Характеристика артериальной гипертензии при заболеваниях щитовидной железы в новосибирской области
На правах рукописи
Шилина Маргарита Максимовна
ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
14.01.04 – внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Паначева Людмила Алексеевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Бондарь Ирина Аркадьевна
(Заведующий кафедрой эндокринологии
Новосибирского государственного медицинского университета)
доктор медицинских наук, профессор
Гафаров Валерий Васильевич
(Руководитель Межведомственной лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Новосибирск)
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)
Защита диссертации состоится «___»__________ 2012 г. в_______час._____мин. На заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)
Автореферат разослан «____»__________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета В. П. Дробышева
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Коморбидная артериальная гипертензия (АГ) при заболеваниях щитовидной железы (ЗЩЖ) имеет высокую распространенность и медико-социальную значимость [Гафаров В.В. и др., 2000; Балаболкин М.И. и др., 2007; Кобалава Ж.Д., Тюкалова Л.И. и др., 2007; Петунина Н.А., 2007; Фомин И.В., 2007; Кобалава Ж.Д. и др., 2009; Тимофеева Т.Н. и др., 2009; Трошина Е.А. и др., 2010; Оганов Р.Г. и др.,2011; Asvold B.O. et al., 2007; Cai Y. et al., 2011]. Среди важных факторов риска в развитии АГ рассматривается химический состав питьевой воды [Кириллова А.В. и др., 2006; Садовникова И.И., 2007; Маслова Ж.В., Сусликов В.Л., 2008; Tubek S., 2006; Whang R. et al., 2007; Toda N., Arakawa K., 2011]. К настоящему времени наиболее подробно изучены характеристики АГ при тиреотоксикозе [Джанашия П.Х. и др., 2007; Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2008] и гипотиреозе [Фадеев В.В., 2004; Бондарь И.А., Климонтов В.В., 2005; Килейников Д.В. и др., 2009]. Вместе с тем требует дополнительного исследования АГ при эутиреоидных заболеваниях (ЗЩЖЭ), в том числе, в зависимости от биогеохимической характеристики (БГХ) района проживания Новосибирской области (НСО).
Цель исследования. На основе изучения клинико-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии, структуры и функции щитовидной железы в различных биогеохимических районах оптимизировать диагностику коморбидных форм артериальной гипертензии в сочетании с заболеваниями щитовидной железы без нарушения её функции.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и структуру артериальной гипертензии и эутиреоидных заболеваний щитовидной железы среди членов семей врачебных терапевтических участков в различных биогеохимических районах.
2. Исследовать клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии при эутиреоидных заболеваниях щитовидной железы среди больных, проживающих в различных биогеохимических районах.
3. Оценить биогеохимические, гемодинамические и тиреоидные взаимосвязи у больных артериальной гипертензией, сочетанной с эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы, проживающих в различных биогеохимических районах.
4. Оптимизировать диагностику коморбидных форм артериальной гипертензии и заболеваний щитовидной железы без нарушения функции в зависимости от биогеохимических особенностей районов проживания.
Научная новизна. На основании изучения частоты, структуры, клинико-гемодинамических, гипофизарно-тиреоидных и биохимических характеристик выявлены существенные различия коморбидных форм АГ при эутиреоидных заболеваниях щитовидной железы в зависимости от биогеохимической характеристики района проживания. В районах с более низкими уровнем минерализации воды и содержанием йода в объектах природной среды показаны высокая частота изолированной систолической АГ при сочетании с эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы в более молодом возрасте, преобладание гипертрофии левого желудочка при менее частых микро- и макроальбуминурии; при впервые выявленной (Вв) АГ в сочетании с Вв эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы – преобладание варианта суточного профиля Non-dipper САД, большее пульсовое давление в течение суток, достоверно высоконормальные уровни тиреотропного гормона и свободного трийодтиронина. В районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком Na в ней и менее выраженным йододефицитом в объектах природной среды при сочетании АГ с эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы обнаружены преобладание систоло-диастолической АГ и большая частота микро- и макроальбуминурии; при Вв АГ в сочетании с Вв эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы при отсутствии достоверных различий по тиреотропному гормону и свободному трийодтиронину от Вв изолированной АГ – преобладание варианта суточного профиля Non-dipper САД и ДАД. Установлено при коморбидной форме АГ вне зависимости от района проживания в структуре тиреопатий преобладание эутиреоидных заболеваний щитовидной железы, на фоне которых отмечены достоверно более высокие уровни фракций атерогенных липидов по сравнению с изолированной АГ. Определены высокие корреляционные связи АГ при эутиреоидных заболеваниях щитовидной железы степени повышения САД, гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии с биогеохимическими характеристиками районов проживания: минерализацией, жесткостью питьевой воды, содержанием в ней Na и йода в объектах природной среды. На основе множественной регрессии впервые построена модель предсказания уровней АД в зависимости от комплекса экологических, клинических и тиреоидных параметров. Научно обоснована необходимость дополнительного изучения функции и структуры щитовидной железы у больных АГ, проживающих в районах йододефицита в объектах природной среды.
Практическая значимость работы. На основе исследования коморбидных форм АГ и эутиреоидных заболеваний щитовидной железы в различных по биогеохимическим характеристикам районах показаны клинико-гемодинамические, метаболические особенности АГ и состояния тиреоидной системы. Разработан алгоритм оптимизации диагностики коморбидных форм АГ для районов с йододефицитом в объектах природной среды. Результаты изучения межсистемных взаимосвязей позволили дополнить диагностический стандарт АГ: в районах с йододефицитом в объектах природной среды больным АГ рекомендованы определение тиреотропного гормона, свободных трийодтиронина и тироксина, расчет тиреоидных индексов, ультразвуковое исследование щитовидной железы,; в районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком Na в ней и менее выраженным йододефицитом в объектах природной среды – обязательное исследование микро- и макроальбуминурии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Структура, частота и клинико-функциональные особенности АГ при заболеваниях щитовидной железы без нарушения функции различаются в зависимости от биогеохимических характеристик районов проживания: в районах с более низкими уровнем минерализации воды и содержанием йода в объектах природной среды коморбидная форма АГ выявлена в 1,2-2 раза чаще, в ее структуре преобладает изолированная систолическая АГ; в районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком Na в ней и менее выраженным йододефицитом преобладает систоло-диастолическая АГ.
2. При впервые выявленной АГ, сочетанной с впервые выявленным эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы, наблюдается высокая частота суточного профиля АД Non-dipper: САД и ДАД в районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком Na в ней и менее выраженным йододефицитом и только САД в районах с более низким уровнем минерализации воды и низким содержанием йода.
3. Вне зависимости от района проживания у больных с коморбидными формами АГ в структуре тиреопатий преобладают эутиреоидные заболевания щитовидной железы с достоверными различиями по уровню тиреоидных гормонов и индексов на территориях, имеющих более выраженный йододефицит.
4. При АГ, сочетанной с эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы, выявлена более высокая частота и степень поражения органов-мишеней по сравнению с лицами, имеющими изолированную АГ: гипертрофии левого желудочка – в районах с меньшим содержанием йода; микро- и макроальбуминурии – в районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком Na в ней и менее выраженным йододефицитом; степень повышения САД, выраженность гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии высоко коррелируют с содержанием тиреоидных гормонов и биогеохимическими характеристиками районов проживания.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 2-й Международной научной конференции «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Российском Национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2006), на ХШ научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), на межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение 21-го века. Достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2007), на конференции «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов» (Новосибирск, 2009), на конференции «Актуальные вопросы медицины, посвященные 80-летию МБУЗ ГКБ № 1» (Новосибирск, 2010).
Внедрение. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и научную работу кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета, в практику терапевтической службы Венгеровской центральной районной больницы Новосибирской области; метод выявления и диагностики сочетанных форм артериальной гипертензии и патологии щитовидной железы внедрен в центральных районных больницах Краснозерского, Сузунского районов Новосибирской области, Городской клинической больнице № 2 г. Новосибирска.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 152 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 206 источников (146 отечественных и 60 зарубежных авторов).
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета. Для решения поставленных задач взяты 4 района НСО, расположенных на различных геоморфологических поверхностях, отличающихся БГХ почв и питьевых вод (табл. 1). C целью выявления АГ в каждом районе сплошным методом обследованы члены семей в возрасте 20-64 лет, проживающие на территории одного врачебного терапевтического участка, выбранного случайным методом [Гафаров В.В. и др., 2000]. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993).
Таблица 1
Биогеохимическая характеристика районов НСО
| БГХ (норма) Районы НСО | Степень минерализации питьевой воды, мг/л (100-1000 мг/л) | Содержание Na в питьевой воде, мг/л (200 мг/л) | Жесткость питьевой воды, мг-экв/л (7 мг-экв/л) | Содержание йода в почвах, мг/кг (5,0-40,0) | Содержание йода в растениях, мг/кг (0,2-2,0) | Содержание йода в питьевой воде, мкг/л (10,0мкг/л) |
| Район 1 Барабинской низменности | 2400,0- 3350,0 | 770,0- 1280,0 | 1,2-1,8 | > 5 | 0,1-0,2 | 10,0 в подземных |
| Район 2 Приобской равнины | 750,0- 905,0 | 240,0 | 2,3-6,8 | 3,3-5,5 | 0,05-0,1 | < 10,0 в подземных |
| Район 3 сельский Приобской долины | 420,0- 687,0 | 13,0-80,0 | 6,0-7,0 | < 3,0 | 0,05-0,1 | < 10,0 в подземных |
| Район 4 городской Приобской долины | 121,5 в очищенной воде из р. Обь | 5,5 в очищенной воде из р. Обь | 1,99 в очищенной воде из р.Обь | < 3,0 | 0,05-0,1 | 2,9-4,3 в очищенной воде из р. Обь |
Рис 1. Дизайн исследования
Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2010) с использованием клинико-функционального и биохимического обследования. Заболевания ЩЖ классифицированы согласно МКБ-10 (рис. 1).
Математическая обработка полученных результатов исследования проведена методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ по статистической обработке информации Statistica 6.0. и пакета анализа MICROSOFT EXCEL. Вычислялись средняя величина вариационного ряда (<x>), среднее квадратичное отклонение вариационного ряда (), ошибка средней арифметической (*<x>), дисперсия (D*(x)), доверительный интервал (dx) и медиана (Ме). Достоверность выявленных различий определялась по методу Фишера-Стьюдента, различия считались достоверными при значениях р < 0,05. Для получения характера взаимосвязи между изученными показателями вычислялись коэффициенты корреляции (r). Для статистического анализа связей использовался метод ранговой корреляции Спирмена и множественной регрессии (линейная модель).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Артериальная гипертензия наиболее часто диагностирована в районах 1 и 4 (51,4 % и 41,5 %), реже – в районах 2 и 3 (30,9 % и 27,4 %). АГ, сочетанная с ЗЩЖ, чаще отмечена в районах 3 и 4 в общей группе (19,0 % и 21,7 %) и при Вв АГ (5,3 % и 4,3 %). ИАГ преобладала в районе 1, как в общей группе – 35,9 %, так и среди Вв случаев – 6,1 % (табл. 2).
Таблица 2
Распространенность АГ среди членов семей врачебных
терапевтических участков в различных районах НСО
| Районы НСО | Всего обсле-довано членов семей | Всего боль- ных АГ | АГ, сочетанная с ЗЩЖ | Изолированная АГ | |||||
| АГ + зщж | ВвАГ + зщж | АГ + зщжэ | ВвАГ + зщжэ | ВвАГ + Вв зщжэ | ИАГ | Вв ИАГ | |||
| абс. | % | % | % | % | % | % | % | % | |
| Район 1 | 1013 | 51,4 | 15,5 | 2,3 | 13,6 | 2,1 | 1,9 | 35,9 | 6,1 |
| Район 2 | 1214 | 30,9 | 10,8 | 2,1 | 10,1 | 2,0 | 1,8 | 20,1 | 2,9 |
| Район 3 | 1089 | 27,4 | 19,0 | 5,3 | 17,2 | 5,1 | 4,8 | 8,4 | 2,6 |
| Район 4 | 1305 | 41,5 | 21,7 | 4,3 | 19,9 | 4,3 | 4,0 | 19,8 | 2,5 |
Во всех районах при коморбидной форме АГ как в общей группе, так и при Вв патологии превалировали ЗЩЖЭ (88,0 % – 3,9 % и 91,4 % – 100,0 %). При этом в 90,4 % – 94,6 % случаев АГ и ЗЩЖЭ выявлялись одномоментно.
Независимо от района проживания в общей группе больных и в группе с Вв АГ, сочетанной с ЗЩЖ, превалировали женщины (91,1 % – 96,9 % и 80,3 % – 91,4 %), в группе лиц с ИАГ - мужчины (57,4 % – 79,4 % и 48,7 % – 93,3 %). В структуре ЗЩЖЭ преобладал (много) узловой нетоксический зоб - (М)УНЗ как в общей группе (95,5 % – 98,4 %), так и при Вв ЗЩЖЭ одновременно с АГ (89,4 % – 95,5 %); диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) диагностирован значительно реже.
Показатели САД и ДАД при АГ, сочетанной с ЗЩЖЭ, во всех районах были выше, чем при ИАГ. При коморбидной и ИАГ чаще определялась 1 степень повышения АД (47,9 % и 55,9 %). В районах 1 и 2 у всех больных преобладала С-ДАГ. ИСАГ чаще диагностирована у пациентов с коморбидной АГ, превалируя в районах Приобской долины. ДАГ чаще диагностирована среди больных с ИАГ с наибольшей частотой в районах Приобской равнины и Приобской долины. Индекс Соколова-Лайона более высоким был у пациентов с коморбидными формами АГ, преобладая в районах Приобской долины. ММАУ чаще отмечены у больных АГ, сочетанной с ЗЩЖЭ, превалируя в районе Барабинской низменности. Уровень ТТГ у всех больных АГ соответствовал нормативным значениям и был достоверно (р < 0,01) выше у лиц с коморбидной АГ в районах Приобской долины. Практически у всех больных АГ, сочетанной с ЗЩЖЭ, отмечено увеличение ЩЖ 1-П степени по критериям ВОЗ, при этом в районах Приобской долины чаще наблюдалось увеличение ЩЖ П степени. У 95,5 % – 98,4 % больных с коморбидной АГ при УЗИ выявлены узловые образования в ЩЖ.
Показатели САД при Вв коморбидной АГ во всех районах оказались выше, чем при Вв ИАГ. Наибольшие значения САД выявлены в районах 1, 3 и 4 (р < 0,01), ДАД – в районе Барабинской низменности. При Вв АГ во всех случаях преобладала 1 степень повышения АД. АГ 2 степени отмечена чаще при коморбидной Вв АГ. Среди больных с Вв АГ превалировала С-ДАГ, за исключением лиц с коморбидными формами, проживающих в районах Приобской долины, у которых ведущей была ИСАГ. Уровень тиреоидных гормонов у больных с Вв АГ находился в нормальном диапазоне. ТТГ у больных с Вв АГ был в пределах (1,41 ± 0,03) мЕд/л – (2,98 ± 0,03) мЕд/л и преобладал при коморбидных формах патологии (p < 0,05). В районах Приобской долины ТТГ имел высоконормальные значения (2,98 мЕд/л ± 0,03 мЕд/л и 2,74 мЕд/л ± 0,03 мЕд/л, p < 0,01). Уровень св. Т3 был достоверно выше при Вв сочетанной АГ (6,64 ± 0,05) пмоль/л – (7,61 ± 0,05) пмоль/л против (5,86 ± 0,04) пмоль/л – (6,11 ± 0,03) пмоль/л при Вв ИАГ, p < 0,05) и оказался наибольшим в этих же районах (7,61 пмоль/л ± 0,05 пмоль/л и 7,25 пмоль/л ± 0,03 пмоль/л). Уровень св. Т4 был минимальным при сочетанной АГ в указанных районах. Тиреоидные индексы и медиана йодурии имели достоверно меньшие значения при коморбидной форме АГ (р < 0,05) и оказались минимальными в районах Приобской долины (р < 0,01). ИПК при коморбидной АГ составил 1,52 ± 0,02 – 2,19 ± 0,05; в районах Приобской долины – 1,52 ± 0,02 и 1,69 ± 0,02 (р < 0,01); ИТИ – 6,99 ± 0,03 – 10,41 ± 0,07; 6,99 ± 0,03 и 7,13 ± 0,03 (р < 0,01) соответственно. Медиана йодурии при Вв коморбидной АГ составила (42,8 ± 1,2) мкг/л – (82,4 ± 1,3) мкг/л против (47,7 ± 1,4) мкг/л – (87,1 ± 0,5) мкг/л при Вв ИАГ (р < 0,05) и была минимальной в районе 3 Приобской долины в обеих группах (42,8 мкг/л ± 1,2 мкг/л и 47,7 мкг/л ± 1,4 мкг/л, р < 0,01), что свидетельствует о наличии у больных с Вв АГ в этом районе ЙД средней, тогда как в других районах – легкой степени тяжести. Пальпаторно у пациентов с коморбидной Вв АГ преобладала гиперплазия ЩЖ II степени с наибольшей частотой в районах Приобской долины (94,4 % и 86,5 %). По данным УЗИ, при сочетанной АГ в 65,4 % и 61,5 % в этих же районах наблюдалась гиперплазия ЩЖ и максимальное увеличение ее объема (до 28,9 мл ± 0,9 мл и 28,1 мл ± 1,3 мл у мужчин; до 25,7 мл ± 0,4 мл и 25,1 мл ± 0,5 мл у женщин). У больных Вв АГ, сочетанной с Вв ЗЩЖЭ, при УЗИ в 89,5 % – 95,5 % случаев определялись узловые образования ЩЖ.
В группе пациентов с Вв АГ, сочетанной с Вв ЗЩЖЭ, чаще выявлялись патологические варианты СПАД САД (38,5 % – 55,6 % против 16,7 % – 47,1 % при ИАГ) и ДАД (23,1 % – 46,7 % и 16,7 % – 35,3 % соответственно). В обеих группах больных превалировал СПАД САД и ДАД Non-dipper, в единичных случаях отмечен Оver-dipper. При Вв Аг, сочетанной с Вв ЗЩЖЭ, СПАД Non-dipper САД преобладал в районах Барабинской низменности и Приобской долины, ДАД – в первом районе. Суточный индекс САД при Вв сочетанной АГ был меньше, чем при Вв ИАГ и наиболее низким в районах Приобской долины (р < 0,01). Суточный индекс ДАД был максимальным в группе Вв коморбидной АГ в этих же районах (р < 0,01). Вариабельность САД и ДАД не превышала нормальных значений, но была выше при сочетанной АГ; статистически значимо выше вариабельность САД была в районах Приобской долины (р < 0,05). Индекс времени нагрузки САД и ДАД превышал норму в обеих группах во всех районах, однако преобладал в группе лиц с Вв АГ, сочетанной с Вв ЗЩЖЭ, и был максимальным в районе Барабинской низменности в обеих группах (р < 0,01). Величина утреннего повышения САД и ДАД и скорость утреннего подъема САД и ДАД были выше при сочетанных формах АГ.
Во всех районах при Вв АГ, сочетанной с ЗЩЖЭ, отмечены тесные корреляционные связи между степенью повышения САД, ГЛЖ, МАУ и БГХ района проживания – с минерализацией питьевой воды, ее жесткостью, содержанием в ней Na и уровнем йода в ОПС.
Рис. 2. Корреляционные связи при АГ, сочетанной с ЗЩЖЭ, с экологическими характеристиками, факторами риска и данными лабораторных исследований в районе 1 Барабинской низменности
В качестве иллюстрации выявленных корреляционных связей выбраны два района, существенно различающиеся по БГХ: район 1, имеющий высокоминерализованную питьевую воду низкой жесткости с избытком Na и нормальным содержанием йода в ОПС (рис. 2) и район 3, характеризующийся питьевой водой оптимальной жесткости, с минерализацией близкой к норме, низкими концентрациями Na в ней и йода в ОПС (рис. 3).
Рис. 3. Корреляционные связи при АГ, сочетанной с ЗЩЖЭ, с экологическими характеристиками, факторами риска и данными лабораторных исследований в районе 3 Приобской долины
На основе множественной регрессии построена прогностическая модель уровней АД в зависимости от экологических, клинических и тиреоидных параметров (рис. 4).
Рис. 4. Множественная регрессия уровней АГ в зависимости от экологических, клинических и тиреоидных параметров (р < 0,05)
Таким образом, проведенные исследования показали клинико-функциональные особенности АГ, сочетанной с ЗЩЖ без нарушения её функции, в районах с различными БГХ. На основе полученных данных разработан алгоритм диагностики коморбидных форм АГ в районах с ЙД в ОПС (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм оптимизации диагностики коморбидных форм АГ в районах природного йодного дефицита
ВЫВОДЫ
1. Коморбидные формы артериальной гипертензии в сочетании с заболеваниями щитовидной железы характеризуются различной частотой, структурой, гемодинамическими и метаболическими особенностями в зависимости от биогеохимических характеристик района проживания.
2. В районах с более низкими уровнем минерализации воды и содержанием йода в объектах природной среды чаще диагностируется артериальная гипертензия, сочетанная с заболеваниями щитовидной железы без нарушения функции, в структуре которой преобладает изолированная систолическая артериальная гипертензия (64,2 % и 64,2 %); в районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком натрия в ней и менее выраженным йододефицитом в объектах природной среды чаще встречается систоло-диастолическая артериальная гипертензия (74,6 %).
3. Суточный профиль артериального давления при впервые выявленной артериальной гипертензии, сочетанной с впервые выявленными эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы, характеризуется значительным преобладанием варианта Non-dipper: в районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком натрия в ней и менее выраженным йододефицитом – систолического (53,3 %) и диастолического (46,7 %) артериального давления; в районах с более низкими уровнем минерализации воды и содержанием йода в объектах природной среды – только систолического артериального давления (55,7 6% и 52,9 %).
4. При коморбидной артериальной гипертензии в структуре тиреопатий вне зависимости от района проживания в Новосибирской области превалируют заболевания щитовидной железы без нарушения её функции (88,0% – 93,9 %), характеризующиеся на территориях с более выраженным йододефицитом в объектах природной среды при впервые выявленных случаях патологии высоконормальными значениями тиреотропного гормона и свободного трийодтиронина, достоверно низкими показателями тиреоидных индексов (индекса периферической конверсии и интегрального тиреоидного индекса).
5. У больных артериальной гипертензией, сочетанной с заболеваниями щитовидной железы без нарушения функции, по сравнению с лицами, имеющими изолированную артериальную гипертензию, выявлены более высокий уровень атерогенных фракций липидов, а также большая частота и степень поражения органов-мишеней: гипертрофии левого желудочка – в районах с большим дефицитом йода в объектах природной среды; микро- и макроальбуминурии – в районе с высокоминерализованной водой низкой жесткости, избытком натрия в ней и менее выраженным йододефицитом.
6. При впервые выявленной артериальной гипертензии, сочетанной с впервые выявленными эутиреоидными заболеваниями щитовидной железы, отмечены тесные корреляционные связи между степенью повышения систолического артериального давления, гипертрофией левого желудочка, микроальбуминурией и экологическими характеристиками района проживания: минерализацией питьевой воды, ее жесткостью, содержанием в ней натрия и уровнем йода в объектах природной среды.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В стандарт диагностики АГ рекомендуется ввести дополнительно: в районах с ЙД в ОПС – определение ТТГ, св. Т3 и св. Т4, расчет тиреоидных индексов (ИПК, ИТИ), УЗИ щитовидной железы; в районах с высокоминерализованной питьевой водой низкой жесткости и избытком Na в ней – раннее определение микро- и макроальбуминурии.
2. Больным АГ, сочетанной с ЗЩЖ, рекомендуется раннее проведение СМАД.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Зюбина Л.Ю., Паначева Л.А., Шилина М.М., Шпагина Л.А. Диагностика метаболического синдрома у больных с тиреоидной патологией // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. – № 4. – С. 85-86.
- Шилина М.М., Шпагина Л.А., Паначева Л.А., Селятицкая В.Г. Частота и структура заболеваний щитовидной железы среди населения разных геохимических районов Новосибирской области // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – Т. 23. – № 1 (вып. 2). – С. 55-58.
- Шилина М.М., Шпагина Л.А., Паначева Л.А. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии при заболеваниях щитовидной железы среди населения Новосибирской области // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – Т.24. – № 4. (вып.1). – С. 28-32.
- Шпагина Л.А., Паначева Л.А., Шилина М.М., Зюбина Л.Ю. Проблема патологии щитовидной железы у геронтологических больных и ее роль в формировании дислипидемий // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии : сборник трудов юбилейной научно-практической конференции – Санкт-Петербург, 2006. – С. 156-157.
- Шилина М.М., Буракова Т.С. Анализ частоты и структуры тиреоидной патологии среди взрослого населения в различных геохимических районах Новосибирской области // Инновационные консультативно-диагностические технологии в амбулаторно-поликлинической практике : сборник научных трудов / Под ред. Ю.И. Бравве. – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009.– С. 90-96.
6. Шпагина Л.А., Паначева Л.А., Шилина М.М., Зюбина Л.Ю., Абдулсаттарова Г.К., Бекк Н.Д. Частота и структура тиреоидной патологии в условиях напряженной экологической обстановки // Гигиена, организация здравоохранения и профпатология : материалы ХLI научно-практической конференции с международным участием / Актуальные проблемы медицины труда и экологии. – Новокузнецк, 2006. – С. 113-115.
7. Шилина М.М., Паначева Л.А., Шпагина Л.А., Зюбина Л.Ю. Особенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у больных с тиреоидной патологией // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ. – Москва, 2007. – С. 344.
8. Шилина М.М., Шпагина Л.А., Паначева Л.А. Иващенко В.В., Козуб Т.А., Волобуева Г. А., Сальникова А.П., Ильиных И. М. Характеристика тиреоидного статуса больных аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в сельских районах Новосибирской области // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов : материалы 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием // Сибирский Консилиум. – 2007. – № 7 (62). – С. 148-149.
9. Паначева Л.А., Шилина М.М., Шпагина Л.А., Бравве Ю.И., Зюбина Л.Ю. Состояние тиреоидной системы при артериальной гипертензии, обусловленной патологией щитовидной железы, среди населения биогеохимических районов Новосибирской области // Современная кардиология: эра инноваций : тезисы докладов Международной конференции, Томск // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Т. 25, вып. 2. – С. 77-78.
10. Шилина М.М., Молчанова А.А. Патология щитовидной железы: проблемы диагностики на амбулаторном этапе // Актуальные вопросы современной медицины : тезисы докладов ХШ научно-практической конференции врачей. – Новосибирск, 2003. – С. 144-145.
11. Шилина М.М., Бравве Ю.И., Буракова Т.С., Шпагина Л.А., Паначева Л.А. Резервы профилактики заболеваний щитовидной железы // Актуальные проблемы профилактической медицины : сборник материалов 1-й научно-практической конференции врачей. – Новосибирск, 2007. – С. 169-172.
12. Шилина М.М., Шпагина Л.А., Паначева Л.А. Показатели тиреоидной заболеваемости среди сельского населения Новосибирской области // Актуальные вопросы профессиональной патологии и общей клиники : материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею городской клинической больницы № 2. – Новосибирск, 2007. – С. 177-180.
13. Шилина М.М., Бравве Ю.И., Шпагина Л.А., Паначева Л.А., Буракова Т.С. Экологический подход к оценке частоты встречаемости заболеваний щитовидной железы и артериальной гипертензии среди сельского населения Новосибирской области // Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов : тезисы научно-практической конференции. – Новосибирск, 2009. – С. 229-230.
14. Шилина М.М., Шпагина Л.А., Паначева Л.А., Зюбина Л.Ю., Бравве Ю.И. Эпидемиологическая характеристика артериальной гипертензии и заболеваний щитовидной железы среди населения биогеохимических районов Новосибирской области // Актуальные вопросы медицины : сборник научно-практических работ по материалам МБУЗ г. Новосибирска «ГКБ № 1». – Новосибирск, 2010. – Т.8. – С. 184-185.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
| АГ | артериальная гипертензия |
| АД | артериальное давление |
| БГХ | биогеохимическая характеристика |
| Вв | впервые выявленные |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
| ГЛЖ | гипертрофия левого желудочка |
| ДАГ | диастолическая артериальная гипертензия |
| ДАД | диастолическое артериальное давление |
| ДНЗ | диффузный нетоксический зоб |
| ЗЩЖ | заболевания щитовидной железы |
| ЗЩЖГиперт | ЗЩЖ, сопровождающиеся гипертиреозом |
| ЗЩЖГипот | ЗЩЖ, сопровождающиеся гипотиреозом |
| ЗЩЖЭ | эутиреоидные заболевания щитовидной железы |
| ИАГ | изолированная артериальная гипертензия |
| ИМТ | индекс массы тела |
| ИПК | индекс периферической конверсии |
| ИСАГ | изолированная систолическая артериальная гипертензия |
| ИТИ | интегральный тиреоидный индекс |
| ЙД | йододефицит |
| ЛПВП | липопротеиды высокой плотности |
| МАУ | микроальбуминурия |
| МКБ-10 | международная классификация болезней 10-го пересмотра |
| ММАУ | микро- и макроальбуминурия |
| (М)УНЗ | многоузловой нетоксический зоб |
| НСО | Новосибирская область |
| ОПС | объекты природной среды |
| САГ | систолическая артериальная гипертензия |
| САД | систолическое артериальное давление |
| Св. Т3 | свободный трийодтиронин |
| Св. Т4 | свободный тироксин |
| С-ДАГ | систоло-диастолическая артериальная гипертензия |
| СМАД | суточное мониторирование артериального давления |
| СПАД | суточный профиль артериального давления |
| ТТГ | тиреотропный гормон |
| ЩЖ | щитовидная железа |
| K | калий |
| Ca | кальций |
| Mg | магний |
| Na | натрий |
