Внутрисуставные инъекции синовиальных протезов и перфторана в комплексном лечении г о нартрозов
На правах рукописи
ПРА
Джордж Кваме
внутрисуставные инъекции синовиальных протезов
и перфторана в комплексном лечении гонартрозов
14.00.22 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2008
Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова
Научный руководитель:
Геннадий Михайлович Кавалерский – доктор медицинских наук, профессор.
Официальные оппоненты:
Александр Васильевич Скороглядов – доктор медицинских наук, профессор.
Иван Юрьевич Клюквин – доктор медицинских наук, профессор.
Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава.
Защита диссертации состоится 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, Трубецкая ул, д.8 стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан « ____» ____________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук профессор
Владимир Иванович Тельпухов
Актуальность проблемы.
Одним из самых распространенных заболеваний опорно-двигательной системы является остеоартроз. По данным различных авторов частота этой патологии колеблется от 30 до 55 % среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращались к врачу (С.П.Миронов, 1999; М.А.Берглезов, 2006; Е.А.Лебедева, 2007; Brandt K.D.,1998)
Чаще всего отмечается остеоартроз тазобедренного и коленного суставов. Однако, если среди пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава (коксартрозом) преобладают люди пожилого возраста, не ведущие активный образ жизни, то остеоартроз коленного сустава (гонартроз) достаточно часто встречается и у молодых, работоспособных людей, в том числе – занимающихся спортом, активной трудовой деятельностью. Таким образом, проблема эффективного лечения гонартрозов приобретает не только медико-социальное, но и экономическое значение, так как остеоартроз коленного сустава в ряде случаев приводит к существенному снижению работоспособности, а порой – и к инвалидности (К.И.Шапиро, 1979; Н.В.Сазонова, 2007)
Отмечено, что при гонартрозе снижение качества жизни отмечают до 80% пациентов, а инвалидизация составляет от 10 до 21 % наблюдений (С.П.Миронов, 1999).
Для лечения гонартрозов предложено достаточно много методов – как консервативных, так и оперативных.
Консервативная терапия включает в себя применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, синовиальных протезов, озонотерапии, гормонов, мазевых и грязевых аппликаций, а также лечебную физкультуру, физиотерапию, применение разгрузочных ортопедических изделий (ортезов, брейсов) (С.П.Миронов,2001; Е.Л. Насонов,2001; В.А.Насонова, 2002; В.И.Маколкин. 2005; Н.В.Чичасова, 2005; В.Н.Гречко, 2005; В.В.Лялина, 2006; В.Г.Федоров, 2007; А.В.Епифанов, 2007; Raynauld J, 2003; Singh G, 2006)
Однако, следует отметить, что большинство методов консервативного лечения носит чисто паллиативный характер и направлено на уменьшение асептического воспаления и болевого синдрома, то есть на временное купирование наиболее заметных проявлений внутрисуставной патологии (Л.Л.Силин, 2004; В.Э.Дубров, 2005; Р.В.Андрухова, 2007)
Методы же консервативной терапии, направленные на лечение суставного хряща (например, хондропротекторы), фактически способны лишь замедлить прогрессирование патологического процесса, что при обширных поражениях хрящевой поверхности сустава и уже сформировавшихся стойком болевом синдроме, нарушениях биомеханики ходьбы не дает заметного клинического эффекта лечения (С.Ю.Бирюков, 2005, Г.Ш.Голубев, 2005)
Хорошо зарекомендовали себя препараты гиалуроновой кислоты (синовиальные протезы), однако они достаточно дороги, а эффективность их при тяжелой патологии сустава невелика (А.Г.Беленький, 2005; А.В.Гаркави, 2006; О.В.Оганесян, 2007; Corrado E.M., 1995).
Имеются сообщения о контактном применении перфторана, обладающего сорбционными, детоксикационными, стимулирующими, кислородотранспортными свойствами, в лечении гнойных ран, патологии спинного мозга, ожогов (Б.А.Барышев, 2001; Э.В.Луцевич, 2001; Е.И.Ардашева, 2002; П.И. Катунян, 2004, Л.А.Богданова, 2004; Л.В.Бурлякова, 2004; Г.М.Кавалерский, 2005), однако в лечении патологии коленного сустава эта методика еще не нашла широкого применения.
В то же время, консервативную терапию гонартрозов можно считать «базовой», без нее не может обойтись практически ни один пациент. Эффективность консервативного лечения зависит прежде всего от степени поражения суставного хряща, визуализировать которое даже с использованием современных высокоинформативных методов исследования (МРТ, УЗИ) достаточно сложно (В.Г.Салтыкова, 2005; Л.Л.Тарасенко, 2005; А.Л.Бурулев, 2005; И.М.Зазирный, 2005; А.О.Шишков, 2007; Bryan S., 1998). Это приводит к тому, что при назначении консервативной терапии (проводимой, как правило, в амбулаторных условиях) не всегда учитывают особенности патологии конкретного пациента, назначая «традиционную» универсальную схему: нестероидные противовоспалительные препараты – хондропротекторы – синовиальные протезы – мазевые аппликации – физиотерапия, чередуя или комбинируя эти методы достаточно произвольно (А.В.Гаркави, 2005)
Из хирургических методов лечения остеоартроза следует выделить артроскопию, возможности которой в последнее время постоянно расширяются. Сегодня артроскопические операции при гонартрозах применяются достаточно часто и включают в себя ряд методик – от ревизии и санации сустава до применения лазера, плазменной абляции, хондропластики (М.П.Лисицын, 1996; С.П.Миронов, 2001; С.В.Иванников, 2002; А.К.Орлецкий, 2005; Г.Д. Лазишвили, 2005; Л.В.Лучихина, 2005, А.С.Неверкович, 2005, А.И.Волтовский, 2007, Г.П.Котельников, 2007, Wasiak J, 2003). В наиболее тяжелых случаях используют и более инвазивные методики – от корригирующей остеотомии до эндопротезирования (В.В.Кузин, 2000; Н.Н.Корнилов, 2002; Г.М.Кавалерский, 2003; О.Ш.Буачидзе, 2003; В.А.Забродский, 2005; О.В.Рикун, 2005; С.И. Герасименко, 2006, Schultz W., 1999). Однако далеко не все пациенты дают согласие на проведение радикального оперативного вмешательства – даже те, кому оно, по мнению врача, безусловно показано. Да и после выполненных операций в большинстве случаев требуется проведение длительной комплексной консервативной терапии.
Таким образом, на фоне многообразия предложенных методик крайне важно определить рациональную лечебную тактику, использующую все возможности современной медицины и учитывающую индивидуальные особенности пациента. На данный момент такой единый подход к комплексному лечению остеоаророзов коленного сустава еще не сформирован, а поиск эффективных методов консервативного и оперативного лечения продолжается.
ЦЕЛЬЮ данного исследования является: разработать тактику лечения остеоартрозов коленного сустава с использованием внутрисуставного введения перфторана, позволяющую улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов.
Задачи:
1. Определить влияние степени поражения суставного хряща на тяжесть клинических проявлений остеоартроза коленного сустава.
2. Провести сравнительную оценку диагностической ценности артроскопии и неинвазивных методов исследования и разработать алгоритм клинико-инструментального обследования пациентов с гонартрозом.
3. Изучить результаты лечения гонартрозов с использованием синовиальных протезов после проведенной артроскопии и без нее.
4. Разработать методику лечения остеоартрозов коленного сустава с помощью внутрисуставных инъекций перфторана и оценить результаты лечения пациентов.
5. Провести сравнительный анализ результатов лечения гонартрозов со значительным поражением суставного хряща с помощью синовиальных протезов и перфторана.
Научная новизна исследования.
- Впервые для консервативного лечения гонартрозов применено внутрисуставное введение перфторана.
- Разработана схема эффективного лечения пациентов с гонартрозами, сопровождающимися значительными дефектами суставного хряща.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Разработанная лечебная тактика позволяет реализовать индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом характера и степени выраженности внутрисуставной патологии, добиться хороших результатов лечения при значительных дефектах хрящевой поверхности сустава, когда другие способы консервативной терапии оказываются мало эффективными. Простота и доступность методики, сравнительно низкая стоимость препарата, отсутствие осложнений позволяют широко применять данный способ лечения.
Результаты исследования доложены на VII конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007), внедрены в практику работы городской клинической больницы № 67 г.Москвы.
Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Для определения способа консервативного лечения гонартрозов важнейшую роль играет состояние хрящевой поверхности сустава, объективно оценить которое можно при проведении артроскопии.
- При обширных и глубоких дефектах хрящевой поверхности сустава эффективность применения хондропротекторов и синовиальных протезов снижается.
- Введение в коленный сустав перфторана по разработанной методике позволяет существенно уменьшить болевой синдром, улучшить функцию и повысить качество жизни, в том числе – у пациентов со значительным поражением суставного хряща.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 327 источников: 190 российских авторов и 137 зарубежных. Приведено 14 таблиц и 41 рисунок.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Содержание диссертации.
Проведен анализ результатов лечения 650 взрослых пациентов в возрасте от 27 до 68 лет с деформирующим остеоартрозом 703 коленных суставов, верифицированном клинически и рентгенологически. У 513 пациентов ранее проводилось лечение по традиционным методикам, но только в 41,3 ± 2,2 % случаях оно привело к достаточно длительной (от 6 месяцев до 2 лет) ремиссии, после чего пациенты были вынуждены вновь обратиться за медицинской помощью. У 137 пациентов обращение было первичным.
Из исследования были исключены пациенты, имевшие грубые посттравматические деформации нижних конечностей, выраженную нестабильность в коленном суставе, требующую проведения реконструктивных операций, системные заболевания, связанные с патологией суставов, а также сопутствующие соматические, неврологические и психические нарушения, препятствующие ходьбе и существенно ограничивающие физическую активность.
Методики обследования.
Для объективизации данных применяли клинико-рентгенологическое обследование, МРТ, УЗИ, а также артроскопическую ревизию коленного сустава.
Клиническое обследование включало оценку болевого синдрома по 6 параметрам боли (в покое, при движении, «стартовая», после нагрузки, ночная и при пальпации), оцениваемым по 100-балльной шкале ВАШ, а также еще 9 параметров (синовит, мышечная гипотрофия, признаки внутрисуставных повреждений, нарушения походки, необходимость пользоваться тростью, нестабильность коленного сустава, внешняя деформация, ограничение объема движений, искривление оси конечности), оцениваемых по 5 балльной шкале вербальной оценки (ШВО) от 0 баллов (признак отсутствует) до 4 баллов (признак резко выражен).
Всем пациентам проводили динамические тесты: ходьбы и TUG-тест, определяемые в секундах по секундомеру.
Общую оценку эффективности проведенного лечения врачом проводили по 4-х балльной шкале: 1 балл - неудовлетворительно, 2 балла – удовлетворительно, 3 балла – хорошо, 4 балла – отлично.
Общую оценку эффективности проведенного лечения пациентом проводили на основе опросника качества жизни SF-36 v2, включающего 36 вопросов, касающихся как физического (Physical health), так и психологического (Mental health) состояния по 11 разделам. Оценку проводили по схеме, рекомендованной разработчиками данного опросника SF-36, занося данные в компьютер на сайте http://www.SF-36.com с автоматической компьютерной обработкой результатов. Полученные данные интерпретировали также по 4-х балльной шкале с тем, чтобы она была соотносима с ранее определенной оценкой результатов лечения врачом.
Наблюдение пациентов проводили до начала лечения, после окончания курса лечения, через 3, 8 или 9 месяцев и 1 год.
Радиологическое обследование. Всем пациентам выполняли стандартные рентгенограммы, оценивая их на основе совмещения классификаций Косинской, Ларсена, Kellgren от 0 баллов (норма) до 4 баллов (резко выраженные изменения).
Для уточнения диагноза применяли магнитно-резонансную томографию (в 50,2 % наблюдений) и УЗИ (42,2 % наблюдений) коленного сустава.
Артроскопия. Диагностическая артроскопия проведена при патологии 465 коленных суставов (66,1 %) при этом в ходе подавляющего большинства артроскопических операций (99,4 %) помимо диагностики выполняли и лечебные хирургические манипуляции, направленные на устранение последствий травматических повреждений, обработку зон хондромаляции. Тяжесть хондромаляции определяли на основе расчета индекса поражения суставного хряща (ИПСХ) как произведения площади поражения в см2, определяемой визуально, на специальный коэффициент, соответствующий степени хондромаляции по классификации ICRS (1-4 степень).
Оценка результатов обследования.
Обязательными считали клиническое (по 10 параметрам) и рентгенологическое обследование. Средний балл, рассчитанный на основе клинического исследования, суммировали с баллом, полученным при оценке стандартных рентгенограмм. Сумма баллов от 2 до 5 являлась критерием включения пациентов в данное исследование: в таких случаях считали показанным проведение дополнительного обследования (МРТ или УЗИ), а также санационной артроскопии. Сумма баллов, меньшая 2 или превышающая 5, являлась критерием исключения пациентов из данного исследования.
На основе определения в ходе проведения артроскопии ИПСХ выделяли три степени тяжести поражения суставного хряща: легкую (ИПСХ < 5 баллов), среднюю (ИПСХ от 5,1 до 15 баллов) и тяжелую (ИПСХ > 15 баллов).
Сравнение данных МРТ с данными, полученными в ходе артроскопической ревизии коленных суставов, показали, что интраоперационно диагноз внутрисуставных повреждений полностью или частично подтвердился в 90,7 % наблюдений. Однако, в отношении диагностики патологии суставного хряща возможности МРТ явно недостаточны: при 215 наблюдениях хондромаляция IV степени (дефект с обнажением субхондральной кости) диагностирована с помощью МРТ в 13,0 ± 2,3 % случаев, а в ходе артроскопии у тех же пациентов – в 36,3 ± 3,3 %, то есть в 2,8 раза чаще (р < 0,001). Таким образом, МРТ не позволила определить выраженную патологию суставного хряща в 28 случаях из 78 (35,9 ± 3,4 % недостаточной диагностики).
При аналогичном сравнении данных УЗИ с результатами артроскопии полное или частичное подтверждение диагноза внутрисуставных повреждений отмечено в 78,4 ± 2,4 % наблюдений. В то же время, при 297 наблюдениях хондромаляция IV степени с помощью УЗИ выявлена в 5,1 % случаев, а у тех же пациентов в ходе артроскопии – в 36,4 ± 2,8 % случаев, то есть в 7,1 раза чаще (р < 0,001). Таким образом, УЗИ не позволило определить выраженную патологию суставного хряща в 93 случаях из 108 (86,1 ± 3,3 % недостаточной диагностики).
Наши наблюдения говорят о том, что неинвазивные методы обследования не могут служить достаточно надежным критерием при определении патологии суставного хряща.
Методики консервативного лечения.
«Базовую» терапию проводили по общепринятым методикам по двум основным направлениям: нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы. Кроме этого применяли также внутрисуставное введение синовиальных протезов или перфторана.
Противовоспалительное лечение проводили при обострении болевого синдрома, хронического синовита (912 наблюдений). Основным показанием к проведению терапии нестероидными противовоспалительными препаратами являлись боли, оцениваемые пациентом свыше 35 баллов по ВАШ.
Хондропротекторы применяли в лечении всех пациентов как обязательный элемент базовой терапии по традиционным схемам. Предпочтение отдавали препарату АРТРА в виде длительных курсов (до 6-8 месяцев) per os, что ни разу не привело к появлению побочных нежелательных эффектов. Внутрисуставные инъекции хондропротекторов не применяли, так как в применяемой нами системе лечения использовали внутрисуставное воздействие препаратов других групп.
Синовиальные протезы. В большинстве случаев применяли препараты остенил и ферматрон. Первый курс лечения этими препаратами состоял из 5 инъекций, последующие через 6 месяцев – из трех. Всего с использованием синовиальных протезов проведено лечение 657 суставов.
Введение перфторана в коленный сустав.
Для лечения остеоартрозов важными представляются следующие свойства перфторана: безопасность при любом методе введения и контакте с живыми тканями; высокие сорбционные свойства; стимуляция локальной микроциркуляции; кислороднотранспортная способность; высокая текучесть; противовоспалительное воздействие; небольшая стоимость по сравнению с синовиальными протезами.
Коленный сустав пунктировали в области верхнего заворота с эвакуацией синовиальной жидкости. После этого через ту же иглу промывали полость сустава физиологическим раствором в объеме 20-30 мл. Далее в полость сустава вводили до 10,0 официнального раствора перфторана, согретого до температуры тела пациента, оставляя этот раствор в суставе на двое суток. Затем вновь пунктировали коленный сустав, эвакуировали введенный ранее перфторан с примесью синовиальной жидкости, после чего сустав вновь промывали и вводили новую дозу перфторана. Такие манипуляции повторяли 8-10 раз. Таким образом, общее количество перфторана составляло на курс лечения не более 100,0 мл. Внешние фиксирующие повязки не применяли, Костылями или тростью пациенты не пользовались, если такой необходимости не было еще до начала лечения. После завершения курса полупостельный режим рекомендовали соблюдать еще 1-2 суток, затем – постепенно в течение недели увеличивали физическую активность. Перфторан использовали для лечения 46 коленных суставов.
Группы наблюдения.
Всем пациентам проводили противовоспалительную терапию и назначали хондропротекторы. Сформированы три группы наблюдения в зависимости от выполненной артроскопии и вида препарата, вводимого внутрисуставно.
Первую группу составили 42 пациента с патологией 46 коленных суставов. В данную группу вошли только те пациенты, у которых в ходе артроскопии был определен ИПСХ, превышающий 15 баллов (тяжелая степень хондромаляции). Этим пациентам в послеоперационном периоде проводили курс лечения с помощью внутрисуставного введения перфторана по нашей методике.
Вторую группу составили 388 пациентов с патологией 419 коленных суставов. Всем пациентам этой группы была выполнена артроскопия, в ходе которой уточнена степень поражения суставного хряща, определен ИПСХ. Преимущественно в эту группу вошли пациенты с ИПСХ от 5 до 15, то есть с хондромаляцией средней степени тяжести (213 наблюдений). Тяжелая степень хондромаляции (ИПСХ > 15) у пациентов этой группы определена в 154 наблюдениях (36,8 %). Всем пациентам второй группы внутрисуставно вводили синовиальные протезы по традиционной схеме, проведя два курса лечения (второй курс через 6 месяцев после первого).
Третью группу составили 220 пациентов с патологией 238 коленных суставов, в лечении которых артроскопия не применялась, и тяжесть гонартроза определяли только на основе данных неинвазивного обследования (клинико-радиологической диагностики). Всем пациентам третьей группы проводили только консервативное лечение, в ходе которого внутрисуставно вводили синовиальные протезы по той же схеме, что и пациентам второй группы. Третья группа пациентов использована в качестве группы сравнения.
Лечение пациентов с применением синовиальных протезов.
Лечение пациентов второй группы (n = 419).
Всем пациентам второй группы выполняли лечебно-диагностическую артроскопию (419 операций), в ходе которой проводили ревизию суставного хряща, определяя степень его поражения (легкую, среднюю, тяжелую) на основе разработанного нами индекса – ИПСХ.
Первый курс лечения с применением синовиальных протезов проводили через 1,5 месяца после артроскопии, повторный курс – через 8 месяцев (то есть через 6 месяцев после завершения первого курса). Результаты лечения оценивали через 1,5 месяца, 3 месяца, 8 месяцев и 1 год с момента операции.
После проведения первого курса внутрисуставного введения синовиальных протезов средний показатель интенсивности боли (в баллах по ВАШ) уменьшился в 1,7 раза и составил 59,1 % от начального уровня (р < 0,01), а к 12 месяцам наблюдения (после проведения повторного курса) – 13,0 % от начального уровня (p < 0,001) – рис.1.
Рис.1. Средние показатели снижения интенсивности боли ( в баллах по ВАШ)
у пациентов второй группы.
Объем безболезненных движений в суставе после первого курса увеличился в 3,0 раза, а к 12 месяцам восстановился полностью. Показатели теста ходьбы и TUG-теста после первого курса составили соответственно 85,4 % и 77,9 % от начального уровня, а к 12 месяцам наблюдения – 82,0 % и 71,3 % (p < 0,05).
Общая оценка результатов лечения после проведения первого курса внутрисуставных инъекций по мнению врача повысилась на 0,5 балла, а к 12 месяцам (после второго курса) – на 0,6 балла. По мнению пациентов эта оценка повысилась после проведения первого курса на 0,7 балла, а к 12 месяцам (после второго курса) – на 1,3 балла, вплотную приблизившись к показателю «отлично».
По всем параметрам оценки болевых ощущений у пациентов данной группы отчетливая положительная динамика отмечена после проведения внутрисуставных инъекций синовиальных протезов (первый курс – через 1,5 месяца, второй – через 8 месяцев после артроскопии) (p < 0,001). В интервалах от 6 до 9 месяцев и от 9 до 12 месяцев положительная динамика не столь выражена или почти отсутствует (p > 0,1). Однако, если у пациентов с легкой степенью хондромаляции (ИПСХ < 5) к концу периода наблюдения все виды боли полностью исчезли, то при средней степени среднее значение интенсивности боли после нагрузки сохранялось на уровне 15,4 баллов по ВАШ, а при тяжелой степени – на уровне 21,0 баллов, то есть боль была достаточно ощутимой для пациента, хотя во всех случаях и не превышала границ диапазона «незначительная боль».
Динамические тесты также показали отличия в эффекте проводимого лечения в зависимости от степени тяжести хондромаляции: эффект был значительно больше выражен при легкой и средней степени тяжести хондромаляции. Эти показатели заметно улучшаются после первого курса лечения синовиальными протезами, после чего стабилизируются, и их дальнейшее улучшение идет уже не так быстро.
Таким образом, положительная динамика по срокам совпадает с завершением курса лечения синовиальными протезами и особенно выражена в период после проведения первого курса. В наибольшей степени эта тенденция выражена для тех компонентов боли, которые к началу лечения имели наивысший балл по ВАШ и, значит, беспокоили пациентов больше всего: боль после нагрузки и при нагрузке. Аналогичная динамика отмечена и при оценке результатов лечения врачом и пациентами.
Лечение пациентов третьей группы (n = 238).
В третьей группе пациентов начальный уровень оценки клинических проявлений гонартроза практически не отличался от пациентов второй группы, однако ввиду того, что артроскопия этим пациентам не проводилась, объективную оценку степени выраженности хондромаляции провести не представилось возможным.
После проведения первого курса внутрисуставного введения синовиальных протезов средний показатель интенсивности боли (в баллах по ВАШ) уменьшился в 1,12 раза и составил 88,7 % от начального уровня, а к 12 месяцам наблюдения (после проведения повторного курса) – 55,2 % от начального уровня (p < 0,001) – рис.2.
Рис.2. Средние показатели снижения интенсивности боли ( в баллах по ВАШ)
у пациентов третьей группы.
Объем безболезненных движений в суставе после первого курса увеличился в 2,5 раза (p < 0,001), а к 12 месяцам восстановился полностью. Показатели теста ходьбы и TUG-теста после первого курса составили соответственно 93,0 % и 91,2 % от начального уровня, а к 12 месяцам наблюдения – 87,2 % и 80,0 % (p < 0,01).
Общая оценка результатов лечения после проведения первого курса внутрисуставных инъекций по мнению врача и пациентов к 12 месяцам наблюдения не имела существенных отличий (р > 0,1) и составила соответственно 3,5 и 3,3 балла, что находится в диапазоне между «хорошо» и «отлично».
Таким образом, хотя первоначальные параметры у пациентов второй и третьей групп были практически одинаковыми, однако в дальнейшем положительная динамика была не столь выражена, как во второй группе, и не имела таких явных ускорений после проведения курсов внутрисуставных инъекций синовиальных протезов.
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов второй и третьей групп.
При сравнительной оценке результатов лечения пациентов второй и третьей групп необходимо учитывать, что пациенты второй группы имели четкие показания к выполнению лечебной артроскопии, которая и была им выполнена. Пациенты третьей группы таких показаний не имели, то есть изначально тяжесть поражения коленного сустава у них была существенно ниже. Вместе с тем, через 1,5 месяца после выполнения артроскопии (то есть к началу наблюдения) показатели болевого синдрома, функциональных тестов у пациентов обеих групп наблюдения были практически одинаковые: средний показатель интенсивности боли отличался на 1,2 балла по ВАШ и находился в одном оценочном диапазоне; динамические тесты отличались на 0,3 сек (тест ходьбы) и 1,1 сек (TUG-тест). Это позволило провести сравнение результатов лечения пациентов второй и третьей групп с применением синовиальных протезов.
После проведения первого курса лечения с помощью внутрисуставного введения синовиальных протезов у пациентов второй группы отмечены достоверно лучшие результаты, особенно заметные в отношении снижения боли после нагрузки – того параметра, который с наибольшим трудом поддавался проводимой терапии (на 12,6 балла по ВАШ). К этому времени средние показатели интенсивности боли у пациентов второй группы составили 59,1 % от начального уровня (р < 0,001), а у пациентов третьей группы – 88,7 % (p < 0,01) – рис.3.
Рис.3. Динамика средних показателей интенсивности боли
у пациентов второй и третьей групп (в баллах по ВАШ).
Таким образом, после проведения первого курса внутрисуставных инъекций синовиальных протезов все показатели у пациентов второй группы превосходят аналогичные показатели, определенные в эти же сроки у пациентов третьей группы: снижение среднего показателя болевого синдрома от начального уровня больше на 29,6 %, теста ходьбы – на 7,6 %, TUG-теста – на 13,3 % К 12 месяцам наблюдения (после проведения второго курса внутрисуставных инъекций) эта разница составила: для болевого синдрома – 42,2 %, для теста ходьбы – 5,2 %, для TUG-теста – 8,7 % (различия по критерию Вилкоксона соответствуют р < 0,001) - рис.4.
Анализ оценки полученных результатов врачом и пациентами показывает, что наибольшие различия между пациентами обеих групп (соответственно 0,3 и 0,6 балла по ШВО) также отмечены уже после проведения первого курса лечения (рис.5).
Рис.4.Динамика средних показателей теста ходьбы и TUG-теста
у пациентов второй и третьей групп (в сек).
Оценка врачом Оценка пациентами
Рис.5. Динамика оценки врачом и пациекнтами результатов лечения
во второй и третьей группах (средние значения в баллах).
Лучшие результаты, полученные у пациентов второй группы, можно объяснить двумя причинами.
Во-первых, артроскопия способствовала не только устранению главной причины болевого синдрома и ограничения функции (внутрисуставные повреждения), но и сопровождалась механической обработкой очагов хондромаляции, что способствовало более эффективному последующему лечению.
Во-вторых, показания к проведению курса лечения синовиальными протезами у пациентов второй группы определяли на основании артроскопической диагностики степени выраженности хондромаляции. При тяжелой степени хондромаляции пациентам с патологией 46 коленных суставов было рекомендовано воздержаться от внутрисуставного введения синовиальных протезов и пройти курс лечения перфтораном по разработанной нами методике. Эти пациенты составили первую группу наблюдения, результаты лечения которой будут рассмотрены далее.
Таким образом, лечение гонартрозов с применением синовиальных протезов – широко распространенный метод, однако часто его используют без учета стадии патологического процесса, не имея точных данных о характере внутрисуставных разрушений и, прежде всего, - суставного хряща. Это существенно снижает эффективность лечения, нередко ожидания как пациента, так и врача от эффекта применения этих дорогостоящих препаратов оказываются обманутыми.
Артроскопическая ревизия и санация сустава позволяет не только определить схему дальнейшего лечения пациента и прогнозировать его эффективность, но и добиться лучших результатов за счет интраоперационной обработки очагов хондромаляции. Таким образом, вне зависимости от выявленных при клинико-радиологическом обследовании внутрисуставных повреждений, лечение пациентов с остеоартрозом следует начинать с артроскопии.
Лечение пациентов с применением перфторана.
Лечение пациентов первой группы (n = 46).
Всем пациентам перед началом лечения проводили артроскопию, в ходе которой не только при необходимости выполняли необходимую хирургическую коррекцию, но и объективно оценивали состояние суставного хряща. У всех пациентов данной группы была верифицирована хондромаляция IV степени (по классификации ICRS) с обнажением субхондральной кости различной площади. У всех пациентов этой группы степень поражения расценена как тяжелая (ИПСХ > 15). Внутрисуставные инъекции начинали проводить через 1,5 месяца после выполнения артроскопии, в это время и определяли начальный уровень для всех исследуемых показателей.
После проведения курса внутрисуставного введения перфторана средний показатель интенсивности боли (в баллах по ВАШ) уменьшился в 2,5 раза и составил 39,8 % от начального уровня (р < 0,001), объем безболезненных движений в суставе увеличился в 1,9 раза (р < 0,01). Показатели теста ходьбы и TUG-теста составили соответственно 70,0 % и 74,8 % от начального уровня (р < 0,05). К 9 месяцам наблюдения эти показатели практически не изменились (рис.6).
Рисунок 6. Динамика средних показателей интенсивности боли
у пациентов первой группы и группы сравнения (в баллах по ВАШ).
Общая оценка результатов лечения после проведения курса внутрисуставных инъекций существенно повысилась: по мнению врача на 1,1 балла, а по мнению пациентов – на 1,2 балла, вплотную приблизившись к показателю «отлично».
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов первой группы и аналогичных по тяжести патологии пациентов второй группы.
В качестве группы сравнения использовали тех пациентов из второй группы наблюдения, у которых в ходе артроскопии была также выявлена тяжелая степень поражения суставного хряща (ИПСХ > 15) – всего 154 случая. Эти пациенты по тяжести течения заболевания, степени выраженности функциональных нарушений, интенсивности болевого синдрома и другим исследуемым показателям, а также по характеру разрушений суставного хряща, определенным в ходе артроскопии, практически не отличались от пациентов первой группы. Однако, в отличие от пациентов первой группы, в послеоперационном периоде им проводили лечение с помощью внутрисуставного введения синовиальных протезов; через 6 месяцев после первого курса проводили повторный курс.
После проведения первого курса инъекций у пациентов группы сравнения средний показатель интенсивности боли (в баллах по ВАШ) уменьшился в 1,6 раза и составил 63,9 % от начального уровня (р < 0,01). Объем безболезненных движений в коленном суставе увеличился в 1,3 раза (р < 0,05). Показатели теста ходьбы и TUG-теста составили соответственно 80,1 % и 85,4 % от начального уровня (р < 0,05). К 9 месяцам наблюдения, после проведения повторного курса, исследуемые показатели уже существенно не отличались от аналогичных показателей пациентов первой группы.
Общая оценка результатов лечения после проведения первого курса внутрисуставных инъекций у пациентов группы сравнения повысилась по мнению врача на 0,4 балла, а по мнению пациентов – на 0,8 балла, оставаясь в диапазоне оценки «хорошо». После проведения второго курса эти оценки также практически сравнялись с показателями у пациентов первой группы.
Таким образом, после проведения курса внутрисуставных инъекций перфторана все показатели у пациентов первой группы превосходят аналогичные показатели, определенные в эти же сроки у пациентов группы сравнения: снижение среднего показателя болевого синдрома от начального уровня больше на 24,1 % (р < 0,01), теста ходьбы – на 10,1 % (р < 0,05), TUG-теста – на 10,6 % (р < 0,05).
Проведенные наблюдения показали, что при лечении пациентов с гонартрозом перфтораном по разработанной нами методике эффект по сравнению с введением синовиальных протезов наступает практически сразу же после окончания курса лечения и является существенно более выраженным. В более отдаленном периоде эта разница становится уже менее значительной или вовсе исчезает. Это говорит о том, что через 6-7 месяцев после проведения первого курса лечения перфтораном эффект несколько ослабевает, однако все исследуемые показатели остаются на вполне приемлемом уровне, практически не отличаясь от показателей, которые были достигнуты в группе сравнения с помощью повторного курса внутрисуставных инъекций синовиальных протезов.
Таким образом, внутрисуставное введение перфторана позволяет добиться более быстрого и более стойкого эффекта у пациентов с тяжелой степенью хондромаляции.
Общая оценка результатов лечения пациентов всех трех групп наблюдения показала несомненные преимущества проведения комплексного лечения с применением артроскопической ревизии и санации коленного сустава с последующим внутрисуставным введением перфторана.
Средние значения болевого синдрома к 8-9 мес наблюдения у пациентов 1 группы снизились на 60 % от начального уровня, 2-й группы – на 56,3 %, а 3-й группы – на 37,4 %. Во всех указанных случаях достоверность различий достаточно высока (р < 0,01) (рис.7).
Рис.7. Средние значения болевого синдрома (в % от начального уровня).
Средние значения динамических тестов показывают, что в первой группе к трем месяцам наблюдения показатели теста ходьбы улучшились на 30,0 %, а TUG-теста – на 22,1 %, тогда как у пациентов второй группы это снижение составило соответственно 14,6 % и 25,2 %, а у пациентов третьей группы – 7,0% и 8,8 %. Различия динамики исследованных показателей по группам достоверны (р < 0,001). При сравнительной оценке более отдаленных результатов динамических тестов следует учитывать, что тяжесть патологического процесса у пациентов первой группы была до начала лечения существенно выше (рис.8).
Рис. 8. Средние значения динамических тестов (в % от начального уровня).
Если при легкой и средней степени тяжести поражения суставного хряща введение синовиальных протезов после выполнения артроскопии позволяет достичь достаточно хороших результатов, то при тяжелой хондромаляции (глубокие поражения большой площади) внутрисуставное введение перфторана в послеоперационном периоде должно являться методом выбора.
Выводы.
- Клинические проявления остеоартроза коленного сустава и эффективность лечения в первую очередь зависят от глубины и площади поражения суставного хряща.
- Для объективной оценки патологического процесса в коленном суставе наиболее информативна артроскопия; неинвазивные методы не позволяют в достаточной степени судить о состоянии суставного хряща.
- Эффективность консервативного лечения гонартрозов без предварительного выполнения артроскопии существенно снижается: показатели интенсивности боли к 12 месяцам в группе пациентов, которым не проводили артроскопию, были выше в 4,0 раза.
- Введение синовиальных протезов наиболее эффективно при легкой и средней степени тяжести хондромаляции. При значительных поражениях суставного хряща положительный эффект достигается медленно и требует повторных курсов лечения через 6 месяцев.
- Внутрисуставное введение перфторана позволяет уже к трем месяцам достичь снижения болевого синдрома в 3,6 раза, улучшения показателей динамических тестов в 1,7-1,8 раза.
- Применение перфторана в лечении гонартрозов со значительными поражениями суставного хряща позволяет достичь более быстрого и стойкого эффекта, чем при использовании синовиальных протезов, в течение 10 месяцев не требует повторного курса лечения.
- Внутрисуставное введение перфторана при гонартрозах является альтернативой применению синовиальных протезов. При значительных поражениях суставного хряща этот метод может быть рекомендован как метод выбора после выполнения артроскопии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Для проведения эффективного комплексного лечения гонартрозов необходимым условием является выполнение лечебно-диагностической артроскопии, в ходе которой не только проводят санацию сустава, но и определяют степень тяжести хондромаляции, что является основой для выбора оптимальной лечебной тактики в послеоперационном периоде.
- Применение синовиальных протезов на фоне значительных по глубине и площади поражений суставного хряща не позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов, требует проведения повторных курсов введения дорогостоящих препаратов и не может в таких случаях рассматриваться как метод выбора.
- Внутрисуставное введение перфторана в лечении гонартрозов позволяет добиться выраженного положительного эффекта практически сразу же после завершении курса. При хондромаляции тяжелой степени введение перфторана более эффективно, чем использование синовиальных протезов.
- Лечение гонартрозов следует начинать с лечебно-диагностической артроскопии, после чего на фоне хондропротекторной терапии проводят курсы внутрисуставного введения синовиальных протезов или перфторана. При тяжелой степени хондромаляции введение перфторана можно рекомендовать как метод выбора.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
- Гаркави А.В., Катунян П.И., Семевский А.Е., Пра Д.К. Перфторан в лечении гонартрозов // В сб: Материалы VII конгресса Российского артроскопического общества – М., декабрь, 2007, стр. 50-51
- Гаркави А.В., Катунян П.И., Семевский А.Е., Пра Д.К. Динамика изменения активности лейкоцитарной эластазы как критерий эффективности лечения остеоартроза коленного сустава // Ж. «Травматология и ортопедия России», 2007, № 3, стр.25.
- Гаркави А.В., Катунян П.И., Семевский А.Е., Пра Д.К. Внутрисуставное введение перфторана в лечении гонартрозов // Ж. «Травматология и ортопедия России», 2007, № 3, стр.25
- Гаркави А.В., Семевский А.Е., Пра Д.К. Диагностика степени тяжести гонартрозов на основе шкалы балльной оценки // Ж. «Травматология и ортопедия России», 2007, № 3, стр.25
- Гаркави А.В., Семевский А.Е., Пра Д.К. Классификация гонартрозов на основе балльной шкалы оценки // Ж. «Травматология и ортопедия России», 2007, № 3, стр.26
- Гаркави А.В., Семевский А.Е., Пра Д.К. Синовиальные протезы в лечении гонартрозов // Ж. «Травматология и ортопедия России», 2007, № 3, стр.26.
