Аутоагрессивное поведение женщин, мужья которых зависимы от опиатов
На правах рукописи
САРАЕВ
МАРАТ АМАНГЕЛЬДЫЕВИЧ
АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН, МУЖЬЯ КОТОРЫХ ЗАВИСИМЫ ОТ ОПИАТОВ
14.00.45 – наркология
14.00.18 – психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава»
Научные руководители: доктор медицинских наук
Дудко Тарас Николаевич
кандидат медицинских наук
Бисалиев Рафаэль Валерьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Райзман Евгений Маркович
кандидат медицинских наук
Баринов Александр Максимович
Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»
Защита состоится «30» июня 2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу: (119002, г. Москва, Малый Могильцевский переулок, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва Малый Могильцевский переулок, д. 3.
Автореферат разослан « » _______________________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат биологических наук Львова Ольга Фёдоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Актуальность исследования проблем опиатной наркомании обусловлена ее высокой распространенностью, продолжающимся ростом заболеваемости, низкой терапевтической эффективностью (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Шамота А.З., Ванисова Н.Г., 2007). Все большую актуальность приобретают проблемы девиантного и делинквентного поведения среди молодежи, злоупотребляющей наркотическими средствами. Внимание к проблеме обусловлено и негативными показателями роста самоубийств среди населения и лиц с наркотической и алкогольной зависимостью (Schmidtke A., 1997; Бисалиев Р.В., 2005; Шустов Д.И., 2005).
Риск насильственной смерти (убийства, суициды, несчастные случаи, травматизм) значительно выше у лиц с наркологическими заболеваниями, чем в общей популяции. Согласно официальной статистике, удельный вес групп риска в отношении потребления психоактивных веществ в Российской Федерации составляет 93,4% (Михалева Л.Д., Михайлов И.В., Колемагин Б.А., 2005), вклад химических форм зависимостей в уровень общей и различных видов насильственной смертности составляет от 5 до 96% (Крыжановская Л.А., 2000).
Подходы к терапии аутоагрессивности в клинике опийной наркомании требуют дальнейшей комплексной разработки, как и проблемы психотерапевтической работы с семьями этого контингента лиц и создание семейной реабилитационной среды. Тем более что родственники больных наркоманией оказываются вовлеченными в личностный и социальный круг наркологических проблем пациента. Весь период сосуществования родителей, жен и мужей больных опийной наркоманией сопровождается формированием созависимости и накоплением у членов семьи нервно-психических и соматических расстройств. В конечном итоге это приводит к актуализации у больных наркоманией и членов их семей аутоагрессивных тенденций.
Цель исследования. Целью исследования является изучение клинических особенностей аутоагрессивного поведения женщин, мужья которых зависимы от опиатных наркотиков, и разработка рекомендаций по его ранней диагностике и профилактике.
Задачи исследования
1. Определить анамнестические и клинические предикторы аутоагрессивного поведения в структуре созависимости.
2. Изучить клинические проявления аутоагрессивного поведения женщин, мужья которых зависимы от опийных наркотиков.
3. Изучить клинические проявления аутоагрессивного поведения в сравнительном аспекте (созависимых женщин и их мужей зависимых от опиатных наркотиков).
4. Провести сравнительную оценку аутоагрессивности членов семей больных опиатной наркоманией с аутоагрессивностью в семьях, не имеющих проблем с наркотиками (контрольная группа).
5. На основе полученных результатов разработать практические рекомендации по ранней диагностике, лечению и профилактике аутоагрессивного поведения у женщин, мужья которых зависимы от опиатных наркотиков.
Научная новизна
Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены проявления суицидальной и несуицидальной аутоагрессии у женщин, мужья которых зависимы от опийных наркотиков.
Впервые проведена сравнительная оценка аутоагрессии созависимых женщин и их мужей, зависимых от опиатных наркотиков.
Впервые даны рекомендации по подходам к диагностике и профилактике аутоагрессивности у женщин, мужья которых больны опийной наркоманией.
Практическая значимость и внедрение результатов
Внедрение полученных результатов даст возможность проводить раннюю диагностику паттернов аутодеструктивного поведения у женщин, мужья которых больны опийной наркоманией.
Полученные результаты позволят стабилизировать семейные отношения, создать благоприятную реабилитационную семейную среду и тем самым увеличить длительность терапевтических ремиссий при наркотической зависимости. В результате предполагается снижение аутоагрессивных тенденций после проведенной терапии и, как следствие этого, уменьшение риска аутоагрессии и других форм деструктивного поведения у пролеченного контингента больных опийной наркоманией и их жен.
Положения, выносимые на защиту
1. Анамнестическими предикторами аутоагрессивного поведения у женщин, мужья которых больны опиатной наркоманией являются: психопатологическая отягощенность аффективной патологией, отягощенность алкоголизмом и наркоманией, насильственная смертность среди родственников и ближайшего окружения, физическое насилие в семье. К клинико-феноменологическим предикторам аутоагрессии относятся: длительно переживаемое чувство вины, склонность к депрессивным реакциям, состояния одиночества, безысходности, навязчивые угрызения совести, вера в реинкарнацию, экзистенциальный вакуум.
2. Созависимые женщины имеет меньшую склонность к суицидальному поведению по сравнению с их мужьями больных опийной наркоманией. Среди суицидальных попыток у созависимых жен преобладали самоотравления психотропными препаратами у больных опийной наркоманией – самопорезы.
3. Несуицидальное аутоагрессивное поведение проявляется на соматическом, психическом, социально-бытовом и профессиональном уровнях, посредством рискованных форм поведения.
4. В процессе терапии необходима работа по актуализации в сознании созависимой женщины и ее мужа больного опийной наркоманией понимания аутодеструктивной направленности своего поведения, по разрушению аутоагрессивных шаблонов реагирования, выработке новых стилей поведения и формированию конструктивных способов достижения удовлетворительного состояния в обществе и в микросоциуме.
Апробация работы
Основные положения и выводы доложены:
- на научно-практических конференциях медицинского центра «Аксиатрика» Астрахань, 2008 - 2009 гг.
- на заседаниях Проблемной комиссии по клинической наркологии Национального научного центра наркологии Москва, 2007 - 2009 гг.
- на научно-практических конференциях Областного наркологического диспансера 2009 г.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, перечень которых приводится в автореферате.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, программа профилактики), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста, включая 5 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы содержит список 151 работ, из них - 109 отечественных и 42 - зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
За период 2005 – 2008 годы были обследованы 34 семьи больных опийной наркоманией. Другими словами, 34 мужчин больных опийной наркоманией (МБН) и, соответственно, их жены (ЖМБН), возраст обоих супругов находился в пределах 18 - 38 лет (средний возраст 26 ± 1,7). Все МБН находились на стационарном лечении в Астраханском областном наркологическом диспансере (АОНД) и в наркологическом учебно-научно-лечебном центре (НУНЛЦ) при Астраханской государственной медицинской академии (АГМА).
Анализ частоты встречаемости психической патологии в семьях больных опийной наркоманией показал, что наибольший удельный вес занимал алкоголизм по линии отца (41,1%).
В группе женщин, мужья которых больных опийной наркоманией отягощенность алкоголизмом была существенна меньше (26,5%). Частота заболеваемости наркоманиями по первой линии родства встречалась со стороны отца и матери в группе больных (17,6%). По второй линии родства она отмечалась лишь в группе жен мужчин, больных наркоманией (5,8%).
Среди других психических заболеваний шизофрения установлена только в группе пациентов. Аффективная патология наблюдалась у родственников обеих групп. Удельный вес составил 11,7% - группа МБН; 17,5% - группа ЖМБН.
К моменту исследования социальный статус больных был следующим: в неполной семье воспитывались 35,3% – больные опийной наркоманией и 17,6% – жены больных опийной наркоманией.
Среди неблагоприятных микросоциальных условий в анамнезе отмечались: низкое материальное положение (52,9% - группа МБН и 32,3% - группа ЖМБН). Обследуемых из группы больных нигде не работали (55,8%), были заняты на непостоянной низкоквалифицированной работе 26,4%. В группе созависимых жен подавляющая часть обследованных работала на должностях, согласно полученному образованию – 64,7%; оставшиеся также работали, но не по дипломированной специальности (низкоквалифицированный труд) – 35,3%. У всех обследуемых в анамнезе повторные браки не зафиксированы. Срок семейной жизни в браке составил 7±0,8 лет. Возраст вступления в брак 19±0,9.
Что касается группы больных опийной наркоманией, то первые пробы наркотиков практически у всех пациентов приходились на 15-17 лет. Часть больных начинала с употребления гашиша (обычно в возрасте 15 лет), другая часть – с опия (в 16-17 лет), чаще всего, интраназально.
Этап эпизодического употребления препаратов опия был непродолжителен, составлял от 15-ти до 35-ти дней, в среднем - 25 дней. Период от начала приема наркотика до появления признаков роста толерантности, психической и физической зависимости, абстинентного синдрома также проходил в сжатые сроки, и занимал, в среднем, от 28 до 52-х дней. Продолжительность заболевания (считая от возникновения ОАС) варьировала от 1,2 до 11-ти лет.
Все больные обследовались только по выходу из ОАС, в среднем на 32-38-ой день после последнего употребления наркотика. Клинический статус больных на момент обследования был квалифицирован как постабстинентное состояние (F 11.21, F 11.3 по МКБ-10).
Жены больных добровольно проходили амбулаторное психотерапевтическое консультирование, лечение и реабилитацию.
В качестве группы контроля были обследованы 62 человека. Из них 31 мужчина (МГК) и 31 женщина (ЖМГК), возраст обоих супругов составлял 19-40 лет (средний возраст 28±2,3). Наследственная отягощенность по наркологическим заболеваниям в этой группе составила 19,3% и 12,9%, соответственно. Удельный вес всех психических расстройств (аффективная патология) – 3,2%.
По семейному статусу группа распределилась следующим образом: воспитывались матерью – 12,9% и 16,1%; низкое материальное положение было у 19,3% и 12,9% обследованных. Как и в основной группе, повторные браки в группе контроля не отмечены. Срок семейной жизни составил 9±0,7 года. Возраст вступления в брак - 18,6±0,4 года. 8,0 % здоровых браков, по оценкам супругов потенциально угрожала разводная ситуация, то есть данная возможность рассматривалась ими как вероятная, если семейная обстановка не измениться к лучшему. Развод в семьях контрольной группы констатировался в 4,8% случаях.
Каждому участнику настоящего исследования предлагался для совместного заполнения с психиатром-наркологом опросник, направленный на выявление паттернов аутоагрессивного поведения в прошлом и в настоящем (Шустов Д.И., 2005)
Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при p0,05. Анализ внутри- и межгрупповых отличий проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни. Предварительная подготовка данных производилась в программе Excel (MS Office, 2000).
Результаты ИССЛЕДОВАНИЯ
Анамнестические и клинико-феноменологические предикторы аутоагрессивного поведения
Анализ структуры и количественной представленности анамнестических предикторов аутоагрессивного поведения позволяет констатировать статистические различия между женами мужчин, больных наркоманией – группа ЖМБН и женами мужчин контрольной группы – группа ЖМГК (рис 1).
Рисунок 1. Процентное соотношение анамнестических предикторов аутоагрессии у ЖМБН и ЖМГК
Отягощенность группы женщин, мужья которых зависимы от опиатов, была представлена аффективной патологией. Показательны цифры по наркологической отягощенности у респондентов группы ЖМБН. Показатели суицидальной активности у родственников женщин основной группы были выше. Летальные исходы у родственников созависимых женщин в 57,1% случаев были обусловлены употреблением ПАВ. У родственников группы несозависимых женщин основными причинами смертности являлись соматические заболевания. Иллюстративны показатели насильственной смертности, которые у родственников созависимых супруг были выше, по сравнению с родственниками женщин группы контроля. Физические наказания вплоть до избиения также чаще фиксировались в родительских семьях жен мужчин, больных наркоманией. Созависимые жены достоверно чаще, чем «здоровые» жены, имели близких друзей и знакомых, впоследствии закончивших жизнь самоубийством.
Выявлены отличия по клиническим предикторам (рис. 2).
Рисунок 2. Процентное соотношение клинических предикторов аутоагрессии у ЖМБН и ЖМГК
Показатели «Долго переживаемая вина ранее последних 1 - 2-х лет» и «Долго переживаемая вина в последние 1-2 года» были высокодостоверными (p0,03). То есть чувство вины в различные периоды супружеской жизни чаще фиксировалось в группе созависимых женщин. В группе ЖМБН длительно переживаемое чувство вины наблюдалось до супружеской жизни. Треть обследуемых созависимых женщин (38,2%), по сравнению с несозависимыми женами (5,8%) ссылались на усиление чувства вины, которое приобретало характер навязчивости. При этом они чувствовали себя виноватыми не только за больного, а также перед матерью и детьми. Обращает на себя внимание достоверное превышение показателя «Склонность к депрессивным реакциям», который был выше у созависимых мужей. ЖМБН субъективно отмечали тенденцию к усилению и учащению таких клинических феноменов как «Ощущение одиночества в последние 1-2 года», «Эпизоды безысходности ранее последних 1-2 лет» «Эпизоды безысходности последние 1-2 года» и «Учащение эпизодов безысходности».
У созависимых женщин установлено достоверное превышение показателя «Вера в реинкарнацию». Нередко этот феномен сочетался с религиозными установками на всепрощение и долготерпение. Показатель «Отсутствие смысла жизни в последние 1-2 года», был выше у представительниц основной группы (32,3% против 2,9%; p0,02).
Аутоагрессивное поведение женщин,
мужья которых больны опийной наркоманией
Проведенный сравнительный анализ форм суицидальной аутоагрессии жен мужчин, больных опийной наркоманией и жен мужчин контрольной группы выявил статистические различия по ряду изучаемых параметров (рис. 3).
Рисунок 3. Процентное соотношение суицидальных форм аутоагрессивного поведения у ЖМБН и ЖМГК
Женщины, мужья которых больны наркоманией, достоверно отличались от несозависимых женщин по наличию суицидальных мыслей в анамнезе и в последние 1-2 года семейной жизни (p<0,05). Суицидальные мысли у них возникали неоднократно. Вариантами ухода из жизни (идеаторный уровень) были следующие: на первом месте расположились самоотравления, далее следовали – самоповешение, падение с высоты и самопорезы. Актуализация суицидальных мыслей у ЖМБН была связана с обострением патологического влечения к наркотику у мужей-опиоманов. Сдерживающими факторами реализации суицидального намерения у жен зависимых больных являлись: чувство ответственности, боязнь причинения себе болевого воздействия, инвалидности в случае неудачной попытки, неприглядность внешнего вида, что предопределяет возможные мишени психотерапевтического вмешательства.
Суицидальные попытки фиксировались только в группе созависимых жен. Из семи эпизодов парасуицида (20,6%), пять (71,4%) были осуществлены посредством отравления медикаментами (бензодиазепины, транквилизаторы), один (14,2%) - через самопорезы вен и один (14,2%) – через самоповешение. Из способов совершения повторных попыток самоубийства в 100,0% случаев преобладало самоотравление медикаментозными средствами.
У представительниц контрольной группы суицидальное поведение отмечено в виде суицидальных мыслей. Большая часть их приходилась на пубертатный возраст. Удельный вес суицидальных мыслей в семейной жизни у женщин группы контроля был в 6,9 раза меньше, по сравнению с созависимыми женами. Как правило, у первых суицидальные мысли носили эпизодический характер, не имели тенденцию к повторению.
Значительное количество достоверных отличий обнаружено по несуицидальным формам аутоагрессивного поведения (p<0,05). Нами были выделены следующие его виды: соматическая аутоагрессия, психическая аутоагрессия, рискованное поведение, социально-бытовая и профессиональная аутоагрессия.
Достоверные отличия, характеризующие поражение соматической сферы жен мужчин, зависимых от опиатов представлены на рис. 4. Результаты свидетельствуют о том, что жены больных мужчин накапливают значительное количество соматических заболеваний (p<0,05). Обнаружена достоверная подверженность оперативным вмешательствам как мелким, так и серьезным (ампутация матки с придатками) (p<0,05).
Рисунок 4. Процентное соотношение показателей соматической аутоагрессии у жен мужчин, больных опийной наркоманией (ЖМБН) и жен мужчин группы контроля (ЖМГК)
Установлена большая декларируемая потребность ЖМБН в психиатрической и психотерапевтической помощи (61,7% против 8,8%; p0,02). Они считали свою психику нестабильной, «ненормальной», «подорванной» из-за постоянно тревожного ожидания очередного срыва наркотизирующегося. Жены мужчин группы контроля обращались к психотерапевту для решения психологических проблем: конфликты с родственниками.
Что касается паттернов несуицидального аутоагрессивного поведения, затрагивающих психическую сферу, то они находили свое выражение в виде донозологического употребления спиртных напитков (от 1 – 3-х раз в неделю), табакокурения и расстройств пищевого поведения (рисунок 5).
Показатели психической аутоагрессии достоверно были выше в основной группе (p<0,05). ПАВ созависимые жены употребляли с целью нейтрализации эмоциональных нарушений, либо для преодоления психического дискомфорта.
Рисунок 5. Процентное соотношение показателей психической аутоагрессии у ЖМБН и ЖМГК
Более чем у половины обследованных женщин из группы ЖМБН эпизодически возникали «беспричинные» компульсивные переедания, либо длительные затяжные аноректические реакции (p<0,05). Часто они сопровождались депрессивными переживаниями с самоосуждающими тенденциями.
Установлено достоверное превышение рискованных модусов поведения у жен мужчин-пациентов по сравнению с представительницами группы контроля (рис. 6). Виктимные формы поведения (несчастные случаи – 5,8%; подверженность насилию – 32,2%; p<0,05), серьезная травматическая патология (ЧМТ – 20,5%) у обследованных основной группы сохраняли свою актуальность в анамнезе и на ранних этапах супружеской жизни.
Рисунок 6. Процентное соотношение показателей рискованных форм поведения у ЖМБН и ЖМГК
Наиболее частые и «тяжелые» формы насилия, сопряженные с непосредственной опасностью для жизни они испытывали от зависимых мужей. Женщины группы контроля (16,0%) также были жертвами физического или сексуального насилия (как правило, покушавшиеся были посторонними людьми). Вместе с тем, они не оставляли без внимания факты покушения на половую свободу и половую неприкосновенность.
Результаты сравнения жен группы МБН с женами группы МГК по факторам социально-бытовой и профессиональной аутоагрессии представлены на рис. 7.
Жены мужчин, больных опийной зависимостью достоверно меньше были удовлетворены своим семейным положением. В этой связи предразводная ситуация чаще констатировалась в семьях больных опийной наркоманией. Несмотря на столь частую декларацию готовности к разводу, реализация данного намерения была отмечена лишь в 23,5% случаев.
Что касается жен мужчин группы контроля, то определенная часть их также была неудовлетворенна своим семейным положением. Чаще она связывалась либо с низким социальным статусом мужа, либо с низким уровнем дохода.
Рисунок 7. Процентное соотношение показателей социально-бытовой и профессиональной у ЖМБН и ЖМГК
Установлены факты более частого обворовывания жен из патологизированных семей по сравнению с женщинами контрольной группы (p<0,05). У жен основной группы кражи (мелкие и крупные денежные суммы) совершались зависимыми мужьями.
Отличия получены по показателю «Потеря работы». По мере прогрессирования заболевания у больных мужей, отмечалось снижения социальной активности созависимых жен.
Аутоагрессивное поведение больных
опийной наркоманией и их жен
Первоначально изучались суицидальные феномены у мужчин, страдающих опийной наркоманией (МБН) и у их жен (ЖМБН) (рис 8). Суицидальные мысли в различные периоды жизни в обеих группах достоверно не различались. В последние в 1-2 года семейной жизни количество суицидальных мыслей значимо превышает в группе МБН. Установлено достоверное превышение показателя «Суицидальные попытки в последние 1-2 года» в группе больных опийной наркоманией (p<0,05). В отличие от группы созависимых жен, у больных наркоманией преобладали самопорезы (78,2%). За ними следовали самоудушение – 13,0% и самоотравление – 8,8%. Повторные суицидальные попытки в группе мужчин констатировались в 43,4% у созависимых жен - 28,5%.
Рисунок 8. Процентное соотношение суицидальных форм аутоагрессивного поведения у МБН и их жен (ЖМБН)
Несуицидальная аутоагрессия в соматической сфере представлена на рис. 9.
Рисунок 9. Процентное соотношение показателей соматической аутоагрессии у МБН и их жен (ЖМБН)
Высокими в группах были показатели «Обострение хронических заболеваний», «Наличие хронических заболеваний 2 и более», «Наличие хронических заболеваний 4 и более». В группе МБН реже встречаются серьезные и мелкие оперативные вмешательства, в т.ч. и многократные (более 4-х) (p<0,05).
При исследовании представленности психических вариантов аутодеструктивного поведения в сравниваемых группах установлены следующие закономерности (рисунок 10).
Рисунок 10. Процентное соотношение показателей психической аутоагрессии у МБН и их жен (ЖМБН)
Показатель «Употребление алкоголя» в группе больных опийной наркоманией превышал таковой в группе созависимых жен (p<0,05). Показатель «Курение табака» был выше в группе МБН. Больные выкуривали большое количество сигарет без фильтра (1-2 пачки в день), после которых отмечалось ухудшение соматического статуса. Тенденция к выкуриванию большого количества сигарет в группе созависимых не обнаруживалась.
От группы МБН группа ЖМБН достоверно отличалась склонностью к аноректическим реакциям или эпизодическим приступам повышенного аппетита.
Были установлены достоверные различия по некоторым показателям рискованных форм поведения (рис. 11).
Рисунок 11. Процентное соотношение показателей рискованных форм поведения у МБН и их жен (ЖМБН)
В отличие от созависимых жен пациенты чаще становились жертвами несчастных случаев. Большой удельный вес несчастных случаев приходился на период последних 1-2 лет. Они также были жертвами применения физического и сексуального насилия. Показатель «Переломы костей в последние 1-2 года» у МБН оказался значительно выше, чем у созависимых женщин (p<0,05).
Значения показателя ЧМТ были выше у больных опийной наркоманией, особенно за последние 1-2 года. В группе ЖМБН травматическая патология была связана с физическими избиениями как со стороны их отцов, (до брака), так и со стороны ихмужей. Ожоги в различные периоды жизни достоверно чаще фиксировались в группе МБН. В социально-бытовой и профессиональной аутоагрессии найдены отличия по показателю «Удача семейной жизни», который был выше в группе созависимых жен (рис. 12). Пациенты считали свой брак «несчастливым, преждевременным». В декларируемом предразводном состоянии находились 52,9% патологизированных семей. На момент обследования 23,5% были в официальном разводе. Весьма высокими в обеих группах были данные по фактам обворовывания.
Рисунок 12. Процентное соотношение показателей социально-бытовой и профессиональной у МБН и их жен (ЖМБН)
Суицидоопасность феномена безработицы заключалась в том, что увольнение с работы и снижение по служебной лестнице формировали в ряде случаев у пациентов заниженную самооценку, снижение настроения с суицидальными мыслями.
Судимости фиксировались в группе МБН. Преобладали преступления против имущества (кражи, грабежи – 73,0%) и незначительное количество против личности (27,2%). Некоторые из них пытались совершить попытки самоубийства (27,2%) посредством самоповешения и членовредительства (заглатывание острых предметов, самопорезы).
Аутоагрессивное поведение в наркоаддиктивных семьях
По наличию признаков суицидальной аутоагрессивности члены аддиктивных (АС) по сравнению с членами контрольных семей (КС) занимали ведущую позицию (рис. 13). Удельный вес суицидальных мыслей в группе АС достоверно был выше по сравнению с группой КС. СУП в анамнезе достоверно чаще совершали представители группы АС. В группе КС суицидальные попытки совершали мужчины. Обращает на себя внимание вы-
Рисунок 13. Процентное соотношение суицидальных форм аутоагрессивного поведения в группах АС и КС
сокий уровень суицидальных попыток в АС в последние 1-2 года. В то время как в КС суицидальные попытки не выявлены.
Установлены различия по показателям соматической аутоагрессии (рис 14).
Рисунок 14. Процентное соотношение показателей соматической аутоагрессии в аддиктивных семьях (АС) и в контрольных семьях (КС)
Показатели, характеризующие психическую аутоагрессию также были достоверно выше в группе АС (рис. 15).
Рисунок 15. Процентное соотношение показателей психической аутоагрессии в аддиктивных семьях (АС) и в контрольных семьях (КС)
Употребление спиртных напитков в АС осуществлялось с целью нейтрализации аффективных расстройств. Вместе с тем, и созависимые жены и их мужья рассматривали возможность употребления алкоголя с суицидальной целью. В группе КС алкоголь употребляли мужчины. Курение табака носило в АС явно выраженный аутодеструктивный характер (большое количество выкуриваемых сигарет без фильтра). Частота выкуривания сигарет возрастала в конфликтных ситуациях.
Расстройства пищевого поведения в виде аноректических реакций у пациентов достигали максимальных проявлений в острый абстинентный период. У их жен аноректические реакции также были выражены во время синдрома отмены при опийной наркомании у мужчин. Члены АС пренебрегали своими биологическими потребностями. Снижение пищевой активности сопровождалось раздражительностью, тревожностью, астенической симптоматикой, безразличием к еде, снижением настроения, суицидальными мыслями.
Что касается приступов перееданий, то они чаще наблюдались у больных опийной наркоманией в первой и во второй фазах постабстинентного периода опийной наркомании. У созависимых жен переедания фиксировались в различные сроки воздержания наркотическими веществами опиоманами. Созависимые жены по сравнению с наркозависимыми мужьями наиболее остро реагировали на клинико-динамические особенности течения опийной наркомании посредством аноректических и булимических, в то числе аутоагрессивных (чувство вины, стыда) проявлений.
Нарушения пищевого поведения были выявлены в контрольных семьях. Однако распространенность их на протяжении исследуемого жизненного периода остается стабильной. Более того, аноректические и булимические реакции у них возникали эпизодически (чаще в острых стрессовых ситуациях) и не являлись в отличие от аддиктивных семей стереотипными.
Диаграмма 16 иллюстрирует, что все показатели рискованных и виктимных форм поведения достоверно были выше в группе АС, по сравнению с КС. При этом каждый из них во временном отношении имеет тенденцию к повышению. Так показатель «Несчастные случаи» в АС в последние 1-2 года возрос в 1,8 раза по сравнению с ранним периодом семейной жизни.
Рисунок 16. Процентное соотношение показателей рискованных форм поведения в аддиктивных семьях (АС) и в контрольных семьях (КС)
Тогда как в КС он принципиально не изменился. Наличие рискованной или виктимной составляющей в АС подтверждается высокой распространенностью ожоговой патологии.
Супруги «больных» семей качественно и количественно отличались от супругов контрольных семей по признакам социально-бытовой и профессиональной аутоагрессии (рис. 17).
Лишь треть обследуемых из наркоаддиктивных семей считали свой брак удачным. Однако детальный анализ внутрисемейных отношений показал, что нормальными, по мнению респондентов, называются семьи, в которых количество конфликтов было наименьшим. В тоже время в этих семьях, как и в оставшихся 66,2% случаях, участие мужа-наркоаддикта в семье было минимальным. Между супругами АС отношения носили поверхностный характер, они также не проявляли друг к другу заботы, нежности. Воспитание детей (23,5% семей) осуществлялось преимущественно по типу гипопротекции.
Обращают на себя внимание установленные факты обворовывания, которые были выше в группе АС(p<0,05).
Рисунок 17. Процентное соотношение показателей социально-бытовой и профессиональной в группах АС и КС
Безработными являлись только представители наркоаддиктивных семей. Безработица как причина суицидального поведения констатировалась в 14,7% случаях. В семьях, где один из членов был безработным, достоверно чаще наблюдались семейные конфликты.
Судимости фиксировались обеих группах. Правонарушения совершали мужчины. Однако в группе АС их было достоверно больше. Противоправные деяния у зависимых мужчин были связаны с добыванием средств на приобретение очередной дозы наркотика. Что касается представителей КС, то у большинства из них судимости были условные, отсутствовали повторные судимости. В этих семьях суицидальные формы поведения связанные с противоправными деяниями не отмечались.
Комплексная программа профилактики аутоагрессивного поведения у созависимых женщин и их мужей
больных опиатной наркоманией
В наших исследованиях выявлен невротический регистр поражения психики жен с манифестацией эмоциональных и поведенческих расстройств, отмечен эффект аккумулирования соматических заболеваний, установлены признаки социально-психологической дезадаптации. В результате нарастания интенсивности указанных клинических проявлений актуализировались аутоагрессивные, в том числе суицидальные тенденции у созависимых женщин. С определенной долей уверенности можно предположить, что при прогрессировании созависимости неизбежна (при невмешательстве) психосоциальная деградация созависимой личности с характерными клиническими проявлениями. Именно таким созависимым женщинам мы оказывали лечебно - реабилитационную помощь. Поэтому адекватными и патогенетически обоснованными являются методы вторичной и третичной профилактики.
На наш взгляд, вторичная профилактика созависимости – комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, предупреждающих формирование клинически выраженных признаков созависимости и ее осложнений. Третичная профилактика созависимости направлена на восстановление личностного и социального статусов созависимых, позволяющая изменить свое отношение к психотравмирующей проблеме и избавиться от деструктивных форм поведения и аутоагрессии.
Программа профилактики аутоагрессивного поведения у больных опиатной наркоманией является по своей сути составной частью третичной профилактики злоупотребления ПАВ. Третичная профилактика злоупотребления ПАВ – комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий лечебного и реабилитационного характера, направленных на восстановление личностного и социального статуса наркологического больного и возвращение его в семью, в учебные заведения, в трудовой коллектив и к общественно полезной деятельности (Дудко Т.Н. и др., 2001).
Лечебно-реабилитационной программа созависимости включала комплекс образовательных блоков по вопросам созависимости, зависимости, системы семейных отношений, семейного гомеостаза, научения навыкам предотвращения срывов и рецидивов созависимости и зависимости, а также дезактуализацию аутоагрессивности в структуре указанных расстройств. Конечным результатом программы является нормализация психического статуса и социально-психологическая реадаптация исследуемого контингента лиц.
Следует отметить, что при оказании помощи созависимым женам фармакотерапия не использовалась в виду их предубеждения к лекарственной терапии, которая, по их мнению, «может принести вред», и категорического отказа принимать какие-либо лекарственные средства. Однако они достаточно охотно соглашались на применяемые психотерапевтические технологии, которые показали свою высокую эффективность, о чем будет сказано далее.
Критерием для выделения созависимых жен в основную группу и группу сравнения послужило наличие / отсутствие суицидального поведения. Выбран период максимальной выраженности суицидального поведения. У женщин – это суицидальные мысли в последние 1-2 года. То есть основную группу созависимых жен составили 13 чел. (38,2%). В группу сравнения вошли жены без суицидального поведения – 21 чел. (61,7%).
По аналогичному принципу были разделены больные опиатной наркоманией. Основная группа 25 человек (67,6%) – это пациенты с суицидальными попытками в последние 1-2 года заболевания, группа сравнения – пациенты, не совершавшие аутоагрессивные действия – 11 человек (32,3%).
Психотерапевтическая работа по преодолению созависимости начиналась с индивидуальной консультации. Аутоагрессивные аспекты феномена созависимости рассматривались только в основной группе созависимых жен.
Гипнотические внушения были направлены нейтрализацию аффективных расстройств, нормализацию сна и соматического статуса. Трансовые состояния у созависимых жен основной группы использовались для внушения жизнеутверждающих установок. Сеансы проводились индивидуально и в группах.
Полученные эффекты закреплялись на сеансах аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка также проводилась индивидуально и в групповой форме, 10-15 сеансов по 20-30 минут.
Когнитивное реструктурирование психики созависимых жен осуществлялось с помощью методов когнитивно-поведенческой психотерапии, которые проводились индивидуально и в группе. Для нейтрализации аффективных состояний, возникающих, как правило, при ожидании срыва, либо при рецидиве наркологического заболевания у мужа использовались техники десенситизации. В основной группе обследованных жен дополнительно использовались техники десенситизации, направленные на дезактуализацию аутоагрессивных тенденций.
Среди методов семейной психотерапии эффективными были циркулярное (системное) интервью и краткосрочная психотерапия супружеской пары. Психотерапевтическая работа велась как индивидуально с созависимыми женами, так и совместно с больными мужьями. Психотерапевтическая тактика была построена таким образом, что жены и их супруги приходили к пониманию необходимости равномерного распределения ответственности за все события семейной жизни. В результате прежние патологические конструкты подвергались «утилизации» с постепенным формированием новых.
Краткосрочная психотерапия супружеских пар с суицидальным поведением сопровождалось вербализацией и демонстрацией внутрисемейных стилей отношений, способствующих актуализации аутоагрессивных тенденций.
Профилактика психологии жертвы состояла в выявлении паттернов виктимного поведения, в научении вербализировать свои чувства и распознавать роль спасателя, от которой женщины должны отказаться.
Коррекция суицидальной активности у больных опиатной наркоманией являлась составной частью всего терапевтического процесса наркотической зависимости.
Основной мишенью лекарственной терапии в постабстинентном состоянии являлись аффективные расстройства. Азалептин (до 100 мг/сут), тизерцин (до 0,075 г/сут), галоперидол (до 0,005 г/сут), клопиксол (10-20 мг/сут) применялись при интенсивном влечении и психомоторном возбуждении. Терапевтический эффект при расстройствах депрессивного спектра оказывали сонапакс (до 30 мг/сут), неулептил (до 20 мг/сут), амитриптилин (до 75 мг/сут) и пиразидол (100-150 мг/сут). Коррекция сна осуществлялась путем использования нейролептиков, постепенно замещающих препараты снотворно-седативной группы. Использовались седуксен (30 мг/сут), мезапам (30 мг/сут), радедорм (10 мг на ночь). Предпочтение отдавалось клозапину (до 100 мг/сут). Пациенты основной группы принимали антаксон (налтрексон гидрохлорид) в дозе до 50 мг в сутки (350 мг в неделю) продолжительностью 180 дней.
Стержнем рациональной психотерапии в группе больных с суицидальным поведением являлась демонстрация негативных последствий наркотизации сквозь призму аутоагрессии.
Задачи, которые решались с помощью гипнотерапии, - формирование трезвеннических (витальных в основной группе) установок, повышение самооценки и уверенности в собственных силах и возможностях, разрушение аддиктивных и саморазрушающих стереотипов поведения.
При проведении сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии значение придавалось обучению больных навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к наркотику, а также усилия были направлены на слом патологических паттернов аутоагрессивного поведения.
Семейная психотерапия была направлена на разрушения непродуктивных саморазрушающих паттернов поведения. Предложенная тактика семейной психотерапии может проводиться как индивидуально с больным, так и с супружескими парами.
Оценка эффективности. Наблюдалось уменьшение выраженности до полного исчезновения психопатологической симптоматики, соматовегетативных проявлений (основная группа - 69,2% против 38,4% - группа сравнения; p0,05). Возможно, это объясняется досрочным прерыванием лечения среди обследуемых жен группы сравнения (23,8%). В основной группе таких случаев не установлено.
Отсутствие суицидальной активности фиксировалось у 53,9% обследуемых лиц из основной группы. У остальной части обследуемых женщин с суицидальным поведением (46,1%) установлено снижение суицидальной активности.
Хорошие бесконфликтные семейные отношения отмечались в основной группе созависимых жен (52,6% против 28,5%; p0,05). Так, выбор наркологической клиники, врача, психотерапевта супруги обсуждали совместно. В то время как в группе сравнения инициатива по этим вопросам в подавляющем большинстве случаев осталась за созависимыми женами (57,1%).
Эффективность проводимых профилактических мероприятий у созависимых жен основной группы подтверждается их высокой социальной активностью. Женщины стали чаще совершать покупки, следить за внешним видом, часть из них начали заниматься в спортивных клубах (фитнес, плавание). Основная группа созависимых жен отличалась более выраженной мотивацией к выздоровлению. Это проявлялось регулярными посещениями занятий, проявлением активности и заинтересованности в позитивных изменениях в семье.
Проведение комплекса биологической терапии и психотерапии в группах больных опиатной наркоманией способствовало значительному нивелированию депрессивной симптоматики, являющейся основой для аутоагрессивного поведения (основная группа - 68,0% против 36,3% - группа сравнения; p0,05), отмечалось уменьшение выявляемых случаев суицидальных тенденций (у 60,0% из основной группы больных). Значительно ослабевала интенсивность патологического влечения к наркотику, улучшалось настроение, сон. Относительным критерием эффективности были абсолютная индифферентность или реакции отторжения, негативизма по отношению к наркотикам.
Больные, получавшие налтрексон гидрохлорид (антаксон), тщательнее выполняли врачебные назначения, четко соблюдали график посещения психиатра-нарколога и психотерапевта, выявлялось личностно проработанное критическое отношение к своему состоянию, к совершавшим суицидальным попыткам. Отмечали, что у них с употреблением налтрексона ослабевало влечение к наркотику, перестали беспокоить суицидальные мысли.
Наибольшее число ремиссии более 6-ти месяцев наблюдалось в основной группе (44,0%). В группе сравнения этот показатель был достоверно (p<0,05) меньше (18,1%). Кроме того, пациенты основной группы проявляли более высокий уровень ресоциализации, у них отмечалось улучшение качества жизни. Больные старались соблюдать личную санитарную гигиену, стремились говорить правду, вникали в проблемы семьи и частично участвовали в решении ее бытовых проблем, проявляли интерес к состоянию своего здоровья, охотно беседовали с врачом, устраивались на работу или возобновляли учебу.
На психотерапевтических занятиях с удовольствием рассказывали о своих успехах в учебе и работе, об улучшении эмоционального состояния, о появлении интереса к искусству, спорту и пр. То есть отмечалось определенное восстановление личной ответственности и улучшение поведенческих функций.
ВЫВОДЫ
1. Определены анамнестические и клинико - феноменологические предикторы аутоагрессивного поведения у женщин, мужья которых больны опиатной наркоманией.
Анамнестическими предикторами аутоагрессивного поведения у созависимых женщин являются: психопатологическая отягощенность аффективной патологией, алкоголизмом и наркоманией, насильственная смертность среди родственников и ближайшего окружения, психическое и физическое насилие в семье.
К клинико-феноменологическим предикторам аутоагрессии относятся: длительно переживаемое чувство вины, склонность к депрессивным реакциям, состояния одиночества, безысходности, навязчивые угрызения совести, вера в реинкарнацию, экзистенциальный вакуум.
2. Установлен «сквозной» характер клинических предикторов аутоагрессивного поведения исследуемых женщин: они прослеживаются на всех этапах семейной жизни (ранее в анамнезе, в изолированный период времени - последние 1 – 2 года наблюдения).
3. Полученные результаты позволяют говорить о негативной наследственной отягощенности созависимых жен, по сравнению с женами группы контроля как в отношении более частой актуализации суицидальных мыслей, так и в отношении предшествующих суицидальных попыток.
Среди суицидальных попыток преобладает самоотравление медикаментами (71,4%). Во всех случаях причинами совершения суицидальных попыток созависимыми женщинами являлись семейные конфликты, обусловленные наркотизацией их мужей.
Несуицидальная аутоагрессия у созависимых женщин проявляется на соматическом уровне (большее количество соматической патологии и операций, обострение заболеваний, тяжесть течения); на психическом уровне (донозологическое злоупотребление спиртными напитками, табакокурение, расстройства пищевого поведения и пр., возникающие на фоне подавленного настроения, тревоги, субдепрессий); через рискованное поведение (несчастные случаи, подверженность насилию, повышенный травматизм), а также социально-бытовая и профессиональная аутоагрессия (неудовлетворенность семейным положением, предразводные ситуации, частое обворовывание, потеря работы).
4. Созависимые женщины имеют меньшую склонность к суицидальному поведению по сравнению со своими мужьями, больными опиатной наркоманией
Несуицидальная аутоагрессия на соматическом уровне преимущественно наблюдается у созависимых женщин.
Формами проявления психической аутоагрессии являются: для созависимых женщин использование нехимических аддиктивных форм поведения (анорексия, булимия), для больных опийной наркоманией - химические аддиктивные формы поведения (употребление алкоголя и табака).
Все формы рискованного поведения достоверно реже наблюдаются в группе женщин, мужья которых больны опийной наркоманией.
Аутоагрессия у созависимых жен носила менее травматический характер, чем у их мужей больных опийной наркоманией.
5. Комплексное динамическое исследование суицидальных и несуицидальных форм аутоагрессивного поведения созависимых женщин и их мужей, больных опиатной наркоманией, позволило установить, что выявленные формы деструктивного поведения обнаруживают себя как в изолированный период (последние 1 – 2 года семейной жизни), так и ранее в анамнезе.
6. Супруги аддиктивных семей по всей сумме аутоагрессивных проявлений отличаются от супругов контрольных семей радикальным образом.
На всем протяжении семейной жизни количество форм суицидального и несуицидального аутоагрессивного поведения достоверно (p<0,05) выше в группе аддиктивных семей. При этом указанные формы носят повторяющий и стереотипный характер и достигают максимальной выраженности в стрессовых или психотравмирующих ситуациях.
Аддиктивные семьи, являются в целом суицидоопасными семьями. Деструктивность семейной системы как таковой заключается в том, что доминирующий стиль внутрисемейных отношений содержит в себе аутодеструктивный компонент, проявляющийся в различных сферах жизнедеятельности. Наблюдается общность формирования и развития патогенетических («аутоагрессивных») механизмов в аддиктивной семейной системе.
7. Основными лечебно-реабилитационными технологиями, которые позволили получить положительный эффект в процессе профилактики аутоагрессивного поведения являлись:
в группе созависимых жен – рациональная психотерапия, система образования и тренингов по вопросам созависимости / зависимости, гипнотерапия, аутогенная тренировка, когнитивно-поведенческая и семейная психотерапия.
в группе больных опийной наркоманией – фармакотерапия основного заболевания и его осложнений, рациональная психотерапия, гипнотерапия, когнитивно-поведенческая и семейная психотерапия.
Эффективность предложенной лечебно-реабилитационной программы нашло отражение в таких показателях как личностная регенерация созависимых женщин (52,6%), значительное снижение случаев агрессивного и аутоагрессивного поведения в семьях (53,9% - созависимые женщины, 60,0% - больные опиатной наркоманией), улучшение качества жизни, увеличение продолжительность терапевтических ремиссий (44,0%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Полученные данные по анамнестическим и клинико-феноменологическим предикторам аутоагрессивного поведения в структуре созависимости могут быть использованы при построении и реализации диагностических, профилактических, фармакотерапевтических и психотерапевтических программ.
2. В целях профилактики аутоагрессивного поведения у созависимых женщин рекомендуется привлекать их к участию в продолжительных, комплексных лечебно-реабилитационных программах.
3. Профилактическая работа должна включать информационно - просветительский блок, психотерапевтическую работу, направленную на дезактуализацию у созависимых женщин аутоагрессивной активности поведения, выработку продуктивных копинг-механизмов, повышение фрустрационной толерантности.
4. Терапевтическая тактика с созависимыми женщинами должна быть направлена на разрушение виктимных стилей поведения, на «избавление от психологии жертвы» и на оптимизацию внутрисемейных отношений.
5. В качестве основных методов психотерапии, направленных на нейтрализацию антивитальных механизмов у созависимых женщин рекомендовано использовать: рациональную психотерапию, гипнотерапию, аутогенную тренировку, когнитивно-поведенческую и семейную психотерапию; у их мужей, больных опийной наркоманией, целесообразно использовать: рациональную психотерапию, гипнотерапию, когнитивно-поведенческую и семейную психотерапию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бисалиев Р.В., Сараев М.А. Феноменология латентных форм аутоагрессии // Современные наукоемкие технологии. - 2007. - №5. - С. 48 – 50.
2. Бисалиев Р.В., Сараев М.А. Теоретические предпосылки изучения феномена аутоагрессии у лиц с аддиктивными расстройствами // Наркология. - 2007. - №8. С. 63-65.
3. Бисалиев Р.В., Кальной В.С., Сараев М.А., Зубкова Т.Н. Аутоагрессивное поведение жен мужчин, зависимых от психоактивных веществ // Наркология. - 2008. - №7. - С. 70-76.
4. Бисалиев Р.В., Дудко Т.Н., Сараев М.А. Аутоагрессия в семьях больных опийной наркоманией - Астрахань: ГОУ ВПО АГМА Росздрава, 2009. - 147 с.
