Оглы факторы, определяющие особенности течения реактивной фазы острого панкреатита и лечение больных на этой стадии
На правах рукописи
АЛИЕВ
Анар Яшасын оглы
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕАКТИВНОЙ ФАЗЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ЭТОЙ СТАДИИ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич
доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр
Дмитриевич
Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе” Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Защита диссертации состоится « « 2009 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан « « 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент Г.Н.Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растёт ( Шалимов С.А. c cоавт., 1990; Решетников Е.А. c cоавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Huang Z.Q., 1992; Takeda K. et al.; 1998). В группе лиц с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, удельный вес этой патологии колеблется от 8% до 28% (Ермолов А.С. с соавт., 2001; Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda K. et al.; 1998). В стационарах Санкт-Петербурга за период 1993-2002 г.г. абсолютное число больных острым панкреатитом увеличилось более чем в два раза, а начиная с 2000 г., ОП вышел на первое место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости (Борисов А.Е. и соавт., 2000). По данным С.Ф Багненко и соавт. (2004) данная тенденция сохраняется и в последние годы.
Общая летальность при ОП колеблется от 3 до 6%, в то время как летальность от деструктивных его форм за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 25% ( Решетников Е.А. с соавт., 1998; Lankisch P.Q. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998).
Несмотря на активный интерес к этой проблеме, до сих пор нет окончательного представления, как по патогенезу этого заболевания, так и по тактике его лечения.
На протяжении последнего столетия постулируется положение о ферментативном самопериваривании ПЖ при панкреонекрозе, однако это не объясняет всех пусковых механизмов автолиза клеточных структур ПЖ.
В последнее время активно обсуждается роль других возможных факторов в генезе ОДП, в частности роль окислительного стресса и необходимость лечения этой патологии антиоксидантами ( Шугаев А.И., 1989; Толстой А.Д., 2000; Sanfey H. et al., 1985; Dabrowski A., Chwiecko M., 1990; Nonaka A. et al., 1991; Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Virlos I.T. et al., 2003; Dib M. et al., 2003). Однако, до сих пор нет окончательного представления о роли свободнорадикальных форм кислорода и состоянии антиоксидантной защиты в реактивной фазе ОДП, не определено место хирургических методов лечения (малоинвазивных вмешательств и традиционной лапаротомии) в раннем лечебном комплексе (Толстой А.Д., 1997; Краснорогов В.Б. c cоавт., 1998; Решетников Е.А. c cоавт., 1998; Beger H.G. et al., 1992; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998). Нерешенной проблемой в панкреатологии остается и профилактика гнойных осложнений (Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Мамакеев М.М. c cоавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Watanabe S., 1998.
Указанные обстоятельства определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: Определитьосновные факторы патогенеза острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе, определяющие дальнейшее течение заболевания, и улучшить результаты лечения больных в реактивной фазе.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
- Определить целесообразность антибактериальной терапии на ранней стадии для профилактики гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
- Оценить роль пареза желудочно-кишечного тракта, функционального состояния печени и способов оперативного лечения на стадии ферментной токсемии, в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
- Разработать тактический алгоритм в лечении больных ОДП в реактивной фазе.
Новизна исследования
Установлено, что в реактивной фазе ОДП сохраняется повышение процессов перекисного окисления липидов, протекающих на фоне снижения антиоксидантной защиты, нормализация которых происходит только к концу второй недели от момента разития ОП.
Доказано, что основными факторами, определяющими особенности течения ОДП в реактивной фазе являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые оперативные вмешательства на ранней стадии. При наличии этих признаков возрастает число гнойных осложнений. При их отсутствии - профилактическая антибактериальная терапия на ранней стадии ОДП существенно не влияет на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе
Практическая значимость полученных результатов
Установлено, что в комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная терапия.
Доказано, что показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротические целлюлиты.
Установлено, что при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некр- секвестрэктомия выполнима уже в реактивной фазе.
Основные положения, выносимые на защиту:
- В реактивной фазе острого деструктивного панкреатита сохраняются повышенными процессы перекисного окисления липидов н снижение антиоксидантной защиты.
- Основными факторами, влияющими на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита, являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые операции в ферментативной фазе. При отсутствии этих признаков профилактическая антибиотикотерапия в ферментативной фазе существенно не влияет на частоту гнойных осложнений в реактивной фазе.
- Показаниями к оперативному лечению острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротичесие целлюлиты с эндогенной интоксикацией, не поддающейся консервативной терапии.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, проведен математический анализ и обработка фактического материала.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности», доложены на научно-практической конференции ««Современные проблемы хирургии» (СПб.- 2007г.), на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2008» (СПб.- 2008г.).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО CПб МАПО.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 2 – в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Структура и обьем диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах текста компьютерного набора. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 118 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 260 больных острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 19 до 86 лет. Иэ 260 больных ОДП, консервативная терапия применялась у 32, оперативному лечению подвергнуто 228.
126 (50,8%) поступивших больных страдали сопутствующими заболеваниями. По степени тяжести ОДП больных подразделяли на три подгруппы: с легким (30), среднетяжелым (152) и тяжелым ОП (78). Для объективизации оценки тяжести ОП применялась система прогноза тяжести ОП А.Д.Толстого.
Для унификации диагноза при составлении репрезентативных групп больных была использована классификация ОП предложенная А.И. Шугаевым (1989), основанная на локализации патологического процесса в железе, площади ее поражения и характере морфологических изменений.
В оценке реактивной фазы ОДП учитывались временной интервал – 6-14 сутки от момента развития ОП и клинические проявления-парапанкреальный инфильтрат. Для оценки функции печени при ОДП использовалась четырехстепенная классификация печеночной недостаточности, разработанная на кафедре, в основу которой положена концентрация билирубина и клинические проявления ПН. Классификация включает 4 стадии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и терминальную.
Все больные обследованы в условиях стационара по комплексной программе. Наряду с общепринятым клиническим обследованием, включающим анализ жалоб, данных анамнеза, общего статуса, местных изменений и показателей гомеостаза (частота пульса, дыхания, величина артериального давления, клеточный состав крови), проводились целенаправленные бактериологические исследования. Выбор методов определялся задачами работы в целях объективизации оценки тяжести заболевания, степени интоксикации, состояния органов и систем, результатов лечения
Лабораторная диагностика
Состояние интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы оценивали по уровням малонового диальдегида и восстановленного глютатиона. Концентрацию МДА определяли по методам, предложенным Майоре А.Я. и Берман Э.С. в модификации Гаврилова В.Б. и др. (1987). Концентрацию восстановленного глютатиона в крови определяли с использованием 5,5-дитиобис (2-нитробензойной) кислоты (ДТНБ) по методу G.L. Ellman (1958) в модификации E. Beitler, O. Duron, B.N.Kelly (1963).
Для оценки тяжести эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
Исследования проводились комплексно, в динамике заболевания и лечения: в 1-3- 5 – 7 – 10 -15-е сутки от момента развития ОП.
Для бактериологического исследования использовались: выпот из брюшной полости, пунктаты забрюшинной клетчатки и полостей абсцессов, некротизированная ткань. Материалы исследовались микроскопическими и культуральными методами. Для световой микроскопии из материала готовился мазок на стекле с окрашиванием по Грамму. Для люминесцентной микроскопии готовился дополнительный мазок с окрашиванием акридин-оранжем. При микроскопии определялась морфология микроорганизмов, их отношение к окраске по Грамму, наличие спор, капсулы, тенденция к образованию цепочек.
Остальные биохимические методы исследования проводились по унифицированным методикам.
Инструментальные методы диагностики и лечения
УЗИ проводилось у всех больных на аппарате «Aloka SSD-260» в режиме «реального времени» с помощью секторального датчика с частотой излучения 3,5 МГц.
Для верификации осложнений (пневмония, ОРДС, реактивный плеврит и др.) и дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями выполнялись рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости.
О степени выраженности пареза желудочно-кишечного тракта судили по суточному обьему желудочного содержимого.
Эзофагогастродуоденоскопию выполняли по общепринятой методике.
Эндоскопию выполняли аппаратом «Olympus GIF-K» с торцевой оптикой.
С диагностической и лечебной целью применяли лапароскопию с использованием эндовидеохирургической техники. Для лапароскопии использовался комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».
Методы статистической обработки данных.
Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: среднее значение, стандартное отклонение [Юнкеров В.И. и др., 1998]. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Процессы перекисного окисления липидов и уровень антиоксидантной защиты при ОДП изучены у 38 больных в ферментативной и реактивной фазах. Контрольной была группа из 12 здоровых людей.
Уже в первые сутки от начала развития ОДП, содержание МДА было 16,8±2,4 нмоль/мл, что достоверно выше по сравнению с группой здоровых людей, у которых он был на цифрах: 7,8±0,65 нмоль/мл (Р<0,05).
К 3 суткам заболевания содержание МДА оставалось на высоких цифрах и даже с тенденцией к росту (17,8 ± 2,6). К 5 суткам (конец ферментативной фазы) сохранялись высокие цифры МДА - 16,8 ±1,4 нмоль/мл. К 7 суткам (реактивная фаза)
интенсивность ПОЛ несколько снижалась, но цифры МДА были все еще высокими - 12,1±0,9 нмоль/мл, к 10 суткам 10,1 ± 1,3 нмоль/мл, статистически достоверно выше по отношению к контролю (Р<0,05). Нормализация процессов ПОЛ прослеживалась только к 15 суткам, то есть к концу реактивной фазы (Рис.1)
Рис 1. Динамика МДА при ОДП (по оси абсцисс – периоды наблюдений, по си ординат – значения МДА в нмоль/мл)
Обращает на себя внимание, что по мере вовлечения в патологический процесс новых клеточных структур, наряду с увеличением концентрации продуктов ПОЛ (МДА) возрастают и нарушения функциональной активности антиокислительной системы (АОС). По нашим данным показатели восстановленного глютатиона к 5 суткам снижались до 0,28±0,07 мкмоль/мл. Несколько повышалось, но оставалось значительно ниже контроля к 7 суткам заболевания (реактивная фаза) - 0,45 ± 0,025 мкмоль/мл. Сохранялись низкие значения восстановленного глютатиона и к 10 суткам – 0,51±0,03 мкмоль/мл, вплоть до 15 суток (конец реактивной фазы) 0,6±0,02 мкмоль/мл, то есть на протяжении всей ферментативной и реактивной фаз ОДП (Рис.2).
Рис 2. Динамика восстановленного глютатиона (ГSH) при остром деструктивном панкреатите в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
Таким образом, в ферментативной и начальной стадии реактивной фаз острого деструктивного панкреатита резко возрастают процессы ПОЛ, которые протекают в условиях снижения антиоксидантной защиты с постепенной нормализацией ПОЛ к концу реактивной фазы, а показатели восстановленного глютатиона к 15 суткам от момента развития ОДП остаются еще ниже нормальных значений.
Определенный интерес представляет сравнительный анализ этих процессов в группах оперированных больных, из которых лапароскопически оперированы 15, лапаротомным доступом – 7.
В 1 сутки послеоперационного периода при лапароскопических операциях ( или на 4 сутки от момента развития ОДП) показатели МДА были на цифрах 16,2 ± 1,8 нмоль/мл, что достоверно выше по отношению к группе здоровых лиц (7,8 ± 0,65 нмоль/мл) и статистически недостоверно по отношению к группе неоперированных (17,8 ± 2,6 нмоль/мл) и оперированных традиционно лапаротомным доступом (18,6 ± 2,3 нмоль/мл) (Р >0,05). К 4 суткам послеоперационного периода, или на 7 сутки развития ОДП (реактивная фаза), ситуация принципиально менялась. Показатели МДА в группе лиц, оперированных лапароскопически составляли 17,6 ± 2,1 нмоль/мл, в то время как при лапаротомном доступе они были на цифрах 10,9 ± 1,7 нмоль/мл (р‹ 0,05). В обеих группах нарастание процессов ПОЛ происходило в условиях снижения антиоксидазной защиты. В группе, оперированных лапароскопически, показатели восстановленного глютатиона были 0,38 ± 0,05 мкмоль/мл, при лапаротомии 0,3 ± 0,06 мкмоль/мл. Разница недостоверна (р › 0,05), но по сравнению со здоровыми лицами она очевидна - 0,83 ± 0,06 мкмоль/мл (р ‹ 0,05). К 15 суткам состояние ПОЛ и антиоксидазной защиты выравнивалось: МДА при лапароскопических операциях был на цифрах: 7,8 ± 1,2 нмоль/мл, при лапаротомном доступе: 8,6 ± 1,7 нмоль/мл (р › 0,05) ; показатели восстановленного глютатиона в 1 группе – 0,6± 0,07 мкмоль/мл, во второй 0,93 ± 0,09 мкмоль/мл (Р ‹ 0,05).
Следовательно, после лапароскопических вмешательств, по сравнению с традиционными операциями из лапаротомного доступа, наблюдается более длительное повышение перекисных процессов, протекающих на фоне снижения антиоксидазной защиты, что требует соответствующей коррекции в послеоперационном периоде.
Исследования, касающиеся изучения причин инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в реактивной фазе ОП выполнены на основании анализа лечения больных ОДП в ферментативной фазе.
При исследовании роли пареза желудочно-кишечного тракта в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, учитывалась его продолжительность и степень выраженности, которую оценивали по суточному обьему желудочного содержимого. Было установлено, что более длительный парез наблюдался в группе больных с тяжелым панкреатитом, средние значения которого составляли 4,2±1,48 суток, в то время как при ОП средней тяжести он продолжался в среднем 2,3 ±1,24 суток, что статистически достоверно отличало его от группы больных с тяжелым ОДП (Р<0,05). Средние значения суточного обьема желудочного содержимого в группе больных с тяжелым панкреатитом почти в 2,5 раза превышали таковые у больных с ОП средней тяжести.
Подтверждением факта инфицированности забрюшинной клетчатки из просвета кишечника явились результаты микробиологического исследования, где в большинстве случаев высевалась E.Coli. Анаэробное инфицирование не наблюдалось ни в одном случае в ферментативной фазе и только в 2-х случаях из 16 обследованных в реактивной фазе. Анаэробная микрофлора сопровождалась развитием распространенных некротических целлюлитов забрюшинной клетчатки с этапными некрэктомиями, начиная с реактивной фазы ОДП. В подавляющем большинстве случаев анаэробная инфекция развивалась в более поздние периоды - на стадии секвестрации.
При оценке роли функционального состояния печени было установлено, что при ОДП почти у половины больных (45,2%) наблюдается снижение ее функции различной степени выраженности. Компенсированная стадия печеночной недостаточности диагностирована у 30,7%, субкомпенсированная у 10%, декомпенсированная у 4,4% пациентов. Терминальной стадии не наблюдалось ни в одном случае. В реактивной фазе частота гнойных осложнений в рассматриваемых группах больных соответственно была на цифрах: 2,85%; 34,8% и 60%. Таким образом, прослеживается совершенно четкая корреляция частоты развития гнойных осложнений в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности. Особенно ярко это прослеживалось в более позднем периоде – на стадии секвестрации, где при компенсированной стадии удельный вес гнойных осложнений составлял 22,9%, при субкомпенсированной – 34,8% и при декомпенсированной – 80%.
В оценке различных способов оперативного лечения, определяющих особенности течения ОДП в реактивной фазе сравнивались две группы больных: 1- контрольная, оперированные лапаротомным доступом в ферментативной фазе (63 больных); основная группа (2) – оперированные лапароскопически в этом же периоде (105 больных). Основная цель оперативного вмешательства в ферментативной фазе, независимо от способа выполнения – это удаление токсичного экссудата из брюшной полости, забрюшинного пространства, адекватное дренирование зон его скопления и по показаниям вмешательства на желчных путях.
Сравнительный анализ двух способов лечения показал, что ранняя лапаротомия приводит к увеличению сроков гастростаза и пареза кишечника. Длительность пареза желудочно-кишечного тракта увеличивалась в среднем на 3 суток по сравнению с эндовидеохирургическими вмешательствами. Частота гнойно-некротических осложнений была прямо пропорциональна степени его выраженности. Нагноение возникло у 10,3% пациентов с ОДП средней тяжести, которым производилась лапаротомия на ранних стадиях, и у 57,1% оперированных больных с тяжелым ОДП.
После лапароскопических вмешательств ГНО в реактивной фазе развились только у 5 (4,8%), в то время как в контрольной у 11 (17,5%). Разница в частоте гнойных осложнений прослеживалась и на стадии секвестрации, соответственно: 14,3% и 46,03%, что отразилась и на исходах заболевания. Летальность в основной группе была 10,5%, в контрольной – 19,04%.
Следовательно, применение малоинвазивных вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП - реальная возможность снижения частоты ГНО в реактивной фазе.
Таким образом, основными факторами, определяющими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе следует отнести : синдром кишечной недостаточности, проявляюшийся выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, печеночную недостаточность и открытые операции в ферментативной фазе ОДП.
Эффективность антибиотикотерапии, в плане профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, оценивали по частоте гнойных осложнений в реактивной фазе. Исследования проводились в двух группах больных, у которых не было выраженного пареза кишечника, признаков печеночной недостаточности и открытых операций. Одна группа получала антибиотики в ферментативной фазе (32 больных), в другой они не использовались (28 человек). Сравнительный анализ частоты развития гнойных осложнений в реактивной фазе не выявил преимуществ антибактериальной терапии в раннем периоде ОДП. Признаки инфицирования очагов некроза, потребовавшие оперативного лечения в реактивной фазе были отмечены по одному случаю в каждой группе.
Исходя из выше изложенного, следует, что раннее применение антибиотиков в ферментативной фазе ОДП с целью профилактики гнойных осложнений в последующих периодах должно быть дифференцированным. В ферментативной фазе антибактериальная терапия оправдана в тех случаях, когда у больных ОДП, в этом периоде, имеются признаки выраженного пареза желудочно-кишечного тракта, явления печеночной недостаточности, или если им в этом периоде выполнялись открытые оперативные вмешательства. При отсутствии этих признаков, профилактическая антибактериальная терапия не оправдана.
Из 228 оперированных больных ОДП, в реактивной фазе оперировано только 16 человек (7%). Из этого следует, что основным видом лечения на этой стадии является консервативная терапия. На этой стадии антисекреторная и антиферментная терапия уже не актуальны, поскольку панкреонекроз уже сформировался в ферментативной фазе.
Основным компонентом в комплексной консервативной терапии этого периода являются антибиотики. Как показал анализ микрофлоры у этого контингента больных, основными ее представителями были: E. Coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp. Исследование чувствительности указанной микрофлоры к антибиотикам показал, что наиболее эффективными из них были цефалоспорины 3-4 поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефепим), хинолоны 2 поколения - фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбапинемы (максипим, тиенам). Несмотря на небольшой удельный вес анаэробной микрофлоры, высеваемой в реактивной фазе (12,5 %), антибактериальная терапия в этом периоде должна быть усилена препаратами, эффективными по отношению к анаэробам (метронидазол). Следует отметить, что использование даже карбапинемов на ранних стадиях ОДП не всегда предупреждает развитие гнойных осложнений на стадии секвестрации и в случае их развития на поздних стадиях, как правило, нет резервов для эффективной антибактериальной терапии. Мы пришли к выводу, что карбапинемы следует оставить в качестве антибиотиков резерва.
Важным компонентом консервативной терапии в реактивной фазе являются антиоксиданты. С этой целью проведена оценка эффективности аскорбиновой кислоты, унитиола и тиосульфата натрия. После предварительного исследования уровня малонового диальдегида и восстановленного глютатиона препараты вводились в следующих дозировках внутривенно: 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 10 мг/кг массы больного; 5% раствор унитиола 25 мг/кг; тиосульфат натрия 150 мг/кг. Через 1 час после инфузии производился повторный анализ уровня ПОЛ и антиоксидантной защиты. Статистически достоверные значения положительного результата получены только при использовании аскобиновой кислоты и унитиола.
Показаниями к оперативному лечению ОДП в реактивной фазе являлись гнойные осложнения ОП и тяжелая интоксикация на почве деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки, требующая некрэктомии. Основными критериями, определяющими показания к операции в этом периоде были: тяжелая эндогенная интоксикация, лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, даже при отсутствии жидкостных скоплений по данным УЗИ или КТ. При геморрагических, или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некрэктомия была выполнимой уже на 10-12 сутки от момента развития ОП.
ВЫВОДЫ
- Реактивная фаза ОДП занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом, а при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического – ранней секвестрацией.
- В реактивной фазе ОДП сохраняется повышение перекисного окисления липидов, протекающее на фоне снижения антиоксидантной защиты. Нормализация этих процессов заканчивается к 15 суткам от момента развития ОДП.
- Основными факторами, определящими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, являются: выраженный и продолжительный парез желудочнокишечного тракта, снижение функции печени и открытые операции на ранней стадии ОДП. При наличии этих признаков показана профилактическая антибактериальная терапия. При их отсутствии - профилактическая антибактериальная терапия, проводимая в ферментативной фазе ОДП существенно не отражается на частоте развития гнойных осложнений в реактивной его фазе.
- Применение лапароскопических вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП снижает частоту гнойных осложнений в реактивной фазе на 12,7 %.
- Показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротические целлюлиты забрюшинной клетчатки с клиникой тяжелой эндогенной интоксикации. Частота оперативных вмешательств в реактивной фазе ОДП находится в прямой зависимости от тактики ведения больных на ранней стадии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная и антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или хинолоны II поколения (фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Карбапенемы, как препараты резерва целесообразны на стадии септической секвестрации
2. Лапаротомия на второй неделе ОДП показана при: инфицированном панкреонекрозе, инфицированных некротических целлюлитах забрюшинной клетчатки, гнойном оментобурсите.
3. Критериями, определяющими показания к операции в реактивной фазе, следует считать: сохранение температурной реакции на фоне антибактериальной терапии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие по данным УЗИ или КТ жидкости в забрюшинной клетчатке, брюшной полости и (или) в сальниковой сумке.
4. При геморрагических и смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента, некрэктомия целесообразна уже в реактивной фазе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шугаев А.И. Консервативное лечение острого панкреатита (Обзор литературы) / А.И.Шугаев, И.Н. Гера, С.С.Мосоян, А.Я.Алиев //Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия.- 2007.- №1.- С. 18-20.
2. Мосоян С.С. Перекисное окисление липидов в ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита /C.С.Мосоян, А.И.Шугаев, Е.В.Чуянова, А.Я.Алиев // Сборн. «Современные проблемы хирургии». - СПб, издат. СПбМАПО.- 2007.- С. 213-215.
3. Алиев А.Я. Лечение больных в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита в зависимости от тактики на ранней стадии /А.Я.Алиев, С.С.Мосоян, А.И.Шугаев // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2008», СПб.- 2008.- С. 175-176.
4. Шугаев А.И. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе /А.И. Шугаев, И.Н.Гера, С.С.Мосоян, А.Я. Алиев, В.В.Папшева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2009.- №1.- С. 54-56.
Список использованных сокращений
АОЗ – антиоксидантная защита
ВГ – восстановленный глютатион
ГО – гнойные осложнения
ГSH – восстановленный глютатион
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
МДА – малоновый диальдегид
ОП - острый панкреатит
ОДП – отрый деструктивный панкреатит
ПЖКТ – парез желудочно-кишечного тракта
ПН – печеночная недостаточность
ПОЛ – перекисное окисление липидов
РФ – реактивная фаза
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФФ – ферментативная фаза
ЭВХ - эндовидеохирургия
