2006; F. Lesprance et al., 2007). Однако необходимо выяснить, как влияет коррекция тревоги и депрессии циталопрамом на течение хронической сердечной недостаточности.
Цель данной работы - определить особенности тревожных и депрессивных расстройств у больных в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности и влияние на ее течение коррекции психического статуса.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
- Выявить особенности тревоги и депрессии в зависимости от тяжести и длительности хронической сердечной недостаточности.
- Определить влияние тревоги и депрессии на течение хронической сердечной недостаточности.
- Выяснить влияние циталопрама на проявления тревоги и депрессии, динамику сердечной декомпенсации у больных с хронической сердечной недостаточностью и качество их жизни.
Научная новизна
Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что нами получены новые данные о психологическом состоянии, качестве жизни больных с хронической сердечной недостаточностью и определена эффективность комплексного подхода к лечению с учетом влияния не только на уровень тревожных и депрессивных расстройств, а также и на качество жизни данных пациентов.
Показано, что у больных с хронической сердечной недостаточностью снижение качества жизни взаимосвязано со степенью выраженности депрессивных и тревожных расстройств. Впервые доказано, что при появлении тревожных и депрессивных расстройств у больных с ХСН снижается толерантность к физической нагрузке и возрастает выраженность клинических симптомов декомпенсации сердца в пределах одного ФК ХСН.
Впервые доказано, что включение циталопрама в схему лечения больных с ХСН сопровождается не только снижением уровня тревоги и депрессии, но и улучшением клинического статуса и достоверным улучшением их качества жизни.
Практическая значимость
Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что выявленное у больных с хронической сердечной недостаточностью снижение качества жизни, коррелирующее с нарастанием тревожно-депрессивных расстройств, должно учитываться в повседневной практике кардиолога и врача общей практики. Кроме того, выявлена взаимосвязь между аффективными расстройствами и с такими компонентами качества жизни, как физическая активность и социальные факторы.
Показано, что в повседневной практике врач-кардиолог для оценки уровня тревожных и депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью может использовать шкалы самоопросники HADS и Цунга.
В повседневной практике врачу необходимо учитывать выявленные гендерные особенности КЖ пациентов, симптомов тревоги и депрессии.
Практически важной является доказанная в данном исследовании эффективность сочетания стандартной терапии ХСН с циталопрамом у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующими нарушениями психоэмоционального статуса не только с точки зрения уменьшения выраженности аффективных расстройств, но и улучшения качества жизни пациентов и их клинического состояния. Клиническая эффективность циталопрама в дозе 20 мг у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет рекомендовать более широкое назначение антидепрессантов СИОЗС этой категории больных врачами терапевтического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту
- Хроническая сердечная недостаточность и тревожно-депрессивные расстройства у пациентов являются сочетанными взаимоотягощающими синдромами.
- Выявляемые у пациентов с ХСН тревожные и депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни.
- При выявлении тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, добавление к лечению селективного ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама, кроме снижения уровня тревоги и депрессии, приводит к улучшению соматического статуса и качества жизни.
Апробация
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, X-2009; IV Конгрессе Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва XII-2009; выставке-конкурсе «Молодежь ОрГМА-2010»; V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва, II-2010; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов, Санкт-Петербург, IV-2010; научно – практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского, Оренбург, VI-2010; на Российском национальном конгрессе кардиологов, 2010; V Конгрессе «Сердечная недостаточность», Москва XII-2010; региональной научно – практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург V-2010, IV-2011).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 13 работ, из них 8 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи.
Внедрение результатов работы
Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках и стационарах ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Структура и объём диссертации
Работа состоит из введения обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Рукопись изложена на 135 страницах машинописи, включая 23 таблицы, 17 рисунков и указатель литературы, состоящий из 116 работ отечественных и 141 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Клиническая характеристика больных
В исследование включены 117 больных в возрасте от 38 до 78 лет, с хронической сердечной недостаточностью, установленной по критериям ОССН на момент включения и развившейся на фоне ишемической болезни сердца, кардиомиопатий различного генеза, врожденных пороков сердца (табл. 1, 2).
Таблица 1
Распределение больных с хронической сердечной недостаточностью по полу и возрасту.
| Пол | Мужской | Женский | Всего |
| Возраст | |||
| 38-60 | 30 | 19 | 49 |
| 61-78 | 23 | 45 | 68 |
| Итого: | 53 | 64 | 117 |
Таблица 2
Этиология хронической сердечной недостаточности у включенных в исследование больных.
| Причина | Количество больных |
| ИБС с ИМ в анамнезе | 52 |
| ИБС без ИМ в анамнезе | 48 |
| Кардиомиопатии | 13 |
| ВПС | 4 |
В исследование вошли пациенты следующих стадий и ФК хронической сердечной недостаточности: СН I – 7, СН II А – 77, СН II Б – 30, СН III – 3; ФК I – 5, ФК II – 33, ФК III – 70 и ФК IV - 9 пациентов.
Методы исследования. Все больные были подвергнуты обычным методам общеклинического обследования, которые включали, помимо сбора анамнеза, физикальный осмотр, ЭХО-КГ, тест с шестиминутной ходьбой, оценку клинического состояния по шкале ШОКС (R. Cody, 1993 в модификации В. Ю. Мареева, 2000), оценку качества жизни с помощью Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН», оценку выраженности тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS, опросников для выявления тревоги и депрессии Цунга (W. Zung, 1965).
Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) проводилось на аппарате Vivid 3 с целью как установления диагноза, так и количественной и качественной оценки параметров, характеризующих гемодинамику, степень гипертрофии миокарда левого желудочка.
Тест шестиминутной ходьбы использовался для определения функционального класса ХСН и оценки изменения толерантности больных к выполнению физических нагрузок в процессе лечения.
Шкала оценки клинического состояния была использована преимущественно для бальной оценки тяжести сердечной недостаточности в динамике.
В данном исследовании был использован специфический опросник для оценки качества жизни при ХСН (MLHFQ), разработанный T. Rector и соавт. (1987) и обладающий высокой валидностью, воспроизводимостью (надёжностью) и чувствительностью.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), разработанная A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г., предназначенная для выявления тревоги и депрессии у пациентов с общесоматической патологией, использовалась нами наряду со шкалой Цунга для выявления аффективных расстройств.
Шкала Цунга для выявления депрессии (W. Zung , N. C. Durham, 1965) предназначенная для самооценки депрессии, представляет собой инструмент для количественного и качественного клинического измерения депрессии. Отсутствует потребность в специалисте, оценивающим состояние пациента, так как шкала заполняется самим пациентом.
Шкала Цунга для самооценки тревоги (W. W. Zung, N. C. Durham, 1965) предназначенная для самооценки тревоги, является ценным инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки.
По результатам шкалы HADS включенных в исследование пациентов разделили на 4 группы в зависимости от наличия и вида тревожных и депрессивных расстройств.
I группа: пациенты с ХСН в сочетании с депрессивными расстройствами;
II группа: больные с ХСН, имеющие тревожные расстройства;
III группа: пациенты с ХСН, у которых диагностирована как тревога, так и депрессия;
IV группа: больные с ХСН, не имеющие нарушений в психоэмоциональной сфере.
Пациенты III группы были отобраны для дальнейшего наблюдения и лечения. Помимо традиционного лечения ХСН согласно рекомендациям ОССН все больные получали антидепрессант из группы СИОЗС циталопрам в дозе 20 мг в сутки, перорально, однократно, в течение двух месяцев. После курса лечения данные пациенты были осмотрены и проанкетированы повторно с использованием методик на этапе скрининга.
Данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением методов статистики согласно рекомендациям (Г. Ф. Лакин, 1990; С. Гланц, 1998; О. Ю. Реброва, 2006). Признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета среднего арифметического, стандартного отклонения, стандартной ошибки средней (Н. И. Вальвачев, М. И. Рижма, 1999). Для проверки принадлежности независимых групп к различным генеральным совокупностям использовали критерий Краскела-Уоллиса (А. И. Венчиков, В. А. Венчиков, 1994). Достоверность полученных различий между независимыми группами определяли при помощи критерия Манна-Уитни (А. С. Георгиевский, 1996). В случае зависимых групп достоверность различия между ними определяли с использованием парного критерия Вилкоксона (Е. В. Гублер, 1973, 1978). С целью статистического изучения связи между явлениями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Л. С. Каминский, 1984).
В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р=0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 117 больных с хронической сердечной недостаточностью, включенных в исследование, при использовании шкалы самооценки HADS у 81 (69,2%) пациента были выявлены признаки тревожных или депрессивных расстройств, а также их сочетание.
Длительность хронической сердечной недостаточности у обследуемых пациентов составила от 1,5 до 15 лет, средний стаж болезни 6,1±0,5 года (табл. 3).
Таблица 3
Уровень тревожно-депрессивных расстройств и КЖ
в зависимости от стажа ХСН
| Длительность ХСН от 0 до 5 лет | Длительность ХСН от 6 до 10 лет | Длительность ХСН от 11 до 15 лет | |
| Средний «стаж» ХСН, годы | 2,5±0,2 | 8,8±0,4 | 12,5±0,5 |
| Уровень тревоги по шкале HADS, балл | 10,3±0,6 | 12,3±1,1 | 10,7± |
| Уровень депрессии по шкале HADS, балл | 9,5±0,5 | 10,5±0,7 | 9,7±0,9 |
| КЖ, балл | 57,2±2,7 | 62,2±3,3 | 59,3±4,4 |
| Физические возможности больных, балл | 27,1±1,5 | 29,1±1,8 | 28,2±1,6 |
| Социально-экономические аспекты и общественные связи, балл | 16,4±1,1 | 17,3±1,1 | 16,6±1,3 |
| Эмоциональное восприятие жизни, балл | 13,1±1,2 | 14,4±1,4 | 14,3±0,8 |
Для удобства дальнейшей оценки зависимости уровня тревожно-депрессивных расстройств от «стажа» заболевания мы разделили пациентов на три группы: стаж болезни от 0 до 5 лет (29,6% больных), от 6 до 10 лет (45,7% больных) и 11 до 15 лет (24,7% больных).
Нами выявлено отсутствие достоверной разницы в суммарных показателях уровня тревоги и депрессии по шкале HADS, КЖ и его различных составляющих у больных с различной длительностью ХСН.
ХСН, как и ожидалось, развивалась чаще всего на фоне ИБС с ИМ в анамнезе и ИБС без ИМ в анамнезе. Причем, у 65,4% больных ХСН, развившейся на фоне ИБС с ИМ, и у 75% пациентов с ХСН без ИМ выявлены различные аффективные расстройства. Кроме того, 84,6% этих больных страдают артериальной гипертонией разной степени выраженности.
Таблица 4
Характеристика групп, включенных в исследование пациентов с ХСН
| Параметр | I-группа, n=23 | II-группа, n=28 | III-группа, n=30 | IV-группа, n=36 |
| Средний возраст, годы | 60,0±7,3 | 60,3±10,3 | 62,1±7,8 | 59,2±9,3 |
| Мужчины | 10 (12,4%) | 10 (12,4%) | 9 (11,2%) | 21 (58,3%) |
| Женщины | 13 (16%) | 18 (22%) | 21(26%) | 15 (41,7%) |
| Пациенты с ИБС и ИМ в анамнезе | 10 (19,3%) | 15 (28,8%) | 9 (17,3%) | 18 (34,6%) |
| Пациенты с ИБС без ИМ в анамнезе | 9 (18,7%) | 11 (22,9%) | 16 (33,4%) | 12 (25%) |
| Пациенты с кардиомиопатией | 6 (46,1%) | 1 (7,7%) | 3 (23,1%) | 3 (23,1%) |
| Пациенты с ВПС | 1 (25%) | 0 | 2 (50%) | 1 (25%) |
| СН I | 2 (28,6%) | 1 (14,3%) | 4 (57,1%) | 0 |
| СН II А | 14 (18,2%) | 18 (23,4%) | 18 (23,4%) | 27 (35%) |
| СН II Б | 7 (23,3%) | 9 (30%) | 5 (16,7%) | 9 (30%) |
| СН III | 0 | 0 | 3 (100%) | 0 |
| ФК I | 1 (20%) | 0 | 3 (60%) | 1 (20%) |
| ФК II | 6 (18,2%) | 9 (27,3%) | 8 (24,2%) | 10 (30,3%) |
| ФК III | 13 (18,6%) | 17 (24,3%) | 15 (21,4%) | 25 (35,7%) |
| ФК IV | 3 (33,3%) | 2 (22,2%) | 4 (44,5%) | 0 |
| АГ 1 степ. | 1 (33,4%) | 0 | 0 | 2 (66,6%) |
| АГ 2 степ. | 8 (25,8%) | 9 (29%) | 10 (32,2%) | 4 (13%) |
| АГ 3 степ. | 13 (20%) | 17 (26,2%) | 14 (21,5%) | 21 (32,2%) |
Наиболее часто расстройства аффективного статуса встречаются у пациентов с ХСН II Б стадии – 70%, а также у больных с ХСН II А стадии - в 65% случаев.
Как описано выше, мы разделили всех больных с ХСН на 4 группы в зависимости от аффективного статуса. Сводная характеристика групп пациентов представлена в таблице 4.
В зависимости от ФК ХСН тревожно-депрессивные расстройства выявлены у 69,7% больных с II ФК ХСН, у 64,3% больных III ФК ХСН. Учитывая небольшой объем групп больных с I и IV ФК ХСН, делать выводы о распространенности у них аффективных расстройств нам представляется не вполне корректным.
Нами было получено, что аффективные расстройства в популяции больных с ХСН встречаются в 1,8 раза чаще у женщин (64%), чем у мужчин (36%).
Более того, мы выявили, что у женщин по шкале HADS диагностируется клинически выраженная тревожность, причем она в 1,4 раза превосходит данный показатель у мужчин. Однако достоверной разницы в показателях депрессии по шкале HADS нами не выявлено, вне зависимости от пола значения соответствуют клинически значимым проявлениям депрессии (рис. 1).
Примечание: * p<0,05 (в сравнении с мужчинами)
Рисунок 1. Уровень тревоги и депрессии по шкале HADS у мужчин и женщин.
Подобная закономерность нами выявлена при анализе уровней тревоги и депрессии шкалой Цунга.
Дальнейший анализ влияния тревоги и депрессии на качество жизни, переносимость физической нагрузки, клиническое состояние больных и гемодинамические показатели мы проводили отдельно по сформированным нами группам.
Признаки изолированной депрессии выявлены у 19,6% больных, причем для всей группы в целом характерны клинически выраженные признаки депрессии (табл. 5).
Полученные данные также подтверждаются шкалой Цунга. Так, уровень депрессии в 1,4 раза превышает нормальные значения.
Кроме этого, нами выявлено, что КЖ больных с ХСН и сопутствующей депрессией в 1,5 раза хуже, чем у пациентов с нормальным психоэмоциональном статусом. Переносимость физической нагрузки данной группой больных в 1,6 раза хуже, чем у больных без аффективных нарушений. При этом достоверных различий в выраженности клинических проявлений ХСН и показателей центральной гемодинамики у больных I и IV групп нами не выявлено.
Таблица 5
Показатели тревоги и депрессии, качества жизни и систолической функции левого желудочка у пациентов I группы и группы контроля
| Параметр | I-группа (больные с ХСН и депрессией) | IV-группа (больные с ХСН без аффективных расстройств) | р |
| Тревога по HADS, средний балл | 4,8±1,7 | 5,6±2,1 | p>0,05 |
| Депрессия по HADS, средний балл | 11,8±1,5 | 5,3±2,4 | p<0,05 |
| Депрессия по шкале Цунга | 48,9±2,3 | 35,9±1,9 | p<0,05 |
| КЖ, баллы | 60,5±16,1 | 40,1±15,8 | p<0,05 |
| ТШХ, метры | 215,5±64,6 | 333,2±81,0 | p<0,05 |
| ШОКС, баллы | 6,1±2,1 | 5,7±2,5 | p>0,05 |
| ФВ, % | 54,1±11,9 | 55,4±13,7 | p>0,05 |
| КДР, мм | 58,4±9,8 | 59,9±7,5 | p>0,05 |
| КСР, мм | 43,7±11,9 | 44,8±8,9 | p>0,05 |
Также нами получено, что 23,9% обследованных пациентов имеют клинически выраженные признаки тревоги (табл. 6), что подтверждается данными шкалы Цунга - уровень тревожности в 1,4 раза выше нормальных значений.
Таблица 6
Показатели тревоги и депрессии, качества жизни и систолической функции левого желудочка у пациентов II группы и группы контроля
| Параметр | II-группа (больные с ХСН и тревогой) | IV-группа (больные с ХСН) | р |
| Тревога по HADS, средний балл | 12,2±2,3 | 5,6±2,1 | p<0,05 |
| Депрессия по HADS, средний балл | 6,7±1,9 | 5,3±2,4 | p>0,05 |
| Тревога по шкале Цунга, средний балл | 47,8±2,5 | 32,3±1,8 | p<0,05 |
| КЖ, баллы | 59,6±17,9 | 40,1±15,8 | p<0,05 |
| ТШХ, метры | 266,6±71,9 | 333,2±81,0 | p<0,05 |
| ШОКС, баллы | 6,8±2,3 | 5,7±2,5 | p<0,05 |
| ФВ, % | 55,5±13,5 | 55,4±13,7 | p>0,05 |
| КДР, мм | 59,2±8,5 | 59,9±7,5 | p>0,05 |
| КСР, мм | 43,1±11,3 | 44,8±8,9 | p>0,05 |
Помимо этого, нами выявлены достоверные различия в показателях ТШХ и ШОКС у больных II и IV групп (оба теста в 1,2 раза отличались от подобных у больных контрольной группы), а также получено, что КЖ этих больных в 1,4 раза хуже, чем у пациентов контрольной группы.
Нами выявлено, что 25,6% пациентов с ХСН страдают как тревогой, так и депрессией. Причем, оба показателя достигают клинически выраженных значений. Уровень тревожности в 2,2 раза превышает нормальные значения по шкале HADS, а выраженность депрессии в 2,3 в сравнении с группой контроля. По данным шкалы Цунга оба показателя превышали в 1,4 раза контрольные значения (табл. 7).
Наиболее выраженные изменения нами были выявлены в средних значениях показателей качества жизни. Так, КЖ данной группы больных в 1,6 раза хуже КЖ больных контрольной группы.
Таблица 7
Показатели тревоги и депрессии, качества жизни и систолической функции левого желудочка у пациентов III и IV групп
| Параметр | III-группа (больные с ХСН, депрессией и тревогой) | IV-группа (больные с ХСН без аффективных расстройств) | р |
| Тревога по HADS, средний балл | 12,3±2,5 | 5,6±2,1 | p<0,05 |
| Депрессия по HADS, средний балл | 12,1±2,2 | 5,3±2,4 | p<0,05 |
| Тревога по шкале Цунга, средний балл | 48,4±8,2 | 32,3±1,8 | p<0,05 |
| Депрессия по шкале Цунга, средний балл | 52,7±7,8 | 35,9±1,9 | p<0,05 |
| КЖ, баллы | 63,3±12,3 | 40,1±15,8 | p<0,05 |
| ТШХ, метры | 268,4±95,3 | 333,2±81,0 | p<0,05 |
| ШОКС, балл | 6,3±3,0 | 5,7±2,5 | p>0,05 |
| ФВ,% | 51,2±10,3 | 55,4±13,7 | p>0,05 |
| КДР, мм | 62,1±7,1 | 59,9±7,5 | p>0,05 |
| КСР, мм | 44,3±7,4 | 44,8±8,9 | p>0,05 |
Кроме того, нами выявлены достоверные различия в толерантности к физической нагрузке и показателях систолической функции левого желудочка у пациентов с ХСН при сочетании тревоги и депрессии в сравнении с больными с ХСН с нормальным психоэмоциональным статусом. Эти больные в 1,3 раза хуже переносят физическую нагрузку.
Из вышеописанных данных видно, что появление расстройств психического статуса оказывает значительное влияние на показатели качества жизни пациентов. Учитывая такую разницу в показателях КЖ, нас заинтересовал вопрос: «Какие составляющие КЖ наиболее отличались у пациентов разных групп?».
Проанализировав отдельно показатели физической возможности больного, социально-экономические составляющие и общественные связи пациента, а также эмоциональное восприятие жизни, мы получили следующие данные, которые представлены на рис 2.
Примечание: * - достоверная разница с IV группой (p<0,05) Рисунок 2. Составляющие КЖ у больных I-IV групп
Как видно из рисунка 2, нами была выявлена достоверная разница между суммарными показателями физической составляющей качества жизни во всех трех группах по сравнению с группой контроля. Средние значения этой составляющей КЖ составили: 25,8±6,2 баллов у пациентов I группы, 28,1±10,8 баллов у больных II группы, 28,6±6,1 баллов у больных III группы и 20,5±8,4 баллов у больных IV группы (p<0,05).
Однако по суммарным баллам социально-экономического компонента качества жизни достоверная разница нами обнаружена в группе пациентов с изолированной тревогой - 16,5±6,2 баллов - и в группе больных с сочетанием тревоги с депрессией - 17,1±5,1 баллов - в сравнении с пациентами без аффективных расстройств – 12,5±6,2 баллов (p<0,05). У пациентов I группы достоверной разницы в сравнении с пациентами IV группы нами выявлено не было, так средний суммарный показатель социально-экономического аспекта составил 15,1±4,9 баллов, а у больных IV группы 12,5±6,2 баллов (p>0,05).
Между тем, средний суммарный показатель составляющей КЖ - психоэмоционального восприятия жизни достоверно отличался во II – 13,2±7,3 балла и в III группе – 13,5±4,7 баллов, относительно больных из IV группы – 7,5±5,8 балла (p<0,05). У больных I группы достоверной разницы с больными IV группы нами выявлено не было, средний суммарный показатель соответственно составил 10±4,7 и 7,5±5,8 баллов (p>0,05).
Далее мы анализировали уровень психоэмоциональной патологии и выраженность клинических симптомов ХСН отдельно в зависимости от ФК ХСН. В зависимости от ФК ХСН, аффективные расстройства встречались у 27 (71%) больных с ФК I-II и у 54 (68,4%) больных с ФК III-IV.
Проанализировав выраженность тревоги и депрессии у пациентов всех трех групп в зависимости от ФК ХСН, мы обнаружили, что достоверного роста аффективной симптоматики с ухудшением ФК ХСН нет.
Таблица 8
Данные ШОКС у пациентов с ХСН в зависимости от наличия аффективных расстройств
| ФК ХСН | Средний балл ШОКС у больных в сочетании с аффективными расстройствами | Средний балл ШОКС у больных без аффективных расстройств |
| I-II | 5,2±2,4 | 4,8±1,5 |
| III-IV | 6,9±2,5 | 6,1±2,7* |
Примечание: * p<0,05 в зависимости от аффективных расстройств
Так, средние суммарные баллы тревоги и депрессии достигали 9-10 баллов по шкале HADS вне зависимости от тяжести ФК ХСН.
В свою очередь хочется заметить, что у больных III-IV ФК ХСН выраженность клинических симптомов в 1,2 раза выше у пациентов с аффективными расстройствами, в сравнении с больными тех же ФК ХСН, но без нарушений психоэмоционального статуса (табл. 8). Следовательно, напрашивается мысль о том, что данные пациенты более тяжело переносят проявления основного заболевания.
Анализируя основные компоненты КЖ больных в зависимости от ФК ХСН и наличия тревожно-депрессивных состояний, мы выявили достоверную разницу в психоэмоциональной сфере КЖ у пациентов с I-II ФК ХСН (табл. 9). Так, КЖ этих пациентов в 1,5 раза хуже при присоединении психических расстройств. Кроме этого, мы нашли изменения в социально-экономическом аспекте, по данному показателю разница составляет 30%. У больных с III-IV ФК ХСН достоверной разницы в социально-экономическом аспекте выявлено не было.
Таблица 9
Анализ основных составляющих КЖ
(по данным Миннесотского опросника)
у больных I-IIФК и III-IVФК
в зависимости от наличия аффективных расстройств
| I –II ФК ХСН | III-IV ФК ХСН | |||
| Компонент КЖ, в баллах | С аффективными расстройствами | Нормальный психо-эмоциональный статус | С аффективными расстройствами | Нормальный психо-эмоциональный статус |
| Физические возможности больных | 26,5±9,7 | 22,0±9,8 | 27,8±7,3 | 19,6±8,0* |
| Социально-экономические аспекты и общественные связи | 16,6±6,6 | 12,8±6,3* | 16,0±5,1 | 15,7±6,2 |
| Эмоциональное восприятие жизни | 15,7±7,1 | 10,5±7,8* | 11,0±5,9 | 7,4±6,3* |
Примечание: * p<0,05 в зависимости от аффективных расстройств.
При анализе этих же компонентов КЖ у больных с III-IV ФК ХСН достоверные различия нами выявлены как для эмоционального, так и физического компонента. Разница в психологическом аспекте нами была ожидаема, она составила 32,7%. Изменения же в средних суммарных баллах физического компонента КЖ (в 1,4 раза) вероятнее всего можно объяснить большей акцентуацией пациентов на переносимость физической нагрузки при присоединении аффективных расстройств.
Анализируя КЖ больных с аффективной патологией и без таковой, мы выявили, что КЖ у мужчин и у женщин достоверно ухудшается при сочетании с тревожными и депрессивными расстройствами, однако существуют достоверные различия в его компонентах в зависимости от пола (табл. 10). Как видно из таблицы 9, КЖ достоверно отличается как у мужчин, так и у женщин при присоединении тревожных и депрессивных расстройств.
Таблица 10
Анализ основных составляющих КЖ в зависимости от пола
| Пол | Компонент КЖ | КЖ пациентов с ХСН с аффективными расстройствами, балл | КЖ пациентов с ХСН без аффективных расстройств, балл | р |
| Мужчины | Суммарный балл КЖ | 55,7±3,2 | 41,9±4,3 | p<0,05 |
| Физические возможности больных | 27,8±1,4 | 21,1±2,1 | p<0,05 | |
| Социально-экономические аспекты и общественные связи | 16,4±1,3 | 13,6±1,4 | p>0,05 | |
| Эмоциональное восприятие жизни | 10,8±1,5 | 7,2±1,3 | p>0,05 | |
| Женщины | Суммарный балл КЖ | 57,9±2,8 | 38,0±3,1 | p<0,05 |
| Физические возможности больных | 27,6±1,6 | 19,1±1,8 | p<0,05 | |
| Социально-экономические аспекты и общественные связи | 16,2±0,9 | 10,4±1,8 | p<0,05 | |
| Эмоциональное восприятие жизни | 13,9±1,1 | 8,5±1,9 | p<0,05 |
Так, суммарный балл КЖ у мужчин с ХСН и аффективной патологией составил 55,7±3,2 балла, а без аффективных расстройств 41,9±4,3 балла (p<0,05); у женщин эти же показатели соответственно составили: 57,9±2,8 и 38,0±3,1 балла (p<0,05).
Кроме того, нами выявлено, что у мужчин изменения в КЖ обусловлены в основном изменениями в физическом аспекте КЖ: 27,8±1,4 баллов у больных с различными нарушениями психоэмоционального фона и 21,1±2,1 балла у пациентов без таковых (p<0,05).
В то же время у женщин нами выявлены достоверные различия во всех трех аспектах КЖ. Так, суммарный балл физической активности у больных с аффективной патологией составил 27,6±1,6 баллов и 19,1±1,8 баллов без таковой (p<0,05); средний суммарный балл социально-экономического аспекта составил 16,2±0,9 балла и 10,4±1,8 баллов соответственно (p<0,05); средние суммарные показатели эмоционального восприятия жизни соответственно составили 13,9±1,1 баллов против 8,5±1,9 баллов (p<0,05).
При проведении корреляционного анализа в общей группе больных с различными аффективными нарушениями нами выявлена слабая корреляционная связь между суммарными показателями тревоги по шкале HADS и ТШХ, а также между суммарными значениями фракции выраженности левого желудочка и тревоги. Кроме того, нами выявлена слабая корреляционная связь между стажем ХСН и показателями тревоги (r=0,369; p<0,05) и депрессии (r=0,353; p<0,05) по шкале HADS.
В настоящем исследовании предпринята попытка комплексной оценки эффективности лечения больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью в сочетании с аффективной патологией, с дальнейшим анализом влияния лечения на качество жизни, уровень депрессии и тревоги пациентов, переносимость физической нагрузки, клиническое состояние и основные гемодинамические параметры.
Больные ХСН в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами получали традиционное лечение ХСН в соответствии с «Российскими национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» (третий пересмотр, 2009). Помимо данного лечения, пациенты получали циталопрам в течение двух месяцев в дозе 20 мг один раз в сутки, перорально.
При оценке влияния циталопрама на исследуемые показатели нами установлено, что на фоне приема препарата произошло достоверное улучшение качества жизни и снижения уровня тревожно-депрессивных расстройств по шкалам HADS и Цунга, а также произошло достоверное улучшение клинического состояния пациентов (табл. 11).
Методом сравнительной оценки влияния циталопрама на исследуемые показатели нами установлено, что в процессе лечения и наблюдения показатели тревожной симптоматики достоверно снизились с уровня клинически выраженных расстройств по шкале HADS до нормальных значений, что выражается в уменьшении суммарного балла в 1,4 раза. Уровень депрессии также достоверно уменьшился в 1,5 раза.
Анализируя влияния циталопрама на те же показатели шкалы Цунга, мы выявили снижение уровня депрессии на 17,3% и уровня тревоги на 18,6%.
Таблица 11
Влияние циталопрама на исследуемые показатели до и после лечения у больных с хронической сердечной недостаточностью.
| До лечения | После лечения | р | |
| Уровень качества жизни, баллы | 63,3±12,3 | 48,6±13,1 | p<0,05 |
| Уровень тревоги по шкале HADS, баллы | 12,3±2,7 | 8,76±1,4 | p<0,05 |
| Уровень тревоги по шкале Цунга, баллы | 48,4±8,2 | 39,4±6,5 | p<0,05 |
| Уровень депрессии по шкале HADS, баллы | 12,1±2,2 | 8,4±1,5 | p<0,05 |
| Уровень депрессии по шкале Цунга, баллы | 52,7±7,8 | 43,6±7,2 | p<0,05 |
| ФВ ЛЖ, % | 51,2±10,3 | 58,1±12,7 | p>0,05 |
| КДР, мм | 62,1±7,1 | 60,2±9,1 | p>0,05 |
| КСР, мм | 44,3±7,4 | 41,7±10,1 | p>0,05 |
| ТШХ, метры | 268,4±95,3 | 313,2±17,3 | р>0,05 |
| ШОКС, баллы | 6,3±0,5 | 3,2±0,3 | р<0,05 |
Кроме того, мы выявили, что в процессе лечения циталопрамом у больных с ХСН с сочетанной аффективной патологией качество жизни улучшилось в 1,3 раза. Причем, нами выявлено, что КЖ достоверно улучшилось не только за счет психоэмоционального, но и физического компонентов. Что позволяет судить о том, что самочувствие больных зависит не только от тяжести основного заболевания и выраженности аффективной патологии, но также и от степени физической активности. Однако достоверного улучшения социально-экономического компонента КЖ нами выявлено не было. Вероятнее всего это можно объяснить тем, что большинство пациентов было пожилого возраста, многие из них находятся на инвалидности и, соответственно, таким коротким курсом лечения и наблюдения трудно изменить социальное положение.
Следует отметить, что достоверного изменения гемодинамических показателей нами выявлено не было, что также можно объяснить коротким курсом наблюдения.
Анализируя динамику клинического состояния под действием лечения с помощью шкалы ШОКС, мы выявили улучшение клинического состояния у этой группы больных, суммарный балл ШОКС уменьшился с 6,3±0,5 баллов до 3,2±0,3 баллов в процессе лечения.
Еще одним подтверждением этого стала динамика ФК ХСН. Так, на начало исследования среди больных с ХСН в сочетании с тревожно-депрессивной патологией преобладали пациенты с III ФК ХСН по NYHA, а через 2 месяца лечения циталопрамом преобладали больные со II ФК ХСН. Причем, следует отметить, что наблюдается тенденция к снижению функционального класса на 38-50%, т.е. к клиническому улучшению (табл. 12).
Таблица 12
Динамика ФК ХСН (по NYHA) у пациентов III группы
на фоне лечения циталопрамом.
| До лечения | После лечения | |
| ФК I | 3 (10%) | 6 (20%) |
| ФК II | 8 (26,7%) | 13 (43,3%) |
| ФК III | 15 (50%) | 9 (30%) |
| ФК IV | 4 (13,3%) | 2 (6,7%) |
| Средний ФК | 2,7±0,5 | 2,1±0,1 |
Кроме влияния циталопрама на основные исследуемые показатели у больных с ХСН и аффективными расстройствами, нас интересовал вопрос о влиянии гендерных особенностей на результаты лечения.
Проведя сравнительный анализ данных до и после лечения, мы обнаружили, что все средние суммарные показатели имели достоверное уменьшение, как у мужчин, так и у женщин. Причем, средние значения суммарных показателей качества жизни, уровня депрессии и тревоги у мужчин и женщин изменились под влиянием лечения однонаправлено.
Так, КЖ у мужчин под влиянием 8-ми недельной терапии циталопрамом улучшилось в 1,3 раза, причем в основном за счет психоэмоционального компонента (средний суммарный балл уменьшился на 47%) и физического компонента, где суммарный балл снизился на 21%.
Анализ динамики уровня тревоги и депрессии по шкале HADS показал, что средние суммарные баллы снизились в 1,3 и 1,4 раза соответственно. По результатам шкалы Цунга мы также видим достоверное улучшение психического состояния, что выражается в снижении уровня тревоги на 17% и депрессии на 22%.
Кроме этого, нами выявлено, что клиническое состояние по данным шкалы ШОКС у мужчин улучшилось в 1,7 раза в процессе лечения.
Подобные результаты характерны и для женщин. Качество жизни у женщин за период лечения и наблюдения улучшилось в 1,4 раза. Здесь следует отметить улучшение во всех его компонентах. Причем, наибольшее улучшение произошло в эмоциональной сфере (на 27%), в показателях физической активности (на 24%) и, что немаловажно, в социальном компоненте (на 20%).
Помимо этого хочется отметить, что у женщин немного более значительно снизилась выраженность уровней тревоги (в 1,4 раза) и депрессии (в 1,5 раза) по шкале HADS. Однако по результатам шкалы Цунга у женщин уровень тревоги снизился на 18%, а вот депрессии лишь на 15%.
При оценке динамики клинического состояния у женщин по результатам шкалы ШОКС мы выявили его улучшение в 2,1 раза в процессе лечения и наблюдения.
Однако достоверного улучшения сократительной способности миокарда, в виде увеличения ФВ ЛЖ, уменьшения КДР и КСР и улучшения переносимости физической нагрузки в виде увеличения ТШХ на фоне лечения циталопрамом нами не выявлено как у мужчин, так и у женщин.
Таким образом, нам не удалось выявить достоверных различий в результатах лечения циталопрамом пациентов с ХСН и тревожно-депрессивными расстройствами в зависимости от пола.
Приведенные выше данные позволяют говорить о важности изучения качества жизни, выраженности тревоги и депрессии у больных с хронической сердечной недостаточностью. Так, совершенно очевидным становится факт, что на ежедневную жизнь пациента оказывают влияние не только проявления основного заболевания, но и сопутствующая тревожно-депрессивная симптоматика, которая в свою очередь оказывает еще более негативное влияние на качество жизни пациентов во всех его сферах. Помимо этого еще раз хочется обратить внимание на большую распространенность больных с сочетанной психо-соматической патологией, что требует своевременной диагностики и коррекции лечения врачами общей практики. Применение комплексного подхода к лечению психо-соматической патологии приводит не только к снижению выраженности тревожно-депрессивной симптоматики, но и к улучшению клинического состояния пациентов, что проявляется в снижении ФК ХСН.
ВЫВОДЫ:
1. Уровень тревожных и депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью коррелирует с выраженностью клинических проявлений декомпенсации сердца и зависит от длительности заболевания. У женщин выраженность тревожных расстройств в целом выше, чем у мужчин.
2. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью ухудшается при наличии как тревоги, так и депрессии, причем при их сочетании это ухудшение более выражено.
3. У больных с начальными и умеренными проявлениями сердечной недостаточности ухудшение качества жизни происходит за счет достоверных изменений в социально-экономическом и психоэмоциональном аспектах, в то время как у пациентов с III-IV классом хронической сердечной недостаточности за счет изменений в физических возможностях и психоэмоциональном статусе больных. У мужчин снижение качества жизни в основном обусловлено изменением физического компонента качества жизни, в то время как у женщин изменятся все три его аспекта.
4. У больных с хронической сердечной недостаточностью, имеющих аффективные расстройства, клинические симптомы декомпенсации сердца достоверно более выражены, чем у больных с тем же функциональным классом хронической сердечной недостаточности, но без нарушений психоэмоционального статуса.
5. Толерантность к физической нагрузке у больных с хронической сердечной недостаточностью достоверно снижается при наличии тревожных и депрессивных расстройств.
6. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью лечение циталопрамом сопровождается снижением уровня тревоги и депрессии, а также уменьшением выраженности клинической симптоматики сердечной декомпенсации и улучшением их качества жизни.
Практические рекомендации
1. В ежедневной практике как врачу кардиологу, так и врачу общей практики целесообразно определять качество жизни и уровень тревожных и депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью.
2. В повседневной практике врач-кардиолог для оценки уровня аффективных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью может использовать шкалы HADS и Цунга.
3. Оценка качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью с применением Миннесотского опросника «Жизнь больного с ХСН» может использоваться в широкой клинической практике для контроля эффективности медикаментозного лечения.
4. Назначение антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина - циталопрама в дозе 20 мг в сутки позволяет улучшить психический, соматический статус и качество жизни у пациентов с ХСН.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Горина, Л. В. Тревога и депрессия у больных страдающих артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью /Л. В. Горина, Р. А. Либис// Артериальная гипертензия. – 2009.- Т.15, Прил. №2 (Материалы II Международного конгресса: «Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней», С.-Пб., 2009). - С. 29.
2. Горина, Л.В. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от уровня тревожных и депрессивных расстройств /Л. В. Горина, Р. А. Либис// Материалы IV Конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит». – М., 2009. – С. 12-13.
3. Горина, Л. В. Хроническая сердечная недостаточность и расстройства психического статуса /Л. В. Горина, Р. А. Либис// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009.-№8(6), Прил. №1 (Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», М., 2009). – С.98.
4. Горина, Л. В. Влияние тревоги и депрессии на течение сердечной недостаточности // Сборник научных трудов к 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского. – Оренбург, 2010. – С. 5-8.
5. Горина, Л. В. Влияние коррекции психических расстройств на показатели качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью /Л. В. Горина, Р. А. Либис// Материалы V Конгресса Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». – М., 2010. – С. 71.
6. Горина, Л. В. Влияние терапии циталопрамом на качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью /Л. В. Горина, Р. А. Либис, В. А. Дереча, Л. В. Коваленко// Материалы Российской научно-практической конференции «Современная психокардиология и психотерапия».- Ставрополь, 2010. – С.4-5.
7. Горина, Л. В. Выраженность клинических симптомов хронической сердечной недостаточности в зависимости от наличия тревожных и депрессивных расстройств /Л. В. Горина, Р. А. Либис// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.- №9(6), Прил. №1. (Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов.- М., 2010). - С. 83.
8. Горина, Л. В. Влияние выраженности тревоги и депрессии на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2010. – Спец. вып. №2 (Материалы V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых) - С. 34-35.
9. Горина, Л. В. Влияние тревоги и депрессии на течение хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца // Вестник Оренбургского государственного университета.- 2010. -№4. (Материалы конференции молодых ученых и специалистов оренбургской области 2010 г.) – С. 85-86.
10. Горина, Л. В. Течение хронической сердечной недостаточности у больных с повышенным уровнем тревоги и депрессии /Л. В. Горина, Р. А. Либис// Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. -2010.- Т.4, №2, Прил. №1 (Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов».- С-Пб., 2010). – С. 54.
11. Горина, Л. В. Качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии антидепрессантом /Л. В. Горина, Р. А. Либис, Е. Ю. Антохин // Врач. - 2011.- №5.- С. 79-82.
12. Горина, Л. В. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств и их влияние на качество жизни больных с артериальной гипертонией, осложненной хронической сердечной недостаточностью /Л. В. Горина, Р. А. Либис// Бюллетень ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова (Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика В. А. Алмазова, С.-Пб.)- 2011.- №5. - С.13.
13. Горина, Л. В. Аффективная патология и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью с учётом пола на фоне терапии антидепрессантом / Е. Ю. Антохин, Л. В. Горина, Р. А. Либис// Уральский медицинский журнал. – 2011. - №06(84). – С.66-70.
