Тактика ведения больных с цистобилиарными свищами при эхинококкозе печени
На правах рукописи
Джабраилов Джабраил Абдулазизович
Тактика ведения больных с цистобилиарными свищами при эхинококкозе печени
14.00.27 - ХИРУРГИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова Росздрава.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Мусаев Газиявдибир Хадисович
Доктор медицинских наук, профессор Харнас Сергей Саулович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ахаладзе Гурам Германович
доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович
Ведущая организация:
ГУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН.
Защита диссертации состоится «____»____________________20 г.
в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО
Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»______________20 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Эхинококкоз относится к числу распространённых паразитарных заболеваний в ряде регионов Российской Федерации. В последние 10 – 15 лет отмечается повсеместный рост в 2,5 – 3 раза числа больных эхинококкозом с преимущественным поражением печени.
Наиболее распространенным методом оперативного вмешательства остается эхинококкэктомия с тем или иным вариантом закрытия остаточной полости. Также в клинической практике все большее распространение получают минимальноинвазивные технологии в лечении больных эхинококкозом печени. К ним относятся чрескожные эхинококкэктомии и лапароскопические вмешательства; предпринимаются попытки консервативного лечения паразитарных кист.
Цистобилиарные свищи (ЦБС) являются наиболее частым осложнением эхинококкоза печени и встречаются у 13 - 37 % больных (Kayaalp C, 2003; Demircan О., 2006). Наиболее информативными методами дооперационной диагностики цистобилиарных свищей являются ультразвуковое исследование и эндоскопическая ретроградная холангиография (Вахидов А. В., 1998). Однако коварство цистобилиарных свищей заключается в том, что во время операции они не всегда выявляются. Нередко полное их формирование с образованием билиомы остаточной полости или желчеистечением происходит на 2 - 3 сутки после операции. Наибольшую актуальность это осложнение приобретает при миниинвазивных вмешательствах, когда нет возможности ушить выявленный ЦБС. Несмотря на серьезность и распространенность данного осложнения, в литературе до сих пор нет работ, посвященных диагностике, тактике ведения и методам закрытия цистобилиарных свищей при эхинококкозе печени при применении щадящих хирургических технологий (Schipper HG, 2002).
Сложность диагностики поражений желчных путей, отсутствие единой хирургической тактики при ЦБС приводит к значительному числу послеоперационных осложнений с высокой летальностью, которая достигает 8%. Хотя, справедливости ради, стоит подчеркнуть, что выявление цистобилиарных свищей при традиционных вмешательствах путем чревосечения почти всегда требует их прецизионного ушивания и редко-наложения билиодигестивных анастомозов. И эта тактика не вызывает у исследователей больших споров и считается общепризнанной.
При прорыве эхинококковой кисты в желчные протоки основополагающим пастулатом является при возможности эндоскопическое освобождение желчных протоков от хитиновой оболочки с последующей эхинококкэктомией.
Однако более сложной, малоизученной проблемой является лечение цистобилиарных свищей, выявленных в ходе чрескожных вмешательств по поводу эхинококкоза печени. Не совсем ясно, является ли это показанием к отрытому вмешательству. Не разрешены также вопросы интра- и послеоперационной тактики при выявлении указанного осложнения на этапе чрескожного вмешательства. Непонятно, возможно ли в послеоперационном периоде добиться закрытия цистобилиарного свища и какие методики этому способствуют. Решению указанных проблем и посвящена настоящая работа.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с цистобилиарными свищами при эхинококкозе печени, путем разработки миниинвазивных методов их закрытия.
Задачи исследования:
- Обосновать диагностический алгоритм при подозрении на цистобилиарные свищи у больных эхинококкозом печени.
- Определить факторы риска формирования цистобилиарных свищей и методы их профилактики на различных этапах лечения больных.
- Разработать дифференцированную хирургическую тактику в зависимости от стадии формирования цистобилиарного свища и его локализации.
- Уточнить схему послеоперационного ведения больных с цистобилиарными свищами при эхинококкозе печени.
Научная новизна работы. Впервые обоснованы диагностические критерии, позволяющие выявить или заподозрить цистобилиарные свищи при эхинококкозе печени на дооперационном этапе. Разработаны дифференцированные методики ликвидации цистобилиарных свищей при открытых оперативных вмешательствах и чрескожных эхинококкэктомиях. Детализирована методика послеоперационного ведения больных.
Практическая значимость. Выявление цистобилиарных свищей при эхинококкозе печени обеспечивает возможность дифференцированно подходить к выбору метода оперативного вмешательства и улучшить результаты хирургического лечения этой группы больных. Проведение различных чрескожных и эндоскопических вмешательств, направленных на ликвидацию цистобилиарных свищей, позволяет добиться окончательного излечения больного без применения травматичных повторных открытых вмешательств.
Положения, выносимые на защиту:
1. Локальное расширение желчных протоков, неоднородность содержимого эхинококковых кист при УЗИ свидетельствует о высокой вероятности формирования цистобилиарного свища, в особенности при кистах с посмертными изменениями.
2. При выявление цистобилиарного свища при традиционной операции целесообразно применение ИОУЗИ, позволяющего оценить калибр протоков, вовлеченных в патологический процесс, и избежать грубой деформации сегментарных и долевых желчных протоков.
3. Формирование цистобилиарного свища в послеоперационном периоде при чрескожном вмешательстве не является показанием к открытой операции; добиться их закрытия помогает применение консервативной терапии в сочетании с эндоскопическими вмешательствами и клеевыми композициями.
Реализация результатов работы: Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии более 10 лет используется в работе факультетской хирургической клиники имени академика Н.Н.Бурденко Московской государственной медицинской академии им.И.М.Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им.Е.М. Марциновского.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 и клиники факультетской хирургии им.Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.
Публикации: Основные положения диссертации изложены в 3 научных работах, опубликованных в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 92 отечественных и 138 зарубежных источника. Работа изложена на 98 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 3 таблицы.
Характеристика больных и методов исследования.
С 1997 по 2007 гг. в факультетской хирургической клинике Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова было проведено клиническое обследование и лечение 226 пациентов, страдающих эхинококкозом печени.
Больные с сочетанным эхинококкозом не были включены в исследование. В анализируемую группу включены пациенты, поступившие в плановом порядке. Это обусловило отсутствие в работе анализа больных с прорывом эхинококковых кист в желчные протоки (кроме 1 больной), механической желтухой, обычно требующих экстренной госпитализации.
Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 111 больных, которым были выполнены традиционные оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза печени. У 115 пациентов 2-ой группы произведены различные миниинвазивные вмешательства. Размеры кист колебались от 12мм до 320 мм. При этом кисты располагались в правой доле у 112 больных (49,5%), левой – у 69 (30,6%), в обеих долях печени - у 45 пациентов (19,9%) (рис. 1). В правой доле печени излюбленной локализацией эхинококка являлись VII и VIII сегменты печени. Множественные кисты были диагностированы у 67 больных (29,6 %).
У 167 больных (73,9 %) были выявлены кисты среднего размера (50-150 мм), малые кисты (до 50 мм) - у 27 больных (11,9 %), у а остальных 32 больных (14,2 %) диагностированы крупные кисты размером более 150 мм.
Всем больным проведено комплексное общеклиническое и лабораторное обследование, лучевые и эндоскопические исследования. В общих анализах крови обращала на себя внимание эозинофилия, которая была отмечена в 63 % наблюдений, незначительное повышение трансаминаз и билирубина крови при сдавлении кистой желчных протоков. Других специфических лабораторных изменений у больных эхинококкозом печени нам выявить не удалось.
Серологические реакции на эхинококкоз выполнены всем больным. Из 226 больных 80-ти была выполнена реакция иммуноферментного анализа и 200 пациентам - реакция антительных единиц.
Серологические реакции определяли в Институте Медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.М.Марциновского. Реакцию иммуноферментного анализа выполняли с иммуноферментными эхинококковыми диагностикумами, за положительный результат принимали показатель оптической плотности больше 1,6 КНСЧ+0,15 в сыворотках, разведенных 1:200, где КНСЧ - оптическая плотность стандартной человеческой сыворотки. Эритроцитарные диагностикумы для ИФА готовили в Ставропольском НПО «Аллерген». Реакцию антительных единиц выполняли по рекомендованной ВОЗ методике по отношению к 100 ЕД оптической плотности контрольной положительной сыворотки. Антительные единицы (АЕ) определяли как отношение разницы оптической плотности пациента и диагностического уровня к разнице оптической плотности контрольного положительного образца и диагностического уровня. От 1 до 30 АЕ считали как слабоположительную реакцию, от 31 до 70 АЕ – как положительную и выше 71 АЕ как резкоположительную.
На первый план в диагностике и установлении показаний к операции выступали инструментальные методы обследования. Основными методами инструментального обследования больных были УЗИ и КТ или мультиспиральная КТ. Они позволяли определить не только размеры и локализацию кист, но и уточнить характер осложнений (нагноение, обызвествление) и топографические соотношения с желчными протоками и соседними органами.
УЗИ проводили на аппарате «SIQUOE» фирмы «ACUSON» (США), оснащенным конвексными мультичастотными датчиками, работающими в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии, цветового допплеровского картирования (ЦДК). Всем пациентам выполняли комплексное трансабдоминальное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной скрининговой программе, включающей осмотр печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек и надпочечников, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием секторных и конвексных датчиков с частотой 2,5-5МГц. Васкуляризация кист и ход основных сосудов печени оценивали в режиме ЦДК и энергетического допплера.
При необходимости дифференциальной диагностики эхинококковой кисты с другими кистозными поражениями печени, прежде всего с непаразитарными кистами, применяли КТ (67 % больных). При этом в начале проведения работы компьютерную томографию выполняли на аппарате SOMATOM AR (ФРГ), а позднее - мультиспиральную компьютерную томографию на спиральном компьютерном томографе 4 поколения HiSpeed CT/i фирмы General Electric. Подготовку пациента к исследованию проводили по общепринятой схеме: предварительное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта 250 мл 15 % водорастворимого контрастного препарата за 30 мин до исследования и 250 мл такого же раствора перед исследованием. Топограмму выполняли с последующим спиральным сканированием 5 мм срезами с шагом стола 5 мм.
Диагноз был окончательно верифицирован при морфологическом исследовании операционного материала в межклиническом патологоанатомическом отделении ММА им. И. М. Сеченова и в отделении экспериментальной химиотерапии Института медицинской паразитологии и Тропической медицины им. Е.И.Марциновского.
Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (, U Mann-Whitney test, Friedman two-way ANOVA, критерий Колмогорова – Смирнова, Kruskal-Wallis H). Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах p<0,05.
Основные результаты работы и их обсуждение
При УЗИ диагноз правильно установлен у 215 пациентов, в 6 наблюдениях получены ложноотрицательные результаты, связанные, как правило, с ранней стадией развития заболевания.
Состояние эхинококковых кист в зависимости от стадии жизнедеятельности паразита определяли согласно классификации Гилевича М.Ю. (1987г): первая стадия – живой паразит, вторая стадия – период ранних и поздних посмертных изменений, третья стадия – осложненные кисты.
В зависимости от состояния эхинококковых кист печени УЗ картина была различной. При живом паразите полость кисты была однородной, гипо - или анэхогенной с симптомом базального усиления. Эхинококковая киста имела четко выраженные плотные, толщиной до 2 - 4 мм стенки, определяемые по всему ее периметру. При этом для эхинококковой кисты была характерна двухслойность строения стенки кисты, которая более выражена при больших ее размерах. Данная особенность не характерна ни для каких других кистозных поражений печени. Часто по базальной стенке в полости кисты определялись гиперэхогенные включения («гидатидный песок»).
На ранней стадии развития киста (при микроскопии в послеоперационном периоде было установлено, что преимущественно это ацефалоцисты) представляла собой нетипичное развитие эхинококковой кисты со слабо выраженой хитиновой оболочкой. Характерный двойной контур строения стенки при УЗИ не выявляли. Эта форма эхинококкоза, в особенности при ложноотрицательных серологических реакциях, была чрезвычайно трудной в дифференциальной диагностике и имела внешнее сходство с непаразитарной кистой печени. В исследуемой нами группе с такими кистами было 45 пациентов (19,9 %).
Зрелая эхинококковая киста выглядела как эхонегативное образование, с четкой капсулой и двойным контуром строения стенки. Эта стадия развития эхинококковой кисты в большинстве своем не требовала проведения дифференциального диагноза, так как наличие двойного контура строения стенки кисты в 100% случаев свидетельствовало о паразитарной принадлежности образования. Эхинококковые кисты с двойным контуром строения стенки встретились в нашем исследовании в 90 наблюдениях - (39,8%), при этом размеры этих кист варьировали от 50мм и выше.
Переходная стадия характеризовалась тем, что целостность кисты была нарушена вследствие естественной гибели или последствий проведенной антигельминтной химиотерапии. При УЗИ киста представляла собой гипоэхогенное образование с фрагментарно двойным контуром строения стенки, неоднородным содержимым и внутрипросветными линейными структурами. У 62 пациентов (27,40 %) отмечены признаки отслоения хитиновой оболочки.
Наиболее сложно было дифференцировать краевые, эхографически атипичные, подозрительные на опухолевую природу образования печени. При этом определение характера внутрикистозных включений (дочерние кисты, перегородки и др.) облегчало дифференциальную диагностику.
Псевдотуморозная форма эхинококкоза имела схожую УЗ – картину с опухолевым поражением печени, в связи с чем и получила свое название. Выглядела как гиперэхогенное образование с нечеткими контурами и неоднородным содержимым. Эта стадия развития паразитарной кисты сложна в диагностике и, как правило, требовала проведения дифференциальной диагностики с обязательным дополнением исследования МСКТ, а в некоторых случаях выполнения диагностической пункции образования со срочным цитологическим исследованием. Псевдотуморозная форма выявлена в 5 наблюдениях (2,2 %).
При малых размерах кист (до 50 мм) и живом паразите, то есть в первой стадии развития по Гилевичу, в 91% наблюдений фиброзная капсула была мягкой, не содержала кальцинатов, послеоперационный период у больных этой группы протекал без осложнений. Ни в одном наблюдении в этой стадии заболевания не отмечено формирования цисто – билиарного свища.
Кисты среднего размера (от 50 до 150 мм) в 31% наблюдений были в 1-ой стадии развития, в остальных 69% наблюдений имелись начинающиеся признаки гибели (2-3 стадия кисты).
Если в ходе обследования выявляли признаки более поздних стадий развития кисты (кальциноз фиброзной капсулы, псевдоопухолевая форма), то вне зависимости от размера кисты таких больных обследовали более тщательно на предмет выявления ЦБС.
Следует сразу отметить, что прямых признаков, свидетельствующих о наличии цисто-билиарного свища при УЗИ, мы не отметили. Поэтому особое внимание уделяли таким косвенным признакам, как неоднородность содержимого кисты, локальное расширение и желчная гипертензия прилежащих к кисте желчных протоков с их расширением.
При УЗИ цисто-билиарные свищи заподозрены у 45 % больных. При оперативном же вмешательстве свищи подтверждены только у 19,8 % больных, что свидетельствовало о невысокой чувствительности этого метода исследования для выявления цистобилиарных свищей. При этом анализ результатов показал, что ЦБС чаще наблюдались при поражении правой (60%), чем левой (18%) или обеих (22%) долей печени.
Мы не можем согласиться с бытующим в литературе мнением и считаем, что во время ультразвукового исследования убедительно высказаться о связи кисты с желчными протоками крайне затруднительно, а чаще невозможно. При этом наш опыт показывает, что при незрелых и зрелых неосложненных кистах послеоперационный период протекал без осложнений, и ни в одном наблюдении не были выявлены цисто- билиарные свищи.
Среди кист среднего размера (от 50 до 150 мм) 31% пришелся на кисты в первой стадии развития, а у остальных 69% имелись начинающиеся признаки гибели. Установлено, что максимальное количество цистобилиарных свищей имеются именно у этой категории больных и именно эта группа требует более тщательного дооперационного обследования на предмет выявления цисто-билиарного свища. Хотя, еще раз подчеркнем, основное внимание следует уделять таким косвенным признакам, как выраженная неоднородность одержимого кисты, локальная желчная гипертензия с расширением сегментарных или субсегментарных желчных протоков.
Применение КТ также не привело к улучшению дооперационной диагностики ЦБС; процент косвенных признаков, позволяющих заподозрить ЦБС, был примерно равным с УЗИ.
Таким образом, дооперационная диагностика ЦБС крайне затруднительна и основана преимущественно на клинических данных и косвенных признаках инструментальных методов. Прямые рентгеноконтрастные методы, по нашему мнению, оправданы лишь при развитии синдрома механической желтухи.
У 111 из 226 больных (49,1 %) с эхинококкозом печени были выполнены различные традиционные оперативные вмешательства. Критериями для выбора методики оперативного вмешательства служили:
- размеры эхинококковых кист и распространенность процесса (1 - 2 сегмента, 3 и более сегментов, обе доли),
- стадия развития паразита (живой, погибший),
- характер осложнений (нагноение, прорыв в желчные протоки, перфорация в свободную брюшную полость),
- состояние фиброзной капсулы (мягкая, плотная, кальцинированная, имеющая связи с желчными протоками),
- отношение кисты к внутрипеченочным сосудам и нижней полой вене,
- состояние больных и сопутствующие заболевания
После оценки указанных факторов выполнены следующие оперативные вмешательства:
- Одномоментная закрытая эхинококкэктомия с ликвидацией полости методом капитонажа или тампонадой полости кисты сальником - у 48 больных (43,2 %);
- Одномоментная эхинококкэктомия с иссечением фиброзной капсулы – перицистэктомия - у 39 больных(35,2 %);
- Одномоментная полузакрытая эхинококкэктомия с дренированием остаточной полости - у 15 больных (13,5 %);
- Резекция печени (обширная или экономная) вместе с эхинококковыми кистами - у 9 больных (8,1%).
Закрытые эхинококкэктомии считали методом выбора при относительно небольших и молодых кистах в 48 наблюдениях (43,2 %). У 13 из 48 (27,1 %) больных диаметр кист не превышал 50 мм, у 23 (47,9 %) составлял 50 - 100 мм и у 12 около 210 мм. В 80 % (36 наблюдений) кисты были неосложненными. Фиброзная капсула в данной подгруппе больных была неповрежденной и мягкой. У 7 больных (15,6 %) во время ревизии остаточной полости выявлены мелкие желчные свищи, которые были ушиты.
Послеоперационные осложнения после закрытых эхинококкэктомий отмечены у 4 (8,9 %) больных. У 3 из них с кистами VII и VIII сегментах печени развился экссудативный плеврит. У 1 больного отмечено формирование абсцесса печени в связи с нагноением остаточной полости. Летальный исход отмечен в 1 наблюдении на 4 - е сутки после операции.
Перицистэктомии выполнены у 39 больных (35,2 %). Размеры кист колебались от 50 до 200 мм в диаметре. Фиброзная капсула в большинстве наблюдений была плотной, склерозированной, нередко кальцинированной. Перицистэктомию осуществляли после вскрытия и опорожнения кисты и антипаразитарной ее обработки гермицидом контактного действия. Предпочтение отдавалось неполному удалению фиброзной капсулы (субтотальные перицистэктомии либо перицистэктомии на 2/3). При опасности ранения магистральных сосудов и протоков, сращенных с фиброзной капсулой, производили субтотальное иссечение фиброзной капсулы до границы зоны риска. При наличии цистобилиарного свища последний ушивали.
Различные интра - и послеоперационные осложнения в данной подгруппе отмечены у 4 (10,2 %) больных. Экссудативный плеврит у одного больного излечен плевральными пункциями. В 3 наблюдениях при УЗ - контроле после операции выявлено жидкостное скопление в надпеченочной области справа. При чрескожной пункции под УЗ - контролем в 2 наблюдениях выявлена гематома, у одного – скопление желчи. Все 3 больных излечены без релапаротомией. Летальный исход отмечен у 1 больного с множественными эхинококковыми кистами, расположенными в обеих долях печени. Полузакрытая эхинококкэктомия - одномоментная эхинококкэктомия с уменьшением остаточной полости методом капитонажа или тампонадой сальником и оставлением в ней дренажа выполнена у 15 (13,5 %) больных. Диаметр кист в этой подгруппе больных превышал 100 мм и кисты занимали несколько смежных сегментов, располагаясь вблизи крупных сосудисто-секреторных элементов. У всех 15 больных кисты локализовались в области VII - VIII сегментов печени. Показаниями к выбору данной методики послужили: негноение кисты – 9, врастание кисты в диафрагму – 5 и 1 цистобилиарный свищ с сегментарным желчным протоком.
Несмотря на подведение дренажа в уменьшенную тем или иным способом полость фиброзной капсулы, у 2 больных в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны остаточной полости (желчеистечение и желчно - гнойные свищи). Повторных оперативных вмешательств и летальных исходов в этой группе больных не было.
Резекции печени выполнены у 9 больных (8,1 %). Основными показаниями к обширным резекциям, выполненным 3 больным, являлись интрапаренхиматозные гигантские кисты, оставлявшие после эхинококкэктомии комбинированную, сложно разветвленную полость. Обычно при интрапаренхиматозном росте таких кист окружающая их ткань печени была представлена в виде истонченного слоя паренхимы, остающегося от сдавленных и атрофированных сегментов. Основными послеоперационными осложнениями явились: у 1 больного скопления жидкости в брюшной полости, потребовавшее повторных пункций, и у 1 - длительное желчеистечение, излеченное консервативно.
По нашему мнению, резекции печени являются методом выбора при гигантских или многокамерных осложненных кистах, занимающих анатомическую половину органа с атрофией паренхимы. В случаях, когда эхинококковые кисты занимают полностью II - III сегменты, а также при краевом расположении кист возможно с относительно небольшим риском радикально излечить больных путем краевой резекции.
ЦБС выявлены в 22 (19,8 %) наблюдениях, причем, как правило, они наблюдались при мертвой материнской кисте. При сформировавшихся желчных свищах выявляли отверстие округлой формы с ровными краями, из которого отмечалось активное поступление желчи. Диаметр свищей не превышал 5 мм, а большинство свищей было 1-2 мм в диаметре. При свищах в эрозивной стадии их формирования непосредственного сообщения желчных протоков с полостью кисты не отмечалось. Такие свищи могут быть источником желчеистечения и формирования желчных свищей в ближайшем послеоперационном периоде.
ЦБС были выявлены при визуальном осмотре у 20 больных. Чаще встречались ЦБС диаметром 1- 2 мм (у 16 из 18 больных (88,8 %), свищи диаметром около 3-5 мм наблюдались у 2 больных. При выявлении свища последний ушивали атравматическими швами. В 6 наблюдениях при осмотре выявлено желтоватое прокрашивание фиброзной капсулы, однако убедительно сам свищ не определялся. Как правило, это происходило при мелких множественных свищах. В этой ситуации помогало тампонирование полости марлевой салфеткой с экспозицией в 2-3 минуты.
Следует также учитывать, что свищ может быть сформирован с крупным желчным протоком, и в этих ситуациях слепое его ушивание может привести к локальной желчной гипертензии с выключением сегмента печени. Большую помощь при этом оказывало ИОУЗИ, которое позволяло определить, желчные протоки какого уровня вовлечены в свищи. В 2 наблюдениях при ИОУЗИ выявлено вовлечение в процесс мелких протоков, которые ушили. В 1 случае выявлено вовлечение в патологический процесс правого долевого желчного протока, что потребовало прецизионного ушивания краевого дефекта стенки желчного протока с декомпрессией желчных путей через культю пузырного протока.
В послеоперационном периоде во всех случаях после ушивания свищей проводили лекарственную терапию одестоном в течение 2-3 недель.
Из 22 больных с ЦБС на операции свищи выявлены и ушиты у 20 пациентов (90,9 %). У 2 больных (9 %) ЦБС во время операции не были выявлены, но на 1-2 сутки после операции отмечена небольшая примесь желчи в отделяемом по страховочному дренажу. Поступление желчи по дренажам прекратилось у всех больных на 5-6 сутки послеоперационного периода. Ни в одном случае не потребовалось эндоскопических манипуляций (назобилиарное дренирование, папиллосфинктеростомия, холедоходуоденостомия) или повторных хирургических вмешательств.
Миниинвазивные чрескожные вмешательства применены 115 из 226 больных (50,9 %). Среди 115 больных, которым выполняли миниинвазивные вмешательства, 19 (16,5 %) произведена чрескожная пункция и последующая противопаразитарная обработка. В данной группе больных в ходе операции не получено данных за наличие ЦБС. Не выявлено признаков свищей и в ходе динамического наблюдения в послеоперационном периоде.
При кистах большего размера (от 50 мм и более) 95 больным (82,6 %) выполнили чрескожную эхинококкэктомию.
У 25 из 95 (26,3 %) пациентов, которым была выполнена чрескожная эхинококкэктомия, отмечены ЦБС. При этом в ходе операции свищи были выявлены лишь у 4 больных (16 %). В остальных 21 наблюдении (84 %) ЦБС начинали проявлять себя на 1-3 сутки после операции в виде желчеистечения по дренажу. Однако у большинства из них – у 18 из 25 (72 %) - по дренажу отделялось не более 50 - 60 мл желчи в сутки, что свидетельствовало о небольшом размере свища. У данной подгруппы больных специального лечения не потребовалось, желчеистечение прекратилось на приеме одестона на 6 – 12 сутки. При большем объеме желчи (от 80-100 мл и более) потребовались эндоскопические вмешательства с последующей пломбировкой свища фибриновым клеем (у 13 пациентов).
Хотя эта группа больных с желчными свищами находилась в стационаре наибольшее время, всем им выполнено закрытие свищей с применением различных склерозантов либо клеевых композиций. Даже при множественных свищах склерозирование их с помощью препаратов типа липиодола или фибринового клея позволило добиться успеха.
Таким образом, наилучшие результаты при пункционной методике лечения получены при размерах кист, не превышающих 30 - 50 мм в диаметре. Осложнений не отмечено, остаточные полости в отдаленном периоде наблюдали только в 3,7 % наблюдений. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 5 ± 1,1 дней. В ближайшем послеоперационном периоде полость эхинококковой кисты полностью облитерировалась у 88 % больных. В сроки наблюдения до 5 лет рецидивов эхинококкоза после использования пункционного метода лечения не отмечено.
После чрескожной эхинококкэктомии осложнения в виде нагноения остаточной полости отмечены в 1,7 % наблюдений. Специфических осложнений, характерных для эхинококковых кист (анафилаксия, обсеменение брюшной полости и т.д.) и летальных исходов также не отмечено. Ни в одном наблюдении не потребовалось конверсии щадящего вмешательства в открытые, традиционные операции.
Таким образом, мининвазивные методы оперативного лечения необходимо использовать при неосложненном варианте течения заболевания. К этой категории кист мы относим кистозную форму ацефалоцисты, солитарные или множественные эхинококковые кисты, локализующихся в разных сегментах печени, кисты с отслойкой хитиновой оболочки при отсутствии кальцинатов в фиброзной капсуле. Обязательным условием при выполнении щадящих методик оперативного лечения эхинококкоза печени является отсутствие признаков экзогенной пролиферации и дочерних кист в полости материнской эхинококковой кисты.
В наших наблюдениях у 1 больной был отмечен прорыв кисты 5 сегмента печени в желчные протоки. Клинически отмечалась механическая желтуха с повышением прямого билирубина до 167 ммоль/л. При этом больную удалось излечить применением эндоскопического вмешательства (хитиновая оболочка удалена эндоскопически после ПСТ). Остаточная полость после операции сократилась до 15мм, при контрольном УЗИ через 1 год не определялась вовсе.
Таким образом, в определенных случаях эндоскопическое вмешательство при прорыве эхинококковых кист в желчные протоки может явиться единственным и окончательным методом оперативного вмешательства.
Мы согласны с бытующим в литературе мнением, что кисты с экзофитным компонентом не подлежат как медикаментозному, так и чрескожному методу лечения. Однако большинство авторов указывают также, что расширение паракистозных желчных протоков является противопоказанием к чрескожным методам лечения из-за опасности билиарных осложнений. Наше исследование показало, что при миниинвазивном (чрескожном) вмешательстве формирование ЦБС не приводит к необходимости применения традиционной операции; свищи могут быть успешно ликвидированы комбинацией чрескожных и эндоскопических (назобилиарного дренирования, холедоходуоденостомии, папиллосфинктеротомии) вмешательств.
Подводя итог, можно отметить, что выявление цистобилиарных свищей при традиционной эхинококкэктомии из печени требует их прецизионного ушивания. При этом целесообразно проведение ИОУЗИ, позволяющего оценить и соответственно, исключить прошивание желчного протока крупного калибра. Однако при применении чрескожных вмешательств закрытие желчных свищей сопряжено с большими трудностями. При этом в подавляющем большинстве наблюдений нет необходимости прибегать к лапаротомии; сочетанное применение чрескожных и эндоскопических методик, клеевых композиций позволяет справиться с указанным осложнением и добиться закрытия цистобилиарных свищей.
ВЫВОДЫ
1. Погибшие эхинококковые кисты, кальциноз фиброзной капсулы, «псевдосолидные» формы поражения обуславливают высокий риск формирования цистобилиарных свищей. При этом частота формирования ЦБС не зависит от метода хирургического вмешательства и практически одинакова при миниинвазивных и открытых вмешательствах (21,7% и 19,9% соответственно).
2. Локальное расширение желчных протоков, неоднородность содержимого эхинококковых кист при УЗИ позволяет заподозрить наличие цистобилиарного свища. В этих ситуациях необходимо выполнение КТ. В ходе традиционных вмешательств показана тщательная ревизия стенки кисты для исключения формирующихся свищей. При малоинвазивных вмешательствах после обработки кисты следует проводить цистографию.
3. При традиционных вмешательствах выявленные цистобилиарные свищи должны быть прецизионно ушиты; при поражении крупных протоков последние ушиваются только после интраоперационной ультразвуковой оценки их калибра. Выявление цистобилиарного свища в ходе чрескожного вмешательства является показанием к дренированию кисты.
4. В послеоперационном периоде для закрытия цистобилиарных свищей достаточно сочетанное применение чрескожной и эндоскопической декомпрессии и клеевых композиций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Локальное расширение желчных протоков, неоднородность содержимого эхинококковых кист при УЗИ свидетельствует о высокой вероятности формирования цистобилиарного свища.
2. Цистобилиарные свищи формируются при погибших эхинококковых кистах, кальцинированной фиброзной капсуле и «псевдосолидных» формах поражения, что требует при указанных стадиях развития эхинококкоза применения комплексного УЗИ на всех этапах лечения. При этом частота формирования ЦБС не зависит от метода хирургического вмешательства.
3. Выявление цистобилиарных свищей при традиционной операции всегда требует их ушивания атравматичной иглой. При этом целесообразно применение ИОУЗИ, позволяющего оценить калибр протоков, вовлеченных в патологический процесс, и избежать грубой деформации сегментарных и долевых желчных протоков. При выявлении цистобилиарного свища в ходе малоинвазивного вмешательства целесообразно чрескожное дренирование полости.
4. Выявление цистобилиарных свищей в послеоперационном периоде (поступление желчи по дренажу) не является показанием к повторным операциям; добиться их закрытия помогает применение консервативной терапии в сочетании с эндоскопическими вмешательствами и клеевыми композициями.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1) Д.А.Джабраилов., Г.Х Мусаев., С.С Харнас. Эхинококкоз печени, осложнённый цистобилиарными свищами: диагностика и тактика лечения.
Анналы хирургии. Москва 2008. с 5-9.
2) "Роль миниинвазивных вмешательств в лечении зхинококкоза печени"
Джабраилов Д.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., Харнас С.С.
Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии
(Приложение 32), Том ХVIII, Москва, 2008г., с.85
3) Джабраилов Д.А., Харнас С.С., Мусаев Г.Х., Лотов А.Н. "Хирургическое лечение больных эхинококкозом печени, осложненным цистобилиарными свищами" Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии (Приложение 32), Том ХVIII, Москва, 2008г., с.115.
Для заметок
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
