Контроль течения бронхиальной астмы – клинические, психосоматические соотношения и расстройства личности
На правах рукописи
АКУЛОВА
Мария Николаевна
КОНТРОЛЬ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ – КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ
И РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
14.00.05.– Внутренние болезни
14.00.18.– Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
доктор медицинских наук,
профессор Овчаренко Светлана Ивановна
академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Смулевич Анатолий Болеславович
ОФИЦИАТЕЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович
доктор медицинских наук, профессор Концевой Виктор Анатольевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.
Защита состоится «____»_______________2008 г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова. (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.)
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова
по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____»____________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна
Актуальность темы: Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием органов дыхания, представляющим значительную социальную проблему как для детей так и для взрослых. По данным эпидемиологических исследований в мире насчитывается около 300 млн. человек, страдающих БА, причем у 6 млн. из них наблюдается тяжелая форма заболевания (S.S. Braman, 2006). По официальной статистике общее число больных БА в России всего 1 млн. человек. Причем, в основном диагностируются тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания. Однако реально этот показатель может приближаться к 7 млн., что свидетельствует о низком уровне диагностики заболевания в нашей стране (Т.Н. Биличенко, 1994; И.В. Лещенко, 2002; А.Г. Чучалин, 1997).
Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям и является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (GINA, 2002; В.А.Рявкина, 2006; H.R.Anderson, 1983; S.S. Braman, 2006; D.S.Cressy, 1998; P.W.Jones, 1997, 1998; H.Mak, 1982). Оценка успешности терапии должна рассматриваться во времени, что и включает в себя такое понятие как уровень контроля БА. В новой редакции GINA (2007 г.) понятие контроля над симптомами БА стало основополагающим в оценке течения заболевания. «Контроль» означает устранение проявлений заболевания [25]. Введено понятие полностью контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА (GINA, 2007). В настоящее время главной целью лечения является достижение полного контроля бронхиальной астмы и высокого качества жизни у всех пациентов, вне зависимости от степени тяжести заболевания. Улучшаются принципы диагностики, лечения, разрабатываются новые препараты, однако полный контроль течения бронхиальной астмы в клинической практике достигается лишь у 5% больных (K.F.Rabe,2000).
До настоящего времени не определены прогностические факторы, влияющие на динамику уровня контроля заболевания. Ранее изучались многочисленные факторы (демографические и социальные, клинические особенности заболевания и лечения, особенности поведения пациентов БА) и оценивались с точки зрения влияния их на течение БА. Вклад этих факторов в достижение и поддержание уровня контроля БА не рассматривался. Помимо этого, в ряде работ изучалось влияние психических расстройств (тревога, депрессия) на течение БА (Р. Пауелс, 1995; P.M. Lehrer, 1993; T.P. Miller, 1992; A. Nouwen, 1999; S. Sandberg, 2000 и др.) и получены довольно противоречивые данные. Одни авторы рассматривали депрессию как причину тяжелого течения заболевания (L. Fleming, 2007; A. Potoczek, 2006 и др.) и высокого уровня смертности (L. Fleming, 2007; A. Mascia, 1989; Strunk, 1985), а другие исследователи считают, что выраженность тревоги, депрессии не влияет на течение заболевания (A. Nouwen, 1999). Продемонстрировано, что алекситимия (более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений) самостоятельно как личностная характеристика больных БА, так и в сочетании с тревожно-депрессивными чертами оказывает неблагоприятное влияние на течение БА (А.В.Будневский, 2002; В.М. Проворотов, 2002; J. Berrano, 2006; M.E.Hyland, 1993). Однако психические расстройства, а также отдельные личностные характеристики (алекситимия) рассматривались лишь с точки зрения их влияния на динамику течения БА. До настоящего времени не определено прогностическое влияние на динамику уровня контроля БА патохарактерологических и психопатологических расстройств пациентов.
Одной из составляющей эффективности контроля заболевания является приверженность пациентов проводимому лечению. Работы зарубежных исследователей, посвященные изучению приверженности больного назначенной терапии, как правило, основываются на оценке, так называемой, комплайентности (compliance) – понятия, которое фиксирует выполнение пациентом тех или иных рекомендаций врача (G.M. Cochrane, 1996). В России при изучении приверженности к лечению предлагают использовать понятие кооперативности (КП), которое шире определения комплайентности и учитывает не только выполнение пациентом врачебных рекомендаций, но и его информированность относительно заболевания, характера терапии, ее доступности, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность и др. (Н.Ю.Сенкевич, 2000; А.С. Белевский, 2003). Проводился анализ влияния социальных и демографических показателей, клинических факторов БА на КП пациентов (Н.А.Бушуева, 2000), особенностей лечения заболевания на КП пациентов (Н.Ю.Сенкевич, 2000; Н.А.Бушуева, 2000; А.С. Белевский, 2003; Н.Н.Мещерякова, 2004;). Было показано положительное влияние комплайентности на тяжесть течения заболевания (C. Put, 2000). Остается неизученным распространение той же закономерности на КП. До сих пор не рассматривалась взаимосвязь КП и уровня контроля над симптомами заболевания, а также влияние терапии одним комбинированным ингалятором, содержащим ингаляционный глюкокортикостероид (иГКС) и длительно действующий 2-агонист (ДДБА), на КП и уровень контроля заболевания.
Из вышеизложенного следует, что понимание факторов, оказывающих влияние на контроль над симптомами заболевания, в том числе особенностей личности пациентов, а также таких психических расстройств больных БА как тревога и депрессия, является актуальным, поскольку может помочь в выявлении способов благоприятного воздействия на течение болезни, улучшение прогноза и позволит оптимизировать подходы к терапии этих больных. Особого внимания требует изучение соотношения КП больных и динамики уровня контроля БА, а также влияние на КП пациентов использования ими одного комбинированного ингалятора, содержащего иГКС и ДДБА.
Цель работы: Цель исследования – изучить влияние на уровень контроля бронхиальной астмы клинических особенностей течения и лечения заболевания, а также психопатологических и патохарактерологических расстройств личности, социально – демографических факторов. На основании изучения приверженности и индекса кооперации оценить влияние терапии одним комбинированным ингалятором на уровень контроля заболевания.
Задачи исследования:
- Сопоставить взаимосвязь клинических особенностей бронхиальной астмы и уровня контроля бронхиальной астмы.
- Установить взаимосвязь между социально-демографическими факторами больных и уровнем контроля заболевания.
- Верифицировать патохарактерологические и психопатологические расстройства у больных бронхиальной астмой в изучаемой группе.
- Изучить влияние выявленных патохарактерологических и психопатологических расстройств на контроль течения заболевания.
- Выявить зависимость уровня контроля бронхиальной астмы от особенностей проводимой базисной терапии.
- Оценить влияние кооперативности на уровень контроля заболевания на основании оценки показателей приверженности пациентов к противоастматической терапии и индекса кооперации.
- Изучить изменения кооперативности на фоне длительного применения больными фиксированной комбинации ингаляционного и глюкокотрикостероида длительнодействующего 2-агониста.
Научная новизна: В работе впервые проведена многофакторная сравнительная оценка влияния на контроль течения бронхиальной астмы:
- клинических особенностей заболевания (форма, степень тяжести, длительность заболевания, аллергологический статус, показатели ФВД, осложнения, наличие патогенетически связанных с БА заболеваний),
- лечения пациентов (длительность терапии, количество используемых ингаляторов) и их кооперативности,
- патохарактерологических и психопатологических расстройств больных,
- а также социально – демографических факторов.
Показано, что улучшению уровня контроля заболевания способствует более высокая кооперативность больных, меньшая длительность БА и лучшие исходные показатели ФВД, а также лечение одним комбинированным ингалятором, содержащим иГКС и длительнодействующий 2-агонист.
Ухудшению уровня контроля заболевания соответствует высокая частота встречаемости осложнений бронхиальной астмы и большая степень их выраженности. Отрицательно на динамику уровня контроля также влияет наличие у пациентов тревожных и депрессивных состояний, параноидных, шизоидных, шизотипических, тревожных и истерических расстройств личности.
Впервые было показано возрастание кооперативности больных бронхиальной астмой к противоастматической терапии на фоне терапии одним ингаляционным препаратом, содержащим иГКС и 2-агонист длительного действия.
Практическая значимость исследования: Выделены факторы, оказывающие влияние на уровень контроля БА, что позволяет оптимизировать подходы к терапии. Показано, что всем пациентам, страдающим БА, целесообразно проводить консультацию у психиатра. Всем лицам с БА следует проводить анкетирование с использованием Госпитального опросника тревоги и депрессии для оценки наличия и выраженности тревоги и депрессии.
Для повышения кооперативности пациентов к противоастматической терапии желательно назначать терапию фиксированной комбинацией ингаляционного глюкокотрикостероида и длительнодействующего 2-агониста.
Положения, выносимые на защиту:
- По результатам исследования установлены следующие наиболее существенные факторы, влияющие на динамику уровня контроля бронхиальной астмы: длительность заболевания, психопатологические и патохарактерологические расстройства личности, степень кооперативности пациентов и проводимая терапия.
- Улучшению уровня контроля бронхиальной астмы способствуют меньшая длительность заболевания и лучшие исходные показатели ФВД, терапия одним комбинированным ингалятором, содержащим ингаляционный глюкокотрикостероид и длительнодействующий 2-агонист, что в свою очередь способствует возрастанию кооперативности пациентов.
- В изучаемой выборке выявлена высокая частота встречаемости патохарактерологических расстройств личности пациентов, страдающих бронхиальной астмой, таких как параноидные, шизоидные, шизотипические, тревожные и истерические расстройства.
- Ухудшению уровня контроля заболевания способствует высокая частота встречаемости и большая степень выраженности тревоги и депрессии, наличие у пациентов патохарактерологических расстройств личности, низкая кооперативность больных и проявления дыхательной недостаточности.
- Среди пациентов с исходно низким и неизменившимся в течение года уровнем контроля бронхиальной астмы преобладали лица с негативными социально-демографическими факторами (низкий уровень достатка семьи и менее благополучное семейное положение).
Внедрение результатов работы: Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу Клиники Факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова ГОУ ВПО ММА им. И. М Сеченова и могут быть применены в практике других терапевтических стационаров.
Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 27 сентября 2007 г. на совместном заседании кафедры Факультетской терапии № 1 лечебного факультета и межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова.
Материалы диссертации докладывались на 16-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005г.) и на 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006г.), на 16-ом конгрессе Европейского Респираторного общества (Munich, Germany, 2006г.) и 17-ом конгрессе Европейского Респираторного общества (Stockholm, Sweden, 2007 г.), на конференции молодых учёных, Москва, 2006г..
Публикации: По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ.
Объём и структура работы: Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 350 источников, из них 82 отечественных и 268 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 7 рисунками, 3 приложениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клиническое обследование. Изучены особенности течения БА у 106 пациентов (83 женщ., 23 мужч.; в возрасте от 17 до 74 лет, средний возраст – 48,9±13 лет, с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 42 лет, средняя продолжительность 10,8±9,7 лет), прошедших курс стационарного или амбулаторного обследования и лечения в клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова за период с 2004 по 2006 год и дали информированное согласие на консультацию психиатра.
Критерии диагноза БА и степени тяжести основывались на рекомендациях международной группы экспертов (GINA 2002г.). Для обеспечения репрезентативности изученной выборки ее формировали как из больных с ранее верифицированным диагнозом БА, так и пациентов, у которых это заболевание было диагностировано впервые. Из выборки исключались больные, у которых отмечались острые и декомпенсированные соматические заболевания (кроме, заболеваний, патогенетически связанных с БА) и лица с тяжелой психической патологией (органическое поражение ЦНС (рубрики F00-F09 по МКБ-10), шизофрения (рубрики F20 и F22-F29), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственная отсталость (F70-F79)).
В работе изучались социально-демографические факторы с использованием формы «Б» опросника «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50), разработанного в НИИ Пульмонологии МЗ РФ в 1997 г. (Н.Ю. Сенкевич, 2000). Рассматривались следующие социально-демографические данные больных: место жительства, образование, занятость, курение, семейное положение, численность семьи, уровень достатка семьи, ежемесячные траты на лечение БА, наличие дополнительной медицинской страховки, прав на льготное приобретение лекарственных препаратов, наличие в семье лиц страдающих БА, количество детей в семье. Все больные подвергались клиническому обследованию по общепринятой схеме, включающей:
- опрос больного с уточнением особенностей развития болезни, позволяющих дать оценку тяжести (GINA, 2002) и уровню контроля над симптомами заболевания (GINA, 2007), особенности приступов БА (включая обстоятельства их купирования);
- уточнение клинико-патогенетических вариантов течения заболевания;
- анализ результатов традиционных лабораторных (общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови, общеклиническое исследование мокроты) и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгеновское исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа); пациенты консультировались оториноларингологом, при необходимости - выполнялась бронхоскопия;
- исследование функции внешнего дыхания проводилось методом спирометрии с проведением ингаляционных проб с бронходилятаторами и динамической оценкой на спирографе “Eton-22” в межклиническом отделении функциональной диагностики, а также лично диссертанткой (использовался портативный прибор Vitalograph 2120 - Великобритания).
- выявление патогенетически связанных с БА заболеваний (хронического бронхита, аллергического риносинусита, гайморита, аллергического дерматита), осложнений заболевания (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце и уточнение степени их выраженности;
- изучение аллергологического анамнеза (поливалентность триггеров, наличие триггеров (респираторные инфекции, психические стрессоры, бытовые аллергены, шерсть животных), оценка уровня Ig Е в крови);
- характер терапии до госпитализации, в период стационарного лечения, рекомендованной и получающей пациентами после выписки из стационара.
Оценка кооперативности больных. Кооперативность (КП) больных - это комплексное понятие, включающее в себя, помимо приверженности больных противоастматической терапии (т.е. соблюдение больными врачебных рекомендаций) и показатели индекса кооперации, оцениваемые с помощью формы «А» опросника «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50), разработанного в НИИ Пульмонологии МЗ РФ в 1997 г. (Н.Ю. Сенкевич, 2000). Опросник содержит 50 пунктов (102 вопроса). Расчет производится методом суммирования рейтингов по шкале от 0% до 100%.
Критериями КП по вопроснику ИкБа-50 являются:
1. Исходная кооперативность (ИхК) - оценка «желания пациента следовать рекомендациям врача»;
2. Осознание опасности (ОО) – «степень осознанной пациентом опасности, которую представляет БА для его жизни и благополучия»;
3. Потребность в безопасности (ПБ) – «степень, сформированной у пациента потребности в эффективном лечении БА»;
4. Информированность (ИнФ) – «степень информированности пациента об основных методах лечения БА»;
5. Доступность средств реализации (ДС) – «степень доступности для пациента основных средств лечения и профилактики БА»;
6. Текущая кооперативность (ТК) – «степень соблюдения пациентом врачебных рекомендаций на момент опроса»;
7. Удовлетворение от кооперации (УК) – «степень соответствия результатов сотрудничества врача и пациента потребностям последнего»;
8. Общий индекс кооперации (ОИК) – «сводный показатель, характеризующий степень готовности и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме»;
9. Искренность (ИС) – «дополнительный критерий, отражающий степень искренности, с которой пациент отвечает на вопросы вопросника» (Н.Н. Мещерякова, 2004; Н.Ю. Сенкевич, 2000).
На основании экспертной оценки[1]
определялась степень выполнения пациентами врачебных рекомендаций (выполнение рекомендаций полностью, полное либо частичное несоблюдение пациентами врачебных рекомендаций, при соблюдении рекомендаций больные занимались самолечением (самостоятельно изменяли лечение, заменяли или добавляли к терапии фитопрепараты, гомеопатию и т.д.), выполнение или невыполнение рекомендаций с элементами аутоагрессии (отказывались от приема лекарств или изменяли терапию, применяли препараты или методы, способствующие ухудшению состояния). Оценивалось положительное отношение пациентов к использованию ингаляционных препаратов.
Оценка уровня контроля БА. Уровень контроля БА оценивали в соответствии с критериями GINA (GINA, 2007): частота приступов днем и ночью, необходимость дополнительного ежедневного приема 2-агонистов короткого действия, наличие обострений БА в течение года, ограничение в физической активности, а также значение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Уровень контроля заболевания оценивался нами как по субъективным данным (уровень контроля над симптомами БА), так и объективным (показатели ФВД по данным спирографии). Уровень контроля оценивался нами дважды: исходно (при выписке из стационара) и через год. С учетом изменения уровня контроля заболевания в течение года (по субъективным - симптомы БА и объективным данным - показатели ФВД) определяли динамику уровня контроля БА. В зависимости от динамики уровень контроля оценивался нами как «улучшившийся уровень контроля», «неизменный уровень контроля» и «ухудшившийся уровень контроля».
Психиатрическое обследование и психологическое тестирование. Для выявления патохарактерологических и психопатологических расстройств личности после получения их согласия все обследованные больные консультированы сотрудниками межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова д.м.н. М. Ю. Дробижевым, к.м.н. К. А. Батуриным с последующим представлением пациента на клиническом разборе академика РАМН А.Б. Смулевича (руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН). Для оценки психических расстройств использовались рубрики МКБ-10 и оригинальная типология расстройств личности (РЛ), разработанная сотрудниками межклинического психосоматического отделения клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (А.Б. Смулевич, 2007). Для верификации и оценки выраженности уровня тревоги и депрессии пациенты заполняли госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) (A. S. Zigmont,1983).
Дизайн исследования. Для участия в исследовании были отобраны 106 пациентов, отвечающих критериям включения и проходивших курс стационарного и амбулаторного обследования и лечения. Больные были обследованы по общепринятой схеме. План обследования и объем проводимой терапии определялся лечащими врачами в соответствии со степенью тяжести течения БА. Больные заполняли форму «А» и «Б» опросника «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50). После получения согласия пациентов проводилось психиатрическое обследование и психологическое тестирование. За время пребывания в клинике все больные прошли обучение в астма-школе. При выписке из стационара все пациенты предупреждены о необходимости повторного визита в клинику через 1 год. В течение последующего года больные продолжали наблюдаться в поликлинике данной клиники или по месту жительства. Через 1 год все 106 пациентов повторно обратились в клинику. На визите проведено исследование ФВД, дана оценка уровня контроля БА и приверженности больных противоастматической терапии.
Статистические методы исследования. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1993). Полученные в результате клинического обследования больных данные анализировались с помощью показателей описательной статистики (абсолютные цифры, доли, выраженные в процентах, средние, минимальные и максимальные значения, стандартная ошибка средней). Для оценки достоверности различий между зависимыми переменными использовался точный двухсторонний критерий Фишера (качественные переменные) и U-тест по методу Манна и Уитни (количественные и ранговые переменные). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05; различия расценивали как тенденции при 0,05<p<0,06.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Патохарактерологическая и психопатологическая характеристика больных в рассматриваемой выборке.
По результатам психиатрического обследования выявлено, что почти у половины пациентов изучаемой выборки (45 - 42,4%) выявлены расстройства личности (РЛ). Среди обнаруженных патохарактерологических расстройств преобладали (76,2%) параноидное, истерическое, шизотипическое, тревожное, шизоидное расстройство личности. Так, параноидное расстройство личности выявлено у 8 пациентов (7,5%). У 7 больных (6,6%) отмечено истерическое, в 6 случаях (5,7%) – шизотипическое, тревожное – 6 (5,7%), у 5 пациентов (4,7%) – шизоидное. Несколько реже (5 больных - 4,7%) отмечено ананкастное расстройство личности, диссоциальное – 3 (2,8%), нарциссическое – 2 (1,9%), зависимое – 2 (1,9%) и лишь у 1 пациента (0,9%) – пограничное расстройство личности. Доля больных, набравших более 10 баллов по подшкале опросника ГОТД «Тревога» составила 15 пациентов (14,2%), а «Депрессии» - 10 (9,4%), что свидетельствует о наличии у них коморбидных РЛ тревожных и депрессивных состояний.
2. Динамика уровня контроля БА.
При повторном визите пациентов в клинику через год всем больным оценивали симптомы БА, проводили исследование ФВД, изучали приверженность больных противоастматической терапии.
С учетом критериев уровня контроля БА (GINA, 2007) ретроспективно заболевание оценивалось как неконтролируемая, частично контролируемая и полностью контролируемая БА. На момент выписки из стационара у 44 больных (41,5%) БА расценивалась как неконтролируемая, почти у половины пациентов (57 – 53,8%) - как частично контролируемая и лишь у 5 (4,7%) – полностью контролируемая. При повторном обследовании через 1 год количество больных с полностью контролируемой БА увеличилось до 35 человек (33%), снизилось число пациентов с частично контролируемой БА до 39 (36,8%), однако, несмотря на проводимую терапию, у 32 пациентов (30,2%) БА расценивалась как неконтролируемая. Характеризуя контроль БА через год в целом по группе отмечается тенденция к улучшению контроля заболевания с учетом отдельных его критериев. Однако данные изменения статистически не достоверны (р>0,05). При повторном исследовании (через 1 год) отмечается тенденция (р>0,05) к улучшению значений показателей ФВД по сравнению с аналогичными показателями, зарегистрированными при выписке. Несмотря на отсутствие выраженной динамики уровня контроля всей выборки больных, по результатам индивидуального анализа динамики симптомов БА и показателей ФВД каждого больного нами было выделено три группы пациентов, отличающихся по динамике уровня контроля заболевания.
В первую группу, оцененную нами как «улучшившийся уровень контроля», были включены пациенты, у которых в течение года отмечено улучшение уровня контроля заболевания. Данную группу составили 58 больных.
Вторую группу, оцененную нами как «неизменный уровень контроля», составили больные, у которых за этот период уровень контроля заболевания оставался прежним - 25 пациентов. В эту группу вошли лица как с полностью контролируемым заболеванием (3 пациента - 12%), так и неконтролируемой БА (18 пациентов - 72%), у которых исходно ожидать изменения уровня контроля заболевания было мало вероятно. У 4 больных (16%) уровень контроля БА оценивался как частичный и сохранялся таким же в течение года.
В третью группу – «ухудшившийся уровень контроля» - включались больные, у которых было отмечено уменьшение уровня контроля над симптомами болезни за год. В данную группу вошло 23 больных.
В дальнейшем эти три группы сопоставлялись по социальным и демографическим показателям, особенностям БА и лечения, по среднему рейтингу (%) шкал ИкБА-50, приверженности к терапии, характеру патохарактерологических и психопатологических расстройств (тревога, депрессия) для выявления факторов, влияющих на динамику уровня контроля БА.
3. Характеристика группы больных с «улучшившимся уровнем контроля БА» (первая группа, n=58).
При анализе особенностей БА в первой группе чаще накапливались лица с впервые диагностированной БА (21 пациент – 36,2%) и меньшей длительностью заболевания (9,1±9,35 года). Таким образом, можно говорить о том, что ранняя диагностика, а соответственно, ранее начало терапии и меньшая длительность заболевания способствуют улучшению течения БА. В этой группе большинство пациентов (16-27,6%) не имели осложнений БА. При анализе уровня контроля БА и отдельных его критериев при выписке из стационара в первой группе отмечалось меньшее количество пациентов по сравнению с другими группами, у которых отмечались симптомы БА в ночное время (35 – 60,3%) и ограничения физической нагрузки (19 – 32,8%). В этой группе на момент выписки из стационара преобладали лица с частично контролируемой БА (32 – 55,2%). Эти различия подтверждают и показатели ФВД. Так, при выписке из стационара у пациентов первой группы отмечены более высокие значения показателей ФВД, чем у больных других групп (табл.1).
Таблица 1. Сравнение групп пациентов по показателям ФВД при выписке из стационара.
| Показатели ФВД: | ГруппаI(n= 58) | Группа II(n=25) | ГруппаIII(n=23) | |
| Исходно (%±SD) | ЖЕЛ | 95,74±13,96 | 90,76±12,37 | 91,35±13,49 |
| ОФВ1 | 85,59±14,85 | 73,48±12,54 | 73,04±17,27** | |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 73,47±7,71 | 69,2±10,46 | 64±11,91** | |
| МОС25% | 77,03±22,52 | 62,8±21,79* | 52,78±26,8** | |
| МОС50% | 58,66±20,38 | 45,68±18,04* | 41,17±22,11** | |
| МОС75% | 44,66±13,98 | 38,44±17,76* | 38,83±21,16** | |
| Постбронходила-тационные значения (%±SD) | ОФВ1 | 92,67±13,81 | 86,44±15,46 | 81,9±19,55** |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 77,67±8,71 | 74,2±11,62 | 66,8±12,05** | |
| МОС25% | 92,09±19,17 | 79,4±21,34* | 69,14±24,31** | |
| МОС50% | 73,23±21,45 | 57,68±19,32* | 54,5±23,91** | |
| МОС75% | 55,19±16,69 | 49,44±18,86 | 46,86±18,36** | |
*- р группа I vs группы II <0,05 **- р группа I vs группы III <0,05
При оценке уровня контроля через год в этой группе чаще накапливались пациенты с полностью контролируемой БА (32 – 55,2%), а также отмечены лучшие показатели по отдельным критериям уровня контроля заболевания и более высокие исходные и постбронходилатационные значения всех показателей ФВД (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение групп пациентов по показателям ФВД, полученным при обследовании, проведенном через год.
| Показатели ФВД: | ГруппаI(n=58) | ГруппаII(n=25) | ГруппаIII(n=23) | |
| Исходно (%±SD) | ЖЕЛ | 102,95±12,63* | 90,6±13,36** | 78,39±15,92*** |
| ОФВ1 | 93,43±14,22* | 73,88±12,61** | 59,26±19,99*** | |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 76,74±6,5* | 69,8±9,55 | 61,83±11,57*** | |
| МОС25% | 90,07±21,65* | 63,08±21,84 | 48,13±25,9*** | |
| МОС50% | 70,02±19,88* | 46,88±16,8** | 34,17±17,75*** | |
| МОС75% | 55,19±15,83* | 40,32±16,38** | 30,87±16,17*** | |
| Постбронходила-тационные значения (%±SD) | ОФВ1 | 99,95±13,95* | 88,12±14,6** | 72,91±17,84*** |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 82,53±6,2* | 72,86±10,72 | 67,6±9,72*** | |
| МОС25% | 99,11±21,39* | 79,96±21,48 | 65,35±24,48*** | |
| МОС50% | 80,37±21,39* | 58,84±18,72 | 48,48±20,84*** | |
| МОС75% | 64,33±18,36* | 51,6±17,5 | 41,91±18,5*** | |
*- р группа I vs группы II <0,05; **- р группа II vs группы III <0,05;
***- р группа I vs группы III <0,05
При анализе проводимой терапии выявлено влияние на динамику уровня контроля заболевания исходной терапии. Так, пациенты первой группы до госпитализации чаще получали терапию иГКС (13 – 22,4%), то есть использовали патогенетическое лечение, хотя средние дозы иГКС были довольно низкие (<500 мкг/сут) по сравнению с другими группами. Применение больными первой группы низких доз иГКС может быть объяснено тем, что в этой группе больше пациентов с впервые диагностированной и более легко протекающей БА. В период пребывания в стационаре больные этой группы чаще (28 – 48,3%) получали лечение одним комбинированным ингалятором, содержащим иГКС и ДДБА. Большинству больных первой группы (36 -62,1%) после выписки из стационара было рекомендовано продолжить лечение одним комбинированным ингалятором. Больше половины пациентов данной группы (35 - 60,3%) в качестве базисной терапии в течение года получали лечение этим комбинированным препаратом.
С учетом данных опросника «ИкБА-50» формы «А» при сопоставлении групп по кооперативности больных к противоастматической терапии отмечено, что у пациентов первой группы получены достоверно более высокие значения по сравнению с больными из третьей группы таких показателей, как «исходная кооперативность» (ИхК); «потребность в безопасности» (ПБ); «текущая кооперативность» (ТК); «общий индекс кооперации» (ОИК) (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение групп пациентов по средним рейтингам (% ± SD) шкал кооперативности.
| Шкалы: | Группа I (n= 58) | Группа II (n=25) | Группа III (n=23) |
| ИхК | 58,85±9,84 | 58,44±10,59 | 52,63±11,29* |
| ОО | 38,88±14,07 | 43,15±13,08 | 43,49±18,79 |
| ПБ | 73,39±15,39 | 67,42±11,84 | 60,14±15,93* |
| ИнФ | 37,71±13,81 | 39,06±13,2 | 36,81±14,61 |
| ДС | 93±10,96 | 92,7±8,54 | 91,67±9 |
| ТК | 80,64±7 | 77,35±10,73 | 70,26±12,11* |
| УК | 90,54±6,51 | 88,41±8,14 | 87,8±9,55 |
| ИС | 52±17,94 | 56,48±21,83 | 60,9±22,92 |
| ОИК | 63,48±5,56 | 62,93±6,31 | 58,92±8,59* |
*- р группа I vs группы III <0,05
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов первой группы больше выражено желание к сотрудничеству с врачом как исходно, так и в процессе лечения, они имеют большую степень потребности в эффективном лечении и большую степень готовности и возможности следовать врачебным рекомендациям в полном объеме. Кроме того, в этой группе большинство больных (56-96,6%) высказали позитивное отношение к использованию ингаляторов и преобладают пациенты (52 - 89,7%) полностью соблюдавшие рекомендации врачей. Эти результаты показывают выраженную кооперативность больных первой группы.
Оценивая влияние социально-демографических факторов на динамику уровня контроля БА выявлено социальное благополучие пациентов первой группы. Так, в данной группе преобладали лица, имеющие средней уровень достатка семьи (47 – 81,1%), состоящие в браке (44 – 75,9%).
У больных первой группы при проведении психиатрического обследования реже встречались такие патохарактерологические расстройства, как параноидное, шизоидное, шизотипическое, тревожное и истерическое (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение групп пациентов с учетом патохарактерологических расстройств.
| Патохарактерологические расстройства: | Группа I (n= 58) | Группа II (n=25) | Группа III (n=23) |
| Параноидное РЛ | 2 (3,4%) | 1 (4%) | 5 (21,7%)* |
| Шизоидное РЛ | - | 2 (8%) | 3 (13%)* |
| Шизотипическое РЛ | 1 (1,7%) | 1 (4%) | 4 (17,4%)* |
| Диссоциальное РЛ | 1 (1,7%) | 2 (8%) | - |
| Пограничное РЛ | - | 1 (4%) | - |
| Истерическое РЛ | 1 (1,7%) | 2 (8%) | 4 (17,4%)* |
| Нарциссическое РЛ | 1 (1,7%) | 1 (4%) | - |
| Ананкастное РЛ | 3 (5,2%) | 2 (8%) | - |
| Тревожное РЛ | 1 (1,7%) | 1 (4%) | 4 (17,4%)* |
| Зависимое РЛ | 2 (3,4%) | - | - |
*- р группа I vs группы III <0,05
По данным психологического тестирования с учетом результатов опросника ГОТД в этой группе выявлена наименьшая сумма баллов как по шкале «Тревога» (8,46±2,37), так и «Депрессия» (5,46±2,19). Лишь у 3 пациентов (5,2%) сумма баллов по подшкале «Тревога» и у 2 больных (3,4%) по подшкале «Депрессия» составила более 10 баллов, что свидетельствует о наличии у них коморбидных РЛ тревожных и депрессивных состояний.
4. Характеристика группы больных с «неизменным уровнем контроля БА» (вторая группа, n=25).
При выписке из стационара во второй группе преобладали лица (20 - 80%) с низкими значениями ОФВ1 и неконтролируемой БА (18 - 72%). Эти данные свидетельствуют об изначально более низком уровне контроля заболевания у пациентов второй группы и о более выраженных нарушениях бронхиальной проходимости. При оценке уровня контроля заболевания через год в данной группе преобладали лица (18 - 72%) с неконтролируемой БА, с наличием симптомов БА в ночное время (17 – 68%), обострений заболевания в течение года (6 больных – 24%), ограничений физической нагрузки (10 – 40%) и с низкими значениями ОФВ1(19 - 76%).
Несмотря на то, что большинство пациентов (13 – 52%) как до госпитализации в стационар, так и в течение года (22 – 88%) получали лечение иГКС, в группе преобладают больные с неконтролируемой БА.
Низкий уровень контроля заболевания подтверждают и данные исследования ФВД. Так, у пациентов этой группы по сравнению с первой группой при выписке из стационара отмечаются более низкие исходные значения (МОС25%, МОС50% и МОС75%) показателей ФВД (табл. 1). После проведения пробы с бронхорасширяющим препаратом короткого действия эти различия сохраняются. При анализе показателей ФВД через год (табл. 2) во второй группе получены более низкие как исходные, так и постбронходилатационные значения всех показателей ФВД по сравнению с первой группой больных.
Результаты психиатрического обследования и психологического тестирования свидетельствуют о том, что вторая группа пациентов практически не отличается от первой группы по доле больных с тем или иным патохарактерологическим расстройством (табл. 4), наличием и выраженности психопатологических расстройств (тревога, депрессия). Так, сумма баллов по подшкале «Тревога» во второй группе составила 9±4,12 баллов, а в первой - 8,46±2,37 баллов (р=1,0), Также группы не отличаются и по сумме баллов по подшкале «Депрессия» (7±2,52 и 5,46±2,19, соответственно, р=0,476). Во многом аналогичные данные получены для распределения больных, набравших более 10 баллов по подшкалам тревоги и депрессии ГОТД, что свидетельствует о наличии у них коморбидных РЛ тревожных и депрессивных состояний. Так, доля больных, с тревожными симптомами среди пациентов второй группы составляет 3 пациента (12%), с депрессивными – 4 (16%). Те же показатели для лиц первой группы составляют (3 – 5,2% и 2 – 3,4%, соответственно, р< 0,05).
Кроме этого выявлено, что значения средних рейтингов шкал опросника «ИкБА-50» формы «А» пациентов второй группы сопоставимы со значениями, полученными в первой группе (табл. 3). И также однотипно было отношение пациентов к использованию ингаляторов и соблюдение ими врачебных рекомендаций.
Несмотря на многие сходства динамика уровня контроля БА в данных группах получена разная. Так, в первой группе он улучшается, а во второй группе с исходно низким уровнем контроля заболевания остается прежним. На наш взгляд это связано с тем, что при оценке влияния на динамику уровня контроля социально-демографических факторов у пациентов первой и второй групп получены разные результаты. Так, во второй группе выявлены дынные, свидетельствующие о меньшем демографическом благополучии больных с «неизменным уровнем контроля БА», по сравнению с пациентами с «улучшившимся уровнем контроля заболевания». Так, чаще во второй группе больные оценивали достаток своей семьи как «ниже среднего» (6 – 24%). Также во второй группе реже встречаются пациенты, состоящие в браке (52%) и несколько чаще накапливаются лица, которые являются вдовами или вдовцами (28%).
Несмотря на сходство больных второй группы с пациентами первой группы, тем не менее, выявлены отличия по исходным и постбронходилатационным значениям показателей ФВД как при выписке из стационара, так и в динамике, а также социально-демографическим факторам.
5. Характеристика группы больных с «ухудшившимся уровнем контроля БА» (третья группа, n=23).
Третья группа отличается меньшим количеством пациентов с впервые установленной БА (1 - 4,4%) и большей длительностью заболевания (15,28±9,72 года). При анализе критериев уровня контроля БА при выписке из стационара в третьей группе чаще накапливались лица с наличием симптомов БА в ночное время суток (20 - 87%) и ограничениями физической нагрузки (14 - 60,9%), а уровень контроля заболевания у большинства пациентов этой группы (21 – 91,3%) оценен как «частичный». При оценке уровня контроля БА через год у пациентов с «ухудшившимся уровнем контроля» отмечены более высокие показатели по всем критериям, характеризующим отсутствие контроля заболевания. У большинства больных из данной группы (21 – 91,3%) БА оценена как неконтролируемая. О тяжелом течении БА и о более низком уровне контроле БА у пациентов этой группы свидетельствуют низкие значения всех показателей ФВД при выписке из стационара как исходно, так и после ингаляции бронхорасширяющих препаратов короткого действия (табл. 1). Низкие исходные и постбронходилатационные значения показатели ФВД сохраняются и через год (табл. 2). О более тяжелом течении БА в третьей группе свидетельствует большая частота осложнений БА таких как дыхательная недостаточность (18 – 78,3%), причем чаще II степени (10 - 43,5%), и хроническое легочное сердце (11 – 47,8%).
При анализе влияния на динамику уровня контроля заболевания исходной терапии в третьей группе отмечено больше лиц, получавших до госпитализации в стационар лечение в недостаточном объеме. Так, больным этой группы чаще проводилось лечение только бронхорасширяющими препаратами (7 - 30,4%). В период госпитализации части пациентов с ухудшившимся уровнем контроля БА (5 - 21,7%) проводилась терапия иГКС в сочетании с системными ГКС. При выписке из стационара 4 больных третьей группы (17,4%) вынуждены были продолжить лечение иГКС в сочетании с системными ГКС. Это также свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и более низком уровне контроля БА у пациентов данной группы. По выписке из стационара в течение года большинство больных этой группы (19 - 82,5%) частично или полностью не соблюдали врачебные рекомендации и почти половина пациентов третьей группы (10 – 43,4%) получала недостаточную терапию и лечение проводилось только бронхорасширяющими препаратами.
Это подтверждается данными анализа средних рейтингов шкал опросника «ИкБА-50» формы «А» (табл. 3). Так, в третьей группе отмечены достоверно более низкие значения «исходной кооперативности» (52,63±11,29%) и «текущей кооперативности» (70,26±12,11%); т.е. у пациентов данной группы отмечается более низкое желание к сотрудничеству с врачом как исходно, так и в процессе лечения. Помимо этого, получено более низкое значение «общего индекса кооперации» в этой группе при сравнении с первой группой (58,92±8,59%), что может свидетельствовать о меньшей готовности пациентов следовать врачебным рекомендациям в полном объеме. Все эти различия свидетельствуют о меньшей кооперативности пациентов с «ухудшившимся уровнем контроля БА» по сравнению с группой лиц с «улучшившимся уровнем контроля БА». Это может быть частично объяснено тем, что у больных этой группы отмечены более низкие значения «потребности в безопасности» по сравнению с пациентами первой группы (60,14±15,93), т.е. пациенты данной группы имеют низкую степень потребности в эффективном лечении. Кроме того, меньше пациентов третьей группы (15 - 65,2%) позитивно относятся к использованию ингаляторов. Полученные результаты свидетельствуют о низкой приверженности к проводимой терапии пациентов третьей группы. Учитывая достоверно более низкие значения средних рейтингов шкал КП (по данным опросника «ИкБА-50») и низкую приверженность больных противоастматической терапии, пациенты с «ухудшившимся уровнем контроля БА» менее кооперативны.
На динамику уровня контроля заболевания в данной группе не отмечено влияния социально-демографических и социальных факторов, связанных с БА.
Выявлено влияние на динамику уровня контроля БА патохарактерологических и психопатологических расстройств больных. Так, по результатам психиатрического обследования (табл. 4) среди больных третьей группы чаще встречались лица с параноидным (5 – 21,7%), шизоидным (3– 13%) и шизотипическим (4 – 17,4%), а также тревожным (4 – 17,4%) и истерическим РЛ (4 – 17,4%).
По данным психологического тестирования с учетом результатов опросника ГОТД в данной группе накапливалась большая доля больных, набравших более 10 баллов по подшкале «Тревога» (8 – 34,8%) и «Депрессия» (5 - 21,7%), что свидетельствует о наличии у них коморбидных РЛ тревожных и депрессивных состояний, а также у пациентов третьей группы отмечена большая выраженность как тревоги (11,71±2,29), так и депрессии (8,2±4,6).
Таким образом, выявлено многофакторное отрицательное влияние на динамику уровня контроля БА (большая длительность заболевания, низкие показатели ФВД, наличие и большая выраженность осложнений, психопатологических и патохарактерологических расстройств личности пациентов, низкая степень их кооперативности и недостаточная проводимая терапия).
6. Изменение кооперативности больных бронхиальной астмой на фоне длительного применения одного комбинированного ингаляционного препарата. В ходе проведенного нами годичного исследования, включавшего 106 больных, по оценке факторов, влияющих на динамику уровня контроля БА, выявлено, что существенную положительную роль играет высокая кооперативность пациентов и лечение одним комбинированным ингалятором, содержащим иГКС и длительно действующий 2-агонист. Учитывая полученные данные, была поставлена задача оценить, способствует ли длительная терапия одним комбинированным ингалятором улучшению кооперативности больных.
Материалы и методы. Для решения поставленной задачи в исследование были включены пациенты, с установленным диагнозом и степенью тяжести БА в соответствии с критериями GINA (GINA, 2002), которые получали терапию 2 различными ингаляционными препаратами (иГКС и бронхорасширяющий препарат) в режиме многократного применения фиксированной суточной дозы, прошедшие курс стационарного или амбулаторного обследования и лечения в клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н.Виноградова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова за период с 2005 по 2006 год. В исследование не брали лиц с наличием сопутствующих декомпенсированных соматических и психических заболеваний, которые, могли помешать соблюдению протокола исследования и затруднить интерпретацию результатов, с тяжелыми обострениями БА, требующие назначения системных ГКС, с отсутствием контакта с врачом.
В исследование включено 47 пациентов (14 мужч., 33 женщ.), отвечающих критериям включения, в возрасте от 21 до 74 лет (средний возраст – 48,79±13,16 лет), с установленным диагнозом БА легкого течения у 12 пациентов (25,5%), средней степени тяжести - у 23 больных (49%) и тяжелого течения - 12 больных (25,5%), с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 42 лет (средняя длительность 8,23±9,26 лет). Из них 20 (42,6%) пациентов с впервые диагностированной БА и 27 человек (57,4%) давно болеют БА.
У больных в соответствии с критериями GINA (2002 г.) оценивалась тяжесть течения БА. Для изучения структуры кооперативности (КП) использовались показатели опросника «Индекс кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50) форма «А», разработанного в НИИ Пульмонологии МЗ РФ в 1997г. (см. стр. 6). Помимо этого, для количественной оценки уровня контроля над симптомами БА в течение последних 4-х недель использовался тест контроля астмы (Asthma Control Test). Тест содержит 5 вопросов, каждому варианту ответа соответствует определенный балл. Баллы суммируются, а их сумма говорит о степени контроля БА: 25 баллов – полный контроль БА, от 20 до 24 баллов – хороший контроль над астмой, менее 20 баллов – отсутствие контроля над астмой (А.С. Белевский, 2005). Статистическая обработка данных проводилась с использованием аналогичных показателей и методов описательной статистики (см. стр. 9).
Дизайн исследования. Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе больные получали терапию 2 различными ингаляционными препаратами (иГКС и бронхорасширяющий препарат) в режиме многократного применения фиксированной суточной дозы и находились под нашим наблюдением в течение 6 месяцев. Они ежемесячно посещали врача а также ежедневно вели дневник самоконтроля, в котором фиксировали потребность в короткодействующих 2-агонистах, наличие симптомов БА в дневное и ночное время и дважды в день - показатели пиковой скорости выдоха. На втором этапе, через 6 месяцев от начала исследования, все больные смогли перейти на терапию 1 комбинированным препаратом, содержащим длительно действующий 2-агонист (формотерол) и иГКС (будесонид). В зависимости от тяжести течения БА пациентам исходно было назначено по одной или две ингаляции дважды в день. Они были обучены изменять количество ингаляций в зависимости от степени контроля заболевания: при хорошем уровне контроля - доза препарата могла быть снижена до одной ингаляции в день, а при ухудшении состояния больные увеличивали дозу препарата максимально до 4 ингаляций дважды в день. Пациенты получали данный препарат в течение 6 месяцев. Оценка КП проводилось в 2 этапа. Первое определение значений показателей осуществлялось перед назначением комбинированного ингалятора, второе – через 6 месяцев его применения.
Через 6 месяцев использования одного комбинированного препарата проводилось анкетирование с использованием опросника АСТ-теста для количественной оценки уровня контроля над симптомами заболевания на фоне терапии данным ингалятором.
Результаты исследования. На фоне применения одного комбинированного ингалятора отмечается достоверное улучшение таких показателей КП как «исходная кооперативность» пациентов (ИхК) (с 57,61±10,37% до 61,78±7,68%, р=0,011), «потребность в безопасности» (ПБ) (с 73,8±15,45% до 79,2±12,5%, р=0,032), «информированность» (ИнФ) (с 36,03±14,94% до 47,01±12,27%, р=0,000), «общий индекс кооперации» (ОИК) (с 62,11±6,72% до 65,77±5,35% соответственно, р=0,000). Несколько улучшился показатель «текущая кооперативность» (ТК), «удовлетворение от кооперации» (УК), «доступность средств реализации», но эти различия статистически не достоверны. Таким образом, анализ результатов, полученных на фоне терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом (будесонид/формотерол), показал улучшение приверженности к противоастматической терапии.
Учитывая то, что в исследовании участвовали как пациенты с впервые выявленной БА, так и давно страдающие ею, решено было изучить влияет ли длительность заболевания на динамику кооперативности на фоне терапии одним комбинированным ингалятором. В зависимости от длительности заболевания пациенты разделены на 2 группы. Так, 20 пациентов с первые выявленной БА составили первую группу. Во вторую группу включены 27 больных, которые давно болеют БА.
Группы сопоставлялись по демографическим факторам, патогенетическим вариантам БА и динамике средних рейтингов шкал кооперативности. Группы больных с впервые диагностированной БА (группа I) и давно страдающие БА (группа II) сопоставимы по полу, патогенетическим вариантам БА и степени тяжести заболевания. Выявлены достоверные различия этих групп по возрасту пациентов и естественно по длительности заболевания. Средний возраст больных в первой группе был меньше (41,7±11,7 года) по сравнению со второй группой - 54,04±11,8 (р=0,001). В группе пациентов с впервые диагностированной БА отмечена соответственно меньшая продолжительность болезни (4±9,34 года) по сравнению с группой лиц, давно болеющих астмой (11,37±8 лет, р=0,006).
До назначения одного комбинированного ингаляционного препарата группы достоверно отличались по следующим показателям: осознание опасности (ОО), доступность средств реализации (ДС) и информированность (ИнФ). Показатель шкал «осознание опасности» (ОО) и «информированность» (ИнФ) выше у пациентов второй группы, чем первой группы (41,38±12,89%, 41,27±13,38% против 29,59±16,25%, 28,17±13,96%, соответственно, р=0,01 и р=0,003). У больных первой группы показатель «доступность средств реализации» (ДС) выше по сравнению со второй группой (97,69±4,79% и 90,12±12,24%, соответственно, р=0,017). При повторной оценке значений показателей КП больных (через 6 месяцев терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом) группы оказались совместимы по всем критериям КП.
Для того, чтобы оценить в какой группе произошло более выраженное изменение показателей КП, динамику кооперативности каждой группы рассмотрели отдельно.
У больных с впервые диагностированной БА при оценке динамики средних шкал кооперативности на фоне терапии одним комбинированным препаратом отмечено, что значение показателя «информированность» (ИнФ) увеличилось с 28,17±13,96% исходно до 43,13±10,76% через 6 месяцев терапии одним комбинированным препаратом (р=0,006) и «общий индекс кооперации» (ОИК) возрос с 60,41±8,3% до 65,55±5,59%, соответственно (р=0,02). Эти данные показывают возрастание у пациентов данной группы степени информированности пациента об основных методах лечения БА а также степени готовности и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме.
Однако более выраженные изменения показателей кооперативности произошли у больных давно страдающих БА. Так, на фоне применения одного комбинированного ингалятора отмечается достоверное улучшение целого ряда показателей КП: исходная кооперативность пациентов (ИхК), информированность (ИнФ), удовлетворение от кооперации (УК), общий индекс кооперации (ОИК), а также снижение показателя «осознание опасности» (ОО) (табл. 5).
Таблица 5. Динамика средних рейтингов (% ± SD) шкал кооперативности больных группы II (давно страдающих БА), на фоне терапии одним комбинированным ингалятором.
| Шкалы | На фоне терапии 2 ингаляторами | Через 6 месяцев, на фоне терапии 1 ингалятором | р |
| ИхК | 58,18±9,72 | 61,63±6,95 | 0,039 |
| ОО | 41,38±12,89 | 37,34±13,53 | 0,014 |
| ПБ | 72,05±15,07 | 76,89±13,16 | 0,155 |
| ИнФ | 41,27±13,38 | 49,11±12,74 | 0,001 |
| ДС | 90,12±12,24 | 92,36±7,74 | 0,381 |
| ТК | 79,44±8,06 | 82,71±4,75 | 0,055 |
| УК | 89,97±6,21 | 93,39±4,52 | 0,003 |
| ИС | 50,62±20,27 | 54,51±23,57 | 0,626 |
| ОИК | 63,25±5,29 | 65,74±5,35 | 0,007 |
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что больные длительно страдающие БА по сравнению с пациентами с впервые выявленным заболеванием имеют исходно более высокие значения средних рейтингов шкал КП. У них также на фоне перехода на лечение одним комбинированным ингаляционным препаратом отмечается более выраженная положительная динамика КП. Таким образом, пациенты с впервые выявленной БА нуждаются в обучении, более внимательном и тщательном наблюдении.
Анализ результатов, полученных на фоне терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом, показал возрастание приверженности пациентов к противоастматической терапии. Улучшение КП пациентов в большей степени может быть отнесено за счет терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом. Кроме этого, вероятно, определенный вклад в улучшение показателей КП могло оказать уменьшение количества ингаляций в сутки.
Улучшение КП больных к противоастматической терапии способствует стабилизации клинического состояния. По данным оценки уровня контроля над симптомами БА в течение 4-х недель с учетом результатов анкетирования больных с использованием опросника АСТ-теста (Asthma Control Test) контроль БА у 11 пациентов (23,4%) определяется как полный контроль (25 баллов), у большинства больных (27 - 57,5%) как хороший (от 20 до 24 баллов) и лишь у 9 (19,1%) – как отсутствие контроля (менее 20 баллов). Группы больных сопоставимы по уровню контроля БА (р>0,05). Таким образом, терапия одним комбинированным ингаляционным препаратом отличается высокой эффективностью и сопровождается улучшением кооперативности больных, что способствует успеху проводимого лечения.
ВЫВОДЫ
- По данным многофакторного анализа установлено, что на динамику уровня контроля бронхиальной астмы оказывает влияние длительность заболевания, показатели ФВД, наличие осложнений, психопатологических и патохарактерологических расстройств личности, степень кооперативности пациентов и проводимая терапия.
- Меньшая длительность заболевания и лучшие исходные показатели ФВД способствуют улучшению уровня контроля бронхиальной астмы.
- Ухудшению уровня контроля заболевания соответствует высокая частота встречаемости осложнений бронхиальной астмы и большая степень их выраженности.
- У 42,4% обследованных больных выявлены патохарактерологические расстройства личности: у 76,2% пациентов выявлены параноидные, шизоидные, шизотипические, тревожные и истерические расстройства личности, способствующие ухудшению уровня контроля заболевания.
- По данным психологического тестирования отмечено наличие тревоги у 14,2% больных, депрессии - у 9,4% пациентов. В группе пациентов с ухудшившимся уровнем контроля заболевания выявлена большая частота встречаемости тревоги (34,8%) и депрессии (21,7%), а также более высокая выраженность этих состояний.
- Среди пациентов с исходно низким и неизменившимся в течение года уровнем контроля бронхиальной астмы преобладали лица с негативными социально-демографическими факторами (низкий уровень достатка семьи и менее благополучное семейное положение).
- Низкая кооперативность, оцениваемая по показателям приверженности пациентов и индекса кооперации, приводит к ухудшению уровня контроля заболевания.
- Терапия одним комбинированным ингалятором, содержащим ингаляционный глюкокотрикостероид и длительнодействующий 2-агонист, способствует улучшению уровня контроля заболевания и возрастанию кооперативности пациентов, что более выражено у больных давно болеющих бронхиальной астмой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для оценки динамики уровня контроля бронхиальной астмы необходимо учитывать длительность заболевания, исходные показатели ФВД, наличие осложнений бронхиальной астмы, кооперативность больных.
- К лечению больных бронхиальной астмой необходимо подходить с учетом наличия у пациентов патохарактерологических (параноидные, шизоидные, шизотипические, тревожные и истерические) и психопатологических (тревога и депрессия) расстройств.
- Целесообразно всем больным бронхиальной астмой проводить консультации психиатра и анкетирование при помощи госпитального опросника тревоги и депрессии (ГОТД) для оценки выраженности тревоги и депрессии.
- Следует рекомендовать применение одного комбинированного ингалятора, содержащего ингаляционный глюкокотрикостероид и длительнодействующий 2-агонист, для улучшения уровня контроля заболевания.
- Для повышения кооперативности пациентов к противоастматической терапии желательно назначать терапию фиксированной комбинацией ингаляционного глюкокотрикостероида и длительнодействующего 2-агониста.
Список научных работ опубликованных по теме диссертации:
- Акулова М.Н., Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н. Изучение приверженности больных бронхиальной астмой к противоастматической терапии на основании показателей кооперативности.// В сб. "15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества". Тез. докл. – Москва, 29 ноября-2 декабря 2005 г.- С. 261.
- Овчаренко С.И., Акулова М.Н., Ищенко Э.Н. Опыт длительного применения Симбикорта турбухайлера в режиме гибкого дозирования у больных бронхиальной астмой.// В сб. "15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества". Тез. докл. – Москва, 29 ноября – 2 декабря 2005 г. - С. 280.
- Овчаренко С.И., Акулова М.Н., Ищенко Э.Н. Изучение приверженности больных бронхиальной астмой к противоастматической терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом// Пульмонология. – 2006. - № 1. – С. 88-92.
- Akulova M.N., Ovcharenko S.I., Ischenko E.N. Evaluation of adherence of patients with asthma to treatment by single combined inhaler // European Respiratory Journal. Abstracts 16 ERS Annual Congress. – 2006. - Vol. 28. – Suppl. 50. - P. 499.
- Akulova M.N., Drobizev M.Yu., Ischenko E.N., Baturin K.A., Ovcharenko S.I. Structure of cooperation and clinical course in asthma model // European Respiratory Journal. Abstracts 16 ERS Annual Congress. – 2006. - Vol. 28. – Suppl. 50. - P. 844.
- С.И.Овчаренко, Акулова М.Н. Оценка длительного применения одного комбинированного ингаляционного препарата в лечении пациента с бронхиальной астмой // Трудный пациент. –2006.-№12.–Том 4.-С. 55-59.
- Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю., Акулова М.Н., Ищенко Э.Н., Батурин К.А. Сотрудничество врача с пациентом (кооперативность) и течение заболевания (на модели бронхиальной астмы) // Врач. – 2006. - № 12. - С.56-59.
- Акулова М.Н., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Овчаренко С.И. Кооперативность больных бронхиальной астмой (психологические аспекты) и течение заболевания // В сб. "16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 2-й Конгресс Евроазиатского респираторного общества ". Тез. докл. – Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г.- С. 107.
- Акулова М.Н., Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю., Троснова А.П. Терапия невротических расстройств у пульмонологических больных (опыт применения феварина) // В сб. «XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. — М., 2007 г.—С. 44.
- Akulova M.N., Ovcharenko S.I., Drobizev M.Yu., Ischenko E.N. Influence of different condition on asthma severity // European Respiratory Journal. Abstracts 17 ERS Annual Congress. – 2007. - Vol. 30. – Suppl. 51. - P. 571.
- Акулова М.Н., Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н. Факторы, влияющие на тяжесть течения бронхиальной астмы // В сб. "17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 3-й Конгресс Евроазиатского респираторного общества".Тез.докл. – Казань, 2-5 октября 2007 г.- С. 18.
- Овчаренко С.И., Акулова М.Н. Фиксированные комбинации иГКС и 2-агонистов длительного действия: результаты долговременного применения при бронхиальной астме.// Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007 г. —№ 2(25). — С. 47-50.
[1] Экспертом являлась заведующая пульмонологическим кабинетом клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова, кандидат медицинских наук Э.Н.Ищенко.
