Неврологические и когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом в зависимости от характера поражения головного мозга
На правах рукописи
МИНЕЕВ
Константин Константинович
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
14.00.13 – нервные болезни
14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2009
Работа выполнена в Учреждении Российской академии наук
Институт мозга человека РАН
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Столяров Игорь Дмитриевич
доктор медицинских наук профессор Поздняков Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич
доктор медицинских наук профессор Карлова Наталья Александровна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___»____________ 2009г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).
Автореферат разослан «___» ______________ 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор В.В. Кирьянова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Рассеянный склероз (РС) – наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизируещее заболевание нервной системы человека, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, характеризующееся неуклонным нарастанием множественной неврологической симптоматики, приводящей к тяжелой инвалидизации больного. Двигательные и координаторные нарушения являются наиболее частыми причинами, ограничивающими жизнедеятельность больного. Однако применяемая в настоящее время терапия позволяет замедлить темп развития заболевания и нарастание неврологического дефицита, что повышает процент трудоспособных больных и отдаляет момент наступления выраженной инвалидности. Для пациентов, ведущих активный образ жизни, значимыми являются даже умеренно выраженные неврологические нарушения, требующие терапевтической коррекции, что делает актуальным изучение природы возникновения неврологических симптомов с целью определения новых мишеней терапевтического воздействия. Несмотря на очевидную роль очагов демиелинизации в поражении ЦНС, корреляция тяжести неврологических проявлений с объемом и количеством очагов определяется не постоянно (Тотолян Н.А. 2002). Показано, что накопление контрастного вещества в очагах демиелинизации (один из критериев активности процесса) (Li D.K. et al., 2000) не всегда сопровождается усугублением неврологической симптоматики (Rudick R.A., 1999). По данным клинических исследований с применением МРТ установлено, что очаги демиелинизации накапливающие контрастное вещество выявляются в ЦНС в 5-10 раз чаще, чем возникают клинические обострения (Rudick R.A., 1999), в связи с чем выраженность неврологических нарушений нельзя полностью объяснить только очагами демиелинизации (Sailer M., et al. 2001). Показано, что наряду с очаговыми поражениями имеются и диффузно-атрофические изменения ЦНС с выраженностью которых коррелирует тяжесть и прогноз заболевания (Пронин И.Н. в соавт. 2004). Общепризнано, что демиелинизация является одним из патологических механизмов утраты объема паренхимы мозга (Завалишин И.А., 2005). Однако однозначных корреляций объёма очагов и выраженности диффузной атрофии не определено (Yulin Ge et al., 2000; Ferribi D. et al., 2001). Наряду с поражением двигательных функций 50 – 80% пациентов имеют жалобы на когнитивные нарушения (КН) (Визило Т.Л., в соавт. 2007; Vannotti S., et al. 2006). Снижение познавательных функций ограничивает трудовую деятельность, и затрудняют социальную адаптацию больных РС. (Алексеева Т.А., 2000). Показано, что КН встречаются уже на ранних этапах заболевания и могут быть одними из первых, а в некоторых случаях, и единственными симптомами начинающейся болезни (Fischer J.S. et al., 1994). Результаты корреляционного анализа между количеством очагов, степенью тотальной атрофии мозга и выраженностью КН неоднозначны (Zakzanis K.K., 2000; Алексеева Т.Г. в соавт., 2002). Складывается впечатление, что формирование КН осуществляется по иным закономерностям, чем других неврологических симптомов. Высказываются предположения о существовании зон ЦНС, очаговые поражения которых имеют повышенную клиническую, диагностическую и прогностическую значимость – перивентрикулярная зона, околокортикальная зона, субтенториальные структуры (Barkof F. в соавт. 1997). Комплексное изучение неврологических, когнитивных нарушений в связи с характером очаговых и выраженностью диффузно-атрофических изменений головного мозга позволит существенно дополнить представления о РС.
Цель исследования оценить выраженность неврологических и когнитивных нарушений в зависимости от степени диффузно-атрофических и особенностей очаговых поражений головного мозга.
Задачи исследования:
- Оценить выраженность неврологических нарушений больных РС по балльной шкале функциональных систем (FS) и расширенной шкале инвалидизации (EDSS) Куртцке.
- Оценить когнитивные функции с помощью психологических тестов («Двойной»; Запоминание 10 слов; Корректурная проба; Счет по Крепелину; Вычитание из 100 по 7; «PASAT-3»).
- Определить объем активных и неактивных очагов демиелинизации на МРТ головного мозга отдельно в полушариях и субтенториальных структурах (стволе и мозжечке) головного мозга.
- Оценить объемные показатели, характеризующие выраженность диффузной атрофии головного мозга.
- Сопоставить выраженность показателей диффузно-атрофического и очагового поражения головного мозга с проявлениями неврологических дисфункций и развитием инвалидизации.
- Провести сравнительную оценку неврологических и когнитивных нарушений у больных в зависимости от активности и объема очагов демиелинизации.
Научная новизна
В результате комплексного сравнительного анализа неврологических и когнитивных проявлений РС с атрофическими изменениями головного мозга и характером очагового поражения показано, что выраженность неврологических и когнитивных нарушений зависит от объема и локализации очагов демиелинизации. Поражение субтенториальных структур очагами демиелинизации оказывает большее влияние на степень неврологических проявлений, чем поражение полушарий мозга. На выраженность неврологических и когнитивных нарушений влияет степень диффузной атрофии головного мозга, отражая непрерывность патологического процесса, приводящего к инвалидизации. Объем паренхимы мозга имеет обратную взаимосвязь с объемом субтенториальных очагов. Показано, что возможно усиление когнитивных нарушений без нарастания неврологического дефицита при появлении активных очагов в ЦНС.
Теоретическая и практическая значимость работы
Работа позволяет внести дополнения в изученные механизмы развития неврологической и когнитивной симптоматики при РС. Результаты диссертации расширяют и углубляют представления о патогенезе и клинической картины рассеянного склероза. С помощью современных методик исследуется тяжесть неврологических проявлений, спектр КН больных РС. Полученные данные сопоставляются с оценкой морфологических изменений головного мозга (тотальной атрофией и объемом очагов демиелинизации с учетом локализации) по результатам МРТ. Оценка взаимосвязей основных клинических и морфологических изменений у больных РС в стадии клинической ремиссии заболевания дают дополнительные сведения о роли активного очагового и диффузного атрофического поражения ГМ в клинической картине заболевания. Комплекс полученных данных можно использовать в клинической практике - в определении прогноза течения заболевания и назначении терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1) Выраженность неврологических нарушений и инвалидизации зависит от степени тотальной атрофии. Нарастание объема очаговых поражений в головном мозге больных РС, сопровождается усилением тотальных атрофических процессов.
2) Когнитивные нарушения зависят от объема очагов поражения, и от активности последних. Наличие очагов в белом веществе в активной стадии может не вызывая усугубления неврологического статуса проявляться в виде когнитивных нарушениях.
3) Неврологические проявления очаговых поражений зависят от локализации и активности очагов. Рост их количества и общего объема может не совпадать с нарастанием неврологической симптоматики, кроме возникновения их в мозговых зонах повышенной клинической значимости (субтенториальные очаги). Выраженность когнитивных дисфункций зависит от степени утраты вещества паренхимы мозга.
Личный вклад автора
Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы. Автор участвовал в определении цели и задач исследования, проводил подбор пациентов, оценивал неврологический статус и когнитивные функции пациентов. Обрабатывал данные электронных изображений МРТ. Выполнял статистическую обработку полученных данных и анализ взаимосвязи клинических и МРТ данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004г.); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); VI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007г.). Материал был представлен на конференции Европейского Комитета по исследованиям и лечению рассеянного склероза (Прага, 2007), 14 Всемирном конгрессе по психофизиологии (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в лечебно-практической работе отделения функциональной неврологии клиники Учреждения Российской академии наук Институт мозга человека РАН (ИМЧ РАН); в научно-исследовательской работе лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН. Материалы исследования внедрены в научно-практическую работу отдела лучевой диагностики ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, и монография.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с результатами собственных исследований, заключения, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 105 иностранных источников. Диссертация изложена на 111 страницах, содержит 14 таблиц и 13 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика исследуемой группы, материалы и методы исследования:
В Институте мозга человека РАН было обследовано 74 больных (56 женщины, 18 мужчин) ремиттирущим рассеянным склерозом. Для установления диагноза РС применяли диагностические критерии Poser C.M. (1983) в сочетании с позднее разработанными на их основе международными критериями Mc Donald W.I. (2001), ранее подтвержденный МРТ. На момент осмотра течение заболевания у всех пациентов было в стадии клинической ремиссии. Активность РС оценивали в соответствии с современными представлениями об обострениях и МРТ – активности заболевания (McDonald W.I., 2001).
Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,1. Все пациенты были праворукими. Возраст 38,4±8,9 лет. Длительность заболевания 7,5±6,0 лет. Количество клинически манифестируемых обострений, подтвержденных медицинскими документами 5,1±2,5. Для сравнения результатов МРТ больных использовались МРТ 25 здоровых добровольцев примерно одинаковых по возрасту и полу.
Программа обследования: сбор анамнеза, неврологический осмотр, психологическое тестирование, МРТ обследование.
Методика исследования
1) Для анализа основных клинических симптомов РС отражающих степень неврологического дефицита и инвалидизации применяли:
I Шкалы FS (Functional Systems Score – шкала функциональных систем) оценивающие неврологические функции.
II Шкалу EDSS Kurtzke J.F (1983) (Kurtzke’s Expanded disability status scale – расширенная шкала инвалидизации). Балл по шкале EDSS определялся исходя из полученных оценок по шкалам FS и функции ходьбы.
2) Психологическое обследование проводилось под руководством ведущего специалиста лаборатории стереотаксических методов ИМЧ РАН д.м.н. Резниковой Т.Н. Подбор психологических тестов осуществлялся в соответствии с наиболее часто встречающимися КН при РС: нарушение кратковременной памяти, счетных навыков, устойчивости внимания и психической работоспособности.
- Тест «запоминание 10 слов» направлен на оценку нарушений кратковременной (КП) и долговременной памяти (Рубинштейн С. Я. 1999).
- Для исследования количественных изменений КП использовался «Двойной» тест. Оценивался объем непосредственной памяти (НП) отражающий, способность к кратковременному, запоминанию предлагающейся информации; объем оперативной памяти (ОП) характеризующий способность испытуемого избирательно использовать КП в процессах умственной деятельности; отношение этих объемов (ОП/НП) - величина показывающая, на сколько полно используются возможности НП, независимо от абсолютных величин НП и ОП и индекс кратковременной памяти (ИКП)=ОП/НП(НП+ОП) – некоторое абстрактное число, дающее суммарную, количественную характеристику КП испытуемого (Мучник Л.С., Смирнов В.М., 1969).
- Для оценки устойчивости внимания проводилась корректурная проба с таблицей колец Ландольда. Учитывалось время, затраченное на тест (T), количество допущенных ошибок (n), пропускная способность сенсо-моторного анализатора (Sn=(0,543N-2,307n)/T). (Генкин А.А. в соавт., 1963).
- Счетные навыки, устойчивость внимания оценивались с помощью теста «вычитание из 100 по 7», где оценивалось время, затраченное на выполнение всего теста (Т), время одного счетного действия (т) и количество допущенных ошибок (n) (Лурия А.Р., 1962).
- Тест «счет по Крепелину» - оценка счетных навыков; волевых усилий и утомляемости. Высчитывался коэффициент работоспособности (КРБ) и среднее количество решенных примеров в счетном ряду (Лурия А.Р., 1962).
- PASAT-3 (Paced Auditory Serial Addition Test) – слуховой тест на сложение в заданном темпе (3-секунды). Тест оценивает уровень КП и характеризует состояние ряда других психических процессов (Jill S. Fischer, et al., 2001; Алексеева Т.Г. в соавт., 2004 г.). Группой сравнения по тесту PASAT-3 стали 10 добровольцев, не имеющие хронических заболеваний внутренних органов и ЦНС.
3) Магнитно-резонансную томографию головного мозга выполняли в отделе лучевой диагностики (заведующий отделом – д.м.н. профессор Л.А. Тютин) «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи на аппарате Magnetom Vision (фирма “Siemens”) c напряжённостью 1,5 Тл с использованием градиентной катушки “Head”.
Срезы головного мозга проводились в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, с получением Т1 и Т2-взвешенных изображений и изображений, взвешенных по протонной плотности. Толщина срезов 3 мм. Серия срезов расположена таким образом, чтобы захватить всё внутричерепное пространство – от макушки до уровня большого отверстия. Параметры исследования были стандартизированы: ТК (время повторения) – 1500 мс., ТЕ (время эха) – 10 – 80 мс., числа повторений – 2. В каждой серии получено 22 среза. Не выдвигая стола с пациентом из томографа, больному в\в вводился контрастный препарат на основе гадолиния (Gd) «магневист» в дозе 0,1 ммоль/кг (т.е. 0,2 мг/кг). По окончании послеинъекционного интервала длительностью 5 минут выполнялось сканирование пост-Gd Т1 – взвешенных снимков.
Для более точного подсчёта количества и объёма очагов демиелинизации полученные снимки МРТ анализировались с помощью полуавтоматической компьютерной программы Java Jmage (“Xinapse Systems”, Англия). Для этого томограммы головного мозга копировали в программу Java Jmage. Курсором обозначались границы измеряемой структуры, подсчёт объёма которого в дальнейшем происходил автоматически. В связи с вариабельностью объема внутричерепного пространства больных для корреляционного анализа использовались индексы равные отношению объема паренхимы мозга (ОПМ) расположенного супратенториально к объему супратенториального внутричерепного пространства (ОСТВП). Чем меньше значение данного показателя, тем меньше объем паренхимы и больше объем ликвор содержащих пространств и соответственно более выражены атрофические изменения головного мозга. А также применялись индексы = объем желудочков к ОСТВП и объем субарахноидального пространства к ОСТВП.
Статистический анализ полученных результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel, Statistica 6. Для сравнения связанных групп по количественным и качественным признакам использовался непараметрический метод - тест Вилкоксона (Wilcoxon). Для сравнения независимых групп по количественным признакам применялись тест Манна-Уитни (U-test Mann-Whitney), а также с использованием t – критерия Стьюдента. Для всех видов статистического анализа различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р < 0,05.
Неврологическое обследование
Выраженность неврологического дефицита по шкале EDSS в исследуемой группе пациентов варьировал от 1,5 до 5,5 балла. У 14 (18,9%) больных неврологические нарушения соответствовали - 1,0-2,5 баллам (EDSS); у 19 (25,7%) больных - 3,0-3,5 баллам (EDSS); у 32 (43,2%) больных - 4,0-4,5 баллам (EDSS); у 9 (12,2%) больных - 5,0-5,5 баллам (EDSS).
В исследуемой группе 70 пациентов перенесли от 1 до 10 клинически выраженных обострения. Из них у 55 пациентов продолжительность заболевания была менее 10 лет. При сопоставлении количества клинических обострений в анамнезе с выраженностью неврологических нарушений по шкале EDSS была выявлена положительная корреляция (p < 0,05; r = 0,43).
Клинически выраженные обострения в исследуемой группе пациентов случались более часто от 1 года до 10 лет заболевания и стали причиной нарастания неврологического дефицита.
Результаты МРТ обследования
На МРТ пациентов в белом веществе обоих полушарий перевентрикулярно, субэпиндимально и субкортикально, а также в субтенториальных структурах мозга визуализируются множественные очаги округлой формы, имеющие как четкие границы с веществом мозга, так и нечеткие контуры. Размеры очагов от 0,2 см. до 2,1 см. Часть очагов ориентирована перпендикулярно саггитальной оси. Очаги характеризуются гиперинтенсивным относительно гомогенным МР - сигналом на Т2 ВИ и изоинтенсивным либо гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ. После введения контрастного препарата magnevist (0,2 мг/кг) у 43 (66,2%) пациентов определялось усиление интенсивности МР - сигнала в Т-1 режиме от некоторых очагов выявленных ранее. Размер накопивших контраст очагов был от 0,2 до 2,5 см. Объем субтенториальных очагов составил 2,7% от общего объёма очагов ГМ. Корреляционный анализ выраженности неврологических нарушений с объемом субтенториальных очагов выявил положительную взаимосвязь (р<0,05; r=0,34). Достоверной взаимосвязи тяжести инвалидизации с объемом очагов в полушариях не выявлено. Закономерность влияния очагового поражения субтенториальных структур на выраженность неврологических нарушений можно объяснять значительной концентрацией на единицу объема в данных структурах функциональных, нервных волокон, которые могут вовлекаться в патологический процесс очагами меньших размеров.
Сравнение объемов структур головного мозга у исследуемых пациентов и у лиц группы контроля показало, что в группе больных объем ликворсодержащих пространств больше, а объём паренхимы мозга меньше, чем в контрольной группе, что является признаком атрофических изменений головного мозга (Табл. 1).
Корреляционный анализ данных неврологического осмотра и МРТ обследования показал, что объем очагов расположенных субтенториально взаимосвязан (p < 0,05; r = -0,39) с индексом ОПМ, а объем активных субтенториальных очагов с индексом объема желудочков мозга (p < 0,05; r = 0,40).
Таблица 1
Сравнение параметров (индекс атрофии) мозговых структур в группе пациентов и группе контроля
| Параметры структур мозга | Группа контроля | Исследуемая группа |
| Внутричерепное пр-во Желудочки мозга Субарахноидальное пр-во Паренхима мозга | 478,8±2,2 см 1,4 ± 0,6 6,0 ± 1,2 92,6 ± 1,4 | 479,4±4,3 см 2,52±1,1 13,74±2,8 84,0±3,0 |
- достоверные отличия (р<0,05)
Также выявлена корреляция (р < 0,05; r = -0,36) между индексом ОПМ и баллом по шкале EDSS. Взаимосвязи объема очагов демиелинизации в полушариях мозга с объёмом паренхимы мозга выявлено не было.
Результаты психологического обследования
С учетом накопления контрастного вещества в очагах демиелинизаци все пациенты были разделены на две группы: 1 группа – 52 (70,2%) пациента, с очагами, накапливающими контраст; 2 группа – 22 (29,8%) пациента без накопления контраста в очагах. Соотношение – 2,4:1. Средний балл по EDSS в 1й группе – 3,9; во 2й - 3,6 балла (p > 0,05).
Психологическое тестирование показало снижение когнитивных функций у исследуемых пациентов при этом более выраженное в группе пациентов с активными очагами.
Количество пациентов, не уложившихся в норматив при выполнении задания, менялось в зависимости от проводимого теста и отличалось межу 1 и 2 группами (Рис. 1).
В тесте “Запоминание 10 слов” выявлены затруднения запоминания необходимого количества слов. Повторное предъявление материала у части пациентов увеличивало количество воспроизводимых слов, в то же время 62 (83,8%) пациента после 5-го предъявления не смогли запомнить 10 слов.
1группа
2 группа
Рисунок 1. Сравнение количества пациентов с когнитивными нарушениями между 1 и 2 группами.
1 тест – «PASAT-3»; 2 тест – «Двойной»; 3 тест – «Запоминание 10 слов»; 4 тест – «Корректурная проба»; 5 тест – «Вычитание из 100 по 7»; 6 тест – «Счет по Крепелину».
1 группа с активными очагами; 2 группа без активных очагов.
При воспроизведении через час количество слов снижалось по сравнению с достигнутым ранее результатом. В 1-й группе выявлено большее количество больных с нарушением КП по данному тесту.
По данным «Двойного» теста нарушения КП в большей степени были связаны с уменьшением объема оперативной памяти, чем с объемом непосредственной памяти (НП). У 74,3% больных выявлены трудности с использованием объема НП в решении поставленных задач. Показатель индекса КП, был ниже норматива у 81,1% больных.
- Индекс сенсо-моторного анализатора, характеризующий выполнение корректурной пробы – был снижен у 71,6% пациентов. У 68,9% пациентов была снижена скорость выполнения корректурной пробы. Ошибки допустили 9 (12,2%) пациентов из 1-й группы.
- Снижение временных показателей теста “Вычитание из 100 по 7” отмечалось у 31 (41,9%) пациентов. У 4 пациентов (6,4%) зафиксированы попытки стереотипного счета (93; 83; 73 и т.д.). У 9 пациентов (13,8%) ошибки в счете были в пределах десяти (93, 86, 79, 71, 64). Время на выполнение теста затрачивали достоверно больше пациенты из 1-й группы.
- Количество правильно решенных примеров в тесте PASAT-3 оказалось достоверно больше у больных 2-й группы.
При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь показателей психологических тестов с объемом активных и не активных очагов (Табл. 2).
Таблица 2
Результаты корреляционного анализа КН с объемом активных и не активных очагов у всей исследуемой группы (р<0,05)
| Тест | Объем активных очагов | Объем не активных очагов |
| 1 | 2 | 3 |
| I Запоминание 10 сл. | ||
| 1 предъявление | r = - 0,63 | НЗ |
| 2 предъявление | r = - 0,52 | НЗ |
| 3 предъявление | r = - 0,41 | r = - 0,41 |
| 4 предъявление | r = - 0,41 | r = - 0,41 |
| 5 предъявление | r = - 0,41 | r = - 0,41 |
| Повторение через 1 час | НЗ | r = - 0,42 |
| II Двойной тест | ||
| НП | НЗ | r= - 0,49 |
| ОП/НП | НЗ | r= - 0,54 |
| III Корректурная проба | ||
| Время (Т) | r= 0,43 | r=0,41 |
| Ошибки (n) | r= 0,16 | НЗ |
| Sn | r = - 0,42 | НЗ |
| IV Вычитание из 100 по 7 | ||
| Время (Т) | r=0,41 | НЗ |
| Время (т) | r =0,27 | НЗ |
| V Счет по Крепелину | ||
| КРБ | r= - 0,35 | r = - 0,63 |
| Ср. к-во примеров | НЗ | r= - 0,40 |
| VI PASAT-3 | r= - 0,42 | r = - 0,39 |
НЗ – не значимо
Чтобы оценить влияние активных очагов на КН был проведен корреляционный анализ общего объема очагов в ГМ с психологическими показателями пациентов в 1-й и 2-й группах (Табл. 3).
При сопоставлении объема очагов в ГМ и данных психологического обследования пациентов выявлена достоверная взаимосвязь между объемом как активных так и не активных очагов с результатами выполнения психологических тестов. Проведение корреляционного анализа отдельно в первой и во второй группах пациентов между результатами психологического тестирования и общим объемом очагов показал, что спектр КН зависящих от объема очагов расширяется в группе пациентов имеющих очаги, накапливающие контрастное вещество.
Таблица 3
Корреляционный анализ общего объема очагов с результатами психологических тестов в 1-й и 2-й группах пациентов
| тест | Показатели в 1-й группе | Показатели во 2-й группе |
| Запоминание 10 слов | Воспроизведение слов: 1, 2 - (r=-0,52); 3, 4, 5 - (r=-0,41); через час - (r=-0,42). | Воспроизведение слов 1, 2 – НЗ; 3, 4, 5 - (r=-0,60); через час - (r=-0,42). |
| «Двойной» тест | НП - (r=-0,49) НП/ОП - (r= 0,54) | НП - (r=-0,49) НП/ОП - (r= 0,46) |
| Корректурная проба | Т - (r= 0,57) Sn - (r= -0,42) n - (r= 0,30) | Т - (r= 0,43) Sn – НЗ n - НЗ |
| PASAT-3 | Правильные ответы - (r=-0,52) | Правильные ответы - (r=-0,39) |
| Счет по Крепелину | Решенные примеры -(r= -0,42); КРБ - (r= 0,35) | Решенные примеры -(r=-0,40); КРБ - НЗ |
| Вычит-ие из 100 по 7 | Время (Т и т) - (r= 0,41) | Время, (Т и т) - НЗ |
НЗ – не значимо.
Результаты корреляционного анализа диффузной атрофии и очагового поражения ГМ с учетом локализации с КН
Были сопоставлены результаты психологического тестирования с индексом ОПМ и с объемом очагов демиелинизации в правом, левом полушариях и субтенториальных структурах ГМ.
Наибольшее количество показателей КН коррелировали с объемом очагов в левом (доминантном) полушарии. Значения 8 показателей коррелировали с объемом субтенториальных очагов, что говорит о значимости поражения данных структур в развитии КН при РС.
Выявлена положительная корреляция объема паренхимы ГМ с показателями, характеризующими кратковременную память, счетные навыки (тест запоминание 10 слов и «двойной тест; тест PASAT-3; счет по Крепелину) и отрицательная корреляция между объемом паренхимы мозга с показателем времени выполнения теста и количеством допущенных ошибок в тесте вычитание из 100 по 7.
В ходе неврологического, психологического и МРТ обследования выявлена зависимость выраженности неврологических нарушений от объема очагового поражения субтенториальных структур и степени диффузной атрофии головного мозга. Выявленные КН в виде увеличение времени на выполнение интеллектуально - мнестического задания, снижение концентрации внимания, быстрой истощаемости, нарушение КП, были наиболее выражены у пациентов с большим объемом очагов и меньшим объемом паренхимы мозга. Кроме того, выраженность КН зависела от МРТ активности демиелинизирующего процесса, несмотря на отсутствие клинического обострения. Влияние объема активных очагов на КН свидетельствуют о большей чувствительности именно когнитивных функций к начавшемуся обострению.
Выводы
1. Для рассеянного склероза характерны множественные неврологические нарушения, совокупность и выраженность которых отражается на степени инвалидизации больных.
2. Выраженность неврологических нарушений и степень инвалидизации во многом определяет тотальная атрофия паренхимы головного мозга и рост объема очагов демиелинизации расположенных субтенториально.
3. Когнитивные дисфункции у больных рассеянным склерозом проявляться нарушением кратковременной памяти, неустойчивостью внимания, нарушением счетных навыков, снижением умственной работоспособности.
4. Выраженность когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом положительно коррелирует со степенью диффузной атрофии головного мозга и прямо связана с объемом очагов демиелинизации в головном мозге.
5. Проведение МРТ обследования у больных ремитирующим рассеянным склерозом в период ремиссии может выявить очаги в ЦНС накапливающие контрастное вещество, что свидетельствует о возможности обострения патологического процесса вне фазы клинического обострения.
6. Наличие активных очагов в белом веществе головного мозга сопровождается усилением когнитивных нарушений, выраженность которых у больных ремитирующим рассеянным склерозом в стадии клинической ремиссии находится в прямой зависимости от объема очагов демиелинизации в головном мозге, накапливающих контрастное вещество.
7. Для больных рассеянным склерозом характерны диффузно-атрофические изменения головного мозга, проявляющиеся уменьшением объема паренхимы мозга, увеличением объема желудочков мозга и субарахноидального пространства.
8. Объем очагов в субтенториальных структурах отрицательно коррелирует с объемом паренхимы мозга, что может свидетельствовать об однонаправленности очаговых и диффузно – дегенеративных процессов в ЦНС при рассеянном склерозе.
Практические рекомендации
- Для диагностики, степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии при РС целесообразно оценивать как неврологические, так и когнитивные нарушения.
- Для изучения когнитивных нарушений при рассеянном склерозе необходимо учитывать не только объем очагов демиелинизации, но и их активность, сопровождающие процессы нарастающей диффузной атрофии.
- Результаты комплексного изучения очаговых и диффузных процессов в головном мозге больных с рассеянным склерозом целесообразно включить в процесс обучения студентов, аспирантов и ординаторов медицинских высших учебных заведений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Минеев К.К. Влияние объема локализации и активности очагов демиелинизации на когнитивные нарушения у пациентов с рассеянным склерозом / К.К. Минеев, А.Г. Ильвес, Г.В. Катаева и др. // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. – Ярославль, 2006. – С. 328.
2. Минеев К.К. Взаимосвязь объема и активности очагов поражения в головном мозге (по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)) и когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом / К.К. Минеев, А.Г. Ильвес, Г.В. Катаева и др. // Нейроиммунология. – 2006, Т. IV, №3-4.- С. 57-62.
3. Минеев К.К. Особенности неврологического и когнитивного статуса больных рассеянным склерозом в зависимости от локализации, объема очагов демиелинизации и выраженности атрофии головного мозга. / К.К. Минеев, Л.Н. Прахова, А.Г. Ильвес и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2007. – Вып. 4. Рассеянный склероз. - С. 46-49.
4. Минеев К.К. К вопросу о взаимосвязи локализации, объема и активности очагов демиелинизации и когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. / К.К. Минеев, А.Г. Ильвес, А.М. Петров и др. // Нейроиммунология. – 2007. - Т.V, №2. - С. 82.
5. K. Mineev Cognitive impairment, brain lesions volume and activity and cytokine profile in multiple sclerosis patients. / K.К. Минеев, A.Г. Ильвес, Г.В. Катаева и др. //Multiple sclerosis. – 2007. – Vol.13, Suppl. 2. P 757
6. Петров А.М. К вопросу о когнитивных нарушениях и изменении цитокинового профиля при ремитирующем рассеянном склерозе / А.М. Петров, К.К. Минеев, Е.В. Ивашкова и др. // Нейроиммунология. – 2008. – Т. VI, №3-4.- С. 41-44.
7. Минеев К.К. Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты. Монография. / Под ред. Столярова И.Д., Бойко А.Н.- СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2008. – 320 с.
8. Петров А.М. Особенности когнитивного статуса и цитокинового профиля у больных рассеянным склерозом / А.М. Петров, М.В. Вотницева, А.Г. Ильвес, К.К. Минеев и др. // Патогенез. – 2008. – Т. VI, №2. – С. 56-57.
9. Petrov A.M. Cognitive impairment and cytokine profile in relapsing-remitting multiple sclerosis patients. / A.M. Петров, Е.В. Ивашкова, A.Г. Ильвес, K.K. Минеев и др. // International journal of Psychophysiology. – 2008. - Vol. 69, №3. - P. 146.
