Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики коми
На правах рукописи
ХИНТАЛЬ ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА
НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
14.00.03 – эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре эндокринологии имени академика В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Красильникова Елена Ивановна
доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «____»______________2009 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.01 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «___»_______________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор А.М. Лила
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, более чем для 1,5 миллиардов жителей земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) вследствие недостаточного потребления йода (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994; Delange F., 2004). В России зобом страдает каждый пятый человек, чаще женщины (Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001). В 90% случаев зоб является следствием дефицита потребления йода (Фадеев В.В., 2005). Практически вся территория России в настоящее время является эндемичной по зобу (Свириденко И.Ю., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2005; Касаткина Э.П., 2006).
Содружественные действия международных организаций с начала 90-х годов были направлены на выявление и ликвидацию йодного дефицита в Европе (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994). В России привлечение законодательной и исполнительной властей государства для проведения мероприятий по массовой профилактике йодного дефицита, внедрение образовательных программ для врачей и пациентов привели к положительным сдвигам на пути решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний (Дедов И.И, Свириденко И.Ю, 2001; Дедов И.И. с соавт., 2005). Однако на государственном уровне проблема пока не решена, поэтому особое значение приобретает групповая и индивидуальная профилактика йодного дефицита в группах повышенного риска, к которым относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки. В последние годы был поставлен вопрос о включении в группу риска по йоддефициту всех молодых людей репродуктивного возраста, особенно женщин (Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001; Балаболкин М.И., 2005; Касаткина Э.П., 2006). Это обусловлено важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования гипофизарно-гонадной системы женщин, а также для развития нервной системы плода на ранних сроках беременности (Потин В.В. с соавт., 1989; Мельниченко Г.А. с соавт., 1999; Касаткина Э.П. с соавт., 2005; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007).
Нетоксический зоб формируется вследствие йодного дефицита, но могут играть роль и другие факторы, например загрязнение окружающей среды на территориях с развитыми отраслями нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, а также климатические факторы (Раменская Е.Б, 1992; Терпугова О.В., 1997; Касаткина Э.П, 2006; Gaitan E., 2000). К областям с сочетанным воздействием неблагоприятных влияний на функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы человека относится республика Коми. В различных областях республики отмечается йодный дефицит легкой и умеренной степени выраженности, интенсивно функционируют ресурсодобывающие отрасли промышленности (Отчет Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2003). Республика Коми расположена в северных широтах, что предопределяет холодный климат и низкий уровень годовой солнечной активности (Раменская Е.Б, 1992).
Ранее проводившиеся исследования в республике Коми касались установления степени йодного дефицита, а также оценки эффективности проведения массовой йодной профилактики (Дедов И.И., 1991; Дедов И.И., Свириденко И.Ю., 2001; Дедов И.И.с соавт., 2006). Данные об особенностях течения нетоксического зоба у жителей республики Коми отсутствуют. Результаты лечения больных с данной патологией, в частности после применения препаратов йода при эутиреоидном зобе, не оценивались. Особую актуальность приобретает исследование течения нетоксического зоба и его коррекция у женщин молодого возраста с сохраненной фертильностью, так как именно этот контингент в свете проблемы йоддефицита является ответственным за сохранение будущего умственного потенциала населения (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2005; Delange F., 1998). Важным аспектом является изучение особенностей течения заболевания у жительниц урбанизированных центров, составляющих 80% населения, а также коренного населения республики (коми), доля которого составляет 25% от общей численности населения (Атлас России, 2005).
В настоящее время используются разные методы лечения пациентов с эутиреоидным зобом, от пассивного наблюдения до назначения препаратов тиреоидных гормонов (Герасимов Г.А., 1996; Тофт Э., 2004; Балаболкин М.И. с соавт., 2007; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007; Feldkamp J. et al., 1996; Grussendorf M., 1996). Безусловный научно-практический интерес представляет изучение результативности монотерапии препаратами йода у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми и пути оптимизации обследования и лечения этих больных. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: Изучить клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми для оптимизации тактики ведения пациенток с данной патологией.
Задачи исследования
- Определить особенности клинических проявлений нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми.
- Исследовать уровни холестерина и триглицеридов в крови, гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у этих больных.
- Осуществить ультразвуковое исследование щитовидной железы у больных с нетоксическим зобом с целью уточнения размеров щитовидной железы и наличия узлов.
- Провести сравнение показателей клинического, лабораторного, ультразвукового исследования у пациенток с нетоксическим зобом коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми.
- Определить динамику клинических проявлений, лабораторных показателей, размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования у пациенток с эутиреоидным зобом после 6 месяцев терапии йодидом калия.
Основные положения, выносимые на защиту
- У женщин коренной национальности республики Коми нетоксический зоб проявляется более выраженной субъективной симптоматикой, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, высокой частотой формирования узловых форм зоба в сравнении с пациентками некоренных национальностей. Усугубление клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста происходит в период от 30 и более лет проживания в республике Коми.
- Уровень тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом ассоциирован с возрастанием частоты жалоб, характерных для гипотиреоза, повышением артериального давления, ухудшением показателей липидного профиля, возрастанием частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, формирования узлового зоба.
- Лечение йодидом калия в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы и улучшению клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у 41,8 % пациенток с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми.
Научная новизна исследования. На основании комплексного клинического, гормонального, ультразвукового, цитологического обследования щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом впервые проведено сравнение основных клинико-лабораторных и инструментальных данных обследования пациенток коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми. Впервые определены неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у жительниц, проживающих в крупных городах данного региона. Определена распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми. Впервые исследована результативность лечения йодидом калия у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом, проживающих в республике Коми.
Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику нетоксического зоба у пациенток репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми. В ходе проведения исследования разработан опросник, позволяющий оптимизировать сбор анамнеза и выявлять неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста в данном регионе, а также оценить эти показатели в динамике. Это позволяет оценить результативность лечения йодидом калия и решить вопрос о целесообразности продолжения данной терапии.
Личное участие автора в проведенном исследовании. Участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научного исследования, включавших определение основной идеи работы и методов ее выполнении. Автором самостоятельно проводилось физикальное обследование больных, назначение лечения, динамическое наблюдение пациентов, статистическая обработка полученных результатов. При личном участии автора проводились ультразвуковое исследование щитовидной железы, пункционная биопсия узловых образований щитовидной железы,
Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научном заседании кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 5 июня 2008г., научно-практической конференции «Балтийский форум современной эндокринологии», Санкт-Петербург, 2008 г. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в лечебно-диагностический процесс Коми республиканской больницы г. Сыктывкара, Коми республиканского диагностического центра г. Сыктывкара; применяются в научно-исследовательском и педагогическом процессах кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения (анкета для сбора анамнеза и регистрации данных обследования у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом (НТЗ), проживающих в республике Коми), списка литературы, который содержит 257 источников (131 отечественный и 126 зарубежных). Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 14 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 192 пациентки с нетоксическим зобом (НТЗ) в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст 34,2 ± 0,62 года) и 30 здоровых женщин сопоставимых по возрасту (средний возраст 35,7 ± 1,63 года, р > 0,05). Отбор больных и лиц контрольной группы проводился в четырех крупнейших городах Республики Коми: Воркуте, Сыктывкаре, Печоре, Ухте.
У всех больных проводился сбор анамнеза, который включал выяснение жалоб, длительности проживания в Республике Коми, национальности, данных акушерско-гинекологического анамнеза, для чего применялся разработанный опросник. Общеклиническое обследование включало измерение веса и роста с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ = масса в кг / рост в м2 с оценкой степени увеличения по классификации ВОЗ 1997 г. Проводилось измерение артериального давления (АД) с оценкой уровня по классификации ВОЗ (1999 г.), измерение частоты пульса (ЧСС). АД и ЧСС измерялись на правом предплечье с помощью автоматического тонометра OMRON M4-I (Япония) в положении сидя, трехкратно, после пятиминутного отдыха. Затем высчитывалось среднее значение для систолического и диастолического АД, ЧСС на основании трех измерений. Проводилось пальпаторное обследование щитовидной железы с оценкой степени увеличения на основании критериев ВОЗ 1994 г.
Исследовались уровни общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови ферментативным калориметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием стандартных наборов фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария). Исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (FT4), общего трийодтиронина (TT3), титров антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов «Алкор-Био» (Россия).
Инструментальное исследование включало проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы по стандартной методике на аппарате «ALOKA» с использованием линейного датчика 7,5–10,0 МГц. Объем щитовидной железы вычислялся по формуле J. Brunn:
V (объем) = [(Ш пр • Д пр • Т пр) + (Ш лев • Д лев • Т лев)] • 0,479, где Ш – ширина, Д – длина, Т – толщина правой и левой долей щитовидной железы. Нормальным считали объем щитовидной железы не более 18 см 3.
Диагностика нетоксического зоба проводилась на основании клинического, гормонального, морфологического и ультразвукового обследования больных. Из исследования были исключены женщины, у которых при проведении лабораторного обследования были выявлены высокие титры АТ к ТПО, признаки аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ. Физикальное обследование, лабораторное и инструментальное исследование пациенток было выполнено на базе Коми республиканской больницы (г. Сыктывкар).
Всем пациенткам с нетоксическим зобом после обследования проводилось лечение, тактика которого определялась полученными результатами гормонального и инструментального исследования щитовидной железы. С учетом задач, поставленных в работе, особый интерес представляла результативность монотерапии препаратами йода. 170 (88,6 %) больных c нетоксическим эутиреоидным зобом в течение 6 месяцев получали препарат «Йодомарин-100» (Берлинхеми, Германия), содержащий в 1 таблетке 100 мкг йодида калия. Препарат назначался в 1 прием в дозе 200 мкг (2 таблетки «Йодомарина-100») в сутки, что соответствует рекомендованной суточной потребности в йоде для данной группы населения (Фадеев В.В., 2005; Дедов И.И., 2007). Длительность лечения с последующей оценкой клинических, лабораторных, инструментальных показателей составила 6 месяцев. 22 пациенткам (11,4%) были назначены препараты левотироксина, из них 11 больным (5,7%) по поводу субклинического гипотиреоза и 11 больным (5,7%) для лечения узлового эутиреоидного зоба (узлы диаметром от 1,0 до 3,5 см и исходный уровень ТТГ не менее 1,0 мкМЕ/мл (Дедов И.И., 2007).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета STATISTICA For Windows, версия 5.5. Оценка значимости различий количественных показателей выполнена по критерию Манна-Уитни; значимость различий частот качественных показателей оценивалась по критерию 2 с поправкой Йетса. Количественные данные представлены как среднее арифметическое и его стандартная ошибка (М ± m). Для установления пороговых значений продолжительности жизни в регионе и уровня ТТГ использовался метод построения классификационных деревьев. Cравнение переменных в динамике проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Критерием статистической значимости считалась общепринятая в медицине величина р < 0,05.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Среди пациенток основной группы 46 женщин (24%) являлись представительницами коренной национальности республики – коми, а 146 женщин (76%) – других национальностей (в подавляющем большинстве русскими и в небольшом количестве украинцами). В контрольной группе 9 женщин (30%) являлись коми по национальности, а 21 женщина (70%) были представительницами некоренных национальностей, также русскими и украинцами. Полученные пропорции в основной и контрольной группах отражают реальное соотношение жителей коми и других национальностей в республике Коми (Атлас России, 2005). Все пациентки c НТЗ и женщины контрольной группы являлись жительницами четырех крупнейших городов республики Коми: 41 пациентка (21,4%) и 5 здоровых женщин (16,7%) проживали в Воркуте, 52 пациентки (27,1%) и 15 здоровых женщин (50%) – в Сыктывкаре, 50 пациенток (26%) и 4 здоровых женщины (13,3%) – в Печоре, 49 пациенток (25,5%) и 6 здоровых женщин (20%) – в Ухте. Средний возраст жительниц различных городов был сопоставимым и составлял 37,3 ± 1,46 лет, 32,5 ± 1,14 лет, 34,5 ± 1,20 лет, 33,2 ± 1,13 лет соответственно для Воркуты, Сыктывкара, Печоры, Ухты (p>0,05 для всех сравнений). Выявлено, что у женщин национальности коми с НТЗ достоверно чаще, чем у пациенток других национальностей выявлялись некоторые жалобы и клинические симптомы (табл. 1).
Таблица 1
Основные жалобы и клинические проявления у женщин коми и некоренных национальностей с нетоксическим зобом
| Основные жалобы и клинические проявления | Коми (n=46) | Некоренные национальности (n=146) | Р |
| Вялость, % | 35 | 8 | < 0,005 |
| Сонливость, % | 35 | 9 | < 0,005 |
| Утомляемость, % | 32 | 16 | < 0,005 |
| Повышение массы тела, % | 56 | 36 | < 0,005 |
| Запоры, % | 21 | 5 | < 0,01 |
| Отечность, % | 26 | 6 | < 0,01 |
| Ухудшение оперативной памяти, % | 42 | 17 | < 0,01 |
| Сумма жалоб, баллы | 5,6 ± 0,69 | 2,87± 0,25 | < 0,005 |
| ИМТ, кг/м2 | 28,4 ± 0,58 | 25,4 ± 0,32 | < 0,005 |
| Ожирение 1 ст., % | 23 | 7 | > 0,05 |
| Нормально-повышенное АД, % | 32 | 22 | < 0,005 |
ИМТ у больных коми с НТЗ значимо превышал соответствующий показатель у пациенток некоренных национальностей и здоровых женщин коми (24,8 ± 0,37 кг/м2, р<0,01). Среди женщин коми с НТЗ значимо чаще встречались больные с избытком массы тела по градации ВОЗ, также было больше пациенток с ожирением 1-й степени, хотя эти различия не достигали уровня статистической значимости. В группе пациенток коми было значимо больше лиц, имеющих нормально-повышенное АД по критериям ВОЗ (табл. 1). Средние показатели систолического и диастолического АД были значимо выше у пациенток коми с НТЗ по сравнению с больными некоренных национальностей (рис.1).
Рисунок 1. Средние значения систолического и диастолического артериального давления (АД) у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми
Уровень ХС был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (5,3±0,06 ммоль/л v.s. 4,9±0,06 ммоль/л, р<0,005) и здоровыми лицами национальности коми (5,3±0,06 ммоль/л v.s. 4,9±0,20 ммоль/л, p<0,05). Та же закономерность отмечалась в отношении уровня ТГ, который был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (1,9±0,09 ммоль/л v.s. 1,7±0,04 ммоль/л, р<0,01) и здоровыми лицами коми (1,9±0,09 ммоль/л v.s. 1,5±0,12 ммоль/л, р<0,05).
Гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у обследованных больных и здоровых женщин представлены в табл. 2.
Таблица 2
Уровни общего трийодтиронина (ТТ3), свободного тироксина (FT4), тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациенток с нетоксическим зобом (НТЗ) и у здоровых лиц
| Показатель | НТЗ | Контрольная группа | ||
| Коми | Некоренные | Коми | Некоренные | |
| Т3 (нмоль/л) | 1,68 ± 0,04 | 1,72 ± 0,03 | 1,68 ±0,07 | 1,70 ± 0,04 |
| FT4 (пмоль/л) | 15,61 ± 0,50 | 16,18 ± 0,30 | 16,22 ± 0,54 | 17,02 ± 0,41 |
| ТТГ (мкМЕ/л) | 2,37 ± 0,18* | 2,11 ± 0,13 | 2,23 ± 0,21 | 1,62 ± 0,13 |
Примечание: * - р< 0,05, достоверность различий при сравнении со здоровыми лицами некоренных национальностей.
Уровень ТТГ у здоровых женщин коми был значимо выше по сравнению с показателем здоровых женщин некоренных национальностей (р < 0,05). Уровни других гормонов значимо не отличались у пациенток коми и некоренных национальностей. У 11 пациенток (5,7%) уровень ТТГ превышал 4,0 мкМЕ/л при нормальном содержании свободного тироксина в крови, что позволило диагностировать у них субклинический гипотиреоз (Дедов И.И., 2000, Фадеев В.В., 2005). По литературным данным распространенность субклинического гипотиреоза у женщин повышается с возрастом и колеблется от 2,5 % до 8,6 % (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Delange F., 2000). Объем и состав выборки в нашем исследовании (обследованы только жительницы крупных городов с нетоксическим зобом) не позволяет распространить эти данные на популяцию женщин РК в целом.
Средний объем щитовидной железы по данным УЗИ составлял 21,8±0,39 см3 у пациенток коми и 21,2±0,21 см3 у пациенток некоренных национальностей и достоверно не различался. Однако, было выявлено, что у пациенток коми значимо чаще (р < 0,05) по сравнению с пациентками некоренных национальностей обнаруживались узловые образования щитовидной железы (рис. 2).
Рисунок 2. Частота диффузного и диффузно-узлового зоба у пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми (%).
Выявлены положительные корреляции продолжительности жизни в РК с показателем суммы жалоб (r = 0,28; p < 0,005), ИМТ (r = 0,46; p < 0,005), АД (r = 0,43; p < 0,005), уровнем ТТГ (r = 0,19, p < 0,01), содержанием ХС (r = 0,27; p < 0,005). Показатель ТТГ положительно коррелировал с ИМТ (r = 0,19, p < 0,05), значением АД (r = 0,28; p < 0,005), уровнем ХС (r = 0,46; p < 0,005), а также отрицательно коррелировал с уровнями FT4 (r = –0,64; p < 0,005) и ТТ3 (r = –0,59; p < 0,005).
Обнаруженные в нашем исследовании достоверные положительные корреляции уровня ТТГ с показателями ИМТ, систолического и диастолического АД, уровнем ХС в сыворотке крови позволяют предполагать, что именно повышение уровня ТТГ, не достигающего значений, характерных для гипотиреоза у большинства пациенток, является причиной неблагоприятных метаболических изменений у женщин с НТЗ. Достоверные отрицательные корреляции ТТГ и периферических тиреоидных гормонов – ТТ3 и FT4 свидетельствуют о сохранности отрицательной обратной связи в системе гипофиз-щитовидная железа у наших больных и поддерживает предыдущее утверждение (Балаболкин М.И., 2005; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2005).
С учетом полученных положительных корреляций времени проживания в РК и клинико-лабораторных показателей у женщин с НТЗ, был применен метод построения классификационных деревьев, позволивший рассчитать время проживания в регионе у больных с НТЗ, по прошествии которого различия по количественным и качественным переменным становятся статистически значимыми. Были проанализированы данные 181 пациентки с эутиреоидным зобом, из них 86 человек (47,5%) проживали в республике 25 лет и менее (1 подгруппа), у 33 человек (18,2%) время проживания составляло от 25 до 30 лет (2 подгруппа), 62 пациентки (34,3%) проживали в РК более 30 лет (3 подгруппа). В 1 подгруппе достоверно преобладали пациентки некоренных национальностей по сравнению с 3 подгруппой (2=31,35, р<0,005).
Было выявлено, что у пациенток, проживающих в республике Коми 25 лет и менее, изменения в клинических и лабораторных показателях минимальны. Время проживания от 25 до 30 лет является «пограничным», а при проживании более 30 лет клинические и лабораторные показатели претерпевают наиболее выраженные изменения (табл.3).
Таблица 3.
Клинико-лабораторные показатели у женщин с нетоксическим зобом в зависимости от длительности проживания в республике Коми
| Показатель | Длительность проживания в РК | Р (1-3 подгр.) | ||
| 25 лет и менее (1 подгр.) | 25 – 29 лет (2 подгр.) | 30 лет и более (3 подгр.) | ||
| Вялость, медлительность, n (%) | 6 (7,0) | 4 (12,1) | 16 (25,8) | <0,01 |
| Утомляемость, снижение работоспособности, n (%) | 22 (25,6) | 13 (39,4) | 35 (56,5) | <0,005 |
| Сонливость, n (%) | 6 (7,0) | 4 (12,1) | 18 (29,0) | <0,01 |
| Ухудшение оперативной памяти, n (%) | 13 (15,1) | 8 (24,2) | 22 (35,5) | <0,05 |
| Отечность, пастозность, n (%) | 4 (4,7) | 3 (9,1) | 12 (19,4) | <0,05 |
| Запоры, n (%) | 4 (4,7) | 2 (6,1) | 10 (16,1) | <0,05 |
| Повышение массы тела | 11 (12,8) | 8 (24,2) | 23 (37,1) | <0,01 |
| Длительность жалоб (годы) | 4,5 ± 0,46 | 6,7 ± 0,81 | 7,4 ± 0,68 | <0,001 |
| Показатель суммы жалоб (баллы) | 2,4 ± 0,24 | 2,9 ± 0,51 | 4,4 ± 0,47 | <0,001 |
| ИМТ (кг/м2) | 24,3 ± 0,36 | 25,6 ± 0,69 | 28,0 ± 0,45 | <0,001 |
| САД (мм.рт.ст.) | 118,8 ± 0,85 | 121,6 ± 1,18 | 125,3 ±1,03 | <0,001 |
| ДАД (мм.рт.ст.) | 75,4 ± 0,57 | 79,4 ± 0,77 | 80,6 ± 0,64 | <0,001 |
| ЧСС (ударов в минуту) | 71,8 ± 0,67 | 71,7 ± 0,99 | 71,3 ± 0,72 | 0,91 |
| Общий ХС (ммоль/л) | 4,7 ± 0,07 | 4,9 ± 0,11 | 5,1 ± 0,08 | <0,005 |
| ТГ (ммоль/л) | 1,6 ± 0,06 | 1,6 ± 0,10 | 1,7 ± 0,06 | 0,36 |
| ТТГ (мкМЕ/л) | 1,7 ± 0,11 | 2,2 ± 0,18 | 2,2 ± 0,13 | <0,005 |
| FT4 (пмоль/л) | 15,9 ± 0,39 | 16,0 ± 0,54 | 16,1 ± 0,45 | 0,62 |
| ТТ3 (нмоль/л) | 1,7 ± 0,03 | 1,7 ± 0,05 | 1,7 ± 0,04 | 0,97 |
Было выявлено, что с увеличением времени проживания в РК значимо возрастает частота жалоб на вялость и медлительность, утомляемость и снижение работоспособности, сонливость, пастозность, ухудшение памяти на текущие события, запоры, повышение массы тела. Как видно из таблицы 3, с увеличением времени проживания в республике Коми у женщин с НТЗ происходит значимое увеличение показателя суммы жалоб, значения ИМТ, величины АД, уровней ТТГ и ХС в крови. Обращает внимание то, что повышение уровня ТТГ отмечается при проживании в РК с 25 до 30 лет, и в дальнейшем его уровень не меняется. Значение ЧСС, уровни ТГ и периферических тиреоидных гормонов не претерпевают значимых изменений с увеличением времени проживания в РК. Диффузный характер зоба был выявлен у подавляющего большинства пациенток во всех трех подгруппах, частота узлового зоба достоверно не увеличивалась в подгруппе пациенток, проживающих в РК более 30 лет.
Таким образом, у пациенток с НТЗ был выявлен комплекс клинических проявлений и лабораторных показателей, характерных для снижения функции щитовидной железы: жалобы на вялость, сонливость, утомляемость, повышение массы тела, отечность, ухудшение памяти, запоры, увеличение ИМТ, АД, уровней ХС и ТГ в сыворотке крови. У пациенток национальности коми эти симптомы были более распространены, чем у пациенток других национальностей. При этом показатели тиреоидного статуса у подавляющего большинства пациенток не выходили за границы установленных для эутиреоза норм. В исследовании, проведенном Терещенко И.В. и соавт., было показано, что у 31,8–60,0% пациентов с эутиреоидным зобом в условиях экологически-неблагополучной местности и йодного дефицита (Пермская область) также были выявлены жалобы, характерные для гипотиреоза – отечность, зябкость, снижение памяти, сухость кожи, диффузные головные боли с сезонными обострениями в холодное время года. Авторы обнаружили взаимосвязь частоты субъективных жалоб с личностными особенностями обследуемых, такими как уровень тревожности, нейротизм, экстра- или интравертивность (Терещенко И.В. и др., 2002) Нельзя исключить, что жительницы национальности коми имеют подобные личностные черты, а также особенности функционирования вегетативной нервной системы, что требует специальных исследований.
По данным литературы, на йоддефицитных территориях гипотиреоз развивается лишь при тяжелом дефиците йода, который приводит к значительному повышению ТТГ и снижению уровня тироксина в крови (Фадеев В.В., 2005; Delange F., 2000). Подобных изменений тиреоидного статуса у наших пациенток не отмечалось. Можно предположить, что длительное проживание в условиях северных широт в сочетании с йодным дефицитом, способствует перенапряжению работы системы гипофиз-щитовидная железа, повышению уровня ТТГ, что способствует развитию зоба, его узловых форм, неблагоприятным изменениям клинико-лабораторных показателей, причем у представителей коми в большей степени, что обнаруживали и другие авторы у коренных жителей северных регионов (Шварева Н.В., 1990; Dessypris A. et al, 1978).
Возможно, более выраженные субъективные и клинико-лабораторные проявления у представительниц национальности коми с НТЗ могут объясняться влиянием факторов, не связанных с функционированием гипофизарно-тиреоидной системы, например особенностями образа жизни, национальных традиций питания и связанными с ними изменениями метаболических процессов коренной народности республики Коми (употребление в пищу более калорийной пищи, снижение уровня обменных процессов, малоподвижный образ жизни, наследственные гиперхолестеринемии). Кроме того, нельзя исключить влияние других струмогенных факторов помимо природного дефицита йода. Эти предположения возникают на основании обнаруженных положительных корреляций длительности проживания в РК с такими показателями, как сумма жалоб, ИМТ, АД, уровнями ТТГ и ХС. Влияние различных неблагоприятных факторов, климатических и антропогенных, на функционирование гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у жителей РК требует дальнейшего исследования.
Однако изменения функционирования системы гипофиз – щитовидная железа могут играть роль в объяснении развития симптомокомплекса гипотиреоза у пациенток в РК нельзя. В последние годы отечественные и зарубежные авторы подчеркивают вред минимального снижения уровня периферических тиреоидных гормонов на состояние здоровья и функционирование различных органов и систем, особенно у женщин репродуктивного возраста (Фадеев В.В., 2005; Строев Ю.И, Чурилов Л.П., 2006; Glinoer D, 1998; Danese M.D. et al., 2000). Также в литературе обсуждается вопрос о пересмотре верхней границы значения ТТГ, который расценивается как субклинический гипотиреоз. Так, у беременных женщин рекомендуется поддерживать уровень ТТГ не выше 2,0 мкМЕ/л (при наличии повышенных титров АТ к ТПО), что необходимо для нормального развития плода (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Дедов И.И., 2007; Delange F., 2000). В связи с этими фактами особый интерес представлял вопрос, влияет ли уровень ТТГ менее 4 мкМЕ/л на клинические и лабораторные проявления нетоксического зоба. С помощью метода построения классификационных деревьев было получено 2 пороговых значения ТТГ – более 2,0 мкМЕ/л (1-й пороговый уровень) и более 2,55 мкМЕ/л (2-й пороговый уровень).
Пациентки с эутиреоидным зобом (181 человек) были разделены на три группы в зависимости от полученных значений ТТГ в крови. Из них у 93 человек (51,4%) содержание ТТГ в крови не превышало 2 мкМЕ/л, эти пациенты составили 1-ю группу. У 24 пациенток (13,3%) уровень ТТГ в крови был более 2,0 мкМЕ/л, но менее или равен 2,55 мкМЕ/л (2-я группа). 64 пациентки (35,3%) имели уровень ТТГ в крови более 2,55 мкМЕ/л, но менее 4,0 мкМЕ/л (3-я группа). В 3-й группе было значимо больше пациенток национальности коми по сравнению с 1-й группой (р < 0,05), а в сравнении со 2-й группой преобладание национальности коми приближалось к статистически значимому (р = 0,07).
У пациенток 3-й группы выявлено статистически значимое преобладание жалоб на вялость, сонливость, отечность, сухость кожи, нарушения менструального цикла, бесплодие по сравнению с пациентками 1-й группы (табл. 3). Обращает особое внимание, что в группе женщин с уровнем ТТГ более 2,55 мкМЕ/л значимо чаще встречались нарушения менструальной и репродуктивной функций по сравнению с пациентками, имевшими значения ТТГ до 2,0 мкМЕ/л. При нарастании уровня ТТГ значимо увеличивалось количество больных с зобом 2-й степени, диффузно-узловым характером зоба (табл.3).
Таблица 4
Клинико-лабораторные показатели у женщин с нетоксическим зобом в зависимости от уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
| Показатель | Уровень ТТГ | Р (1-3 гр.) | ||
| Менее или равно 2,0 мкМЕ/л (1 гр.) | 2,0 – 2,55 мкМЕ/л (2 гр.) | Более 2,55 мкМЕ/л (3 гр) | ||
| Вялость, % | 7,5 | 4,2 | 28 | <0,005 |
| Сонливость, % | 8,6 | 12,5 | 26,6 | <0,005 |
| Отечность, % | 4,3 | 4,2 | 22 | <0,005 |
| Сухость кожи, % | 1,1 | 4,2 | 15,6 | <0,005 |
| Нарушения менструального цикла, % | 2,2 | 8,3 | 17,2 | <0,01 |
| Бесплодие, % | 1,1 | 8,3 | 12,5 | <0,01 |
| Зоб 2 степени, % | 32,3 | 33,3 | 57,8 | <0,01 |
| Диффузно-узловой зоб, % | 1,1 | 8,3 | 14,3 | <0,005 |
| Показатель суммы жалоб, балл | 2,6 ± 0,26 | 3,0 ± 0,59 | 4,1 ± 0,46 | <0,01 |
| ИМТ, кг/м2 | 24,9 ± 0,38 | 25,6 ± 0,86 | 27,2 ± 0,48 | <0,005 |
| САД, мм. рт. ст. | 119,9 ± 0,75 | 120,0 ± 1,74 | 124,4 ±1,10 | <0,005 |
| ДАД, мм. рт. ст. | 76,5 ± 0,56 | 78,0 ± 1,26 | 80,0 ± 0,63 | < 0,001 |
| Общий ХС, ммоль/л | 4,7 ± 0,06 | 4,8 ± 0,12 | 5,2 ± 0,08 | < 0,001 |
| ТГ, ммоль/л | 1,6 ± 0,05 | 1,8 ± 0,11 | 1,8 ± 0,07 | <0,05 |
| FT4, пмоль/л | 17,9 ± 0,39 | 15,6 ± 0,46 | 14,3 ± 0,22 | < 0,001 |
| ТТ3, нмоль/л | 1,9 ± 0,03 | 1,7 ± 0,03 | 1,5 ± 0,03 | < 0,001 |
Из табл. 4 видно, что уровень ТТГ более 2,55 мкМЕ/л ассоциирован с увеличением показателя суммы жалоб, ИМТ, артериального давления, показателей холестерина и триглицеридов в крови, снижением уровней периферических тиреоидных гормонов с возрастанием уровня ТТГ закономерно и статистически значимо снижаются, что согласуется с принципами регуляции системы гипофиз-щитовидная железа.
Таким образом, результаты нашего исследования согласуются с данными других авторов о неблагополучном влиянии уровня ТТГ выше 2,5 мкМЕ/л на показатели липидного профиля, артериальное давление, менструальную и репродуктивную функции у женщин, а также на изменение структуры самой щитовидной железы с формированием узловых образований (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Дедов И.И., 2007; Delange F., 2000). Следует подчеркнуть, что вышеописанные изменения выявлены у молодых трудоспособных женщин с сохраненной фертильностью, что вызывает опасения в отношении прогноза их дальнейшего здоровья и требует пристального внимания врачей. Полученные нами данные подтверждают необходимость пересмотра уровня ТТГ, который расценивается как субклинический гипотиреоз, в сторону его снижения, что согласуется с данными других исследователей.
В нашей работе 170 пациенток с эутиреоидным зобом получали монотерапию препаратом йода в суточной дозе 200 мкг в течение 6 месяцев. Результаты изменения объема щитовидной железы по данным УЗИ после проведенной терапии представлены на рис.3
Рисунок 3. Распределение пациенток с эутиреоидным зобом в зависимости от динамики объема щитовидной железы (по данным УЗИ) на фоне лечения йодидом калия (%).
У 41,8% выявлялась положительная динамика. Из них у 10 больных (5,9%) отмечалась нормализация объема щитовидной железы по данным УЗИ. Статистически значимых различий в частотах динамики объема щитовидной железы на фоне терапии у представительниц коми и некоренных национальностей не было выявлено.
Выявлено достоверное уменьшение частоты жалоб на утомляемость и снижение работоспособности (с 37,1% до 24,4%, р<0,01), эмоциональную лабильность (с 17,7% до 8,3%, р<0,01). При анализе изменения показателя суммы жалоб больных в процессе лечения выявилось его значимое снижение (3,0 ± 0,22 балла v.s. 2,5 ± 0,20 баллов, р<0,005). Эта закономерность сохранялась у пациенток коми (4,9 ± 0,56 баллов до лечения v.s. 3,8 ± 0,56 баллов после лечения, р<0,01), тогда как у пациенток некоренных национальностей ее выявлено не было (2,4 ± 0,20 балла до лечения v.s. 2,3 ± 0,20 балла после лечения, р>0,05).
Динамика клинико-лабораторных показателей пациенток проанализирована в группах, сформированных в зависимости от изменения объема щитовидной железы после 6 месяцев терапии йодидом калия (табл.5). У пациенток с уменьшением объема щитовидной железы отмечалось улучшение клинических и лабораторных показателей, а именно уменьшение показателя суммы жалоб, значения ИМТ, снижение уровней ХС и ТГ в крови, уменьшение ТТГ и увеличение уровней периферических тиреоидных гормонов – свободного Т4 и общего Т3, более выраженное у женщин с уменьшением объема щитовидной железы на 10% и более от исходного. Эти данные подчеркивают патогенетическую направленность данной терапии. То, что мы не получили большего количества пациенток с хорошей реакцией на терапию препаратом йода может быть обусловлено несколькими причинами. Во-первых, имела место недостаточная длительность терапии, с современных позиций следует оценивать результативность терапии препаратами йода после 12 месяцев лечения (Фадеев В.В, 2005; Дедов И.И., 2007). Во-вторых, нельзя исключить участие в патогенезе зоба у наших больных других струмогенных факторов помимо природного йодного дефицита, в частности промышленных струмогенов. По данным Касаткиной Э.П., в промышленных регионах с неблагополучной экологической обстановкой эффективность йодной терапии составляет не более 50 %, что согласуется с полученными нами данными (Касаткина Э.П., 2006).
В группе пациенток с отсутствием изменений размеров щитовидной железы произошло только значимое уменьшение показателя суммы жалоб, тогда как лабораторные показатели не претерпели существенной динамики. Наконец, у больных с отрицательной динамикой объема щитовидной железы на фоне терапии йодидом калия выявлялось ухудшение течения нетоксического зоба, что выражалось в увеличении показателя суммы жалоб, ИМТ, росте уровней ХС и ТГ, ТТГ в крови. В группе больных с увеличением объема щитовидной железы на 10% и более значимых изменений уровней периферических тиреоидных гормонов в крови не произошло.
На момент начала лечения йодидом калия у 5 пациенток имелись узлы в щитовидной железе диаметром менее 1 см. На фоне терапии наряду с уменьшением объема щитовидной железы произошло исчезновение узлов у 2 пациенток, у 3 больных узлы сохранялись, причем в 2 случаях они выросли и их диаметр превысил 1 см. У 5 пациенток произошло формирование узлов в щитовидной железе de novo, из них у 4 человек через 6 месяцев визуализировались узлы диаметром до 1 см, и у 1 пациентки – более 1см в диаметре. Во всех случаях узлы были одиночными. Следует также подчеркнуть, что все 8 пациенток с узлами в щитовидной железе после завершения терапии йодидом калия были из числа тех больных, у которых зафиксирован рост объема щитовидной железы по данным УЗИ.
Очевидно, что оценка эффективности более длительного лечения больных с нетоксическим зобом в данном регионе с комплексом неблагоприятных факторов требует дальнейших исследований. Между тем, на наш взгляд, оценка результатов терапии препаратами йода через 6 месяцев позволяет выявить контингент больных с прогрессированием роста уровня ТТГ в крови, ухудшением клинико-лабораторных показателей, появлением узлов в щитовидной железе и своевременно пересмотреть тактику терапии у этих больных в пользу монотерапии препаратами тироксина или их комбинации с препаратами йода.
| Показатель Группы | По отношению к терапии | Сумма жалоб (баллы) | ИМТ (кг/м2) | ХС (ммоль/л) | ТГ (ммоль/л) | ТТГ (ММЕ/л) | FT4 (пмоль/л) | ТТ3 (нмоль/л) |
| Уменьшение V щ.ж. на 10% и более (n=25) | До | 2,6±0,53 | 25,8±0,52 | 4,7±0,09 | 1,6±0,10 | 1,5±0,17 | 17,2±0,69 | 1,8±0,07 |
| После | 1,2±0,38*** | 25,5±0,53** | 4,3±0,10*** | 1,5±0,09** | 1,3±0,12*** | 19,1±0,42*** | 2,0±0,05** | |
| Уменьшение V щ.ж. на 1-10% (n=46) | До | 3,4±0,49 | 25,9±0,66 | 5,0±0,11 | 1,7±0,09 | 1,9±0,15 | 16,4±0,46 | 1,7±0,05 |
| После | 1,8±0,30*** | 25,8±0,64 | 4,7±0,14*** | 1,6±0,07* | 1,8±0,12* | 17,3±0,37* | 1,8±0,04 | |
| V щ.ж. без динамики (±1%) (n=51) | До | 2,9±0,36 | 25,3±0,58 | 4,8±0,09 | 1,6±0,07 | 1,6±0,14 | 16,9±0,55 | 1,8±0,04 |
| После | 2,3±0,35*** | 24,9±0,74 | 4,7±0,08 | 1,8±0,07 | 1,7±0,13 | 16,3±0,50 | 1,7±0,04 | |
| Увеличение V щ.ж. на 1-10% (n=36) | До | 2,8±0,43 | 25,9±0,63 | 5,0±0,10 | 1,7±0,08 | 2,2±0,16 | 15,5±0,56 | 1,7±0,05 |
| После | 3,9±0,37*** | 26,1±0,62*** | 5,1±0,09 | 1,8±0,06 | 2,5±0,16*** | 14,5±0,50* | 1,9±0,40*** | |
| Увеличение V щ.ж. на 10% и более (n=12) | До | 2,9±0,93 | 25,7±0,93 | 5,1±0,18 | 1,7±0,10 | 2,5±0,28 | 14,6±0,64 | 1,6±0,08 |
| После | 6,3±0,87*** | 26,0±0,94* | 5,4±0,18* | 1,8±0,08** | 3,3±0,23*** | 13,3±0,45 | 1,4±0,06 |
Таблица 5.
Клинико-лабораторные показатели у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми до и после терапии йодидом калия в группах в зависимости от степени изменения объема щитовидной железы.
Примечание: * - р<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,005. Для сравнения связанных переменных использовался метод Уилкоксона.
V щ.ж. – объем щитовидной железы
ВЫВОДЫ
- У 5,7% женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми выявляется субклинический гипотиреоз.
- У женщин коренной национальности (коми) течение нетоксического зоба сопровождается более выраженным ухудшением субъективного самочувствия, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, более высокой частотой формирования диффузно-узлового зоба.
- При проживании в республике Коми более 30 лет происходит утяжеление течения нетоксического зоба, что выражается в ухудшении субъективного самочувствия, повышении индекса массы тела, артериального давления, уровней холестерина и тиреотропного гормона в сыворотке крови, увеличении количества больных с диффузно-узловым характером зоба.
- У женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом в республике Коми при уровне тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л выявляется возрастание частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, диффузно-узлового зоба, что сопровождается увеличением количества жалоб, ухудшением клинической картины, показателей липидного спектра и снижением уровня периферических тиреоидных гормонов в крови.
- Прием йодида калия в суточной дозе 200 мкг в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы у 41,8 % пациенток республики Коми с эутиреоидным зобом, что сопровождается улучшением субъективного самочувствия, снижением уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, повышением содержания свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови у этих больных. Лечение препаратами йода не приводит к уменьшению частоты узлового зоба у больных с эутиреоидным зобом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом, проживающих в республике Коми необходимо проводить комплексное обследование, включающее выяснение национальности, длительности проживания в республике, жалоб больных, для чего рекомендуется использовать разработанный в ходе исследования опросник, а также определять уровни холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина в крови, проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы.
- Принадлежность пациентки с нетоксическим зобом к коренной национальности (коми) при длительности проживания в республике более 30 лет, повышение уровня тиреотропного гормона в крови более 2,55 мкМЕ/л следует расценивать как неблагоприятные факторы, ухудшающие клинико-лабораторную картину нетоксического зоба и способствующие образованию узлов в щитовидной железе.
- Результативность лечения препаратами йода в суточной дозе 200 мкг женщин репродуктивного возраста с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми должна оцениваться через 6 месяцев по динамике объема щитовидной железы, спектра предъявляемых жалоб, уровней холестерина, триглицеридов, тиреотропного гормона, свободного тироксина и общего трийодтиронина в крови. При выявлении отрицательной динамики этих показателей, появлении узлов в щитовидной железе следует пересмотреть тактику лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Хинталь Т.В. Особенности проявлений нетоксического зоба у женщин детородного возраста в Республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова, А.В. Кузнецова // Terra Medica Nova. – 2005. – №3. – С. 32-35.
- Хинталь Т.В. Клинико-лабораторные проявления нетоксического зоба у молодых женщин в республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. – Москва. – 2006. – С. 372.
- Хинталь Т.В. Взаимосвязь проявлений эутиреоидного зоба и длительности проживания в регионе у женщин республики Коми / Т.В. Хинталь, Н. В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология – XXI век». – Израиль. – 2008. – Т.2. – С.350-351.
- Хинталь Т.В. Влияние уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на течение эутиреоидного зоба у женщин в республике Коми / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология – XXI век». – Израиль. – 2008. – Т.2. – С.352-353.
- Хинталь Т.В. Дефицит йода: актуальность профилактики для сохранения здоровья населения России // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» и III Международной научной онкологической конференции «Онкология – XXI век». – Израиль. – 2008. – Т.2. – С.354-357.
- Хинталь Т.В. Артериальное давление и показатели липидного профиля у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми / Т.В. Хинталь, И.П. Серебрякова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний». – СПб. – 2008. – С.140.
- Хинталь Т.В. Влияние времени проживания в республике Коми на артериальное давление, показатели липидного профиля, уровни тиреоидных гормонов у женщин с нетоксическим зобом / Т.В. Хинталь, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний». – СПб. – 2008. – С.142.
- Хинталь Т.В. Результаты лечения йодидом калия женщин с эутиреоидным зобом в эндемичной местности (республика Коми) / Т.В. Хинталь, И.П. Серебрякова // Балтийский журнал современной эндокринологии. – 2008. – №1 (приложение). – С. 90-91.
- Хинталь Т.В. Особенности проявлений нетоксического зоба у женщин в йоддефицитной местности / Т.В. Хинталь, В.Л. Баранов, И.П. Серебрякова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2008. - №3. – С. 19-24.
