WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Состояние полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализной терапии

На правах рукописи

ЯЩУК

Елена Валерьевна

Состояние полости рта у больных

с терминальной стадией хронической

почечной недостаточности,

находящихся на диализной терапии

14.00.21 – стоматология

14.00.48 – нефрология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская меди­цинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Цимбалистов Александр Викторович

доктор медицинских наук профессор Гуревич Константин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Семенов Михаил Георгиевич

доктор медицинских наук профессор Смирнов Алексей Владимирович

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, г. Москва.

Защита диссертации состоится «_____» _______________ 2009 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « ____ » __________________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент О.В. Мироненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия усовершенствование методов диализа значительно увеличило продолжительность жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) (Klassen J.T., Krasko B.M., 2002). Основной проблемой у этой группы больных является развитие различных осложнений, в том числе инфекционного характера, в профилактике которых важную роль играет стоматолог.

Стоматологические заболевания, такие, как пародонтит, некариозные поражения, преждевременная утрата зубов, а также неудовлетворительная гигиена полости рта, часто встречаются среди больных с тХПН. Некачественные зубные протезы, отсутствие зубов, кариозные поражения и другие стоматологические проблемы могут приводить к нарушению питания и оказывать негативное влияние на качество жизни больных.

Необходимость постоянного стоматологического контроля за больными с тХПН требует определения адекватных методов профилактики и лечения, что невозможно без понимания характера изменений в тканях и органах полости рта, развивающихся вследствие серьезных нарушений организменного уровня.

Цель исследования: Морфофункциональное обоснование принципов формирования и путей коррекции стоматологической патологии у больных с тХПН.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние органов полости рта у больных с тХПН в зависимости от выраженности нарушения кальций-фосфорного обмена и вида диализа.

2.

Определить особенности морфологической структуры и химического состава твердых тканей зубов у больных с тХПН.

3. Установить влияние стоматологического статуса на качество жизни больных с тХПН.

4. Обосновать содержание программы стоматологического обследования и лечения больных с тХПН.

Научная новизна исследования. Новизна исследования определяется результатами комплексного клинического и морфофункционального исследования больных тХПН. Впервые произведено сравнение соматического статуса у больных, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ. Установлено влияние различных методов современного диализного лечения на состояние органов и тканей полости рта. Выявлено состояние минерализации твердых тканей зубов больных тХПН. Установлено влияние продолжительности диализного лечения и нарушения минерального обмена на химический состав и структуру тканей зуба. У больных тХПН впервые проведено кристаллографическое исследование слюны. Установлено влияние стоматологического статуса на качество жизни больных тХПН. На основании установленных фактов определено содержание программы профилактики и лечения заболеваний твердых тканей зубов у больных тХПН.

Практическая значимость работы. Результаты работы позволяют обосновать содержание мероприятий, направленных на более качественное и рациональное стоматологическое лечение больных тХПН.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных тХПН создаются предпосылки для развития кариеса (плохая гигиена, снижение Са/P и (Са+Mg+Na)/P коэффициентов, увеличение электропроводности эмали). Однако щелочная среда препятствует данному процессу, способствуя развитию некариозных поражений.

2. Ведущими факторами, определяющими изменения минерального состава твердых тканей зубов, являются повышение мочевины, креатинина, паратиреоидного гормона, неорганического фосфора и снижение общего кальция в сыворотке крови больных тХПН.

3. У больных, получающих лечение гемодиализом (ГД), состояние полости рта влияет на социальный и эмоциональный компоненты качества жизни. Стоматологический статус больных, находящихся на перитонеальном диализе (ПД), не влияет на показатели качества жизни.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Большинство этапов исследования выполнены автором: сбор и анализ литературных источников, набор больных, проведение основных клинических исследований, реопародонтографии и импедансометрии, сбор ротовой жидкости, ее кристаллографическое исследование, проведение психологического тестирования и его обработка, анализ полученных данных.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на заседании научного общества стоматологов (Санкт-Петербург, 2007), стоматологическом конгрессе (Москва, 2007), XIX и XX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» и «Стоматология XXI века» (Москва, 2008), II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу в стоматологических поликлиниках № 9 и № 20 г. Санкт-Петербурга, а также используются в материалах лекций и практических занятий на кафедрах ортопедической стоматологии, нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Иллюстративный материал представлен 20 рисунками и 53 таблицами. Указатель литературы содержит 165 источника, из них 57 отечественных и 108 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач проведено клиническое, клинико-анамнести-ческое, функциональное и лабораторное обследования 93 больных в стоматологической поликлинике № 20 г. Санкт-Петербурга, на кафедре нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Сформированы следующие группы больных:

  1. Контрольная группа больных, не имеющих патологии со стороны мочевыделительной системы – 28 человек;
  2. Группа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении гемодиализом – 34 человека;
  3. Группа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении перитонеальным диализом – 31 человек.

Проведено клиническое обследование полости рта всех больных. Оценены интенсивность и характер повреждения твердых тканей зубов. Фиксировались интенсивность кариозной болезни (индексу КПУ) и количество кариозных полостей и пломб на оставшихся зубах, распространенность некариозных поражений (клиновидных дефектов, эрозий и повышенной стираемости). Изучалась тяжесть и характер изменения мягких тканей пародонта, определялся уровень гигиены больных (индекс Грин-Вермильона). Исследования микроциркуляторного русла (МЦР) тканей пародонта осуществлялись с помощью реопародонтографии, импедансометрии. Реографическое исследование реализовывалось по тетраполярной методике с одновременным проведением реографии сосудов предплечья. Методами электронной микроскопии и микрозондового анализа осуществлены морфологические и химические исследования твердых тканей зубов, удаленных по медицинским показаниям. Определено содержание макроэлементов: кальция (Са), фосфора (P), магния (Mg), натрия (Na), калия (К), хлора (Cl) и серы (S) в эмали и дентине зубов. Проведена оценка электропроводности твердых тканей зубов с помощью прибора “СтИЛ”. Проведен анализ ротовой жидкости (определены ее кислотность, концентрация общего кальция, неорганического фосфора, креатинина и мочевины), а также исследованы ее структурные особенности методом кристаллографии. Исследовались выписки из истории болезни больных, проведен клинический и биохимический анализ крови. С помощью анкеты SF-36 и модифицированного опросника Cushing исследовалось качество жизни больных.

Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась на ЭВМ с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05.

Результаты исследования

Обследование показало, что больные, находящиеся на разных видах заместительной почечной терапии (ЗПТ), отличаются по многим параметрам.

Пациенты, получающие терапию ПД, находятся на лечении в среднем 36,6±4,2 месяцев, тогда как больные, находящиеся на ГД, 71,3±6,7 месяцев (t=4,30; p<0,001). У больных, находящихся на ПД, остаточная функция почек сохранена в большой степени (77,4% наблюдений), чем у больных, получающих ГД (в 20,6% случаев) (2=20,99; р<0,001). При этом суточный диурез у больных, получающих лечение ПД, выше, чем у больных, находящихся на ГД (t=3,49; p=0,002). Больные, находящиеся на разных видах диализа, имеют статистически достоверные отличия в большинстве показателей крови (табл. 1).

Таблица 1

Показатели крови у больных тХПН

Показатели крови ПД (n=31) ГД (n=33) t р
Гемоглобин, г/л 101,19±2,74 116,7±3,14 3,70 <0,001
Гематокрит, % 28,96±0,85 33,34±1,04 3,24 <0,01
Лейкоциты, 109/л 7,82±0,38 7,03±0,40 1,44 >0,1
Лимфоциты, 109/л 2,13±0,12 1,67±0,11 2,81 <0,01
Тромбоциты, 109/л 298,97±12,91 247,42±15,35 2,55 =0,013
Общий белок, г/л 62,97±1,44 67,46±1,03 2,50 =0,015
Альбумин, г/л 34,41±0,88 40,83±0,91 5,06 <0,001
Креатинин, ммоль/л 0,694±0,040 0,845±0,037 2,79 <0,01
Мочевина, ммоль/л 16,54±0,77 26,14±0,99 7,62 <0,001
ПТГ, пмоль/л 29,45±7,91 31,69±5,94 0,23 >0,1
Кальций общий, ммоль/л 2,06±0,06 2,16±0,05 1,20 >0,1
Фосфор неорг., ммоль/л 1,72±0,08 1,85±0,11 0,93 >0,1

На уровень гемоглобина в сыворотке крови влияет продолжительность диализного лечения (r=0,34; p=0,005) и уровень альбумина (r=0,28; p=0,031). Концентрация общего белка у больных тХПН зависит от вида проводимого диализного лечения (r=0,31; p=0,015). У больных основной группы, у которых остаточный диурез сохранен, содержание белка в сыворотке меньше (2=5,58; p=0,017), что связано с протеинурией.

Концентрация альбумина у больных тХПН также зависит от вида проводимого диализного лечения (r=0,52; p<0,001). Дефицит общего белка и альбумина в сыворотке крови у пациентов, получающих лечение ПД, по сравнению с больными, находящимися на ГД, связан с бльшей проницаемостью брюшины для макромолекул по сравнению с мембранами, которые используются при ГД, а, следовательно, с потерей белка во время процедуры диализа.

Отличия в концентрации гемоглобина, общего белка, альбумина указывают на разницу в метаболическом статусе больных тХПН, находящихся на разных видах диализного лечения.

У больных тХПН происходит нарушение минерального обмена, которое оценивается по уровню п аратиреоидного гормона (ПТГ), общего кальция, неорганического фосфора сыворотки крови (табл. 1) и плотности костной ткани.

Концентрация ПТГ в сыворотке крови у здоровых людей составляет от 1,3 до 7,6 пмоль/л. Уровень ПТГ у больных с тХПН значительно выше

. Содержание общего кальция в сыворотке крови у больных, получающих диализ, ниже, чем у пациентов контрольной группы (t=3,37; p<0,001), у которых данный показатель составляет 2,39±0,05 ммоль/л. Концентрация неорганического фосфора в сыворотке крови у больных, находящихся на диализном лечении, выше, чем у людей контрольной группы, у которых оно составляет 1,06±0,05 ммоль/л. Данные денситометрии свидетельствуют об отсутствии различий в плотности костной ткани у больных на ГД и ПД (p>0,1).

Таким образом, показатели кальций-фосфорного обмена у больных, получающих разные виды диализного лечения, не имеют достоверных различий, но отличаются от пациентов контрольной группы.

Следует отметить, что ПД и ГД существенно различаются по скорости (кинетике) перехода низко- и среднемолекулярных веществ, а также воды через полупроницаемые мембраны (синтетические пленки или брюшину). При ПД этот процесс является постоянным, без значительных колебаний объема воды и концентраций веществ. В случае ГД накопленные в междиализные дни конечные продукты азотистого обмена, калий, фосфор и вода выводятся в течение нескольких часов, что создает в организме значительные перепады объемов воды и концентраций этих веществ. Такая особенность проводимого лечения сказывается и на органах полости рта.

Гигиеническое состояние полости рта больных тХПН является неудовлетворительным. Индекс Грин-Вермильона составляет 4,07±0,34 балла. В контрольной группе этот показатель значительно ниже (2,05±0,45 балла), что указывает на меньшее количество мягких и твердых зубных отложений, а, следовательно, лучшую гигиеническую ситуацию (t=3,49; p<0,01). У большинства больных обнаруживается поддесневой зубной камень – как с язычной, так и с вестибулярной поверхности зубов.

Несмотря на низкую гигиену полости рта, интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ) в группе больных тХПН не отличается от контрольной группы (t=1,24; p>0,1) и не зависит от вида диализа (p>0,1) Однако у больных, получающих ЗПТ, 39,7±3,0% оставшихся зубов поражены кариесом или имеют пломбы, а в контрольной группе этот показатель составляет 53,6±4,3% (t=2,60; p=0,011), что представлено на рисунке 1.

 Степень поражения зубов кариесом Индекс КПУ уменьшается с-0

Рис. 1. Степень поражения зубов кариесом

Индекс КПУ уменьшается с увеличением в сыворотке крови ПТГ (r= 0,29; p=0,021) и креатинина (r= 0,32; p=0,01). Степень поражения зубов кариесом обратно коррелирует с уровнем гемоглобина в крови (r= 0,27; p=0,029), а также уменьшается при увеличении продолжительности диализного лечения (r= 0,38; p=0,002), креатинина (r= 0,27; p=0,033) и мочевины (r= 0,28; p=0,027) в сыворотке крови.

Клиническое обследование показывает, что у больных с тХПН широко распространены некариозные поражения твердых тканей зубов (повышенная стираемость, клиновидные дефекты, эрозии).

Повышенная стираемость зубов у больных тХПН (рис. 2) встречается в 80,3% случаев, а в контрольной группе в 39,2% наблюдений (2=12,91; р<0,001).

 Распространенность повышенной стираемости в группах Клиновидные-1 Рис. 2. Распространенность повышенной стираемости в группах

Клиновидные дефекты одинаково распространены у пациентов основной и контрольной группы (p>0,1) и обнаружены у 2 больных (7,4% наблюдений), находящихся на ПД, и у 13 пациентов (39,4% случаев) – на ГД (2=6,49; р=0,011). Эрозии у больных тХПН встречаются в 26,7% случаев, а в контрольной группе – в 10,7% наблюдений (2=4,80; р=0,089). Увеличению встречаемости клиновидных дефектов способствуют продолжительное диализное лечение (r=0,36; p=0,004), увеличение концентрации мочевины в крови (r=0,33; p=0,01), а также защелачивание ротовой жидкости полости рта (r=0,60; p=0,029).

В целом наличие некариозных поражений зубов зависит также от уровня мочевины в сыворотке крови (r=0,28; p=0,028). В основной группе у больных, у которых обнаружены некариозные поражения эмали, продолжительность лечения диализом (t=2,52; p=0,015) и величина гематокрита (t=2,74; p=0,008) выше, а суточный диурез ниже (t=2,13; p=0,043), чем у пациентов, у которых некариозные поражения не выявлены. С повышением уровня креатинина связано наличие гиперестезии у больных тХПН (r=0,28; p=0,024).

Оценка электропроводности твердых тканей зубов осуществлялась с помощью прибора “СтИЛ” после обработки зубов гелем, содержащим 35% раствор ортофосфорной кислоты. Результаты исследования представлены в таблице 2.

Обнаружена достоверная разница в электропроводности эмали у больных на разных видах диализа (t=2,39; p=0,026).

Таблица 2

Электропроводность твердых тканей зубов у обследуемых больных

Группы больных Электропроводность твердых тканей, мкА t* p
Контроль (n=8) 1,04±0,14
тХПН (n=23) 2,79±0,30 3,41 <0,002
ПД (n=13) 2,23±0,20 4,36 <0,001
ГД (n=10) 3,52±0,57 3,83 <0,001

Примечание: * - по сравнению с контрольной группой

Методом множественного регрессионного анализа установлено, что электропроводность твердых тканей зубов зависит от уровня мочевины в крови и субъективного ощущения сухости полости рта в анамнезе, что можно представить в виде формулы:

Conduct = 0,64 + 0,99Dry + 0,069Ur

где: Conduct – (conductance) электропроводность твердых тканей зубов, мкА;

Dry – сухость во рту в анамнезе (0 – отсутствие, 1 – наличие);

Ur – уровень мочевины в сыворотке крови (ммоль/л).

(R2=0,35; F=8,98; p<0,001)

В основной группе заболевания пародонта встречаются чаще, чем в контрольной (2=6,96; р<0,008). Распространенность заболеваний пародонта у больных тХПН составляет 92,1%, а в контрольной – 67,9%. Среди лиц с воспалительными явлениями в тканях пародонта в группе больных тХПН (из 58 человек) в 17,2% случаев встречается гингивит, в 48,3% пародонтит легкой степени тяжести, в 29,3% средней степени, в 5,2% тяжелой степени тяжести. Клинически заболевания пародонта у больных тХПН протекают в неактивной форме: отсутствует экссудация и отек, десна плотная, часто бледная. В 55,6% наблюдений у лиц контрольной группы и 82,3% случаев у больных тХПН встречается рецессия десны (2=7,00; р=0,03). Бльшая распространенность рецессий в основной группе по сравнению с контрольной группой связана с более выраженными дистрофическими процессами, происходящими в тканях пародонта. Признаки дистрофии обнаруживаются в 32,1% случаев у пациентов контрольной группы и в 55,6% наблюдений у больных тХПН (2=11,86; р=0,003).

Неактивное течение воспалительных заболеваний обусловлено снижением иммунитета у больных в тХПН. Клиническая симптоматика часто не соответствует рентгенологической картине заболевания.

При оценке пародонтального индекса CPITN установлена распространенность и интенсивность отдельных признаков патологии пародонта (кровоточивость, зубной камень, пародонтальный карман) и в зависимости от этого определена потребность обследованных больных в пародонтологической помощи. Выявлено достоверное отличие между больными с тХПН и контрольной группой (2=18,15; р=0,021). У больных основной группы чаще встречаются признаки поражения пародонта (ТМФ: p=0,042). Больные тХПН в большей степени (49,2% наблюдений) нуждаются в улучшении индивидуальной и проведении профессиональной гигиены полости рта (ТМФ: p=0,039), в устранении факторов, способствующих ретенции зубного налета, также в 23,8% случаев в проведении кюретажа.

Данные исследования сопротивления тканей пародонта методом реографии показывают повышение кровенаполнения данной области у обследованных контрольной группы по сравнению с больными тХПН (t=1,67; p=0,053). Реографический индекс (РИ) в контрольной группе составляет 0,74±0,09 Ом, а у больных тХПН – 0,54±0,07 Ом. Статистически значимых отличий между больными, получающими разные виды диализа, не выявлено (t=0,52; p>0,10).

Индекс периферического сопротивления (ИПС) у больных тХПН не отличается от пациентов контрольной группы (t=0,76; p>0,10). ИПС основной группы составляет 108,1±5,6%, а у больных контрольной группы – 114,8±5,8%.

Периферическое сопротивления зависит также от тонуса сосудов МЦР, что оценивается с помощью артериального дикротического индекса (ДКИа) и артериального диастолического индекса (ДСИа). У больных, получающих лечение ПД, статистически достоверно различается с контрольной группой показатель ДСИа, который характеризует тонус венул и вен (t=2,12; p=0,038). В контрольной группе этот показатель составляет 109,18±7,71%, а в группе больных, находящихся на ПД, – 138,33±11,28%. У больных, получающих ГД, данный показатель не отличается от контрольной группы (t=0,74; p>0,10) и составляет 120,97±14,24%.

У больных, находящихся на ГД, отмечается статистически достоверное отличие ДКИа (который является преимущественно показателем тонуса артериол) от контрольной группы (t=2,24; p=0,03) и от группы больных, получающих ПД (t=2,69; p=0,01). В группе больных на ГД этот индекс составляет 68,08±5,05%, в контрольной группе – 81,25±3,11%, в группе больных на ПД – 83,3±2,69%.

Данные многочастотной биоимпедансной спектрометрии свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между основной и контрольной группами в значениях абсолютного импеданса тканей пародонта на разных частотах переменного электрического тока силой.

C уменьшением плотности костной ткани у больных тХПН степень выраженности воспалительного процесса возрастает (r= 0,35; p=0,048). С ухудшением гигиенического состояния полости рта тяжесть воспалительных процессов увеличивается (r=0,41; p=0,002). С повышением уровня креатинина связано наличие дистрофических процессов в пародонте (пародонтоз) (r=0,28; p=0,028).

Взаимосвязь общих показателей и стоматологического статуса у больных, получающих ЗПТ, представлена на рисунке 3.

 Влияние соматического статуса на состояние полости рта Методом-2

Рис. 3. Влияние соматического статуса на состояние полости рта

Методом электронной микроскопии удалось выявить наличие многочисленных трещин в эмали зубов у больных основной группы, а также, в большинстве случаев, обнаружены склерозированные дентинные канальцы в дентине. В эмали зубов больных тХПН выявлено достоверное увеличение Ca (t=7,97; p<0,001), P (t=7,46; p<0,001), Na (t=4,44; p<0,001), Mg (t=3,49; p<0,001), S (t=15,86; p<0,001), K (t=5,84; p<0,001) по сравнению с контрольной группой, что указывает на повышение минерализации эмали зубов. Однако Ca/P (t=3,99; p<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (t=2,51; p=0,013) коэффициенты эмали у больных тХПН группы ниже, чем в контрольной группе. По данным Е.В. Боровского и В.К. Леонтьева (2001), уменьшение Ca/P и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов в эмали зубов связано с изменением структуры гидроксиапатита, что может являться следствием нескольких причин. Одна из них – изоморфное замещение в кристаллах гидроксиапатита ионов Ca на Cr, Ba, Mg или другие элементы с близкими свойствами, а также гидроксоний (H3O+). Другой причиной изменения состава гидроксиапатита является наличие вакантных мест в кристаллической решетке гидроксиапатитов. Следствием изоморфных замещений и образования вакансий являются выраженные нарушения структуры и изменения свойств кристаллов и вещества гидроксиапатита в целом: могут значительно измениться проницаемость эмали, ее резистентность к растворению, адсорбционные свойства. Клиническими проявлениями этих процессов являются хрупкость зубов и развитие некариозных поражений.

На снижение Са/P коэффициента в эмали зубов больных тХПН влияет повышение содержания других элементов: Na (r= 0,35; p<0,001), Mg (r= 0,22; p=0,013). Увеличение Mg в эмали определяется такими факторами, как рост концентрации мочевины (r=0,22; p=0,017) и креатинина (r=0,26; p=0,004) в слюне, глюкозы в крови (r=0,18; p=0,044). На повышение Na в эмали влияют возрастание концентрации креатинина в ротовой жидкости (r=0,26; p=0,004) и снижение общего кальция сыворотки крови (r= 0,23; p=0,011). Уровень Са/P коэффициента связан с увеличением содержания неорганического фосфора в сыворотке крови (r= 0,31; p=0,007).

Снижение (Ca+Mg+Na)/P коэффициента в эмали у больных тХПН определяется повышенным содержанием в ней P (r= 0,60; p<0,001) и Cl (r= 0,47; p=0,001). Повышение P в эмали зубов больных тХПН связано с увеличением концентрации мочевины (r=0,20; p=0,028) и неорганического фосфора в ротовой жидкости (r=0,23; p=0,01).

У больных тХПН при повышении концентрации ПТГ Са/P (r=0,36; p<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (r=0,28; p=0,004) коэффициенты в эмали возрастают.

Надо отметить, что повышение содержания макроэлементов в эмали зубов основной группы является неодинаковым для разных элементов. В бльшей степени в эмали увеличивается содержание Na (на 26,1%), Mg (на 21,1%), K (на 158%), S (на 240%), и в меньшей Ca (на 4,3%) и P (на 5,6%).

В дентине зубов больных тХПН содержание Ca на 1,9% (t=2,37; p=0,019), P на 2,3% (t=3,02; p=0,003), Na на 23,3% (t=4,28; p<0,001), Mg на 8,9% (t=2,83; p=0,005), S на 242% (t=18,24; p<0,001), К на 300% (t=5,80; p<0,001) выше, а Cl на 36,6% (t=2,70; p=0,007) – ниже, чем у больных контрольной группы. (Ca+Mg+Na)/P и Ca/P соотношения в дентине зубов в группах не различаются (p>0,1).

В дентине зубов больных тХПН Ca/P коэффициент в некоторой степени зависит от содержания P в дентине (r= 0,19; p=0,053). Аналогичная зависимость установлена для (Сa+Mg+Na)/P коэффициента и P (r= 0,20; p=0,037), Na (r=0,46; p<0,001), Mg (r=0,31; p=0,001), S (r= 0,19; p=0,047). На содержание Na в дентине оказывает влияние величина суточного диуреза (r= 0,28; p=0,003), продолжительность диализного лечения (r=0,30; p=0,001), уровень креатинина (r=0,23; p=0,014) и мочевины в сыворотке крови (r=0,27; p=0,004). Концентрация Mg в дентине зависит от уровня ПТГ (r=0,23; p=0,025) и концентрации мочевины (r=0,22; p=0,017) и креатинина (r=0,26; p=0,004) в ротовой жидкости. На Са/P коэффициент дентина влияют следующие факторы: уровень ПТГ (r=0,24; p=0,017), уровень неорганического фосфора в сыворотке крови (r= 0,18; p=0,054). На (Ca+Mg+Na)/P коэффициент дентина оказывают влияние: продолжительность диализного лечения (r=0,20; p=0,042), уровень ПТГ в сыворотке крови (r=0,31; p=0,002), креатинина в сыворотке (r=0,19; p=0,043).

У больных тХПН с уменьшением плотности костной ткани по данным денситометрии бедренной кости Са/P и (Ca+Mg+Na)/P коэффициенты в эмали и в дентине возрастают. Плотность костной ткани бедренной кости коррелирует в эмали: с Са/P (r= 0,31; p=0,007) и (Ca+Mg+Na)/P (r= 0,29; p=0,012) коэффициентами; в дентине: с Са/P (r= 0,36; p=0,002) и (Ca+Mg+Na)/P (r= 0,45; p<0,001) коэффициентами.

Обнаружены корреляционные связи между минеральным составом твердых тканей зубов и наличием стоматологических заболеваний. В частности, индекс КПУ возрастает с уменьшением в эмали: Са/P (r= 0,30; p=0,001) и (Ca+Mg+Na)/P (r= 0,20; p=0,03) коэффициентов; в дентине: Са/P (r= 0,39; p<0,001) и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов (r= 0,37; p<0,001). При этом количество кариозных полостей и пломб на оставшихся зубах зависит от содержания в эмали: Са (r= 0,19; p=0,039), в дентине: Na (r= 0,28; p=0,003) и от величины (Ca+Mg+Na)/P коэффициента (r= 0,26; p=0,007). Наличие эрозий зависит от содержания в эмали P (r= 0,24; p=0,007), в дентине: Na (r= 0,28; p=0,003), Mg (r=0,19; p=0,053), Cl (r= 0,22; p=0,022). Степень повышенной стираемости зависит от Cl в дентине (r= 0,20; p=0,041). У больных тХПН с некариозными поражениями достоверно выше Са/P (t=2,53; p=0,013) и (Ca+Mg+Na)/P (t=2,46; p=0,016) коэффициентов зубов.

Степень подвижности зубов коррелирует с уровнем в дентине Na (r=0,27; p=0,005) и (Ca+Mg+Na)/P коэффициента (r=0,21; p=0,026). Индекс CPITN зависит от содержания в дентине Mg (r=0,24; p=0,012), S (r= 0,19; p=0,048). Wysocki G.P. et al. (1983) обнаружили тесную взаимосвязь изменений в дентине зуба и костной ткани, что является следствием единых процессов. Полученные корреляционные связи между концентрацией макроэлементов и пародонтологическим статусом могут характеризовать отдельные звенья нарушения общего минерального обмена.

Сопоставляя данные клинико-лабораторных исследований и результатов рентгеноспектрального микрозондового анализа, можно предположить, что снижение остаточного диуреза и увеличение продолжительности диализного лечения приводят к увеличению уровня ПТГ, мочевины и креатинина, снижению концентрации общего кальция в сыворотке крови у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Происходит увеличение содержания Са в эмали, Na, Mg в дентине, уменьшение Cl в дентине. Увеличение ПТГ способствует увеличению коэффициентов соотношения макроэлементов во всех слоях. Увеличение содержания Na в дентине и Са в эмали обратно коррелирует со степенью поражения зубов кариесом. Увеличение Mg и уменьшение Cl в дентине прямо коррелирует с распространенностью некариозных поражений. Уменьшение хлора в дентине также способствует увеличению распространенности и степени повышенной стираемости зубов. Повышение коэффициентов соотношения элементов способствует уменьшению индекса КПУ.

Зависимость поражений твердых тканей зубов у больных тХПН от химического состава твердых тканей и показателей соматического статуса представлена на рисунке 4.

Качество жизни (КЖ) больных определяется многими факторами: здоровьем, уровнем и перспективами лечения, активностью социальной жизни, психическим состоянием. Усовершенствование методов диализного лечения привело к улучшению физического состояния больных, росту их психологической стабильности, актуализируя необходимость повышения их социальной активности (работа, общение).

Рис. 4. Взаимосвязь изменений общих параметров, химического состава твердых тканей зубов с интенсивностью и распространенностью

поражений зубов у больных тХПН

Параметры качества жизни больных тХПН, которые определялись с помощью опросника SF-36, приближаются к значениям контрольной группы, что можно объяснить высокой эффективностью проводимого диализного лечения.

Физический компонент качества жизни, который оценивается показателями PF (t=2,17; p=0,035) и GH (t=2,77; p=0,008), ниже у больных тХПН. Самочувствие больного определяется такими параметрами, как наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (r= 0,43; p=0,01), опорно-двигательного аппарата (r= 0,46; p=0,05), уровнем креатинина, альбумина (r=0,42; p=0,018) и гемоглобина (r=0,37; p=0,01) в сыворотке крови.

Уменьшение показателя физического здоровья (PF) приводит к снижению жизненной активности VT (r=0,74; p=0,001), социального функционирования SF (r=0,65; p=0,005) и психологического фактора MH (r=0,73; p=0,001) качества жизни больных.

При высоких уровнях креатинина, снижении концентрации альбумина и гемоглобина в крови происходят изменения в полости рта больного: появляется сухость, запах изо рта, увеличивается распространенность некариозных поражений и гиперчувствительности зубов.

У больных, получающих ПД, взаимосвязь между стоматологическим показатель ST и параметрами качества жизни больных не обнаружена (p>0,1). Это можно объяснить доминированием основного заболевания: меньшими показателями альбумина, гемоглобина, большими затратами времени на процедуры диализа. Все эти обстоятельства приводят к уменьшению показателя PF. В группе больных, находящихся на ГД, параметры физического функционирования приближаются к значениям в контрольной группе, повышая значимость стоматологических критериев на социальную и психологическую адаптацию. Многие больные, получающие ГД, ведут активную социальную жизнь (работают, путешествуют), поэтому состояние полости рта у них в бльшей степени влияет на социальные и психологические компоненты КЖ.

Выводы

1. На материале 93 клинических наблюдений установлено, что с увеличением продолжительности диализного лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности степень поражения зубов кариесом снижается, а распространенность некариозных поражений зубов возрастает. Интенсивность кариозного процесса и распространенность некариозных поражений определяются концентрацией мочевины, креатинина в сыворотке крови и уровнем остаточного диуреза.

2. Увеличение содержания паратиреоидного гормона в сыворотке крови способствует снижению индекса КПУ, но не влияет на распространенность некариозных поражений. Концентрация общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови не влияют на кариозные и некариозные поражения зубов больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

3. Степень тяжести воспалительных процессов в пародонте у больных тХПН возрастает с уменьшением плотности костной ткани и снижением уровня гигиены полости рта.

4. Вид диализного лечения влияет на степень поражения зубов кариесом и клиновидными дефектами. В группе больных, получающих лечение перитонеальным диализом, степень поражения зубов кариесом выше, а распространенность клиновидных дефектов ниже, чем в группе больных, находящихся на гемодиализе.

5. Эмаль зубов больных тХПН имеет большое количество микротрещин. В ней наблюдается, с одной стороны, увеличение содержания макроэлементов (Ca, P, Na, Mg, S, K), с другой уменьшение Ca/P и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов. Дентинные канальцы зубов больных тХПН в большинстве своем склерозированы. В дентине обнаруживается увеличение макроэлементов (Ca, P, Na, Mg, S, К) без изменения (Ca+Mg+Na)/P и Ca/P соотношений.

6. Снижение интенсивности кариозного процесса определяется повышением Са в эмали и Na в дентине. Увеличение распространенности некариозных поражений связано с повышением в дентине Mg и Cl.

7. Стоматологический показатель социального функционирования (ST), определяющийся совокупностью стоматологических проблем у пациента, оказывает влияние на эмоциональный и социальный компоненты качества жизни больных, находящихся на ГД, и не влияет на параметры качества жизни у больных, получающих лечение ПД.

Практические рекомендации

  1. Стоматологическое лечение больных тХПН должно проводиться не раньше четырех месяцев от начала диализного лечения, поскольку в этот период состояние больных нестабильно. Осмотр полости рта следует проводить раз в 6 месяцев.
  2. Перед проведением стоматологического лечения больным тХПН необходимо сделать выписку из истории болезни, включающую последние результаты клинического и биохимического анализов крови, анализ на скорость свертываемости крови, наличие гепатита В и С, данные денситометрии. Стоматологическое обследование следует начинать с рентгенологического исследования для выявления скрытых кариозных полостей и заболеваний пародонта.
  3. При проведении стоматологических вмешательств доза анестетика может быть уменьшена в связи со снижением плотности костной ткани и лучшим проникновением препарата к месту воздействия.
  4. Всем больным необходимо проводить профессиональную гигиену. Для снижения гиперчувствительности необходимо применять десенсетайзеры и рекомендовать использовать зубные пасты с низкими абразивными свойствами.
  5. При препарировании зубов с целью постановки пломб у больных тХПН необходимо расширять границы препарирования и избегать формирования тонких краев эмали.
  6. Вследствие гиперминерализации твердых тканей зубов при постановке светополимеризующихся пломб необходимо увеличивать время экспозиции протравливающего агента. Не рекомендуется использовать самопротравливающиеся адгезивы, поскольку глубина их действия ограничена.
  7. На основании результатов исследования предложена программа стоматологического обследования и лечения больных тХПН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Цимбалистов А.В. Стоматологический статус больных, находящихся на диалиной терапии. Состояние проблемы / А.В. Цимбалистов, Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Стоматология для всех. 2006. № 3. С. 18-23.
    2. Цимбалистов А.В. Прогнозирование эффективности стоматологического лечения пациентов с коморбидными состояниями / А.В. Цимбалистов, О.Л. Пихур, Е.С. Михайлова, Е.Т. Гончаренко, Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы Всероссийского конгресса “Образование и наука на стоматологических факультетах в ВУЗах России. Новые технологии в стоматологии”. Екатеринбург, 2006. С. 195-198.
    3. Платова Т.С. Состояние сосудов пародонта у больных с почечной патологией / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых “Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины”. СПб., 2007. С. 352-353.
    4. Цимбалистов А.В. Состояние полости рта у больных гломерулонефритом / А.В. Цимбалистов, Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов “Новые технологии в стоматологии”. СПб., 2007. С. 226.
    5. Платова Т.С. Стоматологический статус больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Пародонтология. – 2008. № 1. С. 89.
    6. Ящук Е.В. Состояние полости рта больных хронической почечной недостаточностью на фоне диализного лечения / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Сборник трудов XI Юбилейного Международного медицинского конгресса студентов и молодых ученых. Тернополь, 2007. С. 190.
    7. Цимбалистов А.В. Особенности течения пародонтита у больных с почечной патологией / А.В. Цимбалистов, Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. М., 2007. С. 101-103.
    8. Ящук Е.В. Факторы риска у стоматологических больных, находящихся на гемодиализе / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы Всероссийской научной конференции “Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии”. СПб., 2007. С. 93-94.
    9. Ящук Е.В. Функциональное состояние тканей пародонта у гемодиализных больных / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. Вып. XIX. 2007. № 2. С. 74-75.
    10. Платова Т.С. Особенности микроциркуляции пародонта у больных с почечной патологией / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Материалы научно-практической конференции с международным участием “Стоматология – вчера, сегодня, завтра”. Харьков, 2007. С. 76-77.
    11. Цимбалистов А.В. Особенности гигиенического состояния полости рта больных c терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов “Новые технологии в стоматологии”. СПб., 2008. С. 240-241.
    12. Платова Т.С. Динамика состояния полости рта у больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Сборник материалов II Всероссийской (76-й Итоговой) студенческой научной конференции “Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты”, посвященной 85-летию cтуд. науч. общ. СамГМУ. Самара, 2007. С. 194.
    13. Ящук Е.В. Особенности стоматологического лечения больных, находящихся на гемодиализе / Е.В. Ящук, Т.С. Платова, Р.С. Затучная // Актуальные проблемы современной стоматологии в условиях мегаполиса: Сб. науч. трудов, посвященный 25-летию стоматологической поликлиники № 20. – СПб., 2008. – С. 77-78.
    14. Ящук Е.В. Современные методы оценки гемодинамики в стоматологической практике / Е.В. Ящук, А.А. Лобановская, Т.С. Платова, А.А. Шторина, Н.С. Робакидзе, К.В. Староверова // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сборник научных работ. Омск, 2008. С. 126-128.
    15. Ящук Е.В. Особенности формирования очагов одонтогенной инфекции у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Е.В. Ящук, Т.С. Платова (Мартьянова) // Материалы XXXXI научной конференции “Хлопинские чтения” “Внутрибольничная инфекция: эпидемиолого-гигиени-ческие и клинические проблемы”. – СПб., 2008. – С. 213.
    16. Платова (Мартьянова) Т.С. Оценка степени гидратации тканей пародонта у больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых “Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины”. СПб., 2008. С. 265-266.
    17. Цимбалистов А.В. Особенности стоматологического лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / А.В. Цимбалистов, Е.В. Ящук, Т.С. Платова (Мартьянова) // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций “Актуальные проблемы стоматологии” и “Стоматология XXI века”. М., 2008. – С. 345.
    18. Ящук Е.В. Показатели качества жизни стоматологических больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Е.В. Ящук, Т.С. Платова // Материалы Первой Международной дистанционной научной конференции “Инновации в медицине”. – Курск, 2008. – С. 145.
    19. Платова Т.С. Морфофункциональные особенности состояния пародонта у больных с хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова, Е.В. Ящук // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 2008. Т. 15, № 2. С. 77-78.
    20. Цимбалистов А.В. Морфофункциональная характеристика тканей полости рта больных хроническим гломерулонефритом / А.В. Цимбалистов, Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Институт стоматологии. 2008. № 3 (40). – С. 46-48.
    21. Ящук Е.В. Морфофункциональные особенности твердых тканей зубов у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализной терапии / Е. В. Ящук // Современные проблемы стоматологии: пути решения: юбилейный сборник трудов, посвященный 25-летию кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМАПО / Под ред. А.В. Цимбалистова. – СПб., 2008. С. 240.
    22. Платова (Мартьянова) Т.С. Микроциркуляция пародонта у больных хроническим гломерулонефритом / Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Сборник трудов II научно-практической конференции “Стоматология славянских государств”. – Белгород, 2008. – С. 100.
    23. Цимбалистов А.В. Степень гидратации тканей пародонта у больных хроническим гломерулонефритом / А.В. Цимбалистов, Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук, О.Н. Московец // Институт стоматологии. – 2008. № 2 (39). С. 70-71.
    24. Ящук Е.В. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом, находящихся на заместительной почечной терапии / Е.В. Ящук // Материалы 1-ой научной конференции Российской ассоциации психонейроэндокринологии (РАПНЭ) “Психофармакология и биологическая наркология”. – 2008. – Т. 8. Вып. 1–2, ч. 2. – C. 2386-2387.

СПисок Сокращений

ГД гемодиализ

ДКИа дикротический индекс артериальный

ДСИа диастолический индекс артериальный

ИПС индекс периферического сопротивления

ЗПТ заместительная почечная терапия

КЖ качество жизни

КПУ – кариес, пломба, удаленный зуб

МЦР микроциркуляторное русло

ПД перитонеальный диализ

ПТГ паратиреоидный гормон

РИ реографический индекс

РМА рентгеноспектральный микрозондовый анализ

тХПН терминальная стадия хронической почечной недостаточности



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.