Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста
На правах рукописи
СУББОТИН
Александр Александрович
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Глушков Николай Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «___»______ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.
Автореферат разослан « ___ » ______ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Горбунов Георгий Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы отмечено увеличение часто- ты возникновения острого панкреатита как основного заболевания и как ослож- нения после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоде- нальной области (Лупальцов В.И., 1988; Филин В.И. и др., 1994; Савельев В.С. и др., 2008; Fogel E.L., Sherman S., 2003).
Несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств интен- сивной терапии, летальность при остром панкреатите колеблется от 1,5% до 86%, достигая 98% при молниеносной форме (Савельев В.С. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994; Гостищев В.К. и др., 2003).
У больных пожилого и старческого возраста со стойкой артериальной гипертензией, ишемической болезнью возможно развитие панкреатита ишеми- ческого происхождения. Ишемический и послеоперационный панкреатиты наиболее опасны для жизни, летальность при них достигает 35% и более (Толстой А.Д. и др., 1999).
При посмертных исследованиях больных умерших от различных заболе- ваний терапевтического и хирургического профиля, нередко выявляются отеки поджелудочной железы, кровоизлияния в ткань органа, признаки жирового и паренхиматозного некроза (Костюченко А.Л. и др., 2000). Авторы полагают, что прижизненное распознавание осложнений со стороны поджелудочной железы способно предотвратить или отдалить смерть от основного заболевания (Затевахин И.И. и др., 2002, Buter A. et al., 2002). Однако скудная клиническая симптоматика заболевания в условиях полиморбидности не позволяет своевре- менно установить правильный диагноз.
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в области инструментальных методов исследования, диагностика острого панкреатита остается актуальной проблемой, требующей дальнейшего изуче- ния, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Багненко С.Ф. и др., 2004; Савельев В.С. и др., 2004; Munoz A., Katerndachl D.A., 2000).
Оперативные вмешательства, через традиционный лапаротомный доступ, при остром панкреатите в старшей возрастной группе сопровождаются высо- ким уровнем послеоперационной летальности (до 70%). Поэтому выбор мало- инвазивных, но эффективных оперативных методов лечения острого панкреати- та является перспективным направлением (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Гера И.Ж., Шугаев А.И., 2007).
В связи с этим возникает необходимость совершенствования методов своевременного и точного распознавания острого панкреатита у больных пожи- лого и старческого возраста, а также разработки наиболее эффективных спосо- бов их лечения.
Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
- Изучить особенности патоморфологических изменений поджелудочной железы при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста.
- Изучить особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.
- Оценить эффективность комплексного ультразвукового исследования острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.
- Определить возможности малоинвазивных (эндовидеохирургических и минилапаротомных) хирургических вмешательств в диагностике и лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
Изучены особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста с учетом полиморбизма. В результа- те чего, установлена эффективность комплексного ультразвукового исследо- вания острого панкреатита. Сформулированы показания и противопоказания для проведения эндовидеохирургических и минилапаротомных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость выполнения комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста, учитывая атипичное течение и стертую клинико-лабораторную картину острого панкреатита. Применение малоинвазивных оперативных вме- шательств (эндовидеохирургические, минилапаротомные) у больных пожи- лого и старческого возраста, при различных формах острого панкреатита позво- ляют установить правильный диагноз, оценить степень деструкции подже- лудочной железы, выполнить необходимый объем лечебных манипуляций и снизить летальность.
Положения, выносимые на защиту
- У больных пожилого и старческого возраста, острый панкреатит в усло- виях полиморбидности, в 53% случаев протекает атипично, без ярко выра- женной клинической симптоматики.
- По данным аутопсии, в 50% случаев у больных пожилого и старческого возраста, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обнаруживаются изменения в поджелудочной железе характерные для острого панкреатита в виде секвестрации и геморрагических кровоизлияний.
- Традиционные неинвазивные методы инструментального и лаборатор- ного исследований, позволяют установить острый панкреатит у больных по- жилого и старческого возраста лишь в 47% случаев.
- Комплексная ультразвуковая диагностика путем применения цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии, расширяет воз- можности диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старчес- кого возраста, протекающего без клинических проявлений, и позволяет в 65% случаев установить правильный диагноз.
Личное участие автора в проведении исследований
Автором диссертационного исследования выполнено осуществление набо- ра больных в основную и контрольную группы, проведение клинического обследования и инструментальных диагностических мероприятий, личное участие в проведении оперативных вмешательств, систематизации и статисти- ческой обработке данных, полученных в ходе исследования.
Апробация и реализация результатов исследования
Материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Госпитале для ветеранов войн (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007); на заседании Проблемной комиссии “Хирургия и сопутствующие заболевания” хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 14 ноября 2008 г. протокол № 9.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии после- дипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов Войн».
По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Работа содержит 48 таблиц и 32 рисунка. Указатель литературы включает в себя 137 отечественных и 84 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В диссертационной работе проведен анализ обследования и лечения 214 больных с диагнозом острый панкреатит, находившихся на лечении в Госпитале для ветеранов войн (начальник – засл. врач РФ Е.М. Агеенко). Возраст больных от 61 до 92 лет (средний возраст 73,4±4,9 года), в группе обследуемых было 118 (55,14%) женщин и 96 (44,86%) мужчин. Собственные наблюдения составили 158 (73,8%) больных (2005-2007 гг.). В зависимости от возраста 158 больных были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты от 61 до 74 лет (средний возраст 67,7±,3,2 года) составили контрольную группу 69 (43,67%), основную – 89(56,33%) больных от 75 лет и старше (средний возраст 79,5±4,7 года). Ретроспективно проанализировано 56 (26,2%) историй болезни умерших больных (средний возраст 72,1±2,2 года) от острого панкреатита и сердечно-сосудистой патологии, у которых проводилось изучение клинической симптоматики, данных инструментальных, лабораторных исследований и результатов аутопсии (1996-2006 гг.).
Исследованы и проанализированы общие и местные клинические проявления острого панкреатита в различных фазах его развития. Выявлены пациенты с выра- женной и стертой клинической симптоматикой. У всех больных изучали показатели общеклинических анализов крови, мочи, биохимических анализов крови (активность амилазы, уровень содержания сахара, билирубина, аминотрансфераз, мочевины, об- щего белка, фибриногена и др.).
Всем пациентам выполняли электрокардиографию и фиброгастродуоде- носкопию по общепринятым методикам. При выполнении ФГДС оценивали характер изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие сдавления увеличенной поджелудочной железы. К проведению компьютерной томогра- фии прибегали при недостаточной информативности УЗИ у 20(12,66%) больных.
Рентгено-лучевые методы обследования больных включали в себя рентге- нографию органов брюшной полости и легких. Всем пациентам (n-158) выполняли УЗИ органов брюшной полости по стандартной методике (не менее 2 – контрольных исследований). При этом 65 пациентам выполнили, дуплексное сканирование перифе- рического и магистрального кровотока поджелудочной железы, цветовое, энергети- ческое и импульсно-волновое допплеровское картирование внутрисосудистого кро- вотока, что позволяло наиболее точно определять диаметр периферических сосудов.
Исследование 65 пациентов проводилось на ультразвуковом диагности- ческом приборе фирмы «Toshiba M.S.» (Япония) – SSH-140 A/G Super HG. Режимы цветового исследования использовали для выявления и оценки расположения магистральных сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, и для оценки со- стояния органного кровотока в паренхиме железы. Для исследования магистральных сосудов использована стандартная шкала диапазона скоростей – от 0 до ± 1,5 м/с, PRF (частота повторения импульса) – от 3,5 до 7 kHz. Исследовали просветы – в чревном стволе, общей печеночной артерии, селезеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, воротной вене, селезеночной вене, верхней брыжеечной вене. В процессе исследования оценивалось расположение сосуда, направление и характер (лами- нарность, турбулентность, локальное ускорение или замедление) кровотока, наличие или отсутствие дислокации, тромбоза, сдавления сосудов, а также их взаимо- отношение с поджелудочной железой и окружающими тканями с дальнейшим использованием импульсно-волновой допплерографии для расчета гемодинамических показателей. Так же в оценке состояния органного кровотока в паренхиме поджелу- дочной железы использовалась стандартная шкала диапазона скоростей. При которой выявлялись и оценивались: в головке железы – a.gastroduodenalis и ее ветви и анастомозы с ветвями а. mesenterica superior (поверхностные передние и глубокие задние панкреатические аркады), в шейке и теле железы – а. pancreatica dorsalis, а. pancreatica magna и а. pancreatica inferior, в хвосте железы – пограничная артерия и а. pancreatica caudalis, а также мельчайшие паренхиматозные ветви указанных артерий.
Цветовая шкала имела стандартные установки для исследования соответствующих типов сосудов по скорости и частоте повторения импульсов. Оттенки цвета выбирались произвольно, исходя из особенностей визуализации у конкретного пациента.
Результаты малоинвазивного оперативного лечения острого деструктивного панкреатита с использованием набора инструментов хирургических для операций на органах брюшной полости из малых разрезов "Мини-ассистент" (Прудков М.И.) фирмы «Лига» 7 были изучены у 15, и эндовидеохирургического оперативного лечения у 18 больных с использованием лапароскопа немецкой фирмы «DUFNER» с торцевым (90 градусов) и скошенным (130 градусов) расположением линз. Лапароскоп снабжен аудио и видеозаписывающей системой фирмы «SONY» с необходимым набором инструментов.
Для определения тяжести острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста в работе использовали развернутую систему прогнози- рования В.Б. Краснорогова (1998) и сокращенную А.Д. Толстого (2002).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0» на персональном компьютере. Для сравнения показателей между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными, если вероятность (p) была меньше 0,05. Для расчета частоты выявляемых изменений применялся критерий Фишера и (Реброва О.Ю., 2004; Lang T.A., Secic M., 1997).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При ретроспективном анализе историй болезни 56 пациентов, умерших от острого панкреатита на фоне сердечно-сосудистых заболеваний выявлено, что более половины госпитализированных 32 (57,2%), были доставлены в госпи- таль в сроки от 7 до 24 часов от момента начала заболевания, и 14 (25%) больных в сроки, превышающие 24 часа и более.
На основании анамнестических и объективных данных при первичном осмотре в приемном отделении, диагноз «острый панкреатит» был выставлен 6 (10,7%), и 8 (14,3%) пациентам на отделениях, после получения данных лабо- раторных исследований, и проводилось соответствующее лечение. При более углубленном изучении 56 историй болезни умерших пациентов, отмечены жа- лобы, предъявляемые на тупые боли в эпигастрии непостоянного характера без иррадиации у 20 (35,7%), однократную рвоту у 17 (30,4%), повышение темпе- ратуры тела у 23 (41,4%), а также наличие тахикардии у 34 (60,7%) пациентов.
По данным лабораторных исследований у 28 (50,0%) пациентов отме- чалось повышение уровня содержания амилазы крови, лейкоцитоз у 22 (39,3%), повышение показателей цифр креатинина, мочевины, сахара крови у 24 (42,9%) больных. Превышение нормальных цифр билирубина в данной группе иссле- дуемых пациентов было отмечено у 14 (25%) пациентов, увеличение СОЭ у 28 (50%). При сопоставлении этих данных с основными клиническими и лабора- торными проявлениями острого панкреатита еще у 14 (25%) пациентов можно было заподозрить наличие патологии со стороны органов гепатопанкреато- дуоденальной зоны. У 28 (50%) больных с учетом полученных результатов клинико-лаборатоных исследований установить диагноз «острый панкреатит» не представлялось возможным.
При изучении протоколов вскрытий 56 умерших больных отмечается преобладание сердечно-сосудистой патологии. У 38 (67,9%) больных при аутопсии сопутствующим диагнозом выставлен обширный общий атеросклероз сосудов аорты, венечных и мозговых сосудов. Хроническая ишемическая болезнь сердца установлена у 7 (12,5%) больных.
На секции у 28 (50%) больных патологоанатомами выставлен диагноз геморрагический панкреатит, жировой у 15 (26,8%), смешанный у 12 (21,4%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Патоморфологические изменения в поджелудочной железе
при остром панкреатите
Вид панкреатита | Число больных | % |
Геморрагический | 28 | 50,0 |
Жировой | 15 | 26,8 |
Смешанный | 12 | 21,4 |
Реактивный | 1 | 1,8 |
Всего | 56 | 100% |
Атипичному течению заболевания при жизни соответствовала и патологоанатомическая картина – у подавляющего большинства больных отсутствовала клиническая картина перитонита, поджелудочная железа не была увеличена в размерах, геморрагические некрозы носили мелкоочаговый ха- рактер, парапанкреатическая клетчатка в воспалительный процесс не была вовлечена, панкреатический выпот в свободной брюшной полости отсутствовал во всех наблюдениях и лишь у 7 (12,5%) больных он был отмечен в сальни- ковой сумке в незначительном объеме. По локализации и объему поражения поджелудочной железы отмечено преобладание тотального у 20 (35,7%) и суб- тотального у 15 (26,8%) больных.
Приведенные данные позволяют сделать вывод, что у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности клиническая картина острого панкреатита протекает атипично. Этому способствует ареактивность у подавляющего числа больных. Атипичность клинической картины проявляется, прежде всего, в характере болевых ощущений, слабости выраженности диспеп- сических явлений заболевания и пареза кишечника, отсутствии температурной реакции. Трудности в диагностике объясняются также незначительными откло- нениями от нормы клинических и биохимических показателей крови, что не всегда характерно для острого панкреатита.
В зависимости от возраста 158 больных были разделены на 2 группы. Пациенты от 61 до 74 лет (средний возраст 67,7±,3,2 года) составили контрольную группу 69 (43,7%), а больные от 75 лет и старше (средний возраст 79,5±4,7 года) – основную 89 (56,3%). Основные признаки в виде болевого синдрома, слабости, тошноты, многократной рвоты, не приносящей облегчения и других клини- ческих проявлений острого панкреатита заставляли большинство больных в обеих исследуемых группах госпитализироваться в первые 48 часов от начала заболевания (р > 0,05). В сроки более 48 часов от начала заболевания, как в основной – 14 (15,7%) больных, так и в контрольной группе – 8 (11,6%) больных, также не отмечалось существенных различий (р > 0,05).
При анализе клинической картины острого панкреатита у 158 больных выявлялась атипичностью течения заболевания, в виде не выраженного веду- щего болевого симптома (табл. 2). Лишь у 75 (47,5%) больных отмечен внезап- ный приступ резкой боли в эпигастральной области. По характеру боль была опоясывающая без какой-либо иррадиации. Диспепсические явления, наличие тошноты, многократной изнуряющей рвоты, не приносящей облегчения, отме- чали лишь у 70 (44,3%) больных. В остальных случаях данный симптом отсутствовал. У всех больных наряду с болевым синдромом, рвотой отмечались признаки психомоторного возбуждения.
Таблица 2
Частота основных клинических проявлений острого панкреатита
у больных пожилого и старческого возраста.
Клинические проявления | Число больных (n-158) | (%) |
Боль | 75 | 47,47 |
Рвота, тошнота | 70 | 44,30 |
Парез кишечника | 38 | 24,05 |
Повышение t тела | 46 | 29,11 |
Тахикардия | 36 | 22,78 |
При изучении основных клинических проявлений ОП (парез кишечника, повышение температуры), в основной и контрольной группах – существенных различий не имели (р > 0,05).
Однако жалобы на боли в основной группе зафиксированы у 36 (40,5%) и 39 (56,5%) больных контрольной группы (р < 0,05). Наличие диспепсических явлений практически в 2 раза встречались чаще в основной группе, чем в контрольной (60,9% и 31,5% соответственно, р < 0,05).
По данным объективного обследования, общее состояние у 107 (67,72%) больных с острым панкреатитом, оценивалось как удовлетворительное или относительно удовлетворительное, что соответствовало срокам заболевания, когда проявления панкреатогенной эндогенной интоксикации еще не были ярко выражены. Общее состояние 33 (37%) больных основной группы с ОП при поступлении расценивалось как среднетяжелое, что было достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). Гемодинамические показатели у больных пожилого и старческого возраста обеих групп были относительно ста- бильными, высокие цифры артериального давления (выше 140 мм рт. ст.) отме- чены у 37 (41,6%) больных основной и 29 (42,03%) контрольной группы (р > 0,05). Местная симптоматика ОП в обеих группах была одинаковой (р > 0,05), однако клиническая картина острого холецистопанкреатита в основной группе встречалась в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Во время осмотра живота вздутие отмечалось у 38 (24,05%) больных, что проявлялось тимпанитом при перкуссии над эпигастральной областью из-за раздутой поперечной ободочной кишки. При головчатых формах острого панкреатита пальпация живота в эпигастральной области была болезненна, а при хвостовых формах и в левом реберно-позвоночном углу.
При лабораторном обследовании крови повышение уровня гемоглобина (160 г/л) у больных основной группы – 9 (10,1%) больных встречалось в два раза чаще (р < 0,05), чем у больных контрольной группы – 14 (20,3%). В основной группе повышение уровня лейкоцитов выше нормы отмечены у 46 (51,7%) больных, в контрольной группе у 19 (27,5%), что имеет достоверно значимое различие (р < 0,05). При сравнении биохимических исследований крови у 29 (32%) больных основной группы показатели билирубина достоверно превышали показатели нормы, в свою очередь в контрольной группе у 23 (33%). Показатели амилазы крови в контрольной группе у 15 (21,7%) больных были достоверно ниже, чем в основной у 33 (37,1%) больных (р < 0,05).
Таким образом, стертость клинической симптоматики, наличие тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологии не позволяют своевременно диаг- ностировать острый панкреатит в 53% случаев у пациентов пожилого и стар- ческого возраста стандартными методами лабораторных исследований.
При изучении полученных данных ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» 158 больных пожилого и старческого возраста у 34 (21,52%) определялись диффузные изменения контуров поджелудочной железы, кото- рые могли соответствовать как возрастным изменениям в органе, так и приз- накам острого панкреатита. При умеренном или значительно выраженном отеке, за счет изменения соотношения эхогенности железы и окружающих тканей лишь по мере нарастания отека становились нечеткими у 13 (8,2%), у 7 (4,4%) – отмечалось увеличение размеров, частичное или тотальное.
Снижение эхогенности поджелудочной железы с отечной формой острого панкреатита отмечено у 49 (31,01%) больных, наличие выпота в брюшной полости, сальниковой сумке в различном количестве визуализировалось у 6 (3,8%). Отмечено, что частота выявления этих признаков чаще всего зависела от времени прошедшего от начала заболевания и в большинстве случаев имела обратимый характер.
Трудности визуализации поджелудочной железы и прилежащих структур из-за выраженного метеоризма, наличия большого количества содержимого в желудке отмечены у 23 (14,6%) больных.
В то же время, у 3 (1,9%) больных при выраженном отеке отмечалось отсутствие структуры паренхимы и визуализировалось «пятно» пониженной эхогенности.
УЗИ признаки острого панкреатита в основной группе выявлены у 40 ( 44,9%) больных, в контрольной группе у 31 (44,93%), и не имели достоверных различий (р > 0,05). Таким образом, данный вид обследования является инфор- мативным лишь в 45% случаев. В связи, с чем 65 пациентам в дальнейшем было выполнено комплексное ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
При помощи ультразвукового дуплексного картирования у 65 больных пожилого и старческого возраста выполнено изучение кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и мелких сосудов подже- лудочной железы с использованием энергетической, цветовой и импульсно-волновой допплерографии. Качество эхографической картины основных сосу- дистых структур подлежащих допплерографии, зависело от степени выражен- ности отека, его распространения на окружающие ткани и развития пареза ки- шечника.
Отчетливое усиление рисунка кровотока при цветовой допплерографии выявлено у 40 (61,54%) больных, что соответствовало отечной форме острого панкреатита. К слабовыраженным признакам были отнесены цветовые сигналы, встречающиеся не чаще 3-4. Цветовая и энергетическая допплерография при исследовании сосудистого кровотока в головке поджелудочной железы имела информативность в 65% случаев.
Результаты комплексного ультразвукового исследования в цветовом и им- пульсно-волновом режимах, количественных показателей допплеровских кривых представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели кровотока в магистральных артериях
поджелудочной железы при остром панкреатите (n-65)
Исследуемые сосуды | Показатели кровотока | ||||
Значения | Vmax* (м / с) | Vmin* (м / с) | PI** | RI** | |
Чревный ствол | Среднее (М) | 1,54 | 0,38 | 1,76 | 0,76 |
Ошибка средней (М) | 0,009 | 0,003 | 0,024 | 0,03 | |
Среднее (М)±2 | 1,54 ±0,18 | 0,38±0,08 | 1,76±0,34 | 0,76±0,07 | |
Общая печеночная артерия | Среднее (М) | 1,35 | 0,35 | 1,77 | 0,75 |
Ошибка средней (М) | 0,023 | 0,02 | 0,02 | 0,003 | |
Среднее (М) ±2 | 1,35± 0,29 | 0,35±0,21 | 1,77±0,38 | 0,75±0,05 | |
Селезеночная артерия | Среднее (М) | 1,18 | 0,32 | 1,71 | 0,74 |
Ошибка средней (М) | 0,036 | 0,007 | 0,041 | 0,003 | |
Среднее (М) ±2 | 1,18±0,037 | 0,32±0,16 | 1,71±0,41 | 0,74±0,06 | |
Верхняя брыжеечная артерия | Среднее (М) | 1,47 | 0,15 | 3,22 | 0,88 |
Ошибка средней (М) | 0,026 | 0,004 | 0,058 | 0,002 | |
Среднее (М) ±2 | 1,47±0,31 | 0,15±0,09 | 3,22±0,49 | 0,88±0,05 |
* Vmax и Vmin – изменение скоростей кровотока.
** PI – пульсационный индекс; RI – индекс резистентности
При импульсно-волновом ультразвуковом исследовании, повышение пико- вой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в 1,3 – 1,6 раза, а также повышение индекса резистентности впервые 48 часов от момента начала заболевания мы выявили у 14 (21,54%) больных с отечной формой острого панкреатита. На фоне проводимой консервативной терапии, при выпол- нении динамической ультразвуковой допплерографии на 4-е сутки и в после- дующие дни, регистрировалось снижение количественных показателей крово- тока.
При изучении и сравнении полученных данных во время дуплексного сканирования поджелудочной железы в энергетическом режиме (рис.1), нали- чие 5 и более точечных сигналов визуализировались преимущественно при поражении головки и тела органа практически в одинаковом количестве слу- чаев, в наименьшей степени показатели были зафиксированы в хвосте поджелудочной железы.
Рис. 1 Сравнительная характеристика поражения различных отделов поджелудочной железы по данным энергетической допплерографии
Усиление рисунка кровотока в головке поджелудочной железы при выпол- нении энергетической допплерографии наблюдалось у 35 (53,85%), в теле органа отмечалось у 39 (60,0%) больных, и лишь у 5 (7,69%) больных кровоток определялся в хвосте железы.
Следовательно, комплексная ультразвуковая эхотомография органов панкреатодуоденальной зоны имеет более высокую разрешающую способность и в 65% случаев позволяет диагностировать острый панкреатит у больных пожилого и старческого возраста, в условиях атипичной клинической симпто- матики и неинформативности лабораторных проявлений заболевания.
Задача оперативного пособия состояла в полноценной санации и дрени-ровании брюшной полости, причем главным объектом вмешательств служил гнойно-некротический парапанкреатит.
Традиционно операции выполнялись путем широкой лапаротомии, моби- лизации поджелудочной железы по всем контурам и были выполнены 15 больным. Чаще всего операции носили этапный характер. Летальный исход в послеоперационном периоде отмечен у 5 (33,3%) больных.
Объем и вид выполненных эндовидеохирургических вмешательств и опе- раций из минидоступа у 33 больных пожилого и старческого возраста при различных формах острого панкреатита представлен в табл. 4.
Таблица 4
Количество лечебных манипуляций выполненных 33 больным
острым панкреатитом из минидоступа
Лечебные манипуляции | Вид вмешательства | Вид панкреатита | |||
Отеч- ный | Геморра-гический | Жиро- вой | Смешан- ный | ||
Дренирование брюшной полости | ЭВХ | 6 | 7 | 4 | 1 |
Мини | 4 | 6 | 5 | – | |
Санация брюшной полости | ЭВХ | 6 | 7 | 4 | 1 |
Мини | 4 | 6 | 4 | – | |
Блокада круглой связки печени | ЭВХ | 5 | 6 | 3 | 1 |
Мини | 6 | 4 | 5 | – | |
Катетеризация круглой связки печени | ЭВХ | 2 | 5 | 2 | 1 |
Мини | 3 | 5 | – | – | |
Санация и дренирование сальниковой сумки | ЭВХ | 2 | 3 | – | – |
Мини | 3 | 6 | 2 | – | |
Холецистостомия | ЭВХ | 2 | 5 | – | 1 |
Мини | 2 | – | – | – |
Как видно из табл. 4, что объем малоинвазивных лечебных манипуляций включал в себя не менее 2-х пособий, и определялся, индивидуально для каждого конкретного пациента.
Эндовидеохирургическая диагностика с последующим использованием лапароскопических лечебных манипуляций выполнена 18 пациентам пожилого и старческого возраста.
По результатам лапароскопии геморрагический панкреатит был установлен 7 (38,9%) и отечный 6 (33,3%) больным. При отечной форме ОП наблюдались легкая или средняя степени тяжести, геморрагический панкреатит отвечал тяжелой степени течения заболевания. Жировой панкреатит у 4 (22,2%) больных относили к легкой и средней степени тяжести. Картина смешанного панкреатита была выявлена у 1 (5,6%) больного.
Лапароскопическая холецистостомия выполнена 8 (44,5%) пациентам с диагнозом «острый панкреатит». Основными показаниями для выполнения данной лечебной процедуры являлись признаки желчной гипертензии, наличие напряженного желчного пузыря.
Противопоказаниями для выполнения лапароскопической холецисто-стомии являлись: сморщенный желчный пузырь, некротические изменения его стенки, топографо-анатомические особенности и наличие выраженного спаеч- ного процесса в подпеченочном пространстве.
Применение лапароскопической холецистостомии у больных пожилого и старческого возраста позволило выполнить декомпрессию желчных путей неза- висимо от формы острого панкреатита и добиться улучшения результатов лече- ния больных.
Учитывая стертую клинико-лабораторную картину острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста, считаем, что эндовидеохирур- гические вмешательства с целью диагностики и выполнения лечебных манипу- ляций показаны всем больным с предположительным или установленным диагнозом острого панкреатита, особенно у больных с клинической картиной деструктивного панкреонекроза.
Минилапаротомные оперативные вмешательства с применением хирурги- ческого набора «Мини-ассистент», выполнены 15 больным острым панкреати- том пожилого и старческого возраста. В исследуемой группе было 8 женщин и 7 мужчин, возраст всех больных превышал 60 лет.
Показаниями к выполнению операций из минилапаротомного доступа послужили: наличие подтвержденного гнойно-некротического панкреатита с секвестрацией и некрозами тканей поджелудочной железы у 4 (26,67%) больных; наличие жидкости в сальниковой сумке у 3 (20%).
Противопоказания к наложению пневмоперитонеума у 3 (20%) больных; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости (возможное наличие спаечного процесса) у 5 (33,33%) больных.
Малотравматичные операции сопровождались более низким уровнем летальности по сравнению с традиционной широкой лапаротомией (p < 0,05). В табл. 5 представлена послеоперационная летальности при различных методах оперативного лечения острого панкреатита.
Таблица 5
Показатели летальности при различных методах
оперативного лечения больных острым панкреатитом
Показатели | Миниинвазивные оперативные вмешательства | Традиционная лапаротомия | ||
Лапароскопия | Минилапаротомия | Всего | ||
Число больных | 18 | 15 | 33 | 15 |
Летальность (%) | 2 (11%) | 2 (13%) | 4 (12%) | 5 (33%) |
Таким образом, малоинвазивные оперативные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста позволяют не только диагностировать форму, но и стадию патологического процесса в поджелудочной железе. Визуально оценить состояние поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и соседних органов. А самое главное, выполнить необходимый объем лечебных интраоперационных мероприятий и снизить послеоперационную летальность с 33% до 12%.
ВЫВОДЫ
1. Наличие хронических сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста приводит к атипичной симптоматике острого панкреатита в 53% случаев и утяжеляет его клиническую картину, что требует соответствующих по- правок при оценке тяжести на основании прогностических систем.
2. По данным аутопсии, при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста в 50% случаев выявляется геморрагический панкрео- некроз с преобладанием тотального (35,7%) и субтотального (26,8%) поражения железы.
3. Стандартные методы лучевой диагностики (УЗИ), а также лабора- торные исследования, позволяют подтвердить острый панкреатит в 45% слу- чаев при наличии клинической симптоматики заболевания у больных пожилого и старческого возраста.
4. При атипичной клинической симптоматике острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста комплексное ультразвуковое исследование с применением цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии позволяет верифицировать диагноз в 65% случаев.
5. При наличии показаний к хирургическому лечению, малоинвазивные оперативные вмешательства (эндовидеохирургические, минилапаротомные) позволяют выполнить необходимые лечебные процедуры в полном объеме, при этом снизить послеоперационную летальность с 33% до 12%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом в условиях полиморбидности целесообразно проводить поправки при оценке степени тяжести на основе прогностических систем. При наличии одного основного и двух дополнительных признаков или двух основных и одного дополнительного, выполнять полный спектр клинико-лабораторных и инстру- ментальных исследований для верификации заболевания и проводить превен- тивную терапию острого панкреатита.
2. Комплексную ультразвуковую диагностику целесообразно выполнять больным пожилого и старческого возраста при атипичной клинической симпто- матике острого панкреатита, что позволит оценить состояние и нарушение кровотока в поджелудочной железе и своевременно провести адекватную тера- пию.
3. При неинформативности комплексного ультразвукового обследования, лабораторных данных у больных пожилого и старческого возраста, отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии целе- сообразна диагностическая лапароскопия с выполнением необходимых лечеб- ных манипуляций.
4. При установленном диагнозе и наличии гнойно-некротических ослож- нений у больных пожилого и старческого возраста с учетом тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии, целесообразно применение современных малоинвазивных методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.
5. Пациентам пожилого и старческого возраста с учетом возможного ишемического генеза острого панкреатита показано включение в комплекс консервативной терапии препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин, сулодексид и др.).
Список работ, опубликованных по теме
- Субботин А.А. Деструктивный панкреатит у лиц пожилого и старческого возраста / А.А. Субботин, М.Б. Кветный // Сборник тезисов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб., 2004. – С. 202–203.
- Субботин А.А. Деструктивный панкреатит у больных пожилого и старческого возраста по данным аутопсии / А.А. Субботин // Сборник тезисов VII научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. – СПб., 2005. – № 1(13). – С. 379.
- Субботин А.А. Деструктивный панкреатит у больных пожилого и старческого возраста по данным аутопсии / А.А. Субботин // Труды лечебно- диагностического, реабилитационного и научного Центра для жителей блокадного Ленинграда. – СПб., 2005. – Вып. 2. – С. 167–170.
- Глушков Н.И. Ультразвуковая диагностика острого панкреатита: клинико–эхографические параллели / Н.И.Глушков, А.В. Скородумов, А.А. Субботин, Ю.А. Пахмутова, М.В. Филатов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. – Т. 165, № 6. – С. 76–77.
- Глушков Н.И. Современные методы ультразвуковой диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, Д.А. Жане, А.В. Скородумов, А.А. Субботин, Е.В. Арямнова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2007. – №4–5. – С. 59–63.
- Глушков Н.И. Современные методы ультразвуковой диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, А.В. Скородумов, А.А. Субботин, Е.В. Арямнова // Сборник научных трудов, посвященный 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО «Современные проблемы хирургии ». – СПб., 2007. – С. 177–184.
- Глушков Н.И. Возможности УЗИ в диагностике острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, А.В. Скородумов, А.А. Субботин, Е.В. Арямнова // Труды Мариинской больницы. – СПб., 2008. – Вып. VI. – С. 161–165.
- Субботин А.А. Возможности эндовидеохирургических вмешательств в диагностике и лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / А.А. Субботин // Сборник тезисов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб., 2008. – С. 160–161.
- Глушков Н.И. Возможности ранней диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, А.В. Скородумов, А.А. Субботин // Скорая медицинская помощь. – 2008. – Т. 9, № 3. – С. 68–70.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ:
ДПК Мини ОП УЗИ ФГДС ЭВХ ЭКГ | Двенадцатиперстная кишка Минилапаротомия Острый панкреатит Ультразвуковое исследование Фиброгастродуоденоскопия Эндовидеохирургия Электрокардиография |