Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома
На правах рукописи
ВИВТАНЕНКО
Татьяна Владимировна
Абдоминальный тип ожирения у ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ как основной признак метаболического синдрома
14.01.08 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Лебедькова Светлана Евгеньевна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Смолягин Александр Иванович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Леонтьева Ирина Викторовна
доктор медицинских наук, профессор
Попова Лариса Юрьевна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «___» ________ 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. и на сайте http://www.orgma.ru
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии
Автореферат разослан «___» _______ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор Соловых Г.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Ожирение – одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. Жировая ткань представляет собой не просто одну из разновидностей соединительной ткани, но и является источником целого ряда факторов обладающих эндокринным, паракринным и аутокринным действием, что позволяет в полной мере считать её еще одним эндокринным органом (Hotamisligil G.S., 2003).
По характеру распределения жировой ткани Дедов И.И. и соавт. (2006), при экзогенно-конституциональном ожирении у взрослых выделяют два типа: гиноидный и андроидный (абдоминальный).
Доказана связь между отложением жира в абдоминальной области и развитием гормональных, метаболических нарушений (дислипидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность) и артериальной гипертензией (Оганов Р.Г. и соавт., 1998; Перова Н.В., 1999; Бутрова С.А., 2001; Демидова Т.Ю., 2006). Известно, что сердечно-сосудистые заболевания в два раза чаще встречаются у людей с абдоминальным типом ожирения и другими проявлениями метаболического синдрома (Mc Neill A.M. et al., 2004).
По мнению ряда исследователей, инсулиновая и лептиновая резистентность и многие осложнения ожирения объясняются особенностями строения и функциональной активности висцеральной жировой ткани (Мамедов М.Н. и соавт., 1999; Плохая А.А., 2007). Установлено, что жировая ткань является вторым после печени источником секреции ангиотензиногена, его экспрессия повышена висцеральными адипоцитами. Усиленная продукция ангиотензиногена через ангиотензин II имеет значение в механизмах артериальной гипертензии у пациентов с абдоминальным типом ожирения (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006). Клинические исследования показали, что низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенным липидным профилем (Matsubara M., 2002). Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышение активности симпатической нервной системы, норадреналина, инсулина, сопровождается увеличением продукции кортизола, тестостерона у лиц женского пола и снижением прогестерона, тестостерона у мужчин, что способствуют прогрессированию метаболических нарушений (Плохая А.А., 2007). Жировая ткань изменяет реактивность организма, способствует развитию субклинического воспаления (Hotamisligil G.S., 2003). Ряд авторов отмечает взаимосвязь между состоянием иммунной системы и компонентами метаболического синдрома: сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением (Бодиенкова С.Г., 2005; Zaldivar F. et al, 2006).
На фоне абдоминального типа ожирения, в детском возрасте развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома (Леонтьева И.В. и соавт., 2002; Болотова Н.В. и соавт., 2006,). Своевременное выявление групп риска, ранняя диагностика абдоминального типа ожирения и других компонентов метаболического синдрома у детей и подростков, позволит более эффективно решать проблему профилактики данного состояния (Щербакова М.Ю. и соавт., 2008).
Степень разработанности проблемы. Однако до настоящего времени, несмотря на проведённые исследования, нет данных о распространённости компонентов метаболического синдрома, клинико-лабораторных показателей абдоминального типа ожирения, отсутствует единый подход к определению метаболического синдрома у детей и подростков, нет российских центильных таблиц объёмов талии, не изучены факторы риска и отсутствуют программы профилактики метаболического синдрома. Изменения в иммунной системе у детей с ожирением были изучены рядом авторов (Гришкевич Н.Ю. и соавт., 2002; Zaldivar F. et al, 2006), но остается открытым вопрос, имеется ли зависимость показателей иммунной системы от распределения жировой массы у детей.
Перечисленный круг нерешённых вопросов определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы: установить распространённость абдоминального типа ожирения у детей и подростков, его связь с компонентами метаболического синдрома, факторы риска и пути профилактики.
Задачи исследования
- Провести популяционное исследование методом 10% репрезентативной выборки у детей и подростков в возрасте 7-17 лет, установить распространённость типов ожирения и компонентов метаболического синдрома.
- Определить клинико-лабораторные особенности и дать оценку иммунологическим показателям у детей с абдоминальным типом ожирения.
- Установить степень значимости объединений факторов риска метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и создать таблицу диагностических коэффициентов.
- Разработать и апробировать программу немедикаментозной первичной, вторичной и третичной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.
Научная новизна. Впервые при эпидемиологическом исследовании определена структура типов ожирения в зависимости от распределения жира, дана объективная оценка распространенности абдоминального типа ожирения и компонентов метаболического синдрома у детей с данной патологией. Разработаны центильные таблицы объёмов талии и бедра для определения типов ожирения (абдоминального и гиноидного) в зависимости от пола и возраста детей 7-17 лет.
На основании корреляционного анализа установлена связь между степенью иммунодефицита и признаками метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.
По показателям абсолютного риска и отношения шансов определена высокая значимость для метаболического синдрома сочетания наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными, постнатальными, поведенческими и социально-экономическими факторами. Определены четыре объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Создана бальная шкала критериев для формирования групп риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики. Определена тактика наблюдения детей с абдоминальным типом ожирения.
Разработана и научно обоснована программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.
Теоретическая и практическая значимость. При эпидемиологическом исследовании изучена распространенность абдоминального типа ожирения и связь с компонентами метаболического синдрома, определена структура типов ожирения. Разработаны региональные центильные таблицы объёма талии и бедра для диагностики абдоминального (андроидного) и гиноидного типов ожирения.
Определены изменения со стороны сердечно-сосудистой и иммунной систем, желудочно-кишечного тракта у детей с абдоминальным типом ожирения.
Установлены объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения детей и подростков в группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию метаболического синдрома и алгоритм диагностики для проведения дифференцированной профилактики у детей групп риска.
Разработана и доказана эффективность первичной, вторичной и третичной программы немедикаментозной профилактики с включением санаторного этапа реабилитации у детей с абдоминальным типом ожирении и компонентами метаболического синдрома.
Реализация результатов исследования. Целевая программа «Профилактика метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения» внедрена на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» (акт внедрения от 15.06.08г.) и «Школы общественного здоровья» на базе ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №23» (акт внедрения от 05.09.07г.); центильные таблицы объёмов талии и бедра, бальная шкала критериев риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома у детей с ожирением внедрены в детских стационарах и поликлиниках: №7 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №5» (акт внедрения от 20.11.08г.), №9 и №8 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 02.12.08г.), ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.08г.). Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для интернов и врачей-педиатров «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков».
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г. Москва, 2008, 2009), V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (г.Москва, 2009), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2008), заседании Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов (г. Оренбург, 2008, 2009), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург, 2009).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списков литературы и сокращений. Библиографический указатель включает 191 источник: 120 отечественных и 71 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 14 рисунками и 2 схемами.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Лебедькова С.Е.) и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. лабораторией – доктор медицинских наук, профессор Смолягин А.И.) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0120.0 809338 государственной регистрации).
Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в проведении эпидемиологического исследования, в сборе анамнестических данных, клинико-лабораторном исследовании детей, в изучении факторов риска МС, в проведении анализа полученных результатов, в создании диагностических алгоритмов (95%). Участие во внедрении результатов работы – 93%, в создании, выполнении первичной вторичной и третичной профилактики и оценке её эффективности – 90%.
Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них 9 в центральной печати, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
- Распространенность абдоминального типа ожирения у детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя – 39,3%, с тремя – 9,9% случаев.
- Абдоминальный тип ожирения характеризуется сочетанием нарушения углеводного и липидного обмена с изменениями иммунной системы в виде снижения количества субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4 и CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.
- У детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету, с перинатальными и постнатальными (средовыми), поведенческими и социально-экономическими факторами. Степень риска метаболического синдрома оценивается по сумме диагностических коэффициентов, разработанной бальной шкалы.
- Целевая программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома эффективна и может быть рекомендована для внедрения.
Содержание работы
Материалы и методы. Работа осуществлялась в несколько этапов. Проведено одномоментное эпидемиологическое обследование детской популяции 7-17 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки. Из 30000 детей школьного возраста было отобрано 3000 человек по таблице случайных чисел. Обследовано 2900 детей, респонс составил 96,6%. Первичный скрининг включал опрос на влияние факторов (курение, уровень физической активности, характер питания, употребление алкоголя); антропометрию (измерение роста, массы тела, окружностей талии и бедра (ОТ, ОБ)) с расчетом индекса массы тела (ИМТ).
Измерение объёма талии у детей проводили на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и реберной дугой, объём бедра – под ягодичной складкой. Показатели оценивались по разработанным нами центильным таблицам. АтО устанавливался при ОТ более 90 центиля, для подростков старше 16 лет – при ОТ более 80 см у девочек и 94 см – у мальчиков. Гиноидный тип распределения жира устанавливался при значениях ОБ более 90 центиля.
Ожирение классифицировано по Князеву Ю.А., 1982 год.
При эпидемиологическом исследовании, была выделена группа детей с ожирением (464 ребёнка). Дети с абдоминальным типом ожирения (АтО) (201 ребёнок) составили основную группу. 239 детей с равномерным типом ожирения (РтО) вошли в первую контрольную группу. Вторую контрольную группу составили 100 детей без ожирения.
Программа детального обследования на втором этапе состояла из изучения анамнестических данных (гениалогический, социальный, акушерский анамнез); использовались сведения из амбулаторных карт (Ф №112) и историй болезни (Ф №003/у); при необходимости дети консультированы узкими специалистами: окулист, невролог, эндокринолог, аллерголог, гастроэнтеролог, отоларинголог.
На основании критериев Международной диабетической федерации (IDF) 2007 года дислипидемия регистрировалась при повышении уровня ТГ 1,7 ммоль/л и/или снижении ЛПВП < 1,03 ммоль/л, артериальная гипертензия – при трехкратном повышении артериального давления более 130/85 мм рт. ст. (для детей больше 10 лет) или более 90 центиля региональных центильных таблиц, разработанных Чулис Т.М (для детей младше 10 лет), нарушение углеводного обмена (НУО) – при уровне глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л или 7,8 ммоль/л через 2 часа после нагрузки (сахаром 1,75 г/кг массы тела, не более 75г).
Лабораторное обследование проводилось экспресс анализатором мочи «Clinitek 50» (США); гематологическим автоматическим анализатором «Micros-60 OT CT OS – CS» (Франция); биохимическим фотометром «Stat Fax 1904 plus» (США) наборами для диагностики фирмы Diasys (Германия), ионы с помощью ионоселективного анализатора «Easylyte K+, Na+, Cl+» (США).
Для оценки иммунного статуса у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета по тестам 1 и 2 уровня. Наряду с определением средних величин иммунологических показателей у больных обследуемых групп проводилось определение степени иммунодефицита. В соответствии с рекомендациями А.М. Земского (1996) СИД определяется по формуле:
| СИД = ( | Показатель конкретного больного | - 1) х 100%. |
| Показатель принятый за норму |
I степень СИД соответствует 0-33% отклонения показателя от нормы, II степень – 34-66%, III степень – 67-100%.
Гормоны щитовидной железы, кортизол, тиреотропный гормон определялись методом иммунофлюорисцентого анализа на аппарате MULTISKAN PLUS, фирмы LABSISTEM.
Лабораторные исследования проводились на базе ГУЗ ОДКБ г. Оренбурга и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА.
Помимо этого, по общепринятым методикам проведены эхокардиографическое исследование на аппарате «ALOKA-5000» (Япония), ультразвуковое исследование внутренних органов (печень, поджелудочная), щитовидной железы («ALOKA-3500», Япония), ЭКГ регистрировалась на аппарате «Bioset 800» (Австрия), суточное мониторирование артериального давления аппаратом «Эпикардия 3500» (Австрия).
Апробация программы профилактики проводилась в группе детей средней общеобразовательной школы №23 среди 418 школьников, 30 детей – получили установочную реабилитацию на базе ГУЗ «Детский санаторий №1», группу невмешательства составили дети лицея №1 (778 школьников).
Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стъюдента-Фишера (Лакин.Г.Ф., 1990) с использованием программы Excel. В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistika 6.0 и SPSS) с использованием метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., 1982). Значимость каждого фактора оценивалась по показателям абсолютного риска и отношения шансов. Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами разработаны центильные таблицы объемов талии и бедра для детей и подростков 7-17 лет, проживающих в Оренбургской области (регион Южного Урала) (таблицы 1, 2).
Таблица 1.
Центильное распределение показателей объёма талии у детей 7-17лет
| Возраст, лет | 5% | 10% | 25% | 50% | 75% | 90% | 95% | М ± |
| Мальчики | ||||||||
| 7 | 50,15 | 51,3 | 54 | 56 | 60 | 63 | 65,85 | 56±4,98 |
| 8 | 52 | 54 | 55 | 58 | 62 | 69 | 73 | 58,9±5,75 |
| 9 | 53 | 55,2 | 57,5 | 61 | 64 | 69 | 75,4 | 61,25±5,89 |
| 10 | 54,95 | 55,9 | 58 | 61 | 66 | 71 | 78 | 62,27±6,1 |
| 11 | 56 | 57,3 | 60 | 65 | 70 | 75 | 80 | 65,61±7,62 |
| 12 | 57 | 58 | 60 | 65 | 71 | 76 | 82 | 65,68±7,53 |
| 13 | 58 | 60 | 63 | 67 | 72 | 76,6 | 84,9 | 67,78±7,23 |
| 14 | 60 | 61 | 64 | 68 | 72,5 | 77 | 85 | 68,8±7,2 |
| 15 | 61 | 63 | 66 | 71 | 75,75 | 80 | 86 | 71,64±8,01 |
| 16 | 64 | 66 | 69 | 73 | 77 | 81,5 | 94 | 73,94±8,37 |
| 17 | 65,5 | 67 | 69 | 74 | 79 | 92,2 | 97,6 | 75,97±9,09 |
| Девочки | ||||||||
| 7 | 49 | 50 | 53 | 56 | 58 | 63,4 | 66 | 56±5,01 |
| 8 | 49 | 50 | 53 | 56,78 | 59 | 64 | 66,4 | 56,78±5,05 |
| 9 | 51 | 52 | 54 | 57 | 61 | 67 | 71 | 57,99±5,95 |
| 10 | 52 | 54 | 56 | 60 | 65 | 69,8 | 72 | 60,39±6,31 |
| 11 | 54,05 | 55 | 57 | 61 | 65 | 69 | 72,9 | 61,21±5,58 |
| 12 | 55,15 | 57 | 61 | 65 | 70 | 76 | 80 | 65,57±7,34 |
| 13 | 55,75 | 58 | 61 | 64 | 68 | 75,5 | 83,5 | 65,59±7,89 |
| 14 | 59,15 | 60 | 63 | 68 | 73 | 79,7 | 84,7 | 68,55±7,86 |
| 15 | 60 | 61 | 64 | 68,5 | 74 | 80 | 85,55 | 69,48±7,75 |
| 16 | 61 | 62,3 | 66 | 70 | 76 | 81 | 87,4 | 71,31±8,21 |
| 17 | 63,95 | 65,2 | 66,75 | 73 | 80 | 84 | 90 | 75,04±7,41 |
Региональные центильные таблицы явились основой для проведения эпидемиологического исследования и определения распространенности абдоминального (андроидного), гиноидного (периферического) типов ожирения. Полученные нами данные ОТ по 90 центилю несколько ниже показателей предложенных IDF (2007).
Таблица 2.
Центильное распределение показателей объёма бедра у детей
7-17лет
| Возраст, лет | 5% | 10% | 25% | 50% | 75% | 90% | 95% | М ± |
| Мальчики | ||||||||
| 7 | 32,05 | 34 | 36 | 38 | 41 | 42,4 | 44 | 38,12±3,65 |
| 8 | 33 | 34 | 36 | 38 | 41 | 43 | 44,8 | 38,47±3,69 |
| 9 | 36 | 37 | 38 | 41,9 | 45 | 48 | 50,55 | 41,94±4,56 |
| 10 | 37,1 | 38 | 39 | 42,4 | 45 | 49 | 51 | 42,86±4,28 |
| 11 | 38,4 | 39 | 42 | 45 | 49 | 52 | 53,8 | 45,39±4,94 |
| 12 | 39,35 | 40 | 42 | 46 | 49,75 | 55 | 59 | 46,37±5,76 |
| 13 | 41 | 43 | 46 | 49 | 52 | 55 | 57 | 49,29±4,89 |
| 14 | 42 | 44 | 47 | 50 | 53 | 56 | 58 | 49,95±5,06 |
| 15 | 43 | 45 | 47 | 50 | 53 | 57 | 59 | 50,2±5,1 |
| 16 | 45 | 46 | 49 | 52 | 55 | 58,8 | 62 | 51,8±5,47 |
| 17 | 46 | 47 | 49 | 53 | 56 | 62 | 66 | 53,1±5,86 |
| Девочки | ||||||||
| 7 | 33 | 34 | 35 | 37 | 40 | 42 | 44 | 37,48±3,66 |
| 8 | 35 | 36 | 38 | 41 | 45 | 46 | 47 | 41,19±4,06 |
| 9 | 36 | 37 | 39 | 41 | 46 | 48 | 50 | 41,76±4,62 |
| 10 | 37 | 38 | 40 | 43 | 46 | 51 | 53 | 43,41±5,69 |
| 11 | 39 | 40 | 42 | 46 | 49,25 | 53 | 54 | 46,19±5,02 |
| 12 | 40 | 42 | 45 | 48 | 52 | 55 | 59,5 | 48,54±5,49 |
| 13 | 41 | 44 | 46 | 50 | 53 | 57 | 60 | 50,05±5,56 |
| 14 | 43,15 | 45,3 | 48 | 52 | 55 | 58 | 60,05 | 51,79±5,42 |
| 15 | 44 | 46 | 49 | 53 | 56 | 59 | 60,75 | 52,61±5,84 |
| 16 | 46,15 | 48 | 50 | 54 | 56,75 | 59 | 61 | 53,46±5,28 |
| 17 | 48 | 49 | 52 | 55 | 57 | 60 | 62 | 54,52±5,39 |
По данным эпидемиологического исследования распространённость ожирения в популяции составила 16%, абдоминального типа – 6,93%, равномерного – 8,24%, гиноидного – 0,83%. В структуре АтО составил 43,32%, РтО – 51,51%, гиноидный – 5,17% (рисунок 1).
Установлено, что частота абдоминального и гиноидного типов ожирения достоверно выше в популяции девочек (p<0,01 и p<0,001, соответственно) и увеличивается с возрастом, при уменьшении РтО. АтО младшей возрастной группе составил 4,05 %, у детей старшего возраста - 9,94% (p<0,001), гиноидный – 0,20% и 1,84% соответственно (p<0,001). Распространенность РтО в группе 7-10 лет составила 10,02% и 4,86% у подростков 15-17 лет (p<0,01). Увеличение частоты гиноидного и абдоминального типов ожирения с возрастом обусловлено постепенным формированием типов на фоне гормональной перестройки. Высокая распространённость АтО среди девочек связана с более ранним наступлением пубертатного периода.
В группе детей с АтО определена распространённость компонентов МС (рисунок 2). Распространённость дислипидемии (ДЛП) составила – 55,7%, которая достоверно чаще (p<0,01) регистрируется у мальчиков (63,3%), у девочек данный показатель установлен в 50,8% случаев. Частота артериальной гипертензии (АГ) - 54,7%, не зависит от пола и достоверно увеличивается с возрастом: составляет 39,7% у детей 7-11 лет и 68,9% у подростков 12-17 лет (p<0,001). Распространённость нарушений углеводного обмена (НУО) выявлена 44,8% случаев, отмечается тенденция к увеличению с возрастом с 38,7% до 50,5%.
У детей с АтО компоненты метаболического синдрома (МС) встречаются, как отдельно, так и в различных сочетаниях. АтО без признаков МС зарегистрирован в 5,97% случаев (n=12). АтО в сочетании с одним из компонентом МС составляет 45,7% (n=92). Дислипидемия без сочетания с другими компонентов МС у детей с АтО встречается в 17,9% случаев (n=36), НУО – в 12,4% (n=25), АГ – в 15,4% (n=32). Сочетание АтО с двумя компонентами МС составило 39,3% (n=79). Из них сочетание АтО с нарушением углеводного обмена и артериальной гипертензией составляет 11,9% (n=24), с артериальной гипертензией и дислипидемией – 17,5% (n=35), с дислипидемией и нарушением углеводного обмена – 9,9% (n=20). АтО в сочетании со всеми компонентами МС (АГ, ДЛП, НУО) установлено в 9,9% случаев (n=20).
Распространенность МС (по двум и трем компонентам) у детей АтО составила 49,2%. Высокая распространённость отдельных компонентов МС и их сочетаний у детей с АтО говорит о возможности формирования МС в детском возрасте и необходимости ранней диагностики.
Клинико-лабораторные особенности детей с АтО. Согласно классификации Ю.А. Князева (таблица 3) у детей с АтО достоверно чаще регистрировалась вторичная гипоталамическая форма (79,6%) и III-IV степени ожирения (III степень – 56,2%, IV степень – 21,39%).
В группе детей с РтО из форм достоверно чаще констатирована первичная экзогенно-конституциональную форма ожирения (53,14%) и I, II степени (I – 32,22%, II – 61,92%).
Таблица 3.
Характеристика ожирения
| Показатель | Основная группа | 1-ая контрольная группа | Достоверность |
| Форма ожирения | |||
| Первичное | |||
| Экзогенно-конституциональная | 12,44±2,33 | 53,14±3,23 | р<0,001 |
| Вторичное | |||
| Гипоталамическая | 79,6±2,84 | 34,73±3,08 | р<0,001 |
| Церебральная | 7,96±1,91 | 12,13±2,11 | p> 0,05 |
| Степень ожирения | |||
| I | 4,48±1,45 | 32,22±3,02 | р<0,001 |
| II | 17,91±2,70 | 61,92±3,14 | р<0,001 |
| III | 56,21±3,49 | 5,43±1,47 | р<0,001 |
| IV | 21,39±2,89 | 0,42±0,42 | р<0,001 |
В 69,6% случаев у детей с АтО установлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в 60,2% – желудочно-кишечного тракта. Нарушения ритма и проводимости зарегистрированы в 66,1%, изменением морфометрических параметров сердца – в 63,7% и АГ – в 59,4%. Нарушения ритма характеризовались синусовой тахикардией (24,1%) и тахиаритмией (40,6 %). Нарушение проводимости – неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков (15,04%). В 26,31% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических и гемодинамических параметров проявлялись митральной, трикуспидальной регургитацией и расширением лёгочной артерии при увеличении диастолического и систолического размеров сердца. При проведении суточного мониторирования артериального давления определена тенденция к увеличению среднего и минимального значений систолического артериального давления, индекса артериальной гипертензии при сравнении с показателями детей с РтО.
Из заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с АтО в сравнении с детьми со РтО достоверно чаще отмечались эзофагиты (8,27% и 3,61% в контроле) и дуоденогастральные рефлюксы (21,83% и 13,25% в контрольной группе), (p<0,05). Размеры поджелудочной железы были выше долженствующих значений у 5,26%, повышение эхогенности поджелудочной железы отмечено у 41,35%, что достоверно выше в сравнении с детьми без О (2% и 7% соответственно, p<0,001).
При биохимическом исследовании крови (таблица 4) выявлено достоверное снижение уровня калия (p<0,01) и повышение мочевой кислоты (p<0,05) в сравнении с детьми без О.
Таблица 4.
Показатели крови у детей с абдоминальным типом ожирения
| Показатели | Основная группа | 1-ая контрольная группа | 2-ая контрольная группа |
| Калий (ммоль/л) | 4,37±0,04 | 4,36±0,04 | 4,64±0,09 |
| Мочевая кислота, мг% | 361,12±29,7 | 331,7±26,46 | 267±19,01 |
| -липопротеиды (ммоль/л) | 1,0±0,05 | 1,05±0,04 | 1,23±0,02 |
| -липопротеиды (ммоль/л) | 3,07±0,31 | 2,9±0,18 | 2,56±0,21 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,12±0,07 | 0,98±0,09 | 0,94±0,06 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,58±0,14 | 4,47±0,15 | 3,97±0,09 |
| Гликозилированный гемоглобин (молярных %) | 5,24±0,36 | 5,1±0,24 | 3,25±0,02 |
| Сахар натощак (ммоль/л) | 4,16±0,06* | 3,97±0,07 | 3,72±0,07 |
| Сахарная кривая (через 1 час после нагрузки) (ммоль/л) | 6,77±0,16 | 6,4±0,19 | 5,08±0,17 |
| Сахарная кривая, (через 2 часа после нагрузки) (ммоль/л) | 6,28±0,15** | 5,7±0,13 | 3,7±0,09 |
| Кортизол мкмоль/л | 482,9±32,5 | 463,2±37,8 | 331,3±21,3 |
| Т4 нмоль/л | 17,26±0,78 | 16,95±1,2 | 18,14±1,19 |
| ТТГ мед/мл | 2,16±0,13 | 2,17±0,25 | 2,13±0,23 |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с первой контрольной группой; - р<0,05, - р<0,01, - р<0,001 по сравнению со второй контрольной группой.
Гормональный фон характеризовался достоверно повышенным уровнем кортизола (p<0,05) при нормальных значениях тиреоидных гормонов.
Изменения липидного обмена проявлялись снижением средних показателей -липопротеидов, повышением ТГ. Полученные данные характеризуют атерогенный характер дислипидемии.
НУО у детей с АтО проявлялись достоверным повышением среднего уровня глюкозы крови натощак (р<0,05) и через два часа после нагрузки (р<0,05) в сравнении с детьми с РтО. В результате обследования углеводного обмена было выявлено две группы детей с нормальным содержанием глюкозы крови натощак и гипергликемией через два часа после нагрузки, и с исходной гипергликемией, что свидетельствует о необходимости включения теста на толерантность к глюкозе, в обследование детей с АтО при низких показателях сахара натощак.
У детей с АтО в общем анализе крови установлено достоверное ускорение скорости оседания эритроцитов до 11,2±0,7 мм/час в сравнении с контрольной группой детей без ожирения (4,2±0,36 мм/час, p<0,001).
Нами была проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета (таблица 5).
Установлено достоверное увеличение количества лейкоцитов в старшей группе. Относительное количество лимфоцитов достоверно ниже во всех возрастных группах.
Таблица 5.
Иммунологические показатели детей с абдоминальным типом ожирения
| Показатель | Дети 7-11 лет | Контроль дети 7-11 лет | Дети 12-17 лет | Контроль дети 12-17 лет |
| Лейкоциты, х 109 /л | 6, 771±0,191 | 6,321±0,224 | 6,481±0,182*** | 4,873±0,121 |
| Фагоцитарный показатель, % | 34,57±2,6*** | 53,59±1,68 | 34,57±2,6*** | 53,54±1,25 |
| Фагоцитарный индекс | 3,81±0,13*** | 4,73±0,15 | 3,81±0,13*** | 4,7±0,12 |
| Лимфоциты, % | 46,6±2,28* | 40,5±1,53 | 46,72±1,96 | 43,32±0,73 |
| Лимфоциты, 109 /л | 3,030±0,196 | 2,608±0,158 | 2,951±0,246* | 2,113±0,072 |
| CD3, % | 41,54±2,48*** | 62,5±1,35 | 40,22±2,17*** | 62,5±0,44 |
| CD3, 109 /л | 1,311±0,158 | 1,637±0,108 | 1,180±0,118 | 1,319±0,041 |
| CD4, % | 30,09±1,76*** | 40,31±1,38 | 29,11±1,79*** | 42,5±0,58 |
| CD4, 109 /л | 0,933±0,101* | 0,677±0,056 | 0,898±0,097** | 1,285±0,040 |
| CD8, % | 17,23±1,32*** | 24±0,89 | 18,83±1,59** | 25±0,48 |
| CD8, 109 /л | 0,552±0,075* | 0,394±0,032 | 0,572±0,078 | 0,623±0,031 |
| CD19, % | 17,5±1,31 | 16±0,84 | 20,1±2,09* | 14±0,47 |
| CD19, 109 /л | 0,536±0,059 | 0,411±0,031 | 0,595±0,092* | 0,295±0,021 |
| Ig M, г/л | 1,11±0,08 | 1,18 ±0,05 | 1,05±0,08 | 1,15 ±0,03 |
| Ig А, г/л | 1,03±0,09 | 1,07 ±0,05 | 1,01±0,10 | 1,16 ±0,03 |
| Ig G, г/л | 11,09±0,63 | 10,34 ±0,3 | 9,99±0,63 | 10,77 ±0,25 |
| ЦИК, ЕД. ОП. | 74,59±7,37* | 56,69±2,67 | 67,11±7,25 | 70±1,37 |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контролем.
При анализе фагоцитоза у детей с АтО независимо от возраста по сравнению с контролем отмечено достоверное снижение функции захвата нейтрофильными клетками стафилококка, наблюдается как снижение числа клеток участвующих в реакции фагоцитоза, так и количества поглощенных ими микробных тел. Исследование иммунофенотипа лимфоцитов крови выявило в обследуемых группах достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, клеток CD3, CD4, CD8 и достоверное увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов (р<0,05) в группе детей 12-17 лет. Установлено достоверное увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в группе детей 7-11 лет по сравнению с контролем.
Наряду с определением средних величин иммунологических показателей, проведена оценка степени иммунодефицита. Анализ СИД у детей I-й и II-й возрастных групп выявил, что подавляющее большинство показателей было в пределах II степени иммунодефицита. Средняя СИД у детей 12-17 лет составила 46,7±2,92%, в группе детей 7-11лет – 39,58±3,62%.
Проведенный корреляционный анализ (рисунок 3) выявил прямую взаимосвязь между повышением уровня лейкоцитов и НУО (r=0,80), снижением количества клеток CD 8 и ДЛП (r=0,65), снижением клеток CD 8 и уровнем холестерина (r=0,50), увеличением клеток CD 19 и сочетанием АГ с ДЛП (r=0,55), повышением степени иммунодефицита и сочетанием НУО с ДЛП (r=0,49). Обратная корреляционная связь выявлена между повышением количества лейкоцитов и ДЛП (r=-0,48), повышением уровня лейкоцитов и снижением концентрации -липопротеидов крови (r=-0,56), повышением уровня IgМ и повышением концентрации мочевой кислоты (r=-0,57), снижением клеток CD8 и АГ (r=-0,55).
Рис. 3. Корреляционный анализ Спирмена между показателями иммунограммы и признаками МС
Полученные данные иммунологического обследования детей и подростков с АтО характеризуются изменениями с преимущественным вовлечением в процесс Т-клеточного звена иммунной системы, которые можно оценить как проявление вторичной иммунологической недостаточности. Корреляционный анализ выявил связь признаков МС со степенью выраженностью иммунологических показателей.
Распространенность факторов риска изучена среди 189 детей с АтО и двумя и более признаками МС. Сопоставление по ФР проводилось с контрольной группой (205 детей без признаков МС).
Оценка медико-биологических ФР показала, что достоверно чаще у детей с АтО и признаками МС в сравнении с детьми без признаков МС встречается наследственная отягощенность по АГ (р<0,05) и СД (р<0,001), данные показатели составили 47,67%, 26,16% и 35,12%, 6,34% в группах соответственно. Дети достоверно чаще рождаются от переношенной беременности (7,55%, р<0,05), третьих и более родов (10,5%), с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов (28,5%, р<0,05), с массой при рождении более 3800 граммов (14%, р<0,01). Кроме того, дети достоверно чаще относятся к группе часто и длительно болеющих (40,69%, р<0,01), имеют хронический тонзиллит (10,46%, р<0,05), пищевую аллергию (9,88%, р<0,05), гипоталамическую дисфункцию (65,12%, р<0,01). Ожирение у детей с АтО и признаками МС достоверно чаще начинается с 6 до 9 лет (р<0,01), преобладают 3, 4 степени (р<0,001) и ИМТ более 30 (р<0,001).
Высокую степень значимости по показателю абсолютного риска имели следующие ФР: наследственная отягощенность по О – 68,64%, О матери – 57,37%, курение отца 55,50%, гипоталамическая дисфункция – 67,28%, нарушение режима и баланса питания – 65,15%.
По показателю отношения шансов увеличению риска развития МС у детей способствуют наследственная отягощенность по О (19,82 шансов), О матери (14,58 шансов), О отца (8,88 шансов), курение отца (10,10 шансов), нарушение режима и баланса питания (19,27 шансов), гипоталамическая дисфункция (18,11 шансов), масса при рождении более 3800 гр. (9,94 шансов), вегетативная дисфункция (8,63 шансов), начало ожирения с 2 до 5 лет (8,44 шансов) и тахикардия на ЭКГ (7,11 шансов).
Результаты проведенного исследования позволили выделить 4 наиболее значимых объединений факторов риска (таблица 6).
Таблица 6.
Объединения значимых ФР у детей с АтО и признаками МС
| Факторы риска | Factor 1 | Factor 2 | Factor 3 | Factor 4 |
| Физическая активность | 0,401 | 0,026 | -0,037 | 0,629 |
| Нарушение режима и баланса питания | -0,164 | 0,421 | 0,655 | -0,037 |
| Гипоталамическая дисфункция | 0,071 | -0,153 | -0,283 | 0,695 |
| ИМТ более 30 | 0,117 | 0,021 | 0,198 | 0,799 |
| Ожирение матери | 0,011 | 0,787 | -0,137 | -0,049 |
| Ожирение отца | 0,118 | 0,482 | 0,114 | 0,067 |
| Ожирение в ген. анамнезе | 0,098 | 0,899 | 0,022 | 0,024 |
| Артериальная гипертензия в ген. анамнезе | 0,225 | 0,453 | -0,351 | -0,263 |
| Сахарный диабет в ген. анамнезе | 0,005 | 0,485 | -0,134 | 0,218 |
| Патология беременности | 0,792 | 0,081 | 0,003 | 0,128 |
| Токсикоз первой половины беременности | 0,848 | -0,016 | -0,039 | -0,023 |
| Нефропатия беременной | 0,475 | 0,141 | 0,008 | -0,185 |
| Масса при рождении более 3800 гр. | -0,293 | 0,009 | 0,568 | -0,009 |
| Искусственное вскармливание с 3 месяцев | -0,099 | 0,146 | -0,656 | -0,063 |
| Оперативные вмешательства на орг. носоглотки | 0,497 | 0,009 | 0,0787 | 0,040 |
| Низкий доход в семье | -0,123 | 0,137 | -0,443 | 0,221 |
| Неполная семья | 0,153 | 0,213 | 0,719 | 0,009 |
| Значение | 2,704 | 2,418 | 2,199 | 1,750 |
| % дисперсии | 15,91 | 14,22 | 12,94 | 10,29 |
| Суммарный % | 15,91 | 30,13 | 43,07 | 53,36 |
Первое объединение составили следующие ФР: НФА (0,401), патология беременности (0,791), токсикоз первой половины (0,848), нефропатия (0,475), оперативные вмешательства на органах носоглотки (0,497) (характерные для детей младшего школьного возраста). Во втором объединение преобладали наследственные факторы: О родителей (ожирение мамы – 0,787, отца – 0,482), наследственная отягощенность по АГ (0,453) и СД (0,485) и нерациональное питание (0,421). В третьем объединение доминировали перинатальные факторы: высокая масса тела при рождении (3800гр. и более), раннее искусственное вскармливание с 3 месяцев (-0,656) в сочетании с нерациональным питанием (0,655), неполными (0,719) семьями и низким доходом (-0,443). Четвертое объединение факторов составили: НФА (0,629) ИМТ более 30 (0,799) и гипоталамическая дисфункция (0,694), что более характерно для подростков.
Итогом исследования ФР метаболического синдрома у детей с АтО явилась разработка балльной шкалы (таблица 7).
Таблица 7.
Критерии формирования групп риска метаболического синдрома у детей
| Факторы | Информативность Кульбака | ДК | ДК |
| при наличии признака | при отсутствии признака | ||
| АГ в ген. анамнезе | 1,5 | 6,0 | -2,3 |
| О в ген. анамнезе | 2,3 | 7,1 | -3,1 |
| СД в ген. анамнезе | 0,6 | 5,2 | -1,0 |
| Патология беременности | 1,3 | 3,4 | -3,6 |
| Гестоз 1-ой половины беременности | 0,9 | 4,1 | -2,0 |
| Нефропатии беременной | 0,7 | 7,3 | -0,9 |
| Вес при рождении более 3800 г | 0,4 | 6,6 | -0,5 |
| Ожирение матери | 2,0 | 9,1 | -2,0 |
| Ожирение отца | 0,7 | 9,3 | -0,7 |
| Низкий доход в семье | 0,4 | 3,9 | -0,9 |
| Неполная семья | 0,5 | 5,4 | -0,9 |
| Грудное вскармливание до 3х мес. | 1,0 | 5,7 | -1,6 |
| НФА | 4,7 | 6,2 | -7,9 |
| Нерациональное питание | 4,9 | 3,8 | -13,5 |
| ЧБД | 1,2 | 6,1 | -1,8 |
| Хирургические вмешательства | 0,3 | 4,0 | -0,6 |
| Хр. гастропатология | 0,7 | 2,8 | -2,4 |
| Гипоталамический синдром | 5,0 | 12,1 | -4,4 |
| 3-4 степень О | 1,1 | 2,5 | -4,0 |
| ИМТ больше 30 | 0,7 | 2,9 | -2,1 |
С учетом пороговых значений сумм диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному развитию МС. В случае превышения суммы баллов +16 (порог А), данные дети нами относились к группе высокого риска, при наличии суммы диагностических коэффициентов менее – 7 (порог В) вероятность возникновения МС считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относится к группе умеренного риска. При проведение апробации диагностической таблицы у 95% детей с АтО и тремя компонентами МС сумма диагностических коэффициентов превысила порог А, а у 75% детей второй контрольной группы (без ожирения) не достигла порога В.
Учитывая распространенность компонентов МС у детей с АтО, сопутствующую патологию, данные клинико-имунологического обследования и факторного анализа – АтО представляется нам одним из основных компонентов МС у детей и подростков. Принимая во внимании данное положение, нами разработана схема (схема 1).
Схема 1.
Алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома у детей с ожирением
Опрос
Родителей Детей
Оценка факторов риска
Наследственная отягощен. Перинатальные ФР Поведенческие ФР
Сахарный диабет Переношенная беременность Нарушения питания
Ожирение Третьи и более роды НФА
ИБС, атеросклероз Оценка по Апгар 5-7 баллов Курение
Масса при рождении 3800 Частота простудных заболеваний
Обследование и оценка полученных результатов
Осмотр Лабораторная,
Оценка физического развития инструментальная
Оценка НПР диагностика
Оценка НС Измерение АД
Оценка полового развития Антропометрия (ОТ, ОБ, ИМТ)
Оценка суточного рациона Показатели крови (ЛП, ТГ, сахар крови и др.)
Оценка по шкале риска
Ожирение + ОТ< 90 центиля Ожирение + ОТ> 90 центиля
Коэффициент риска > -7 Коэффициент риска > +16
Умеренный риск МС Высокий риск МС
Контроль ФР Контроль лаб. Контроль лаб. Полное клиническое
Вторичная показателей показателей обследование
Профилактика Контроль ФР Контроль Контроль компонентов
Вторичная компонентов МС МС
профилактика Третичная Третичная
профилактика профилактика
Нами разработана немедикаментозная программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», проведена апробация, оценена эффективность.
Цель программы – повышение информированности, уменьшение факторов риска и компонентов МС у детей с АтО.
Программа рассчитана на три уровня: популяционный, групповой и индивидуальный.
Были выбраны две стратегии: популяционная (первичная профилактика) – ориентированная на население по формированию здорового образа жизни, которая предусматривает комплексную профилактику основных управляемых ФР (курения, НФА, стрессов, избыточной массы тела, нерационального питания); высокого риска – направленная на детей с АтО, с факторами риска и компонентами МС (вторичная и третичная профилактика).
Приоритетное направление профилактической программы (стратегия высокого риска) – воздействие на модифицируемые ФР и компоненты МС у детей с АтО.
Первичная, вторичная профилактика проводилась в группах здоровых детей, с факторами риска МС, в том числе с АтО и включала профилактику курения, низкой физической активности и нерационального питания.
Третичная профилактика проводилась детям с АтО и компонентами МС в два этапа.
Первым этапом было проведение санаторной реабилитации в течение 21 дня с установкой на здоровый образ жизни и включением: диетотерапии с витаминами и микроэлементами (А, Е, РР, С, В6, В12, медь, цинк, магния, марганец, селен), лечебной физкультуры, физиотерапии, фитотерапии, массажа.
Вторым этапом третичной профилактики в «Школе общественного здоровья» осуществлялась консультативная помощь и контроль выполняемых рекомендаций.
Для реализации программы в «Школе общественного здоровья» нами проводились занятия по вопросам профилактики модифицированных ФР, клиники, осложнений АтО и компонентов МС, динамическое наблюдение.
Эффективность оценивалась по следующим критериям:
- улучшение информированности;
- изменение распространенности поведенческих ФР: НФА, курение, нерациональное питание - по результатам анкетирования;
- уменьшение компонентов метаболического синдрома – по данным клинического и лабораторного обследования.
Получены достоверные результаты профилактических мероприятий. В результате первичной и вторичной профилактики установлено снижение распространённости модифицированных ФР: избыточной массы на 5,5%, АГ – 2,6%, нерационального питания – 11%, курения 6,4%, НФА – 23,2%.
В результате третичной профилактики информированность среди детей с АтО повысилась в среднем на 57%, уменьшилось количество признаков МС (АтО на 30%, АГ – 36,7%, НУО – 20%, ДЛП – 33,3%) (рисунок 4).
Положительные результаты были получены в отношении антропометрических показателей, как после санаторной реабилитации (через 21 день), так и через год от начала профилактических мероприятий (таблица 8).
Таблица 8.
Динамика антропометрических показателей (M±m)
| До мероприятий | Через 21 день | Через 1 год | ||||
| Группа 1 | Группа 2 | Группа 1 | Группа 2 | Группа 1 | Группа 2 | |
| Масса тела (кг) | 72,5±2,83 | 71,8±2,98 | 70,42±2,77 | 72,1±2,67 | 69,78±2,74 | 73,6±2,57 |
| Динамика МТ (кг) | -2,08 | +0,3 | -0,64 | +1,5 | ||
| ИМТ (кг/м2) | 29,69±0,76 | 28,59±0,81 | 28,94±0,73 | 28,69±0,81 | 28,31±0,73 | 29,29±0,64 |
| Снижение ИМТ (кг/м2) | -0,75 | +0,10 | -0,63 | +0,6 | ||
| Объем талии (см) | 89,23±1,43 | 90±1,81 | 88,67±1,42 | 90,3 ±1,81 | 88,37±1,42 | 91,07±1,02 |
| Динамика ОТ (см) | -0,56 | +0,3 | -0,3 | +0,77 | ||
Через 21 день уменьшились средние антропометрические показатели в группе вмешательства: масса тела на 2,08 кг, ИМТ на 0,75 кг/м2, объем талии на 0,56 см. Через год эти показатели составили: масса тела – 69,78±2,74 кг, индекс массы тела – 28,31±0,73 кг/м2, объем талии – 88,37±1,42, потеря массы за контрольный период – 0,64 кг, снижение ИМТ – на 0,63 кг/м2, талия уменьшилась на 0,3 см. В контрольной группе отмечалось увеличение всех показателей.
Зарегистрировано достоверное улучшение показателей углеводного и жирового обмена в группе вмешательства после проведения санаторной реабилитации (таблица 9).
Таблица 9.
Динамика показателей углеводного и жирового обмена (M±m)
| Показатели | До мероприятий | Через 21 день | Через 1 год | |||
| Группа 1 | Группа 2 | Группа 1 | Группа 2 | Группа 1 | Группа 2 | |
| -липопротеиды < 1,03 ммоль/л | 1,05±0,05 | 1,07±0,05 | 1,19±0,04* | 1,03±0,05 | 1,11±0,05 | 1,01±0,04 |
| Триглицериды > 1,7 ммоль/л | 1,58±0,11 | 1,47±0,11 | 1,26±0,11* | 1,49±0,11 | 1,4±0,11 | 1,52±0,12 |
| Холестерин > 5,2 ммоль/л | 4,92±0,13 | 4,86±0,13 | 4,46±0,14* | 4,96±0,1 | 4,56±0,17 | 4,98±0,13 |
| Глюкоза натощак >5,6 | 4,51±0,14 | 4,2±0,17 | 4,09±0,12* | 4,4±0,14 | 4,04±0,13 | 4,6±0,14 |
Примечание* - достоверность (p<0,05) в группе в сравнении с исходными данными;
- достоверность (p<0,05) между группами.
Достоверно повысился уровень -липопротеидов крови (p<0,05), снизилась концентрация триглицеридов (p<0,05), холестерина (p<0,05), глюкозы натощак (p<0,05). В контрольной группе отмечалась отрицательная динамика данных показателей.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что АтО у детей и подростков является одним из основных признаков МС. Дети с данным заболеванием нуждаются не только в динамическом наблюдении кардиологом и эндокринологом, но и в оценке степени риска на основании бальной шкалы, с последующим определением объема профилактических мероприятий по алгоритму диагностики и профилактики. Предложенная нами программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики МС у детей и подростков с АтО с включением установочного санаторного этапа реабилитации эффективна и может быть рекомендована для внедрения.
Выводы
- Распространенность абдоминального типа ожирения в популяции детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. Структура типов ожирения: абдоминальный (андроидный) – 43,3%, равномерный – 51,5%, гиноидный – 5,2%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Распространённость дислипидемии (повышение триглицеридов, снижение -липопротеидов) – 55,7%, артериальной гипертензии – 54,7%, нарушений углеводного обмена – 44,8%. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя – 39,3%, с тремя – 9,9%.
- Для детей с абдоминальным типом ожирения характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (69,6%) и желудочно-кишечного тракта (60,2%). Нарушения ритма и проводимости представлены синусовой тахикардией (24,1%) и тахиаритмией (40,6%), предсердным ритмом (15%), неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков, в 26,3% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических параметров сердца характеризовались митральной, трикуспидальной регургитацией и расширением лёгочной артерии. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали эзофагиты и дуоденогастральные рефлюксы.
- Иммунологические показатели у детей с абдоминальным типом ожирения соответствовали второй степени иммунодефицита и проявлялись: угнетением Т-клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов (CD19) и циркулирующих иммунных комплексов. Корреляционный анализ выявил связь между степенью выраженности иммунодефицита и признаками метаболического синдрома.
- Подтверждена мультифакториальная природа метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения. По показателям абсолютного риска и отношения шансов высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей с перинатальными факторами: гестозы, нефропатии, переношенная беременность, рождение от третьих и более родов, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов, масса при рождении более 3800 гр.; грудное вскармливание менее 3 месяцев; сопутствующей патологией: частые респираторные заболевания, хронический тонзиллит, пищевая аллергия, гипоталамический синдром, 3 и 4 степени ожирения с 6 до 9 лет, ИМТ более 30; поведенческими и социально-экономическими факторами: низкая физическая активность и дисбаланс в питании (избыток жира, легкоусвояемых углеводов), низкий доход и неполные семьи.
- Проведённая математическая обработка полученных данных, корреляционный, факторный анализ, расчет величины абсолютного риска и отношения шансов позволили разработать шкалу критериев для определения детей и подростков с абдоминальным типом ожирения в группы (низкого, среднего и высокого) риска по метаболическому синдрому. Таблица диагностических коэффициентов и алгоритм диагностики детей с ожирением могут быть использованы для прогнозирования риска метаболического синдрома и определения объёма профилактических мероприятий.
- Проблема профилактики метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения может решаться только путем создания профилактической программы с включением установочной санаторной реабилитации, направленной на изменение поведенческих навыков, при активном вовлечении в этот процесс семьи и педагогов. Разработанная и научно обоснованная программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения» определила политику и стратегию первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики. Эффективность подтверждена снижением распространённости модифицированных факторов риска: нерационального питания на 11%, курения – 6,4%, НФА – 23,2%, повышением информированности на 57%, снижением компонентов метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения (АтО на 30%, АГ – 36,7%, НУО – 20%, ДЛП – 33,3%).
Практические рекомендации
- Таблицы процентильного распределения объёма талии и бедра, составленные на основе популяционного исследования, рекомендуются в качестве нормативов для определения типа ожирения у детей и подростков Оренбургской области.
- Для оценки степени риска развития метаболического синдрома предлагается разработанная нами таблица диагностических коэффициентов с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.
- Дети с абдоминальным типом ожирения, у которых сумма диагностических коэффициентов превысит +16 баллов, нуждаются в диспансерном наблюдении в группе высокого риска по метаболическому синдрому.
- В план обследования детей с абдоминальным типом ожирения рекомендуется включать электрокардиографическое исследование, ультразвуковое обследование сердца и внутренних органов (печень и поджелудочная железа), тест на толерантность к глюкозе, определение гликозилированного гемоглобина, триглицеридов, -липопротеидов, холестерина крови и иммунологическое обследование, включающее определение уровня Т- и В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарного индекса и фагоцитарного показателя, степени иммунодефицита. С целью коррекции сопутствующей патологии и предупреждения развития осложнений - осмотры кардиолога и гастроэнтеролога.
- Разработанный нами алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома целесообразно использовать для определения объёма мероприятий у детей с ожирением.
- С целью повышения эффективности профилактических мероприятий у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома рекомендуется проведение третичной профилактики с включением установочного санаторного заезда с ежегодным оздоровлением в специализированном санатории.
- Для проведения профилактики метаболического синдрома предлагается разработанная нами программа «Профилактика метаболического синдрома у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения», преимущество которой заключается в сочетании двух стратегических подходов: популяционного и высокого риска, а также её экономичности.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Лебедькова, С.Е. Факторы риска дислипидемий у детей и подростков / С.Е. Лебедькова, Ю.А. Князев, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» - Москва, 2007.- С. 170-172.
- Лебедькова, С.Е. Дислипидемии у детей с избыточной массой тела и ожирением в зависимости от вегетативного тонуса / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, А.Р. Климова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2007.- С. 392.
- Лебедькова, С.Е. Дислипидемия у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца / С.Е. Лебедькова, Т.В.Вивтаненко, Ю.А. Князев // Материалы 10-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2008» - Москва, 2008.- С. 55-56.
- Лебедькова, С.Е. Распространённость избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков Оренбурга / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008.- С.192.
- Лебедькова, С.Е. Диагностика абдоминального типа ожирения у детей / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова, О.Ю. Трусова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008.- С. 193.
- Лебедькова, С.Е. Дислипидемия у подростков при ожирении // С.Е. Лебедькова, О.К. Белова, И.Б. Лапачева, Т.В. Вивтаненко, Т.И. Туркина // Сборник тезисов докладов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». – Новосибирск, 2008.- С. 117-118.
- Лебедькова, С.Е. Нарушение сердечного ритма у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, И.Б. Лапачева, В.В. Суменко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. №7(6).- С. 215.
- Лебедькова, С.Е. Факторы риска метаболических нарушений у детей с абдоминальным типом ожирения / С.Е. Лебедькова, Т.В. Вивтаненко, Т.Н. Игнатова // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008».- Москва, 2008.- С. 223-224.
- Гильмутдинова, Ф.Г. Организации реабилитационной помощи детскому населению оренбургской области на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» / Ф.Г. Гильмутдинова, Н.А. Васькова, Т.В. Вивтаненко // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009.- С. 85.
- Вивтаненко, Т.В. Клинико-инструментальная характеристика детей с нарушением ритма сердца и абдоминальным типом ожирения получивших лечение в санатории / Т.В. Вивтаненко, Ф.Г. Гильмутдинова, Н.А. Васькова // Тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики».- Оренбург, 2009.- С. 18-20.
- Вивтаненко, Т.В. Факторы риска у детей и подростков с абдоминальным типом ожирения / Т.В. Вивтаненко, С.Е. Лебедькова, Е.П. Кулагина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.- № 8(6).- С. 66.
Принятые сокращения
АГ – артериальная гипертензия
АтО – абдоминальный тип ожирения
ДЛП – дислипидемия
ИМТ – индекс массы тела
МС – метаболический синдром
НУО – нарушение углеводного обмена
НФА – низкая физическая активность
О – ожирение
ОБ – объём бедра
ОТ – объём талии
ОШ – отношение шансов
РтО – равномерный тип ожирения
СД – сахарный диабет
СИД – степень иммунодефицита
ТГ – триацилглицериды
ФР – факторы риска
ХС – общий холестерин
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ – эхокардиография
Вивтаненко Татьяна Владимировна
Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков
как основной признак метаболического синдрома
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
================================
Оригинал макет сверстан в программе “Verstka”
Подписано в печать 9.12.2009. Формат 6084/16
Усл.печ.л.2,0. Гарнитура «Таймс».
Тираж 100 экз.
