Гигиеническая оценка воздействия химических факторов риска на сердечно-сосудистую систему и организация профилактической модели амбулато р но-поликлинической помощи ( на примере г. перми)

На правах рукописи

ЗУбарев

Анатолий Юрьевич

Гигиеническая оценка воздействия ХИМИЧЕСКИХ

факторов риска на сердечно-сосудистую

систему и организация профилактической модели

амбулаторно-поликлинической помощи

( на примере г. Перми)

14.00.07 – Гигиена

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург • 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Научные руководители:

чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Нина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сетко Нина Павловна

доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 17 декабря 2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 46000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, ОрГМА. e-mail: [email protected]

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава по адресу: 46000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6.

Автореферат разослан «16» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Соловых Галина Николаевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться одной из основных причин общей смертности населения, утраты трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, вызывая наибольшее количество социальных и экономических потерь во всем мире (Р.Г. Оганов, 2002-2007; Н.Ф. Герасименко, 2009). В Российской Федерации болезни ССС в структуре причин общей смертности взрослого населения устойчиво занимают первое место и составляют 57% (или 1,2 млн. человек в год) всех случаев смерти, 50% инвалидности и около 12% временной нетрудоспособности. Самая высокая частота смерти у взрослых регистрируется по причине ИБС (доля 46,9%) и ЦВБ (37,9%) – основных осложнений артериальной гипертонии, обуславливающих сверхсмертность населения, что является главной демографической проблемой России в контексте европейских тенденций здоровья (Н.Ф. Герасименко, 2009). В детском возрасте проблема патологии сердца и сосудов остается одной из приоритетных, что связано с формированием нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции деятельности внутренних органов и сосудов (М.А. Школьникова, Г.Г. Осокина, 2003).

Важным аспектом, влияющим на уровень ССЗ, является неблагоприятная санитарно-гигиеническая ситуация, в условиях которой проживают 109 млн. человек или 73% всего населения Российской Федерации (Г.Г. Онищенко, 2006-2008; Ю.А. Рахманин, 2006; Е.Н. Беляев, 2007, 2008). На формирование заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, наряду с неуправляемыми факторами риска (генетическими, соматическими, поло-возрастными), существенное влияние оказывают модифицирующие факторы, в том числе техногенное воздействие среды обитания населения, которое определяет увеличение частоты ССЗ в 2-2,5 раза (А.И. Потапов, 2005-2007; Ю.А. Рахманин, Ю.Д. Губернский, Г.Н. Красовский, 2009). Смертность по причине ССЗ на территориях с химическим загрязнением атмосферного воздуха составляет до 40 тыс. случаев в год. Распространенность ВСД у детей – предиктора болезней системы кровообращения в молодом возрасте, на промышленно развитых территориях составляет 144‰, что в 11 раз выше, чем в среднем по России, высока вероятность трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни (Ю.Е. Вельтищев, 2000; С.Л. Авалиани, 20042006).

Эти вопросы являются актуальными для Пермского края и города Перми, характеризующегося многопрофильным промышленным производством и наличием более 20 тысяч источников загрязнения среды обитания, функционирование которых обуславливает серьезные гигиенические и медико-демо-графические проблемы на территории. Смертность по причине ССЗ за последние 10 лет у лиц молодого возраста г. Перми увеличилась на 10%.

В регионах с высокой техногенной нагрузкой среды обитания вопросы исследования, контроля и повышения эффективности профилактики управляемых факторов риска развития ССЗ приобретают особую значимость (Е.Н. Беляев, 2005-2007). Для формирования профилактически направленной системы здравоохранения необходима структурная модернизация отрасли (Ю.П. Бойко, И.М. Шейман, И.С. Мыльникова, 2005). В рамках этого актуальным является стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинического звена с усилением его ресурсной и финансовой обеспеченности. Наиболее целесообразным признается метод, основанный на «фондодержании» амбулаторно-поликлиническим звеном (В.В. Антропов, Ф.Е. Вартанян, И.М. Шейман, 2005). Перераспределение финансовых потоков в разрезе отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи совершенствует ресурсное обеспечение и обуславливает профилактически направленное изменение структуры системы здравоохранения (А.А. Модестов, В.З. Кучеренко, 2005).

Вместе с тем, до настоящего времени факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у населения в условиях техногенного химического загрязнения среды обитания остаются недостаточно изученными, требуют уточнения и систематизации популяционные закономерности смертности и заболеваемости ССС в условиях загрязнения среды обитания. Учитывая прогнозируемый рост ССЗ и возрастающую нагрузку на систему здравоохранения, остаются актуальными вопросы оптимизации деятельности системы лечебно-профилактической помощи в первичном звене для получения адекватного результата в виде снижения преждевременной смертности от заболеваний ССС.

Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: выполнить гигиеническую оценку химических факторов риска для сердечно-сосудистой системы и обосновать рекомендации по организации профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи на примере крупного промышленного города.

Задачи исследования:

• дать гигиеническую характеристику потенциально опасных для сердечно-сосудистой системы химических факторов атмосферного воздуха и воды централизованных источников хозяйственно-питьевого водоснабжения на примере территории с высокой техногенной нагрузкой;
• оценить риск для сердечно-сосудистой системы в условиях многосредового, комбинированного воздействия химических факторов;

– выполнить сравнительную структурно-динамическую и прогнозную оценку популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне неблагоприятных демографических трендов краевого и территориального уровня;

• дать углубленную гигиеническую и клинико-лабораторную оценку развития вегето-сосудистой дистонии, как предиктора сердечно-сосудистой патологии, у детей с повышенной контаминацией биосред, обусловленной многосредовым воздействием химических факторов;
• научно обосновать принципы организации региональной структурнофункциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и гигиенические рекомендации по снижению воздействия химических факторов риска.

Научная новизна:

• установлено, что устойчивое многосредовое, комбинированное поступление в организм с атмосферным воздухом и питьевой водой химических загрязнений обуславливает неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения;
• доказана и параметризована зависимость влияния повышения среднегодовой концентрации бензола и фенола в атмосферном воздухе на увеличение частоты обращаемости взрослого населения за СМП в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, цереброваскулярными болезнями;
• показано, что неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне демографических показателей депопуляционного характера усугубляется в условиях неприемлемого риска негативного воздействия ароматических углеводородов;
• установлены причинно-следственные связи развития ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами (бензолом, фенолом), уровень которой обусловлен внешнесредовой экспозицией и доказанно зависит от среднесуточной дозы загрязняющих веществ при ингаляционном поступлении в организм;
• обоснованы недействующие уровни в биосредах (крови, моче) бензола и фенола по критериям риска развития патогенетически значимых процессов стимуляции свободно-радикального окисления и гипоталамо-гипофизарной оси, угнетения костно-мозгового кроветворения с последующим нарушением баланса электролитов и трансмембранных ионных токов, детерминирующих нарушение внутрисердечной проводимости и условий циркуляции в сосудистом русле;
• научно обоснованы принципы оптимизации муниципальной системы здравоохранения на уровне первичного звена оказания медицинской помощи населению с сердечно-сосудистыми заболеваниями по критериям структурной и экономической эффективности.

Практическая значимость работы:

• выполненная комплексная гигиеническая оценка показателей обращаемости и смертности населения по причине заболеваний ССС применена при ранжировании административных территорий Пермского края и обосновании выбора метода оплаты и объемов медицинской помощи, определения параметров планирования и прогнозирования целевых показателей деятельности ЛПУ;
• рекомендована к практическому применению муниципальная организационно-функциональная модель амбулаторно-поликлинической помощи населению с ССЗ в условиях высокой техногенной нагрузки среды обитания, основанная на интенсификации работы первичного звена здравоохранения.

Результаты проведенных научных исследований используются Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю при организации системы социально-гигиенического мониторинга и проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения (акт внедрения от 22.10.2009 № 01/10093); ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора при разработке и реализации региональных программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям, проживающим на территориях с повышенным техногенным воздействием (акт внедрения от 22.10.2009).

Результаты настоящих исследований используются в практике при разработке и реализации ряда программных, научно-методических и информационных документов:

• городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 № 285);

– пилотного проекта на территории Пермского края по фондодержанию в виде Приказа от 05.12.2008 №593 «О порядке формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных, застрахованных по ОМС»; Постановления Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п «О правилах обязательного медицинского страхования Пермского края»; решения Областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС от 16.01.2007 (в редакции изменений и дополнений от 29.04.2009); Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» от 23.06.2009, утвержденного ПКФОМС, согласованного Министерством здравоохранения Пермского края; решения Пермской краевой согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС при формировании расходных обязательств в системе ОМС по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ на 2009 год (протокол № 16 от 16.01.2009, № 22 от 29.07.2009) (акт внедрения от 27.10.2009); территориальной Программы государственных гарантий, утв. Законом Пермского края от 30.12.2008 № 361 ПК «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год», при формировании муниципальных заданий по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ (акт внедрения 28.10.2009).

Результаты исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями – организаторами здравоохранения ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения от 26.10.2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Химические факторы среды обитания при многосредовом, комбинированном поступлении обуславливают неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения.
2. Патоморфоз развития ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами, обусловленной внешнесредовой экспозицией, заключается в нарушении гомеостаза свободно-радикального окисления, стимуляции нейрогуморальной регуляции и угнетении костно-мозгового кроветворения с развитием метаболического, нейроэндокринного, анемического, интоксикационного синдромов и дисбаланса электролитов, детерминирующих нарушение возбудимости и внутрисердечной проводимости.
3. Снижение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы в условиях воздействия химических факторов может быть достигнуто средствами системы здравоохранения за счет внедрения концепции индивидуальной профилактики в деятельность первичного звена путем изменения принципов финансирования и организации медицинской помощи.

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании Научного Совета ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава 01 октября 2009 г. (протокол № 8).

Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Здоровье нации основа процветании России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта РФ» (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Кузбасс, 2009), XIV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе, 3 – в рецензируемых изданиях, 1 – монография, 1 – учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц, 45 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 183 отечественных и 84 зарубежных источника, 3 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач использован комплекс методов санитарно-гигиенического, эпидемиологического и статистического анализа, оценки риска для ССС воздействия химических факторов среды обитания, углубленной оценки состояния здоровья с проведением клинических, иммунологических, биохимических, химико-аналитических, инструментальных (ЭКГ, вариационная КИГ) исследований, моделирование причинно-следственных связей, элементы системного анализа, имитационного моделирования и оптимизации.

Объектом настоящего исследования являлись дети с ВСД, проживающие в условиях воздействия техногенных химических факторов (на примере г. Перми) и, сравнительно, в условиях относительно благоприятной санитарно-гигиенической ситуации (г. Кунгур).

Предметом исследований являлись среда обитания (пробы атмосферного воздуха, воды питьевой), базы данных по рождаемости, смертности и заболеваемости, в том числе болезнями ССС; численности и половозрастному составу населения; по обращаемости за СМП в связи с ССЗ; по параметрам системы здравоохранения, характеризующим качество и доступность медицинской помощи при заболеваниях ССС; анкеты, карты специализированного клинического и протоколы функционального обследования для оценки вегетативного статуса, биосубстраты (пробы крови, мочи). Количественная характеристика объектов, материалов, методов и объемов исследования представлена в табл. 1.

Гигиеническая оценка среды обитания г. Перми проведена на основе динамического и сравнительного (2001-2008 гг.) анализа данных об объемах и составе выбросов в атмосферу от стационарных и передвижных источников и сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата. Оценка качества атмосферного воздуха, питьевой воды проведена по данным собственных, мониторинговых и натурных наблюдений ГУ Пермского ЦГМС и Роспотребнадзора по Пермскому краю (по 42 загрязняющим примесям, 40 санитарно-химическим показателям). Информация обобщена в соответствии с ГН 2.1.6.1338-03, СанПиН 2.1.4.1074-01, СанПиН 2.3.2.1078-01.

Расчеты распространения вредных веществ проведены на основании «Методического пособия по выполнению сводных расчетов загрязнения атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и автотранспорта города (региона) и их применению при нормировании выбросов» (М., 1999) с учетом оценки структуры и интенсивности транспортных потоков в г. Перми. Оценка риска для ССС взрослого и детского населения на модельной территории включала в себя предварительное ранжирование приоритетных химических факторов, воздействующих через атмосферный воздух и питьевую воду, и последующий расчет критериев риска в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания» Р.2.1.10.1920-04 (С.М. Новиков с соавт., 2004).

Анализ рождаемости, смертности, заболеваемости, в том числе ССЗ, населения в половозрастном разрезе в 1998-2008 гг. осуществляли по данным госстатотчетности ЛПУ "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения", ФС госкомстата по Пермскому краю «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти», по данным о половозрастной численности. Территориальная, динамическая и прогнозная оценка выполнена методами одномерного статистического анализа, построением трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием (Е.М. Четыркин, 1977).

Исследование влияния повышения содержания загрязнений в атмосферном воздухе на частоту обращаемости за СМП населения г. Перми в связи с ССЗ осуществляли на основании двух сформированных согласованных по дате баз данных по загрязнению атмосферного воздуха (среднесуточные концентрации фенола и бензола) и обращаемости за СМП со всеми зафиксированными случаями в 2008 г. с указанием диагноза (по МКБ-10), пола и возраста. Критерием зависимости являлся коэффициент линейной корреляции Пирсона (С. Гланц, 1998). Расчет прироста обращаемости за СМП, обусловленной превышением концентрации фактора над минимальным уровнем, выполнен на основании построения регрессионной модели, отражающей зависимость уровня обращаемости (Z) от концентрации (C), которая имела вид Z(C)=a+bC+cC2, где a, b, c – параметры регрессии.

Таблица 1

Объекты, материалы, методы и объем исследований

Объекты и материалы	Методы анализа	Объем исследований
Атмосферный воздух, вода пи-тьевая. Базы данных: ФС госкомстата по Пермскому краю – 2ТП-воздух (32 источника выбросов), 2ТП-водхоз; ПЦГСМ и Роспотребнадзора по Пермскому краю (7 стац. и 6 маршрут. постов наблюдения, 13 контрольных точек водоснабжения г. Перми) – протоколы лаборатор. испытаний проб атмосферного воздуха, питьевой воды	Санитарно-гигиеническая оценка методами пространственно-временного анализа в среде ГИС ARC/View, версия 3.2. Математическое моделирование распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние» (55 примесей). Идентификация опасности и оценка риска для ССС у взрослых и детей при поступлении вредных веществ с атмосферным воздухом, питьевой водой (8 компонентов)	16 265 ед. инф. 1 пилотная территория – г. Пермь; 28 инф. баз данных; 35 моделей распространения загрязнений в атмосфере, 262 коэффициента и 72 индекса опасности, 68 суммарных индексов опасности
Рождаемость, смертность, заболеваемость населения г. Перми, Пермского края. Базы данных: ФС госкомстата по Пермскому краю – форма 12-здрав., С51, половозрастная численность населения; станции скорой помощи г. Перми – архив вызовов программного комплекса «Адис»	Прогнозирование заболеваемости и смертности от ССЗ, рождаемости, численности в половозрастном разрезе построением трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием. Моделирование зависимости обращаемости за СМП в связи с ССЗ от концентраций загрязнений в атмосфере воздухе (2 компонента по 5 стационарным постам ПЦГСМ)	95 прогнозных моделей заболеваемости; смертности, рождаемости, 180 прогноз-ных моделей половозрастной числен-ности; 36 достоверных коэффициентов корреляции
Дети 4-14 лет с синдромом ВСД г. Перми (территория с высокой техногенной нагрузкой) и, сравнительно, г. Кунгура (территория с удовлетворительной санитарно-гигиенической ситуацией)	Углубленная оценка здоровья детей по результатам клинического обследования. Оценка вегетативного статуса по критериям Вейна, вегетативного тонуса по индексу Кердо, инструментального обследования (ЭКГ - в 12 отведениях, вариационная КИГ на фоне клиноортостатической пробы - 9 параметров). Анамнестическое анкетирование родителей. Статистическая обработка карт клинического обследования и анкет по 125 показателям	520 детей (г. Пермь), 100 детей (г. Кунгур). 620 анкет, 620 карт клинического и 1240 протоколов функции-онального обследо-вания, 16 индексов Кердо. 5580 ед. инф. (КИГ), 7440 ед. инф. (ЭКГ). Всего 85627 ед. инф.
Биосреды: кровь, моча	Химико-аналитическое исследование контаминантов в крови, моче (7 ингредиентов); моделирование зависимости концентрации контаминанта в биосреде от среднесуточной дозы загрязнения в организме	4080 элементоопределений в крови и 680 в моче; 1 достоверная математическая модель
Биосреды: кровь, моча	Лабораторные методы диагностики: биохимические (25 показателей), иммунологические (13 показателей), общеклинические (20 гематологических показателей)	Всего 32240 исследований по 52 показателям
Маркеры экспозиции (концентрации токсикантов в крови). Маркеры ответа (уровень лабораторных показателей)	Математическое моделирование зависимости «маркер экспозиции – маркер эффекта» с использованием модели логистиче-ской регрессии. Расчет отношения шансов	Всего 10495 ед. информации. 23 достоверные модели
Система здравоохранения (показатели качества и доступности медицинской помощи). Базы данных: ФС госкомстата – обращаемость за медицинской помощью в связи с ССЗ, ТФОМС - оплаченные медицинские услуги	Моделирование зависимостей показателей здоровья населения (21 показатель) от параметров системы здравоохранения методами кластерного, факторного (метод главных компонент), множественного корреляционно-регрессионного анализа. Решение оптимизационной задачи	54 достоверные модели 48 территорий Всего 15060 ед. информации

Углубленным обследованием охвачено 620 детей в возрасте 5-14 лет (мальчики составили 49,2%, девочки – 50,8%), в том числе 520 человек (группа наблюдения) из г. Перми и 100 человек (группа сравнения) из г. Кунгура. В выборки включены дети, имеющие в качестве приоритетной патологии синдром ВСД, верифицированный в соответствии с МКБ-10 на основании клинических, функциональных и лабораторных данных. Обследование выполнено на базе детского стационара ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора в период 20052008 гг. Лабораторное обследование включало общеклинические, иммунологические, биохимические, гематологические показатели, выполненные унифицированными методами (В.В.Меньшиков, 1987; Л. Йегер, 1990). Всего выполнено 32240 исследований по 52 показателям с применением автоматического гематологического "Abakus junior" (Австрия), биохимического "Stat Faх-2600» (США), иммуноферментного "Stat Faх-2100" (США) анализаторов. Определение ароматических углеводородов в биосредах (бензола, толуола, этилбензола, о-, м-, п-ксилолов в крови, фенола в моче) осуществляли методом газовой хроматографии в соответствии с методическими указаниями "Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах" (М., 1999, № 763-99-4.1.779-99). Всего выполнено 4080 определений.

Патогенетически значимые связи между воздействием загрязняющего вещества и ответной реакцией организма («маркер экспозиции – маркер эффекта»), характеризующие патоморфоз ВСД у детей при повышенной контами-нации биосред, описывали с помощью модели логистической регрессии (Е.М. Четыркин, 1977), согласно которой рассчитывали вероятность (рi) негативного изменения маркера ответа (лабораторные показатели, качественно и количественно характеризующие изменения в организме) при воздействии маркера экспозиции (концентрация бензола и фенола в биосредах) (С.М. Новиков, 2004).

Анализ информации проводили в пакете статистического анализа Statistica 6.0 и специально разработанных программных продуктов, сопряженных с приложениями MS-Office. Сравнение групп проводили методами непараметрической статистики с использованием критерия хи-квадрат (2), двухвыборочного критерия Стьюдента (t). Зависимости между качественными и количественными признаками оценивали методом однофакторного дисперсионного анализа, корреляционно-регрессионного анализа, методом расчета отношения шансов (OR). Адекватность модели оценивали с помощью процедуры дисперсионного анализа по критерию Фишера (F) и коэффициенту детерминации (R2). Различия считали статистически значимыми при р0,05 (С. Гланц, 1998).

Анализ деятельности системы здравоохранения осуществлен по параметрам, отражающим деятельность амбулаторно-поликлинического и стационарного звена медицинской помощи населению, страдающего ССЗ, СМП, параклинической службы. Математический анализ результатов исследования предусматривал постановку и решение задач имитационного моделирования и оптимального проектирования. Для этого были построены основные соотношения, описывающие комплекс зависимостей между параметрами системы здравоохранения и показателями здоровья населения с использованием методов вариационной статистики. Проверка достоверности параметров модели выполнена с использованием критериев Фишера и Стьюдента (С. Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гигиеническая характеристика химических факторов атмосферного воздуха и воды централизованных источников хозяйственно-питьевого водоснабжения территории наблюдения (г. Перми). Исследуемая территория (г. Пермь) является главным многоотраслевым промышленным центром Пермского края с развитой дорожно-транспортной инфраструктурой, где сосредоточено основное население трудоспособного возраста (49,1%),). Экономический потенциал города определяется предприятиями электроэнергетического, нефтегазоперерабатывающего, машиностроительного, химического и нефтехимического профиля, промышленные зоны которых занимают 42% от общей площади застройки города.

В атмосферный воздух г. Перми за последние пять лет с пылегазовыми выбросами поступает ежегодно около 130 тыс. тонн вредных веществ (457 наименований), при этом объем выбросов загрязняющих веществ с отработанными газами автотранспорта (101,0 тыс. тонн) более чем в 3 раза превышает выбросы от стационарных источников загрязнения. Уровень загрязнения атмосферного воздуха в 2003-2008 гг. оценивался как высокий и очень высокий (ИЗА=8,6-14,2). На основании ранжирования 457 аэрогенных факторов по критерию сравнительной опасности (HRI) идентифицировано 11 приоритетных компонентов, создающих риск для ССС. Наиболее опасными (первые 5 ранговых мест) при аэрогенном воздействии являются углерода оксид, бензол, бария нитрат, этилен, фенол. Суммарный выброс этих компонентов загрязнения атмосферного воздуха составляет 38,5% от общего валового выброса. Основными стационарными источниками их поступления в атмосферный воздух г. Перми являются процессы производства предприятий химической, нефтеперерабатывающей, машиностроительной отраслей промышленности на ОАО «Стирол», ООО «ЛУКОЙЛ-Пермнефтеоргсинтез», ОАО «Сорбент» ОАО «Камтэкс-Химпром», ЗАО «Сибур-химпром», ОАО «Инкар». Долевой вклад в общее загрязнение атмосферы города составляет 7,5%. При этом углерода оксид и бензол являются одновременно компонентами выбросов и отработанных газов автотранспорта. Долевой вклад автотранспорта в выброс данных примесей в атмосферу составляет 77% и 94% соответственно.

Качество атмосферного воздуха по результатам исследований в 20042008 гг. характеризуется превышением гигиенических нормативов в селитебных зонах территории города по содержанию оксида углерода до 2,8-6,4 ПДКм.р., фенола – до 2,0-5,6 ПДКм.р., бензола – до 1,0-2,2 ПДКм.р.. Среднегодовая концентрация оксида углерода по городу составила 0,4 ПДКс.с., бензола – 0,9 ПДКс.с.. Данные натурных наблюдений свидетельствуют о более высоких показателях среднегодовых концентраций бензола и фенола – до 2,0-2,3 ПДКс.с.. Регистрируется систематическое содержание оксида углерода на уровне 0,4-0,8 ПДКс.с.. Расчетные концентрации загрязняющих веществ в атмосферном воздухе селитебной зоны от стационарных источников по оксиду углероду установлены на уровне 2,25 ПДКм.р., бензолу – 0,28 ПДКм.р.. При одновременном поступлении бензола с выбросами автотранспорта и стационарных источников – на уровне 1,3-1,7ПДКс.с.. В зоне экспозиции находится 844,2 тыс. человек, в том числе 137,6 тыс. детей (рис. 1).

Источниками питьевого водоснабжения населения г. Перми являются реки Кама, Сылва, Чусовая. По результатам мониторинговых наблюдений в 20052008 гг. в воде, прошедшей предварительную подготовку и поступающей в разводящую сеть, зарегистрировано превышение гигиенических нормативов остаточного свободного хлора и железа на уровне 1,3-3,0 ПДКв.в. (8-12% проб в год). В целом, качество воды централизованных систем питьевого водоснабжения удовлетворяет требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода», вместе с тем, в питьевой воде содержится ряд металлов на уровне 0,1-0,7 ПДКв.в. (никель, барий, мышьяк, натрий), являющихся потенциально опасными для ССС.

Для решения поставленных в работе задач выполнена гигиеническая оценка территории сравнения – г. Кунгур. По данным Роспотребнадзора по Пермскому краю санитарно-гигиеническая ситуация в г. Кунгуре в отношении потенциально опасных для CCC химических факторов атмосферного воздуха и питьевого водоснабжения характеризуется как удовлетворительная.

Оценка риска для ССС в условиях многосредового, комбинированного воздействия химических факторов. В результате проведения процедуры оценки риска установлено, что риск для ССС населения г. Перми при остром ингаляционном воздействии приоритетных загрязняющих веществ, поступающих в атмосферный воздух с выбросами от стационарных источников и автотранспорта, формируется только оксидом углерода. Индексы опасности, установленные по данным расчетного моделирования и натурных наблюдений качества атмосферного воздуха, находятся в пределах 0,002-0,405, что соответствует приемлемому уровню риска. Риск для ССС при хроническом ингаляционном поступлении приоритетных загрязнений в организм практически на всей территории города формируется преимущественно бензолом (долевой вклад 99-100%), незначительный вклад в отдельных точках установлен для фенола и оксида углерода (0-1%). Риск поражения ССС, выраженный через индекс опасности, при условии одновременного поступления в организм указанных веществ ингаляционным путем по расчетным данным до 5,7 раза, по данным натурных наблюдений до 7,5-8,8 раза превышает приемлемый уровень (табл. 2). Пространственный анализ показал, что на 20% селитебной зоны индекс опасности для ССС достигает 3,7-56, вклад автотранспорта – 82% (рис. 2).

Риск для ССС при хроническом пероральном поступлении в организм приоритетных загрязнений с питьевой водой из сети хозяйственно-питьевого водоснабжения г. Перми в основном формируется мышьяком (вклад в уровень риска 75-79%), и, в меньшей степени, нитратами (10-11%), барием (5-10%). При хроническом комбинированном поступлении в организм приоритетных загрязнений с питьевой водой для взрослого населения установлен приемлемый уровень риска для ССС (HI=0,56–0,60) в зонах всех точек контроля качества воды, для детского населения – неприемлемый уровень (HI=1,2951,408).

Таблица 2

Риск для ССС населения г. Перми при хроническом многосредовом (с атмосферным воздухом и питьевой водой), комбинированном поступлении загрязнений в организм

Вещество	Атмосферный воздух (HQai)		Вещество	Питьевая вода (HQwo)
	Расчетное моделирование	Натурные наблюдения		Натурные наблюдения
	все население			взрослые	дети
Углерода оксид	0,002-0,005	0,450-0,800	Барий	0,016-0,067	0,038-0,157
Бензол	0,033-5,651	6,00-7,00	Мышьяк	0,457	1,065
Фенол	0,0-0,033	0,667-1,333	Натрий	0,009-0,023	0,022-0,053
			Никель	0,035-0,087	0,048
			Нитраты	0,038-0,114	0,082-0,204
Суммарный риск (HIi)	0,035-5,654	7,467-8,800	Суммарный риск (HIo)	0,556-0,603	1,295-1,408
Многосредовое поступление
	Расчетное моделирование	Натурные наблюдения		Расчетное моделирование	Натурные наблюдения
	Взрослые			Дети (0-14 лет)
Суммарный риск (THI)	0,61-6,22	8,05-9,38	Суммарный риск (THI)	1,39-6,99	8,83-10,15
Численность населения в зоне экспозиции при THI>1	773 000		Численность населения в зоне экспозиции при THI>1	138 000

Многосредовое, комбинированное хроническое воздействие загрязнений создает риск для ССС взрослых, превышающий допустимый уровень по расчетным данным до 6,22 раза, по данным натурных наблюдений – до 9,38 раза.

Рис. 1. Изолинии рассеивания бензола от источников выбросов г. Перми

Рис. 2. Риск для ССС хронического ингаляционного воздействия бензола при поступлении с выбросами автотранспорта в атмосферный воздух г. Перми

Суммарный риск для ССС детского населения соответствует неприемлемому уровню (THI=1,39-10,15). Приоритетной средой воздействия является атмосферный воздух (в среднем долевой вклад аэрогенного фактора для взрослых и детей составил 60-74%), приоритетным путем поступления загрязнений в организм – ингаляционный. Численность взрослых, находящихся в условиях неприемлемого уровня риска для ССС, составляет 773,0 тыс. человек, детей – 138,0 тыс. человек.

Гигиеническая структурно-динамическая и прогнозная оценка популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней ССС. Коэффициент общей смертности населения в г. Перми в период 20002008 гг. стабильно составлял 13,2-15,3‰, превышая показатель смертности населения ряда городов РФ, аналогичных по численности и социально-экономическому развитию: Казани, Уфы, Челябинска (12,012,6‰). В исследуемый период рост смертности обусловлен увеличением, среди прочих причин, смертности от ССЗ, удельный вес которых в структуре в 2008 г. составил 57,1% (распространенность – 298,3‰). Углубленный анализ смертности в различных возрастных категориях в г. Перми показал, что самая высокая частота смерти, связанной с ССЗ, регистрируется у взрослых по причине ЦВБ и ИБС (удельный вес в структуре причин смертности 41-42%), гипертонической и других болезней сердца (11%). У лиц трудоспособной возрастной категории смертность от болезней ССС увеличилась, в том числе за счет ИБС и ЦВБ (темп прироста – 11%), на фоне снижения показателя общей смертности. У подростков показатель общей смертности также снизился в 1,7 раза, смертность от ССЗ увеличилась в 6 раз. Удельный вес ССЗ в структуре причин смертности подростков в 2008 г. составил 7,3%, основными причинами смерти явились ЦВБ, ИБС и другие болезни сердца.

Анализ заболеваемости населения г. Перми показал, что в структуре заболеваемости взрослых ССЗ имеют наибольший удельный вес (18,6%). В течение 1993-2008 гг. уровень распространенности данного класса болезней увеличился со 140,43‰ до 298,29‰ (темп прироста – 112%), стабильно превышал аналогичный среднекраевой показатель на 15-20%, прогнозный уровень к 2011 г. составит 341,81‰. Рост заболеваний ССС у взрослых за исследуемый период происходил преимущественно за счет случаев гипертонической болезни (распространенность увеличилась в 4 раза), имеющей наибольший удельный вес в структуре заболеваемости ССС (в 2008 г. – 40%), к 2011 г. по прогнозным оценкам ее уровень достигнет 165,11‰ и превысит среднекраевой показатель

Заболеваемость подростков г. Перми болезнями ССС за последние 15 лет увеличилась в 6,3 раза и составила в 2008 г. 42,82‰. Темп прироста заболеваемости ССС у подростков (522%) имел более выраженный характер по сравнению с показателем у взрослых г. Перми и Пермского края (112% и 149% соответственно) (рис. 3). Построение трендовой кривой прогноза свидетельствует, что к 2011 г. уровень распространенности ССЗ среди подростков увеличится до 53,7‰. Наибольший вклад в увеличение распространенности ССЗ у подростков вносит гипертоническая болезнь, уровень которой за анализируемый период увеличился в 6 раз и превысил показатель по краю.

Частота регистрации у детей (0-14 лет) г. Перми болезней ССС в исследуемый период увеличилась с 10,16‰ до 27,59‰ и в 2008 г. превысила среднекраевой показатель.

а) динамика и темпы прироста б) распространенность и структура

Рис. 3. Характеристика сердечно-сосудистой патологии у населения г. Перми

Обращает внимание за последние 5 лет рост распространенности у детей ССЗ в целом и гипертонической болезни в частности, имеющей наиболее неблагоприятную динамику (темпы прироста в 10,4-17,8 раз превысили аналогичные среднекраевые показатели). Ожидаемый прогноз распространенности ССЗ у детей к 2011 г. составил 38,32‰, при пессимистическом варианте - до 51,96‰, что в 2 раза выше краевых прогнозных величин. Исследование популяционных особенностей заболеваемости населения г. Перми показало, что прогностически неблагоприятные тенденции роста патологии ССС уже в детском возрасте усугубляются в старших возрастных категориях. Об этом свидетельствует достоверная зависимость заболеваемости взрослых болезнями ССС от уровня распространенности ССЗ у детей и подростков (R2=0,78, р0,001). Сложившийся неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости и преждевременной смертности от болезней ССС формирует предпосылки сохранения негативных тенденций смертности в целом (к 2020 г. прогнозный уровень общей смертности составит 13,7 ‰ и превысит показатель 2008 г. на 4%) на фоне неблагоприятных демографических трендов.

Прогноз показателей воспроизводства населения г. Перми на период до 2020 г. свидетельствует, что при существующем развитии основных демографических процессов преодоления состояния депопуляции не предполагается.

Гигиеническая оценка влияния повышения концентрации приоритетных потенциально опасных для ССС химических факторов в атмосферном воздухе на увеличение частоты обращаемости населения за СМП в связи с ССЗ. Анализ уровня и динамики в течение 2008 г. среднесуточных концентраций приоритетных загрязнений в атмосферном воздухе г. Перми, обладающих тропностью к ССС, свидетельствует о том, что в селитебных зонах города среднегодовая концентрация бензола составила 0,16±0,01 ПДКс.с., фенола – 0,67±0,06 ПДКс.с., что соответствует гигиеническим регламентам. Количество проб, превышающих гигиенические нормативы бензола на уровне 1,11,4 ПДКс.с., фенола – 3,3-4,0 ПДКс.с., составили соответственно 0,2% и 19,1%. Уровень концентрации бензола, не влияющий на частоту обращений населения за СМП в связи с ССЗ, составил 0,09±0,01ПДКс.с., фенола – 0,30±0,07 ПДКс.с. (рис. 4).

Анализ структуры и динамики обращаемости за СМП населения г. Перми в 2008 г. позволил установить, что доля вызовов в связи с заболеваниями ССС в общем уровне обращаемости составила 24,9% (80511 случаев) (рис. 5). Минимальный уровень обращаемости по причине ССЗ, не зависящий от уровня загрязнений в атмосферном воздухе в г. Перми, составил 19,56±0,66 сл./сут.

Рис. 4. Динамика концентрации бензола в атмосферном воздухе г. Перми в 2008 году

Рис. 5. Динамика обращаемости за СМП в связи с заболеваниями ССС у населения г. Перми в 2008 году

СМП детям и подросткам с патологией ССС оказывалась в менее чем 1% случаев. Наибольшая частота вызовов у взрослых зарегистрирована по причине первичной и вторичной гипертензии (удельный вес 52%), хронической ИБС (12%), различных форм стенокардии (7%), последствий и других ЦВБ (5%). На примере г. Перми установлена зависимость обращаемости дифференцированно по отдельным нозологиям и полу от концентрации бензола и фенола для вторичной гипертензии у женщин (0,12r0,13, 0,025р0,043); ИБС у женщин и мужчин (0,12r0,46, 0,000р0,033); нестабильной и других форм стенокардии у мужчин и у женщин (0,13r0,20, 0,000р0,024); других ЦВБ у мужчин и женщин (0,12r0,25, 0,000р0,044) (табл. 3). При этом установлен временной лаг увеличения частоты обращаемости при повышении концентрации бензола относительно минимального уровня для вторичной гипертензии у женщин – на 2-7 сутки, у мужчин на 4-7 сутки; ИБС у женщин – на 4-7 сутки и у мужчин – на 6-7 сутки, других форм ЦВБ у женщин – на 1-5 сутки, других форм стенокардии у мужчин – на 3-7 сутки. Для обращений по поводу различных форм стенокардии, а так же других ЦВБ временной лаг отсутствует.

Моделирование влияния концентрации примесей в атмосферном воздухе на частоту обращаемости за СМП в связи с сердечно-сосудистой патологией позволило получить достоверные (р0,05) и адекватные уравнения регрессии, характеризующие параметры зависимости. Анализ полученных зависимостей показал, что превышение среднегодовой концентрации бензола (0,009 мг/м3) и фенола (0,001 мг/м3) обуславливает дополнительные случаи обращаемости населения за СМП по поводу заболеваний ССС: 1396 сл./год – при увеличении концентрации бензола, 4851 сл./год – фенола. При одновременном повышении концентраций исследуемых факторов суммарный прирост обращаемости составит 6247 сл./год.

Таблица 3

Параметры зависимости частоты обращаемости населения за СМП в связи ССЗ

от концентраций загрязнителя в атмосферном воздухе г. Перми в 2008 году

Фактор, Смин, доли ПДКс.с.	Причина обращаемости	Пол	Корреляция		Регрессионная модель Z(C) при С > Смин	Zмин, сл./ сут. на 100 тыс. населения	Z сл. /сут. на 100 тыс.	Z, сл. /год
			r	р
Бензол, 0,09±0,01 Фенол, 0,3±0,07	Вторичная гипертензия	Жен.	0,12 0,13	0,043 0,025	Z=0,35+2,33С+0,59С2 Z=0,36+9,73С+0,001С2	0,44±0,16	0,84 3,67	308 1339
		Муж.	0,15	0,009	Z=0,17+10,5С+0,025С2	0,10±0,04	3,97	1448
	Хроническая ИБС	Жен.	0,15 0,46	0,012 0,000	Z =1,77+1,22 С+0,44С2 Z=3,46+0,54С+0,62С2	2,41±0,4	0,45 0,43	166 157
		Муж.	0,12 0,27	0,033 0,000	Z =2,12+0,47 С+1,68С2 Z=2,03+1,29С+0,26С2	1,5±0,2	0,23 0,90	84 327
	Нестабильная стенокардия	Муж.	0,14	0,015	Z =1,14±1,64С+0,25С2	0,71±0,05	0,44	162
	Другие формы стенокардии	Жен.	0,15	0,008	Z =0,66±1,23С+1,22С2	0,28±0,06	0,66	240
		Муж.	0,13 0,20	0,024 0,000	Z=0,39+11,1С+0,059С2 Z =0,50±1,56С+0,67С2	0,44±0,06	0,11 0,45	163 165
	Другие ЦВБ	Жен.	0,12 0,13	0,044 0,027	Z =1,23±0,95С+1,35С2 Z=0,51+6,82С+0,083С2	1,0±0,26	0,44 3,88	160 1417
		Муж.	0,25	0,000	Z =0,63±0,85С+0,25С2	0,33±0,08	0,30	111
Суммарный прирост обращаемости ( при повышении бензола)								1396
Суммарный прирост обращаемости (при повышении фенола)								4851
Всего прирост обращаемости								6247

В связи с полученными данными выполнена углубленная клинико-лабораторная оценка развития ВСД, как предиктора развития сердечно-сосудистой патологии, у детей в условиях внешнесредовой экспозиции.

Характеристика контаминации биосред у детей с ВСД в условиях внешнесредового воздействия ароматических углеводородов. Сравнительная оценка контаминации биосред у детей с ВСД, проживающих в различных условиях внешнесредовой экспозиции ароматическими углеводородами, позволила установить, что в крови детей группы наблюдения регистрируется повышенное содержание бензола (в 88% случаев), этилбензола (4,8%), толуола (5,6%) (0,000р0,045), не идентифицированных у детей группы сравнения. Установлены статистически достоверные различия содержания фенола в моче детей с ВСД обследуемой выборки относительно показателя у детей группы сравнения. Кратность превышения составила 2,7 раза (р=0,000).

В связи с тем, что количество проб крови с повышенным содержанием толуола и этилбензола составляло около 5% от числа всех отобранных проб в группе наблюдения, концентрация ингредиентов была принята нулевой и в дальнейших исследованиях не учитывалась (С.М. Новиков и соавт., 2004).

Выявление и оценка параметров зависимости «доза загрязняющего вещества в организме – концентрация контаминанта в биосреде» позволили получить адекватные модели зависимости (F3,96, р0,05) между суточной дозой в организме детей с ВСД группы наблюдения бензола (R2=0,71) и фенола (R2=0,89), поступающих ингаляционным путем, и концентрацией данных контаминантов в крови и моче соответственно. Установлено, что с увеличением дозы загрязнений в организме на 110-3 мг/кг происходит увеличение концентрации бензола в крови на 110-2 мг/дм3, фенола в моче – на 9,010-3 мг/дм3, что является прогностически опасным для развития неблагоприятных эффектов со стороны ССС у детей.

Оценка клинико-лабораторных особенностей ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами. Диагноз ВСД у детей группы наблюдения до 7 лет установлен в 57% случаев, у детей группы сравнения – в 27,8% случаев (p0,002). В клинической картине ВСД у детей обеих групп превалировал симпатический тип вегетативного ответа, но частота регистрации симптомов у детей группы наблюдения составила 58,8% (в группе сравнения – 67,2%,), в то время как парасимпатический тип ответа встречался чаще и составил 41,2% (в группе сравнения 32,8%). Суммарный балл оценки вегетативного статуса по критериям Вейна у детей группы наблюдения составил 1702,5, Рп1=20,2 (в группе сравнения – 1320,5 балла, Рп2=15,7, p0,05). У детей группы наблюдения имела место более выраженная клиническая манифестация заболевания относительно показателя группы сравнения (Р1=38,9, Р2=34,0 р0,05). Вегетативный тонус у детей группы наблюдения характеризовался преобладанием ваготонического и симпатикотонического типов вегетативной реакции (по индексу Кердо – эйтония : ваготония : симпатикотония как 4,6% : 48% : 47,4%). В группе сравнения преобладающим типом вегетативного ответа был парасимпатический (18,4% : 29,1% : 52,5% соответственно, p0,01). Методом вариационной КИГ на фоне клиноортостатической пробы в группе наблюдения зарегистрировано снижение в 2,3 раза доли детей с эйтонией при нарастании доли детей с ваготонией (р0,001). В группе сравнения прослеживалась тенденция к увеличению частоты регистрации симпатикотонического и гиперсимпатикотонического типов вегетативной реакции (р0,003). По результатам ЭКГ установлено, что у детей группы наблюдения дисметаболические нарушения в миокарде встречались в среднем в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (p0,01). Легкая степень дисметаболических нарушений зарегистрирована в 55,6% случаев (p0,001), выраженный тип нарушений – в 1,7%. В группе сравнения доминирующим типом являлся вариант нормы (58,4%). Нарушения проводимости различного характера у детей группы наблюдения регистрировались в 3,3 раза чаще относительно показателя группы сравнения (p0,000). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса в группе наблюдения регистрировалась в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения. Нарушения внутрисердечной проводимости в виде СА- и АВ-блокады II степени, выявленные в группе наблюдения, в группе сравнения не установлены.

Анализ вероятностных связей между содержанием бензола и фенола в организме детей с ВСД и маркерами ответных реакций показал, что выявленные закономерности проявляются при идентификации бензола в крови на уровне 0,012 мг/дм3, фенола в моче – на уровне 0,56 мг/дм3. В ходе анализа полученных математических моделей доказано, что отдельные звенья патогенетически значимых связей развития ВСД у детей обусловлены не только прямым воздействием повышенной контаминации, но и спектром опосредованных негативных реакций, реализация которых сопряжена с экспозицией бензола и фенола. Известно, что бензол в ходе биотрансформации и образования агрессивных метаболитов (С.А. Куценко, 2004) может оказывать прямое цитотоксическое действие на эндотелий крупных и мелких сосудов. В наших исследованиях установлено усиление окислительно-восстановительных процессов с вовлечением эффекторных клеток интимы сосудов и крови (повышение содержания МДА и активности АОА, вероятность изменения показателей (Р) составляет 0,57-0,76, коэффициент детерминации (R2) – 0,55-0,61). Вследствие этого может включаться механизм повреждения клеточных мембран и инициации пролиферативных механизмов, сопряженных с нарушением структуры сосудистой стенки, условий циркуляции и развитием интоксикации (увеличение содержания КЭА, ДАЛК, Р=0,59-0,87, R2=0,700,75; тенденция к снижению содержания общего белка, Р=0,77, R2=0,45) (рис. 7). Непосредственное цитотоксическое действие бензола на стволовые клетки костного мозга вызывает нарушение их пролиферации и дифференциации, обуславливающие снижение количества всех форменных элементов в периферической крови (Р=0,69-0,88, R2=0,580,72), что является риском снижения кислородной емкости крови и транспорта кислорода к тканям и органам. Опосредованное действие бензола сопряжено с развитием гипокоагуляционных процессов (увеличение длительности кровотечения, времени свертываемости крови, Р=0,66, R2=0,81).

Рис. 7. Межсистемные связи маркеров экспозиции с клинико-лабораторными

маркерами негативного ответа у детей с ВСД

Доказано прямое нейротоксическое действие бензола на ЦНС, обуславливающее нарушение синтеза гормонов, контролируемых гипоталамо-гипо-физарной осью, в результате чего развивается нейроэндокринная дисрегуляция (повышение содержания ТТГ и кортизола, снижение Т4своб, Р=0,62-0,78, R2=0,440,66) и, как следствие, электролитный дисбаланс в организме (понижение содержания калия, R2= 0,560,62), обуславливающий нарушение внутрисердечной проводимости и дисрегуляцию сердечных сокращений. О тенденции развития цитолитического синдрома при контаминации свидетельствует увеличение активности АСАТ и щелочной фосфатазы (Р=0,66-0,87, R2=0,650,69), следствием чего также является интенсификация ПОЛ клеточных мембран и снижение неспецифической защиты организма (повышение МДА, снижение фагоцитоза, Р=0,45-0,77, R2=0,660,79).

Установлено, что маркерами экспозиции являются концентрации бензола в крови и фенола в моче. Обоснованы концентрации бензола в крови Сmin=0,002 мг/дм3, фенола в моче Сmin=0,380 мг/дм3, как не создающие неприемлемый риск для здоровья. Лабораторными маркерами ответных реакций организма на воздействие являются: КЭА, МДА, АОА, ТТГ, кортизол, АСАТ, щелочная фосфатаза, IgG, IgA, ДАЛК, ретикулоциты, нейтрофилы, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, показатели фагоцитоза.

Результаты исследований определили необходимость повышения эффективности практического здравоохранения, прежде всего, за счет интенсификации и углубления профилактической деятельности ПМСП.

Принципы организации региональной структурно-функциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при ССЗ. Неприемлемый уровень риска развития патологии ССС в условиях хронического аэротехногенного воздействия определяет необходимость углубления профилактической деятельности учреждений ПМСП как наиболее эффективную меру со стороны практического здравоохранения. Для оценки основных направлений реформирования системы здравоохранения поставлена и решена задача поиска оптимальных изменений основных параметров оказания медицинской помощи населению с заболеваниями ССС.

Решение задачи оптимизации предусматривало построение информационной и аналитической моделей системы здравоохранения. Информационная модель представляла собой систему показателей, характеризующих весь спектр деятельности учреждений здравоохранения, аналитическая модель отражала систему зависимостей между показателями. В результате решения оптимизационной задачи по увеличению на 1 год средней ОПЖ населения при воздействии средствами здравоохранения на смертность от ССЗ рассчитаны параметры организационно-функциональная модели системы здравоохранения города Перми (табл. 4). При реализации мероприятий, соответствующих модели решения оптимизационной задачи, произойдет снижение показателей смертности и инвалидности от ССЗ при увеличении показателей регистрации заболеваемости, что логично при экстенсивном наращивании мероприятий, направленных на более раннее выявление и лечение патологии этого класса заболеваний, в том числе на уровне амбулаторно-поликлинического звена (табл. 5).

Решение проблемы структурной модернизации здравоохранения возможно путем принципиального реформирования системы оплаты медицинской помощи, основным требованием к которой является – материальная мотивация первичного звена медицинской помощи к расширению объема собственной, прежде всего профилактической, деятельности. Наиболее соответствующим этим требованиям признается метод проспективной оплаты по подушевому нормативу, в основе которого лежит, так называемое, «фондодержание» амбулаторно-поликлиническим звеном, которое ведет к перераспределению финансовых потоков в разрезе отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи, а значит, и к изменению ее структуры в сторону профилактической деятельности.

Таблица 4

Организационно-функциональная модель системы здравоохранения для решения

задачи увеличения ОПЖ при снижении смертности от ССЗ населения г. Перми

Параметры системы управления	Код	Фактический уровень 2005 г.	Необходимые изменения	Оптимальный уровень	Изменения, %
Мощность поликлиники	PP_1	158,4	78,55	236,98	37,6
Охват диспансерным наблюдением	PP_2	0,3	0,13	0,48	40,2
Охват населения профосмотрами	PP_3	1,0	-0,03	0,96	-2,6
Число операций на 1000 посещений	PP_4	11,4	1,81	13,25	11,9
Посещений в АПУ на 1 жителя	PP_5	2,0	0,58	2,62	27,1
Посещений на дому на 1 жителя	PP_6	0,6	0,24	0,80	50,2
Профилакт. посещений на 1 жителя	PP_7	0,2	0,21	0,44	98,8
Посещений в АПУ на 1 ставку	PP_8	2087,5	-1250,67	836,85	-61,4
Посещений на дому на 1 ставку	PP_9	579,5	171,46	750,93	27,8
Профилакт. посещений на 1 ставку	PP_10	245,9	158,76	404,65	64,2
Уровень госпит. на 1000 населения	PP_11	50,8	-0,70	50,10	-1,4
Средняя длительность пребывания больных в стационаре	PP_13	13,8	-0,64	13,12	-4,4
Летальность	PP_14	3,8	-1,34	2,50	-26,4
Функц. исследований на 100 выбывших из стационара	PP_15	1690,2	-162,04	1528,14	-9,9
Функц. исследований на 100 посещений в поликлинике	PP_16	0,4	-0,11	0,27	-32,9
Анализов на 100 выбывших из стационара	PP_17	4970,5	-714,41	4256,06	-18,2
Анализов на 100 посещений	PP_18	154,4	-13,21	141,15	-11,8
Обеспеченность койками на 1000 (кардиологического профиля)	PP_19	3,3	0,75	4,05	26,4
Обеспеченность врачами* на 10 000	PP_20	20,3	5,82	26,16	31,2
Число вызовов скорой помощи к взрослым на 1000	PP_21	267,0	112,57	379,56	44,5

* - профилей и специальностей, оказывающих медицинскую помощь при ССЗ

Таблица 5

Целевые показатели при решении оптимизационной задачи по снижению смертности от ССЗ населения г. Перми

Целевые показатели	Факт. уровень	Разность	Изменения, %	Вклад в увеличение ОПЖ ведущих причин, годы
Смертность
Смертность от болезней кровообращения в возрасте 30-34 лет	0,76	-0,25	-33	0,03
Смертность от болезней кровообращения в возрасте 40-44 лет	1,52	-0,09	-6	0,01
Смертность от болезней кровообращения в возрасте 55-59 лет	9,27	-2,60	-28	0,04
Смертность от болезней кровообращения в возрасте 60-64 лет	15,7	-1,88	-12	0,03
				Сумма 0,11
Заболеваемость
Болезни системы кровообращения	316,7	19,00	6
повышенное кровяное давление	98,4	27,55	28
ишемическая болезнь сердца	60,1	16,83	28
стенокардия	29,6	18,65	63
цереброваскулярные болезни	88,0	-7,92	-9
Инвалидность
Инвалидность от кровообращений в возрасте от 50 до 54	5,89	0,71	12
Инвалидность от кровообращений в возрасте 70 лет и старше	38,18	-20,24	-53

Для определения параметров планирования и прогнозирования целевых показателей деятельности ЛПУ в системе фондодержания обоснована аналитическая модель, отражающая влияние метода оплаты медицинской помощи на конечный результат деятельности отрасли – популяционное здоровье («модель управляемой медицинской помощи»). Аналитическая модель финансирования здравоохранения представляет собой программно-аналитический инструмент, позволяющий просчитывать вероятные варианты ответа самой системы и состояния популяционного здоровья на различные варианты возмещения затрат на оказание медицинской помощи. Модель отражает влияние системы финансирования (перемещение акцентов финансирования между основными звеньями системы здравоохранения) на объемные показатели (параметры) деятельности системы здравоохранения.

Исходя из задач реформирования здравоохранения, аналитическая модель для г. Перми отражает взаимодействие объемных показателей деятельности ПМСП и остальных звеньев медицинской помощи (специализированная помощь в условиях АПУ и стационара, скорая помощь, параклиника) (табл. 6).

Таблица 6

Параметры аналитической модели влияния системы оплаты

на структуру медицинской помощи для взрослой сети (г. Пермь)

Показатели	Значения		Изменения, %
	текущее	целевое
Объем средств поликлиники, тыс. руб.	447 522 993	456 278 025	2,0
Тариф на услуги круглосуточного стационара, руб.	5 710	5 823	2,0
Тариф на лечение 1 сл. в АПУ, руб.	149	152	2,0
Тариф на 1 посещение в АПУ, руб.	128	131	2,0
Тариф на 1 профилактическое посещение, руб.	97	99	2,0
Изменение объема поликлинической помощи, посещ.	0	6 453
Изменение объема профилактической помощи, посещ.	0	79 794
Доп. затраты посещения в АПУ, руб.		844 674
Доп. затраты профилактические посещения в АПУ, руб.		7 910 358
Затраты на лечение в АПУ, руб.	358 780 650	366 691 008	2,2
Затраты на профилактические посещения в АПУ, руб.	88 742 343	96 652 701	8,9
Затраты на стационарную помощь, руб.	828 543 480	812 722 764	-1,9

Параметры модели для взрослой сети выполнены для условия снижения направлений на стационарную помощь на 10%. Уменьшение направлений на стационарную помощь за счет мотивированной профилактической работы ПМСП приведет к изменению объемных показателей и показателей структурной и экономической эффективности. В результате проведенных расчетов (табл. 7) показано, что снижение уровня плановой госпитализации (за счет снижения направлений на стационарную помощь на 10%) компенсируется увеличением объемных показателей амбулаторно-поликлинической помощи: на 0,2% пролеченных случаев, на 8,7% профилактических посещений, на 13,8% доли профилактических посещений в общем объеме посещений. Экономия средств от сокращения объемов только плановой стационарной помощи составит более 31 млн. рублей, что позволит сформировать фонд экономического стимулирования и увеличить стоимость лечения 1 случая в стационаре на 2%, в АПУ – на 3,7%.

Таблица 7

Изменение показателей первичного учета

Показатели	Значения		Изменения, %
	текущее	целевое
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Число посещений поликлиники по поводу заболеваний, пос.	2 794 995	2 801 448	0,2
Число посещений поликлиники профилактических, пос.	912 800	992 594	8,7
Число пролеченных случаев заболеваний, сл.	2 400 185	2 405 727	0,2
Стоимость лечения заболеваний, руб.	358 780 650	366 691 008	2,2
Стоимость профилактической деятельности, руб.	88 742 343	96 652 701	8,9
Число направлений на стационарную помощь, сл.	55 416	49 874	-10,0
Стационарная помощь
Число пролеченных больных, сл.	145 109	139 567	-3,8
Число койко-дней	1 529 045	1 470 652	-3,8
Стоимость оказанных медицинских услуг, руб.	828 543 480	812 722 764	-1,9

Полученные результаты показывают, что при смене системы финансирования здравоохранения изменяется соотношение объемов стационарной и амбулаторной помощи. При этом амбулаторная помощь населению становится преобладающей. Экономически выгодной для ПМСП становится эффективная профилактическая работа на индивидуальном уровне. Согласно построенной аналитической модели «система здравоохранения – состояние здоровья населения» интенсификация работы первичного звена приведет к снижению смертности населения и увеличению выявляемости дополнительных случаев заболеваний населения, в том числе со стороны ССС. Верификация полученных зависимостей проведена на основании сравнительного анализа параметров деятельности системы здравоохранения в г. Перми в первом полугодии 2008 года (до введения системы фондодержания) и первом полугодии 2009 года. В результате внедрения новой системы оплаты медицинской помощи произошло снижение уровня госпитализации на 12%, увеличились объемы амбулаторно-полик-линической помощи на 11%. При этом различия между модельным соотношением «стационар-поликлиника» не превысили 2% (рис. 8). В качестве индикатора «ответа» населения на проводимые реорганизационные мероприятия использовали показатели обращаемости населения за СМП по поводу болезней ССС (рис. 9).

Рис. 8. Оценка структурной эффективности перехода на новую систему оплаты

Рис. 9. Обращаемость населения г. Перми за СМП до и после введения фондодержания

Отмечено некоторое увеличение обращаемости за СМП, но при этом выявлены положительные тенденции снижения смертности по причине ССЗ.

Анализ результатов верификации модели перехода на новую систему оплаты показывает, что в амбулаторно-поликлиническом звене оказания медицинской помощи существуют значительные резервы, связанные, в основном, с организацией профилактической деятельности на уровне участковых терапевтов.

ВЫВОДЫ

1. На основе гигиенической характеристики качества атмосферного воздуха и воды хозяйственно-питьевого водоснабжения г. Перми установлено, что приоритетными химическими факторами потенциально опасными для ССС, являются оксид углерода, бензол, фенол, превышающие гигиенические нормативы содержания в атмосферном воздухе селитебных зон до 1,0-6,4 ПДКм.р., 2,0-2,3 ПДКс.с., мышьяк в воде питьевой – на уровне 1 ПДКв.в.
2. Оценка риска устойчивой многосредовой, комбинированной экспозиции показала, что приоритетные химические факторы, воздействующие через атмосферный воздух и питьевую воду, обуславливают неприемлемый риск для ССС взрослого и детского населения, превышающий допустимый уровень до 9,38-10,15 раза.
3. Сравнительная оценка популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней ССС свидетельствует, что на территории техногенного загрязнения среды обитания арома-тическими углеводородами создаются прогностически неблагоприятные тенденции роста преждевременной смертности и заболеваемости населения CCЗ, характеризующиеся возникновением дополнительных случаев смерти на уровне 2,8-3,3‰, заболеваний - 45‰ в год на фоне неблагоприятных демографических процессов. Одновременное превышение среднегодовой концентрации бензола 0,009 мг/м3 и фенола 0,001 мг/м3 в атмосферном воздухе обуславливает более 6000 дополнительных случаев обращаемости взрослого населения за СМП в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, ЦВБ.
4. У детей с ВСД, как предиктором ССЗ, маркерами многосредовой, комбинированной экспозиции является концентрация ароматических углеводородов, (бензола в крови, фенола в моче), превышающая фоновые уровни до 2,7 раза (р0,000). Патогенетическими звеньями являются нарушения гомеостаза свободно-радикального окисления, стимуляция нейро-гуморальной регуляции (R2=0,440,66) и угнетение костно-мозгового кроветворения с развитием метаболического (R2=0,550,61), нейроэндокринного (R2=0,440,66), анемического (R2=0,580,72), интоксикационного (R2=0,700,75) синдромов и дисбаланса электролитов (R2=0,560,62), детерминирующих нарушение внутрисердечной проводимости (R2=0,680,81) и условий циркуляции в сосудистом русле.
5. Снижение риска развития сердечно-сосудистой патологии может быть достигнуто средствами системы здравоохранения за счет структурно-экономической реорганизации отрасли с приоритезацией профилактической деятельности первичного звена путем изменения принципов финансирования и организации медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение для задач социально-гигиенического мониторинга разработанных методических подходов к идентификации приоритетных факторов внешнесредового воздействия и обуславливаемых ими нарушений здоровья на региональном уровне.
2. Учет показателей, являющихся предикторами развития ССЗ на индивидуальном уровне – маркеров экспозиции (повышенная концентрация бензола и фенола в биосредах) и маркеров нарушения здоровья (КЭА, МДА, АОА, ТТГ, кортизол, АСАТ, щелочная фосфатаза, IgG, IgA, ДАЛК, ретикулоциты, нейтрофилы, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, показатели фагоцитоза).
3. Использование результатов оценки риска для ССС как базы для обоснования мер по управлению риском в системе здравоохранения.
4. Проведение финансово-организационной модернизации, включающей придание функции фондодержателя звену первичной медико-санитарной помощи и установление единицей оплаты медицинской помощи «комплексную медицинскую услугу» равную подушевому нормативу, для реализации профилактического направления в системе здравоохранения.
5. Применение организационно-функциональной модели системы здравоохранения в виде решения оптимизационной задачи по увеличению средней ожидаемой продолжительности жизни для обоснования индикаторных и целевых показателей состояния популяционного здоровья, контрольных и целевых показателей параметров функционирования отрасли при разработке и принятии управленческих решений в системе здравоохранения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Зубарев А.Ю. Медико-профилактические технологии управления риском для здоровья населения / А.Ю. Зубарев, В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, П.З. Шур, Д.А. Кирьянов, А.С. Сбоев // Здоровье нации основа процветания России (раздел «Здоровье нации и здравоохранение: Мат. II Всеросс. форума.– М., 2006.– С. 32-34.
2. Зубарев А.Ю. Финансовое обеспечение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения Пермского Края в 2007 году / А.Ю. Зубарев, В.Б. Алексеев, С.А. Рыжаков // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта РФ: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф., посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири.– Иркутск, 2008.– С. 69-73.
3. Зубарев А.Ю. Аналитические модели в здравоохранении как инструмент обоснования алгоритма оплаты медицинской помощи через систему ОМС / А.Ю. Зубарев, В.Б. Алексеев, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов, С.А. Рыжаков // Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования: Мат. межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 15-летию основания системы ОМС в Пермском крае.– Пермь, 2008.– С. 142-145.
4. Зубарев А.Ю. Анализ структурно-динамических и прогнозных тенденций преждевременной смертности населения г. Перми для задач социально-гигиенического мониторинга / А.Ю. Зубарев // Здоровье населения и среда обитания, 2009.– № 6.– С. 34-37.
5. Зубарев А.Ю. Гигиеническая оценка риска развития сердечно-сосудистой патологии в условиях воздействия техногенных химических факторов атмосферного воздуха (на примере г. Перми) / А.Ю. Зубарев, М.Я. Подлужная, М.А. Землянова, С.В. Клейн // Здоровье населения и среда обитания, 2009.– № 9.– С. 43-46.
6. Зубарев А.Ю. Оценка социально-экономических потерь и рисков здоровью населения при воздействии факторов окружающей среды на примере г. Перми для задач социально-гигиенического мониторинга / А.Ю. Зубарев, Н.В. Зайцева, И.В. Май, Д.А. Кирьянов, С.В. Клейн и др. – М.: ВНИТЦ, № гос. рег. 01 0304 097 0353.
7. Зубарев А.Ю. Научные основы информационно-аналитического обеспечения задач управления в профилактической медицине А.Ю. Зубарев, Н.В. Зайцева, П.З. Шур, Д.А. Кирьянов и др.– М.: ВНИТЦ, № гос. рег. 01 0304 097 0353.
8. Зубарев А.Ю. Методические подходы к разработке критериев для количественной оценки неканцерогенного риска факторов среды обитания по результатам эпидемиологических исследований / П.З. Шур, А.Ю. Зубарев, А.Т. Шарифов // Профилактическая медицина в России: истоки и современность: Сб. науч. тр. Всеросс. конф. с междунар. участием.– Казань, 2009.– С.105-106.
9. Зубарев А.Ю. Анализ управляемых факторов риска неинфекционной патологии в Пермском крае / Н.В. Зайцева., П.З. Шур, А.Ю. Зубарев, С.А. Рыжаков // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. с межд. участием.– Екатеринбург, 2009.– С. 3942.
10. Зубарев А.Ю. Пространственное распределение риска формирования сердечно-сосудистой патологии при негативном воздействии факторов среды обитания (на примере г. Перми) / И.В. Май, С.А. Вековшинина, А.Ю. Зубарев // Социально-гигиенические проблемы общественного здоровья и экологии человека на современном этапе: Мат. XLIV науч.-практ. конф. с междунар. участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология».– Кемерово: ООО «Примула», 2009.– С. 177-178.
11. Зубарев А.Ю. Научно-методические основы оптимизации региональной системы здравоохранения по критериям структурной и экономической эффективности (на примере Пермского края) // Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, А.Ю. Зубарев, С.А. Рыжаков. – Пермь: Книжный формат, 2008.– 206 с.
12. Зубарев А.Ю. Формирование конкурентной среды в здравоохранении на территории Пермского края / А.Ю. Зубарев, С.А. Рыжаков // Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования: Мат. межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 15-летию системы ОМС в Пермском крае.– Пермь, 2008.– С. 3-9.
13. Зубарев А.Ю. Гигиеническая оценка эпидемиологических особенностей заболеваний сердечно-сосудистой системы у населения, проживающего в условиях экологического риска (на примере г. Перми) / А.Ю. Зубарев, М.А. Землянова // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, 2009.– Т. XI.– № 1 (7).– С. 1623-1628.
14. Зубарев А.Ю. Гигиеническая оценка влияния повышения концентрации химических факторов в атмосферном воздухе на увеличение частоты обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями / М.А. Землянова, А.Ю. Зубарев, Д.А. Кирьянов // Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Мат. Всеросс. науч.-практ. заоч. конф. с междунар. участием.– Пермь, 2009.– С. 35-39.
15. Зубарев А.Ю. Научные основы оценки воздействия химических факторов риска на сердечно-сосудистую систему и организация профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи (на примере г. Перми) / Н.В. Зайцева, М.Я. Подлужная, А.Ю. Зубарев, М.А. Землянова.– Пермь: Книжный формат, 2009.– 302 с.
16. Зубарев А.Ю. Экономические и организационные основы развития региональной системы здравоохранения / А.Ю. Зубарев, С.А. Рыжаков // Пермский медицинский журнал.– 2009.– № 4.– Т. 26.– С. 126-130.

Список сокращений

АПУ – амбулаторно-поликлиническое	ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
учреждение	ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ВСД – вегето-сосудистая дистония	СМП – скорая медицинская помощь
ДАЛК – дельта-аминолевулиновая кислота	ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ИБС – ишемическая болезнь сердца	ССС – сердечно-сосудистая система
ИЗА – индекс загрязнения атмосферы	ФИ – фагоцитарный индекс
КИГ – кардиоинтервалография	ФЧ – фагоцитарное число
КЭА – карцино-эмбриональный антиген	ЦВБ – цереброваскулярная болезнь
МДА – малоновый диальдегид	IgG, IgА, IgМ – иммуноглобулины G, А, М

ЗУБАРЕВ

Анатолий Юрьевич

Гигиеническая оценка воздействия ХИМИЧЕСКИХ

факторов риска на сердечно-сосудистую

систему и организация профилактической модели

амбулаторно-поликлинической помощи

( на примере г. Перми)

14.00.07- гигиена

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

___________________________________________________________________

Подписано в печать 03.11.2009. Формат 6090/16.

Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 7/2009.

___________________________________________________________________

Отпечатано в типографии

ИД «Книжный формат»

Адрес: 614000, г. Перми, ул. Рабкоровская, 3.