WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Клинико-лабораторная характеристика иксодового клещевого боррелиоза в центральном регионе россии

На правах рукописи

Алешковская

Елена Сергеевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

14.00.10-инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Благов Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Усков Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Алексей Авенирович

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «__» _______ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский проспект, д.1/82.

Автореферат разослан «__»_______2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А.В. Соболев

Актуальность проблемы. В настоящее время по показателям распространенности, иксодовый клещевой боррелиоз является лидирующим заболеванием среди всех трансмиссивных природно-очаговых инфекций, ассоциированных с иксодовыми клещами [Ананьева Л.П., 2002; Коренберг Э.И., 2002; Нафеев А.А., 2004]. ИКБ регистрируется в настоящее время на 68 административно-географических субъектах РФ. Количество заболевших клещевым боррелиозом практически повсеместно продолжает увеличиваться, что обусловливает необходимость изучения данной инфекции [Усков А.Н., 2003]. На территории Ярославской области, которая является эндемичной по иксодовому клещевому боррелиозу, показатели заболеваемости в разные годы превышают общероссийские в 4 - 13 раз [Дружинина Т.А., 2005].

Многообразие клинических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов, особенности органных поражений в различных географических регионах некоторые исследователи связывают с генетической гетерогенностью возбудителей [Манзенюк И.Н. и др., 2005; Бондаренко А.Л., 2006]. В настоящее время выделено более 13 геномных групп, относящихся к комплексу B.burgdorferi sensu lato. В России обнаружены геновиды B.garinii, B.afzelii и B.burgdorferi sensu stricto, являющиеся патогенными для человека [Алексеев А.Н. и др., 2001; Токаревич Н.К. и др., 2000].

Активного изучения требуют смешанные клещевые инфекции. В частности, это относится к различным сочетаниям геновидов боррелий, которые могут рассматриваться как своеобразная микст-инфекция [Усков А.Н., 2003]. Открытие новых клещевых трансмиссивных инфекций, таких как гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарный эрлихиоз человека, изучение их клинических проявлений в сочетании с клещевым боррелиозом представляется актуальным в настоящее время [Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н., 2007; Dumler J.S., Bakken J.S., 1995].

Применяемые в широкой практике методы лабораторной диагностики ИКБ на ранних стадиях заболевания остаются малоэффективными, что обусловливает необходимость постоянного поиска новых путей повышения чувствительности и специфичности существующих исследований, а также попытки использования некоторых дополнительных достаточно информативных методов [Андрейчук Ю.В. и др., 2000].

Иммуногенез при ИКБ очень сложен, это объясняется особенностями возбудителя, который отличается многообразием антигенного состава, что в свою очередь определяет полиморфность антительного ответа [Лобзин Ю.В., 2003]. Остается дискуссионной и не изученной до конца роль клеточного иммунитета в патогенезе ИКБ. Предполагается, что одним из наиболее чувствительных маркеров активации клеточного звена иммунитета является неоптерин [Насонов Е.Л. и др., 2001]. Важна роль С-реактивного белка в патогенезе клещевого боррелиоза, повышенный уровень которого отражает активность воспаления и характеризует степень выраженности инфекционного процесса [Самсонов М.Ю. и др., 2000].

Учитывая, что большая часть населения подвергается нападению иксодовых клещей на эндемичной территории, остаются не изученными последствия от контакта с эктопаразитами.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель работы - выявить особенности эпидемиологии, клинической картины и лабораторной диагностики иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе в Центральном регионе России (на примере Ярославской области).

Задачи исследования:

  1. Охарактеризовать особенности эпидемиологии иксодового клещевого боррелиоза в Центральном регионе России.
  2. Определить клиническую картину острого манифестного иксодового клещевого боррелиоза на современном этапе.
  3. Оценить некоторые серологические методы лабораторной диагностики при остром течении иксодового клещевого боррелиоза.
  4. Определить степень инфицированности пациентов возбудителями гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека.
  5. Определить уровни некоторых иммунологических показателей в разные периоды иксодового клещевого боррелиоза.
  6. Оценить риск инфицирования людей боррелиями в случае присасывания иксодовых клещей на эндемичной территории.

Научная новизна. Проведены клинико-эпидемиологические обследования пациентов с иксодовыми клещевыми боррелиозами, позволившие определить особенности эпидемиологии и клинической картины острого периода заболевания в современных условиях Центрального региона России (Ярославской области) и характеризующиеся преобладанием эритемных форм с вовлечением в патологический процесс отдельных органов и систем.

Впервые применен комплекс лабораторных методов исследования, что позволило верифицировать диагноз у 73,6% больных с острым течением ИКБ и определить серологические варианты возбудителей, а также впервые выявить на территории ранее не диагностировавшееся заболевание – гранулоцитарный анаплазмоз человека.

Установлены изменения уровней неоптерина и СРБ в динамике заболевания и определена их роль при остром течении ИКБ.

Проведено углубленное обследование лиц, пострадавших от присасывания клещей на эндемичной по ИКБ территории и в дальнейшем не обследованных клинико-лабораторными методами. Были выявлены специфические антитела к боррелиям у 35,8% пациентов и диагностированы латентные и манифестные формы болезни (эритемные и безэритемные).

Практическая значимость работы. По результатам проведенной работы предложены рекомендации по клинико-лабораторной диагностике иксодовых клещевых боррелиозов.

Предложено использование серологических методов исследования в два этапа: на первом этапе применение ИФА и НРИФ, на втором - иммунного блотинга, что позволило повысить верификацию диагноза ИКБ.

Эндемичные территории по иксодовым клещевым боррелиозам, как правило, являются сочетанными и с другими клещевыми инфекциями, часто с гранулоцитарным анаплазмозом и моноцитарным эрлихиозом человека. В этой связи целесообразно проводить всем лицам, которые пострадали от присасывания клещей, лабораторные исследования, направленные на выявление данных инфекций.

Обоснована необходимость обследования лиц, которые ранее подвергались присасыванию иксодовых клещей на эндемичной по клещевым боррелиозам территории, что способствует повышению уровня выявления латентных и безэритемных форм заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническая картина острого манифестного иксодового клещевого боррелиоза у больных в Ярославской области характеризуется преобладанием эритемных форм с легким течением и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем: нервной системы - 18,2%, опорно-двигательного аппарата - 14,1%, печени – 13,2%, сердечно-сосудистой системы – 4,7%.
  2. Серологическая верификация диагноза ИКБ с помощью методов НРИФ и ИФА позволяет достоверно подтвердить диагноз у 73,6% больных. Использование наряду с НРИФ метода ИФА повысило подтверждаемость лабораторной диагностики на 21,3%. На территории Ярославской области отмечена циркуляция боррелий из комплекса B.burgdorferi sensu lato, представленных преимущественно несколькими серологическими вариантами B.afzelii и B.garinii.
  3. У больных с острым течением иксодового клещевого боррелиоза апробирован и предложен для практического использования метод ИФА для выявления специфических иммуноглобулинов классов IgM и IgG к возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека. Использование данного метода улучшает лабораторную диагностику случаев смешанной инфекции.
  4. Иксодовый клещевой боррелиоз у пострадавших от присасывания иксодовых клещей развивался у 35,8% и протекал преимущественно в латентных, эритемных и безэритемных формах.

Апробация работы. Результаты работы доложены на областной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Ярославль, 2001); ежегодной итоговой конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2001, 2005); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); совместном заседании кафедр инфекционных болезней и микробиологии Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2001); областном обществе инфекционистов (Ярославль, 2007, 2008); областном обществе эпидемиологов и инфекционистов, посвященном клещевым трансмиссивным инфекциям (Ярославль, 2008); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, микробиологии, кожных болезней и лабораторной диагностики Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК в перечень для кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов работ. Результаты исследования внедрены и используются в лечебно-диагностической работе практических врачей учреждений здравоохранения Ярославской области, лабораторией особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области». Кроме того, предложено использование метода иммунного блотинга как завершающего этапа в диагностике иксодового клещевого боррелиоза для пациентов МУЗ КИБ №1 г. Ярославля. Результаты исследований используются коллективами кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и кафедры микробиологии с иммунологией и вирусологией Ярославской государственной медицинской академии в учебном процессе со студентами и курсантами факультета усовершенствования врачей.

Личный вклад автора. Автором осуществлялось клинико-диагностическое обследование 319 больных с острым течением иксодового клещевого боррелиоза и 81 пациента, которые перенесли в анамнезе присасывание клещей, проводился отбор крови у больных, подготовка биологического материала и участие в лабораторных исследованиях. Проводился анализ историй болезни и амбулаторных карт пациентов. Результаты обследования заносились в индивидуальные формализованные карты, компьютерную базу данных, обобщались и анализировались. Доля участия автора в работе составила более 90%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, иллюстрированных 27 таблицами и 6 рисунками, обсуждения, выводов, указателя литературы, включающего 208 источников, из них 137 отечественных и 71 иностранная работа.

Содержание работы

Материалы, методы и объем исследования. Под наблюдением находилось 420 человек, из них: 319 больных иксодовым клещевым боррелиозом, госпитализированных в МУЗ КИБ №1 г. Ярославля; 81 пострадавший от присасывания клещей на эндемичной по иксодовому клещевому боррелиозу территории и не обследованных клинико-лабораторными методами. Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых лиц (доноров). Исследование проводилось в период с 2001 по 2008 гг. Среди пациентов с острым течением ИКБ было 172 (53,9%) женщины и 147 (46,1%) мужчин в возрасте от 2 до 86 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст больных (лет) Всего
2-17 18-30 31-45 46-60 > 60
Мужской 5 8 26 47 61 147
Женский 5 3 10 47 107 172
Всего 10 11 36 94 168 319

Диагноз ИКБ устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных у 210 больных, серологические методы диагностики применяли у 109 пациентов.

Определяли специфические антитела к боррелиям в НРИФ с корпускулярным антигеном, приготовленным из штамма B. afzelii Ip-21 в лаборатории переносчиков инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН г.Москва, в динамике заболевания с интервалом 10-11 дней (186 исследований). Методом непрямого твердофазного ИФА выявляли специфические антитела классов IgM и IgG к боррелиям, возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека в сыворотке крови. Использовались тест-системы «Боррелиоз-ИФА-IgM», «Боррелиоз-ИФА-IgG», «ГАЧ-ИФА-IgM», «ГАЧ-ИФА-IgG», «МЭЧ-ИФА-IgM», «МЭЧ-ИФА-IgG» производства ООО «Омникс», г. Санкт-Петербург (табл.2).

Таблица 2

Количество исследований для определения специфических антител классов IgM и IgG к возбудителям ИКБ, ГАЧ и МЭЧ

Тест-система Количество исследованных сывороток
Боррелиоз-ИФА-IgМ 114
Боррелиоз-ИФА-IgG 94
ГАЧ-ИФА-IgМ 178
ГАЧ-ИФА-IgG 178
МЭЧ-ИФА-IgМ 64
МЭЧ-ИФА-IgG 64
Всего 692

Определение неоптерина в сыворотках крови проводили методом твердофазного ИФА, используя тест-систему Neopterin ELISA производства IBL, Гамбург, Германия (88 исследований). Определение СРБ в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА с использованием тест-системы с высокой чувствительностью фирмы BIOMERICA, INC, U.S.A. (88 исследований).

Методом иммунного блотинга исследовали специфические антитела классов IgM и IgG к определенным антигенам боррелий с помощью тест-системы recomBlot Borrelia IgМ и recomBlot Borrelia IgG производства «MIKROGEN», Германия (24 исследования).

Всего методами НРИФ, ИФА и иммунного блотинга исследовали 1078 образцов крови.

Проведен анализ 386 сывороток крови, исследованных в иммуноблоте, от пациентов с разным течением ИКБ и с различными соматическими заболеваниями, требующими дифференциальной диагностики с ИКБ (по данным лаборатории особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области»). Специальные методы исследования (НРИФ, ИФА, иммунный блотинг) проводили на базе лаборатории особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области» (зав. лабораторией Зайцева Л.Л., врач-бактериолог – Шалепо Е.В.).

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием программы «Statistica – 6.0» с применением следующих показателей: М - средняя арифметическая, m-средняя ошибка средней арифметической, - среднее квадратичное отклонение, t - достоверность разницы средних величин, р - показатель достоверности. При малой выборке достоверность оценивали по таблице Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффициента линейной корреляции r. Достоверность различия средних величин определяли по критерию Стьюдента с оценкой вероятности, равной 95 % при риске ошибки 5 % (р<0,05).

Результаты исследования

Клинико-эпидемиологическая характеристика больных иксодовыми клещевыми боррелиозами на современном этапе

Результаты исследования показали, что на территории Ярославской области преобладает заболеваемость ИКБ у лиц старше 60 лет (52,6%), преимущественно среди женщин (62,2%, р<0,001). Средний возраст пациентов составил 58,22±15,66 лет, средний возраст наблюдаемых женщин был достоверно выше среднего возраста мужчин (61,59±14,56 и 54,27±16,03 соответственно, р<0,001). Чаще среди больных встречались лица пенсионного возраста – 53,9% к числу всех обследованных. Пациенты трудоспособного возраста составили 32,0%. Отмечена низкая заболеваемость ИКБ детей и лиц 18-30 лет (3,1% и 3,5% соответственно).

Нападения иксодовых клещей на пациентов наблюдались с марта по август. На территории Ярославской области случаи заболевания регистрировали с апреля по октябрь, а максимум приходился на май и июнь (73,2%). Выявлено, что пик заболеваемости ИКБ приходился на весенне-летние месяцы, вероятно, это связано с благоприятными климатическими условиями, сложившимися в области в последнее время: меньшее количество осадков весной и высокие температурные показатели в весенние и летние месяцы. Заражение происходило в основном на дачных участках Ярославского муниципального округа (34,5%) и муниципальных округах области (34,5%). Установлено, что 28,5% больных были инфицированы в результате нападения клещей в черте города Ярославля при посещении парков и скверов, а также городских кладбищ. Среди обследованных у 2,5% заражение ИКБ произошло за пределами Ярославской области.

Пациенты удаляли иксодовых клещей через 1-3 суток - в 52%, в течение первых суток – 29,5%, остальные больные (7,5%) - позднее 3 суток.

Результаты проведенных исследований свидетельствовали, что клинические проявления острых манифестных форм ИКБ в Ярославской области на современном этапе характеризовались преимущественно эритемными формами (98,1%) и легкой степенью тяжести (81,5%). Реже диагностировали среднетяжелое течение заболевания – у 18,5% пациентов. Патогномоничный симптом ИКБ – мигрирующая эритема в большинстве случаев располагалась в местах присасывания клещей и чаще на туловище (68,0%). Ее размеры определены в значениях от 3 до 58 см в диаметре (16,95±10,05 см). У обследованных преобладали гомогенные эритемы (70,8%), над кольцевидными (28,2%). Вторичные эритемы отмечены у 6,9% пациентов. Атипичные варианты эритем наблюдали у 0,9% больных в виде папул и везикул с серозным содержимым, а также геморрагий, абсцедирование места укуса имело место у 0,6% обследованных. Из субъективных ощущений в области МЭ больные отмечали зуд – 59,6%, болезненность – 31,3%, жжение – 24,8%, отек тканей в области эритемы наблюдали у 14,7% пациентов. Регионарный лимфаденит к месту присасывания клеща регистрировали у 11,6% больных. Синдром общей интоксикации с повышением температуры от 37С до 39С и выше наблюдали у 55,5% пациентов (рис.1).

 Клинические симптомы при остром течении иксодового клещевого-1

Рис.1. Клинические симптомы при остром течении иксодового клещевого боррелиоза.

Субфебрильную лихорадку регистрировали у 67,6% больных. Длительность лихорадки у 75,7% пациентов наблюдали в течение 1-3 дней. Выявили, что изолированная МЭ не сопровождалась лихорадкой у 44,5% человек. Симптомы общей интоксикации с явлениями слабости и недомогания наблюдали у 62,7% обследованных. Головная боль зарегистрирована у 29,5% пациентов, у одного больного были определены менингеальные симптомы.

При остром течении заболевания у 58 (18,2%) больных диагностированы поражения периферической нервной системы в виде расстройств кожной чувствительности локального характера (48 пациентов), радикулопатий (4), парестезий (3), монопарезов (2), неврита лицевого нерва (1). Увеличение печени, умеренное повышение активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) и общего билирубина выявили у 13,2%. Артралгии и миалгии встречались у 9,4% и 4,7% обследованных соответственно. Изменения сердечно-сосудистой системы зарегистрированы у 4,7% пациентов в возрасте до 50 лет, не имеющих сопутствующего отягощенного кардиологического анамнеза. Среди пациентов старше 50 лет, имеющих в анамнезе указания на заболевания сердечно-сосудистой системы, у 13,8% было зарегистрировано на фоне манифестации ИКБ ухудшение в виде усиления болей в сердце, тахикардии, подъемов артериального давления, не купирующихся подобранными дозами лекарственных препаратов. Таким образом, в Ярославской области при остром течении иксодового клещевого боррелиоза преобладали эритемные формы и легкая степень тяжести заболевания, а также регистрировались органные поражения. Отмечалась преимущественная заинтересованность нервной (18,2%), опорно-двигательной (14,1%) и сердечно-сосудистой систем (4,7%), а также печени (13,2%).

Безэритемные формы ИКБ диагностированы у 1,9% больных. У всех наблюдаемых отмечались слабость и недомогание, лихорадка в пределах от 37,0 до 40,0С. У половины пациентов зарегистрированы подъемы артериального давления до высоких цифр и изменения на ЭКГ. У двоих больных определили поражение нервной системы в виде монопарезов нижних конечностей. У обследованных с безэритемными формами ИКБ выявляли выраженный общеинфекционный синдром, который сопровождался поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, а также вовлечением в патологический процесс печени.

Лабораторные методы исследования в диагностике иксодового клещевого боррелиоза

Для лабораторного подтверждения иксодового клещевого боррелиоза использовали серологические методы диагностики. В период разгара заболевания подтверждение диагноза методом НРИФ было достигнуто у 26,3% пациентов. По мере увеличения сроков от начала заболевания отмечали увеличение количества серопозитивных результатов до 36,8% в периоде ранней реконвалесценции и увеличение значений титров антител.

При тестировании сывороток крови больных методом ИФА определили, что IgM при остром течении заболевания диагностируются у 42,1% пациентов, IgG – у 23,4%. Выявлено, что в ранние сроки заболевания (в среднем на 1-4 день пребывания в стационаре) у больных помимо IgM регистрировались IgG. Анализ результатов обследования с использованием нескольких серологических методов исследования показал, что в период разгара методом ИФА диагноз подтверждался у 47,9% больных, с помощью НРИФ у 26,6% (рис. 2).

 Лабораторная верификация иксодового клещевого боррелиоза методами НРИФ-2

Рис.2. Лабораторная верификация иксодового клещевого боррелиоза методами НРИФ и ИФА.

С увеличением длительности инкубационного периода возрастало количество серопозитивных результатов, особенно при использовании метода ИФА в сравнении с НРИФ.

В нашем исследовании использование наряду с НРИФ метода ИФА повысило подтверждаемость лабораторной диагностики иксодового клещевого боррелиоза на 21,3%. В целом, серологическая верификация диагноза при остром течении заболевания с помощью методов НРИФ и ИФА имела место у 73,6% пациентов.

У части больных ИКБ с положительными или сомнительными результатами в НРИФ и/или ИФА, полученными на первом этапе исследования, на втором этапе применили метод иммунного блотинга с рекомбинантным набором антигенов. В нашей работе из 24 сывороток крови от пациентов с острым течением заболевания только у 12 больных сыворотки признаны положительными и в них определены от 2 до 6 полос реагирования. Среднее количество полос в одной сыворотке составило 3,0±1,8 (р<0,05). Мы выявили, что по мере удлинения сроков инкубационного периода увеличивается количество положительных результатов в иммунном блотинге. Методом иммунного блотинга у больных с острым течением ИКБ были диагностированы специфические антитела класса IgM к отдельным белкам боррелий. Наиболее часто антитела класса IgM в иммуноблоте обнаруживали к следующим антигенам из геновида B.afzelii: 22 kDa (OspC), 39 kDa (BmpA), 100 kDa (p100), 18,5 kDa (p41/i), 31 kDa (OspА). Из геновида B.garinii регистрировали IgM к таким антигенам, как 20 kDa (p41/i), 22 kDa (OspC). Специфические антитела класса IgM наиболее часто определяли к следующим белкам боррелий: 41 kDa (Fla), 66 kDa (VlsE), 39 kDa (BmpA), 22 kDa (OspC). При исследовании, на территории Ярославской области отмечена циркуляция B. afzelii и B. garinii, причем в большинстве случаев наблюдалось микст-инфицирование пациентов B.afzelii и B.garinii (75%), реже заражались только одним штаммом - B.afzelii (25%). При изучении клинических проявлений боррелиозной микст-инфекции выявили, что заболевание протекает с выраженным общеинфекционным синдромом, вторичными эритемами, поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Мы проанализировали результаты иммуноблота от пациентов с разным течением клещевого боррелиоза, а также с различными соматическими заболеваниями, требующими дифференциальной диагностики с ИКБ. Из 386 сывороток крови 154 исследовали на антитела класса IgM, 232 образца – на антитела класса IgG. Специфические антитела класса IgM выявили в 40 (25,9%) сыворотках и у большинства пациентов определили боррелиозную микст-инфекцию, вызванную B.afzelii и B.garinii – у 34 (85%), реже выявляли моно-инфицирование B.afzelii - у 5 (12,5%) больных, у 1 (2,5%) произошло заражение B.afzelii и B.burgdorferi sensu stricto. Специфические антитела класса IgG выявили в 62 (26,7%) сыворотках крови и также чаще регистрировали боррелиозную микст-инфекцию, вызванную B.afzelii и B.garinii – у 37 (59,7%) больных, заражение B.afzelii имело место у 18 (29%) пациентов, у 5 (8,1%) наблюдали боррелиозную микст-инфекцию, вызванную B.afzelii и B.burgdorferi sensu stricto, у 2 (3,2%) выявили моно-инфицирование B.garinii. Таким образом, на территории Ярославской области определили несколько серологических вариантов боррелий из комплекса B.burgdorferi sensu lato, представленных преимущественно B.afzelii и B.garinii. Специфические антитела к отдельным белкам боррелий методом иммуноблота чаще выявляли к трем серовариантам боррелий: первый - OspC (22 kDa), p41/i (18,5 kDa) - B.afzelii и B.garinii, второй - BmpA (39 kDa), p100 (100 kDa), OspА (31 kDa) - B.afzelii, третий - OspC (22 kDa), p41/i (20 kDa) - B.afzelii и B.garinii.

Так как с иксодовыми клещами связаны существование и передача человеку других патогенных микроорганизмов, нами проведены серологические исследования сывороток крови пациентов с острым течением ИКБ для определения антител к возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) и моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ). При тестировании образцов крови методом ИФА, антитела класса IgM к возбудителю ГАЧ определены у 35,9% пациентов, антитела класса IgG к возбудителю ГАЧ – у 33,1%. При исследовании сывороток крови в динамике определили, что антитела класса IgM к возбудителю ГАЧ в равной степени имели тенденцию к нарастанию (21,3%) и снижению (26,2%) в течение заболевания, антитела класса IgG к возбудителю ГАЧ в основном увеличивались – у 36,3% пациентов. При исследовании, антитела к возбудителям МЭЧ определены в низких титрах только в 3 сыворотках крови. Таким образом, использование метода ИФА позволило выявить у части наблюдаемых больных (64,3%) смешанную клещевую инфекцию: иксодовый клещевой боррелиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека.

В работе исследовались некоторые иммунологические показатели при остром течении иксодового клещевого боррелиоза. Уровень неоптерина определяли количественным методом в динамике заболевания. Концентрация неоптерина до лечения составила 30,02±29,22 нмоль/л и была достоверно выше по сравнению с контрольной группой в 3,5 раза (р<0,001). Уровень неоптерина снижался до 5,72±5,54 нмоль/л, что в 1,4 раза ниже значений в группе контроля (р<0,01). В динамике заболевания уровень неоптерина снижался в 5,2 раза. Анализ показал, что содержание неоптерина было неодинаковым при разных формах заболевания. При среднетяжелой форме уровень неоптерина до лечения регистрировался в значениях 34,05±32,56 нмоль/л, что в 4 раза превышало показатели в группе контроля (р<0,01). При легкой степени тяжести до начала лечения уровень неоптерина повышался до 22,41±21,18 нмоль/л, что в 2,6 раза больше по сравнению с контрольной группой (р<0,01). В динамике заболевания уровень неоптерина при среднетяжелых формах снижался в 5,3 раза и составлял 6,36±5,88 нмоль/л (р<0,05), при легких формах неоптерин снижался в 4,5 раза, что составило 4,92±4,51 нмоль/л (р>0,05). При исследовании определена умеренная отрицательная взаимосвязь между уровнем неоптерина после лечения и содержанием лимфоцитов в периферической крови (r=-0,3, р<0,05).

Уровень СРБ определяли количественным методом в динамике заболевания. Установлено, что концентрация СРБ до начала лечения определялась в значениях 7,05±4,84 мг/л и была в 2 раза выше по сравнению с группой контроля (р<0,001). После лечения СРБ регистрировался на уровне 5,18±3,89 мг/л и оставался повышенным в 1,5 раза в сравнении с контрольной группой (р<0,01). В динамике заболевания уровень СРБ снижался в 1,4 раза. Содержание СРБ изменялось в зависимости от степени тяжести заболевания. В большей степени уровень СРБ повышался при среднетяжелом течении заболевания до начала терапии – 8,90±4,76 мг/л (р<0,001), после лечения – 5,69±3,85 мг/л (р>0,05). При легкой степени тяжести концентрация СРБ незначительно изменялась в динамике заболевания (4,60±3,84 мг/л и 4,50±3,92 мг/л, р>0,05). При исследовании выявили положительную умеренную взаимосвязь между уровнем СРБ и СОЭ у пациентов ИКБ до и после лечения (r1=0,42, r2=0,36, p1<0,001, p2<0,01, соответственно). Положительная взаимосвязь у пациентов до лечения сильнее, чем после окончания терапии. Определена также положительная умеренная взаимосвязь между содержанием острофазового белка и длительностью лихорадки (r=0,55, р<0,01), а также тяжестью заболевания (r=0,48, р<0,001).

Результаты наблюдения за лицами, перенесшими присасывание клещей и не получивших лечения в условиях стационара

Проведены отдаленные клинико-серологические обследования 81 пострадавшего от присасывания клещей, обратившихся в травматологические пункты г.Ярославля за оказанием помощи в удалении эктопаразитов. Наблюдение проводилось через 6 месяцев после укуса клещей. У 55,6% пациентов клещи были удалены в течение первых суток от момента присасывания. Большинство обследованных (82,7%) факт присасывания отмечали впервые, остальные (17,3%) ранее контактировали с клещами. Чаще люди подвергались нападению эктопаразитов в мае и июне (64,2%), выезжая за пределы города.

У 26 (32,1%) обследованных при использовании серологических методов исследования (НРИФ, ИФА, иммунный блотинг) выявлены специфические антитела к боррелиям в сыворотке крови. У 29 (35,8%) пациентов ретроспективный анализ позволил диагностировать манифестные формы ИКБ: эритемную – у 6 (7,4%), безэритемную – у 2 (2,5%) и латентную форму - у 21 (25,9%). Среди заболевших одинаково часто встречались мужчины (48,3%) и женщины (51,7%) в возрасте от 30 до 59 лет, которые подверглись присасыванию клещей в июне. Заболевание у них протекало преимущественно в латентной форме. У двоих пациентов с эритемной формой, одного с безэритемной формой наблюдались титры антител в НРИФ в значениях 1:10 и 1:20. В связи с этим, существует необходимость индивидуальной оценки жалоб, клинических проявлений и лабораторных данных у лиц с присасыванием клещей на эндемичной территории. Таким образом, наши исследования свидетельствуют о необходимости наблюдения за лицами, которые подверглись нападению клещей, что может повысить уровень диагностики безэритемных и латентных форм иксодового клещевого боррелиоза.

Выводы

  1. На современном этапе в Центральном регионе России (Ярославской области) высокие показатели заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом регистрируются среди лиц старше 60 лет (52,6%), чаще среди женщин (62,2%). Лица пенсионного возраста (53,9%) преобладают над трудоспособным контингентом (32,0%). Случаи присасывания клещей регистрируются преимущественно с марта по август. Заболевания клещевым боррелиозом наблюдаются ежегодно с апреля по октябрь, с максимальным числом в мае и июне (73,2%). Каждый третий пациент инфицируется в черте города (28,5%).
  2. В Центральном регионе России острый манифестный иксодовый клещевой боррелиоз характеризуется преимущественно эритемными формами (98,1%) с легкой степенью тяжести (81,5%) и вовлечением в патологический процесс нервной системы (18,2%), опорно - двигательного аппарата (14,1%), печени (13,2%) и сердечно-сосудистой системы (4,7%). Безэритемная форма диагностируется у 1,9% больных.
  3. В периоде разгара иксодового клещевого боррелиоза методом НРИФ диагноз верифицируется у 26,3% больных. В периоде ранней реконвалесценции при исследовании в НРИФ увеличивается количество серопозитивных пациентов и составляет 36,8%. При остром течении заболевания методом ИФА антитела класса IgМ к боррелиям регистрируются у 42,1% пациентов, класса IgG - у 23,4% обследованных. Использование метода ИФА повышает частоту лабораторной верификации диагноза на 21,3%. В целом, с помощью методов НРИФ и ИФА вероятность лабораторного подтверждения диагноза может достигать 73,6%.
  4. Использование метода иммунного блотинга позволяет достоверно подтвердить диагноз у 50% больных с острым течением иксодового клещевого боррелиоза. На территории Ярославской области комплекс B.burgdorferi sensu lato характеризуется преимущественным распространением 3 серологических вариантов возбудителей: первый - OspC (22 kDa), p41/i (18,5 kDa) – (B.afzelii и B.garinii), второй - BmpA (39 kDa), p100 (100 kDa), OspА (31 kDa) – (B.afzelii), третий - OspC (22 kDa), p41/i (20 kDa) – (B.afzelii и B.garinii). Обнаружение специфических антител к отдельным белкам боррелий позволяет предположить преимущественное инфицирование пациентов двумя геновидами возбудителя - B.afzelii и B.garinii (69,6%) и моно-инфицирование B.afzelii (22,5%), редко встречается заражение B.afzelii и B.burgdorferi sensu stricto (5,9%) и моно-инфицирование B.garinii (2%).
  5. На территории Ярославской области впервые с помощью лабораторных методов исследования выявлены случаи смешанной клещевой инфекции. Методом ИФА антитела к возбудителю гранулоцитарного анаплазмоза человека класса IgМ определены у 35,9% пациентов, класса IgG – у 33,1% обследованных.
  6. У пациентов с острым течением клещевого боррелиоза изменяются показатели неспецифической резистентности организма, о чем свидетельствует повышение уровня С-реактивного белка, а также происходит активация макрофагального звена иммунитета, показателем которого является увеличение содержания неоптерина.
  7. У пострадавших от присасывания иксодовых клещей на эндемичной территории через 6 месяцев в 35,8% ретроспективно диагностирован иксодовый клещевой боррелиоз, протекающий в латентных (25,9%), эритемных (7,4%) и безэритемных (2,5%) формах.

Практические рекомендации

  1. Существование преимущественно трех серологических вариантов B.burgdorferi sensu lato на территории Ярославской области эндемичной по иксодовым клещевым боррелиозам обусловливает внедрение в практику для лабораторной верификации инфекции наряду с методом ИФА и иммунного блотинга, что позволит уменьшить количество ложноотрицательных результатов серологической диагностики.
  2. Рекомендуется пациентам с иксодовым клещевым боррелиозом и лицам, пострадавшим от присасывания клещей, исследовать сыворотки крови на возбудителей гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека.
  3. Лиц, перенесших присасывание клещей на эндемичной по иксодовому клещевому боррелиозу территории, рекомендуется обследовать клинико-серологически с целью повышения уровня диагностики латентных и безэритемных форм иксодового клещевого боррелиоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Алешковская [Кузьмина] Е.С. Результаты обследования лиц, перенесших присасывание клещей с целью выявления безэритемных и латентных форм Лайм-боррелиоза / Е.С. Алешковская [Кузьмина], И.В. Федулова // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА.- Ярославль.- 2001.- С.59-60.
  2. Алешковская Е.С. Клинико-эпидемиологические особенности иксодового клещевого боррелиоза в г. Ярославле / Н.А. Благов, Е.С. Алешковская // Сборник тезисов «Актуальные проблемы инфекционной патологии».- М., 2002.- С.13-14.
  3. Алешковская Е.С. Современные аспекты эпидемиологии и клиники иксодовых клещевых боррелиозов / Е.С. Алешковская, И.В. Зимакова // Матер. областной науч.-практич. конф., посвященной 80-летию санэпидслужбы РФ.- Ярославль, 2002.- С.110.
  4. Алешковская Е.С. Особенности клиники и эпидемиологии ИКБ в Ярославской области / Н.А. Благов, Е.С. Алешковская // Матер. Рос. науч.-практич. конф., посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Воен.-мед. акад. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины».- СПб.- 2006.- С.49-50.
  5. Алешковская Е.С. Иксодовый клещевой боррелиоз – актуальная проблема инфекционной патологии в Ярославской области / Е.С. Алешковская // Матер. IX съезда Всерос. науч.-практич. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- М., 2007.- С.148.
  6. Алешковская Е.С. Ранняя лабораторная диагностика инфекций, передающихся клещами / Е.С. Алешковская, Е.В. Шалепо // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА.- Ярославль, 2007.- С.3.
  7. Алешковская Е.С. Характеристика манифестных форм Лайм-боррелиоза в условиях инфекционной больницы г.Ярославля / Е.С. Алешковская, Н.А. Благов // Матер. Рос. науч. конф., посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина.- СПб.- 2007.- С.206-207.
  8. Алешковская Е.С. Иксодовый клещевой боррелиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека в Ярославской области / Е.С. Алешковская, Н.А. Благов, Е.В. Шалепо // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2008.- №2 (22). – Прил. Ч. 2. - С.602-603.
  9. Алешковская Е.С. Клещевые микстинфекции (иксодовый клещевой боррелиоз и гранулоцитарный эрлихиоз человека) в Ярославской области / Е.С. Алешковская, Н.А. Благов, Т.А. Дружинина, Е.В. Шалепо // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2008.- №2.- С.6-8.

Список сокращений

ГАЧ гранулоцитарный анаплазмоз человека
ИКБ иксодовый клещевой боррелиоз
ИФА иммуноферментный анализ
МЭ мигрирующая эритема
МЭЧ моноцитарный эрлихиоз человека
НРИФ непрямая реакция иммунофлюоресценции
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок


 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.