Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов
На правах рукописи
Воробьев
Сергей Леонидович
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ АНАЛИЗА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
14.00.15 – патологическая анатомия
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук, профессор Хмельницкая Наталия Михайловна
доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Насыров Руслан Абдуллаевич
заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «__» _________ 2009 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82.
Автореферат разослан «_____» ____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук М.А. Шевяков
Актуальность проблемы. Система медицинского обслуживания населения в стране за последние годы претерпела кардинальные организационные изменения. Наряду с формированием новых экономических, медико-правовых, медико-социальных и иных отношений между производителем (медицинским учреждением) и потребителем (пациентом) медицинских услуг новые требования предъявляются и к содержанию последних, в частности, к качеству оказания медицинской помощи (Юрьев В.К., 2000; 2005; Щепин О.П., Стародубов В.И. 2002; Чавпецов В.Ф., 2003). Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования был направлен на решение главной задачи реформы здравоохранения – повышения качества оказываемых населению медицинских услуг (Вялков А.И., 2002; 2006). Одним из основополагающих элементов организации процесса медицинской помощи на стационарном уровне является стандартизация медицинской деятельности, обеспечивающая, с одной стороны, оптимальность использования медицинских ресурсов в диагностике и лечении самой различной патологии, с другой стороны, снижающая риски пациентов получить некачественную помощь (Лучкевич В.С., 2002). Клинико-анатомический анализ летальных исходов является одним из направлений деятельности патологоанатомических учреждений в системе практического здравоохранения и имеет существенное значение в вопросах оценки и совершенствования организационной, диагностической и лечебно-профилактической работы (Давыдовский И.В., 1928, 1963; Аничков Н.Н., 1938; Вайль С.С., 1935; Автандилов Г.Г., 1987, 1999; Саркисов Д.С., 1977; Смольянников А.В., 1970, 1977; Хмельницкий О.К., 1979, 1995; Струков А.И., 1983; Медведев Ю.А., 1991, 2006; Коваленко В.Л., 1996, 2002; Некачалов В.В., 1998; Пальцев М.А., 2002; Зайратьянц О.В., 2004). В современных условиях процессам совершенствования медицинской помощи может способствовать оптимизация анализа летальных исходов и использования ресурсов патологоанатомических учреждений, внедрение алгоритма анализа летальных исходов как элемента стандартизации прозекторской деятельности, повышение эффективности организационных и методологических изменений анализа результатов патологоанатомических вскрытий (Автандилов Г.Г., 2007). Совершенствование анализа неблагоприятных последствий медицинской деятельности по материалам патологоанатомических исследований способствует предупреждению «ятрогенной» патологии (Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2004). В качестве сдерживающих факторов развития системы анализа летальных исходов следует отметить нормативные противоречия, возникшие в 1996 году в практическом здравоохранении РФ в связи с введением системы контроля качества медицинской помощи.
Цель исследования – разработка путей совершенствования системы клинико-анатомического анализа летальных исходов для повышения эффективности патологоанатомической деятельности как одного из внутрисистемных элементов формирования качества медицинской помощи и профилактики ее возможных неблагоприятных последствий.
Задачи исследования:
1. Структурирование клинико-анатомического анализа летальных исходов с выделением основных его этапов на уровне патологоанатомических учреждений и медицинских организаций.
2. Определение основных дефектов медицинской помощи, выявляемых по материалам патологоанатомических вскрытий на догоспитальном и госпитальном уровнях, и классифицирование причины их возникновения.
3. Разработка и обоснование методологии анализа «ятрогенной» патологии.
4. Анализ эффективности различных форм клинико-анатомической работы и обоснование целесообразности перераспределения функций и задач клинико-анатомического анализа на различных уровнях его проведения.
5. Формирование нормативного обеспечения анализа летальных исходов на уровне медицинских организаций с позиций влияния на качество оказания медицинской помощи.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное углубленное изучение влияния патологоанатомической службы на содержание и эффективность лечебно-диагностического процесса в условиях бюджетно-страховой модели здравоохранения. Дано определение дефектов медицинской помощи, формализованы их классификаторы, а так же классификаторы причин. Предложены и внедрены новые алгоритмы анализа летальных исходов и проанализирована эффективность их использования в медицинских учреждениях с позиций улучшения качества медицинской помощи населению. Выделены основные нозологические формы инфекционных и неинфекционных непосредственных причин смерти, подлежащих мониторингу и системному анализу. Впервые предложен классификатор причин неблагоприятных последствий медицинской деятельности.
Практическая значимость работы. Разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию организации и повышению эффективности анализа летальных исходов, аргументирована необходимость оптимизации клинико-анатомического анализа как эффективного внутрисистемного фактора влияния на содержание медицинской помощи. Предложена система регистрации, оценки и обобщенного анализа «ятрогений» как одной из наиболее значимых проблем современной медицины. Аргументировано снижение эффективности и значения деятельности лечебно-контрольных комиссий как одной из организационных форм клинико-анатомической работы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-анатомический анализ – эффективный внутрисистемный элемент медицинской деятельности, влияющий на процессы организации медицинской помощи, диагностики и лечения пациентов и способствующий предупреждению «ятрогенных» эпизодов в медицинских учреждениях.
2. С целью эффективного использования ресурсов патологоанатомических учреждений и медицинских организаций при анализе летальных исходов в этом процессе целесообразно разделять его на этапы: прозекторский, комиссионный, посткомиссионный.
3. Для стандартизации медицинской деятельности необходимо использование алгоритма анализа летальных исходов с перечнями наиболее часто встречающихся дефектов медицинской помощи, включая неблагоприятные последствия медицинской деятельности, а также унифицированный перечень их причин.
4. Содержание и организационные формы анализа летальных исходов в медицинских организациях влияют на качество медицинской помощи и профилактику ее возможных неблагоприятных последствий.
Личный вклад автора в получение результатов, изложенных в диссертации. Автором осуществлены подбор и анализ специальной литературы, изучены нормативные документы по теме исследования, сбор и накопление материалов анализа летальных исходов. Созданы и апробированы организационные формы клинико-анатомической работы в медицинских учреждениях Ленинградской области, в т.ч. в областной клинической больнице. Создана карта рецензии материалов вскрытий для комиссии по изучению летальных исходов. Разработаны, аргументированы, классифицированы перечни дефектов медицинской помощи и их причины, составлены демонстрационные рисунки и аналитические таблицы, проведена статистическая обработка материала, проведен анализ данных, сформулированы выводы и практические рекомендации, изложены результаты и текст диссертации.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы с 2003 года реализованы в нормативных документах в виде приказов Комитета здравоохранения Ленинградской области и Ленинградского областного патологоанатомического бюро; методология анализа летальных исходов апробирована и внедрена в практической деятельности медицинских учреждений области. Результаты анализа летальных исходов представлены в годовой отчетности бюро и медицинских организаций области. Предложения по организации анализа «ятрогенной» патологии были использованы при составлении сборника нормативно-методических документов по вопросам патологоанатомических исследований (Москва, 2007); материалы работы использованы при разработке Федеральных стандартов патологоанатомической службы. Методология клинико-анатомического анализа внедрена в работу ряда медицинских учреждений – Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Санкт-Петербургского городского бюро судебно-медицинской экспертизы. Материалы работы используются в преподавании на кафедре патологической анатомии с курсом цитологии и кафедре социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация диссертационного материала. Основные положения работы представлены и доложены автором на I и II Съездах Российского общества патологоанатомов (Москва, 2004, 2006), I и II Пленумах Правления Российского общества патологоанатомов (г. Орел, 1995; Москва, 2006), I Всероссийской конференции «Медицина и качество» (Москва, 2005), ежегодных пленарных заседаниях общества патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003 – 2006 гг). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из них – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 184 источника, из них 148 отечественных и 36 иностранных. Работа содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 2 приложения.
Содержание работы.
Во введении обоснована актуальность работы, сформированы цели, задачи, представлены основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость, сведения об апробации и реализации полученных результатов. В первой главе, представляющей обзор и анализ публикаций по теме, изучено состояние прозекторского дела в системе организации медицинской помощи, проблемы клинико-анатомического анализа летальных исходов в медицинских учреждениях различного уровня. Проведен анализ современного состояния проблемы и перспективы путей совершенствования анализа летальных исходов в целях оптимизации лечебно-диагностического процесса, профилактики его возможных неблагоприятных последствий. Представлены пути повышения эффективности патологоанатомической деятельности.
Вторая глава «Материалы и методы» исследования посвящена описанию комплексной методики исследования и характеристике материалов работы. Для решения поставленных задач использовались методы теоретического исследования: междисциплинарный анализ патологоанатомических, организационно-методических, нормативных, клинических материалов; обобщение, сравнение, моделирование системы и процесса клинико-анатомического анализа летальных исходов. Применялись методы эмпирического исследования: многосторонний анализ материалов летальных исходов, сравнительный анализ эффективности различных внутриучрежденческих организационных форм клинико-анатомической работы, обобщенных статистических данных Петростата, федеральной патологоанатомической отчетности.
В исследование были включены сведения 62564 карт патологоанатомических исследований и данные годовых отчетов Ленинградского областного патологоанатомического бюро в период 1998-2006 гг, 350 медицинских карт стационарных и амбулаторных больных, получавших медицинскую помощь в различных медицинских учреждениях Ленинградской области за тот же период. Объектами изучения так же послужили данные Комитета здравоохранения и Бюро медицинской статистики, анализа и прогнозирования Ленинградской области за период 1998-2006 гг; 3906 протоколов заседаний комиссий по изучению летальных исходов, клинико-анатомических конференций, лечебно-контрольных и клинико-экспертных комиссий; 1349 рецензий летальных исходов «Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи», материалы Петростата за период 2000-2006 гг. Для сравнения использованы материалы отчетности по аутопсийной работе в регионах РФ за период 2000-2005 гг. В качестве объектов исследования так же были использованы действующие нормативные документы, ведомственные приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Комитета здравоохранения области и областного патологоанатомического бюро, регламентирующие прозекторскую деятельность и анализ летальных исходов.
В третьей главе «Этапность и содержание клинико-анатомического анализа летальных исходов» выполнен анализ путей стандартизации патологоанатомического исследования с позиций его адекватности, полноценности оформления патологоанатомической документации как основных элементов эффективного и полезного анализа. Выделены основные организационные, методические, профессиональные недостатки при проведении прозекторских работ, негативным образом отражающиеся на содержании анализа летальных исходов и на объективности статистических показателей как на территориальном, так и на федеральном уровнях. Отмечено, что такие факторы как сроки проведения вскрытий (в первые сутки после смерти проводится лишь 28,2-33,1% вскрытий, позднее 48 часов - 14,9-18,5%), полноценность патологоанатомического исследования, профессиональная и методическая подготовленность врачей-патологоанатомов оказывают решающее влияние на эффективность последующего анализа летальных исходов.
В анализе летальных исходов необходимо выделять 3 этапа: прозекторский (на уровне патологоанатомического учреждения), комиссионный (комиссия по изучению летальных исходов) и посткомиссионный (клинико-анатомические конференции, клинико-экспертные (врачебные) комиссии на уровне МО, территориальных и федеральных органов управления здравоохранения), каждый из которых отличается задачами и организационными формами.
При анализе материалов вскрытий выявлены тенденции, связанные с формулированием заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Разброс количества установленных простых (монокаузальных) диагнозов в картах вскрытий в период 1998-2003 г.г. колебался в пределах от 77,1% до 91,0% (Таблица 1). Из комбинированных (в основном, бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания определялись в 1,3%-3,1% случаев, сочетанная патология – в 2,2%-10,6%, фоновая патология – в 2,3%-16,2%.
Таблица 1
Динамика распределения по типу построения
| Тип диагноза | Год | ||||||
| 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | ||
| Простой | 85,8 | 77,1 | 81,1 | 89,1 | 91,0 | 79,8 | |
| Конкурирующий | 1,3 | 3,0 | 3,1 | 1,7 | 1,8 | 2,2 | |
| Сочетанный | 10,6 | 3,7 | 4,1 | 2,4 | 2,2 | 4,9 | |
| Фоновый | 2,3 | 16,2 | 11,7 | 6,8 | 5,0 | 13,1 | |
| Всего | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | |
патологоанатомического диагноза (в %%)
Разброс показателей типов формулировки клинических простых (монокаузальных) диагнозов за тот же период составил от 84,0% до 96,5% (Таблица 2). Из комбинированных (в основном, бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания устанавливались в 1,1% - 3,5% случаев, сочетанная патология – в 0,9% - 9,9%, фоновая патология – в 1,0% - 9,7%. Единственная группа, в которой оказались сопоставимы и не столь различны показатели вариантов диагнозов, была группа конкурирующих заболеваний, что в какой-то мере отражает единство понимания этого типа построения медицинского диагноза в среде и клиницистов, и патологоанатомов.
Таблица 2
Динамика распределения по типу построения заключительного
клинического диагноза (в %%)
| Тип диагноза | Год | |||||
| 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | |
| Простой | 86,9 | 84,0 | 94,1 | 93,8 | 96,5 | 93,3 |
| Конкурирующий | 2,2 | 3,5 | 2,0 | 2,2 | 1,1 | 1,8 |
| Сочетанный | 9,9 | 2,8 | 2,1 | 1,5 | 0,9 | 2,2 |
| Фоновый | 1,0 | 9,7 | 1,8 | 2,5 | 1,5 | 2,7 |
| Всего | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
Анализ показателей сличения диагнозов среди однотипных медицинских учреждений области позволил отметить существенные различия: частота встречаемости «расхождения диагнозов» в период 2000-2005 гг в Выборгском ПАО составляла 6,1 – 8,6%, а в Гатчинском ПАО 28,8 – 34,6%, при этом средний показатель по бюро оставался практически неизменным и составил 15,9%. Для сравнения, средний показатель «расхождений диагнозов» в Северо-Западном федеральном округе колебался от 2,7% в Ненецком федеральном округе до 15,9% в Ленинградской области; в Санкт-Петербурге показатель составил 10,4%, в Москве – 16,3%, в Московской области – 7,5%. Максимальный уровень этой характеристики отмечался в Челябинской области - 30,7%. Существенное влияние на показатель «расхождение диагнозов» (отчетный на федеральном, территориальном и учрежденческом уровнях) оказывает ряд факторов, в частности: объем охвата патологоанатомическими вскрытиями умерших в медицинском учреждении, уровень специальной подготовки врачебного состава, степень материальной оснащенности прозектур и полноценность проведения вскрытий, уровень методической подготовки врачебного состава в вопросах формулирования диагноза и ряд других.
Отмечена тенденция снижения количества патологоанатомических исследований умерших в стационарах, что сопровождается снижением объективности показателя расхождений диагнозов, уменьшая его аналитическое значение. Во многих стационарах показатель охвата вскрытиями низкий (в 4 районах области ниже 50%) в связи с дефицитом врачебных кадров или удаленностью многих медицинских учреждений от прозектур, что так же влияет на обобщенные показатели «расхождения диагнозов» как в МО, так и области. С позиций системного КАА, исчисление и сравнение средних величин показателя сличения диагнозов по отношению к различным территориям или к МО различного уровня (специализированные клиники, многопрофильные районные больницы, стационары, осуществляющие преимущественно плановую или неотложную медицинскую помощь и т.д.) утрачивает свое методическое значение, а так же косвенно способствуют снижению количества вскрытий.
Представленные материалы позволяют высказать суждение о спорности включения показателя «расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов» в перечень индикаторов качества деятельности медицинских учреждений. По результатам деятельности бюро в период 2003-06 гг отмечено, что более содержательным является анализ таких категорий, как распознанность основного (основных) заболеваний и непосредственной причины смерти, а также такого важного фактора как своевременность их диагностики. Например, частота несвоевременной диагностики танатологически значимой патологии по материалам бюро достигает 12,3-17,5%. Подобный подход к анализу позволяет существенно повысить эффективность прозекторской деятельности, особенно на уровне районных больниц, осуществляющих преимущественно неотложную медицинскую помощь: доля танатологически значимой патологии, требующей неотложных медицинских мероприятий, в районных МО области составляет от 59,5% до 74,5%.
При разборах летальных исходов большое внимание уделяется анализу такой медицинской категории как смертельное осложнение. Целесообразно разделение подобных осложнений на группы инфекционных и неинфекционных процессов: осложнения из второй группы чаще являются предотвратимыми (желудочные кровотечения из острых язв желудка, постгеморрагическая анемия, тромбоэмболические осложнения, острая органная дисфункция и другие). Перечень патологических процессов, относящихся к непосредственным причинам смерти в МО, оказывающих многопрофильную неспециализированную МП, ограничен рядом наиболее часто встречающихся осложнений, что определяет целесообразность осуществления их системного учета и анализа.
По результатам изучения летальных исходов в Ленинградской областной клинической больнице отмечена тенденция нарастания доли инфекционных осложнений в качестве смертельных осложнений, большую часть из которых при условии оказания пациентам в стационаре в основном плановой МП следует рассматривать в качестве нозокомиальных инфекций (Рис. 1).
Рис. 1. Соотношение частоты инфекционных и неинфекционных непосредственных причин смерти в Ленинградской областной клинической больнице в период 2004-2007 гг (в %%)
Доля смертельных инфекционных осложнений возросла с 39,1% в 2004 году до 56,4% в 2007 году, из которых различные варианты сепсиса достигли 77,5%. При проведении всех патологоанатомических вскрытий проводился анализ результатов бактериологических исследований секционного материала с целью эффективного участия в решения в ЛОКБ проблемы нозокомиальных инфекций. На примере ЛОКБ установлено, что спектр нозокомиальных инфекций отличается в различных медицинских отделениях.
Существенными факторами правильной оценки терминальных состояний для адекватного анализа летальных исходов являются: уровень специальных знаний прозектора и полнота клинической информации в медицинской документации. Эти факторы играют решающее значение в условиях работы медицинских отделений, оказывающих специализированную МП: кардиохирургическую, интервенциональную, онкологическую, реаниматологическую, нейрохирургическую, трансплантационную и др. Патолог, осуществляющий вскрытия умерших подобного профиля, должен обладать соответствующими дополнительными знаниями, а прозекторская деятельность при этом приобретает признаки «специализированности». На примере летальных исходов после операций с применением аппарата искусственного кровообращения, развившихся в связи с использованием протамина, показано, что патологу для адекватного танатологического заключения потребовались дополнительные медицинские знания о фармакологии и фармакодинамике этого препарата.
Для адекватного КАА патолог в каждом случае выделяет механизм наступления смерти (с использованием клинических, лабораторных и иных данных): сердечный, легочный, мозговой, смешанный. На клинических примерах показано, что понимание патофизиологии механизмов смерти помогает прозектору избрать в качестве смертельного осложнения наиболее танатологически значимую патологию, что определяет как качество патологоанатомического исследования, так и содержание последующего КАА летальных исходов. Выборочно из 1200 карт патологоанатомических вскрытий в трехбальной системе оценены основные недостатки врачей в оформлении патологоанатомических эпикризов с позиций полноценности и адекватности отражения патогенеза, патокинеза и танатогенеза, при этом последние элементы анализа в 48,6 – 56,4% признаны отраженными неполноценно.
После окончания оформления протокола патологоанатомического исследования, диагноза и эпикриза прозекторский этап КАА сопровождается формированием суждения патолога о наличии или отсутствии дефектов МП. Анализ основных и наиболее часто встречающихся медицинских недостатков позволил заключить, что под дефектом МП следует понимать:
- недостатки диагностической, лечебной, организационной деятельности, которые привели или могли привести к неверной или несвоевременной диагностике заболеваний (состояний), а при установленном диагнозе – к неправильным или неадекватным лечебным (профилактическим) мероприятиям, возникновению неблагоприятных (нежелательных) последствий медицинской деятельности;
- нарушения медицинских технологий, невыполнение положений действующих федеральных и территориальных медицинских стандартов (протоколов);
- недостатки ведения медицинской документации.
В системе КАА целесообразно анализировать и учитывать не только реализовавшиеся медицинские дефекты, но и потенциальные. Последние следует рассматривать как скрытые ошибки, системный анализ которых особенно значим с позиций предупреждения медицинских ошибок и неблагоприятных последствий медицинской деятельности.
Комиссионный этап КАА подразумевает проведение комиссии по изучению летальных исходов как основной внутриучрежденческой организационной формы анализа. Для решения задач комиссии и оптимизации использования ресурсов МО области предложен алгоритм анализа, и в соответствии с этим формализован протокол рецензии. По результатам разборов комиссиям рекомендовано принимать одно из типовых решений:
- ограничиться разбором на КИЛИ;
- вынести разбор летального исхода на обсуждение клинико-анатомичес-кой конференции (клинико-экспертных комиссий и т.д.);
- выписку из акта направить в соответствующее медицинское учреждение (в случае выявления дефектов МП на предыдущем медицинском этапе).
Для оптимизации работы КИЛИ создан унифицированный протокол. С учетом задач, решаемых клинико-экспертными (с 2007 года – врачебными) комиссиями, полностью дублирующими задачи лечебно-контрольных комиссий, а также в связи с наделением КИЛИ функциями унифицированного анализа летальных исходов, отпадает необходимость организации в МО лечебно-контрольных комиссий.
Посткомиссионный этап анализа подразумевает в первую очередь проведение клинико-анатомических конференций в качестве одной из основных организационной формы совершенствования МП и повышения квалификации медицинского персонала посредством многофакторного разбора материалов патологоанатомических исследований. Материалы обобщения результатов вскрытий и анализа летальных исходов являются востребованными на уровне районных и областных МО, Центра независимой экспертизы качества МП, Комитета здравоохранения правительства области.
В четвертой главе «Основные дефекты медицинской помощи и их причины» представлены термины, положения и принципы формирования классификаторов, а также нормативное обеспечение использования последних при анализе летальных исходов в МО. Один из основных принципов анализа летальных исходов подразумевает выделение дефектов МП в соответствии с этапностью: догоспитальный и госпитальный. Перечни до- и госпитальных дефектов составлены по единому методологическому принципу и затрагивают, в первую очередь, процессы диагностики (с учетом факторов полноценности и своевременности) и профильного лечения (терапевтического, хирургического, реанимационного и т.д.); сформированы с учетом результатов обсуждения и рекомендаций в ходе всестороннего обсуждения предложений в 2002 году на уровне главных и ведущих специалистов Комитета здравоохранения области, руководителей районных территориальных МО.
В группе догоспитальных дефектов МП следует уделять особое внимание выявлению, учету и анализу такой категории, как «поздняя госпитализация» пациента, что обусловлено значимостью этого медико-социального явления как одного из основных негативных факторов влияния на эффективность оказания МП, особенно по отношению к «острой» терапевтической и хирургической патологии, регистрирующейся в 65,0-72,5% вскрытий. Вероятно, в силу очевидного неблагоприятного отражения «запоздалой госпитализации» на тяжести состояния пациента, сроках госпитализации и прогнозе, этот фактор существенным образом влияет на ресурсные затраты МО. Показатель «поздней госпитализации» за период 2001-2006 гг по материалам бюро возрос с 8,0% в 2001 году до 23,5% в 2006 году, а в группе патологоанатомических вскрытий умерших в онкологическом диспансере - с 22,1% до 100%, что определяет проблему своевременности госпитализации как одну из приоритетных в организации МП населению.
Разработанный и используемый с 2003 года классификатор причин дефектов МП позволил выделить следующие субъективные причины: недостатки в организации лечебного процесса (23,5-83,1%), неполноценное обследование пациента (23,0-44,3%), недостаточная квалификация медицинского работника (2,1-4,1%), другие (до 4,5%). Доля объективных причин за период 2003-2006 гг составляла 33,0-73,3% (в среднем, по бюро 46,6-49,8%).
В пятой главе «Организация клинико-анатомического анализа на уровне комиссии по изучению летальных исходов, клинико-анатомической конференции» представлено исследование организации работы КИЛИ с использованием предложенной схемы клинико-анатомического анализа и клинико-анатомических конференций в МО, позволяющей повысить эффективность их влияния на лечебно-диагностический процесс. Показаны преимущества проведения в МО межотделенческих и профильных конференций, положительный эффект тематических конференций. В частности, в связи с проведением тематической конференции по итогам анализа летальных исходов 2004 года, отмечено снижение показателей послеоперационной летальности пациентов кардиохирургического профиля с 8,1% в 2004 году до 2,2-2,7% в 2005-2007 гг.
С целью повышения эффективности КИЛИ обосновывается необходимость внесения изменений в действующие рекомендации комплектования комиссии. Комиссии следует комплектовать исходя из кадровых возможностей и принципа целесообразности. Показана высокая эффективность работы КИЛИ, сформированных по профильному принципу (терапевтическая, хирургическая) с привлечением ведущих специалистов, реаниматологов, клинического фармаколога, эксперта качества МП, наиболее авторитетных клиницистов.
В шестой главе «Клинико-анатомический анализ неблагоприятных последствий медицинской деятельности» анализ «ятрогений» рассматривается в соответствии с положениями МКБ 10 с позиций неблагоприятных последствий диагностической и лечебной деятельности, отраженных в классах XIX и XX. Показатели выявляемости и регистрации этой патологии в МО Ленинградской области в период 2002-2004 гг составили в среднем 2,0% от всех вскрытий, в областной клинической больнице - 11,0%. Обращено внимание на большой разброс показателей выявления «ятрогений» в сравнении с показателями федеральной отчетности некоторых субъектов РФ (в Санкт-Петербурге – 0,1%, в Москве – 0,02%, в Челябинской области – до 4,3%), что является следствием различий в понимании, организации КАА и учета этой патологии в медицинской среде. Наряду с введением в повседневную практику унифицированных подходов к анализу «ятрогений», в условиях внедрения новых методов лечения и медицинских технологий отмечается необходимость регулярного совершенствования знаний патологоанатомов в вопросах возникновения, развития и танатологического влияния этой патологии. Представлено обоснование подхода к анализу «ятрогений» с позиций причинности, что до настоящего времени все еще не отражено федеральными нормативными документами. При анализе подобных клинических случаев целесообразно использовать предложенные классификаторы, в т.ч. унифицированный перечень причин дефектов МП, что позволяет повысить эффективность влияния патологоанатомической службы на профилактику «ятрогенной» патологии.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-анатомический анализ летальных исходов в медицинских учреждениях целесообразно осуществлять в 3 этапа, каждый из которых отличается задачами, ресурсными затратами и организационными формами:
- прозекторский этап (на уровне патологоанатомического учреждения): стандартизованное патологоанатомическое исследование с формированием патологоанатомического диагноза и эпикриза (танатологического заключения) о причинно-следственных отношениях всех установленных патологических процессов (состояний) с отражением патогенеза, патокинеза и танатогенеза; выявление и вынесение для комиссионного обсуждения дефектов медицинской помощи и неблагоприятных последствий медицинской деятельности;
- комиссионный этап (на уровне медицинского учреждения): коллегиальное обсуждение с причинно-следственной оценкой дефектов медицинской помощи в соответствии с унифицированной схемой анализа и принятием одного из типовых решений;
- посткомиссионный этап (на уровне медицинских учреждений, органов управления здравоохранением): разбор материалов отдельных патологоанатомических исследований на клинико-анатомических конференциях; системный анализ результатов прозекторской деятельности как одного из инструментов совершенствования медицинской помощи.
2. С целью повышения эффективности прозекторской деятельности, а также для получения в медицинских организациях объективных данных о процессах медицинской помощи и полноценных их обобщений целесообразно использовать единый алгоритм клинико-анатомического анализа летальных исходов как элемента стандартизации медицинской деятельности. Для оптимизации системного анализа летальных исходов следует использовать единые классификаторы наиболее часто встречающихся на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах дефектов медицинской помощи, а также их причин с выделением основных групп:
- дефекты диагностики (с учетом полноты и своевременности диагностики), дефекты лечения (с учетом терапевтического, хирургического, анестезиологического, реаниматологического, иного профилей);
- неблагоприятные последствия медицинской деятельности (при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий);
- дефекты документации и прочие дефекты;
- дефекты диспансеризации, транспортировки, своевременности госпитализации (для догоспитального этапа).
3. Повышение качества анализа летальных исходов достигается расширением задач комиссии по изучению летальных исходов путем наделения ее следующими функциями: обсуждение медицинских аспектов (клинических, патогенетических, танатологических) наступления летального исхода, выявление дефектов медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах с определением их причин в соответствии с предложенными классификаторами. Решения комиссионных разборов летальных исходов подлежат учету для последующего системного анализа в медицинском учреждении.
4. Внутриучрежденческий контроль качества медицинской помощи, осуществляющийся клинико-экспертными (с 2007 года – врачебными) комиссиями, проводится в рамках, полностью повторяющих задачи и функции лечебно-контрольных комиссий, в связи с чем целесообразность деятельности последних существенно снижается.
5. Эффективность влияния клинико-анатомических конференций на уровень квалификации врачебного состава медицинской организации повышается в случаях, когда они проводятся в формате межотделенческих (профильных) или тематических конференций. Проведение тематической конференции в Ленинградской областной клинической больнице способствовало снижению показателя послеоперационной летальности пациентов кардиохирургического профиля с 8,1% в 2004 году до 2,2-2,7% в 2005-2007 гг.
6. Клинико-анатомический анализ «ятрогенной» патологии необходимо осуществлять с учетом положений МКБ 10 пересмотра с разделением на группы неблагоприятных последствий при проведении диагностических мероприятий и неблагоприятных последствий лечебных мероприятий и медицинских процедур с использованием единого перечня их причин.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Регистрации подлежат все выявленные в ходе клинико-анатомического анализа летальных исходов дефекты медицинской помощи, каждый из которых наряду с анализом расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в последующем необходимо анализировать с позиций частоты встречаемости и причинности.
2. Для более эффективной работы комиссии по изучению летальных исходов ее состав следует формировать на основе принципа целесообразности с привлечением наиболее квалифицированных врачей медицинских учреждений, по возможности – эксперта качества медицинской помощи, реаниматолога, клинического фармаколога.
3. В связи с изменением содержания анализа летальных исходов в условиях новых отношений между субъектами оказания медицинской помощи нецелесообразно использовать показатели расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и количества «ятрогений» в перечне индикаторов качества деятельности медицинской организации.
4. Для повышения эффективности работы в медицинском учреждении по профилактике неблагоприятных последствий медицинской деятельности всю патологию, носящую признаки «ятрогенной», вне зависимости от степени танатологического влияния следует мониторировать для последующего системного анализа с позиций причинности.
5. С целью совершенствования прозекторской деятельности необходимо углубление специализированной подготовки врачей-патологоанатомов на уровне образовательных учреждений последипломного образования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Криволапов Ю.А. Иммуногистохимические исследования в практической работе многопрофильного стационара / Ю.А. Криволапов, С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов, В.М. Тришин // Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов, Т.1. – СПб.: ЛОКБ, 2003. – С.31–35.
- Чибисов В.Н. Опыт организации клинико-анатомической работы в Ленинградской областной клинической больнице / В.Н. Чибисов, В.М. Тришин, С.Л. Воробьев, Ю.А. Криволапов // Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов, Т.1. – СПб.: ЛОКБ, 2003. – С.67–73.
- Воробьев С.Л. К вопросу о нормировании патологоанатомической деятельности при выполнении специализированных и высокотехнологичных методов морфологических исследований / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов, Ю.А. Криволапов // В сб.: Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов, Т.2. – М., 2004. – С.238–240.
- Чибисов В.Н. К вопросу о последипломном повышении квалификации врачей-патологоанатомов Ленинградского областного патологоанатомического бюро / В.Н. Чибисов, С.Л. Воробьев, Ю.А. Криволапов // Актуальные вопросы преподавания патологической анатомии в высшей школе: Материалы научно-практической конференции, посвященной 145-летию кафедры патологической анатомии ВМедА. – СПб., 2004. – С.88–90.
- Воробьев С.Л. Основные принципы организации и проведения клинико-анатомического анализа в лечебно-профилактических учреждениях в условиях бюджетно-страховой модели здравоохранения / С.Л. Воробьев // Теоретические и практические аспекты патологической анатомии: Труды Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов. – СПб., 2004. – С.11–13.
- Воробьев С.Л. Роль клинико-анатомических конференций в совершенствовании качества оказания медицинской помощи в стационаре / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов // В сб.: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. – СПб., 2004. – С.71–72.
- Воробьев С.Л. «Ятрогения» как медицинское понятие и элемент клинико-анатомического анализа / С.Л. Воробьев // В сб.: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. – СПб., 2004. – С.72–73.
- Воробьев С.Л. Новые подходы к организации клинико-анатомического анализа в ЛПУ / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов // Архив патологии. – 2005. – Т.67, № 5. – С.56–60.
- Воробьев С.Л. Новые подходы к организации клинико-анатомического анализа. Опыт клинико-анатомической работы в областной клинической больнице / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов // Современные проблемы клинической патоморфологии: Тезисы Всероссийской конференции с международным участием. – СПб., 2005. – С.38–39.
- Исаков В.Д. Практическое пособие по взаимодействию с ЛПУ при выявлении дефекта медицинской помощи (для врачей судебно-медицинских экспертов) / В.Д. Исаков, Ю.В. Гальцев, В.Ю. Назаров, О.А. Быховская, С.Л. Воробьев, Е.В. Петрова. – СПб., 2005. – 50 с.
- Котов В.А. Актуальные вопросы организации цитологических исследований в патологоанатомических учреждениях (опыт работы цитологического центра в составе Ленинградского областного патологоанатомического бюро) / В.А. Котов, С.Л. Воробьев // Архив патологии. – 2006. – Т.68, № 6. – С.37-39.
- Воробьев С.Л. О нормировании патологоанатомической деятельности при выполнении специализированных и высокотехнологичных методов морфологических исследований / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов, Ю.А. Криволапов // Архив патологии. – 2006. – Т.68, № 6. – С.54–57.
Сокращения, приведенные в работе:
КАА – клинико-анатомический анализ
КИЛИ – комиссия по изучению летальных исходов
МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
МО – медицинская организация
МП – медицинская помощь
Выражаю глубокую признательность за представленные для исследования материалы и помощь начальнику ЛОПАБ к.м.н. В.Н.Чибисову, руководителю «Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи» к.м.н. Э.М.Фетисовой, заместителям главного врача Ленинградской областной клинической больницы Н.В.Рябухиной, к.м.н. О.А.Сливину, к.м.н. Г.Л.Ривкиной, а также вдохновителям работы члену-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки, д.м.н., проф. О.К.Хмельницкому и заслуженному работнику высшей школы, д.м.н., проф. В.Л.Белянину.
