Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп с переломами шейки бедра и с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов

На правах рукописи

Цоктоев Дарижаб Балданович

ОДНОПОЛЮСНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА И С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ДРУГИХ ОРГАНОВ

14.00.26 – фтизиатрия

14.00.22 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор

Валерьян Николаевич Лавров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Валентина Александровна Аксенова

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Соколов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « » « » 2009 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06. в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, по адресу: г. Москва, ул. Достоевского д.4.

С диссертационной работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: (117998, г. Москва Нахимовский проспект д.49).

Автореферат разослан « » ___________________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Марина Петровна Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние 10-15 лет резко ухудшилась эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Вследствие этого увеличилось число больных, страдающих внелегочными формами туберкулеза, в частности костно-суставной локализации, среди которых возросло количество больных старших возрастных групп, отягощенных комплексом сопутствующих заболеваний и травматическим повреждением костно-суставной системы - от 18,2% до 40,4% (Барош Л.И. 1995., Вигель А.А. с соавт., 1999., Грунтовский Г.Х. с соавт.,1998., Оздоева Е.Н., Яковлева Т.К., 1994).

Это, в свою очередь, способствовало увеличению частоты переломов шейки бедра среди больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, что стало часто возникающей проблемой в тактике их лечения (Лавров В.Н. 2000г.).

Использование общепринятой тактики остеосинтеза переломов шейки бедра у данной категории больных способствует возникновению различных осложнений в послеоперационном периоде от 21,5% до 58,5% случаев, в виде рецидива специфического или неспецифического процесса в месте операции и до 40% случаев приводит к летальному исходу (Корнев П.Г.1964., Сиваш К.М. 1967., Honton J., 1986). Проводимое в этих случаях консервативное лечение часто способствует развитию осложнений: гипостатических пневмоний, образованию пролежней, нарастанию легочной и сердечной недостаточности, а в 65-80% случаев заканчивается летальным исходом, что в 3 раза выше, чем у остальных возрастных групп (Ахтямов И.Ф. с соавт., 2002., Загородний Н.В. 2002, Лавров В.Н. 2001). Кроме того, в 30-45% случаев отмечается отсутствие консолидации перелома и образование ложного сустава, что вынуждает больных пользоваться костылями.

В последние годы в ортопедической практике широко применяется однополюсное эндопротезирование при переломах шейки бедра у пациентов старших возрастных групп, с хорошими отдаленными результатами. В тоже время, у той же категории больных с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, при переломах шейки бедра данная методика не применяется вследствие высокой вероятности развития туберкулезного процесса на месте установленного эндопротеза (Лавров В.Н. 2000).

В зарубежной литературе по этому вопросу имеются единичные публикации, в которых наряду с неудовлетворительными исходами эндопротезирования в виде рецидивов специфического процесса на месте установленного эндопротеза, отмечаются единичные положительные результаты, что не позволяет сделать обобщающих выводов (Kim Y.M. et al., 1987., S. Santavirta et. al. 1988).

По мнению вышеуказанных авторов, рецидив туберкулезного процесса происходит в результате гематогенного распространения микобактерий туберкулеза из очагов остаточных изменений после перенесенного туберкулеза, где инфекция находится в латентном состоянии. В результате отрицательного фактора — операции, микобактерии туберкулеза активизируются и гематогенным путем заносятся в зону операции, где при наличии инородного тела (эндопротез) развивается специфический процесс.

Следовательно, как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, для широкого применения однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, в практической фтизиоортопедии имеются ряд нерешенных проблем:

• отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению этой методики;

• не разработана система пред- и послеоперационной антибактериальной специфической и неспецифической терапии;

• не определены сроки и объем послеоперационной нагрузки на оперированную конечность.

Изложенное определяет актуальность данной проблемы и необходимость решения вышеуказанных вопросов.

Положительные результаты проведенных нами операций эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита побудили нас к продолжению исследований и клиническому применению однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.

Цель исследования:

Повышение эффективности оперативного лечения переломов шейки бедра у больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, путем однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Разработать тактику клинического обследования и предоперационной подготовки больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.
2. Определить тактику однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием регионарной (перидуральной) анестезии.
3. Разработать методику послеоперационного ведения больных после проведенного однополюсного эндопротезирования.
4. Дать клинико-функциональную оценку исходам однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.

Научная новизна исследования:

Впервые во фтизиатрии и ортопедии дано научное обоснование применению комплексного (терапевтического и хирургического) метода однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава, при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп, страдающих различными формами туберкулеза легких и других органов, и статистически подтвержденной эффективности примененного метода, защищенного патентом № 2192785 от 20.11.2002 г., что позволило расширить границы научных исследований в данной области.

Практическая ценность работы.

Применение однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп с переломами шейки бедра и с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, позволило исключить множество осложнений переломов и в ранние сроки восстановить функцию сустава и опороспособность конечности, снизить инвалидность и восстановить трудоспособность части больных. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволяет определить показания и противопоказания к однополюсному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у данной категории больных.

Предложенное лечение в пред- и послеоперационном периоде включает специфическую антибактериальную терапию и лечение антибиотиками широкого спектра действия, что способствует снижению риска рецидива специфического процесса. Предложенный метод реабилитации в послеоперационном периоде позволяет активизировать пациентов этой сложной группы с 10–12 дня, что в короткие сроки удается восстановить функцию сустава.

Разработанная нами схема предоперационного обследования и лечения может быть использована в качестве медицинского стандарта для специализированных отделений противотуберкулезных лечебных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тщательное обследование и проведение противотуберкулезной терапии в соответствии с режимом химиотерапии I (интенсивная фаза), с одновременным лечением сопутствующих заболеваний, позволяет провести однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп с переломами шейки бедра, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, и предотвращает рецидив специфического процесса в послеоперационном периоде.
2. Проведение операции однополюсного эндопротезирвания тазобедренного сустава под перидуральной анестезией обеспечивает обезболивание на сегментарном уровне, не влияет на функцию дыхания и кровообращения и легко переносится больными пожилого возраста.
3. Щадящая методика реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволяет восстановить функцию в оперированном суставе и опороспособность конечности.
4. Проведение противотуберкулезной терапии в послеоперационном периоде в течение 4-6 мес. (интенсивная фаза, затем фаза продолжения лечения) предотвращает рецидив туберкулеза у пациента, в том числе в области эндопротеза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации освещены в ряде докладов на заседании внелегочного отдела НИИФП ММА им. И.М.Сеченова в 2002 г. Публикаций по теме 5, доклады на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулеза» (г. Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2006 г.); Межрегиональной конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Забайкальский край, г. Чита, ) 27- 29 апреля 2007г.; Международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (КНР, г. Манчжурия) 27-30 мая 2008 г.

Структура и объем работы.

Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Указатель литературы включает 58 работ отечественных и 62 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

Под нашим клиническим наблюдением в течение 1994-2004 гг. находилось 36 больных в возрасте 57–82 года с переломами шейки бедра и с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, которым произведено однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием эндопротезов марки «Мура-ЦИТО» и «Безноска» (Чехия).

В данную группу включены пациенты, оперированные и наблюдаемые нами, а также – оперированные в лечебных учреждениях г. Москва, г. Екатеринбург и г. Минусинск.

Распределение больных по полу и возрасту

Таблица 1.

Возраст (лет)/ Пол	57–65	66–75	76–82	Всего
Мужской	3	8	3	14 (38,9%)
Женский	7	9	6	22 (61,1%)
Всего	10 (27,8%)	17 (47,2%)	9 (25,0%)	36 (100%)

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что основную группу оперированных больных с переломами шейки бедра составили женщины — 22 чел. (61,1%). Все пациенты имели последствия перенесенного туберкулез легких и других органов в сроки от 1 года до 7 лет. У 26 больных — туберкулез легких, 4 — туберкулез почек, 6 — туберкулез большого вертела и шейки бедра.

При рентгенологическом обследовании поврежденного тазобедренного сустава в 22 случаях отмечалось смещение отломков, в 7 случаях — ложный сустав шейки и частично деструкция головки бедра, выраженный остеопороз проксимального отдела бедра головки. Остеопороз распространялся на область вертлужной впадины и костей таза, в 7 случаях — без смещения отломков.

Характер перелома и возраст больных.

Таблица 2.

Возраст/ Характеристика перелома	57–65	66–75	76–82	Всего	%
Субкапитальный	4	7	3	14	38,9
Трансцервикальный	3	5	4	12	33,3
Межвертельный	1	2	–	3	8,3
Ложный сустав	2	3	2	7	19,5
Всего	10	17	9	36	100
%	27,8	47,2	25,0	100

Все пациенты поступили в отделение в плановом порядке в различные сроки после травмы, от 1 мес. до 2 лет. После полученной травмы больные с переломами шейки бедра первоначально госпитализировались в травматологические отделения общей лечебной сети, где им проводилось консервативное лечение в течение 1–1,5 мес. — скелетное вытяжение, наложение деротационной лонгеты. После этого больные выписывались на амбулаторное лечение, с наложением облегченной гипсовой кокситной повязки (11 чел. или 30,5% случаев), применением облегченного ортеза с фиксацией тазобедренного и коленного суставов (14 чел. или 38,9% случаев); 6 пациентам (16,7%) разрешено передвигаться с помощью костылей с легкой опорой на поврежденную конечность без фиксации бедра и тазобедренного сустава (при вколоченных переломах шейки бедренной кости).

В 5 случаях (13,9%) пациенты были переведены из травматологических отделений общей лечебной сети в отделение костного туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им И.М. Сеченова для оперативного лечения, в сроки от 1 до 2 мес. после перенесенной травмы. Во всех случаях противопоказанием к оперативному лечению в травматологических отделениях были последствия перенесенного туберкулеза легких и других органов.

В связи с пожилым возрастом больных и наличием инволютивного остеопороза, не отмечалось ни одного случая полной консолидации перелома шейки бедренной кости у данных больных. Для улучшения качества жизни больных, в целях восстановления функции сустава и опороспособности конечности, требовалось проведение эндопротезирования.

При поступлении в клинику все пациенты проходили комплексное клиническое обследование, включая консультацию терапевта, кардиолога, фтизиатра, стоматолога, ЛОР-врача, гинеколога, уролога — с целью исключения скрытно протекающего специфического и неспецифического воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний.

Проведенное клиническое обследование пациентов с повреждениями проксимального отдела бедренной кости выявило у всех 36 пациентов сопутствующую соматическую патологию, у большинства – сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Сопутствующие соматические заболевания среди наблюдаемых больных

Таблица 3.

Заболевания	Количество больных
Гипертоническая болезнь	28
Ишемическая болезнь сердца	22
Пиелонефрит	8
Гепатохолецистит	6
Язвенная болезнь желудка	6
Панкреатит	3
Дыхательная недостаточность 1-3 ст.	36
Неспецифический язвенный колит	4

Показания и противопоказания к однополюсному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.

Однополюсное эндопротезирование является единственным методом, позволяющим пожилым людям в короткие сроки восстановить подвижность сустава, опороспособность конечности и осуществлять самообслуживание. Исследования, проведенные нами и другими авторами позволяют сделать вывод, что однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных пожилого возраста с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов показано при наличии перелома и отсутствии консолидации на месте перелома (субкапитальных, трансцервикальных, межвертельных переломах и при ложном суставе) и при отсутствии противопоказаний.

К числу противопоказаний к проведению однополюсного эндопротезирования можно отнести:

1. Общие:

• активный туберкулез других органов и систем при наличии его выраженных клинических проявлений;
• неспецифические инфекционные заболевания, в том числе в стадии реконвалесценции;
• острый и подострый инфаркт миокарда;
• амилоидоз внутренних органов;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• неблагоприятный социальный статус больного, делающий сомнительным выполнение врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде.

2. Местные:

• выраженный остеопороз проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины;
• некорригированное укорочение конечности более 6 см;
• дерматиты в зоне операции
• сопутствующие неврологические расстройства, приводящие к снижению чувствительности и двигательной функции со стороны нижних конечностей.

Предоперационная подготовка и обследование пациентов.

Предоперационное обследование включало: рентгенографию костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов и верхней трети диафизов бедренных костей, выполненной с ориентацией головки, шейки и диафиза бедра в одной плоскости с рентгеновской пленкой. По показаниям выполнялась боковая рентгенография тазобедренного сустава, обзорная рентгенография легких, другие виды клинических исследований. В ряде случаев проводилась компьютерная томография поврежденного сустава, посев мазка из зева и анализ мокроты на патогенную и условно-патогенную микрофлору, при патологических изменениях анализа мочи – бактериологическое исследование мочи.

Большое значение предавалось показателям гемограмм, в частности, повышенной СОЭ, которая расценивалось показателем скрыто протекающего воспалительного или онкологического процесса. В связи с тем, что остаточные посттуберкулезные очаги в легких, почках и других органах могут привести к обострению туберкулеза в послеоперационном периоде, а также учитывая опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита (Лавров В.Н. 2000г.), в период предоперационной подготовки проводилась краткосрочная противотуберкулезная терапия (по режиму химиотерапии I, интенсивная фаза) в течение 15–30 дней.

С целью снижения интраоперационных и послеоперационных осложнений, проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение обострений сопутствующих заболеваний, нормализацию или улучшение функции органов и систем: прием десенсибилизирующих, бронхолитических и муколитических препаратов, проведение ингаляционной терапии с бронхолититическими и антисептическими препаратами, комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, чрескожная электростимуляция диафрагмы (ЭСД) трансфузионная терапия с использованием метаболически активных веществ, кардиотропная терапия. На фоне проводимой терапии в течение 2–4 недель удавалось значительно улучшить функциональные показатели сердечно-сосудистой деятельности, функции дыхания. Полученный эффект лечения констатировался терапевтом и анестезиологом при осмотре больного перед операцией. Всем больным, для исключения наличия тромбов, проводилось ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.

Таким образом, лечение сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде позволяет снизить риск тяжелых интра- и послеоперационных осложнений. Кроме того, отработанная лечебная тактика купирования остроты сопутствующих заболеваний позволила применить ее в послеоперационном периоде, исключая обострение имеющихся сопутствующих заболеваний.

Подбор эндопротеза.

Планирование операции и подбор эндопротеза осуществляли на основании клинико-рентгенологической картины, характера перелома шейки бедренной кости. Рентгенограмма должна быть произведена с фокусного расстояния 100 см.

При планировании однополюсного эндопротезирования необходимо определить размер ножки и головки эндопротеза, характер и уровень остеотомии оставшейся шейки бедра.

Размер ножки эндопротеза определяется по шаблону из набора фирмы «Безноска». Соответствующий шаблон совмещается с рентгенограммой и определяется размер ножки протеза с учетом необходимости уменьшения размера 2 мм в расчете на цементную мантию.

В своей практике мы пользовались эндопротезами Мура-ЦИТО и фирмы «Безноска» (Чехия). Опытно-экспериментальное предприятие ЦИТО выпускает однополюсные эндопротезы (бедренный компонент) пяти размеров с диаметром головки от 42 до 50 мм. Аналогичные протезы выпускает фирма «Безноска» (Чехия) – 8 размеров с диаметром головки от 44 до 54 мм.

При подборе размера головки эндопротеза учитывается глубина и размер входа вертлужной впадины. Это определяется с помощью шаблона из набора фирмы «Безноска» (Чехия). Верхний край шаблона вертлужной впадины устанавливается у верхнего края крыши вертлужной впадины, а нижний — на уровне фигуры слезы Alban Kohler’a. По подходящему размеру шаблона вертлужной впадины подбирается размер головки эндопротеза, как правило, на операцию подбирается три размера головки эндопротеза: истинный размер головки, на 1 мм больше и на 1 мм меньше. Мы придерживаемся правила устанавливать эндопротез с истинным размером впадины или на 1 мм больше. Это обеспечивает равномерную и полноценную нагрузку вертлужной впадины на головку эндопротеза. При размере головки эндопротеза меньше на 1 мм возрастает зазор между головкой эндопротеза и вертлужной впадиной, что приводит к травмированию хряща впадины за счет микроударов при функции сустава под нагрузкой.

Учитывая, что у данной категории больных в различной степени выражен остеопороз проксимального отдела бедра и создается возможность расшатывания ножки протеза за счет травматизации и лизиса стенок костномозгового канала, мы в большинстве случаев предпочитали крепление ножки эндопротеза в бедренном канале на костном цементе. Наиболее часто нами использовался костный цемент фирмы «Палакос» с гентамицином.

Методика однополюсного эндопротезирования.

Анестезиологическое обеспечение

Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, относится к тяжелым операциям, связанным с кровопотерей и риском развития шока.

В последние годы все большее внимание привлекают методы регионарной анестезии, такие как спинальная и эпидуральная, которые лишены недостатков, связанных с наркозом и проведением искусственной вентиляции легких. И поэтому во всех случаях мы применяли эпидуральную анестезию.

Объем операционной кровопотери рассчитывался по отношению к исходному объему циркулирующей крови. К массивным отнесена кровопотеря, равная 35–50% ОЦК, к сверхмассивным — более 50% ОЦК. Возмещение кровопотери при эндопротезировании было проведено с помощью аутогемотрансфузий, мы использовали метод интраоперационного резервирования крови в количестве 500 мл на первом этапе операции. При кровопотере до 800 мл возмещение осуществляли только кристалоидными растворами.

Во время операции поддерживался антибактериальный фон путем введения фторхинолонов (пефлоксацин 400 мг) и противотуберкулезного препарата (рифампицин 0,45 г), что служило профилактикой специфического процесса и присоединения неспецифической флоры.

Техника эндопротезирования.

Во всех случаях мы применялся модифицированный переднелатеральный доступ по Watson-Jones, обеспечивающий хороший обзор для манипуляции на вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости.

Операция выполнялась на операционном столе в положении больного на спине. Прямым боковым разрезом от переднего края гребня подвздошной кости через большой вертел и ниже по боковой поверхности бедра, длиной 20–25 см, послойно рассекаются мягкие ткани до широкой фасции бедра, проводится тщательный гемостаз в ране с помощью электрокоагулятора, вскрывается широкая фасция бедра, элеваторами Хомана мышцы и мягкие ткани разводятся в стороны, обнажая капсулу сустава.

При выраженных изменениях в капсуле сустава ее, по возможности, иссекают полностью, т.к. она часто содержит участки фиброза и остатки специфического воспаления. При малоизмененной капсуле, последняя оставляется, рассекается «Т»-образно и после установки эндопротеза ушивается. После обнажения сустава и шейки бедра намечается линия остеотомии. Подводится защитник под шейку бедренной кости. Линия остеотомии проводится от верхушки большого вертела под углом 45° по дуге Адамса, на 1,5–2 см выше малого вертела. Это требовало тщательной подготовки, т.к. линия остеотомии должна хорошо подходить к воротнику эндопротеза. Головка бедренной кости удаляется. При затруднении удаления производится дополнительная субкапитальная остеотомия или она фрагментируется долотом, после чего легко удаляется с помощью широких желобоватых долот. С помощью подъемников Хомана отводятся мягкие ткани, обеспечивая хороший доступ к вертлужной впадине. Остатки круглой связки удаляются.

После этого производится разработка бедренного канала. Плоскость опила выводится в рану. Окончатым долотом выбивается губчатая кость с формированием входа в бедренный канал. Тонким (9 мм) цилиндрическим рашпилем вскрывается канал бедренной кости. После этого рашпилями различной величины обрабатывается канал до нужного размера ножки протеза. В костно-мозговой канал бедренной кости вводится ножка протеза, производится вправление головки протеза в вертлужную впадину. Проверяются движения в суставе, степень натяжения приводящих мышц бедра, одновременно проверяется стабильность головки в вертлужной впадине. Как правило, мы выбираем головку протеза, соответствующую размеру впадины. При элементах нестабильности подбирается длинная шейка. После этого головка вывихивается из вертлужной впадины, ножка протеза удаляется из бедренного канала, последний готовится к заполнению цементом.

Канал промывается из шприца раствором антисептика, тампонируется. Готовится костный цемент (в фарфоровой чашке производится смешивание порошка цемента «Пилокос» с растворителем до тестообразного состояния). Тампон из канала удаляется и вводится полиэтиленовый катетер для удаления воздуха и крови при цементировании. В канал вводится костный цемент и уплотняется с помощью специальных инструментов цилиндрической формы. Полиэтиленовая трубка удаляется.

Ножка протеза фиксируется на специальный инструмент, позволяющий легко осуществлять ротационные движения. Ножку протеза медленно погружаем в канал, удерживая ее в правильном положении с помощью инструмента. При помощи импактора молотком добиваемся окончательного погружения ножки до упора воротника протеза в костный опил бедра, и удерживаем ее в канале путем давления на головку до затвердевания цемента. Во время удержания головка и шейка орошаются физиологическим раствором. Остаток цемента, выдавленный из канала, удаляется. Рана промывается раствором антисептиков, и производится вправление головки протеза в вертлужную впадину. Проверяется объем движений в оперированном суставе.

Рана осматривается. Производится дополнительный гемостаз. При оставленной капсуле сустава - она ушивается первой. Устанавливается два дренажа: к шейке протеза и в нижний угол раны. Последняя послойно ушивается. В подкожную клетчатку ставится дренаж и выводится на кожу, которая ушивается капроном. Дренажи подключаются к системе активной аспирации на 24-48 часов. На оперированную конечность накладывается деротационный сапожок. Подфасциальный дренаж мы удаляли через 24 часа, а подшеечный — через 48 часов после операции.

На следующий день после операции больному выполнялась рентгенография оперированного сустава для оценки состояния эндопротеза, после чего пациент переводился в отделение.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения.

В наших наблюдениях у 3 больных (8,3%) отмечались следующие интраоперационные осложнения: трещина вертельной области бедренной кости — у 2 чел. (5,5%), перфорация кортикального слоя бедренной кости ножкой протеза — у 1 чел. (2,8%). Причиной этих осложнений явился выраженный остеопороз проксимального отдела бедренной кости. В первом случае во время операции потребовалась фиксация проксимального отдела бедренной кости серкляжным проволочным швом. Во втором случае, учитывая, что выход дистального конца бедренного компонента протеза через кортикальный слой был не более 1,5 см., реабилитация была несколько продленной. Данные осложнения не отразились на исходе лечения.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде у наблюдаемой группы больных отмечены нами у 13 больных(36,1%). Поверхностное нагноение –2 (5,5%), томбофлебит глубоких вен нижних конечностей –4 (11,1%), пролежни –3 (8,4%), пневмония –4 (11,1%). Кроме того, был отмечен ряд других осложнений: обострение хронического холецистита, дисбактериоз кишечника, послеоперационная задержка мочи нейро-рефлекторного характера. Все отмеченные осложнения купированы под контролем медикаментозной терапии и не повлияли на исход произведенной операции. Назначение антибиотиков широкого спектра действия и ранняя активизация больных позволила в короткие сроки купировать воспаление легких (гипостатические пневмонии) — в 4 случаях. Проводимые обработки ран при поверхностном нагноении (2 случая) и пролежнях в области крестца (3 случая) с облучением раневой поверхности ультрафиолетовым лазером, применение защитного надувного резинового круга и противопролежневого матраца, и активизация больных на фоне антибактериальной терапии позволили в течение 1 мес. купировать указанные осложнения. При обострении тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей (4 случая) внутривенно капельно вводились антикоагулянты прямого и непрямого действия под строгим контролем свертывающей системы крови.

Таким образом, разработанная нами методика однополюсного эндопртезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов с применением эпидуральной анестезии является весьма эффективной операцией, которая уменьшает риск интра- и послеоперационных осложнений наркоза, позволяет в короткие сроки (2-3 мес.) восстановить функцию сустава и опороспособность конечности, тем самым возвратить пациентов к нормальной социально активной жизни.

Послеоперационная реабилитация.

Реабилитация данной категории больных в послеоперационном периоде должна проводиться в щадящем режиме, так как имеющийся остеопороз не позволяет осуществлять раннюю нагрузку на оперированный сустав, что может привести к нестабильности эндопотеза и имеется необходимость адаптации костной ткани к имплантату. Поэтому, процесс реабилитации нами разделен на два периода. Ранний период – от окончания операции до 1 мес. и поздний период – от 1 мес. и более после операции.

Ранний период. С первого дня после операции проводится дыхательная гимнастика (3-5 раз в день). Упражнения двигательного режима начинаются со второго дня после операции –производятся изометрические упражнения по напряжению мышц бедра и голени оперированной конечности и активные движения в суставах здоровой ноги, с третьего дня активно-пассивные движения в суставах оперированной ноги с помощью методиста. На 5-7 сутки больной с помощью врача вставал с постели с опорой на здоровую конечность, придерживаясь за край кровати. Спустя 5–6 минут больной садился на постель на 20–30 минут, затем вновь вставал и начинал ходьбу с использованием костылей. Врач, удерживая сзади пациента за талию, начинал руководить ходьбой. Основную нагрузку больной делал на здоровую конечность и только приступал на оперированную конечность. Количество упражнений по освоению ходьбы постепенно, с 8-10 дня, увеличивалось под контролем методиста.

После снятия швов на 10–12 день, комплекс восстановительного лечения проводится под наблюдением врача и самостоятельно.

Комплекс двигательного режима состоит из:

1. утренней гимнастики в постели;
2. комплекса упражнений лечебной гимнастики, проводимой в зале лечебной физкультуры;
3. дозированной ходьбы на свежем воздухе, занятий лечебной физкультурой в зале, массажа мышц бедра и голени.

Под руководством врача в зале лечебной физкультуры больной, стоя на здоровой ноге у шведской стенки, выполняет маховые движения оперированной конечностью, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, удержание конечности в положении сгибания. Это способствует подготовке мышечной системы к движениям в суставе, а конечности – к опорной функции. Отрабатываются упражнения в положении сидя – разгибание в коленном суставе и удержание голени в этом положении, упражнения на подъем из положения сидя, с опорой на костыли. При ходьбе с помощью костылей отрабатываются повороты с легкой опорой на оперированную конечность.

Важным моментом в освоении двигательного режима является обучение подъему и спуску по лестнице с помощью костылей. С этой целью методист обучает больного правильной установке костылей, опоре на здоровую конечность и переносу оперированной конечности на следующую ступеньку с легкой опорой на стопу, подстраховываясь костылями. Через 3-4 недели больной осваивает эту методику и самостоятельно поднимается и спускается по лестнице с помощью костылей.

Поздний период реабилитации. Этот период начинается через 1 мес. после выписки больного из стационара. Задачей этого периода является адаптация двигательного режима в оперированном суставе и закрепление стереотипа движений в обычных условиях (подъем и спуск по наклонной плоскости, по лестнице и др.).

Через 1 мес. после операции больные переводятся на санаторное лечение или в реабилитационное отделение, где начинается период восстановительных мероприятий: лечебная физкультура, массаж мышц нижних конечностей, плавание в бассейне, дозированные прогулки на свежем воздухе.

В санаторных условиях комплекс восстановительных упражнений расширяется. Кроме занятий в физкультурном зале под руководством врача, проводятся регулярные дозированные прогулки на свежем воздухе по грунтовой дороге, ощутимо оказывающие тонизирующее влияние на организм. Главное, по мере освоения ходьбы у пациентов вырабатывается правильная походка и формируются положительные эмоции от достигнутых результатов.

Проводимый комплекс упражнений в бассейне позволяет отрабатывать биомеханику движений, которая отличается от аналогичных упражнений в физкультурном зале. В воде больной вырабатывает статическое положение и статическую нагрузку, что трудно выполнимо в зале.

Большое значение имеет массаж мышц конечности, так как эта процедура улучшает функциональное состояние мышц бедра оперированной конечности, особенно при атрофии мышц, улучшает микроциркуляцию в мышцах, и способствует улучшению процессов метаболизма.

В реабилитационных мероприятиях нами применялись фармакологические препараты: внутримышечное введение кокарбоксилазы или прием внутрь рибоксина. Эти препараты оказывали положительное влияние на тонус сосудов, на функциональное состояние нервной системы и сердечной мышцы.

Как правило, после санаторного лечения (через 2-4 месяца после операции) пациенты ходят без помощи опоры и наблюдаются в диспансере по месту жительства, где 1 раз в 6 месяцев проходят врачебный осмотр; по показаниям им проводится противотуберкулезное лечение и сезонная противорецидивная терапия 2 раза в год. Один раз в год проводится контрольная рентгенография оперированного сустава.

Диспансерное наблюдение за пациентами проводится в течение 3–5 лет после операции во IIА группе учета, а в дальнейшем – в III группе с целью контроля адаптации инфицированного организма к имплантату и предупреждения рецидива специфического процесса путем проведения профилактических курсов специфической терапии 1–2 противотуберкулезными препаратами.

Такие осторожные реабилитационные мероприятия, исключающие раннюю нагрузку на оперированный сустав, обусловлены тем, что в большинстве случаев у больных наблюдается остеопороз проксимального отдела бедренной кости, а ранняя полноценная нагрузка может вызвать резорбцию костной ткани вокруг ножки протеза.

Результаты однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов.

Ближайшие и отдаленные результаты однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп, с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, прослежены у 34 пациентов в сроки от 1 года до 7 лет. Прежде всего, следует отметить, что рецидивов туберкулезного процесса у оперированных больных не отмечено.

Оценка исходов лечения проводилась нами по более простым критериям – «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно».

1. Критерием оценки хороших результатов лечения считается отсутствие болей в суставе при ходьбе и нагрузке. Движения в нем в объеме: сгибание — 80°–90°, отведение — 15°–30°, приведение — 15°–25°. Практически полное восстановление функции сустава и опороспособности конечности, полное восстановление прежнего статуса в передвижении и самообслуживании.

2. Удовлетворительные результаты лечения оценивались умеренными болями при нагрузке на конечности более 1,5–2 часов, что ограничивало активность пациентов и требовало дополнительного пользования костылями. При этом объем движений в оперированном суставе несколько ограничен: сгибание — 90°–100°, отведение — 10°–15°, приведение — 10°–15°. Как правило, отмечается хромота на оперированную конечность. При этом сохраняется способность к обслуживанию себя, выполнению мелкой работы по дому, ограниченному передвижению в общественном транспорте.

3. При неудовлетворительных отдаленных результатах отмечаются, прежде всего, боли в суставе, что вызывает ограничение движений и пользование постоянно костылями. Функция в суставе при этом ограничена: сгибание — в объеме 100°–120°, отведение — 10°, приведение — 10°. При этом больные ограниченно передвигаются самостоятельно по квартире и частично обслуживают себя. Эти исходы лечения объясняются рядом причин: вторичными дегенеративно-дистрофическими изменениями в оперированном суставе, нарастающей атрофией мышц, изменениями сосудистой системы.

Результаты однополюсного эндопротезирования
тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости

Таблица 4.

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава	Сроки наблюдения
	До 1 года
	Хорошо	Удовл.	Неудовл	Всего
Количество больных	19(59,4%)	9 (28,1%)	4(12,5%)	32(100 %)
От 2 до 7 лет
Количество больных	9(37,5%)	5 (20,8%)	10(41,7%)	24 (100%)

Как видно из таблицы 4, оценка ближайших результатов эндопротезирования в сроки от 6 мес. до 1 года прослежена у 32 пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты эндопротезирования отмечены у 28 (87,5%) пациентов, а неудовлетворительные — у 4 (12,5%) больных. Рентгенологическое контрольное обследование в эти сроки во всех случаях констатировало правильное положение эндопротеза.

Отдаленные результаты от 2 до 7 лет прослежены у 24 пациентов (66,7% из 36 оперированных больных). Клинико-функциональные исходы в отделанные сроки эндопротезирования отмечены: хорошие и удовлетворительные результаты – у 14 пациентов (58,3%), неудовлетворительные — у 10 пациентов (41,7%).

Таким образом, особенно учитывая возраст прооперированных пациентов, следует отметить достаточно высокую частоту хороших и удовлетворительных исходов эндопротезирования тазобедренного сустава. Все пациенты проходили дальнейшее лечение по нашей рекомендации в районных диспансерах и это позволило исключить возникновение специфического процесса в 100% наблюдений.

Выводы.

1. Разработанная комплексная методика обследования больных, направленная на выявление сопутствующих заболеваний, с использованием консультативной помощи различных специалистов у больных старших возрастных групп с переломом шейки бедра с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов, позволяет провести тщательную предоперационную подготовку и определить показания к однополюсному эндопротезированию.
2. Проведение однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава под эпидуральной анестезией легко переносится больными пожилого возраста, не оказывает негативного влияния на функцию дыхания и гемодинамику, а также позволяет значительно снизить риск осложнений, связанных с наркозом.
3. Разработанная методика послеоперационной реабилитации больных после однополюсного эндопротезирования позволяет в ранние сроки восстановить функцию сустава и опороспособность конечности.
4. Противотуберкулезная терапия в послеоперационном периоде, по первому режиму химиотерапии, предотвращает рецидив туберкулеза у пациента, в том числе в области эндопротеза.

Практические рекомендации.

1. В лечении переломов шейки бедренной кости у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов целесообразно использование однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава, в целях обеспечения их социальной и функциональной реабилитации.
2. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп с переломами шейки бедра с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов должно проводиться в специализированных стационарах, в которых осуществляется хирургическое лечение различных форм костно-суставного туберкулеза, высококвалифицированными специалистами, прошедшими соответствую-щую специализацию.
3. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у больных старших возрастных групп с последствиями перенесенного туберкулеза легких и других органов должно проводиться по строгим показаниям, с обязательным полным клиническим обследованием больного, исключающим скрытое течение специфического и неспецифического воспалительного процесса.
4. При проведении однополюсного эндопротезирования в предоперационном периоде необходимо проведение краткосрочной предоперационной противотуберкулезной терапии в течение 15–30 дней в соответствии с интенсивной фазой I режима химиотерапии;
5. В послеоперационном периоде больные должны находиться на диспансерном учете с обязательным проведением противотуберкулезной терапии в течение 4–6 месяцев (режим химиотерапии I, интенсивная фаза, затем фаза продолжения лечения) и далее наблюдаться с противорецидивным специфическим лечением 2 препаратами (весна-осень), что позволяет снизить вероятность рецидива туберкулеза и присоединения неспецифической инфекции.
6. В комплексе реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, в связи с наличием остеопороза, необходимо избегать ранних нагрузок на оперированный сустав и осуществлять постепенную адаптацию костной ткани бедра и вертлужной впадины к статическим нагрузкам.

Публикации по теме диссертации

1. Лавров В.Н., Щапов А.Ю., Цоктоев Д.Б. Эндоротезирование тазобедренного сустава прогрессирующих и хронических деструктивных артритах; проблемы и перспективы. //Проблемы туберкулеза и болезней легких.– 2003. – №7.– С. 37–39.

2.Лавров В.Н., Батурин О.В., Щапов А.Ю., Цоктоев Д.Б. Тактика замещения полостных и сегментарных дефектов вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава с последствиями деструктивных форм туберкулезного коксита. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулеза (Научные труды Всероссийской научно-практической конференции 20-21 апреля 2006 г.).- СПб., 2006. – С.195–197.

3.Лавров В.Н., Батурин О.В., Щапов А.Ю., Цоктоев Д.Б. Эндопротезирование тазобедренного сустава при последствиях деструктивных форм туберкулезного коксита с полостными и сегментарными дефектами вертлужной впадины. //Проблемы туберкулеза и болезней легких.–2006.– № 6. – С. 27–31.

4. Иванова Т.И., Лавров В.Н., Соколова В.С., Новикова Л.Н., Цоктоев Д.Б. Психовегетативные нарушения и пути их корреляции у больных туберкулезным коксартрозом в до- и послеоперационных периодах // Туберкулез в России. Год 2007. (Материалы VIII Российского съезда фтизиатров). - М., 2007.- С. 295-296.

5. Лавров В.Н., Щапов А.Ю., Гончаров Н.Г., Цоктоев Д.Б. Эндопротезирование суставов у больных с последствиями неспецифического туберкулезного коксита и гонита // Туберкулез в России. Год 2007. (Материалы VIII Российского съезда фтизиатров). - М., 2007. - С. 298-299.