Оптимизация лечения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита
На правах рукописи
Котова Татьяна Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО
КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ИВАНОВО – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Гречканев Геннадий Олегович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор (ФГБУ «НЦ А Г и П им. академика В.И.Кулакова»
Минздрава России) Федорова Татьяна Анатольевна
доктор медицинских наук
(ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н.Городкова»
Минздрава России) Бойко Елена Львовна
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «21» ноября 2013г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н.Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н.Городкова» Минздрава России.
Автореферат разослан « » 2013 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук Панова И.А.
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. Кандидозный вульвовагинит является одной из наиболее частых причин обращения женщин за амбулаторной медицинской помощью (Мирзабалаева А.К., 2009-2011; Куперт А.Ф, 2010; Радзинский В.Е., 2013; Гречканев Г.О., 2013; Овденко М.Б., 2013; Анисимова Т.В., 2013; Foxman B., 2000; Sobel J., 2007; Nyirjesy P., 2008; Biggs W.S., 2009). Распространенность его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища (Тихомиров A.Л., 2007; Манухин И.Б., 2009; Бочарников Д.Ю., 2013; Eschenbach D.A., 2004; Pappas P.G., 2009). По данным различных авторов, от 70 до 80% женщин репродуктивного возраста отмечают в течение жизни как минимум один эпизод кандидозного вульвовагинита, до 20% являются бессимптомными носителями возбудителя, а от 5 до 7% страдают рецидивирующей формой заболевания (Сергеев А.Ю., 2006; Прилепская В.Н., 2007, Sobel J.D., 2003; Sheary, B., 2005; Pappas P.G., 2009). Кандидоз влагалища является одной из причин развития осложнений беременности: частота самопроизвольных выкидышей увеличивается в 1,5 раза, инфицирование плода и новорожденного - в 2,4 раза (Куценко И. И., 2003 - 2008; Кисина В.И., 2003; Серова О.Ф., 2007; Ведощенко Т. В., 2013; Yano J., 2012.; Zelante T., 2012).
Несмотря на большой арсенал антимикотических препаратов, различных иммунокорректоров, пробиотиков, проблема лечения кандидозного вульвовагинита, особенно рецидивирующей его формы, не теряет своей актуальности (Закиева В.А., 2007; Желтикова Т.М., 2010; Сельков С.А., 2010; Меховская Л.Ю., 2013; Donders G.. 2007).
В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов отмечается выраженный положительный эффект озонотерапии при лечении воспалительных гинекологических заболеваний (Никишов Н.Н., 2008; Конторщикова Е.Ю., 2009; Иванов А.Н., 2010; Чандра-Д`Мелло Р., 2010-2011; Бакуридзе Э.М., 2013; Федорова Т.А, 2013; Mastelli N.B., 2011; Viebahn-Hansler R., 2013). В последние десятилетия в ряде литературных источников приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований по использованию гуминовых соединений, описаны их иммуномодулирующие, стимулирующие репарацию свойства при различных патологиях (Косьянова З.Ф., 2002; Балашова М.О., 2003; Перетятко Л.П., 2005; Ж.Г.Морева, 2010).
Цель исследования: Патогенетически обосновать комбинированное использование озонотерапии и раствора гуминовых соединений в лечении больных рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом и повысить его эффективность.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
- Установить влияние озонотерапии и раствора гуминовых соединений на клиническое течение рецидивирующего кандидозного вульвовагинита
- Выяснить характер воздействия озонотерапии и раствора гуминовых соединений на показатели общего и местного иммунитета у больных с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита
- Выявить изменения в процессах перекисного окисления липидов и антиоксидантной системе защиты у пациенток с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита под воздействием озонотерапии и раствора гуминовых соединений
- Оптимизировать методику лечения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита за счет комбинированного использования озонотерапии и раствора гуминовых соединений
Научная новизна исследования.
Впервые показано, что комбинированное использование озонотерапии и раствора гуминовых соединений оказывает положительное воздействие на факторы системного и местного иммунитета влагалища у больных с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.
Установлено, что комбинированное использование озонотерапии и раствора гуминовых соединений, проводимое пациенткам с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, способствует усилению антиоксидантного потенциала организма и уменьшению интенсивности перекисного окисления липидов.
Впервые определено, что на фоне комбинированного использования озонотерапии и раствора гуминовых соединений отмечается выраженный клинический эффект, что проявляется в снижении среднего количества рецидивов заболевания в течение года.
Практическая значимость исследования: Обосновано комбинированное использование озонотерапии и раствора гуминовых соединений в комплексном лечении пациенток с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.
Положения, выносимые на защиту.
Комбинированное использование озонотерапии и раствора гуминовых соединений улучшает факторы системного и местного иммунитета влагалища у больных с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, корригирует у них антиоксидантную систему защиты и снижает интенсивность процессов перекисного окисления липидов.
Комбинированное использование озонотерапии и раствора гуминовых соединений усиливает эффект антимикотической терапии, сокращает среднее количество рецидивов заболевания в течение года у больных данной группы.
Внедрение результатов исследования в практику. Проведены предрегистрационные испытания способа лечения больных с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита с комбинированным применением озонотерапии и раствора гуминовых соединений на базе клиники «Ниармедик» (г.Москва).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на юбилейной XX Конференции Московского общества гемафереза (Дубна, 2012г.), VIII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013г.) I Всероссийской, XII ежегодной научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2013г.), IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода, оксид азота и высокоинтенсивные физические факторы в биологии и медицине» (Н.Новгород, 2013г.), заседаниях Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов (2012-2013г.г.).
Публикации. По результатам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 5 - в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора. Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.
Библиографический указатель включает 155 отечественных и 140 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 33 рисунками.
Содержание работы.
Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 130 пациенток в возрасте от 23 до 41 лет с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (РКВВ) в стадии обострения. Данный диагноз был установлен на основании следующих клинико-анамнестических признаков: длительность заболевания (2 - 8 лет), наличие рецидивов (4 - 9 в год), наличие клинико-лабораторных признаков обострения патологического процесса. Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими критериями включения и исключения. Критерии включения: наличие обострения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, высеваемость Candida albicans > 103 КОЕ/мл. Критерии исключения: non Albicans формы кандидоза, наличие тяжелой соматической патологии, острых и обострение хронических заболеваний, онкологическая, аутоиммунная патология, период менопаузы, беременность, лактация, наличие сопутствующих ИППП, ВИЧ инфекции.
Все обследованные женщины были разделены на 3 группы. Средний возраст больных составил в I группе 32,0±1,4, во II группе 31,8±1,2, в III группе - 32,6±0,8 года, что не имеет достоверных отличий (p>0,05). Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по возрасту, социальному статусу, давности заболевания, сопутствующим гинекологическим заболеваниям, экстрагенитальной патологии, иммунологическим показателям системного и местного иммунитета.
Первую группу составили 50 больных, которым с их информированного согласия проводилась базисная терапия препаратом флуконазол внутрь 150 мг три раза с интервалом 72 часа (1 раз в 3 дня). Наряду с антимикотической терапией применялся метод влагалищных инстилляций стерильной озонированной дистиллированной воды, полученной с использованием насыщающей концентрации озона 5000 мкг/л в озоно-кислородной смеси на выходе из озонатора «Medozons – BM» и вводимой во влагалище в объеме 800 мл капельно, близко к струйному, а на область вульвы наносились аппликации озонированного оливкового масла. Процедуры начинали в первый день приема флуконазола, затем они проводились ежедневно в течение 10 дней в условиях гинекологического кабинета поликлиники.
Вторую группу составили 50 женщин, которым описанное лечение было дополнено интравагинальным введением раствора гуминовых соединений (РГС) в количестве 30мл (препарат «Томед-аква», производства фирмы «Недра», г.Иваново, Бальнеологическое заключение №14/417, выдано 27.08.08 ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»), что производилось сразу после окончания инстилляции озонированной дистиллированной воды. Длительность данного курса лечения составляла также 10 дней.
Третья группа из 30 больных получала только базисную терапию флуконазолом.
Все пациентки проходили обследование, включавшее осмотр, микроскопическое и культуральное исследование (бактериальный посев на среду Сабуро), оценку показателей системного и местного иммунитета, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты.
При физикальном обследовании оценивалась состояние вульвы, влагалища, производился забор отделяемого влагалища для обнаружения дрожжеподобных грибов методом микроскопии, посев отделяемого влагалища на среду Сабуро для выделения культуры гриба и их идентификации. Затем из уретры и цервикального канала осуществлялся забор материала для исключения инфекций, передающихся половым путем, методом ПЦР.
Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения в крови количества CD3+, CD4+, CD8+лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Для иммунотипирования клеток применяли панель моноклональных антител со следующим набором: LT-DR, LT-3, LT-4, LT-8 фирмы “Сорбент”. Изучение фагоцитарной способности нейтрофилов крови проводили на модели поглощения частиц латекса.
Гуморальный иммунитет оценивали по содержанию в плазме IgG, IgМ, IgА методом радикальной иммунодиффузии по Манчини. Для определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову.
Для оценки состояния местного иммунитета в вагинальном секрете изучалось содержание IgА IgG, IgМ, секреторгого IgA (sIgA), уровня лизоцима (Дорофейчук В.Г., 1968), способности макрофагов вагинальной слизи к фагоцитозу, концентрации цитокинов ИЛ-4, ИФН- (иммуноферментный анализ с использованием реагентов ЗАО «Вектор-Бест»).
Для оценки интенсивности перекисного окисления липидов использовался метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям Imax в mv/сек., S в mv/сек., tg2. Спектрофотометрически анализировали уровень первичных продуктов ПОЛ – диеновых коньюгатов (ДК), триеновых коньюгатов (ТК), содержание антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы (СОД), с помощью метода флуориметрии при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм содержание конечных продуктов ПОЛ – оснований Шиффа, а также антиоксиданта церулоплазмина иммунотурбидиметрическим методом. Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов “Lachema”. В процессе работы использовали общепринятые лабораторные нормативы.
В каждой клинической группе для оценки показателей составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой программой Microsoft Exel, при этом определялась средняя арифметическая выборки М, среднее квадратичное отклонение, ошибка репрезентативности m= / n, где n – число объектов при выборке. Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Суждение о клинической эффективности сравниваемых методов лечение основывалось на оценке динамики симптомов заболевания, микроскопического и культурального исследования через 7 дней (первый контрольный визит) и 1 месяц (второй контрольный визит) после окончания терапии. Частота рецидивов после проведенной терапии оценивалась в процессе наблюдения за пациентками в течение 1 года.
В ходе сравнительного анализа нами были обнаружены существенные отличия результатов терапии между группами наблюдения уже к моменту первого контрольного визита. В I группе частота белей уменьшилась в 4,2 раза, зуда вульвы в 5 раз, жжения во влагалище в 3,5 раза, эритема вульвы в 4,8 раза, эритемы влагалища в 4,4 раза (р<0,05 во всех случаях). Частота вышеперечисленных симптомов во II группе сократилась, соответственно, в 6,3 раза, в 7 раз, 5,4 раза, 5,2 и 5,0 раза (р<0,05 во всех случаях). Традиционное лечение оказало положительное влияние на симптомокомплекс РКВВ, однако оно было не столь выраженным, как в I и II группах.
Микроскопическое исследование показало, что лейкоцитоз в I группе снизился в 3,3 раза, во II группе в 3,6 раза, в III группе в 1,6 раза (р<0,05 во всех случаях), т.е. прослеживалась зависимость результата терапии от использованных методик: лейкоцитоз после традиционного лечения оказался выше, чем в I и II группах, соответственно, в 1,8 раза и 2,0 раза (р<0,05 в обоих случаях).
Аналогичную зависимость показала и выявляемость псевдомицелия и почкующихся форм Candida albicans. Количество пациенток с положительным микроскопическим тестом в I группе сократилось в 6,25 раза, во II группе - в 12,5 раза, в III группе - в 3,75 раза (р<0,05 во всех случаях). Данные наблюдения подтверждаются результатами культивирования грибов на среде Сабуро, которые показали наибольшую результативность комбинированного использования озонотерапии и РГС - исследование не обнаружило роста C.albicans у 48 (96%) женщин II группы. В I группе роста C.albicans не было отмечено у 40 (80%) больных, в III группе - у 22 (73,3%) пациенток.
Во время второго контрольного визита во II группе пациенток клинические проявления РКВВ купировались у абсолютного большинства пациенток: явлений отека, эритемы или экскориаций вульвы не было выявлено ни в одном случае, остальные симптомы встречались у единичных больных, их частота не превышала 4%. В I группе у ряда женщин сохранялись признаки заболевания, причем частота некоторых из них достигала 12%. В III группе симптомы заболевания сохранялись в 6,7 - 13,3%.
По результатам микроскопического исследования влагалищного мазка, который зафиксировал выявляемость псевдомицелия и почкующихся форм Candida albicans во II группе составила лишь 2 (4%) пациенток. В I группе их число составило 4 (8%), в III группе - 6 (20%). Снижение лейкоциотоза произошло как в I, так и во и II группе, при этом количество лейкоцитов в иазкево II группе составило 5,2+0,3 п/зр, что меньше, чем в I группе в 1,7 раза (р<0,05). В III группе данный показатель оставался выше нормы.
Культуральное исследование при втором контрольном визите не обнаружило роста C.albicans во II группе у 49 (98%) пациенток. В I группе таких женщин оказалось 44 (88%), в III группе - 25 (83,3%).
Таким образом, пациентки, получавшие на фоне антимикотического лечения комбинированную озонотерапию и РГС, имели наилучшие показатели клинико-лабораторного излечения, что нашло подтверждение в процессе дальнейшего наблюдения за ними.
В течение года наименьшее количество рецидивов РКВВ - у 7 (14%) больных - было зарегистрировано во II группе, в I группе рецидивы заболевания наблюдались у 13 (26%), в III группе - у 14 (46,7%) пациенток. Различным оказалось и среднее количество рецидивов заболевания - во II группе их было 2,1±0,1, что достоверно (р<0,05) меньше, чем в I - 4,0±0,2, и в III - 6,2±0,1.
Таким образом результатом сочетанного лечения флуконазолом, влагалищными инстилляциями стерильной озонированной дистиллированной воды, РГС и аппликаций озонированного оливкового масла на область вульвы стало снижение количества рецидивов в расчете на одну пациентку в 2,9 раза по сравнению с традиционным антимикотическим лечением и 1,9 раза по сравнению с использованием этиотропной и озонотерапии (р<0,05 в обоих случаях). Эффект быстрого достижения клинического результата и длительно последействия нередко описывается авторами, применяющими различные методики озонотерапии (Перетягин С.П., 1992 - 2013, Масленников О.В., 2001 - 2010), однако большинство из них подчеркивает целесообразность комбинирования различных взаимодополняющих методик лечения (Иванов А.Н., 2010; Козин Ю.И., 2010, Гречканев Г.О., 2013, Шварц А., 2013), что полностью согласуется с нашими выводами..
Известно, что ммунные нарушения играют важную роль в развитии любого заболевания, а в случае хронических рецидивирующих процессов дефект иммунной системы очевидно приобретает главенствующее значение и требует соответствующей коррекции (Fidel P.L., 2005-2011; Yano J., 2012.; Zelante T., 2012) Среди иммунных механизмов наиболее важную роль в защите от грибов рода Candida имеет клеточное звено иммунитета (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Cobbold S.P., 2010).
Исследование индивидуальных показателей выявило, что CD3+ клетки были снижены у 45 (90%) женщин I, 44 (88%) II и 28 (93,3%)% III группы, что достоверно не отличается (р>0,05).
После лечения в I группе показатель CD3+ достоверно увеличился по отношению к исходному на 23,8%, составив 52,4±0,5 (р<0,05). Во II группе CD3+ увеличились до 53,8±0,6, т.е. на 25% (р<0,05). В III группе данный показатель к концу лечения практически не изменился.
Исходные уровни CD4+ оказались сопоставимы в I, II и III группах, и, соответственно, были снижены у 44 (88%), 46 (92%) и 25 (83,3%) больных (р>0,05). По окончании лечения в I группе уровень CD4+ возрос до 29,0+0,3%, т.е. на 37% от исходного, количество больных с пониженным показателем CD4+ сократилось в 2,9 раза (р<0,05). Во II группе данный параметр достиг 28,2+0,5%, т.е. рост его составил 39% от исходного уровня (р<0,05). Число пациенток со сниженным уровнем CD4+ в крови уменьшилось в 2,5 раза. Данный факт важен, учитывая роль CD4+ лимфоцитов при участии IL-2, INF- в активации макрофагов, что ускоряет гибель грибов в фаголизосоме (Romani L., 1999; Weissenbacher E.R., 2004; Santoni G., 2005; Iijima N., 2011; Carvalho A., 2012). Коррекцию клеточного звена иммунитета на фоне озонотерапии наблюдали многие исследователи (Анчик О.Г., 2002; Бойко Е.Л., 2003; Горячев М.Е., 2009; Grechkanev G. O., 2011). В III группе показатель достоверно не изменился.
Уровни CD8+ в процессе лечения достоверно не изменились ни в одной из групп. Иммунорегуляторный индекс, как нами было установлено, исходно в I, II и III группе достоверно не отличался и был снижен, соответственно, у 45 (90%), 44 (88%) и 24 (80%) больных (р>0,05). В результате терапии в I группе наблюдался рост ИРИ на 39,3% (р<0,05), во II группе - на 45,2% (р<0,05) в III группе данный показатель оставался без изменений.
Нами было показано, что активность фагоцитоза составляла в I группе 30,2±1,7%, во II 28,8±2,0%, в III - 32,5±0,9%, что достоверно не отличается (р>0,05). Статистически достоверные изменения были выявлены после лечения только в I и II группах, соответственно там данный показатель вырос на 81,4% до 54,8±1,6% и на 84,4% до 53,1±1,4% (р<0,05 в обоих случаях).
Интенсивность фагоцитоза в I группе интенсивность фагоцитоза уменьшилась с 16,11±0,09 усл.ед до 11,38±0,06 усл.ед, т.е. на 29,4%, во II группе - с 17,05±0,06усл.ед до 10,42±0,07усл.ед, т.е. на 38,9% (р<0,05 в обоих случаях). Фагоцитарное число, увеличилось в I группе с 2,03±0,05 усл.ед до 6,44±0,08 усл.ед, т.е. в 3,2раза, во II группе с 2,11±0,06 усл.ед до 2,56±0,03 усл.ед, т.е. в 3,1раза (р<0,05 в обоих случаях).
Исходные уровни сывороточного IgA, IgG, IgM достоверных отличий между группами не имели. В процессе лечения уровень IgA увеличился в I группе на 68,9%, во II - на 73,3% (р<0,05 в обоих случаях). Лечение в III группе не оказало заметного влияния на уровень данного иммуноглобулина. Другие классы Ig оставались на прежнем уровне во всех трех группах.
Среди изучаемых показателей гуморального иммунитета было отмечено только увеличенное содержание в крови ЦИК (норма до 100 ед./мл), которые в I группе составили 149,4±4,0 ед/мл, во II группе - 143,6±3,5, в III группе 147,1±2,2, что (р>0,05). Повышенные показатели ЦИК, имелись у 28 (56%) пациенток I, 25 (50%) II группы и 18 (60%) III группы (р>0,05).
После завершения лечения уровень ЦИК в I группе снизился до 103,1+2,3 ед/мл (р<0,05), т.е. на 30,8%, во II группе снижение составило 33,7%, ЦИК достигли уровня 94,8+4,6 ед/мл. В итоге повышенные уровни показателя сохранялись в I группе лишь у 12 (24%) женщин, во II - у 11 (22%) В III группе исследуемый иммунологический параметр не изменился ни по величине, ни по доле пациенток с повышенным содержанием ЦИК. Эти результаты вполне согласуются с данными литературы о способности озона путем активации фагоцитоза элиминировать ЦИК из кровеносного русла при различной, в т.ч. акушерско-гинекологической патологии (Гречканев Г.О., 1995 - 2013; Федорова Т.А., 2001; Никишов Н.Н., 2008).
Наши наблюдения свидетельствуют сопоставимом характере воздействия озонотерапии и ее комбинации с РГС на показатели системного иммунитета, что вполне объяснимо, учитывая местный характер воздействия препарата Томед-аква. При этом значимым оказалось преимущество методик лечения в I и II группах по сравнению с III группой, где иммунологические параметры существенно не менялись.
При исследовании показателей местного иммунитета влагалища на фоне лечения выяснилось, что наиболее выраженной была динамика во II группе, где произошел рост sIgA c 0,84±0,02 г/л до 1,81±0,003 г/л, т.е. на 115,4% (р<0,05), увеличение лизоцима с 23,3±0,5 мкг/л до 35,7±0,6 мкг/л, т.е. 53,2% (р<0,05), что сочеталось со снижением IgM на 57,2% (р<0,05).
В I группе больных направленность изменений была аналогичной, но гораздо менее значительной - рост sIgA c 0,81±0,07 г/л до 1,32±0,05 г/л, т.е. на 62,9%, увеличение лизоцима 22,0±0,3 мкг/л до 29,7±0,4 мкг/л, т.е. 25,9% (р<0,05) что сопровождалось снижением IgM на 27,9% (р<0,05).
У пациенток III группы все исследуемые показатели достоверно не изменялись.
Таким образом на фоне комбинации озонотерапии и РГС был достигнут уровень sIgA, в 1,5 раза больший (р<0,05), лизоцима в 1,33 раза выше (р<0,05), а IgM - в 1,62 раза ниже, по сравнению с больными I группы, получавшими озонотерапию без РГС, что является, безусловно, патогенетически значимым для РКВВ (Овденко М.Б., 2006).
Известно, что у больных РКВВ уровень IL-4 в вагинальном секрете повышен, а IFN- снижен по сравнению со здоровыми женщинами (Cassone A., 2007, Carvalho L.P.. 2002-2012).
Нами было показано, что во II группе в результате терапии произошли наиболее существенными изменения данных параметров: IL-4 уменьшился с 0,85±0,02 до 0,32±0,01 пкг/мл, т.е. на 62,3%, IFN- увеличился с 0,93±0,01до 2,24±0,01 пкг/мл, т.е. в 2,4 раза (р<0,05 в обоих случаях).
На фоне лечения в I группе больных динамика была меньшей - снижение IL-4 произошло с 0,82±0,04 пкг/мл до 0,58±0,03 пкг/мл, т.е. на 29%, что сочеталось с ростом IFN- с 0,81±0,02 пкг/мл до 1,25±0,01, т.е. на 54,3% (р<0,05 в обоих случаях). В III группе достоверных изменений показателей выявлено не было.
В итоге во II группе значения IL-4 оказались достоверно, в 1,8 раза меньше, а IFN- в 1,8 раза больше, по сравнению с I группой, что имеет важное патогенетическое значение, учитывая стимулирующую роль IFN- на фагоцитарную функцию макрофагов.
При исследовании функции макрофагов выяснилось, что данный показатель при контрольном исследовании наиболее изменился во II группе - с 25,3±1,0% до 39,4±0,2, т.е. на 55,7%, в I группе увеличение его было не столь значительным - с 23,1±0,6% до 28,2±0,2%, т.е. на 22,1%, (р<0,05 в обоих случаях), в III он достоверно не изменился (р>0,05). В итоге активность фагоцитоза оказалась во II группе в 1,4 раза выше, по сравнению с I группой (р<0,05 в обоих случаях).
Статистически достоверные изменения интенсивности фагоцитоза также имели место только в I и II группах, соответственно там данный показатель снизился на 24,3% с 18,9±0,1 усл.ед до 14,3 ±0,2 усл.ед и на 33,5% с 17,3±0,4 усл.ед до 11,5±0,3 усл.ед (р<0,05 в обоих случаях).
Фагоцитарное число также максимально возросло во II группе - с 2,21±0,03 усл.ед до 7,82±0,04 усл.ед, т.е. в 3,5 раза (р<0,05), в I группе увеличение было не столь несколько меньшим - с 2,52±0,04 усл.ед до 5,12±0,02 усл.ед., т.е. в 2,2 раза, (р<0,05). Таким образом, результатом комбинированных терапевтических мероприятий во II группе стало достоверно, в 1,52 раза большее значение фагоцитарного числа, по сравнению с женщинами I группы. Показатели фагоцитоза в III группе достоверно не изменялись.
На основании полученных данных можно утверждать, что озонотерапия в сочетании с интравагинальным введением РГС у пациенток с РКВВ позволяет достигнуть заметного улучшения показателей иммунитета влагалища, а именно приводит к максимальному снижению содержания во влагалищном секрете IL4, IgM, максимальному увеличению sIgA, лизоцима, IFN-. Последнее служит, по нашему мнению, существенному росту функциональных показателей макрофагов влагалищного секрета - активность фагоцитоза оказалась во II группе в 1,4 раза, а фагоцитарное число в 1,52 раза выше по сравнению с I группой (р<0,05 в обоих случаях), что очень важно с точки зрения патогенеза РКВВ (Romani L., 1999; Weissenbacher E.R., 2004; Santoni G., 2005; Iijima N., 2011; Carvalho A., 2012).
При условии применения озонотерапии без РГС эффект коррекции параметров местного иммунитета менее выражен, при использовании только антимикотической терапии он отсутствует.
На фоне сравниваемых методов лечения нами проводилось комплексное многоуровневое исследование системы ПОЛ-АОСЗ в связи ее значимостью для оценки эффективности терапии (Конторщикова К.Н., 1995 - 2013; Серякова, Г.С., 2004; Хамадьянова А.У., 2004; Калинин В.В., 2007; Никитин О.Л., 2010; Согикян А.С., 2010; Котова Т.В., 2013). Уже на этапе БХЛ-скрининга исследование обнаружило, что все изучаемые параметры ПОЛ (I max, S, tg 2 альфа) исходно отличались от нормальных, при этом достоверных различий между группами выявлено не было. Контрольное исследование, проведенное через 1 мес. после окончания лечения позволило установить существенные различия результатов в зависимости от метода терапии. У больных I группы все три показателя, характеризующие активность процессов липопероксидации снизились. Так I max уменьшился до 1,23±0,03 mv/сек, т.е. на 30,9% (p<0,05). Показатель S в I группе снизился в среднем на 21,2% (p<0,05) до 13,0±0,2 mv/сек. Показатель tg 2 альфа в I группе достиг 0,48±0,03 (p<0,05), снизившись на 40,7% и придя к норме у 48 (96%) пациенток.
Во II группе произошло соразмеримое уменьшение всех вышеперечисленных показателей. Так I max уменьшился до 1,27±0,04 mv/сек, т.е. на 29,3% (p<0,05), нормализация показателя была достигнута у 42 (84%) пациенток. Показатель S во II группе снизился в среднем на 27,3% (p<0,05) до 12,8±0,2mv/сек., и нормализовался у 45 (90%) женщин. Показатель tg 2 альфа во II группе достиг 0,39±0,05, снизившись на 49,4% (p<0,05) и придя к норме у 44 (88%) пациенток. В III группе ни один из параметров биохемилюминометрии достоверно не изменился, в результате чего все они остались повышенными у большей части больных.
Аналогичной была динамика состояния ПОЛ по данным анализа молекулярных продуктов липопероксидации. Как оказалось во всех трех группах больных содержание как первичных, так и конечных продуктов ПОЛ повышено. После окончания лечения в I группе имело место уменьшение содержание ДК в среднем на 38,6% до 0,27±0,03 ед.опт.пл./мг общ. липидов (p<0,05). Нормализация этого параметра произошла у 40 (80%) женщин. Содержание ТК сократилось на 38,9% (р<0,05) до 0,022±0,001ед.опт.пл./мг общ. липидов, уровень их стал нормальным у 39 (78%) пациенток. Той же была направленность изменений уровня ОШ, которые уменьшились до 14,8±0,4 отн. ед./мг общ. липидов (p<0,05), т.е. на 52,9% и достигли нормы у 46 (92%) пациенток.
Во II группе больных ДК также сократились в среднем на 45,6% до 0,25±0,04ед.опт.пл./мг общ. липидов (p<0,05), данный параметр нормализовался у 45 (90%) женщин. Уровень ТК уменьшился на 35,9% (р<0,05) достигнув 0,025±0,002ед.опт.пл./мг общ. липидов и став нормальным у 42 (84%) больных II группы. Сокращение уровня ОШ составило 58,3% данный показатель достиг уровня 15,3±0,3 отн. ед./мг общ. липидов и нормализовался у 48 (96%) женщин.
Традиционное лечение в III группе не оказало никакого влияния на показатели молекулярных продуктов ПОЛ, которые оставались повышенными у большинства больных. Полученные результаты находят свое подтверждение в литературе, где широко освещаются механизмы коррекции ПОЛ с помощью методик озонотерапии (Конторщикова К.Н., 1998 - 2013; Гречканев Г.О., 2003 - 2012, Никитин О.Л., 2010; Re L.. 2011; Jimnez Ortega J., 2011).
С целью выяснения причин улучшения параметров ПОЛ нами были исследованы представители ферментного и неферментного звеньев АОСЗ - ферментов, обладающих антиоксидантной активностью – каталазы и супероксиддисмутазы и белка церулоплазмина.
При анализе исходных данных нами было установлено, что во всех трех группах присутствует дефицит антиоксидантов. Выяснилось, что данные показатели исходно не имели отличий в группах больных и были снижены. После лечения у больных I группы имел место рост уровня каталазы на 29,1% до 519,5±6,8 Ед/г Нв в мин (p<0,05), в результате чего нормативные значения были достигнуты у 39 (78%) больных. Аналогично и показатели СОД в I группе возросли до 565,1± 15,6 Ед/г Нв в мин (p<0,05), т.е. на 24,8%, что привело к нормализации данного антиоксидантного фермента у 38 (76%) женщин.
Во II группе также наблюдался рост антиоксидантных ферментов. Каталаза возросла до 512,3±5,2 Ед/г Нв в мин (p<0,05), т.е. на 19,5%, что привело к нормализации данного антиоксидантного фермента у 44 (88%) женщин. Аналогичным образом произошло повышение уровня СОД до 584,7±19,8Ед/г Нв в мин (p<0,05), т.е. на 32,7%, результатом этого стала нормализация данного фермента у 37 (74%) женщин II группы.
Концентрация церулоплазмина во всех трех группах исходно находилась в рамках нормативных значений (300-580 мг/л), однако была близка к их нижней границе. В результате проведенного лечения в I группе больных было отмечено увеличение показателя до 452,3±18,6 мг/л (p<0,05), т.е. на 33,7%, во II группе церулоплазмин достиг 489,9±11,3 мг/л (p<0,05), увеличившись на 40,1%. В III группе достоверных изменений показателя не было.
Таким образом, представляется возможным говорить о сопоставимом корригирующем воздействии озонотерапии, и ее комбинации с РГС на уровень антиоксидантной защиты (как ферментного, так и неферментного звена) и процессы липопероксидации, что не противоречит литературным данным (Янченко О.С., 2007; Bocci V., 2006; Cakir R., 2011) и преимуществе их перед традиционным лечением.
Резюмируя полученные результаты необходимо отметить, что они вполне согласуются с данными литературы (Никишов Н.Н., 2006-2008; Педдер В.В., 2009; Назаров Е.И, 2010; Ширинг А.В., 2010, Chandra-D’Mello R., 2001-20012; Di Paolo N., 2004; Grechkanev G. O., 2011) о значительном положительном опыте использования медицинского озона в лечении воспалительных процессов женской половой сферы (Иванов А.Н., 2010; Schwartz Tapia A., 2007-2013; Sharma M., 2008; Peretyagina N.S., 2011; Velzquez Gonzlez H. E., 2011). В нашем исследовании было показано, что озонотерапия, используемая в дополнение к этиотропному лечению флуконазолом, оказывает существенное положительное воздействие на клинику рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, факторы общего иммунитета, активность антиоксидантов.
Однако мы выяснили возможность усиления лечебного потенциала озонотерапии за счет комбинации с препаратом на основе гуминовых соединений. Наиболее очевидным оказалось преимущество комбинированного лечения на показатели местного иммунитета, что чрезвычайно важно для успеха терапии (Овденко М.Б., 2006; Куценко И.И., 2007; Полянская И.Б., 2009; Nyirjesy, P., 2003) и позволило, по нашему мнению, достигнуть наименьшей частоты рецидивов у пациенток II группы. Данное обстоятельство является определяющим при выборе тактики лечения такой патологии, как рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, патогенез которого сложен, а достижение стабильного клинического результата возможно лишь при адекватной коррекции общего и местного иммунитета, нарушенных биохимических процессов, в т.ч. в системе «прооксиданты-антиоксиданты».
ВЫВОДЫ
- Комплексное лечение больных с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита с комбинированным использованием озонотерапии и раствора гуминовых соединений способствует клинико-лабораторному излечению у 98% больных, сокращению среднего количества рецидивов заболевания в течение года.
- У больных с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита сочетание озонотерапии с интравагинальным введением раствора гуминовых соединений способствует коррекции показателей общего иммунитета - увеличению CD3+ лимфоцитов на 25%, CD4+ лимфоцитов на 39%, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ на 45,2%, сывороточного IgA на 73,3%, активности фагоцитоза нейтрофилов крови на 84,4%, фагоцитарного числа в 3,1 раза.
- Комбинированное использование озонотерапии с интравагинальным введением раствора гуминовых соединений приводит к улучшению местного иммунитета у больных с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита - увеличению sIgA на 115%, лизоцима на 53,2%, IFN- в 2,4 раза, активности фагоцитоза макрофагов вагинального секрета на 55,7%, фагоцитарного числа в 3,5 раза.
- Использование озонотерапии в сочетании с интравагинальным введением раствора гуминовых соединений приводит к усилению антиоксидантного потенциала пациенток с обострением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита - повышению уровня каталазы на 19,5%, супероксиддисмутазы на 32,7%, церулоплазмина на 40,1% и снижению показателей интенсивности перекисного окисления липидов I max на 29,3%, S на 27,3%, tg 2 альфа на 49,4%, диеновых конъюгатов на 45,6%, триеновых конъюгатов на 35,9%, оснований Шиффа на 58,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При диагностировании у больной обострения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита на фоне базисной антимикотической терапии рекомендуется использовать метод влагалищных инстилляций стерильной озонированной дистиллированной воды, полученной с использованием насыщающей концентрации озона 5000 мкг/л в озоно-кислородной смеси на выходе из озонатора и вводимой во влагалище в объеме 800 мл капельно.
- По окончании инстилляции озонированной дистиллированной воды рекомендуется интравагинальное введение раствора гуминовых соединений в количестве 30мл. На область вульвы наносят аппликации озонированного оливкового масла.
- Длительность данного курса лечения составляет 10 дней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:
- Котова Т.В., Чандра-Д`Мелло Р.Выбор метода озонотерапии у больных рецидивирующим генитальным кандидозом //Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2012. - №5 (24).- С.95-97.
- Котова Т.В., Чандра-Д`Мелло Р., Гречканев Г.О. Эффективность озонотерапии при лечении больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - №2 (том 13). - С.22-25.
- Котова Т.В., Гречканев Г.О. Метод прогнозирования рецидивов и контроля эффективности терапии кандидозного вульвовагинита //Уральский медицинский журнал. - 2013. - №3 (108). - С.89-91.
- Котова Т.В., Гречканев Г.О., Чандра-Д`Мелло Р., Овденко М.Б. Вагинальная озонотерапия и препарат «Томед-аква» в комплексном лечении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита //Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2013. - №4 (27).- С.155-157.
- Котова Т.В., Юдина М.А., Гречканев Г.О. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациенток с бактериальным вагинозом и кандидозным вульвовагинитом //Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. - № 4. (том 13) - С. 31-33.
Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:
- Котова Т.В., Чандра-Д`Мелло Р. Рациональный выбор методики озонотерапии у больных рецидивирующим кандидозным вульвлвагинитом //Эфферентная и физико-химическая медицина. -2012. - №3.- С.50-53.
- Котова Т.В., Гречканев Г.О. Состояние липопероксидации у пациенток с хроническим генитальным кандидозом и возможности его коррекции //Тез. докл. Юбилейной ХХ Конференции Московского Общества Гемафереза. Дубна. - 2012. - С.83-84
- Котова Т.В. Коррекция перекисного окисления липидов у пациенток с хроническим кандидозным вульвовагинитом //Медиаль (www.medial-journal.ru) - 2013. - №1. - С.16-17.
- Котова Т.В. Использование различных методик озонотерапии у больных рецидивирующим генитальным кандидозом //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии.- Нижний Новгород. - 2013г. - №5. - С.271-277.
- Котова Т.В., Гречканев Г.О. Усиление перекисного окисления липидов как фактор патогенеза рецидивирующего генитального кандидоза //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии.- Нижний Новгород. - 2013г. - №5. - С.277-281
- Котова Т.В., Гречканев Г.О. Некоторые аспекты патогенеза рецидивирующего генитального кандидоза //Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Выпуск №8). - Киров, 2012г. - С.92 - 95.
- Котова Т.В. Механизмы эффективности озонотерапии в лечении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита //Матер. VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков, 1-2 марта 2012г. - Курск. - 2012. - С.100-104.
- Котова Т.В. Сочетанное использование озонотерапии и препарата Томед-Аква в лечении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита // Матер. V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья», 12-15 марта 2013г. - М., 2013. - С.219-221.
- Kotova T.V., Grechkanev G.O., Chandra-D`Mello R. Vaginal ozone therapy and medication TOMED-AQUA in the complex treatment of chronic recurrent vulvovaginal candidiasis //Abstract Book IX International scientific conference of Russian Association of Ozone Therapy «Ozone, reactive oxygen species, nitric oxide and high-intensive physical factors in biology and medicine» - N.Novgorod, 11-13 September, 2013. - P.46-48.
- Котова Т.В., Гречканев Г.О Методы коррекции иммунитета влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозном вульвлвагините //Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С.322-323.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОСЗ - антиоксидантная система защиты
БХЛ - биохемилюминометрия
ДК - диеновый коньюгат
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
ОЛ - общие липиды
ОШ - основание Шиффа
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РГС - раствор гуминовых соединений
ТК - триеновый конъюгат
РКВВ - рецидивирующий кандидозный вульвовагинит
ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс
