Клинико-лабораторная характеристика бруцеллеза в республике северная осетия – алания
На правах рукописи
ТАВАСИЕВА
Валерия Эльбрусовна
Клинико-лабораторная характеристика бруцеллеза
в Республике Северная Осетия – Алания
14.00.10 – инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
.
Санкт - Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
академик РАМН, доктор
медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор Щерба Юрий Васильевич
Доктор медицинских наук доцент Усков Александр Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « » 2008г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан «____»____________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
старший научный сотрудник А.В. Соболев
Актуальность.
Бруцеллез остается одним из наиболее актуальных зоонозов в регионах с развитым животноводством. Неуклонный рост как общих показателей заболеваемости бруцеллезом, так и числа вновь регистрируемых случаев, частое развитие органных поражений при хронических формах бруцеллеза, приводящих к инвалидизации лиц трудоспособного возраста, недостаточная эффективность существующих методов диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания, его лечения и профилактики – все это ставит бруцеллез в ряд актуальных проблем инфекционной патологии [Островский Н. Н., 1982; Покровский В. И., 1983; Лобзин Ю. В., 2003].
По данным Министерства здравоохранения и Социального развития РФ в РСО-Алания наблюдается рост заболеваемости бруцеллезом. Показатели заболеваемости составили в 2003 году – 1,62 на 100 тыс. населения, в 2004 году - 3,39, а в 2005 году – 3,12 на 100 тыс. населения, что почти в 10 раз превышает аналогичный показатель по РФ [Информационный бюллетень по бруцеллезу, МЗ и СР РФ., 2007].
Отличительной особенностью бруцеллеза является полиморфизм клинических проявлений острой и хронической форм заболевания, малая информативность интерпретации результатов рутинного лабораторного общеклинического и биохимического обследования, что нередко приводит к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе. Следует также отметить ограниченные возможности традиционно используемых методов серологической диагностики, особенно в эндемичных регионах.
В то же время, большинством специалистов [Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., 1999; Лобзин Ю. В., с соавт., 2000; Sauret J. M., Vilissova N., 2002] отмечается, что по своему распространению и социально-экономической значимости это заболевание занимает одно из лидирующих мест среди зоонозов.
Цель исследования
Изучить клинико-лабораторные проявления бруцеллеза с учетом показателей иммунного статуса и антиоксидантной системы, а также значимость использования метода иммуноферментного анализа (ИФА) для диагностики и дифференциальной диагностики острых и хронических форм болезни у неиммунизированных лиц, проживающих в эндемичном по бруцеллезу регионе – Республике Северная Осетия – Алания.
Задачи исследования
- Изучить общую структуру больных бруцеллезом в РСО-Алания за период с 1990 по 2005 г. и проанализировать клинико-лабораторные показатели при острой и хронической формах заболевания.
- Исследовать изменения некоторых основных иммунологических показателей у больных с острой и хронической формой бруцеллеза.
- Проанализировать показатели уровня перекисного окисления липидов у больных бруцеллезом как дополнительный метод лабораторной диагностики и прогноза течения заболевания.
- Оценить значимость и перспективность использования метода ИФА для диагностики и дифференциальной диагностики острых и хронических форм бруцеллеза в РСО - Алания, а так же необходимость применения этого метода в комплексе обязательных диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий при бруцеллезе в условиях эндемичного для бруцеллеза региона.
Научная новизна
Изучены и проанализированы эпидемиологические аспекты и клинико-лабораторная характеристика острых и хронических форм бруцеллеза, в том числе, иммунологические показатели у неиммунизированных лиц в эндемичном по бруцеллезу регионе – РСО-Алания за последние 15 лет. Впервые в РСО - Алания использован метод ИФА для диагностики и дифференциальной диагностики различных форм бруцеллеза, что существенно повысило качество и информативность диагностических мероприятий.
Практическая значимость
Определение специфических антител класса IgM и IgG к бруцеллам методом ИФА значительно повышает скорость и качество диагностики и дифференциальной диагностики острой и хронической форм бруцеллеза, особенно в условиях эндемичного по бруцеллезу региона в популяции неиммунизированных жителей.
Основные положения, выносимые на защиту
- В течение последних 15 лет в Республике Северная Осетия – Алания острый бруцеллез характеризуется преимущественно среднетяжелым течением, умеренной интоксикацией, субфебрильной лихорадкой с длительностью лихорадочного периода около одного месяца, стойкой выраженной потливостью, полиморфной клинической симптоматикой с наиболее частыми признаками поражения опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и ЛОР-органов. При хроническом бруцеллезе заболевание характеризуется субфебрильной лихорадкой с длительностью лихорадочного периода более одного месяца при обострении - преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата (артриты, бурситы, деформирующий спондилез) и периферической нервной системы (радикулиты); при этом менее клинически значимы поражения периферических лимфатических узлов, печени, спленомегалия.
- При остром и хроническом бруцеллезе отмечается достоверное снижение абсолютного и относительного количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов. В то же время, острая форма бруцеллеза сопровождается повышением абсолютного и относительного количества CD20+ клеток. При хроническом бруцеллезе достоверно снижается количество CD8+ лимфоцитов.
- Как при остром, в периоде разгара, так и при хроническом бруцеллезе, в периоде обострения, отмечается значительное повышение активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с последующим снижением этой активности к периоду реконвалесценции (уровень МДА в сыворотке крови больных острым бруцеллезом возрастает более чем в 2 раза). При хроническом бруцеллезе наблюдается достоверное снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови с достижением нормальных показателей только к периоду реконвалесценции.
4. Полуколичественное определение IgM и IgG антител к антигенам бруцелл позволяет осуществить раннюю дифференциальную диагностику бруцеллеза с другими заболеваниями, а так же острой и хронической форм болезни. При обследовании сывороток больных хроническим бруцеллезом в 100% случаях выявлены IgG антитела, причем в большинстве случаев - в высоких и очень высоких титрах. У больных острым бруцеллезом IgM антитела выявлены в 2 раза чаще, чем у больных хроническим бруцеллезом.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники и кафедры инфекционных болезней Северо-Осетинской Государственной медицинской академии СОГМА, а также используются в лечебной практике инфекционных отделений республиканских и районных больниц. Результаты диссертационной работы, основные положения и выводы из нее с 2006 года используются в учебном процессе, включены в план лекционных и практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, а так же на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции по проблемам инфекционной патологии в РСО-Алания в Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии (2004г.), на заседании научного общества инфекционистов РСО-Алания (2005г.) Результаты исследований по теме диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ центра гигиены и эпидемиологии РСО-Алания (2006г.).
Личный вклад автора в исследование
Все исследования, анализ результатов, статистическая обработка научных данных и оформление диссертации проведены автором лично. Автором осуществлялся клинико-диагностический мониторинг 386 больных бруцеллезом, так же были проанализированы 430 историй болезни больных острым и хроническим бруцеллезом.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них одна статья в журнале рекомендованном ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 121 источник, в том числе 42 отечественных и 79 зарубежных авторов. Текст содержит клинические примеры, иллюстрирован 25 таблицами и 4 рисунками.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 386 больных бруцеллезом, госпитализированных в 2000-2004 г.г. в стационары республики. Так же были проанализированы 430 историй болезни больных острым и хроническим бруцеллезом, находившихся на лечении в лечебных учреждениях с 1990 по 2004 год.
Из общего числа больных 224 переносили острый бруцеллез, 592 - хронический бруцеллез.
Обследование всех больных включало сбор эпидемиологических данных и анамнестических сведений, динамическое наблюдение за клиническим течением болезни и изменениями основных лабораторных показателей в период разгара заболевания и ранней реконвалесценции, диспансерного наблюдения за больными.
Из числа общепринятых в стационарах методов лабораторной диагностики использовали следующие: Подсчет форменных элементов клеток крови в камере Горяева, определение билирубина сыворотки крови методом Ендрасика-Клегорна-Грофа, активность АлАТ, проведение тимоловой пробы методом Маклагана, определение содержания общего белка сыворотки крови биуретовым методом, а также выделение фракций альбумина и глобулинов электрофоретическим методом.
Всем больным бруцеллезом проведено комплексное рентгенографическое обследование (рентгенография легких, крупных и мелких суставов конечностей). Все больные обследованы невропатологом, по показаниям проводились консультации окулиста, дерматолога, гинеколога.
У всех больных произведена серологическая диагностика с применением методов выявления антител к антигенам бруцелл: с помощью реакции Райта, Хеддльсона, согласно «Методическим указаниям по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза у людей» (1980, 2003).
В соответствии с целями и задачами исследования нами, впервые в РСО-Алания, в сыворотке крови 110 больных бруцеллезом (32 больных острым бруцеллезом и 78 больных хроническим бруцеллезом) определены специфические антитела класса Ig M к бруцеллам методом ИФА с помощью тест-системы «Brucella IgM» (Cat. No 1502) производства «Diagnostic Automation» (США). У этих же больных были определены антитела класса Ig G к бруцеллам в сыворотке крови методом ИФА с помощью тест-системы «Brucella IgG» (Cat. No 1501) производства «Diagnostic Automation» (США).
Также, в соответствии с целями и задачами исследования, нами изучен ряд иммунологических показателей и показателей активности процессов ПОЛ у 24 больных острой и 34 больных хронической формами бруцеллеза, результаты сравнивались с установленными для лаборатории показателями средних нормальных величин, а также результатами обследования сыворотки крови 30 здоровых доноров (группа контроля). У 24 больных острым и 34 больных хроническим бруцеллезом в сыворотке крови были определены активность первичных продуктов ПОЛ и уровни МДА в реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Этот тест является наиболее простым и адекватным способом оценки изменения уровня ПОЛ [Андреева Л. И., 1995; Арутюнян А.В., 2000].
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики.
Результаты исследования
Острый бруцеллез у обследованных больных протекал преимущественно в среднетяжелой форме (65,2%). Острое начало заболевания зарегистрировано у 96% больных. У большинства больных длительность инкубационного периода не превышала 30 дней.
У подавляющего большинства больных острым бруцеллезом заболевание начиналось с повышения температуры. В 58,5% случаев наблюдалась фебрильная температура с ознобом, по длительности не превышавшая 1 месяца. Выраженная потливость, сохранявшаяся на всем протяжении заболевания, была выявлена у 83,4% пациентов. Имеющиеся у больных ознобы и потливость расценивали как поражения вегетативной нервной системы под действием токсических продуктов бруцелл. На головную боль предъявляли жалобы 203 пациента.
При оценке клинических проявлений оказалось, что на острой стадии бруцеллеза встречались поражения, затрагивающие все органы и системы. Изменения со стороны периферической сосудистой системы были выявлены более чем у половины больных острым бруцеллезом в виде гиперемии конъюнктив – у 67,8% и инъекции сосудов склер у 65,6% больных.
Со стороны сердечно-сосудистой системы на высоте лихорадки наблюдалась относительная брадикардия у большинства пациентов, в то время как при снижении температуры – тахикардия у 52,2%пациентов. Диагноз миокардиодистрофии был зарегистрирован лишь у 7,5%пациентов.
При изучении состояния органов лимфоидной системы было установлено, что практически у всех больных наблюдалось увеличение как отдельных групп лимфатических узлов (чаще шейных, подчелюстных, подмышечных), так и генерализованная лимфоаденопатия.
Больше чем у половины больных наблюдали гепатоспленомегалию без признаков паренхиматозного гепатита.
Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу наблюдалась у 104 больных, а по гипертоническому - у 68. У 44,1% пациентов наблюдалась раздражительность и у 16% – снижение памяти. Обращала на себя внимание ранняя заинтересованность периферической нервной системы у больных острым бруцеллезом в виде парастезий верхних и нижних конечностей, положительных симптомов Эриксена и Лассега (66,5% и 36,1%случаев соответственно).
При оценке состояния опорно-двигательного аппарата, несмотря на наличие болевого синдрома, рентгенологически остеохондроз был подтвержден у 24% больных, артрозы - у 2% больных. Внесуставные поражения были выявлены у 124 больных в виде бурситов (16,1%) и синовиитов (39,2%). В процессе терапии эти симптомы регрессировали.
Поражение мочеполовой системы в обследованной группе больных острым бруцеллезом встречалось редко, у 2-х больных мы наблюдали клинику острого орхита.
При подтверждении диагноза острого бруцеллеза положительные результаты реакции Райта выявлены в 85% случаев. Лишь у 11 больных реакция Райта была отрицательная, и у 23 больных – 1:50.
Отрицательной реакции Хеддльсона - Кайтмазовой не было ни у одного больного острым бруцеллезом. У 221 пациента она была положительной, у 3-резко положительной.
Таким образом, острый бруцеллез сохраняет присущие ему основные черты и чаще протекает в легкой и среднетяжелой форме с непродолжительной температурной реакцией и выраженными симптомами интоксикации, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигаптельного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем с отсутствием тяжелых осложнений.
Клинику хронического бруцеллеза мы наблюдали у 592 больных. Локомоторная форма диагностирована у 397 пациентов, комбинированная (локомоторная + висцеральная, локомоторная + урогенитальная, локомоторная + нервная) у 195 больных. У 82,8 % больных зарегистрирована давность болезни от 1 до 5 лет и только 18,2% - свыше 6 лет.
При изучении характера температурной реакции у больных хроническим бруцеллезом в большинстве случаев отмечался длительный и стойкий субфебрилитет, сопровождавшийся ознобами в 95,7% случаев.
При обострении хронического бруцеллеза у 98,1% больных была выражена потливость. Все 592 больных хроническим бруцеллезом жаловались на слабость. 97,2% больных жаловались на головную боль, 86,6%- на боли в суставах, 78,8%- на боли в костях, 53,7%- на боли в позвоночнике. У большей части пациентов появились жалобы на скованность и ограничение движений.
В 81% случаев выявлена лимфаденопатия, преимущественно генерализованная с реактивацией процесса в 12,2% случаев.
В клинике хронического бруцеллеза значительное место занимали признаки поражения органов пищеварения. У 32,4% больных хроническим бруцеллезом гепатолиенальный синдром сопровождался клиникой паренхиматозного гепатита с появлением желтухи кожи и слизистых разной степени выраженности.
В отличие от острого бруцеллеза, при хронической форме заболевания обнаруживались поражения органов дыхания у 18,1% пациентов, протекавшие в форме бронхита и поражение ЛОР-органов у 90 пациентов протекавшие клинически в виде носовых кровотечений у 51 больного, у 9 пациентов - острого гнойного отита, у 15 – фарингита, у 3 пациентов – двустороннего гайморита, у 1 – паратонзилярного абсцесса, у 4-атрофического ринита, у 7-катаральной ангины.
Пиелонефрит обнаружен у 15,8% обследованных. Так же отмечены признаки хронических воспалительных изменений половой сферы: орхиты у 8,2% мужчин. У 9,7% женщин – дисменорея.
Изменения со стороны периферической сосудистой системы, в виде эписклерита и конъюнктивита были выявлены подавляющего числа больных хроническим бруцеллезом (у 93,2% и у 91.2% соответственно).
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы чаще проявлялись в виде тахикардии (64,1%). Диагноз миокардиодистрофии был зарегистрирован больше, чем у половины пациентов (58,9%).
При оценке вегетативной нервной системы вегетососудистая дистония по гипотоническому типу наблюдалась у 43 больных, а по гипертоническому - у 66. Нарушения центральной нервной системы были значимы у половины больных хроническим бруцеллезом. У 50,8% пациентов наблюдалась раздражительность и у 48,5% – снижение памяти.
Поражения опорно-двигательного аппарата были у всех больных бруцеллезом. Артриты крупных суставов нижних конечностей определялись у 71,1% больных. В хронической фазе заболевания диагностированы воспалительные изменения со стороны мелких суставов кистей в 9,7% и грудино-ключичного сочленения в 4,9% случаев соответственно. У 36,8% больных наблюдались бурситы крупных суставов. У 26 больных с диагностической целью проводилась пункция вовлеченного в воспалительный процесс коленного сустава. У всех больных получено серозное отделяемое, культура бруцелл не выделена ни в одном случае.
У трети больных нами обнаружен деформирующий спондилез. Преимущественно поражался поясничный отдел позвоночника (57,1%).
Реакция Райта была отрицательна у половины пациентов. Еще у 20,9% она определялась в титре 1:100, у 20,3% в титре 1:200. И лишь у 69 пациентов в титре 1:400.
Реакция Хеддльсона при хроническом бруцеллезе оказалась более чувствительна, чем реакция Райта. Она была положительной у всех пациентов и в 38% случаев – высокоположительной.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что хронический бруцеллез это длительное заболевание, характеризующееся волнообразным течением с периодами обострения, полиморфизмом клинической симптоматики с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, органов ретикуло-эндотелиальной системы. Продолжительность хронического бруцеллеза, по нашим данным, составляет 1-5 лет.
В последние годы существенное значение при бруцеллезе придается таким важнейшим регуляторным системам организма, как иммунной и антиоксидантной, состояние которых, с одной стороны, во многом определяет сам факт возникновения клинической манифестации заболевания и характер течения болезни, а с другой - неизменно меняется в ходе ее развития.
Для выполнения поставленных задач при оценке иммунной системы больных различными формами бруцеллеза был изучен фенотип иммунокомпетентных клеток периферической крови.
У больных острым бруцеллезом среднее количество лейкоцитов периферической крови достоверно не отличалось от показателей здоровых доноров, в то время, как при хроническом бруцеллезе отмечалось снижение среднего количества лейкоцитов как по сравнению со здоровыми донорами (р<0,001), так и по сравнению с больными острым бруцеллезом (р<0,001). У больных как острым, так и хроническим бруцеллезом абсолютное количество лимфоцитов, в отличие от процентного не претерпевало достоверных изменений по сравнению с нормой. В то же время процентное содержание лимфоцитов периферической крови достоверно превышало аналогичный показатель у здоровых доноров (р<0,05).
Таким образом, при анализе содержания лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, больных различными формами бруцеллеза было установлено достоверное снижение среднего количества лейкоцитов при хроническом бруцеллезе как по сравнению со здоровыми донорами, так и по сравнению с больными острым бруцеллезом. А также наблюдалось увеличение процентного содержания лимфоцитов, без изменения их абсолютного числа, которое достоверно больше у больных хроническим бруцеллезом.
При исследовании субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови с использованием специфических антител к их поверхностным антигенам показано, что процентное содержание CD3+-лимфоцитов, представленных преимущественно зрелыми Т-лимфоцитами, в периферической крови у больных различными формами бруцеллеза достоверно снижается. Причем степень снижения CD3+-лимфоцитов была достоверно большей у больных хроническим бруцеллезом по сравнению с острой стадией заболевания (р<0,05). Как и процентное содержание, абсолютное число CD3+-лимфоцитов в периферической крови больных острым и хроническим бруцеллезом было существенно ниже, чем у здоровых доноров (р<0,001). Достоверных различий между снижением числа CD3+-лимфоцитов в зависимости от стадии заболевания не наблюдалось.
При оценке CD4+-лимфоцитов, представленных преимущественно Т-хелперами, отмечено снижение процентного содержания CD4+-лимфоцитов, достоверно более выраженное при хроническом бруцеллезе (р<0,001). Аналогичная закономерность обнаружена при оценке абсолютного количества CD4+-лимфоцитов со снижением данного показателя при остром и хроническом бруцеллезе, достоверно более выраженным при хронической форме заболевания (р<0,05).
Оценка CD8+-лимфоцитов, представленных цитотоксическими Т-лимфоцитами, показала их значительное достоверное снижение при хроническом бруцеллезе (р<0,001), как в процентном отношении, так и в абсолютных числах, по отношению к контрольной группе и к пациентам с острым бруцеллезом.
Процентное и абсолютное содержание CD16+-лимфоцитов, представленных преимущественно NK-клетками было достоверно ниже у здоровых доноров, чем у больных различными формами бруцеллеза (р<0,001). Достоверных различий в процентном и абсолютном содержании CD16+- лимфоцитов в зависимости от стадии заболевания не наблюдалось, что соотносится с данными литературы.
В периферической крови больных различными формами бруцеллеза не наблюдалось достоверных различий в процентном и абсолютном содержании CD11+- лимфоцитов, представленных преимущественно моноцитами.
Достоверных различий в процентном и абсолютном содержании CD95+-лимфоцитов, являющихся маркерами ранних стадий апоптоза, в зависимости от стадии заболевания не наблюдалось. Абсолютное содержание CD95+-лимфоцитов при остром бруцеллезе составило 0,14x109/л±0,02x109/л и при хроническом бруцеллезе 0,20x109/л±0,03x109/л соответственно (таблица 1).
Таблица 1.
Иммунологические показатели при остром и хроническом бруцеллезе
| Показатели | Здоровые доноры n=30 | Острый бруцеллез n =16 | Хронический бруцеллез n =34 |
| M±m | M±m | M±m | |
| CD3+, % CD3+, x109/л | 54,8±3,19 1,36±0,06 | 30,6± 3,26* 0,67± 0,07* | 19,8± 7,22** 0,58± 0,08** |
| CD4+, % CD4+, x109/л | 39,9±3,25 1,01±0,04 | 28,1± 3,16 0,66± 0,04 | 16,1± 5,06** 0,45± 0,05 |
| CD8+, % CD8+, x109/л | 23,9±2,78 0,61±0,02 | 25,4± 2,12 0,52± 0,05 | 15,2± 6,16** 0,44± 0,06 |
| CD16+, % CD16+, x109/л | 10,9±2,64 0,27±0,03 | 16,1± 1,65* 0,35± 0,03 | 12,1± 4,44 0,34± 0,03 |
| CD11b+, % CD11b+, x109/л | 10,8±2,22 0,27±0,06 | 11,7± 4,22 0,44± 0,05* | 9,9± 1,92 0,29± 0,03 |
| CD95+, % CD95+, x109/л | 6,8±1,11 0,17±0,03 | 4,0± 0,67* 0,14± 0,02 | 7,2± 3,14 0,20± 0,03 |
| CD20+, % CD20+, x109/л | 10,1±3,00 0,26±0,02 | 26,1± 4,67* 0,53± 0,08* | 8.0± 3,41 0,23±0,03 |
Примечание:
* различия достоверны при сравнении показателей контрольной группы с аналогичными показателями при остром бруцеллезе (р<0,001);
** различия достоверны при сравнении показателей контрольной группы с аналогичными показателями при хроническом бруцеллезе (р<0,001).
Таким образом, при анализе субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови нами было установлено, что у больных острым и хроническим бруцеллезом наблюдается достоверное снижение процентного и абсолютного количества CD3+ и CD4+-лимфоцитов, при одновременном увеличении процентного и абсолютного количества CD20+-лимфоцитов у больных острым бруцеллезом. В отличие от больных острым бруцеллезом, у больных хроническим - наблюдается снижение процентного и абсолютного количества CD8+-лимфоцитов. Это может способствовать ухудшению элиминации инфицированных бруцеллами клеток и пролонгировать течение заболевания.
Существенная роль в патогенезе инфекционных заболеваний в последние годы отводится антиоксидантной системе (АОС), участвующей в обезвреживании свободных радикалов и перекисей, которые постоянно образуются в организме и являются одним из факторов защиты от патогенных микроорганизмов. Поэтому угнетение АОС является одной из главных причин снижения неспецифической резистентности организма.
Антиоксидантная система человека имеет многоуровневую и многокомпонентную организационную структуру, направленную на поддержание замкнутого контура регуляции свободноpадикальных реакций по принципу отрицательной обратной связи. Нарушение динамического равновесия между антиоксидантной и свободнорадикальной системами на фоне инфекционного процесса может стать патогенетической основой для возникновения различных сбоев в деятельности различных систем организма и в т.ч. иммунной. Это может найти отражение в характере и длительности течения инфекционного заболевания.
Результаты определения содержания первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных с различными формами бруцеллеза свидетельствовали о том, что максимальные концентрации первичных продуктов ПОЛ отмечались на 1-й неделе обследования как в гептановую, так и в изопропанольную фазы, при обеих формах бруцеллеза, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы в гептановую фазу острого и хронического бруцеллеза и в изопропанольную фазу острого бруцеллеза (р<0,05). На 2-й и 3-й неделях болезни во всех группах больных отмечалось достоверное снижение содержания первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных, по сравнению с 1-й неделей болезни (р<0,05). Результаты определения содержания первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных с различными формами бруцеллеза представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Содержание первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных
с различными формами бруцеллеза (ое) (М±m).
| Стадия процесса | Фазы | Первичные продукты ПОЛ (ое) | |||||
| Недели обследования | |||||||
| 1 | р 1-2 | 2 | р1-3 | 3 | р 2-3 | ||
| Острый бруцеллез n=24 | гептановая | 2,4±0,2 | р<0,05 | 1,6±0,3 | р<0,05 | 1,5±0,3 | p<0,01 |
| изопропанольная | 3,6±0,3 | р<0,05 | 2,3±0,3 | р<0,05 | 2,2±0,3 | p<0,01 | |
| Хронический бруцеллез n=34 | гептановая | 2.0±0,3 | р<0,05 | 1,2±0,3 | р<0,05 | 1,2±0,2 | p<0,01 |
| изопропанольная | 2.9±0,2 | р<0,05 | 1,9±0,3 | р<0,05 | 1,8±0,3 | p<0,01 | |
| Контрольная группа (доноры) n=30 | гептановая | 1,0±0,1* | - | - | |||
| изопропанольная | 2,1±0,2* | - | - | ||||
Примечание:-* различия достоверны при сравнении показателей контрольной группы с гептановой фазой при остром бруцеллезе и при сравнении хронического бруцеллеза с изопропанольной фазой при остром бруцеллезе (р<0,05).
Для более полной оценки интенсивности содержания первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови у данной группы больных различными формами бруцеллеза было определено содержание конечных продуктов распада гидроперекисей по уровню малонового диальдегида (МДА), таблица 3.
Таблица 3.
Содержание МДА в сыворотке крови больных
с различными формами болезни (мкмоль/л) (М±m)
| Стадия процесса | Содержание МДА (мкмоль/л) | |||||
| Недели обследования | ||||||
| 1 | р 1-2 | 2 | р1-3 | 3 | р 2-3 | |
| Острый бруцеллез n=24 | 3,4±0,2 | p<0,05 | 3,6±0,3 | p<0,05 | 2,8±0,3 | р<0,05 |
| Хронический бруцеллез n=34 | 2,7±0,3 | p<0,05 | 3,1±0,3 | p<0,05 | 2,0±0,2** | р<0,01 |
| Контрольная группа n=30 | 1,5±0,1* | - | - | |||
Примечание: - * р<0,05 при сравнении показателя с аналогичным у больных острым и хроническим бруцеллезом на 1-й неделе обследования;
-** р<0,05 при сравнении показателя у больных с острым и с хроническим бруцеллезом на 3-й неделе заболевания.
Во всех группах больных бруцеллезом на 1-й неделе заболевания концентрации МДА достоверно отличались от аналогичных показателей у здоровых доноров и превышали аналогичный показатель при остром бруцеллезе в 2,4 раза и в 1,8 раза при хроническом течении заболевания (р< 0,05).
У больных острым бруцеллезом отмечено незначительное возрастание концентрации МДА в сыворотке крови на 2-й неделе болезни, с последующим достоверным снижением уровней МДА на 3-й неделе (р< 0,05). У больных хроническим бруцеллезом прослеживалась аналогичная закономерность. Концентрации МДА в сыворотке крови снижались на 3-й неделе, что было достоверно ниже, чем у больных острой формой болезни (р< 0,05).
При обследовании больных хроническим бруцеллезом удалось установить, что уровень церулоплазмина на первой неделе заболевания был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001) с его незначительным повышением на 2 неделе болезни. Лишь к 3 неделе заболевания уровень церулоплазмина достоверно повысился, приближаясь к значениям в контрольной группе (р<0,01).
Таким образом, исследование содержания первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных обнаружило их максимальные концентрации в раннем периоде на стадии разгара заболевания при остром бруцеллезе и при обострении хронического бруцеллеза. На стадии угасания симптомов наблюдалось достоверное уменьшение концентрации первичных продуктов ПОЛ и, вместе с этим, нарастание одного из конечных продуктов ПОЛ-МДА, более чем в 2 раза превышающем контрольную группу у больных острым бруцеллезом. В периоде ранней реконвалесценции наблюдалось снижение уровней МДА при всех формах бруцеллеза и достоверно более значимое при обострении хронического бруцеллеза. Так же наблюдалось существенное снижение содержания церулоплазмина в сыворотке крови больных хроническим бруцеллезом на стадии обострения заболевания с достижением показателей контрольной группы только к периоду ранней реконвалесценции. Это свидетельствовало о значительном угнетении функционального состояния всех звеньев антиоксидантной системы у обследованных больных, и снижении неспецифической резистентности организма к инфекции, более выраженное при хронических формах заболевания. Кроме того, низкий уровень церулоплазмина в сыворотке крови больных хроническим бруцеллезом в период обострения заболевания имеет прогностическое и дифференциально-диагностическое значение в разграничении острой и хронической форм бруцеллеза.
Проблема определения антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) при различных формах бруцеллеза для своевременной постановки диагноза и разграничения стадии заболевания остается недостаточно изученной. В РСО - Алания нет опыта использования ИФА в клинической практике. В связи с этим было важно оценить диагностическую значимость определения IgM, IgG антитела к бруцеллам методом ИФА.
Было обследовано 103 больных, 32 из которых переносили острый бруцеллез, 78 - хронический. Контрольную группу составили 25 здоровых доноров. Данные представлены в таблице 4.
Таблица 4
Выявление специфических антител класса IgG и IgM к поверхностным антигенам бруцелл в сыворотке крови
больных острым и хроническим бруцеллезом
| Острый бруцеллез (n=32) | Хронический бруцеллез (n=78) | Здоровые доноры (n=25) | ||||
| Кол-во больных | % | Кол-во больных | % | Кол-во больных | % | |
| IgG +++ (высокоположительные) | 0 | 0 | 25 | 32,5 | 0 | 0 |
| IgG ++ (положительные) | 2 | 7,7 | 18 | 22,5 | 0 | 0 |
| IgG+ (слабоположительные) | 25 | 76,9 | 35 | 45,0 | 7 | 27,3 |
| IgG- (отрицательные) | 5 | 15,4 | 0 | 0 | 18 | 72,7 |
| IgM+ (положительные) | 30 | 92,3 | 37 | 47,5 | 0 | 0 |
При постановке ИФА полуколичественным методом в сыворотке крови больных острым бруцеллезом IgM- и IgG-антитела к поверхностным антигенам бруцелл были определены у подавляющего большинства обследованных (в 92,3% и 84,6% случаев соответственно). Среди исследованных проб высокоположительных реакций с IgG - антителами обнаружено не было, в 7,7% случаев – наблюдали положительную реакцию, в 76,9% - слабоположительную.
При обследовании сывороток больных хроническим бруцеллезом в 100% случаях выявлены IgG - антитела к поверхностным антигенам бруцелл. Причем в большей части случаев (55%), наблюдались высокоположительные и положительные реакции. У 45% обследованных пациентов наблюдали слабоположительные реакции. В 47,5% случаев у больных хроническим бруцеллезом обнаружены IgM - антитела к антигенам бруцелл, что могло свидетельствовать об обострении хронического процесса.
Таким образом, сыворотки больных хроническим бруцеллезом характеризуются более высоким содержание IgG - антител к поверхностным антигенам бруцелл, в то время как у больных острым бруцеллезом не выявлено высокоположительных сывороток по содержанию IgG - антител, что может служить диагностическим критерием при дифференциальной диагностике острого и хронического бруцеллеза. Следует отметить, что у больных острым бруцеллезом IgM - антитела выявлялись в 2 раза чаще, чем у больных хроническим бруцеллезом (92,3% и 47,5% соответственно). Полуколичественное определение IgM- и IgG- антител может быть рекомендовано для ранней и дифференциальной диагностики различных форм бруцеллеза, а так же для разграничения острых и хронически форм.
Выводы
1. В РСО - Алания острый бруцеллез, сохраняя традиционно присущие ему основные клинические симптомы, протекает преимущественно в среднетяжелой не осложненной форме, с умеренной интоксикацией, непродолжительным лихорадочным периодом, с преимущественным не тяжелым поражением органов опоры и движения. Эта форма бруцеллеза не приводит к формированию очаговых изменений в системах органов и не имеет тяжелых осложнений. При хронических формах бруцеллеза длительность заболевания в 82,8% случаев не превысила 5 лет. Хронический бруцеллез в РСО - Алания характеризуется среднетяжелым доброкачественным течением, полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы.
2. У больных острым и хроническим бруцеллезом наблюдается достоверное снижение процентного и абсолютного количества CD3+ и CD4+-лимфоцитов, при одновременном увеличении процентного и абсолютного количества CD20+-лимфоцитов у больных острым бруцеллезом, что, вероятно, связано с активным антителообразованием на ранних стадиях инфекции. При хроническом бруцеллезе выявлено снижение процентного и абсолютного количества CD8+-лимфоцитов, что может способствовать ухудшению элиминации инфицированных бруцеллами клеток и пролонгировать течение заболевания.
3. У больных различными формами бруцеллеза уровень первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови максимально повышен на стадии разгара заболевания, с достоверным уменьшение их концентрации к периоду реконвалесценции, и одновременным нарастанием более чем в 2 раза уровней МДА у больных острым бруцеллезом. Показано существенное снижение содержания церулоплазмина в сыворотке крови у больных хроническим бруцеллезом на стадии обострения заболевания с достижением показателей контрольной группы только к периоду ранней реконвалесценции.
4. У больных острым бруцеллезом в 92,3% выявлены IgM- и в 84,6% - IgG-антитела (последние преимущественно давали слабоположительные реакции). При исследовании сывороток больных хроническим бруцеллезом в 100% случаях выявлены IgG-антитела, причем в большей части случаев – наблюдались высокоположительные и положительные реакции. У больных острым бруцеллезом IgM -антитела выявлялись в 2 раза чаще, чем у больных хроническим бруцеллезом.
Практические рекомендации
1. Для дифференциальной диагностики острой и хронической форм бруцеллеза, особенно в условиях эндемичного по бруцеллезу региона в популяции неиммунизированных жителей целесообразно использовать метод ИФА для определение специфических антител класса IgM и IgG к бруцеллам, что значительно повышает скорость и качество диагностики, а также, несомненно, позволит уже на ранних сроках болезни назначить адекватную комплексную терапию.
2. Установление диагноза бруцеллез целесообразно осуществлять с использованием дополнительного лабораторного исследования фенотипа лимфоцитов в периферической крови. Обнаружение снижения процентного и абсолютного содержания не только CD3+ и CD4+-лимфоцитов, но и CD8+-лимфоцитов в сыворотке крови больных является дополнительным признаком наличия хронической бруцеллезной инфекции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Отараева Б.И. Дифференциальная диагностика бруцеллезных и гонорейных орхоэпидидимитов / Б.И. Отараева, В.Э.Тавасиева, Н.Г. Андиева // Научная конференция и VIII Съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням: Сб. тр. - СПб., 2002.-С.347.
- Тавасиева В.Э. Клинико-лабораторная характеристика острого бруцеллеза в Республике Северная Осетия – Алания / В.Э.Тавасиева, Б.И. Отараева // Научная конференция и VIII Съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням: Сб. тр. - СПб., 2002.-С.247.
- Отараева Б.И. О бруцеллезных сакроилеитах / Б.И. Отараева, В.Э. Тавасиева, Ж.Л. Боллоева // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Сб. науч. тр.- СПб.,
2004. -С.180.
- Отараева Б.И. Поражение органов дыхания при бруцеллезе / Б.И. Отараева, В.Э. Тавасиева, Ф.Х. Гериева // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Сб. науч. тр. - СПб., 2004. -С.182.
- Тавасиева В.Э. Оценка иммунного статуса при бруцеллезе / В.Э.Тавасиева, Б.И. Отараева // Актуальные вопросы проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: материалы науч. - практ. конф.- Ростов н/Д, 2004.-С.134.
- Тавасиева В.Э. Поражение опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе / В.Э. Тавасиева, Ж.Г. Плиева // Сборник молодых ученых Кабардино-Балкарского ун-та. - Нальчик, 2005.-С.205-207.
- Отараева Б.И. Урогинетальный бруцеллез человека / Б.И. Отараева, Н.Г. Андиева, В.Э. Тавасиева // Достижения медицинской науки практическому здравоохранению: материалы науч.- практ. конф. – Нальчик, 2005.-С.84-86.
- Отараева Б.И. Фагоцитоз, гуморальные факторы и искусственный иммунитет при бруцеллезе / Б.И. Отараева, В.Э. Тавасиева // Достижения медицинской науки практическому здравоохранению: материалы науч.- практ. конф. – Нальчик, 2005.-С. 181.
- Тавасиева В.Э. Состояние перекисного окисления липидов у больных различными формами бруцеллеза / В.Э.Тавасиева, Б.И. Отараева // Владикавказский медико-биологический вестник.- 2005.-Т.5., Вып.9/10.-С. 27-28.
- Тавасиева В.Э. Клинико-лабораторная характеристика бруцеллеза в Республике Северная Осетия-Алания / В.Э.Тавасиева, В.В. Пилипенко // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008.- № 2(22)-С.621-622.
- Тавасиева В.Э. Клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности хронического бруцеллеза в Республике Северная Осетия-Алания / В.Э.Тавасиева // Юбилейная Российская научная конференция посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина-СПб, 2007.-С.295-296.
- Отараева Б.И. Клинико-лабораторная характеристика различных форм бруцеллеза в РСО-Алания / Б.И. Отараева, В.Э.Тавасиева, Т.К. Темирова // Материалы научно- практической конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. проф. Н.С. Гурциева. - Владикавказ, 2005.-С.109-111.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОС -антиоксидантная система
ИФА - иммуноферментный анализ
МДА - малоновый диальдегид
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РСО-Алания - Республика Северная Осетия – Алания
IgM - иммуноглобулины класса М
IgG - иммуноглобулины класса G
NK-клетки - натуральные киллеры
