WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-диагностическое значение биомаркеров в выборе лечебной тактики при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ

Василий Юрьевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕМЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 –урология

14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ГЛЫБОЧКО

Петр Витальевич;

доктор медицинских наук, профессор ЗАХАРОВА

Наталия Борисовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КАРЯКИН

Олег Борисович;

доктор медицинских наук, профессор ДЕВДАРИАНИ

Зураб Леванович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «28» декабря 2011 г. на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан «__»_______ 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Опухоли мочевого пузыря занимают заметное место в мировой статистике онкологической заболеваемости [Jemal A. et al., 2008]. Одной из наиболее часто встречаемых форм считается немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП), который при первичном обращении в Европе выявляется у 75 – 85% больных [Babjuk M. et al., 2010], в России от 30 – 40 [Чернышев И.В., 2009] до 60% [Сафиуллин К.Н., 2008] больных. НМИРМП характеризуется высоким риском рецидивирования – от 30 до 85%, и прогрессии – 20 – 30%, возникновение которых определяет дальнейшую судьбу пациента [Jakse G. et al., 2004; Vogelzang N.J. et al., 2005]. Трансуретральная резекция (ТУР), правильно выполненная при НМИРМП, может быть радикальным методом лечения [Мартов А.Г., 2008].

За последние годы общепризнано, что наибольшее значение в повышении эффективности методов лечения НМИРМП имеют, с одной стороны, раннее выявление заболевания, с другой, – эффективные методы контроля проведенного лечения.

В настоящее время целый ряд исследовательских групп и компаний проводит внедрение группы новых биомаркеров, характеризующих молекулярно-клеточные и молекулярно-генетические механизмы развития опухолевого роста [Кушлинский Н.Е., 2007; Спирина Л.В. и соавт., 2008; Андреева Ю.Ю., 2009].

Это связано с тем, что при постановке диагноза НМИРМП выполнение цистоскопии и других современных методов диагностики (ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография, цистоскопия, ТУР, цитологическое исследование мочи, лабораторные исследования и др.) часто становится объективной причиной возникновения ошибок. Исследования биомаркеров в значительной мере способствуют их устранению, так как позволяют устанавливать степень распространенности опухоли, оценивать эффективность проведенного лечения больного. Однако в диагностике рецидивов и контроле эффективности проведенного лечения НМИРМП диагностическое значение целого ряда рекомендованных для применения биомаркеров, сопровождающих злокачественный рост, остается спорным [Zaher A., 2001]. Совершенно очевидно, что обеспечение адекватного контроля проведенного лечения и раннего выявления рецидивов должно быть основано на выборе оптимального спектра современных биомаркеров рака мочевого пузыря (РМП).

В этой связи разработка современной клинико-лабораторной технологии исследования спектра биомаркеров НМИРМП позволит получать в короткие сроки надежную информацию для диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза риска развития рецидива НМИРМП.

Цель работы: установить значение спектра биомаркеров для диагностики, прогноза риска развития рецидива, выбора лечебной тактики у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря; оптимизировать эффективность оперативного лечения.

Задачи работы

  1. Установить характер изменения уровня биомаркеров (UBC, TPA, TPS, ФРЭС) в моче и сыворотке крови у больных НМИРМП и выявить их диагностическое значение при определении степени опухолевой инвазии, размеров и числа опухолевых очагов, различной гистопатологической градации до оперативного лечения.
  2. Изучить динамику изменения уровней диагностически значимых биомаркеров мочи и сыворотки крови у больных НМИРМП в течение года послеоперационного наблюдения после ТУР.
  3. Выявить биомаркеры с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, определяемые до операции, для прогноза рецидива после ТУР.
  4. Усовершенствовать преаналитический этап исследования в моче биомаркера UBC для повышения его диагностической чувствительности и специфичности.
  5. Разработать алгоритм применения эффективных биомаркеров НМИРМП в выборе тактики лечения, а также алгоритмы послеоперационного наблюдения за пациентами после ТУР с их использованием.

Научная новизна

Впервые установлено влияние преаналитического этапа на результаты исследования содержания UBC в моче. Показано, что применение блокатора активности бактериальной флоры «ProClin 300» позволяет снизить потери цитокератинов при сборе и хранении мочи на 40%. Разработанная технология сбора мочи для определения содержания UBC повышает его чувствительность и специфичность в диагностике НМИРМП, дает возможность произвести надежную оценку степени распространения опухоли и контроля эффективности проведенного лечения.

Впервые установлен характер изменения уровня UBC в моче и TPA, TPS, ФРЭС в сыворотке крови в зависимости от степени инвазии (стадии Т1NxMo и ТаNxMo), количества и размеров опухолевых очагов, степени дифференцировки опухоли. Установлена динамика изменения содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП через 6 – 12 месяцев после ТУР. Показано, что подъем содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови после ТУР через 6 – 12 месяцев свидетельствует о рецидиве РМП.

Доказано, что уровни UBC мочи у больных НМИРМП являются наиболее информативными показателями для оценки степени инвазии (стадии Т1NxMo и ТаNxMo), количества и размеров опухолевых очагов, степени дифференцировки опухоли. Исследование содержания ФРЭС у больных НМИРМП до оперативного лечения позволяет прогнозировать риск развития рецидива заболевания.

Имеется решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010145869 «Способ диагностики стадии инвазии рака мочевого пузыря» от 13.10.2011.

Практическая значимость

На основании совершенствования технологии преаналитического этапа сбора мочи, исследования в ней содержания UBC и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП разработан алгоритм использования комплекса лабораторных показателей для уточняющей диагностики НМИРМП, контроля эффективности проведенного лечения и своевременного выявления рецидива заболевания.

На основе рассчитанных величин диагностической чувствительности и специфичности исследования ФРЭС в сыворотке крови доказана целесообразность введения данного показателя в программу обследования больных НМИРМП для прогноза риска развития рецидива заболевания через 6 – 12 месяцев после ТУР.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Для оценки степени инвазии (стадии Т1NxMo и ТаNxMo), количества и размеров опухолевых очагов целесообразно использовать определение уровня UBC мочи; степень дифференцировки опухолевого роста требует определение уровней ФРЭС сыворотки крови и UBC мочи.
  2. Исследование содержания ФРЭС у больных НМИРМП до оперативного лечения позволяет прогнозировать риск развития рецидива заболевания в течение первого года после ТУР.
  3. Нарастание содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП через 6 – 12 месяцев после ТУР свидетельствует о рецидиве заболевания.
  4. Применение блокатора активности бактериальной флоры «ProClin 300» снижает потери цитокератинов на 40% при сборе и хранении мочи для количественного определения содержания UBC методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Разработанная технология сбора мочи для определения содержания UBC дает возможность повысить чувствительность и специфичность исследования данного биомаркера в диагностике НМИРМП, оценке степени распространения опухоли и контроля эффективности лечения.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации применяются в диагностических целях в клинике урологии и ЦНИЛ ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России; урологическом отделении и КДЛ ГУЗ «Саратовская ОКБ с ПЦ»; урологических отделениях и КДЛ МУЗ «Городская клиническая больница №8» г.Саратова.

Полученные результаты используются при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Методические подходы, предложенные в работе, нашли применение при проведении научных исследований на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в результаты исследования

Автор лично принимал участие в обследовании больных НМИРМП, производил забор биологического материала и определение уровня исследуемых лабораторных показателей методом ИФА. Принимал непосредственное участие в оперативном лечении, а также послеоперационном мониторинге за данными пациентами. За время проведенной работы автором внесен заметный личный вклад во внедрение исследования биомаркеров НМИРМП в повседневную практику клиники урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Проведенная согласно задачам исследования организация своевременного мониторинга за всеми оперированными больными НМИРМП после ТУР способствовала выявлению рецидивов заболевания на ранних стадиях и своевременному выполнению этим пациентам органосохраняющего лечения. В работе исследователем самостоятельно проведен анализ медицинских карт стационарных больных НМИРМП и выполнен статистический анализ полученных результатов.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), по итогам доклада присужден диплом I степени; региональной конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Энгельс, 2007); 13-м международном конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации «LASER HELSINKI 2008» (Финляндия, Хельсинки, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008), по итогам доклада присужден диплом III степени; 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2009); на заседании областного общества урологов (Саратов, 2011); XV форуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2011» (Москва, 2011); расширенном заседании кафедр урологии, клинической лабораторной диагностики, онкологии ФПК и ППС, патологической анатомии, ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (Саратов, 2011).



Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК Минобрнауки РФ; 2 – в сборниках научных трудов за рубежом; получено разрешение на выдачу патента на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 194 источника, в том числе 47 – отечественных и 147 – иностранных. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 45 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2007 по 2011 гг. в центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ), являющейся подразделением НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

В исследование были включены 116 человек, из которых 75 – больные НМИРМП; 16 пациентов – группа сравнения (больные циститами), находившихся на обследовании и лечении в клинике урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин в возрасте 23 ± 2 года. Данная группа состояла из лиц, проходивших медицинское обследование, в ходе которого не выявлено заболеваний мочеполовой системы и значимых хронических заболеваний.

Группа больных НМИРМП (n=75) представлена пациентами, средний возраст которых составил 59±13 лет, среди них 51 мужчина и 24 женщины. По стадиям пациенты разделились следующим образом: стадия ТаNxMo (n=49), стадия Т1NxMo (n=26). По степени дифференцировки опухолевого роста пациенты представлены следующим образом: высокодифференцированный уротелиальный рак (n=56), низкодифференцированный уротелиальный рак (n=19). В зависимости от количества очагов (или фокусов) опухолевого роста пациенты были разделены на 2 группы: с единичной опухолью (n=45), а также с двумя и более опухолевыми очагами (n=30). В зависимости от максимального размера опухолевого очага пациенты НМИРМП также были разделены на 2 группы: имеющие опухоль до 3 см в диаметре (n=59) и опухоль 3 см и более в диаметре (n=16).

Всем пациентам (n=75) выполнена ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью, в ряде случаев (n=26) данный метод лечения дополнялся ФДЦ.

Срок наблюдения за пациентами после оперативного лечения составил 3,5±0,5 года. Из 75 больных НМИРМП у 27 (36%) в первый год после ТУР диагностирован рецидив заболевания. Из них у 11 (14,6%) человек диагностирована прогрессия заболевания: у 4 (5,3%) пациентов – переход из стадии Та в стадию Т1, а у 3 (4%) – переход из НМИРМП в мышечно-инвазивный РМП.

В дооперационном периоде проведено комплексное обследование, которое помимо сбора жалоб, анамнеза и осмотра пациента включало в себя:

- стандартное лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, содержание мочевины и креатинина крови, цитологическое исследование осадка мочи;

- инструментальные неинвазивные и малоинвазивные методы: УЗИ почек, мочевого пузыря (в т.ч. ТРУЗИ и ТВУЗИ), предстательной железы у мужчин, печени, регионарных лимфоузлов; обзорная и экскреторная урография с выполнением нисходящей цистограммы; рентгенография легких (с целью исключения метастазов); МРТ органов малого таза выполнена у 20 (26,7%) пациентов; цистоскопия;

- цито- и гистологическое исследования биопсийного и операционного материалов.

Отбор больных с НМИРМП проведен в соответствии с клиническими критериями включения и исключения.

Критерии включения:

- пациенты с переходно-клеточным (уротелиальным) НМИРМП – стадии ТаNxMo, T1NxMo;

- в случае первично выявленного НМИРМП – отсутствие предшествующего специального лечения (оперативное лечение, химио-, иммуно- или лучевая терапия);

- в случае рецидивного НМИРМП – отсутствие лечения, направленного на данный рецидив;

- отсутствие макрогематурии, острой задержки мочеиспускания, требующей установки уретральных катетеров, на момент забора биоматериала на исследование.

Критерии исключения:

- диагностирован мышечно-инвазивный РМП – стадии Т2-4NxMx;

- при гистологическом исследовании верифицирован тип опухоли – аденокарцинома, саркома, лейомиома и другие (не переходно-клеточный рак);

- наличие опухолей других локализаций (в т.ч. рак лоханки и мочеточника, рак простаты);

- наличие метастазов любых локализаций;

- неотложные состояния (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии);

- почечная и печеночная недостаточность;

- заболевания сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза и артериальная гипертония 3-4-й стадии.

В качестве дополнительных лабораторных тестов методом твердофазного ИФА выполнено исследование содержания следующих биомаркеров: в сыворотке крови – фрагментов цитокератинов 8, 18, 19 (тканевой полипептидный антиген – ТРА), фрагментов цитокератина 18 (тканевой полипептидный антиген специфический – TPS), фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС); в моче – фрагментов цитокератинов 8, 18 (UBC). В ходе ИФА использовали оборудование (ридер, вошер) фирмы Stat Fax (США).

Весь биоматериал собирали у больных НМИРМП до начала хирургического лечения. После выписки из стационара пациентам был рекомендован стандартный послеоперационный контроль, который включал в себя цистоскопию, УЗИ мочевого пузыря каждые 3 месяца в течение года, затем 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет, далее – ежегодно. Помимо вышеперечисленных обследований, всем пациентам выполнялся повторный забор биоматериала (кровь и моча) для определения уровня исследуемых биомаркеров. Среди них у части пациентов (n=27) констатировано наличие рецидива заболевания в 1-й год после хирургического лечения НМИРМП, у остальных пациентов (n=48) было отмечено безрецидивное течение заболевания.

Для получения сыворотки забирали венозную кровь в утренние часы до приема пищи. После забора в течение часа кровь доставляли в лабораторию для последующей обработки. Определение уровня ТРА и TPS в исследуемой сыворотке крови производилось методом твердофазного ИФА наборами реактивов «TPAcyk ELISA» и «TPS ELISA» фирмы IDL Biotech AB (Швеция). Исследование уровня ФРЭС в сыворотке крови производилось методом твердофазного ИФА наборами реактивов «Human VEGF» фирмы Biosourse (Бельгия) и ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирск).

Для определения целесообразности введения на преаналитическом этапе новой технологии сбора образцов мочи, 48 пациентам, 16 из которых составили контрольную группу, 16 – группу сравнения (больные циститами), 16 – больные НМИРМП, проводили сбор первой утренней порции мочи одновременно в два мочевых стаканчика по 100 мл в каждый. В один из таких стаканчиков перед сбором мочи наносили на дно 20 мкл реактива «ProClin 300». При заполнении стакана происходило быстрое растворение стабилизатора в моче. Оба образца мочи (один – обычная моча, другой – моча, содержащая 0,02% «ProClin 300») доставляли в лабораторию в течение двух часов, где последние центрифугировались 10минут при 1500g. Супернатант отбирали и замораживали в полипропиленовых пробирках «Эппендорф» при температуре –25оС и хранили до момента исследования не более 3 месяцев. Перед проведением исследования образцы размораживались при комнатной температуре, перемешивались и центрифугировались 5 минут при 3000g. Определение уровня UBC в моче производилось методом твердофазного ИФА наборами реактивов «UBC II ELISA» фирмы IDL Biotech AB (Швеция). Учитывая эффективность (см. далее) применения консерванта на преаналитическом этапе, всем остальным обследованным (n=68) сбор и транспортировку мочи производили с использованием «ProClin 300».

Для математического и статистического анализов полученных результатов использовались пакеты компьютерных программ Statistica v6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.), Microsoft Office Excel 2007.

Для определения вида распределения данных в выборке применяли критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В исследовании имело место распределение значений в выборках, которое отличалось от нормального, поэтому в процессе статистической обработки использовались методы непараметрического анализа, который включал в себя вычисление медианы, квартилей вариационного ряда, максимальных и минимальных значений. В качестве критерия достоверности отличия между двумя независимыми группами использовали непараметрический критерий (U) Манна-Уитни.

Чувствительность и специфичность представленных методик диагностики НМИРМП определяли с помощью построения характеристической кривой (ROC-анализ) при разных точках разделения значений лабораторных показателей. ROC-кривые приведены для показателей TPA, TPS, ФРЭС, UBC. Для выявленных методом ROC-анализа эффективных диагностических показателей построены кривые зависимости чувствительности и специфичности от уровня точки отсечения. Также предложены точки отсечения (дискриминационный уровень, cut off), соответствующие максимально возможной чувствительности и специфичности применения диагностических показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенной работы подтверждена важная роль преаналитического этапа при проведении количественного определения уровня UBC в моче, а именно, использование консерванта «ProClin 300». Установлено, что добавление «ProClin 300» к исследуемой моче непосредственно после наполнения мочевого контейнера уменьшает потери содержания UBC на преаналитическом этапе на 40% (рис. 1, 2). Определение более высоких уровней биомаркера UBC в моче больных НМИРМП позволяет с большей чувствительностью и специфичностью вычислить диагностический уровень (cut off) прежде всего при выявлении данной категории больных среди больных циститами. Это позволяет избежать выделения «серых зон», то есть уровня биомаркера, характерного как для больных НМИРМП, так и больных циститами.

 Уровень UBC мочи обследованных пациентов без добавления «ProClin-0 Уровень UBC мочи обследованных пациентов без добавления «ProClin-1

Рис. 1. Уровень UBC мочи обследованных пациентов без добавления «ProClin 300» на преаналитическом этапе Рис. 2. Уровень UBC мочи обследованных пациентов с добавлением «ProClin 300» на преаналитическом этапе

В клинической практике основные характеристики опухолевого роста, имеющие значение в выборе тактики лечения, становятся точно известными либо во время выполнения непосредственно цистоскопии и ТУР (количество и максимальный размер опухолевых фокусов), либо после получения результата гистологического исследования (степень дифференцировки уротелиального рака G; стадия заболевания ТаNxMo или Т1NxMo), на которое необходимо от пяти до десяти суток. В ходе работы показано, что еще до начала оперативного лечения и получения результата гистологического исследования удаленной опухолевой ткани (то есть на этапе уточняющей диагностики) с высокой диагностической эффективностью можно провести оценку основных характеристик опухолевого роста с помощью определения уровня биомаркеров – в моче – UBC, в сыворотке крови – ФРЭС.

Сывороточные цитокератины (TPA, TPS) не показали достоверного различия среди групп больных НМИРМП в зависимости от стадии (ТаNxMo или Т1NxMo), количества опухолевых фокусов, их максимального размера и степени дифференцировки опухолевого роста (G). Вероятно, причина этого в том, что при НМИРМП основная экскреция цитокератинов происходит не в сыворотку крови, а в мочу. В ней определение цитокератинов 8, 18 (UBC) позволяет провести уточняющую диагностику характера опухолевого роста.

Активность пролиферирующей опухолевой ткани неизбежно ведет за собой образование новых сосудов, то есть активацию процессов опухолевого ангиогенеза. В исследовании показано статистически достоверное повышение уровня ФРЭС в сыворотке крови в группе пациентов, имеющих низкодифференцированный уротелиальный рак. Однако достоверного различия уровня ФРЭС в сыворотке крови в группах больных НМИРМП в зависимости от стадии (ТаNxMo или Т1NxMo), количества или максимального размера опухолевых очагов не выявлено.

После построения характеристических кривых (ROC – анализ) с максимально возможной чувствительностью и специфичностью установлены дискриминационные уровни (cut off) UBC и ФРЭС для определения: 1) количества (два и более), а также максимального размера опухолевых очагов 3см и более, дискриминационный уровень UBC – выше 42,8мкг/мл; 2) низкодифференцированного уротелиального рака, дискриминационный уровень UBC – выше 67,9мкг/мл, ФРЭС – выше 266,1пг/мл; 3) стадии T1NxMo НМИРМП, дискриминационный уровень UBC – выше 33,2мкг/мл (рис. 3-6).

 ROC-кривая диагностической эффективности определения уровня UBC при-3

Рис. 3. ROC-кривая диагностической эффективности определения уровня UBC при сравнении групп больных НМИРМП с разным количеством опухолевых фокусов (один или два и более) Рис. 4. ROC-кривая диагностической эффективности определения уровня UBC при сравнении групп больных НМИРМП стадий ТаNxMo и Т1NxMo

Рис. 5. ROC-кривая диагностической эффективности определения уровня UBC при сравнении групп больных НМИРМП с максимальным размером опухолевого фокуса до 3см и более 3см Рис. 6. ROC-кривые диагностической эффективности определения уровней UBC и ФРЭС при сравнении групп больных НМИРМП с высоко- и низкодифференцированным уротелиальным раком

Несмотря на высокое диагностическое значение уровня цитокератинов в сыворотке крови и моче до оперативного вмешательства у больных НМИРМП, уровни цитокератинов сыворотки крови ТРА, TPS и в моче UBC не могут быть критериями прогноза риска развития рецидива. Не установлено статистически значимых различий уровней исследованных цитокератинов в предоперационном периоде в группах больных НМИРМП в зависимости от возникновения рецидива заболевания в течение последующих четырех лет после оперативного лечения.

Наибольшее значение для определения риска развития рецидива после ТУР имеет такой показатель ангиогенеза, как уровень ФРЭС в сыворотке крови до начала оперативного лечения. Показано, что больные НМИРМП, у которых диагностирован рецидив в течение одного года или четырех лет после ТУР, имели на дооперационном этапе уровень ФРЭС в два раза выше, чем пациенты без рецидива заболевания (рис. 7, 8).

 Уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП на дооперационном этапе-6  Уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП на дооперационном этапе-7

Рис.7. Уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП на дооперационном этапе в зависимости от исхода лечения в течение первого года после ТУР Рис.8. Уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП на дооперационном этапе в зависимости от исхода лечения в течение 4 лет после ТУР

С максимально возможными чувствительностью и специфичностью установлен диагностический порог для данного показателя, позволяющий еще до начала ТУР отнести пациента в группу больных, имеющих высокий риск развития рецидива в послеоперационном периоде в течение первого года – выше 266,1пг/мл (рис. 9).

 ROC-кривые диагностической эффективности определения ФРЭС на-8

Рис.9. ROC-кривые диагностической эффективности определения ФРЭС на дооперационном этапе для прогноза риска развития рецидива после ТУР в течение 1 года и 4 лет

Для практического применения и оценки результатов исследования ФРЭС сыворотки крови и UBC мочи у больных НМИРМП на основании определенных дискриминационных уровней составлена таблица для выбора лечебной тактики при НМИРМП (табл.1).

Таблица 1

Значение определения уровня UBC мочи и ФРЭС сыворотки крови на дооперационном этапе в выборе лечебной тактики при НМИРМП

Показатель Величина cut off, чувствительность и специфичность Возможное значение Лечебная тактика
UBC 20,3-33,3мкг/мл Чувствительность – 90,9% Специфичность – 48,1% Стадия ТаNxMo, высокодифференцированный уротелиальный рак, один опухолевый фокус, максимальный размер опухоли менее 3см Стандартная ТУР, однократная внутрипузырная химиотерапия
UBC 33,4-42,8 мкг/мл Чувствительность - 90,9% Специфичность - 48,1% Стадия Т1NxMo, высокодифференцированный уротелиальный рак, один опухолевый фокус, максимальный размер опухоли менее 3см Стандартная ТУР до мышечного слоя (наличие мышечной ткани в гистологическом препарате), однократная внутрипузырная химиотерапия
UBC 42,9-67,9 мкг/мл Чувствительность - 90% Специфичность – 57,1% Стадия Т1NxMo, высокодифференцированный уротелиальный рак, более одного опухолевого фокуса, максимальный размер опухоли 3см и более ФДЦ, ТУР до мышечного слоя (наличие мышечной ткани в гистологическом препарате), однократная внутрипузырная химиотерапия
UBC ФРЭС >68,0мкг/мл Чувствительность – 77,8% Специфичность – 89,7% >266,1пг/мл Чувствительность – 92,3% Специфичность – 61,5% Стадия Т1NxMo, низкодифференцированный уротелиальный рак, более одного опухолевого фокуса, максимальный размер опухоли 3см и более; высокий риск развития рецидива после ТУР ФДЦ, ТУР до мышечного слоя (наличие мышечной ткани в гистологическом препарате), назначение курса внутрипузырной химиотерапии (БЦЖ-терапии); протокол послеоперационного наблюдения для группы высокого риска развития рецидива после ТУР

Анализ динамики изменения уровней биомаркеров, показавших наибольшую диагностическую и прогностическую ценность (в моче – UBC, в сыворотке крови – ФРЭС), в послеоперационном периоде показал, что биомаркер UBC может использоваться для диагностики рецидивов заболевания после ТУР; определение уровня ФРЭС сыворотки крови также может быть рекомендовано для оценки радикальности ТУР и ранней диагностики рецидива (рис. 10, 11).

При проведении ROC-анализа (рис. 12) с максимально возможными чувствительностью и специфичностью установлены дискриминационные уровни для выявления рецидивов после ТУР у больных НМИРМП при выполнении контрольного обследования в установленные сроки: для UBC – выше 2,3мкг/мл (чувствительность – 81,3%, специфичность – 77,3%), для ФРЭС – выше 198,2пг/мл (чувствительность – 76,9%, специфичность – 80%).

 Динамика содержания UBC мочи у больных НМИРМП через 6 – 12 месяцев-9

Рис.10. Динамика содержания UBC мочи у больных НМИРМП через 6 – 12 месяцев после ТУР Рис.11. Динамика содержания ФРЭС сыворотки крови у больных НМИРМП через 6 – 12 месяцев после ТУР

Рис.12. ROC-кривые диагностической эффективности определения уровня UBC и ФРЭС в диагностике рецидивов РМП после ТУР через 6 – 12 месяцев

Для практического применения исследования биомаркеров с целью контроля эффективности ТУР и ранней диагностики рецидивов заболевания предложен алгоритм послеоперационного наблюдения с использованием количественного определения уровня UBC мочи и ФРЭС сыворотки крови (схема 1).

У пациента с подозрением на РМП перед выполнением оперативного лечения производят количественное определение уровня: в моче – UBC, в сыворотке крови – ФРЭС. Затем по выбирают тактику лечения в зависимости от уровней биомаркеров (табл.1). При выписке из стационара пациенту рекомендуется протокол послеоперационного наблюдения: при уровне ФРЭС >266,1пг/мл – соответствующий группе с высоким риском развития рецидива, при уровне 266,1пг/мл – протокол для группы с низким риском развития рецидива заболевания. Во время выполнения контрольного обследования пациенту производится исследование уровня UBC в моче и ФРЭС – в сыворотке крови. В случае значения UBC 2,3мкг/мл и ФРЭС 198,2пг/мл выполнение амбулаторно цистоскопии и УЗИ мочевого пузыря. В случае уровня или UBC >2,3мкг/мл или (и) ФРЭС >198,2пг/мл – более глубокое обследование (цитология мочи, УЗИ, МРТ), госпитализация в стационар для выполнения ФДЦ и при необходимости ТУР стенки мочевого пузыря под спинальной анестезией. Таким образом, исследование биомаркеров позволяет уменьшить количество инвазивных процедур (таких как цистоскопия) на амбулаторном этапе, произвести дифференциальную диагностику между воспалением слизистой и рецидивом, уменьшить вероятность пропуска мелкого рецидива или плоской опухоли, вследствие малого разрешения оптики цистоскопа при амбулаторном обследовании.

Схема 1. Алгоритм послеоперационного наблюдения за пациентами НМИРМП после ТУР с использованием определения уровня исследуемых биомаркеров.

ВЫВОДЫ

  1. Установлен пороговый уровень значимых биомаркеров для диагностики стадии НМИРМП – Т1NxMo от ТаNxMo: UBC выше 33,3мкг/мл (чувствительность – 90,9%, специфичность – 48,1%); диагностики максимального размера опухоли 3см и более: UBC выше 42,8мкг/мл (чувствительность – 90%, специфичность – 57,1%); диагностики 2 и более опухолевых фокусов НМИРМП: UBC выше 42,8мкг/мл (чувствительность – 73,1%, специфичность – 52%); диагностики низкодифференцированного уротелиального рака: UBC выше 67,9мкг/мл (чувствительность – 77,8%, специфичность – 89,7%), ФРЭС выше 266,1пг/мл (чувствительность – 84,6%, специфичность – 51,2%).
  2. О наличии рецидива у больных НМИРМП после оперативного вмешательства в сроки 6 – 12 месяцев свидетельствуют уровень UBC в моче пациента более 2,3мкг/мл (чувствительность – 81,3%, специфичность – 77,3%), уровень ФРЭС сыворотки крови более 198,2пг/мл (чувствительность – 76,9%, специфичность – 80%).
  3. Установлен пороговый уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП до операции для прогноза риска развития рецидива в течение первого года после ТУР – выше 266,1пг/мл (чувствительность – 92,3%, специфичность – 61,5%).
  4. Использование консерванта «ProClin 300» снижает потери содержания UBC на преаналитическом этапе на 40%, что повышает его диагностическую эффективность (чувствительность – до 92,1%, специфичность – до 81,2 – 95,2%) и позволяет выделять дискриминационные уровни (cut off) для диагностики НМИРМП без использования «серых зон».
  5. Разработанная схема послеоперационного наблюдения за пациентами НМИРМП после ТУР с использованием определения уровня в моче UBC и в сыворотке крови – ФРЭС позволяет снизить количество цистоскопий, выполняемых амбулаторно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. С целью повышения диагностической эффективности определения UBC перед сбором и транспортировкой мочи рекомендуется наносить на дно мочевого стаканчика 20 мкл реактива «ProClin 300» в расчете на 100 мл мочи.
    2. Для оценки результатов исследования ФРЭС сыворотки крови и UBC мочи у больных НМИРМП целесообразно использовать таблицу «Значение определения уровня UBC мочи и ФРЭС сыворотки крови на дооперационном этапе в выборе лечебной тактики при НМИРМП» (табл.1).
    3. При динамическом наблюдении за пациентами НМИРМП после ТУР и количественном определении уровней UBC мочи и ФРЭС сыворотки крови: при уровне UBC выше 2,3мкг/мл и (или) ФРЭС выше 198,2пг/мл показана госпитализация в стационар для выполнения ФДЦ и при необходимости – ТУР стенки мочевого пузыря под спинальной анестезией; при значении UBC 2,3мкг/мл и менее и (или) ФРЭС 198,2пг/мл и менее – выполнение амбулаторно цистоскопии и УЗИ мочевого пузыря.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Михайлов, В. Ю. Прогностические факторы при раке мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2006. – С. 222-223.
  2. Михайлов, В. Ю. Флуоресцентная цистоскопия в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря / В.Ю.Михайлов // Молодежь и наука: итоги и перспективы : Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2006. – С. 217-218.
  3. Актуальные аспекты лечения рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, Ю. И. Митряев, А. Н. Понукалин, В. Ю. Михайлов // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Материалы региональной конференции. – Энгельс, 2007. – С. 96-105.
  4. Цитокиновый профиль мононуклеаров плазмы крови как маркер стадии рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов // Онкоурология : Материалы II конгресса российского общества онкоурологов. – М., 2007. – С. 76-77.
  5. Значение провоспалительного цитокинового профиля мононуклеаров крови в диагностике поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) / П. В. Глыбочко, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов и др. // Российский иммунологический журнал. – 2008. – Т. 2 (11), N 2/3. – С. 307.
  6. Цитокиновый профиль мононуклеаров и онкоассоциированные маркеры крови у больных на ранних стадиях рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов и др. // Медицинский альманах. – 2008. – N 5 (спецвып.). – С. 124-125.
  7. Факторы ангиогенеза и показатель активности опухоль-подавляющего генома Р53 в диагностике стадии рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов // Онкоурология : материалы III конгресса российского общества онкоурологов : тезисы. – М., 2008. – С. 89-90.
  8. Михайлов, В. Ю. Фотодинамическая цистоскопия и частота рецидивов рака мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов // Молодежь и наука: итоги и перспективы : Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2008. – С. 174.
  9. Михайлов, В. Ю. Неоадъювантная полихимиотерапия в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря (ИРМП) / В. Ю. Михайлов // Молодые ученые – здравоохранению региона : Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2008. – С. 387-388.
  10. Fluorescent cystoscopy in the diagnosis of bladder carcinoma / P. V. Glybochko, A. N. Ponucalin, V. Yu. Mikhailov, G. E. Brill // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. – 2008. – Vol. 5 (Suppl.1). – P. 41.
  11. Информативность исследования содержания цитокератинов 8 и 18 при поверхностном раке мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, Н. К. Шахпазян, В. Ю. Михайлов и др. // Онкоурология : Материалы IV конгресса российского общества онкоурологов. – М., 2009. – С. 85-86.
  12. Михайлов, В. Ю. Современная диагностика поверхностного рака мочевого пузыря / В. Ю.Михайлов // Молодежь и наука: итоги и перспективы : Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2009. – С. 117.
  13. Михайлов, В. Ю. Дооперационная диагностика и стадирование рака мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов // Молодые ученые – здравоохранению региона : Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2009. – С. 422-423.
  14. Значение онкомаркеров UBC, TPA и TPS в ранней диагностике рецидивов рака мочевого пузыря без мышечной инвазии / П. В. Глыбочко, В. Ю. Михайлов, А. Н. Понукалин и др. // Онкоурология : Материалы V конгресса российского общества онкоурологов. – М., 2010. – С. 134.
  15. Combined use of TUR and laser ablation in the treatment of bladder cancer / P. V. Glybochko, A. N. Ponucalin, V. Yu. Mikhailov, G. E. Brill // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. – 2010. – Vol. 7 (Suppl.1). – P. 38.
  16. Влияние метода деривации мочи на отдаленные результаты и качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии / А. Н. Понукалин, П. В. Глыбочко, В. Ю. Михайлов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – N 2. – С. 195-200.
  17. Прогностическое значение исследования цитокератинов у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011. – N 9. – С.15.
  18. Заболеваемость раком мочевого пузыря в Саратове и Саратовской области / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, В. Ю. Михайлов, В. С. Лойко // Онкоурология : Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. – М., 2011. – С. 163-164.
  19. Прогностическое значение количественного определения уровня фактора роста эндотелия сосудов при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, Б. И. Блюмберг // Онкоурология : Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. – М., 2011. – С. 181-183.
  20. Биомаркеры при ранней диагностике рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Г. Н. Маслякова, В. Ю. Михайлов // Канцерогенез: патофизиологические и клинические аспекты : монография / под. общей ред. В. М. Попкова, Н. П. Чесноковой, В. Ю. Барсукова. – Саратов, 2011. – С. 528-542.
  21. Фактор роста эндотелия сосудов как маркер развития рецидивов в послеоперационном периоде при злокачественных новообразованиях почки и мочевого пузыря / Н.Б. Захарова, Д.А. Дурнов, В.Ю. Михайлов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – N 3. – С. 711-714.
  22. Диагностическое значение исследования фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови / Д.А. Дурнов, В.Ю. Михайлов, Н.Б. Захарова, А.Н. Понукалин // Фундаментальные исследования. – 2011. – N 11. – С. 215-220.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДУ – дискриминационный уровень (уровень cut off)

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ (СКТ) – компьютерная томография (спиральная компьютерная томография)

НМИРМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

МРТ – магнитно-резонансная томография

РМП – рак мочевого пузыря

ТУР – трансуретральная резекция

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФДЦ – фотодинамическая цистоскопия

ФРЭС (VEGF) – фактор роста эндотелия сосудов

TPA – тканевой полипептидный антиген

TPS – тканевой полипептидный антиген специфический

UBC – мочевой маркер рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer)

Подписано в печать. Объем – 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.