Клинико-эпидемиологическая характеристика вич-инфекции у женщин после родов
На правах рукописи
КОНЕВА
Наталья Александровна
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВ
14.00.10 – инфекционные болезни
14.00.30 – эпидемиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук
профессор Рахманова Аза Гасановна
академик РАМН, засл. деятель науки РФ,
доктор медицинских наук профессор
Лобзин Юрий Владимирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Яковлев Алексей Авенирович
доктор медицинских наук
Болехан Василий Николаевич
Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___»__________2008г. на заседании диссертационного совета Д 208. 089. 04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82)
Автореферат разослан «___»______________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук ст.н.с. А.В. Соболев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция является глобальной медико-социальной проблемой. Особенно активно идет развитие эпидемии в регионе Восточной Европы и Центральной Азии. Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по темпам прироста новых случаев ВИЧ-инфекции [Покровский В.В., 2008; Рахманова А.Г. и др., 2006, UNAIDS/WHO 2007].
Так, на 01.01.08 зарегистрировано более 420 тыс. ВИЧ-инфицированных, причем истинное число инфицированных оценивается около 1,0-1,5 млн граждан. Учитывая актуальность заболевания, ВИЧ-инфекция включена в приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения – «Здоровье» [Лобзин Ю.В., 2005; Онищенко Г.Г., 2006; Покровский В.В. 2008].
Особенностью эпидемического процесса в России в настоящее время является активизация полового пути передачи и возрастание роли вертикального пути распространения вируса. Растет количество ВИЧ-инфицированных женщин с увеличением выявления заболевания у беременных и возрастанием удельного веса родов в этой группе [Ладная Н.Н., 2007, Садовникова В.Н., 2007; Рахманова А.Г., 2006; WHO, 2007].
Существуют разные мнения о взаимовлиянии инфекционного процесса и беременности. По некоторым данным, физиологическая иммуносупрессия во время беременности и родовой стресс утяжеляют течение ВИЧ-инфекции и способствуют более быстрому прогрессированию в финальную стадию. По данным других авторов, прогрессирование заболевания на фоне беременности не выявлено [Кулаков В.И. и др., 2003; Шмагель К.В. и др., 2003; Minkoff H. et al., 2003; Martin F. et al., 2006; Hoffman C. et al., 2007].
В настоящее время увеличивается количество пар, в которых ВИЧ-инфицирован один или оба половых партнера [Gilling-Smith C. et al., 2003; Bunnell R.E., 2005; Barreiro P., 2006]. Несмотря на интенсивное изучение вопросов, касающихся факторов передачи ВИЧ, безопасного зачатия и родовспомогательных техник, мониторинга сероконверсии, недостаточно данных о клинических аспектах течения ВИЧ-инфекции в дискордантных парах, особенно на фоне отсутствия ВААРТ у ВИЧ-инфицированного партнера, что требует дополнительного изучения с целью совершенствования оказания медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.
Цель исследования. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции у женщин после родов с учетом путей передачи инфекции, динамики стадии заболевания, степени иммуносупрессии и ВИЧ-статуса полового партнера для совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования.
- Представить характеристику ВИЧ-инфекции у женщин после родов с учетом срока инфицирования и путей передачи инфекции.
- Оценить динамику клинико-лабораторных данных у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности и после родов.
- Выделить и изучить клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах (инфицированная жена – неинфицированный муж).
- На основании полученных результатов исследования определить мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна. Уточнен характер течения ВИЧ-инфекции и показана динамика клинико-лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных женщин в период беременности и в течение 2 лет после родов.
Впервые выделены и проанализированы клинико-иммунологические особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера. Определены факторы, влияющие на формирование различий между ними, и дана оценка их роли.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования предложены мероприятия по улучшению качества оказания медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На основании комплексного клинико-иммунологического обследования у женщин с ВИЧ-инфекцией достоверно значимой отрицательной динамики иммунологических показателей в течение 2 лет после родов по сравнению с I триместром беременности не выявлено. У ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах имеет место более благоприятный характер течения заболевания, достоверно чаще встречались латентная стадия ВИЧ-инфекции и менее выраженная иммуносупрессия по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами.
2. У родивших ВИЧ-инфицированных женщин со сроком инфицирования в последние 3 года достоверно чаще встречался половой путь передачи инфекции (69%) по сравнению с женщинами с более длительным сроком заболевания (42%). Среди половых партнеров ВИЧ-инфицированных женщин более чем в одной трети случаев выявлены ВИЧ-негативные партнеры.
3. Выявлена взаимосвязь срока совместной жизни с ВИЧ-инфицированным партнером, опасных форм полового поведения с прогрессированием ВИЧ-инфекции, что обусловливает необходимость активизации работы по гигиеническому воспитанию и обучению ВИЧ-инфицированных лиц по вопросам безопасного сексуального поведения как в дискордантных парах, так и в парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера. Это требует новых форм организации комплексной медико-профилактической помощи семьям, имеющим ВИЧ-инфекцию. Примером является организация палат «Мать и дитя», позволяющих проводить динамическое наблюдение, лечение и профилактическую работу со всеми членами семьи ВИЧ-инфицированного пациента.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор лично участвовал в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на семинаре «Начало антиретровирусной терапии у взрослых», организованных международным центром подготовки и образования по проблемам ВИЧ-инфекции в СПб МАПО и городским центром по профилактике и борьбе со СПИД в сентябре 2007 года.
Материалы диссертации обсуждались на заседаниях кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД и на проблемной комиссии «Микозы, микоаллергозы и вирусно-бактериальные инфекции» ГОУ ДПО СПб МАПО в 2008 году.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность профильных отделений Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ГОУ ДПО СПб МАПО.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 литературных источников: 91 — отечественных и 86 — иностранных авторов. Работа изложена на 121 странице, содержит 22 таблицы, иллюстрирована двумя клиническими примерами и 11 рисунками.
Материалы и методы исследования
Изучение клинико-эпидемиологической характеристики ВИЧ-инфекции у женщин после родов проводилось на базе стационара Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с октября 2005 года по 2007 год.
Благодаря главному врачу Центра СПИД Виноградовой Е.Н. в 2003 г. были созданы палаты «Мать и дитя» с целью оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, имеющим ВИЧ-инфекцию. Из обследованных пациентов были сформированы группы наблюдения, вошедшие в наше исследование.
Первую группу составили 70 родивших ВИЧ-инфицированных женщин, у которых были проанализированы клинико-иммунологические показатели в период беременности и после родов. Критерием отбора в первую группу послужило наличие родов в анамнезе с момента выявления ВИЧ-инфекции и систематическое наблюдение в Центре СПИД.
Средний возраст обследуемых женщин составил 24,2 ± 0,4 года. Длительность заболевания с момента выявления ВИЧ составила 2,4 ± 0,2 года, предположительный срок инфицирования – 3,7 ± 0,2 года.
Большинство пациенток – 41 (59%) человек перенесли роды в 2005 г., 19 (27%) женщин родили в 2006 г. и у 7 (10%) женщин роды были в 2004 году. В исследование также включены 3 (4%) женщины, родившие в январе 2007 года.
В ходе наблюдения определялись медицинские показания к назначению антиретровирусной терапии. ВААРТ была назначена 16 (23%) женщинам.
В связи с тем, что не все ВИЧ-инфицированные женщины из данной группы обследовались вместе со своими половыми партнерами, с целью выявления особенностей течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах была сформирована вторая группа наблюдения. Вторую группу наблюдения составили: 41 ВИЧ-инфицированная женщина, живущая с ВИЧ-негативным партнером (дискордантные пары) и 41 ВИЧ-инфицированная женщина, живущая в паре с ВИЧ-позитивным партнером, (n=82). Кроме того, в палате «Мать и дитя» были обследованы их половые партнеры.
У всех ВИЧ-инфицированных женщин в анамнезе отмечены беременность и роды от своих половых партнеров (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов в дискордантных парах и парах, где
ВИЧ-инфицированы оба партнера
№ | Характеристика | Дискордантные пары | ВИЧ (+) оба партнера | ||
ВИЧ (+) женщина n=41 | ВИЧ (–) мужчина n=41 | ВИЧ (+) женщина n=41 | ВИЧ(+) мужчина n=40 | ||
1 | Возраст (годы) | 24,6 ± 0,6 | 27,4 ± 0,9 | 24,8 ± 0,5 | 27,0 ± 0,5 |
2 | Длительность ВИЧ-инфекции с момента выявления (годы) | 2,4 ± 0,3 | – | 2,7 ± 0,3 | 3,2 ± 0,3 |
3 | Предположительный срок инфицирования (годы) | 4,0 ± 0,3 | – | 4,5 ± 0,3 | 6,0 ± 0,4* |
4 | Срок обследования после родов при первичном обращении (месяцы) | 6,9 ± 0,8 | – | 8,2 ± 1,2 | – |
5 | Доля пациентов, которым была назначена ВААРТ абс. (%) | 9 (22) | – | 7 (17) | 7 (17) |
Примечание. * p<0,05
Все ВИЧ-инфицированные пациенты проходили стандартное клинико-лабораторное и инструментально-диагностическое обследование. Была сформирована полидисциплинарная команда: врач-инфекционист, педиатр, гинеколог, психолог и социальный работник. По показаниям пациенты были консультированы другими специалистами. Кроме того, осуществлялись рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Диагноз ВИЧ-инфекции установлен на основании общепринятых клинико-эпидемиологических данных и подтвержден в реакциях иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блотинга (ИБ).
Иммунологическое обследование проводилось методом проточной цитофлуориметрии. Количественное определение РНК ВИЧ проводилось методом ПЦР набором COBAS AmpliPrep/COBAS AMPLICOR HIV-1 MONITOR UltraSensitive Test v.1.5 фирмы Roche и тест-системой Abbot RealTime ВИЧ-1.
Исследование биохимических показателей включало определение активности печеночных ферментов (главным образом, аланин-аминотрансферазы - АЛТ), общего уровня билирубина с использованием стандартных методик и биохимических анализаторов Cobas integra 400, Vitalab flexor. Диагноз вирусных гепатитов С и В подтверждался обнаружением в сыворотке крови маркеров: HCVAB, HBSAg, HBcorAB, HBeAg, HBeAB.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.
Для построения математических моделей межгрупповых различий нами был использован метод статусметрии, представляющего собой разновидность дискриминантного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общая характеристика течения ВИЧ-инфекции у женщин после родов
У большинства женщин ВИЧ-инфекция выявлена в период беременности – 46 (66%) человек.
Половой путь инфицирования ВИЧ реализован в более чем половине случаев – 40 (57%) человек. Парентеральный путь инфицирования при внутривенном употреблении наркотиков выявлен у 26 (37%) женщин и в 4 (6%) случаях путь передачи ВИЧ не установлен. У женщин со сроком инфицирования 1-3 года достоверно чаще встречался половой путь инфицирования – 27 (69%) человек по сравнению с женщинами со сроком инфицирования ВИЧ более 3 лет – 13 (42%) человек (p=0,04). Парентеральный путь инфицирования отмечен у 10 (26%) женщин со сроком инфицирования 1-3 года и в 16 (52%) случаев со сроком инфицирования более 3 лет. В 2 случаях, (5%) и (6%) соответственно, путь передачи не установлен.
Анамнестически употребление наркотических средств отметили 28 женщин – 40%, из которых 4 (6%) человека являлись активными потребителями инъекционных наркотиков на момент обследования.
Большинство пациенток на момент обследования имели постоянного полового партнера –66 (94%) женщин и 4 (6%) человека – матери-одиночки. В среднем, количество лет совместной жизни составило 3,3 ± 0,2 года. Регулярное использование презерватива после родов отметили 19 (45%) ВИЧ-инфицированных женщин, периодически использовали презерватив 8 (19%) человек и 15 (36%) женщин никогда не пользовались презервативом.
При анализе ВИЧ-статуса половых партнеров обследованных женщин, значительную долю составили ВИЧ-негативные половые партнеры – 28 (40%) мужчин. В качестве факторов, способствующих заражению ВИЧ, сифилис в анамнезе отметили 7 (10%) женщин, эктопия шейки матки была диагностирована у 14 (20%) пациенток, что увеличивает риск инфицирования и реинфицирования полового партнера в условиях отсутствия применения средств индивидуальной защиты – презервативов.
В среднем, каждая женщина перенесла 2 беременности и 1 роды. Все пациентки (100%) применяли трехэтапную перинатальную профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку с последующей отменой антиретровирусных препаратов после родов. Частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в обследуемой группе составила 2,4%.
При анализе медицинских карт амбулаторного больного Центра СПИД в период беременности большинству женщин (71%) в течение беременности была выставлена III стадия ВИЧ-инфекции, IVА стадия заболевания диагностирована у 29% женщин (табл. 2).
Таблица 2
Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по стадиям заболевания и уровню CD4+-лимфоцитов во время беременности и после родов
Срок обследования | Стадия ВИЧ-инфекции | Уровень CD4+-лимфоцитов | ||||
III | IVА | IVБ | 500 | 499-350 | <350 | |
Абс (%) | Абс (%) | Абс (%) | Абс (%) | Абс (%) | Абс (%) | |
I-II триместр беременности (n=70) | 50 (71%) | 20 (29%) | - | 27 (38,6%) | 20 (28,6%) | 23 (32,8%) |
Через 6,5 месяцев после родов (n=70) | 40* (57,2%) | 29* (41,4%) | 1 (1,4%) | 29 (41,4%) | 22 (31,4%) | 19 (27,2%) |
Примечание. * – p < 0,05.
По данным наших наблюдений, у ВИЧ-инфицированных женщин после родов также преобладала III стадия ВИЧ-инфекции – 40 человек, что составило 57,2%, но с меньшей частотой, чем до родов. При характеристике распределения ВИЧ-инфицированных пациенток по уровню CD4+-лимфоцитов в I-II триместре беременности и после родов существенных статистически значимых различий не выявлено (p > 0,05).
Характеристика клинических проявлений у ВИЧ-инфицированных женщин спустя 6,5 месяцев после родов в зависимости от стадии заболевания представлена в таблице 3.
Herpes Zoster перенесли 7 (10%) женщин, в т.ч. в 3 (4,3%) случаях заболевание было во время беременности и у 2 (2,9%) женщин – после родов. Учитывая высокий удельный вес женщин, употреблявших наркотики (40%), более половины пациенток имели сопутствующий диагноз ХВГС или ХВГС+В, что составило 45,7% и 5,7%, соответственно. При анализе биохимической активности течения ХВГС и ХВГС+В (n=36) у половины женщин (16 чел. – 50%) отмечены нормальные показатели АЛТ; у одной шестой части пациенток (6 чел. – 16,7%) АЛТ повышалась более трех норм.
Таблица 3
Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных женщин после родов
Заболевания и состояния | Стадия ВИЧ-инфекции | Всего (n=70) | ||||
III стадия (n=40) | IVA – IVБ стадия (n=30) | |||||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
ПГЛ | 26 | 65 | 22 | 73 | 48 | 68,6 |
Оральный кандидоз | - | - | 15 | 50 | 15 | 21,4 |
Кандидозный вульвовагинит | - | - | 5 | 16,6 | 5 | 7,1 |
Микоз стоп | - | - | 3 | 10 | 3 | 4,3 |
Часто рецидив. стоматит | - | - | 1 | 3,3 | 1 | 1,4 |
Herpes labialis | - | - | 4 | 13,3 | 4 | 5,7 |
Генитальный герпес | - | - | 1 | 3,3 | 1 | 1,4 |
Легкое когнитив. расстройство* | - | - | 3 | 10 | 3 | 4,3 |
Часто рецидив. хр. эндометрит, обострение | - | - | 1 | 3,3 | 1 | 1,4 |
Волосистая лейкоплакия языка | - | - | 1 | 3,3 | 1 | 1,4 |
Тромбоцитопения | 2 | 5 | 1 | 3,3 | 3 | 4,3 |
Примечание. * - легкое когнитивное расстройство смешанного генеза.
При анализе иммунологических показателей существенной статистически значимой разницы в динамике уровня CD4+-лимфоцитов при обследовании на сроках 3; 6; 12; 15; 18; 24 месяцев после родов по сравнению ранним периодом беременности не выявлено (табл. 4).
Максимальный уровень CD4+-лимфоцитов отмечен на фоне применения профилактики перинатального инфицирования ВИЧ в сроке 27 недель беременности и составил 524 ± 31,7 кл/мкл.
Колебания средних относительных и абсолютных величин CD3+- и CD8+-лимфоцитов были незначительны и недостоверны.
Таблица 5
Показатели клеточного звена иммунитета у ВИЧ-инфицированных женщин в разные периоды
№*** п/п | Срок обследования | Показатели | ||||||
CD3+-лимфоциты | CD4+-лимфоциты | СD8+-лимфоциты | CD4/CD8 | |||||
% | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | |||
1. | 14,0 ± 0,7 (n=51) | 78 ± 1,3 | 1305 ± 70,3 | 27±0,9* | 0,61 ± 0,04* | 49 ± 1,3 | 813 ± 54,6 | 0,61 ± 0,04* |
2. | 27,0 ± 0,7 (n=55) | 79 ± 1,5 | 1396 ± 78,7 | 32 ± 0,9 | 0,71±0,03** | 56 ± 9,3 | 776 ± 49,6 | 0,71±0,03** |
3. | 1,7 ± 0,2 (n=11) | 80 ± 1,2 | 1440 ± 128,7 | 27 ±1,7* | 0,50±0,04** | 53 ± 2,1** | 878 ± 77,7 | 0,50±0,04** |
4. | 3,0 ± 0,1 (n=33) | 82 ± 0,8** | 1376 ± 80,5 | 27 ±1,3* | 0,55 ± 0,04* | 52 ±1,5** | 886 ± 63,1 | 0,55 ± 0,04* |
5. | 6,0 ± 0,1 (n=33) | 81 ± 1,1 | 1319 ± 84,7 | 26 ±1,0* | 0,50 ± 0,03* | 54 ±1,6** | 854 ± 65,4 | 0,50 ± 0,03* |
6. | 12,0 ± 0,1 (n=32) | 81 ± 1,0 | 1243 ± 60,4 | 28 ±1,3* | 0,58 ± 0,05* | 50 ± 1,5 | 771 ± 42,5 | 0,58 ± 0,05* |
7. | 15,0 ± 0,2 (n=16) | 78 ± 1,5 | 1418 ± 137,2 | 25 ±1,5* | 0,53 ± 0,07* | 48 ± 2,4 | 858 ± 108,5 | 0,53 ± 0,07* |
8. | 18,0 ± 0,3 (n=14) | 79 ± 1,9 | 1312 ± 150,2 | 24 ±1,6* | 0,50 ± 0,05* | 50 ± 2,6 | 915 ± 135,4 | 0,50 ± 0,05* |
9. | 24,0 ± 0,2 (n=7) | 74 ± 5,9 | 1329 ± 233,9 | 24 ±2,3* | 0,53 ± 0,09* | 49 ± 3,9 | 1007 ± 204,9 | 0,53 ± 0,09* |
Примечания:
* p<0,05 – по сравнению с обследованием на 27 неделе беременности; ** p <0,05 – по сравнению с обследованием на 14 неделе беременности; *** – 1, 2–недели беременности, 3-9 – месяцы после родов.
Минимальные значения РНК ВИЧ отмечены на 28 неделе беременности на фоне профилактической АРВТ (15554 ± 7075 коп/мл, n=26) и достоверно различались с уровнем вирусной нагрузки через 6 месяцев и 1 год после родов, когда показатель РНК ВИЧ составил 52351 ± 12353 коп/мл (n=22) и 135794 ± 67967 коп/мл (n=11), соответственно (p<0,05). При сравнении уровня РНК ВИЧ в сроке 14 недель беременности (53211 ± 30321 коп/мл, n=17) и после родов достоверных различий не выявлено.
Таким образом, обследуемую группу составили ВИЧ-инфицированные женщины после родов с предполагаемым сроком инфицирования менее 5 лет. Обращает на себя внимание, что большинство пациенток инфицированы ВИЧ половым путем. Несмотря на то, что 55% ВИЧ-инфицированных женщин после родов не используют презервативы, выявлена значительная доля ВИЧ-негативных половых партнеров. Достоверно значимого снижения абсолютного и относительного количества CD4+-лимфоцитов и повышения уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ через 1,7 месяц и в течение 2 лет после родов по сравнению с ранними сроками беременности не выявлено.
Особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-инфицированы оба партнера
Обе группы обследованных ВИЧ-инфицированных женщин сопоставимы по сроку инфицирования, структуре путей передачи и характеру употребления наркотиков.
Доля парентерального пути инфицирования при внутривенном употреблении наркотиков у женщин из дискордантных пар несколько меньше по сравнению с женщинами, живущими с ВИЧ-инфицированными партнерами – 42% и 46%, соответственно. Половым путем заразились 19 (46%) пациенток в первой группе и 22 (54%) пациентки во второй группе (p=0,14), причем у 5 (12%) женщин из дискордантных пар точно выявить путь инфицирования не удалось. Доля лиц, употреблявших наркотики в анамнезе у ВИЧ-инфицированных женщин почти одинакова в обеих группах – 19 (46%) пациенток в дискордантных парах и 20 (49%) человек во второй группе (p=0,75). Как в первой, так и во второй группе, была равная доля ВИЧ-инфицированных женщин, активно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества (ПАВ) – 12% пациенток (по 5 человек).
При анализе путей передачи у ВИЧ-позитивных мужчин выявлено значительное преобладание парентерального пути инфицирования – 34 (85%) человека. Половой путь передачи выявлен у 5 (12,5%) человек и у одного пациента (2,5%) путь инфицирования не установлен, (p<0,001, по сравнению с половыми партнершами).
При характеристике источников инфекции в парах, где ВИЧ-инфицированны оба половых партнера (рис 1), установлено, что существенную долю – 39% (16 пар) составляют ВИЧ-позитивные пары с различными источниками инфицирования в результате употребления наркотиков до совместной половой жизни. Однако, большую долю (53,7%) занимают пары, в которых источником инфекции становился один из партнеров – 22 пары, и в 7,3% (3 пары) источник инфекции не установлен, хотя в одном случае у обоих партнеров были однократные эпизоды употребления наркотиков.
Рис. 1 Источники инфицирования в парах с ВИЧ (+) партнерами
Несмотря на высокий риск инфицирования, только 56% дискордантных пар и 29% пар с ВИЧ-позитивными партнерами регулярно пользовались презервативом. Периодически использовали презерватив 21% дискордантных пар и 8% пар, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера, а также 23% и 63%, соответственно, никогда не предохранялись (p=0,001).
Все ВИЧ-инфицированные женщины перенесли беременность и роды от своих половых партнеров. Обращает на себя внимание достоверно меньший срок совместной жизни в дискордантных парах по сравнению с парами из второй группы, что составило 2,7 ± 0,2 года и 3,5 ± 0,2 года, соответственно (p=0,009). Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у одного ребенка (2%) в дискордантной паре, несмотря на проведение полной трехэтапной профилактики и в пяти случаях (10%) в парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера. Основной причиной инфицирования ВИЧ детей в парах, где ВИЧ-позитивны оба партнера, являлось полное отсутствие или позднее начало перинатальной профилактики.
Клинически в группе ВИЧ-инфицированных женщин, живущих с ВИЧ-позитивным партнером, преобладали IVА и IVБ стадии заболевания по сравнению с женщинами из дискордантных пар (p<0,05) при сопоставимом сроке инфицирования (табл. 5).
Таблица 5
Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов по стадиям заболевания и уровню CD4+-лимфоцитов
Группа | Стадия ВИЧ-инфекции | Уровень CD4+-лимфоцитов | |||||
III (%) | IVА (%) | IVБ (%) | IVВ (%) | 500 (%) | 499-350 (%) | <350 (%) | |
Женщины в дискордантных парах (n=41) | 63,4* | 36,6* | - | - | 51,2 | 29,3 | 19,5 |
Женщины в паре с позитивным партнером (n=41) | 39 | 53,7 | 7,3 | - | 34,1 | 36,6 | 29,3 |
ВИЧ-позитивные мужчины (n=40) | 32,5 | 55 | 5 | 7,5 | 35 | 15 | 50 |
Примечание. * – p<0,05
Основные клинические проявления у ВИЧ-инфицированных женщин в обеих группах на момент наблюдения представлены в таблице 6.
Таблица 6
Сравнительная характеристика клинических проявлений ВИЧ-инфекции
Показатели | Женщины, живущие c ВИЧ-отрицательными партнерами (n=41) | Женщины, живущие с ВИЧ-позитивными партнерами (n=41) | ||
Абс. | % | Абс. | % | |
ПГЛ | 30 | 73,2 | 23 | 56,1 |
Оральный кандидоз | 7 | 17 | 11 | 23,4 |
Генитальный кандидоз | - | - | 6 | 14,6 |
Микоз стоп | 1 | 2,4 | 3 | 7,3 |
Тромбоцитопения | 5 | 12,2 | 8 | 19,5 |
Herpes labialis | 3 | 7,3 | 1 | 2,4 |
Herpes Zoster | - | - | 1 | 2,4 |
Туберкулез | - | - | 1 | 2,4 |
Хр. эндометрит, обостр. | - | - | 1 | 2,4 |
Ca in situ шейки матки | - | - | 1 | 2,4 |
При анализе иммунологических показателей средний уровень CD4+-лимфоцитов в абсолютных значениях достоверно выше у ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах по сравнению с женщинами (рис 2), живущими с ВИЧ-инфицированными партнерами, и составил 540 ± 40,3 кл/мкл и 436 ± 26,2 кл/мкл, соответственно, (p=0,01).
Рис. 2 Абсолютные значения CD3+-, CD4+-, CD8+-лимфоцитов в группах сравнения
Иммунорегуляторный индекс составил 0,60 ± 0,04 у женщин в дискордантных парах, 0,55 ± 0,04 у женщин, живущих с ВИЧ-инфицированными партнерами, (p=0,34) и 0,46 ± 0,05 у ВИЧ-инфицированных мужчин (p=0,17).
При анализе вирусной нагрузки выявлена тенденция повышения уровня РНК ВИЧ у женщин в парах с ВИЧ-инфицированными партнерами, но статистически не достоверна. Так, средний уровень РНК ВИЧ у женщин в дискордантных парах на ранних сроках беременности до назначения профилактической терапии составил 42141 ± 22989 копий/мл (n=8) и 133500 ± 78579 копий/мл (n=6) у женщин, живущих с ВИЧ-инфицированным партнером (p=0,23).
Через 12 месяцев после родов уровень ВИЧ РНК составил 60216 ± 19870 коп/мл (n=16) у женщин в дискордантных парах и у женщин, живущих с ВИЧ-позитивным партнером – 150004 ± 81270 коп/мл (n=12; p=0,23), причем срок совместной жизни со своими партнерами был 3,5 ± 0,38 года и 4,1 ± 0,5 года, соответственно.
В группе мужчин уровень вирусной нагрузки составил 89729 ± 40563 коп/мл (n=15), включая 5 человек с неопределяемой РНК ВИЧ (< 400 копий), находящихся на антиретровирусной терапии.
Для выявления различий между ВИЧ-инфицированными женщинами в дискордантных парах и парах с ВИЧ-позитивными партнерами был применен многофакторный анализ методом статусметрии. Произведена оценка вклада каждого из показателей в искомые различия.
В результате построения моделей межгрупповых различий была выявлена модель с макисмальной точностью для определения степени различий между состоянием женщин с ВИЧ (–) и ВИЧ (+) партнерами:
Z(ВИЧ(–) – ВИЧ(+))=1,090 – 0,293 X5 + 0,996 X6 – 0,773 Х34 (1)
где: Z(ВИЧ(–) – ВИЧ(+)) – критерий межгрупповых различий; X5 – кол-во лет в браке; Х6 – наличие предохранения; X34 – стадия заболевания.
Решающее правило (2) для классификации ВИЧ-инфицированных женщин, то есть отнесение их к одной из сопоставляемых групп:
если Z1-2 > 0.029, то пациентка принадлежит к группе с ВИЧ (–) партнером,
если Z1-2 < 0.009, то пациентка принадлежит к группе с ВИЧ (+) партнером,
при 0.009 Z1-2 0.029 – неопределенное решение. (2)
Точность модели (1) 25,6% при 70,0% доверительной вероятности. Уровень ошибки означает, что между состояниями пациенток сравниваемых групп различия имеются, но имеется и достаточно выраженное сходство. После приведения модели (1) к специальному безразмерному виду получены наиболее значимые показатели, которые образовали два ряда ранжированных коэффициентов, по абсолютной величине которых можно судить о весомости вклада в различия между группами. Для группы ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах характерно наличие предохранения, меньшее число лет в браке и более благоприятная стадия заболевания, более высокий уровень CD4-лимфоцитов. Для группы женщин с ВИЧ-инфицированным партнером, наоборот характерно отсутствие предохранения, большее количество лет в браке и более продвинутая стадия ВИЧ-инфекции и меньший уровень CD4-лимфоцитов.
ВЫВОДЫ
1. При характеристике ВИЧ-инфекции у родивших женщин с длительностью заболевания в пределах последних 3 лет выявлено достоверно значимое увеличение частоты полового пути передачи инфекции (69%) по сравнению с женщинами с более длительным сроком инфицирования (42%). В подавляющем большинстве наблюдаемые нами пациентки (94%) имели постоянных половых партнеров, одна треть из которых были ВИЧ-негативны.
2. При анализе динамики клинико-иммунологических показателей у ВИЧ-инфицированных женщин в первом триместре беременности и в течение 2 лет после родов значимых различий по уровню CD4+-лимфоцитов не отмечено. На раннем сроке беременности и спустя 6 месяцев после родов выявлены равные доли ВИЧ-инфицированных женщин с уровнем CD4+-лимфоцитов менее 350 кл/мкл. Клинически у ВИЧ-инфицированных женщин спустя 6 месяцев после родов чаще встречалась IVA стадия ВИЧ-инфекции (41%) по сравнению с периодом беременности (29%), основным проявлением которой явился микоз кожи и слизистых (33%), Herpes Zoster в анамнезе (10%) и часто рецидивирующий простой герпес (7%). В назначении ВААРТ спустя 1 год после родов нуждалась одна треть наблюдаемых пациенток.
3. При плановом обследовании родивших ВИЧ-инфицированных женщин и их половых партнеров выявлены дискордантные пары с отсутствием сероконверсии в течение 2,7±0,2 лет. У женщин с ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах достоверно чаще встречалась латентная стадия заболевания и более высокий уровень CD4+-лимфоцитов с тенденцией к более низкому уровню вирусной нагрузки по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, живущими с ВИЧ-позитивными партнерами, при сопоставимом сроке инфицирования и структуре путей передачи.
4. Стадия ВИЧ-инфекции, уровень CD4+-лимфоцитов, длительность совместной жизни и частота использования презерватива – основные показатели, определяющие различия в дискордантных парах и парах с ВИЧ-инфицированными половыми партнерами. Опасные формы полового поведения в обеих группах (не предохраняются 44% дискордантных пар и 71% пар с ВИЧ-инфицированными партнерами) подтверждают необходимость регулярного наблюдения и определения ВИЧ-статуса всех половых партнеров ВИЧ-инфицированных женщин с целью выявления сероконверсии и прогнозирования течения ВИЧ-инфекции и усиления работы по гигиеническому воспитанию ВИЧ-инфицированных лиц и членов их семей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется организация палат «Мать и дитя» на базе Центров СПИД, позволяющих одновременно и всесторонне обследовать родивших ВИЧ-инфицированных женщин, их половых партнеров и детей с целью раннего установления диагноза ВИЧ-инфекции, выявления дискордантных пар и прогрессирования заболевания, а также выработки навыков регулярного динамического наблюдения в Центре СПИД.
2. Рекомендуется усилить работу по гигиеническому воспитанию и обучению ВИЧ-инфицированных лиц по вопросам безопасного сексуального поведения, как в дискордантных парах, так и в парах, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Конева Н.А. Характеристика ВИЧ-инфекции у женщин в первые 1,5-2 года после родов / Н.А. Конева, Ю.В. Лобзин, Е.Н. Виноградова, Е.Б. Ястребова // Альманах «Инфекционные болезни – 2005» / Под общей редакцией А.Г. Рахмановой, А.А. Яковлева, Е.Н. Виноградовой. – СПб.: НИИХ СПбГУ, 2006. – С. 52 – 55
2. Конева Н.А. Характеристика ВИЧ-инфекции у женщин 1,5–2 года после родов / Н.А. Конева, Ю.В. Лобзин, Е.Н. Виноградова, Е.Б. Ястребова // Сборник материалов первой конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, 15-17 мая, 2006 г., Москва. – М., 2006. – С. 127
3. Конева Н.А. Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах / Н.А. Конева, Е.Н. Виноградова, Е.Б. Ястребова // Альманах «Инфекционные болезни – 2005» / Под общей редакцией А.Г. Рахмановой, А.А. Яковлева, Е.Н. Виноградовой. – СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. – С. 56 – 58
4. Садовникова В.Н. Медико-социальное обеспечение ВИЧ-инфицированных смей / В.Н. Садовникова, А.Г. Рахманова, Е.Б. Ястребова, В.Е. Жолобов, Е.Н. Виноградова, Н.А. Конева, Ж.В. Терентьева // Детские инфекции. – 2007. – Т. 6, № 4. – С. 71 – 75
5. Виноградова Е.Н. Об организации отделения материнства и детства на базе Городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями / Е.Н. Виноградова, Е.Б. Ястребова, Г.В. Волкова, Е.Б. Гурвич, Ю.Р. Мишустина, О.В. Кольцова, Н.А. Конева // Альманах «Инфекционные болезни – 2007» / Под общей редакцией А.А. Яковлева, А.Г. Рахмановой. – СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2008. – С. 46 - 54
6. Конева Н.А. ВИЧ-инфекция у женщин в дискордантных парах / Н.А. Конева, А.Г. Рахманова, Ю.В. Лобзин и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2008. – № 2 (22). – Прил. – С. 447 – 448
Светлой памяти и с глубокой признательностью
Виноградовой Елене Николаевне