клинико-психопатологические особенности алкогольных психозов у лиц молодого возраста и подростков.
На правах рукописи
ЛЕВОЧКИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ
У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ.
14.01.27 – наркология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования
Российская медицинская академия последипломного образования (ректор – академик РАМН, профессор Мошетова Л.К)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Альтшулер Владимир Борисович
Кандидат медицинских наук, доцент Баринов Александр Максимович
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России
Защита состоится « 28 » июня 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России
по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный научный центр наркологии» по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.3
Автореферат разослан « __» _____________ 2011 год
Ученый секретарь
кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. Алкоголизм в последние годы в нашей стране и за ее пределами приобретает драматический характер в связи со значительным и непрекращающимся ростом числа больных алкоголизмом и алкогольными психозами (АП), с тяжестью медико-социальных последствий алкогольной зависимости, а также в связи с малой эффективностью профилактических мероприятий. С 1991 года отмечается рост численности больных с АП (Кошкина Е.А., 2001; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2003, 2005; А.Г.Гофман с соавт.,2005). Рост психозов алкогольного генеза свидетельствует об утяжелении течения заболевания у больных хроническим алкоголизмом, увеличении потреблении спиртных напитков, о низком качестве потребляемого алкоголя; являясь при этом своеобразным индикатором распространенности алкогольной зависимости. (Кошкина Е.А.,2002). В 2003 году показатель первичной заболеваемости АП составлял 56 больных на 100 тыс. населения, превышая уровень заболеваемости 1991года в пять раз, оставаясь на стабильно высоком уровне вплоть до 2007года. Снижение первичной заболеваемости АП наметилось в 2007-2008 гг. (40,8 больных на 100 тыс. населения), однако, даже этот показатель превышает уровень 1991 года в три раза. Вместе с ростом численности больных с АП среди пациентов разных возрастных категорий, стали регистрироваться случаи психозов алкогольного генеза среди подростков. В начале 90-ых годов таких больных практически не наблюдалось, и только в 1993 года было зарегистрировано 30 подростков с диагнозом АП. На 1995-1996 пришелся скачок роста АП среди подростков (соответственно 75 и 76 больных), который несколько снизился в 1999г. (54 подростков) и достиг пика в 2005 году (194),,,что в 3,6 раз выше показателя 1999года (Кошкина Е.А., 2006). С 2007-2008 гг. наряду с общим снижением первичной заболеваемости АП, отмечается снижение данного показателя и в подростковой среде, тем не менее, он остается довольно высоким. Таким образом, проблема психотических расстройств в подростковом и молодом возрасте требует внимательного и пристального изучения. Необходимость получения данных о клинике алкогольных психозов в подростковом и молодом возрасте обусловлена неоднозначными взглядами исследователей на психопатологическую структуру расстройств в данных возрастных группах и на возможные факторы риска. Снижение возраста начала злоупотребления алкоголем и «омоложение» основного контингента наркологических клиник, явления патоморфоза психозов алкогольного генеза определяют необходимость обратить внимание на современные особенности клиники и течения АП у молодежи, проведя сравнительный межгрупповой анализ трех возрастных групп: подростки, лица молодого и зрелого возраста. Отсутствие эффективных медико-профилактических мероприятий в данной области дополнительно определяют актуальность и важность данной проблемы.
Цель и задачи исследования.
Цель: клиническое описание и сравнительный анализ основных клинико-психопатологических особенностей алкогольных психозов у лиц молодого возраста и подростков.
В связи с этим, в ходе настоящей работы решались следующие задачи:
1. Определить структуру (формы) психотических расстройств, возникающих в подростковом и молодом возрасте, связанных с употреблением алкоголя.
2. Изучить клинические особенности алкоголизма, наследственность, характерологические особенности больных и коморбидную патологию, способствующие развитию алкогольных психозов у больных в подростковом и молодом возрасте.
3. Установить основные клинико-психопатологические особенности алкогольных психозов, протекающих у лиц молодого возраста и подростков, осуществить сравнительный анализ клиники, течения и прогноза психотических расстройств основной группы - подростки и лица молодого возраста (18-25 лет) и группы сравнения (40-45 лет).
4. Оптимизировать основные подходы по терапии и профилактике психотических расстройств с учетом выявленных клинико - психопатопатологических и возрастных особенностей.
Основные результаты исследования и их новизна.
Впервые изучена структура и клиника алкогольных психозов у подростков и лиц молодого возраста на примере Калужской области, на основе сравнительного межгруппового анализа в условиях современного видоизменения клинических проявлений психозов.
Обоснована роль как преморбидных факторов в возникновении психотических расстройств у данной категории лиц, так и особенностей алкогольной зависимости, способствующих проявлению психоза.
Установлены клинико-психопатологические особенности клиники, течения и прогноза АП в рассматриваемых возрастных категориях.
Предложена программа терапевтических мероприятий для больных алкогольными психозами в подростково - молодежной популяции, с учетом этапа терапии, установленных клинических особенностей, наличия сопутствующей патологии.
Научно-практическое значение работы.
Полученные результаты дополнят результаты проводимых ранее исследований в этой области, с учетом установленных особенностей клинической картины алкогольных психозов на современном этапе. Знание преморбидных факторов риска психозов, клинических особенностей алкогольной зависимости и АП позволит осуществлять прогностическую оценку заболевания и заниматься профилактическими мероприятиями, как у подростков из группы риска, так и на раннем этапе формирования заболевания. Основные результаты исследования могут использоваться при планировании новых научных разработок по проблеме алкогольных психозов, а также включаться в образовательные стандарты для студентов медицинских вузов и врачей психиатров-наркологов на последипломном этапе подготовки.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами, способствующими возникновению АП в подростковом и молодом возрасте, являются: а) преморбидные факторы риска: высокий удельный вес наследственной отягощенности по сочетанному алкоголизму родителей, высокая частота алкогольных психозов в анамнезе у родственников первой степени родства; высокая частота в анамнезе ЧМТ и вирусных гепатитов, эксплозивные и неустойчивые черты характера; б) клинико-динамические характеристики АЗ: ранний возраст становления основных симптомов АЗ (первые пробы алкоголя, этап систематического пьянства, возраст формирования ААС); меньшая длительность АЗ к моменту возникновения первого психотического эпизода; высокая суточная толерантность; высокопрогредиентное и молниеносное течение алкоголизма; высокая частота соматоневрологических осложнений, обусловленных алкогольной интоксикацией.
2.Алкогольный делирий у подростков и лиц молодого возраста протекает атипично, что проявляется острым возникновением развернутой картины делирия, отсутствием типичной стадийности, меньшим удельным весом классических для делирия симптомов, высоким удельным весом дисфории в структуре психоза, частичной или полной амнезией психотического эпизода.
3. Алкогольный галлюциноз у подростков и лиц молодого возраста отличается фабулой вербального галлюциноза (преобладание угрожающих и обвиняющих слуховых галлюцинаций), большей выраженностью соматовегетативных проявлений психоза и постоянным дисфорическим аффектом.
4. Повторные психозы достоверно чаще возникают в молодежной популяции и у подростков, в сравнении со зрелыми больными. Течение алкогольной зависимости в подростковом и молодежном возрасте утяжеляется после перенесенного острого АП, что характеризуется меньшей частотой ремиссий и их короткой продолжительностью по сравнению со зрелыми больными.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу наркологических отделений Наркологического диспансера Калужской области, Наркологического диспансера Тульской области, Курской Областной Наркологической больницы, где используются данные по установлению лиц с высоким риском возникновения психотических расстройств алкогольного генеза, клиническим особенностям психозов и их динамики, рекомендации по терапии и профилактике данной патологии. Основные результаты исследования используются в работе кафедры наркологии ГОУ ДПО РМАПО, кафедры психиатрии, клинической психологии КГМУ при планировании новых научных разработок по проблеме алкогольных психозов, при подготовке студентов медицинских вузов и врачей психиатров-наркологов на последипломном этапе подготовки.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на 2-й школе молодых наркологов Центрального федерального округа Российской Федерации (Иваново, 2008), на заседании кафедры наркологии РМАПО (Москва, 30 апреля 2010), на заседании Проблемной комиссии ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития (Москва, 19 октября 2010).
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 217 страницах (основной текст – 178стр.), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов приложения, указателя литературы, включающего 337 источника, из них 73 - на иностранном языке, содержит 4 клинических примера. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 8 диаграммами. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость. Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования. В главе 3 изложены в сравнении клинические особенности алкогольной зависимости и алкогольных психозов у больных молодого возраста и подростков в сравнении со зрелыми больными. Глава 4 посвящена описанию особенностей лечения алкогольных психозов в подростково-молодежной популяции. В заключении обсуждаются полученные результаты.
Материалы и методы исследования.
Объектом данного исследования стали пациенты, перенесшие алкогольные психозы, проживающие на территории города Калуги и Калужской области, и проходившие курс лечения в отделениях психозов ГУЗ НДКО И КООПБ. Основным методами исследования явились клинико-психопатологический, клинико-терапевтический, катамнестический и статистический. Исследование состояло из трех этапов: этапа сбора материала, этапа динамического наблюдения за больными и сравнительная оценка клинических проявлений и этапа, на котором анализировались полученные результаты. На первом этапе нами были клинически обследованы и разделены по группам пациенты, перенесшие АП – подростковая группа, лица молодого возраста и лица зрелого возраста. На втором этапе проводилось дальнейшее катамнестическое наблюдение больных трех групп, предварительная сравнительная оценка клинических проявлений. На третьем полученные результаты сравнивались с применением статистических методов.
Оценка психопатологического состояния проводилась с учетом диагностических критериев МКБ -10. Диагноз алкогольной зависимости, психотического состояния пациентам выносился в соответствии с МКБ -10.
Для определения стадии и прогредиентности алкоголизма использовалась классификация, предложенная в 1995 году Иванцом Н.Н. и Савченко Л.М. Для обследования больных использовалась специально разработанная карта, состоящая из четырех частей. Первоначально больные были обследованы при обращении. В процессе клинического наблюдения изучалась в динамике психопатологическая картина заболевания, течение психоза и выход. Длительность наблюдения за больными в условиях стационара составила от нескольких дней до месяца. Продолжительность пребывания больного в стационаре составляла от недели до месяца, после выписки больные направлялись для наблюдения к участковому или районному наркологу. Катамнестически больные наблюдались в течение 1-3 лет. Для оценки преморбидных личностных особенностей использовались классификация психопатий П.Б. Ганнушкина (1933), акцентуаций характера А.Е. Личко (1977.
В исследованиях использовались следующие методы: 1. Клинико-психопатологический 2. Клинико-терапевтический, который включал в себя оценку соматоневрологического состояния больных, осмотр специалистов - терапевта, невролога, и результаты параклинических исследований. 3.Катамнестический.4. Клинико-статистический метод (обработка данных проводилась с использованием статистических программ STATISTICA 6.0). Статистическая обработка средних величин проводилась с использованием критерия ANOVA. Поскольку объем выборки в группах с галлюцинозами был менее 30 случаев, то применялся непараметрический аналог ANOVA – критерий Крускала-Уоллиса. Для определения достоверности различий путем попарного сравнения групп использовали тесты Шеффе и Ньюмана-Кейлса. Уровень значимости везде принимался равным p=0,05. При статистических расчетах для сравнения распределений признаков в различных возрастных группах использовался критерий Пирсона 2.
Результаты исследования и их обсуждение. Соотношение основных форм АП не имеет статистических различий в разных возрастных категориях (2кр(0,05; s=4)= 9,488, 2дост=3,018). Наиболее частой формой АП во всех сравниваемых группах является состояние отмены с делирием. Второй по частоте формой АП являются АГ. Соотношение алкогольных делириев к галлюцинозам составило 2,6:1 в молодежной группе и 3:1 в подростковой. Алкогольные параноиды являются наиболее редкой формой психотических расстройств, как в молодом, так и в зрелом возрасте, при этом у подростков они не встречаются вовсе.
Факторы риска возникновения АП и клинико-динамические характеристики АЗ. Среди преморбидных факторов риска наибольше значение принадлежит наследственной отягощенности по алкоголизму и АП среди родственников первой степени родства, преобладание эксплозивной и неустойчивой акцентуации у пациентов, указания в анамнезе на перенесенные вирусные гепатиты и ЧМТ. Проанализировав анамнестические данные, касающиеся наследственности, было установлено, что отягощенность по алкоголизму наблюдается у большей части подростков и лиц молодого возраста. Исследование наследственной отягощенности показало достоверные различия между группами, при этом не найдено корреляционных связей, свидетельствующих о роли алкоголизма матери или отца (2кр(0,05; s=8)= 15,5073, 2дост=12,717). Однако, достигнутый показатель хи-квадрат 2дост=12,717, соответствующий р<0,05, свидетельствует о статистически значимых различиях в группах по большей наследственной отягощенности в подростковой группе по сочетанному алкоголизму родителей и алкогольных психозов. Анализ личностных девиаций в трех сравниваемых группах, показал, что в подростковой и молодежной группе преобладали лица с эксплозивными и неустойчивыми чертами в преморбиде, в группе сравнения преобладали лица с эксплозивными чертами, конформными и неустойчивыми. Распределение больных по группам являлось условным, ибо характерологические особенности индивида оценивались по клинике преобладающих расстройств. В целом, преморбидный конституционально-характерологический тип у больных в сравниваемых разновозрастных группах распределен одинаково (2кр(0,05; s=14)=23,685, 2дост=18,286).Оценивая и сравнивая роль коморбидной патологии в трех группах, были получено значение хи-квадрат = 46,01, соответствующим р<0,05 и указывающим на имеющиеся достоверные отличия по распределению данного признака. Очевидно, что в молодежной и подростковой группе в преморбиде чаще встречаются такие заболевания, как ЧМТ, вирусные гепатиты, а так же различная сочетанная патология. Наличие ЧМТ способствует формированию резидуально-органической церебральной недостаточности, создавая те самым условия для возникновения психоза. Немаловажное значение в возникновении АП играет наличие преморбиде вирусных гепатитов, при которых изначально имеются различные функциональные нарушения печени. В сочетании с алкогольным анамнезом это приводит к поражению антитоксической и метаболической функции печени. Как следствие, развивается токсическое поражение диэнцефальных отделов ЦНС, которое является пусковым механизмом психоза.
Вторую группу факторов риска представляют клинико-динамические характеристики алкогольной зависимости. Средний возраст первого употребления алкоголя составляет у молодых лиц - 12,76 +0,21; у подростков 11,28+ 0,28; что намного раньше, чем у зрелых больных: 17,08±0,21. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем, формирования первых признаков алкогольной зависимости, составляет у подростков - 13,87+ 0,14 года, у молодежи -15,43±0,18. Соответственно, и дебют первого психотического эпизода возникает при меньшей длительности АЗ, нежели у взрослых больных. Средняя продолжительность АЗ к моменту возникновения первого психотического приступа, составляет в молодом возрасте 6,50 + 0,23; в подростковом 2,85+ 0,15; а у больных зрелого возраста - 16,28+ 0,43; что свидетельствует о большей прогредиентности АЗ у молодежи и подростков. Таким образом, становление всех ведущих симптомов заболевания у подростков и лиц молодого возраста происходит гораздо раньше, нежели среди пациентов зрелого возраста. Средние значения параметров исследуемых групп приведены в таблице №1. Данные представлены в виде M±m, где M-среднее значение выборки, а m-средняя ошибка среднего значения M.
Клинико-динамическая характеристика параметров алкогольной зависимости приведена в таблице № 1.
Таблица № 1. Средние (M ± m) значения некоторых показателей динамики алкогольной зависимости и характеристик течения АП в изученных группах больных.
| Параметр | Взрослые | Молодые | Подростки |
| n=50 | n=50 | n=40 | |
| Средний возраст на момент развития психоза (лет) | 42,44±0,25 | 23,18±0,21 | 17,23±0,13 |
| Возраст первого употребления алкоголя (лет) | 17,08±0,21 | 12,76±0,21*# | 11,28±0,28*# |
| Возраст начала злоупотребления алкоголем (лет) | 22,48±0,38 | 15,43±0,18*# | 13,87±0,14*# |
| Длительность алкоголизма к моменту возникновения АП (лет) | 16,28±0,43 | 6,50±0,23*# | 2,85±0,15*# |
| Возраст формирования ААС (лет) | 27,52±0,40 | 17,68±0,21*# | 15,41±0,10*# |
| Суточная толерантность (мл) | 439,00±21,30 | 559,00±19,04* | 485,00±19,13* |
| Развитие психоза после отмены алкоголя (дни) | 2,98±0,16 | 3,32±0,20# | 2,15±0,22* |
| Средняя продолжительность психоза (дни) | 3,58±0,15 | 3,36±0,21# | 2,51±0,18* |
*-различия в сравнении с группой зрелых лиц, #- различия между подростковой и молодежной группой, р<0,05.
В подростковом возрасте АП возникают на фоне АЗ молниеносного и высокопрогредиентного типа течения, самых неблагоприятных в плане прогноза и формирования осложнений алкоголизма (р<0,05), различия статистически значимы (2кр(0,05; s=4)= 9,488, 2дост=56,857. По структуре ААС чаще встречались варианты развернутого абстинентного синдрома и абстинентного синдрома с судорожными приступами. 2кр(0,05; s=10)=18,307; 2дост=22,73; 2кр < 2дост. Распределения групп достоверно различаются. У взрослых практически отсутствует ААС с психопатологическими проявлениями, в то время как в молодежной и подростковой группе этот вариант ААС встречается чаще, который, по мнению А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой (1971), является предиктором возникновения АП. Получены статистически значимые отличия и по формам потребления спиртного в группах - 2кр(0,05; s=10)=18,307; 2дост=42,35; 2кр < 2дост. В молодежной популяции реже встречаются такие формы потребления алкоголя, как псевдозапойное пьянство, но существенно чаще - постоянное потребление с высокой толерантностью. В подростковой группе преобладает псевдозапойный тип пьянства, в этой возрастной группе наблюдались и такие формы потребления алкоголя, как однократные алкогольные эксцессы. Во взрослой группе частота встречаемости постоянных форм пьянства с низкой толерантностью значительно выше, нежели в подростковом и молодежном возрасте. У большей части пациентов подростковой и молодежной группы АП возникают на фоне II стадии алкогольной зависимости, в то время как во взрослой группе чаще встречаются во II-III и III стадии (2кр(0,05; s=6)=12,592; 2дост=51,83; 2кр < 2дост). Соматоневрологические осложнения, обусловленные АЗ встречаются с одинаково большой частотой среди всех трех групп. Соматическая патология чаще всего представлена алкогольным гепатозом и алкогольным панкреатитом, при этом чаще среди подростков и лиц молодого возраста диагностируется алкогольный гепатоз - у 52,5 и 68% пациентов соответсвенно. Неврологические осложнения представлены преимущественно полинейропатией и энцефалопатией. Полинейропатия диагностирована у 32% больных молодого возраста и у 17,5 % подростков, наличие клинических признаков интоксикационной энцефалопатии отмечалось у 30 % больных молодого возраста и у 20,0% подростков больных. В целом, частота соматоневрологической патологии, обусловленной алкоголизмом в исследуемых группах, распределена одинаково 2дост=23,107 и незначительно превосходит критическое значение 2кр(0,05; s=12)=21,026, отличаясь лишь большей частотой алкогольной кардиомиопатии в группе зрелых лиц. Подводя итог вышесказанному, из множества факторов, способных повлиять на возникновение АП у подростков и лиц молодого возраста, мы выделили наиболее значимые: преморбидные факторы риска (наследственная отягощенность по алкоголизму и алкогольным психозам у родственников первой степени родства; высокий удельный вес черепно-мозговых травм и вирусных гепатитов; преобладание эксплозивных и неустойчивых черт характера) и факторы, являющиеся клинико-динамическими характеристиками алкогольной зависимости (более ранний возраст основных периодов становления АЗ: первые пробы алкоголя, этап систематического пьянства, возраст формирования ААС; меньшая длительность АЗ к моменту возникновения первого психотического эпизода; наличие ААС с психопатологическими проявлениями; высокая суточная толерантность; высокопрогредиентное и молниеносное течение алкогольной зависимости; высокая частота соматоневрологических осложнений, обусловленных алкогольной интоксикацией).
Продолжительность так называемого «сухого промежутка», т.е. периода воздержания от алкоголя до непосредственного психотического дебюта различается в разных возрастных группах и составляет: у лиц зрелого возраста - 2,98±0,16; у лиц молодого возраста -3,32±0,20; у подростков -2,15±0,22. Очевидно, что в подростковом возрасте АП возникают на фоне менее продолжительного «сухого промежутка», нежели у лиц молодого возраста и взрослых. Провоцирующие факторы наблюдались у 15 (14 молодых и 1 подросток) больных основной группы и у 11 человек контрольной группы, причем провоцирующие факторы начинают играть роль в возникновении АП с возрастом. Если у подростков это лишь единичные случаи, то среди молодых лиц частота провоцирующих факторов растет, существенно увеличиваясь к зрелому возрасту. При сравнении средней продолжительности психоза в днях, было установлено, что в подростковом возрасте психотические состояния отличаются меньшей продолжительностью, нежели в зрелом и молодом. Продолжительность психотического периода в среднем составила: у подростков 2,51 + 0,18; у молодых 3,36 + 0,21, у взрослых 3,58 + 0,15 дней. Группы молодежная и зрелая по данному показателю статистически не отличаются, что позволяет сделать нам вывод об отсутствии различий в длительности АП в этих популяциях. Отсутствие существенных отличий между лицами молодого возраста и лицами зрелыми говорит об утяжелении психотических расстройств с возрастом в виде удлинения продолжительности психотического эпизода.
Алкогольный делирий. По клинической структуре в основной группе преобладали следующие виды делириев: состояние отмены с делирием F10.40 (16 пациентов молодого возраста и 15 подростков), состояние отмены с делирием и с судорогами (у пяти молодых и семи подростков). Состояние отмены, абортивное F10.4 диагностирован у 3 молодых людей и у 5 подростков. Мусситирующий делирий диагностирован у 3 подростков и 10 пациентов молодого возраста. Статистически значимо отсутствие в зрелом возрасте абортивных форм, а так же различное соотношение вариантов делирия в молодежной и подростковой группе: преобладание в подростковом возрасте классического и судорожного делирия, а в молодежной популяции – классического и мусситирующего.(2кр(0,05; s=6)=12,592, 2дост=14,508).
Таблица №2. Средние (M ± m) значения некоторых показателей динамики алкогольной зависимости и характеристик течения алкогольного делирия у больных.
| Параметр | Взрослые | Молодые | Подростки |
| n=37 | n=34 | n=30 | |
| Средний возраст на момент развития психоза (лет) | 42,49±0,29 | 22,88±0,25 | 17,10±0,15 |
| Возраст первого употребления алкоголя (лет) | 17,11±0,26 | 12,79±0,27*# | 11,00±0,35*# |
| Возраст начала злоупотребления алкоголем (лет) | 22,16±0,45 | 15,44±0,19*# | 13,62±0,15*# |
| Длительность алкоголизма к моменту возникновения АП (лет) | 16,76±0,49 | 6,30±0,28*# | 2,95±0,17*# |
| Возраст формирования ААС (лет) | 27,19±0,43 | 17,62±0,24*# | 15,29±0,12*# |
| Суточная доза спиртного (гр.) | 462,16±25,59 | 575±22,56* | 490±24,14* |
| Развитие психоза после отмены алкоголя (дни) | 3,11±0,20 | 3,38±0,25# | 2,30±0,26*# |
| Средняя продолжительность психоза (дни) | 3,81±0,19 | 3,54±0,29# | 2,58±0,23*# |
*-различия в сравнении с группой зрелых лиц, #- различия между подростковой и молодежной группой, р<0,05.
Отсутствие типичной для белой горячки стадийности, как одно из проявлений патоморфоза, мы отмечали у подростков и лиц молодого возраста. Стадия иллюзорных расстройств в основной группе нередко отсутствует, на фоне продромальных явлений или развернутого ААС сразу возникает галлюцинаторный наплыв и помрачение сознания. Иллюзии, как признак начальной стадии АД реже встречался у лиц основной группы, имели нечеткость, размытость и быстро исчезали (2кр(0,05; s=10)=18,31). В дебюте психоза обращало на себя внимание изменение аффективного состояния. Однако, в отличие от классических форм делирия у зрелых лиц, для которых характерным было общее оживление, суетливость, торопливость, своеобразная «веселость», у молодежи на первый план выступал депрессивно - злобный аффект и психомоторное возбуждение. Общий фон настроения был дисфоричным, угрюмоподобным, злобным, подавленно-тревожным, реже депрессивным с характерными вспышками недовольства, раздражительности и даже гневливости. Среди пациентов молодого возраста чаще наблюдалась выраженная дисфория, у подростков чаще умеренно выраженная, а среди взрослых данная форма аффекта наблюдалась реже всего (2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=39,55; 2кр < 2дост). Классически характерная для делирия тревога у подростков и у молодежи встречалась реже, чем в группе зрелых лиц, в подростковой же группе тревога чаще отсутствует (2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=27,77; 2кр > 2дост). Значительно реже встречались эйфория и лабильность аффекта, когда больные становились суетливыми, деятельными, эйфоричными, оживленными, качелеобразные колебания аффекта: от благодушия до агрессии (2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=21,62; 2кр < 2дост). Умеренно выраженная эйфория чаще встречается у взрослых. У молодых эйфория практически не встречается. Содержательна сторона зрительного галлюциноза различалась в сравниваемых группах. В подростковой и молодежной подгруппе значительно реже, нежели в зрелом возрасте встречаются сценоподобные галлюцинации, а преобладают простые галлюцинаторные образы преимущественно антропоморфного содержания, или же галлюцинаторные образы отдельных предметов (2кр(0,05; s=6)=12,592, 2дост=20,94). Слуховые галлюцинации в структуре делириозного помрачения сознания наблюдались у 28 больных молодого и 20 больных подросткового возраста. В основной группе чаще встречались монолог и диалоговая речь, нежели в контрольной группе, среди пациентов которой чаще регистрировалась многоголосая речь (2кр(0,05; s=4)=9,488, 2дост=20,03 и 2кр(0,05; s=12)=21,026, 2дост=41,01 соответственно). На высоте галлюцинаторного наплыва, реже при начальных проявлениях вербального галлюциноза угрожающего содержания, у больных появлялись отдельные бредовые идеи, которые и определяли поведение больных. По содержанию, у подростков и лиц молодого возраста, чаще возникали бредовые идеи преследования и физического уничтожения. Для бредовых идей распределения имеют полностью достоверные различия (p<0,001). Так, например, среди подростков отмечаются случаи только мании преследования. Показатель критерия Пирсона - 2дост=18,36 позволяет судить о редкой частоте тактильных и ротоглоточных галлюцинаций в подростковой и молодежной группе (критическое значение показателя - 2кр(0,05; s=10)=18,31). Психомоторное возбуждение было отмечено во всех случаях и имело разную степень выраженности. Более выраженным возбуждение наблюдалось в группе подростков и молодых лиц (2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=28,2; 2кр < 2дост). На выходе из психоза в подростково-молодежной группе чаще отмечалась полная амнезия психотического периода, чем в зрелом возрасте, при этом частичная амнезия психотического периода преобладала у подростков, в то время как у молодых людей чаще встречалась полная амнезия. 2кр(0,05; s=4) =9,488; 2дост=15,497; 2кр < 2дост.
Алкогольный галлюциноз. Алкогольные галлюцинозы как в основной, так и в контрольной группе встречались реже, нежели делирии. Основная группа была представлена 23 больными, из них 13 молодых лиц и 10 подростков.
Таблица №3. Средние (M ± m) значения некоторых показателей динамики алкогольной зависимости и характеристик течения алкогольного галлюциноза у обследуемых больных.
| Параметр | Взрослые | Молодые | Подростки |
| n=10 | n=13 | n=10 | |
| Средний возраст на момент развития психоза (лет) | 42,30±0.58 | 23,62±0,40 | 17,60±0,22 |
| Возраст первого употребления алкоголя (лет) | 16,56±0.39 | 12,62±0,35*# | 12,10±0,35*# |
| Возраст начала злоупотребления алкоголем (лет) | 23,20±0.71 | 15,31±0,40*# | 14,64±0,15*# |
| Длительность алкоголизма к моменту возникновения АП (лет) | 14,60±0.98 | 6,83±0,41*# | 2,55±0,28*# |
| Возраст формирования ААС (лет) | 28,20±1.14 | 17,69±0,40*# | 15,75±0,13*# |
| Суточная доза спиртного (гр.) | 365±39,48 | 546,15±36,89* | 470±26,03* |
| Развитие психоза после отмены алкоголя (дни) | 2,40±39,48 | 3,31±0,41* | 1,7±0,33# |
| Средняя продолжительность психоза (дни) | 3,00±0,15 | 3,08±0,21# | 2,3±0,20* |
*-различия в сравнении с группой зрелых лиц, #- различия между подростковой и молодежной группой, р<0,05.
Основное место в психопатологической структуре психоза занимают вербальный галлюциноз, аффективные нарушения и бредовые идеи. Продромальным периодом можно считать абстинентный синдром, имевший место накануне развития психоза. Различия по количественным характеристикам вербального галлюциноза получены не были, по содержательной составляющей преобладали угрожающие и обвиняющие голоса, в то время как среди взрослых чаще отмечались комментирующие галлюцинации. Соотношение слуховых галлюцинаций по содержанию имеют статистически достоверные различия в виде распределения по возрастным группам (2кр(0,05; s=8)=15,507, 2дост=20,673). У лиц молодого возраста и у подростков содержание вербального галлюциноза носит угрожающий и обвиняющий характер, в то время как у взрослого населения преобладают комментирующие галлюцинации. Если у лиц среднего возраста в рамках современного патоморфоза имеется изменение соотношения содержательной стороны вербального галлюциноза (Алиев, З.Н., 2008) в сторону увеличения комментирующих галлюцинаций, то среди больных основной группы преобладают классические для АГ галлюцинации с угрожающей и обвиняющей тематикой. На фоне возникающих слуховых галлюцинаций возникали бредовые идеи. Бред носил чувственный характер, имел эмоциональную окраску в соответствии с содержанием слышанных голосов, носил систематизированный характер. Содержание бредовых идей для взрослых, подростков и молодых людей имеют одинаковое распределение частот проявления (2кр(0,05; s=6)=12,592, 2дост=10,076). При этом во всех трех группах преобладали бредовые идеи преследования и физического уничтожения. При галлюцинозах в сравниваемых группах установлено одинаковое (2кр(0,05; s=6)=12,59, 2дост=8,349) соотношение слуховых галлюцинаций и бредовых расстройств. Со стороны эмоциональных нарушений нам удалось установить, что в подростковой и молодежной группе наиболее часто наблюдаются дисфория и аффект страха. Степень аффективных нарушений при сравнении имели достоверные различия в трех группах. В нашем исследовании у подростков преобладает выраженная дисфория(2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=12,078; 2кр < 2дост) и аффект страха (2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=10,257; 2кр < 2дост). Степень выраженности тревоги во всех трех группах была одинаковой (2до2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=3,39; 2кр >ст.). Психомоторное возбуждение и степень его выраженности в трех сравниваемых группах, статистически не различается (2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=8,54; 2кр > 2дост0). Люцидные промежутки имели место во всех трех группах и не различались по продолжительности (2кр(0,05; s=4)=9,488; 2дост=7,252; 2кр > 2дост). На всем протяжении психоз сопровождался соматовегетативными проявлениями, которые начинались еще на стадии продрома. Нами было выполнено сравнение средних баллов выраженности признаков (удельный балл) между возрастными группами с помощью критерия Крускала-Уоллиса. Распределения признаков для различных возрастных групп статистически значимо различаются: 2дост=63,74 превышает 2кр(0,05; s=30)=43,773. Это иллюстрируется тем фактом, что у лиц молодого возраста и подростков в рамках АГ чаще наблюдается сердечнососудистые нарушения в виде колебания АД с тенденцией к его понижению и диспептические расстройства.
Исходы АП распределены для различных возрастов неодинаково: 2кр(0,05; s=8)=15,507, 2дост=39,155. Очевидно, что в среде подростков гораздо чаще отмечаются случаи выздоровления. С достигнутым значении хи-квадрат имеют место статистически значимые отличия, указывающие на более частое выздоровление после перенесенного психоза в подростковом возрасте. При исследовании частоты распределения исходов АП между молодежной и зрелой группой статистически значимых отличий получено не было. Сравнивая частоту повторных психозов в основной и группе сравнения, было установлено, что в молодом и подростковом возрасте частота повторных психозов выше, нежели в зрелом возрасте. 2кр(0,05; s=2)=5,991; 2дост=9,29; 2кр < 2дост Течение алкогольной зависимости утяжелялось после перенесенного психоза: удлинялись периоды запойного пьянства, короче становились светлые промежутки, отмечался переход на употребление суррогатного алкоголя, нарастали проявления алкогольной энцефалопатии и социальной дезадаптации. Данное обстоятельство подтверждается различной продолжительностью ремиссий после перенесенного психоза. Получены статистически значимые отличия при сравнении распределения частоты продолжительности ремиссий (2кр(0,05; s=8)=15,507, 2дост=31,976) после перенесенного АП. При достигнутом значении хи-квадрат, соответствующим р<0,05, очевидно отсутствие ремиссии в 50-55% случаев в молодежной и подростковой группе.
Лечение больных АП подросткового и молодого возраста.
Лечение больных алкогольными психозами проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ № 140 от 28.04.1998 « Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных». Терапевтические мероприятия, применяемые в отношении наших больных, базировались на стандартах оказания медицинской помощи с учетом этапа терапии, клинического варианта АП, возраста, пола коморбидной патологии, выраженности клинических проявлений. На первом этапе проводились мероприятия, направленные на устранение тканевой гипоксии, купирование психомоторного возбуждения, детоксикация, устранение психопатологических проявлений психоза, восстановление и поддержание витальных функций организма. На втором этапе проводились мероприятия, направленные на восстановление и нормализацию обменных и метаболических процессов, максимально возможное устранение соматических и неврологических последствий алкогольной интоксикации, купирование постипсихотической симптоматики. На третьем этапе назначалась сенсибилизирующая терапия, терапия, направленная на купирование ПВА, психотерапевтические мероприятия, формирующие трезвеннические установки и направленные на профилактику рецидивов.
В основу терапии было положено назначение препаратов, улучшающих тканевое дыхание и устраняющих явления гипоксии. Из препаратов с антигипоксическим эффектом назначались препараты сукцината натрия (лимонтар, реамберин, мексидол), метадоксил по 0,5 2-3 раза в сутки, токоферол 100мг в сутки. «Реамберин» представляет собой сбалансированный полиионный раствор, содержащий натрия хлорид – 6,00г., калия хлорид – 0,3г., магния хлорид – 0,12г., натрия сукцинат -15,0г., воду для инъекций – до 1,0 л. «Реамберин» в виде 1,5% раствора является изотоническим раствором в пределах нормальных значений рH для крови. Сукцинат натрия по своей клинической классификации относится к субстратным (метаболическим) антигипоксантам. Основными эффектами сукцината являются антигипоксантные, антитоксические, антиоксидантные свойства препарата. (О.В.Сергеев с соавт., 2004). Для купирования возбуждения в продромальном периоде и на начальной стадии делирия больным назначались бензодиазепины (раствор сибазона в/в и в/м до 80-100 мг в сутки), раствор феназепама (до 6 мг в сутки в/в и в/м). Реже назначались барбитураты (в основном фенобарбитал в суточной дозе 0,4 г). Учитывая сочетание множества факторов риска в отношении возникновения перекрестной зависимости к бензодиазепинам и барбитуратам, препараты данной группы назначались кратковременным курсом с учетом рекомендованных средних терапевтических дозировок. Таким требованиям в большей степени соответствовали препараты диазепам и феназепам из группы бензодиазепинов. При отсутствии противопоказаний при выраженном психомоторном возбуждении назначалось сочетание бензодиазепинов с препаратами других групп, в частности нейролептиками группы бутирофенонов (галоперидол, дроперидол) или с атипичными нейролептиками (тиаприд), либо с нормотимиками. Назначение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения имело место лишь у больных с абортивной и классической формой делирия, при отсутствии сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. Соответственно назначались нейролептики с «обрывающим действием» бутирофеноного ряда, дозы галоперидола составляли 10-20 мг в сутки, дроперидола – 10-30 мг в сутки. При этом предпочтение все же отдавалось дроперидолу, учитывая его потенцирующее действие в комбинации с седативными препаратами, меньшую выраженность побочных эффектов. С целью купирования психомоторного возбуждения так же назначалась комбинация растворов сибазона или феназепама в средних дозах в сочетании с нормотимиками - карбамазепин в суточной дозе 0,6-0,8 г и конвулекс 0,6-1,2, причем прием препаратов с нормотимическим действием продолжался и после купирования возбуждения. Данные препараты не только обладают тимостабилизирующим и седативным действием, но и имеют «антикревинговый» эффект и обладают способностью подавлять ПВА (В.Б. Альтшулер, 1994). Обоснованием назначения нормотимиков так же является высокий удельный вес дисфории в структуре психоза у подростков и молодежи.
С целью улучшения нейрометаболических процессов и для профилактики острой энцефалопатии широко использовались ноотропы, препараты нейрометаболического действия и антиоксиданты, причем назначение этих препаратов начиналось на первом этапе лечения. Назначение ноотропов приводит не только к улучшению нейрометаболических процессов, нормализации вегетативных проявлений, но и к повышению толерантности, в частности, к центральной гипоксии и применяемым лекарственным средствам. Имеются данные об уменьшении числа и выраженности побочных эффектов психотропных препаратов при сочетании их с ноотропами, имеются указания на антидепрессивное, седативное, транвилизирующее, вазовегетативное действие ноотропов. Нейрометаболическая терапия, направленная на устранение проявлений психоорганического синдрома, включала в себя витаминотерапию, назначение биотиков и антиоксидантов. Среди витаминов назначались витамины группы В - В1(до 300 мг в сутки), В6 (до 500 мг в сутки), В12 (до 1000МЕ в сутки), витамин РР (до 20 мг в сутки в/в) до и комплексные препараты, их содержащие (мильгамма в/м по 5,0 в сутки).
Таким образом, назначение ноотропных препаратов и препаратов нейрометаболического действия способствует уменьшению прогрессирования явлений энцефалопатии, всегда имеющей место после перенесенных АП, улучшает течение самого психоза, оказывают нейропротективное действие, потенцирует седативное и антидепрессивное действие основных препаратов психофармакотерапии и способствует снижению побочных эффектов при их назначении. Дифференцированное назначение данных препаратов представлено в таблице №4.
Таблица 4. Дифференцированное назначение ноотропных и нейрометаболических препаратов в зависимости от этапа лечения и стадии психоза у больных АП в подростково - молодежном возрасте.
| Этап психоза. | Ноотропы. | Препараты нейрометаболического действия | Антиоксиданты |
| Острый период 1-7день | Фенибут – 0,25 г 2-3 раза в день. | Церебролизин по 5-10 мл в/в капельно в течение 5-7 дней или актовегин по 5-10мл 5% раствора в/в капельно, витамины группы В парентерально. | Мексидол по 4 мл 5% раствора в/в и в/м 1 раз в день вечером, реамберин в/в капельно по 400,0мл 1 раз в день утром. |
| 8-21 день. | Пантогам по 0,6 в сутки или фенотропил 100мг в суки. | Семакс по 2-3 капли 0,1% раствора 2-3 раза в день, гепатопротекторы: эссенциале по 5,0 в/в в течение 5-10 дней, метионин по 1т.3 раза в день, липоевая кислота по 1т. 3 раза в день. | Токоферол 100 мг с сутки или аевит по 2драже 3 раза в день. |
| 21-60 день. | Энцефабол – 600 мг в сутки. | Циннаризин по 0,75мг в сутки или кавинтон по 0,015 мг в сутки или инстенон по 1т 3. раза в день. | Антиоксикапс по 1капсуле 3 раза в день. |
Практические рекомендации.
Учитывая, что среди больных подростково-молодежной популяции, перенесших АП, имелись сочетания различных факторов риска возникновения наркологического заболевания (семейных и индивидуальных - высокая наследственная отягощенность по алкоголизму, многочисленные ЧМТ и заболевания печени в анамнезе, преобладание эксплозивных и неустойчивых черт характера, девиации поведения) целесообразным представляется проведение медико-генетического консультирования больных с указаниями на факторы риска. При проведении медико-генетического консультирования устанавливается точный диагноз, изучается психическое и наркологическое здоровье родственников, определяется степень риска заболевания с учетом соотношения факторов риска и защиты. Консультируемому сообщается о возможном риске развития заболевания в его случае, формируется комплекс профилактических мероприятий, направленных на устранение или снижение факторов риска и становление или усиление факторов защиты, катамнестическое наблюдение консультируемого в последующем.
Лечение АП в подростковой и молодежной популяции должно быть направлено на максимально возможное снижение риска исхода психоза в энцефалопатию. В связи с этим, лечение должно проводиться с использованием массивных дезинтоксикационных мероприятий, проведением терапии ноотропными и нейрометаболическими препаратами в высоких дозах с первых дней лечения, с применением экстракорпоральных методов дезинтоксикации. Обязательное включение в лечебные программы гепатопротекторных средств, ввиду большого удельного веса у наших больных вирусных гепатитов в анамнезе и высокой частотой алкогольного гепатоза. Отказ от нейролептиков в остром периоде делирия, ввиду повышенного риска перехода острого психоза в острую энцефалопатию, применение препаратов бензодиазепинового ряда и барбитуратов для купирования психомоторного возбуждения и устранения инсомнических расстройств. Ввиду высокого удельного веса дисфорических расстройств в структуре психоза, назначение препаратов нормотимиков с ранних этапов лечения, на втором этапе присоединение корректоров поведения, учитывая преобладание среди наблюдаемых больных лиц с психопатическим складом характера возбудимого круга. Увеличение сроков стационарного лечения до 45 суток, включение в программу стационарного лечения реабилитационных мероприятий, преемственность между амбулаторным и поликлиническим звеном, проведение противорецидивной терапии и длительных реабилитационных мероприятий.
Реабилитационные мероприятия пациентам, перенесшим АП, следует проводить с учетом их низкого уровня реабилитационного потенциала: длительное (на всех этапах реабилитации) интенсивного и комплексного медикаментозного лечения, направленного на максимально возможное устранение психопатологических и астеноневротических расстройств; проведение психотерапевтических мероприятий, начинающихся на этапе постпсихотической астении и направленных на формирование мотивации к лечению, преодоление анозогнозического отношения к болезни, осознание связи между различными психологическими факторами и развитием болезни, осознание роли личностных и эмоциональных проблем в развитии болезни, достижение понимания больными психологических мотивов зависимого поведения. В дальнейшем проведение психотерапевтических групповых и индивидуальных занятий, работа с семьями, коррекция системы отношений, формирование долгосрочных жизненных целей и побудительных мотивов.
Выводы.
1. Острые алкогольные психозы в подростковом возрасте протекают в форме алкогольного делирия (75%) и алкогольного галлюциноза (25%), в молодом возрасте в виде алкогольного делирия (68%), алкогольного галлюциноза (26%) и алкогольного параноида (6%).
2. Преморбидными факторами риска АП в подростково-молодежной популяции являются: наследственная отягощенность по сочетанному алкоголизму матери и отца и АП у родственников первой степени родства, высокий удельный вес ЧМТ, вирусных гепатитов и сочетанной соматической патологии, преобладание эксплозивных и неустойчивых черт характера. Вторая группа факторов риска АП представлена клинико-динамическими характеристиками алкоголизма: молниеносное и высокопрогредиентное течение АЗ, высокая толерантность, раннее становление клинических признаков алкоголизма, высокий удельный вес ААС с психопатологическими проявлениями.
3.Алкогольные делирии в подростковом и молодом возрасте протекают атипично, что характеризуется: острым возникновением развернутой картины делирия, отсутствием типичной стадийности, меньшим удельным весом классических для делирия симптомов (иллюзии, тревога, эмоциональная лабильность, тактильные и ротоглоточные галлюцинации), полная или частичная амнезия психотического эпизода.
4. Алкогольный галлюциноз у подростков и лиц молодого возраста отличается фабулой вербального галлюциноза (преобладание угрожающих и обвиняющих слуховых галлюцинаций), большей выраженностью соматовегетативных проявлений психоза и постоянным дисфорическим аффектом.
5.Повторные психозы достоверно чаще возникают в молодежной популяции (74%) и в подростковом возрасте (57,5%). Течение алкогольной зависимости после перенесенного психоза в подростковом и молодежном возрасте утяжеляется, что характеризуется меньшей частотой ремиссий и их короткой продолжительностью, по сравнению со зрелыми больными.
6. С целью оптимизации терапевтических подходов у пациентов подросткового и молодого возраста, целесообразно с первых дней заболевания включение в стандартные схемы лечения препаратов антигипоксического и нейрометаболического действия, а сроки пребывания в стационаре должны быть не менее 5-6 недель, с обязательным дальнейшим динамическим наблюдением.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Валентик, Ю.В. Алкогольные психозы у лиц молодого возраста и подростков./ Ю.В Валентик, О.В. Левочкина // Лечение и профилактика болезней зависимости. Материалы Российской конференции, г. Иваново, 28-30мая 2008, С.-13-19.
2. Левочкина, О.В. / Клинические особенности алкогольного делирия у подростков/ О.В. Левочкина //Материалы Российского национального конгресса по наркологии с международным участием (24-27 ноября,2009, Москва). - М.,2009.-С.88-89.
3. Новиков, Е. М. Алкогольные делирии у подростков и лиц молодого возраста/ Е.М.Новиков, О.В. Левочкина // Вопросы наркологии.-2010.-№4.- С. 5-14.
4. Новиков, Е.М. Алкогольные психозы у подростков и лиц молодого возраста/ Е.М.Новиков, О.В. Левочкина // Наркология.-2011.-№3.-С. 74-81/
5. Новиков, Е.М. Алкогольные психозы у подростков и у лиц молодого возраста. Учебное пособие / Е.М. Новиков, О.В. Левочкина, Е.И. Сокольчик.- М., ГОУ ДПО РМАПО, 2011.- 35с.
