WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Плазменные маркеры легочной гипертензии при интерстициальных болезнях легких

На правах рукописи

Смитиенко Анна Викторовна

ПЛАЗМЕННЫЕ МАРКЕРЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2 010

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор Николай Алексеевич Мухин

доктор медицинских наук Виктор Викторович Фомин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Овчаренко

доктор медицинских наук, профессор Григорий Павлович Арутюнов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «__» ___________ 2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «__»___________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современные возможности ранней диагностики интерстициальных болезней легких (ИБЛ) и оптимизация схем патогенетической терапии позволяют уменьшить темп развития интерстициального фиброза и связанной с ним хронической дыхательной недостаточности (Н.А. Мухин и соавт., 1995; А.Г. Чучалин, 2000; Е.Н. Попова, 2005; T.E. King et al., 2001; M. Selman et al., 2001). Тем не менее, долгосрочный прогноз больных ИБЛ в настоящее время не может быть улучшен столь радикально, как при других эпидемиологически значимых заболеваниях легких, например, при хронической обструктивной болезни легких (С.И. Овчаренко и соавт., 2003). Высокая частота неблагоприятных исходов ИБЛ во многом определяется трудно предотвратимым развитием легочной гипертензии, приводящей к существенному уменьшению продолжительности жизни этих больных. В связи с недостаточной специфичностью клинических проявлений диагностика легочной гипертензии при ИБЛ зачастую осуществляется лишь на стадии клинически очевидного поражения правого желудочка, когда большинство методов лечения оказываются малоэффективными (Н.М. Мухарлямов, 1973; Н.Н. Шаталов и соавт., 1984; D.B. Badesch et al., 2004). Информативность трансторакальной эхокардиографии при ИБЛ нередко существенно снижается в связи с неудовлетворительной визуализацией правых отделов сердца и легочной артерии (S.M. Arcasoy et al., 2003; M.R. Fisher et al., 2007), а катетеризация правых отделов сердца с прямым измерением давления в легочной артерии далеко не всегда выполнима у пациентов с ИБЛ из-за тяжести их состояния. В связи с этим представляет интерес поиск маркеров легочной гипертензии при ИБЛ, определяемых неинвазивными или малоинвазиными методами. Внедрение этих маркеров в практику ведения больных ИБЛ позволит осуществлять своевременную коррекцию тактики лечения с присоединением препаратов, использующихся для патогенетической терапии непосредственно легочной гипертензии, эффективность которых максимальна именно на ранних ее стадиях (N. Galie et al., 2002; V.V. McLaughlin et al., 2006).

В качестве маркеров легочной гипертензии при ИБЛ могут обсуждаться патогенетические медиаторы, представления о которых во многом могут быть экстраполированы из закономерностей, четко установленных при первичной легочной гипертензии (И.Е. Чазова и соавт., 1993, 2007; M. Humbert et al., 2004; G. Warwick et al., 2008). В формировании легочной гипертензии существенную роль играют представители семейства эндотелинов (Т.В. Мартынюк и соавт., 1997; И.Е. Чазова и соавт., 2000; R.M. Tuder et al., 2001), активация экспрессии которых при ИБЛ может быть особенно выраженной в связи со свойственной этим пациентам стойкой гипоксемией и гиперпродукцией воспалительных цитокинов и хемокинов (P. Cacoub et al., 1997; Y. Braun-Moscovici et al., 2004). Протективными свойствами при легочной гипертензии могут обладать натрийуретические пептиды (Ю.А. Андреева и соавт., 2008; M. Bando et al., 1999; C.T. Gan et al., 2006), диагностическое и прогностическое значение которых убедительно продемонстрировано при левожелудочковой хронической сердечной недостаточности (О.М. Елисеев, 2003; A.J. DeBold et al., 2005). По-видимому, определение плазменной концентрации натрийуретических пептидов может быть использовано для выявления легочной гипертензии у пациентов с ИБЛ (Y. Allanore et al., 2008; T. Dimitroulas et al., 2008). Большой интерес представляет сопоставление динамики плазменной концентрации натрийуретических пептидов и эндотелина-1 (ЭТ-1) с общепринятыми параметрами, характеризующими тяжесть легочной гипертензии (например, результатами теста с 6-минутной ходьбой). Актуальность изучения взаимосвязей представителей семейства ЭТ-1 и натрийуретических пептидов при легочной гипертензии, ассоциированной с ИБЛ, определяется, таким образом, необходимостью дальнейшего совер шенствования представлений о ее патогенезе, обосновывающих новые подходы к ранней диагностике и лечению.

Цель исследования:

изучение клинического значения плазменной концентрации эндотелина-1 и мозгового натрийуретического пептида (МНУП) как маркеров легочной гипертензии при интерстициальных болезнях легких.

Задачи исследования:

  • оценить роль теста с 6-минутной ходьбой в диагностике легочной гипертензии при интерстициальных болезнях легких;
  • определить динамику плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида при интерстициальных болезнях легких с легочной гипертензией;
  • изучить содержание эндотелина-1 в плазме крови пациентов, страдающих интерстициальными болезнями легких с легочной гипертензией;
  • охарактеризовать изменение плазменного уровня мозгового натрийуретического пептида и эндотелина-1 при развитии ремоделирования правого желудочка у больных интерстициальными болезнями легких с легочной гипертензией.

Научная новизна

Проведено сопоставление плазменной концентрации медиаторов вазоконстрикции (ЭТ-1) и факторов защиты легочного сосудистого русла (МНУП) с клиническими параметрами, описывающими тяжесть легочной гипертензии у пациентов, страдающих ИБЛ. Показано, что активность легочного интерстициального воспаления сопровождается достоверным повышением плазменной концентрации ЭТ-1, приводящим к росту давления в системе легочной артерии.

Установлено, что формирование легочной гипертензии при ИБЛ сопровождается повышением плазменной концентрации МНУП, величина которой достоверно превосходит таковую в группе пациентов, не имевших легочной гипертензии. Обнаружены значимые корреляции между плазменным уровнем МНУП и показателями, отражающими тяжесть легочной гипертензии: оцененным при трансторакальной эхокардиографии систолическим давлением в легочной артерии и диаметром ствола легочной артерии, измеренным при компьютерной томографии. Показано, что у больных ИБЛ по мере нарастания легочной гипертензии наблюдается ухудшение переносимости физических нагрузок, регистрируемое по уменьшению дистанции, преодолеваемой за 6 минут; одновременно нарастает плазменная концентрация МНУП. Выявлено, что увеличение плазменной концентрации ЭТ-1 и МНУП отмечается при появлении эхокардиографических признаков ремоделирования правых отделов сердца.

Практическая значимость

В диагностике легочной гипертензии у пациентов, страдающих ИБЛ, могут быть использованы определение толерантности к физическим нагрузкам с помощью теста с 6-минутной ходьбой, измерение систолического давления в легочной артерии при трансторакальной эхокардиографии, а также оценка плазменной концентрации МНУП, нарастание которой отражает формирование и тяжесть легочной гипертензии. Плазменная концентрация ЭТ-1 при ИБЛ отражает активность интерстициального воспаления и связанного с ним поражения сосудов малого круга, а также совпадает с появлением у этих пациентов эхокардиографических признаков ремоделирования правого желудочка и нарастанием плазменной концентрации МНУП.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008).



Апробация проведена на совместном заседании кафедры терапии и профболезней МПФ, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ и отдела нефрологии Научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура

Диссертация напечатана на 125 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, в которых изложены материалы и методы, результаты собственного исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации, содержит 7 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 271 источник.

Внедрение

Результаты работы используются при обследовании и динамическом наблюдении больных ИБЛ в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА имени И.М. Сеченова; внедрены в практику преподавания курса внутренних и профессиональных болезней студентам лечебного и медико-профилактического факультетов.

Автор приносит глубокую благодарность научным руководителям академику РАМН, профессору Н.А. Мухину и д.м.н. В.В. Фомину за постоянную помощь и поддержку в проведении исследования и интерпретации его результатов. Отдельные слова благодарности – сотрудникам кафедры терапии и профболезней ММА имени И.М. Сеченова д.м.н., профессору Л.В. Козловской, д.м.н., доценту Е.Н. Поповой и к.м.н., доценту М.В. Лебедевой, а также заведующей отделением пульмонологии и профпатологии клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА имени И.М. Сеченова Т.Н. Шовской, врачам отделения Л.Ю. Юркевич, Н.А. Чаровой, к.м.н. А.М. Титковой и И.А. Поповой за помощь в исследованиях. Автор выражает благодарность всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, отделения лучевой диагностики и ММА имени И.М. Сеченова за постоянную поддержку в выполнении настоящего исследования.

Положения, выносимые на защиту

  1. При развитии легочной гипертензии у больных ИБЛ результаты теста с 6-минутной ходьбой свидетельствуют о снижении толерантности к физическим нагрузкам.
  2. Увеличение продукции МНУП по мере формирования легочной гипертензии при ИБЛ отражает повышение систолического давления в легочной артерии и уменьшение толерантности больных к физическим нагрузкам.
  3. Повышение плазменной концентрации ЭТ-1 может рассматриваться как один из маркеров активности ИБЛ, а также как признак ремоделирования правого желудочка, обусловленного легочной гипертензией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 97 больных (26 мужчин и 71 женщина) в возрасте от 21 до 80 лет (в среднем, 54±12,1 года) с ИБЛ, диагноз которых был подтвержден с помощью морфологического исследования легочной ткани, полученной при трансторакальной биопсии: 59% составили пациенты с саркоидозом легких хронического течения, 24% – с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, 15% – с фиброзирующим альвеолитом в рамках системных заболеваний (системная склеродермия, дерматомиозит/ полимиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), 2% – с гранулематозом из клеток Лангерганса (гистиоцитоз Х).

Всем пациентам проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование с изучением жалоб, анамнеза, данных физического обследования, клинического и биохимического анализов крови.

Толерантность к физическим нагрузкам определяли с помощью пробы с 6-минутной ходьбой, которую проводили всем пациентам в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (2002) с оценкой выраженности одышки и общей слабости по 10-бальной шкале Борга. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спироанализаторе Flow Screen vers. 5.0 (Erich Jaeger, Германия). Все исследуемые параметры сравнивались с должными величинами, рассчитываемыми с учетом массы тела, роста и пола пациентов. За 12 часов до исследования отменяли бронходилататоры.

С помощью мультиспиральной компьютерной томографии (Asteion-S4, Toshiba, Япония) оценивали активность ИБЛ, а также диаметр ствола легочной артерии и основных его ветвей. Активность легочного процесса определяли при наличии на компьютерных томограммах одного или нескольких признаков: симптом «матового стекла»; увеличение размеров внутригрудных лимфатических узлов по сравнению с данными предыдущего исследования; вовлечение новых групп лимфатических узлов; увеличение размеров и количества очагов в ткани легкого.

Всем пациентам проводили трансторакальную эхокардиографию (Vivid-7, General Electric, США) по стандартному протоколу с оценкой степени трикуспидальной регургитации и расчетом систолического давления в легочной артерии при помощи модифицированного уравнения Бернулли. У пациентов без трикуспидальной регургитации определение уровня давления в легочной артерии выполняли с использованием формулы, основанной на оценке потока крови через клапан легочной артерии (по А. Kitabatake, 1983). Легочную гипертензию констатировали у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии 30 мм рт. ст. (ESC, 2009).

Исследование плазменной концентрации МНУП было проведено всем 97 пациентам, определение уровня ЭТ-1 в плазме крови – 86 больным. Забор крови осуществляли из передних кубитальных вен в положении пациента лежа на спине после 30-минутного отдыха, кровь помещали в пробирки, содержащие ЭДТА. Образцы крови, в которых определяли плазменный уровень МНУП и ЭТ-1, хранили до центрифугирования при температуре +4 °С на протяжении 1 ч; центрифугирование проводилось при температуре +4 °С в течение 15 мин на скорости 1500 оборотов в мин. Полученные образцы плазмы хранились при температуре –40 °С до проведения анализа.

Величину плазменной концентрации МНУП определяли с помощью иммуноферментного анализа на микрочастицах при помощи тест-набора на анализаторе AxSYM (Abbott, США). Верхней границей нормы МНУП при этом методе определения считается 100 пг/мл. Значение уровня ЭТ-1 в плазме крови оценивали с помощью иммуноферментного анализа (TiterZyme® EIA Kit, Assay designs, США).

Критериями исключения из исследования являлись хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность и бессимптомная сократительная дисфункция левого желудочка (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <50%), печеночно-клеточная недостаточность (альбуминемия <3,5 г/дл, протромбиновый индекс <85%), нарушение фильтрационной функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин); тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата, затруднявшее выполнение пробы с 6-минутной ходьбой, а также курение.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу SPSS, версия 11.5. Статистическое описание показателей проводили с использованием средних значений, средних квадратичных отклонений; при распределении, отличающемся от нормального, приводили медиану. При сравнении средних величин признаков использовали параметрические методы анализа (метод Колмогорова–Смирнова, ANOVA), для оценки взаимосвязи двух признаков выполняли корреляционный анализ Пирсона. Различия считали достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя длительность заболевания на момент обследования составляла 6,6 лет от появления первых клинических признаков ИБЛ и 4,8 лет – от момента морфологической верификации диагноза. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани средняя длительность легочных проявлений составила 6,6 лет.

Большинство пациентов беспокоили одышка при физической нагрузке различной степени выраженности (77,3%); общая слабость, утомляемость (64,9%); кашель, сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты (47,4%).

На основании проведенного обследования все больные были разделены на 2 группы: первую составили пациенты с легочной гипертензией, вторую – не имевшие признаков легочной гипертензии по данным трансторакальной эхокардиографии (табл. 1). У больных с легочной гипертензией дистанция, пройденная за 6 минут, была достоверно меньшей по сравнению с теми пациентами, у которых систолическое давление в легочной артерии находилось в пределах нормальных значений. Оцененный с помощью компьютерной томографии диаметр ствола легочной артерии у больных с легочной гипертензией оказался достоверно большим по сравнению с пациентами, не имевшими легочной гипертензии.

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных ИБЛ с легочной гипертензией и без легочной гипертензии

Без легочной гипертензии (n=47) С легочной гипертензией (n=50) Достоверность различий (ANOVA), р
Дистанция, пройденная за 6 минут, м 530,0±119,1 327,5±131,8 <0,0001
ФЖЕЛ, % от должной величины 90,4±18,1 73,2±21,8 <0,0001
Диаметр ствола легочной артерии, мм 25,0±4,0 30,0±7,9 0,0001
Фракция выброса левого желудочка, % 63,0±6,3 64,0±6,6 0,73
Плазменная концентрация МНУП, пг/мл 23,7±26,7 69,3±341,3 0,018

Сопоставление частоты жалоб больных ИБЛ в зависимости от наличия легочной гипертензии (табл. 2) показало, что при ее наличии чаще наблюдаются одышка, сердцебиение, боли за грудиной стенокардитического характера, отеки ног. Жалобы на общую слабость и утомляемость, напротив, чаще предъявляли пациенты с ИБЛ, у которых легочная гипертензия отсутствовала. Вместе с тем, различия в частоте жалоб между группами больных ИБЛ, имевшими и не имевшими легочную гипертензию, не достигали статистической достоверности. Результаты физического обследования свидетельствуют о том, что феномен пальцев Гиппократа, теплый акроцианоз, а также акцент II тона над легочной артерией у пациентов, страдающих ИБЛ, существенно чаще обнаруживаются при легочной гипертензии.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных ИБЛ с легочной гипертензией и без легочной гипертензии

Частота выявления, %
без легочной гипертензии (n=47) с легочной гипертензией (n=50)
Одышка 61,7 92,0
Сердцебиение 10,6 28,0
Ангинозные боли 6,4 28,0
Отеки ног 2,1 6,0
Общая слабость 74,5 56,0
Пальцы Гиппократа 0,0 6,0
Крепитация 14,9 48,0
Теплый акроцианоз 0,0 16,0
Акцент II тона над легочной артерией 0,0 42,0

У трети пациентов (28%), по данным проведенного обследования, была констатирована высокая активность легочного процесса, частота ее обнаружения в группах больных с легочной гипертензией и без легочной гипертензии оказалась сопоставимой (рис. 1).

На основании результатов пробы с 6-минутной ходьбой у пациентов с легочной гипертензией был определен функциональный класс. Большинство (70%) составили больные со II и III функциональным классом легочной гипертензии.


Рис. 1. Распределение больных по активности воспалительного процесса в легких (n=97)

У больных с легочной гипертензией выявлено трехкратное, по сравнению с пациентами без легочной гипертензии, повышение плазменной концентрации МНУП (69,3±341,3 против 23,7±26,7 пг/мл, рис. 2). Концентрация МНУП в плазме крови коррелировала с уровнем систолического давления в легочной артерии (r=0,55, р<0,0001) и диаметром ствола легочной артерии (r=0,50, р=0,045), оцененным с помощью компьютерной томографии.

Рис. 2. Плазменная концентрация мозгового натрийуретического пептида в зависимости от наличия легочной гипертензии (n=97)

Признаки ремоделирования правых отделов сердца были выявлены у 23 пациентов с легочной гипертензией: у 16 больных – гипертрофия миокарда правого желудочка (толщина свободной стенки правого желудочка составляла 0,6±0,1 см); у 8 – расширение полости правого желудочка (его размер, в среднем, составил 3,9±0,9 см); у 8 – увеличение объема правого предсердия (средний объем 89,0±49,7 мл). Величины давления в легочной артерии, плазменных концентраций МНУП и ЭТ-1 в зависимости от наличия эхокардиографических признаков ремоделирования правых отделов сердца представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, появление признаков вовлечения правых отделов сердца – гипертрофии миокарда правого желудочка, расширения его полости и/или увеличения объема правого желудочка – приводило к дальнейшему достоверному снижению переносимости физических нагрузок, констатируемому по достоверному уменьшению (в среднем, в 1,7 раза) дистанции, преодолеваемой в течение 6-минутной ходьбы. Диапазон значений систолического давления в легочной артерии у представителей группы, в которой были отмечены признаки ремоделирования правых отделов сердца, оказался более широким (максимальная величина этого показателя составила 100 мм рт.ст.), но, в целом, оно статистически достоверно превосходило регистрируемое у пациентов с ИБЛ, имевших легочную гипертензию, но с интактными правыми отделами сердца. При наличии эхокардиографических признаков ремоделирования правых отделов сердца было констатировано достоверное повышение плазменного уровня МНУП и ЭТ-1.

Таблица 3. Сравнительная характеристика дистанции в пробе с 6-минутной ходьбой, уровня давления в легочной артерии и результатов исследования концентрации МНУП и ЭТ-1 в плазме крови у пациентов с легочной гипертензией в зависимости от наличия эхокардиографических признаков ремоделирования правых отделов сердца

Параметр  ЭхоКГ-признаки ремоделирования правых отделов сердца
есть (n=23) нет (n=27)
Дистанция в пробе с 6-минутной ходьбой, м 210,0±145,7*** 360,0±90,3
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 49,0±19,5** 37,0±6,5
Плазменная концентрация МНУП, пг/мл 115,0±479,6* 101,3±42,8
Плазменная концентрация ЭТ-1, пг/мл 4,5±2,5** 2,7±1,7

*р<0,05; **p<0,01; ***p=0,001

Как показано в таблице 4, корреляционный анализ по методу Пирсона продемонстрировал наличие сильной отрицательной связи между функциональным классом легочной гипертензии и дистанцией, пройденной за 6 минут. Кроме того, была выявлена отрицательная корреляция между плазменной концентрацией МНУП и дистанцией, пройденной за 6 минут. У пациентов с легочной гипертензией было зарегистрировано достоверное, по сравнению с больными без повышения давления в малом круге кровообращения, снижение функциональной жизненной емкости легких, которое коррелировало с функциональным классом легочной гипертензии и плазменной концентрацией МНУП.

Таблица 4. Результаты корреляционного анализа по методу Пирсона

Функциональный класс легочной гипертензии Плазменная концентрация МНУП
Дистанция, пройденная за 6 минут r=–0,80 (р<0,0001) r=–0,35 (р=0,0005)
ФЖЕЛ r=–0,54 (р<0,0001) r=–0,74 (р=0,007)

Величина плазменной концентрации ЭТ-1 у больных ИБЛ оказалась выше при наличии легочной гипертензии (табл. 5). Тем не менее, при сопоставлении ее с отмеченной в группе пациентов, не имевших легочной гипертензии, статистически достоверного различия констатировать не удалось. Достоверное увеличение плазменной концентрации ЭТ-1 было отмечено в группе больных, у которых выявлялись признаки активности ИБЛ.

Таблица 5. Величина плазменной концентрации ЭТ-1 в зависимости от наличия легочной гипертензии и активности легочного процесса у больных ИБЛ

Плазменная концентрация ЭТ-1, пг/мл Достоверность различий (ANOVA), р
Легочная гипертензия нет (n=47) есть (n=50) 2,9±3,5 3,5±2,3 0,64
Активность легочного процесса нет (n=70) есть (n=27) 2,8±1,8 5,2±3,9 0,0001

Таким образом, формирование легочной гипертензии у больных ИБЛ приводит к достоверному снижению переносимости физических нагрузок, регистрируемому по уменьшению дистанции, преодолеваемой в течение 6 минут. Одновременно наблюдается повышение плазменной концентрации МНУП, определение которой можно рассматривать в качестве одного из способов диагностики легочной гипертензии при ИБЛ, особенно ее ранних стадий, не сопровождающихся эхокардиографическими признаками ремоделирования правых отделов сердца. При появлении этих признаков (гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, дилатация правого предсердия) отмечается дальнейший рост уровня МНУП в плазме крови, одновременно возрастает плазменная концентрация ЭТ-1. Увеличение этого показателя сопряжено также с активностью ИБЛ. Определение плазменной концентрации МНУП и ЭТ-1 в плазме крови может способствовать оптимизации ранней диагностики легочной гипертензии при ИБЛ.

ВЫВОДЫ

  1. Развитие легочной гипертензии при ИБЛ приводит к ухудшению толерантности к физическим нагрузкам, регистрируемому по достоверному уменьшению дистанции, преодолеваемой в течение 6 минут (327,5±131,8 м при наличии легочной гипертензии и 530,0±119,1 м при отсутствии легочной гипертензии, р<0,0001).
  2. Развитие легочной гипертензии при ИБЛ сопровождается достоверным повышением плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида (69,3±341,3 пг/мл при наличии легочной гипертензии и 23,7±26,7 пг/мл у больных без легочной гипертензии, р<0,05).
  3. При ИБЛ плазменная концентрация мозгового натрийуретического пептида отражает выраженность и клиническую тяжесть легочной гипертензии, коррелируя с систолическим давлением в легочной артерии (r=0,55, р<0,0001), диаметром ствола легочной артерии (r=0,5, р=0,045) и дистанцией, пройденной за 6 минут (r=-0,35, р=0,0005).
  4. У больных ИБЛ с легочной гипертензией наличие эхокардиографических признаков ремоделирования правых отделов сердца ассоциировано с достоверно большей плазменной концентрацией мозгового натрийуретического пептида (115,0±479,6 пг/мл против 101,3±42,8 пг/мл у больных без признаков ремоделирования правых отделов сердца, р<0,05).
  5. Концентрация эндотелина-1 в плазме крови больных ИБЛ с легочной гипертензией достоверно повышается при появлении эхокардиографических признаков ремоделирования правых отделов сердца, составляя 4,5±2,5 пг/мл против 2,7±1,7 пг/мл у пациентов без признаков ремоделирования правых отделов сердца (p<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для клинической диагностики легочной гипертензии у больных ИБЛ, характеризующихся отсутствием нарастания легочного интерстициального поражения, целесообразно использование теста с 6-минутной ходьбой.
  2. Определение плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида у пациентов, страдающих ИБЛ и без хронической левожелудочковой сердечной недостаточности, может использоваться для диагностики легочной гипертензии и мониторирования ее течения, в том числе выявления ремоделирования правых отделов сердца.
  3. Увеличение плазменной концентрации эндотелина-1 у больных ИБЛ может рассматриваться как один из маркеров активности легочного интерстициального поражения, при ее отсутствии – свидетельствует об осложняющем легочную гипертензию ремоделировании правых отделов сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Фомин В.В., Попова Е.Н., Бурневич Э.Э., Кузнецова А.В. Пальцы Гиппократа: клиническое значение, дифференциальный диагноз // Клиническая медицина – 2007 – № 5 – с. 64-68
  2. Кузнецова А.В., Попова И.А., Попова Е.Н., Фомин В.В. Клиническое значение определения плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида при интерстициальных болезнях легких с вторичной легочной гипертензией / Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» // Вестник РАМН – 2008 – № 6 – с. 225-226
  3. Попова И.А., Кузнецова А.В., Попова Е.Н., Фомин В.В. Ангионеогенез и коагуляция в развитии лёгочной гипертензии при саркоидозе / Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» // Вестник РАМН – 2008 – № 6 – с. 346
  4. Попова Е.Н., Фомин В.В., Кузнецова А.В., Попова И.А., Чурганова Е.Ю., Осипенко В.И. Плазменная концентрация мозгового натрийуретического пептида в диагностике и мониторировании течения легочной гипертензии при фиброзирующем альвеолите, ассоциированном с ревматоидным артритом // В кн.: Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники / под ред. Н.А. Мухина. М.: Русский врач, 2008 – с. 6-12
  5. Мухин Н.А., Фомин В.В., Попова Е.Н., Кузнецова А.В., Попова И.А., Чурганова Е.Ю., Осипенко В.И. Клиническое значение определения плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида при интерстициальных болезнях легких с легочной гипертензией // Терапевтический архив – 2009 - № 3 – с. 47-51
  6. Кузнецова А.В., Фомин В.В., Попова И.А., Попова Е.Н. Натрийуретические пептиды в диагностике легочной гипертензии // Терапевтический архив – 2009 - № 9 – с. 72-78
  7. Мухин Н.А., Фомин В.В., Попова Е.Н., Кузнецова А.В., Попова И.А., Чурганова Е.Ю., Осипенко В.И., Коган Е.А. Мозговой натрийуретический пептид: патогенетическое и клиническое значение при легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с интерстициальными болезнями легких // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова – 2009 – Т. 95 - № 10 – с. 1120-1138
  8. Мухин Н.А., Попова Е.Н., Фомин В.В., Попова И.А., Кузнецова А.В., Пономарев А.Б., Пальцева Е.М., Чурганова Е.Ю., Осипенко В.И. Клиническое значение маркеров эндотелиальной дисфункции и ангиогенеза в прогрессировании интерстициальных болезней легких // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова – 2009 – Т. 95 – № 10 – с. 1139-1150

Подписано в печать хх.хх.2009. Формат 60х90/16. Ризография.

Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ хх.

ООО «хххх». хххххх, Москва, ххххххх, д. хх.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.