Оглы послеоперационный делирий и когнитивные нарушения у пожилых пациентов: факторы риска и профилактика
На правах рукописи
ИБРАГИМОВ
Намаз Юсиф оглы
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ
И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ:
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА
14.00.37 – Анестезиология и реаниматология
14.00.18 – Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Лебединский Константин Михайлович
доктор медицинских наук,
профессор Микиртумов Борис Емельянович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Кондратьев Анатолий Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор Софронов Александр Генрихович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент Горбунов Г.Н.
Общая характеристика диссертации
Актуальность проблемы
Послеоперационный делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Частота послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64% (Gustafson Y. et al., 1988; Kamitani K. et al., 2003).Очевидно, такой значительный разброс показателей обусловлен недостатком единообразия и четкости в выявлении и документировании симптомов делирия. Интерес к изучению этого послеоперационного осложнения не только не уменьшается, но и постоянно возрастает, свидетельством чему является значительное число зарубежных работ, опубликованных в последние годы. В качестве факторов риска указывают на пожилой возраст (Papaioannou A. et al., 2005; Aldemir M. et al., 2001; Santos F.S. et al., 2004, Saeki S. 2004), вид анестезии (общая или регионарная – Rasmussen L.S. et al., 2003; Edelstein D.M. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Yildizeli B. et al., 2005), гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы (Hiramatsu Y., 1991), гипонатриемию (Aldemir М. et al., 2001; Kumar S., Uthamalingam S., 2004;), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем – Papaioannou A. et al., 2005; Meyer J.S., 1988; Yamagata K. et al., 2005), сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет (Gambert S.R. et al., 1984; Bickel H. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Wang S.G. et al., 2004; Bickel H. et al., 2004), длительность оперативного вмешательства (Yasuko Y. et al., 2004; Yamagata K. et al., 2005; Rasmussen H. et al., 1998; Savageau J.A. et al., 1982; Lepouse C. et al., 2006) и т.д. Тем не менее, несмотря на многолетние усилия и значительное количество публикаций, противоречивой остается трактовка многих сторон проблемы, и, прежде всего – спектра и удельного веса факторов риска, прогноза развития этого осложнения у конкретного пациента и, соответственно, мер его целенаправленной профилактики.
Хотя в отечественной практике данное осложнение также встречается довольно часто, но имеющиеся работы посвящены исследованию неврологических и некоторых психических нарушений у больных после кардиохирургических операций (Шамуров Ю.С., 1993; Александрова Е.А. и соавт., 1995; Малиновский Н.Н. и соавт., 2000). К сожалению, однако, исследований в этой области, пограничной между анестезиологией, интенсивной терапией и психиатрией, довольно мало, что оставляет открытыми многочисленные проблемы.
Цель исследования
Повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций у пожилых пациентов за счет профилактики послеоперационного делирия на основе изучения предпосылок и факторов риска его развития.
Задачи исследования
1. Изучить частоту развития и структуру послеоперационного делирия у пожилых пациентов различного хирургического профиля.
2. Изучить динамику когнитивных функций в послеоперационном периоде и ее зависимость от выбора метода анестезии у больных, избежавших развития делирия.
3. Проанализировать взаимосвязь развития послеоперационного делирия с демографическими и социальными факторами, пре-морбидным фоном, характером и течением операции, анестезии и послеоперационного периода.
4. Исследовать возможности профилактики послеоперационного делирия на основе управления выявленными факторами риска.
Научная новизна
В результате изучения влияния на развитие послеоперационного делирия широкого спектра показателей, предпринятого впервые в отечественной литературе, выявлены статистически значимые факторы риска данного осложнения, носящие частично управляемый характер, и опровергнута устойчивая взаимосвязь развития делирия с целым рядом описанных ранее факторов. Впервые в качестве потенциального фактора риска показана роль эпидурального послеоперационного обезболивания. Впервые установлена возможность эффективной профилактики развития делирия путем внесения в состав послеоперационной инфузионной терапии целенаправленной коррекции, направленной на недопущение гипернатриемии.
Практическая значимость
Показаны распространенность и клиническое значение острых помрачений сознания и нарушений когнитивных функций у пожилых пациентов в послеоперационном периоде. Разработаны и проверены в клинике с точки зрения их эффективности практические меры, направленные на предупреждение и своевременное распознавание делирия и когнитивных нарушений.
Положения, выносимые на защиту
1. У пожилых больных в послеоперационном периоде с развитием делирия достоверно связаны лейкоцитоз в периферической крови, гипернатриемия и эпидуральное обезболивание; при этом целенаправленное поддержание нормального уровня натрия плазмы значимо снижает риск этого осложнения.
2. Связь пола, возраста, вредных привычек, уровня образования, сопутствующей патологии, вида и продолжительность анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузии с развитием делирия не носит постоянного характера.
3. Независимо от развития послеоперационного делирия, оперативное вмешательство, проводимое под общей анестезией или регионарной анестезией на фоне медикаментозной седации, приводит у пожилых больных к значимому и продолжительному угнетению когнитивных функций.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области и Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена и используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.
Апробация диссертации и публикации
Основные положения диссертации представлены и доложены на Научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО (май 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «II Беломорский симпозиум» (Архангельск, июнь 2007 г.), 513-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (октябрь 2007 г.), V Всероссийской научно-методической конференции (Геленджик, май 2008 г.), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них две – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 14 отечественных и 160 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 3 рисунками.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Для решения задач работы было исследовано 130 пациентов в возрасте от 65 до 90 лет, которые получали плановое хирургическое лечение в условиях общей, регионарной и комбинированной анестезии на базе Санкт-петербургского госпиталя для ветеранов войн и в РНИИТО имени Р.Р. Вредена в период с 2005 по 2008 год.
В соответствии с поставленными целью и задачами, наше исследование состояло из двух этапов. Первый из них, выполненный на основной (обучающей) выборке в количестве 100 пациентов, был посвящен поиску факторов риска развития послеоперационного делирия с тем, чтобы попытаться минимизировать риск путем управления ими. Второй этап, призванный оценить возможность профилактики послеоперационного делирия у рассматриваемой категории пациентов, потребовал анализа дополнительной выборки в количестве 30 больных.
Критериями включения в исследование были (1) хирургический профиль пациентов, (2) возраст от 65 до 90 лет и (3) необходимость плановой операции.
Критериями исключения считались (1) наличие в анамнезе психических заболеваний, (2) состояние деменции, (3) прием психотропных препаратов, (4) черепно-мозговая травма, (5) алкогольное опьянение и (6) кардио- и нейрохирургические операции.
Для исключения деменции всех больных до операции тестировали с помощью опросника MMSE (сокр. Англ. Mini mental state examination), направленного на оценку когнитивных функций. Для наблюдения в динамике за изменениями показателей всем больным, включенным в исследование, тестирование по MMSE проводилось также в первые, четвертые и седьмые сутки после операции. Диагноз делирия в послеоперационном периоде устанавливали на основе опроса исходя из диагностических критериев МКБ–10 и DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) и верифицировали консультацией психиатра.
В зависимости от вида анестезии все пациенты были разделены на три подгруппы – общей, регионарной и комбинированной анестезии. Премедикация перед операцией у всех больных проводилась однотипно с применением препаратов бензодиазепинового ряда. Общая анестезия включала индукцию пропофолом в дозе 1,5–2,5 мгкг–1 с поддержанием ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1). Анальгезия осуществлялась фракционным введением фентанила, миоплегия для интубации трахеи обеспечивалась сукцинилхолином (2 мгкг–1), продленный нейромышечный блок – ардуаном в стандартных дозировках. ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции (РаСО2 35–37 мм рт. ст.). Выбор регионарных блокад включал спинальную, эпидуральную и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Для спинальной анестезии использовался 0,5% раствор бупивакаина, при проведении эпидуральных блокад с катетеризацией эпидурального пространства интраоперационно использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина. Комбинация общей и регионарной анестезии предполагала, что гипнотический компонент обеспечивался ингаляцией смеси закиси азота с кислородом (2:1) через эндотрахеальную трубку на фоне миоплегии и ИВЛ, а анальгетический – только эпидуральной блокадой. Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее клинические, биохимические и инструментальные исследования.
По возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии, выполненным операциям все подгруппы больных были сопоставимы (таблица 1).
Таблица 1
Характеристика подгрупп пациентов по видам анестезии
Показатели | Количество больных | ||
Общая (n = 28) | Регионарная (n = 56) | Комбини-рованная (n = 16) | |
Мужчины : женщины | 12:16 | 18:38 | 7:9 |
Образовательный ценз – да : нет | 20: 8 | 40:16 | 9:7 |
Курение – да : нет | 4:24 | 8:48 | 2:14 |
Злоупотребление алкоголем – да : нет | 7:21 | 10:46 | 3:13 |
Сопутствующая патология: | |||
Сердечно-сосудистые заболевания | 28 | 56 | 16 |
Заболевания органов дыхания | 16 | 20 | 12 |
Заболевания ЖКТ | 24 | 27 | 9 |
Заболевания мочеполовой системы | 3 | 18 | 4 |
Сахарный диабет | 4 | 11 | 0 |
Области оперативных вмешательств: | |||
Общая хирургия | 21 | 9 | 6 |
Травматология и ортопедия | 6 | 41 | 9 |
Урология | 1 | 6 | 1 |
Все факторы, потенциально способные влиять на развитие делирия, были разделены на три группы. К дооперационным (фоновым) факторам отнесли пол, возраст, образовательный ценз, курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания. Интраоперационные факторы представлены видом операции, выбором и длительностью анестезии, интраоперационной кровопотерей (гравиметрический метод, учет объемов в аспираторе и Cell Saver’е) и гемотрансфузией, послеоперационные – видом обезболивания (эпидуральное или системное), данными клинического анализа крови и ионограммы плазмы.
Все пациенты после оперативных вмешательств госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии, где получали интенсивную терапию в полном объеме. Послеоперационное обезболивание пациентам после общей и спинальной анестезии проводилось фракционным введением промедола по 20 мг, а для продленной эпидуральной анестезии использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина.
Для обработки полученных данных использовали персональный компьютер типа Intel Pentium IV с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для статистической обработки результатов медико-биологических исследований (Гельман В.Я., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Для отбора факторов риска, влияющих на развитие делирия в послеоперационном периоде, использовали модуль дискриминантного пошагового анализа. С учетом специфики работы выполнялись вычисления элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения) и проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов.
Результаты исследования
В течение первых двух суток после операции делирий развился у 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин). Средний возраст этих больных составил 77,9±8,1 года, тогда как в остальной группе – 74,7±6,5 года (p>0,05). В группе делирия семи пациентам выполнялись общехирургические операции, а десяти – эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. У десяти больных наблюдали гиперактивную форму делирия с преобладанием ажитации, раздражительности и агрессии, у трех – гипоактивную форму с преобладанием заторможенности, сонливости и апатии, у четырех пациентов отмечена смешанная форма с примерно равной пропорцией этих расстройств. Клиника имела тенденцию нарастать к вечеру, еще более усиливаясь ночью и уменьшаясь к утру.
Результаты изучения дооперационных факторов риска
Анализ влияния фоновых факторов риска и данных дооперационных анализов крови на развитие послеоперационного делирия показал отсутствие статистически значимых связей (таблица 2).
Таблица 2
Результаты поиска фоновых факторов риска
Показатели | Группа делирия (n = 17) | Избежали делирия (n = 83) | р |
Мужчины : женщины, чел | 9:8 | 29:54 | >0,05 |
Средний возраст, лет | 77,9±8,1 | 74,7±6,5 | >0,05 |
Образовательный ценз – да : нет, чел | 12:5 | 58:25 | >0,05 |
Курение – да : нет, чел | 1:16 | 13:70 | >0,05 |
Злоупотребление алкоголем – да : нет, чел | 3:14 | 17:66 | >0,05 |
Сердечно-сосудистые заболевания, чел | 17 | 83 | >0,05 |
Заболевания органов дыхания, чел | 12 | 36 | >0,05 |
Болезни органов пищеварения, чел | 9 | 50 | >0,05 |
Болезни мочеполовой системы, чел | 4 | 21 | >0,05 |
Сахарный диабет, чел | 1 | 14 | >0,05 |
Число эритроцитов, 1012 л–1 | 4,04±0,6 | 4,17±0,5 | >0,05 |
Содержание гемоглобина, г л–1 | 124,4±17,4 | 128,2±15,5 | >0,05 |
Показатель гематокрита, % | 34,9±6,1 | 37,0±4,5 | >0,05 |
Число лейкоцитов, 109 л–1 | 7,12±2,4 | 7,3±2,2 | >0,05 |
Общий белок плазмы, г л–1 | 72,6±6,7 | 72,3±7,7 | >0,05 |
Общий билирубин, мкмоль л–1 | 14,7±8,1 | 13,6±8,5 | >0,05 |
Глюкоза, ммоль л–1 | 4,9±0,8 | 5,1±1,1 | >0,05 |
Креатинин, мкмоль л–1 | 75,4±15,5 | 79,0±17,2 | >0,05 |
Результаты изучения интраоперационных
факторов риска
Особое внимание было уделено вопросу влияния вида анестезии на развитие делирия в раннем послеоперационном периоде (таблица 3).
Таблица 3
Влияние вида анестезии на развитие делирия
Вид анестезии | Группа делирия (n=17) | Избежали делирия (n=83) | p |
Общая | 5 (29,4%) | 23 (27,7%) | >0,05 |
Регионарная | 5 (29,4%) | 51 (61,5%) | >0,05 |
Комбинированная | 7 (41,2%) | 9 (10,8%) | >0,05 |
Результаты статистического анализа показывают, что ни один из видов анестезиологического пособия достоверно не является фактором риска развития делирия в раннем послеоперационном периоде.
Статистически недостоверным оказалось и влияние представленных в таблице 4 других интраоперационных факторов.
Таблица 4
Показатели | Группа делирия (n=17) | Избежали делирия (n=83) | p |
Длительность анестезии, мин | 146,5±60,9 | 146,8±48,9 | >0,05 |
Объем кровопотери, мл | 819,9±210,4 | 508,8±374,1 | >0,05 |
Объем трансфузии эритроцитов, мл | 860,9±289,7 | 563,9±284,3 | >0,05 |
Результаты поиска интраоперационных факторов риска (М±)
Результаты изучения послеоперационных факторов риска
Статистически значимую (p>0,05) связь с развитием послеоперационного делирия продемонстрировали лишь повышенный уровень натрия плазмы крови, лейкоцитоз и эпидуральный способ послеоперационного обезболивания (таблица 5).
Таблица 5
Результаты поиска послеоперационных факторов риска (М±)
Показатели | Группа делирия (n=17) | Избежали делирия (n=83) | р |
Число эритроцитов, 1012 л–1 | 3,42±0,5 | 3,62±0,4 | >0,05 |
Содержание гемоглобина, гл–1 | 108,6±14,3 | 114,2±12,8 | >0,05 |
Число лейкоцитов, 109 л–1 | 15,9±2,7 | 10,8±2,3 | <0,00002 |
Общий белок плазмы, гл–1 | 64,7±5,9 | 67,1±8,6 | >0,05 |
Показатель гематокрита, % | 31,8±3,3 | 30,6±3,1 | >0,05 |
[Na+] плазмы, ммольл–1 | 147,7±7,2 | 136,4±3,2 | <0,000001 |
Послеоперационное обезболивание Системное : Эпидуральное, чел | 6:11 | 54:29 | <0,02 |
Лидокаин : Ропивакаин, чел | 5:6 | 11:18 | >0,05 |
Уровень натрия плазмы (p<0,000001) у пациентов с делирием составил в среднем 147,7±7,2 ммольл–1, хотя у 11 из 17 больных этой группы средний показатель после операции оказался существенно выше нормы, составив в среднем 152,5±6,5 ммольл–1, по сравнению с группой пациентов, избежавших осложнения – 136,4±3,2 ммольл–1.
Следовательно, высокие цифры натрия плазмы является фактором риска развития послеоперационного делирия.
Содержание лейкоцитов (p<0,00002) в периферической крови у пациентов с делирием также оказалось достоверно более высоким – (15,9±2,7)109 л–1 против (10,8±2,3)109 л–1. Таким образом, данный показатель продемонстрировал наличие связи с острым помрачением сознания.
Другие лабораторные показатели не продемонстрировали существенных различий между пациентами из группы делирия и избежавшими его развития.
По результатам статистического анализа послеоперационное обезболивание является одним из основных факторов риска послеоперационного делирия (p<0,02). В ходе нашего исследования послеоперационное обезболивание фракционном введением промедола производилась 6 (35,3%) больным из группы делирия и 54 (65,1%) пациентам, избежавшим его развития (p>0,05). Эпидуральную анальгезию 2% раствором лидокаина или 0,75% раствором ропивакаина получали 11 (64,7%) больных из группы делирия и 29 (34,9%) пациентов из группы избежавших развития делирия (p<0,05). При выполнении тестов Фишера (p=0,0230) и (p=0,0002), статистически достоверной оказалась связь системной анальгезии с более низкой частотой развития послеоперационного делирия.
В группе делирия было 5 (45,5%) наблюдений с эпидуральной анальгезией 2% раствором лидокаина и 6 (54,5%) наблюдений с 0,75% раствором ропивакаина. Следовательно, в нашем материале отсутствует достоверная связь между выбором местного анестетика и развитием делирия.
Необходимо отметить, что уровень болевого синдрома по десятибалльной линейке визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) не превышал трех баллов в положении покоя и четырех при незначительной двигательной активности пациента.
Изменения когнитивного статуса у больных, избежавших развития делирия
Динамика результатов тестирования 83 пациентов, избежавших развития послеоперационного делирия, по шкале MMSE представлена в таблице 6.
Таблица 6
Динамика показателей тестирования по шкале MMSE
(баллы, М±)
Сроки оценки | Среднее | Минимум | Максимум | Границы ДИ 95% |
До операции | 26,3±1,3 | 23 | 29 | 25,99–26,55 |
После операции: | ||||
1-е сутки* | 24,5±9,3 | 23 | 27 | 24,17–24,74 |
4-е сутки* | 25,5±3,3 | 23 | 29 | 25,14–25,84 |
7-е сутки* | 25,9±2,2 | 23 | 29 | 25,62–26,25 |
* – p<0,05
Как видно из её данных, динамика оценки MMSE после операции оказалась весьма заметной и статистически значимой (р<0,05). Дисперсионный анализ (ANOVA) выявил достоверное ухудшение результатов тестирования на всех этапах после операции по отношению к дооперационным. В то же время при сравнении между собой результатов, полученных на первые, четвертые и седьмые сутки, в динамике наблюдается достоверное улучшение показателей когнитивного статуса (рисунок 1).
Рис. 1. График динамики оценок когнитивного статуса по шкале MMSE (баллы, n=83)
Что касается влияния на показатели MMSE выбора метода анестезии, анализ показал отсутствие достоверных различий между общей, регионарной и комбинированной анестезией (таблица 7) на всех этапах исследования как при оценке исходного статуса (что подтверждает эффективность рандомизации), так и в послеоперационном периоде.
Таблица 7
Динамика значений MMSE по трем видам анестезии (баллы, М±)
Сроки оценки | Общая | Регионарная | Комбинированная | p |
До операции | 25,9±1,2 | 26,4±1,3 | 26,5±1,1 | <0,05 |
1-е сутки | 24,1±9,5 | 24,6±7,2 | 24,3±12,5 | <0,05 |
4-е сутки | 25,04±4,8 | 25,7±1,8 | 25,1±3,1 | <0,05 |
7-е сутки | 25,5±2,2 | 26,1±1,6 | 26,0±3,2 | <0,05 |
В течение всего срока наблюдения в каждой из трех подгрупп отмечалось постепенное улучшение когнитивного статуса, однако даже на 7-е сутки после операции не было достигнуто исходное состояние (рисунок 2); различие оценки с исходной во всех подгруппах оставалось достоверным (р<0,05).
Рис. 2. График динамики значений MMSE по видам анестезии
Результаты исследования эффективности целенаправленной профилактики послеоперационного делирия
Для оценки возможности практического использования полученных результатов была сформирована дополнительная группа в количестве 30 пациентов.
Таблица 8
Характеристика основной и дополнительной групп (М±)
Показатели | Основная группа (n=100) | Дополнительная группа (n=30) | p |
Средний возраст, лет | 75,3±0,7 | 76,7±1,02 | >0,05 |
Мужчины, лет | 75,4±1,1 (37) | 76,7±1,4 (13) | >0,05 |
Женщины, лет | 75,3±0,9 (63) | 76,7±1,5 (17) | >0,05 |
Область оперативных вмешательств: Общая хирургия | 36% (36) | 26,7% (8) | >0,05 |
Травматология и ортопедия | 56% (56) | 63,3% (19) | >0,05 |
Урология | 8% (8) | 10% (3) | >0,05 |
Виды анестезии: общая | 28% (28) | 26,7% (8) | >0,05 |
регионарная | 56% (56) | 66,7% (20) | >0,05 |
комбинированная | 16% (16) | 6,6 % (2) | >0,05 |
Сопутствующая патология: Сердечно-сосудистые заболевания | 100% (100) | 100% (30) | >0,05 |
Заболевания органов дыхания | 48% (48) | 53,3% (16) | >0,05 |
Заболевания ЖКТ | 60% (60) | 46,7% (14) | >0,05 |
Заболевания мочеполовой системы | 25% (25) | 20% (6) | >0,05 |
Сахарный диабет | 15% (15) | 10% (3) | >0,05 |
Фоновые факторы: Образовательный ценз | 70% (70) | 80% (24) | >0,05 |
Курение | 14% (14) | 20% (6) | >0,05 |
Злоупотребление алкоголем | 31% (31) | 40% (12) | >0,05 |
Число эритроцитов, 1012 л–1 | 4,15±0,1 | 4,05±0,1 | >0,05 |
Содержание гемоглобина, г л–1 | 127,5±15,4 | 125,3±13,2 | >0,05 |
Показатель гематокрита % | 36,6±4,9 | 37,4±2,4 | >0,05 |
Число лейкоцитов, 109 л–1 | 7,3±2,2 | 7,9±0,4 | >0,05 |
Общий белок плазмы, г л–1 | 72,3±7,6 | 70,7±6,8 | >0,05 |
Общий билирубин, мкмоль л–1 | 13,8±8,4 | 13,4±5,8 | >0,05 |
Глюкоза, ммоль л–1 | 5,1±1,02 | 4,9±0,2 | >0,05 |
Креатинин, мкмоль л–1 | 78,4±12,3 | 83,3±12,7 | >0,05 |
Длительность анестезии, мин | 146,8±54,1 | 143,0±49,4 | >0,05 |
Объем кровопотери, мл | 561,7±225,1 | 552,8±242,7 | >0,05 |
Объем трансфузии эритроцитов, мл | 625,1±287,7 | 614,0±248,6 | >0,05 |
По возрасту, полу, области оперативных вмешательств, видам анестезии, сопутствующим заболеваниям, фоновым факторам, дооперационным показателям анализов крови и интраоперационными данными, основная и дополнительная группа достоверно не различались (таблица 8).
С учетом результатов, полученных в основной группе, мы произвели коррекцию послеоперационной инфузионной терапии пациентам в палате интенсивной терапии и реанимации. В частности, изотонический раствор хлорида натрия и другие натрийсодержащие растворы мы (под контролем электролитного состава крови) частично заменили 5% раствором глюкозы на основе воды для инъекций. Полученные результаты показаны в таблице 9.
Таблица 9
Характеристика основной и дополнительной групп
в послеоперационном периоде (М±)
Показатели | Основная группа (n=100) | Дополнительная группа (n=30) | p |
Число эритроцитов, 1012 л–1 | 3,6±0,4 | 3,6±0,1 | >0,05 |
Содержание гемоглобина, г л–1 | 113,2±13,2 | 114,9±12,6 | >0,05 |
Показатель гематокрита, % | 30,9±3,1 | 30,3±4,5 | >0,05 |
Число лейкоцитов, 109 л–1 | 11,7±3,1 | 10,8±2,4 | >0,05 |
Общий белок плазмы, г л–1 | 66,6±8,2 | 65,6±5,8 | >0,05 |
[Na+] плазмы, ммоль л–1 | 139,3±6,7 | 137,2±5,5 | >0,05 |
Послеоперационное обезболивание: системное : эпидуральное, чел | 60:40 | 18:12 | >0,05 |
Число эритроцитов (p>0,05) в послеоперационном периоде в дополнительной группе составило в среднем (3,6±0,1)1012 л–1 и было практически равно среднему показателю в основной группе – (3,6±0,4) 1012 л–1.
Содержание гемоглобина (p>0,05) в дополнительной группе составило в среднем 114,9±12,6 гл–1, и не имело существенной разницы с основной группой – 113,2±13,2 гл–1.
Показатель гематокрита (p>0,05) продемонстрировал ту же тенденцию: в дополнительной группе он был равен 30,3±4,5%, тогда как в основной 30,9±3,1%.
Общий белок плазмы (p>0,05) также не имел существенной разницы: в основной группе составил в среднем 66,6±8,2 гл–1, а в дополнительной – 65,6±5,8 гл–1.
Число лейкоцитов (p>0,05) в дополнительной группе составило в среднем (10,8±2,4) 109 л–1, против (11,7±3,1) 109 л–1 основной группы.
Уровень натрия плазмы (p>0,05) не превышал допустимые клинические нормы и в дополнительной группе в среднем составил 137,2±5,5 ммольл–1 против 139,3±6,7 ммольл–1 основной.
Таким образом, уровень натрия плазмы (p>0,05) пациентов дополнительной группы статистически значимо не отличается от показателя у больных основной группы, которые избежали делирия. Следовательно, предпринятые нами меры «перевели» всех больных дополнительной группы, исходно не отличавшихся от всей основной группы, в группу избежавших делирия.
Таким образом, результаты исследования показали наличие достоверной связи послеоперационного делирия с более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом послеоперационного обезболивания.
При этом необходимо отметить, что более высокие уровни лейкоцитов у наших пациентов не коррелировали с развитием каких-либо гнойно-воспалительных осложнений. Поэтому, как нам представляется, послеоперационный делирий и более высокие значения числа лейкоцитов у этой категории больных можно рассматривать как равноправные следствия системного воспалительного ответа на операционную травму, причем достоверно более высокий уровень лейкоцитов крови у больных с послеоперационным делирием отражает бльшую выраженность стресс-реакции.
Особый интерес представляет проявившееся в нашем материале влияние уровня натрия плазмы на развитие делирия в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на обилие причин гипернатриемии, на наш взгляд, у больных с послеоперационным делирием решающую роль сыграло сочетание двух факторов: (1) потери воды с перспирацией на фоне учащенного дыхания и/или обильного потоотделения при высокой температуре внутренней или внешней среды и (2) бесконтрольного введения натрийсодержащих растворов больным пожилого возраста.
Результаты исследования показали, что системное введение анальгетиков ассоциировалось с достоверно меньшей частотой делирия по сравнению с эпидуральным обезболиванием. По нашему мнению, опиодные анальгетики обладают более длительным действием, а использование их методом однократного введения и без расчета меры фармакологической нагрузки для пациентов пожилого возраста, способствовало тому, что больные получали намного большие дозы, чем в этом была необходимость. В таком случае можно предположить, что кроме анальгетического эффекта, имел место и седативный, что возможно предупреждало развитие чувства дискомфорта от пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ведь, как известно, пациенты пожилого возраста наиболее чувствительны к смене внешней обстановки.
Выводы
1. В группе пожилых пациентов общехирургического, травматолого-ортопедического и урологического профилей послеоперационный делирий развивается у каждого шестого больного; при этом пропорция между гиперактивной, гипоактивной и смешанной формами делирия составляет 10 : 3 : 4, соответственно.
2. Несмотря на отсутствие делирия, операция и анестезия, независимо от выбора метода последней, приводят у пожилых больных к значимому ухудшению когнитивных функций. Их постепенное восстановление не позволяет достигнуть исходного уровня даже к седьмым суткам после вмешательства.
3. Показатели демографического, социального и медицинского характера – пол, возраст, вредные привычки, уровень образования, сопутствующая патология, вид и продолжительность анестезии, объем кровопотери и гемотрансфузии, – отмеченные в качестве факторов риска послеоперационного делирия в литературных источниках, не проявили достоверной связи с развитием этого осложнения в нашем клиническом материале.
4. Развитие делирия у пожилых больных достоверно связано с тремя факторами, отмеченными в послеоперационном периоде: более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом обезболивания.
5. Коррекция тактики послеоперационного ведения пациентов, направленная на поддержание нормального уровня натрия плазмы, позволяет добиться достоверного снижения частоты развития послеоперационного делирия.
Практические рекомендации
1. Учитывая опасность и высокую частоту делирия как осложнения послеоперационного периода, у пожилых пациентов необходима настороженность как врачебного, так и сестринского персонала в отношении развития после операции и анестезии острого помрачения сознания. Она должна проявляться в четком понимании сходства и различий между делирием, деменцией и депрессией, в непрерывном, активном и целенаправленном словесном контакте с пациентом, внимательном контроле динамики состояния его сознания.
2. Особое внимание следует обратить на диагностику гипоактивной и смешанной форм делирия, обычно не привлекающих внимания медицинского персонала и потому редко распознаваемых.
3. Широко распространенная практика ограничения физической подвижности пациента в сочетании с глубокой медикаментозной седацией не может быть признана адекватной в лечении послеоперационного делирия. Учитывая распространенность расстройств сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, целесообразно более активное привлечение психиатров к ведению оперированных пожилых пациентов.
4. Для оценки когнитивных функций и ранней диагностики их расстройств целесообразно использовать простые опросники, не требующие от персонала больших затрат времени и дающие легко интерпретируемые результаты. Удачным примером такого теста является MMSE (сокр. англ. Mini Mental State Examination).
5. Целесообразно не допускать развития в послеоперационном периоде гипернатриемии путем регулярного контроля ионограммы плазмы и ограничения использования инфузионных растворов на основе солей натрия. Особая осторожность в этом отношении должна проявляться в тех случаях, когда у пациентов повышены потери свободной воды за счет перспирации (жаркое время года, лихорадка, тахипноэ и т.д.).
6. Во избежание сочетания факторов риска, в случаях исходного лейкоцитоза и гипернатриемии следует избегать применения в послеоперационном периоде эпидурального обезболивания.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Лебединский К.М. Послеоперационный делирий у пожилых пациентов: программа исследования / К.М. Лебединский, Б.Е. Микиртумов, Н.Ю. Ибрагимов // Труды Мариинской больницы. С.-Петербург, 2006. – Выпуск 5. – С. 71–73.
- Ибрагимов Н.Ю. Влияние выбора анестезии на когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных / Н.Ю. Ибрагимов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. С.-Петербург, 2007. – С. 182–183.
- Ибрагимов Н.Ю. Факторы риска развития послеоперационного делирия у больных пожилого возраста / Н.Ю. Ибрагимов, К.М. Лебединский, Б.Е. Микиртумов // 2-й Беломорский симпозиум. Всероссийская конференция с международным участием. Сборник докладов и тезисов. – Архангельск, 2007. – С. 156–157.
- Ибрагимов Н.Ю. Факторы риска нарушения когнитивных функций в послеоперационном периоде у пожилых пациентов / Н.Ю. Ибрагимов, К.М. Лебединский, Б.Е. Микиртумов, В.Я. Гельман, С.В. Оболенский, В.С. Казарин // Общая реаниматология. – 2008. –Т. IV – №4. – С. 21–25.
- Ибрагимов Н.Ю. Послеоперационный делирий: критерии и факторы риска / Н.Ю. Ибрагимов, К.М. Лебединский, Б.Е. Микиртумов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2008. – Т. 167 – №4. – С. 124–127.
- Ибрагимов Н.Ю. Факторы риска послеоперационного делирия и когнитивных нарушений у пожилых больных / Н.Ю. Ибрагимов, К.М. Лебединский, Б.Е. Микиртумов, В.Я. Гельман // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов: сборник материалов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2008. – С. 381–382.
- Ибрагимов Н.Ю. Влияние факторов риска на развитие делирия и когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде у пожилых пациентов / Н.Ю. Ибрагимов, К.М. Лебединский, Б.Е. Микиртумов // Вестник интенсивной терапии. – 2008. – Приложение к №5.– С. 17.