Роль вегетативной дисфункции и аутоиммунных реакций гуморального типа в развитии миокардиодистрофии у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом

На правах рукописи

КАПИТОНОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И АУТОИММУННЫХ РЕАКЦИЙ ГУМОРАЛЬНОГО ТИПА В РАЗВИТИИ МИОКАРДИОДИСТРОФИИ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ И АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

14.00.06 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Левина Лилия Ивановна

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор	Макеева Татьяна Ивановна
доктор медицинских наук профессор	Шустов Сергей Борисович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт–Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится «____»_________2008 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_____»____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания щитовидной железы являются важной проблемой современной эндокринологии. Это определяется, прежде всего, ши­рокой распространенностью среди населения гипо- и гипертиреоза, аутоим­мунных и онкологических поражений щитовидной железы и их зависимостью от ухудшающейся экологической обстановки (Браверман Л. И., 2000; Хмель­ницкий О. К., 2003; Cooper D., 2002). Заболевания щитовидной железы встре­чаются в 4–8 раз чаще у женщин, чем у мужчин (Петунина Н. А., 1997; Volpe R., 1991; Weetmen A. P., 1992; Langer P., 1996), нередко формируя клини­ческие проявления других тяжелых расстройств, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы. Дисфункция щитовидной железы приводит к дисметаболическим нарушениям, способствующим развитию мио­кардиодистрофии.

Термин «дистрофия миокарда» был предложен академиком Г. Ф. Лангом в 1936 г. и до настоящего времени широко используется как в отечественной ли­тературе, так и в клинической практике. В международной классификации бо­лезней X пересмотра (1998) для обозначения данного поражения сердца используется термин «вторичная кардиомиопатия».

В настоящее время изучены механизмы метаболических нарушений при первичном гипотиреозе. Эти данные касаются, главным образом, поражения сердца при клинически выраженной гипофункции щитовидной железы. В частности было показано, что недостаток тиреоидных гормонов ведет к развитию отрицательного ино- и хронотропного эффектов сердечной деятельности (Ле­вина Л. И., 1989; Bluhm W., 1999; Reed T., 2000; Bishop C., 2000). Однако, поражение сердца и вегетативная регуляция сердечной деятельности при субклиническом гипотиреозе изучены недостаточно (Батчаев Э.О., 2003; Biondi B. et al., 2002; Brenta G. et al., 2003). Литературные данные о состоянии вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом противоречивы. Так, одни авторы при изучении состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с диффузным нетоксическим зобом установили увеличение мощности всех спектральных компонент со сдвигом симпатико-парасимпатического баланса в сторону увеличения активности парасимпатического отдела ВНС (Аверьянов А.П., 1995; Зубкова С.Т., 2004), другие, напротив — снижение общей мощности спектра, парасимпатических, симпатических и гуморально-метаболических влияний на модуляции ритма сердца при относительном превалировании парасимпатической активности ВНС (Фархутдинова Л.М. и соавт., 2006). При обследовании пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и манифестным гипотиреозом одними авторами обнаружено снижение симпатико-парасимпатического баланса (Батчаев Э.О., 2003; Орлова Ю.А,, 2006). В ряде других исследований выявлено увеличение этого показателя (Панченкова Л.А. и соавт., 2000; Зубкова С.Т.; 2004; Inukai T. et al., 1990; Cacciatori V. et al., 2000). Недостаточно изучено состояние ВНС также у больных аутоиммунным тиреоидитом с субклиническим гипотиреозом (Kahaly G.J. et al., 2000; Sahin I. et al., 2005; Galetta F. et al., 2006).

Было установлено, что миокардиодистрофия при болезни Грейвса связана не только с воздействием на миокард катехоламинов, но и с присутствием особых аутоантител к кардиомиоцитам, которые обладают стимулирующим действием на миокард и способствуют входному току кальция в его клетки (Nathan A.W. et al., 1983). Однако, подобные исследования у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом не проводились. Вместе с тем, молодые женщины с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом часто предъявляют жалобы на боли в области сердца, а на ЭКГ выявляются нарушения ритма и процесса реполяризации (Панченкова Л.А. и соавт., 2000; Brauman A. et al., 1988; Biondi B. et al., 2002; Brenta G. et al., 2003).

Изучение роли вегетативной регуляции и иммунологических нарушений в развитии миокардиодистрофии у молодых женщин с диффузным нетоксиче­ским зобом и аутоиммунным тиреоидитом является актуальным, поскольку оп­ределит патогенетический подход к лечению этого поражения сердца.

Цель исследования

Изучить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, аутоиммунные реакции гуморального типа на антигены миокарда и показать их роль в развитии миокардиодистрофии у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину и роль вегетативной дисфункции в развитии миокардиодистрофии у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

2. Выявить частоту антигена миокарда и его уровень в крови у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом и оценить показатели гуморального аутоиммунного ответа на этот антиген.

3. Определить зависимость развития миокардиодистрофии от уровня антигена миокарда и выраженности аутоиммунной реакции гуморального типа.

4. Изучить влияние вегетативной дисфункции на частоту выявления антигена миокарда и аутоиммунного ответа гуморального типа у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

5. Оценить роль вегетативной дисфункции и аутоиммунных реакций гуморального типа в развитии миокардиодистрофии у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом наиболее часто выявляется вегетативная дисфункция по сравнению с больными аутоиммунным тиреоидитом, получающими заместительную гормональную терапию, и больными с диффузным нетоксическим зобом.

2. У больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом в большинстве случаев определяется миокардиодистрофия в сочетании с вегетативной дисфункцией.

3. У больных аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с миокардиодистрофией, наиболее часто имеет место сочетание вегетативной дисфункции с высоким уровнем антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа, что свидетельствует о роли этих факторов в генезе миокардиодистрофии.

Научная новизна. У молодых женщин с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом определяется усиление активности симпатического звена ВНС и дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности, в ночное время суток наблюдается снижение парасимпатической активности вместо ее увеличения, что свидетельствует о десинхронизации суточных ритмов активности парасимпатического отдела ВНС. Эти изменения активности регуляторных систем лежат в основе нарушения адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами у больных с аутоиммунным тиреоидитом способствует нормализации вегетативной регуляции ритма сердца

У пациентов с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом выявляется суммарный антиген миокарда (свободный и связанный в составе ЦИК). При этом определяются аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда, о чем свидетельствует высокая частота выявления аутоагрессивного титра антител к антигену миокарда (1 : 32 и выше) и высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (более 0,05 ед.). Антиген миокарда и аутоиммунные реакции наиболее часто определяются у больных с аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с миокардиодистрофией.

В генезе миокардиодистрофии у больных с аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с субклиническим гипотиреозом, наряду с нарушением метаболизма, важную роль играют вегетативная дисфункция и развитие аутоиммунных реакций гуморального типа к антигену миокарда.

Выявление антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом без клинически определяемой дистрофии миокарда может служить ранним до- клиническим маркером повреждения миокарда.

Практическая значимость работы. Выявление у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом расстройств вегетативной регуляции сердечной деятельности и аутоиммунных реакций гуморального типа будет способствовать раннему назначению патогенетической терапии, что позволит предупредить развитие и дальнейшее прогрессирование дистрофии миокарда.

Внедрение результатов работы. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2005), на Международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006), на конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и 100-летию со дня рождения профессора А. А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2007).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу эндокринологического и кардиологического отделений, отделения функциональной диагностики Мариинской больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтиче­ского профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало клиническое обследование больных и лиц контрольной группы, выполнение методик, используемых в работе, статистический и математический анализ результатов. Иммунологические исследования проведены совместно с сотрудниками клинической лаборатории аллергологии и иммунологии Научно-практического центра стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, из которых одна глава — обзор литературы и 4 — собственные исследования; заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 349 источников (119 отечественных и 230 зарубежных). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Обследована 131 молодая женщина в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22,9 ± 0,3 лет). Обследование и лечение проводилось на базе эндо- кринологического отделения Мариинской больницы. Всем пациентам проводилось полное клинико-инструментальное обследование с использованием лабораторных и ультразвуковых методов исследования, в том числе щитовидной железы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводили с использованием аппарата «Aloka Pro Sound SSD-5500».

Для оценки функции щитовидной железы у всех пациенток исследовали уровни тиреотропного гормона (ТТГ), общих и свободных Т4 и Т3 в сыворотке крови. Сывороточные концентрации гормонов определяли методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах (ХИАМ) с помощью высокочувствительного набора Architect (Abbott, USA), У всех пациенток исследовали титры антител к тиреоглобулину (анти-ТГ) и тиреоидной пероксидазе (анти–ТПО). Для количественного определения антител в сыворотке использовали набор AxSYM Anti-Tg (Abbott, USA) AxSYM Anti-TPO (Abbott, USA).

На основании клинического обследования и исследования структуры и функции щитовидной железы обследованные были разделены на 4 группы: 1 — больные с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) — 50 человек (средний возраст — 22,8 ± 0,5 лет); 2 — больные с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), получавшие заместительную терапию левотироксином, больные в эутиреоидном состоянии (АИТ ЭТ) — 29 (средний возраст — 22,8 ± 0,6 лет); 3 — больные с признаками аутоиммунного тиреоидита: субклинический гипотиреоз (ГТ), диагностически значимый титр аутоантител к ткани щитовидной железы (тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе) и ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреоидита (АИТ  ГТ) — 18 (средний возраст — 24,1 ±0,7 лет); К — контрольная группа, которую составили практически здоровые молодые женщины в эутиреоидном состоянии с нормальным титром антител к ткани щитовидной железы, без ультразвуковых признаков патологии щитовидной железы — 34 человека (средний возраст – 22,8 ± 0,6 лет). Диагностика АИТ основывалась на клинических рекомендациях российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению АИТ у взрослых (2003).

У всех обследованных было изучено функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) с помощью ритмографического исследования. Исследования проводили на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» ТОО «Микард». Для изучения реактивности симпатического и парасимпатического отделов (СО и ПСО) ВНС и вегетативного обеспечения сердечной деятельности при физиологических воздействиях использовали пробу с дозированным дыханием (Левина Л.И., Щеглова Л. В., 1996). Были изучены следующие показатели: тип вегетативной регуляции (вегетативный тонус), реактивность СО и ПСО ВНС и вегетативное обеспечение (ВО).

Для выявления нарушений ритма, проводимости и процесса реполяризации регистрировали ЭКГ в покое. Для оценки нарушений ритма, проводимости, а также суточной вариабельности ритма сердца использовали СМ ЭКГ с помощью аппарата суточного мониторирования «Кардиотехника-4000» с блоком оценки ВРС (спектральные и временные показатели) (АОЗТ «Инкарт», СПб). Для расчета и оценки показателей спектрального анализа использованы рекомендации экспертов Европейской ассоциации кардиологов и Североамериканской ассоциации ритмологии и электрофизиологии (1996).

Миокардиодистрофию диагностировали по данным клинической картины, ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ при выявлении нарушений ритма, проводимости и нарушения процесса реполяризации.

Иммунологическое обследование больных проводилось с использованием стандартных методик выявления антигенов миокарда в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) (Лефковитс И., 1981), антител к этим антигенам в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) (Лефковитс И., 1981), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (Косицкая Л.С. с соавт., 1983). Используемые иммунологические методы основаны на данных исследований У. Witebsky (1955), предложившего использовать в качестве источника антигена водно-солевые экстракты из различных тканей.

Используемые методы отвечают следующим требованиям:

1. Тест должен быть специфичным в отношении выявляемого антигена миокарда.

2. Антитела должны быть выявлены только к антигену миокарда и не должны выявляться в реакции с антигенами других тканей.

Антигенный экстракт из ткани сердца для иммунизации кроликов и постановки реакций готовили по методу E. Witebsky и соавт. (1955) из секционного материала от здоровых лиц в возрасте до 40 лет с 0 (I) группой крови, погибших в результате несчастных случаев.

Присутствие ЦИК оценивалось по количеству белка, осаждаемого полиэтиленгликолем, и выражалось в условных единицах (ЕД). Положительными считались результаты, не встречавшиеся в контроле (0,05 ЕД и выше). С целью изучения состава ЦИК исследуемые сыворотки обрабатывали солянокислым цистеином, разрушающим антитела, находящиеся в составе ЦИК. После этого определяли в РТПГА уровень освобожденных антигенов миокарда.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента и расчетом точного вычисления значимости различий долей по методу Фишера с помощью пакета компьютерных программ "Microsoft Office".

Результаты собственных исследований. Данные клинического обследования показали, что больные с АИТ (ЭТ и ГТ) чаще предъявляют жалобы на сердцебиения, головокружения по сравнению с женщинами контрольной группы (р < 0,05). Женщины с АИТ и ГТ достоверно чаще предъявляют жалобы, характерные для гипотиреоза, по сравнению с пациентками с АИТ и ЭТ и ДНЗ (р < 0,05). Отягощенный семейный анамнез по заболеваниям щитовидной железы, аллергологический и радиационный анамнез достоверно чаще выявлялись у больных с ДНЗ и с АИТ (ЭТ и ГТ) по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Анализ результатов объективного исследования, в том числе по состоянию сердечно-сосудистой системы, не выявил достоверных различий в обследованных группах. Исключением явился показатель ИМТ, который оказался достоверно выше у больных с патологией щитовидной железы (ДНЗ, АИТ и ЭТ, АИТ и ГТ) по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

При анализе ЭКГ, снятой в покое, у больных с АИТ и ГТ чаще регистрируются нарушения процесса реполяризации по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой (соответственно: 64,7 против 26,0; 27,6 и 14,7 % при р < 0,01).

Общий объем щитовидной железы оказался выше у всех больных с заболеваниями щитовидной железы по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Исследование гормонального статуса показало, что у больных с АИТ и ГТ выявляется достоверно более высокий уровень ТТГ по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой (соответственно: 7,17 ± 0,79 против 1,87 ± 0,13; 1,60 ± 0,19; 1,80± 0,14 мМЕ/мл при р < 0,01). Средние уровни общего Т3, свободного Т3, общего Т4 в обследованных группах достоверно не различаются, в то время как средний уровень свободного Т4 у больных с АИТ и ГТ хотя и находится в пределах нормы, но достоверно ниже по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой соответственно: 0,83 ± 0,02 против 1,06 ± 0,04; 1,10± 0,05; 1,10 ± 0,04 нг/дл при р < 0,01).

У больных с АИТ (ЭТ и ГТ) выявлены высокие титры анти-ТПО и анти-ТГ, которые высоко достоверно отличаются от этих показателей у больных с ДНЗ и лиц контрольной группы (соответственно: 994,2 ± 132,6 и 840,3 ± 161,6 против 6,0 ± 1,2 и 3,5 ± 0,8 МЕ/мл при р < 0,01; 299,4 ± 57,0 и 292,3 ± 141,9 против 7,1 ± 2,2 и 2,5 ± 1,0 МЕ/мл при р < 0,01).

При ритмографическом исследовании состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности оказалось, что нормотонический и ваготонический типы вегетативной регуляции встречаются одинаково часто в обследованных группах (р > 0,05), а симпатикотонический достоверно чаще наблюдается в группах больных с АИТ и ГТ и с АИТ и ЭТ по сравнению с ДНЗ и контрольной группой (соответственно 23,5 ± 10,2 и 20,7 ± 7,5 против 10,0 ± 4,2 и 5,9 ± 4,0 % при р < 0,05).

По реактивности симпатического (СО) и парасимпатического (ПСО) отделов вегетативной нервной системы (ВНС) при проведении функциональной пробы можно судить о вегетативном обеспечении (ВО) сердечной деятельности при воздействии факторов внешней и внутренней среды. Исследована частота различных типов ВО сердечной деятельности в обследованных группах больных и контрольной группе (рис. 1). Как видно из рисунка, частота нормального ВО сердечной деятельности в группах больных с заболеваниями щитовидной железы выявляется редко и достоверно отличается от контрольной группы р < 0,05).

Рис.1 Частота различных типов вегетативного обеспечения сердечной деятельности в обследованных группах (%)

Частота ВО сердечной деятельности, протекающего с адаптацией, встречается достоверно реже, а с дизадаптацией — достоверно чаще в группе больных с АИТ и ГТ по сравнению с больными с ДНЗ, с АИТ и ЭТ и контрольной группой. Так, частота ВО сердечной деятельности, протекающей с адаптацией, выявлена в 23,5 % случаев у больных с АИТ и ГТ, в то время как у больных с АИТ и ЭТ, ДНЗ и лиц контрольной группы соответственно в 48,3; 54,0 и 50,0 % случаев (р < 0,05), а частота ВО сердечной деятельности, протекающей с дизадаптацией, выявлена в 58,8 % случаев у больных с АИТ и ГТ, в то время как у больных с АИТ и ЭТ, ДНЗ и контрольной группы соответственно в 48,3; 40,0 и 23,5 % случаев (р < 0,05). Таким образом, у больных с АИТ и ГТ чаще выявляется вегетативная дисфункция, которая сопровождается нарушением компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

Во всех группах изучена вариабельность ритма сердца по данным спектрального и временного анализа. У больных с ДНЗ наблюдается увеличение общей мощности спектра (Pt) за счет очень медленных волн (VLF), что свидетельствует об усилении активности центральных механизмов регуляции системы кровообращения. У больных с АИТ и ГТ в ночное время суток выявлены более низкие значения быстрых волн (HF), снижение временных показателей вариабельности ритма сердца и повышение коэффициента вегетативного баланса (LF/HF), что свидетельствует о десинхронизации суточных ритмов вегетативной регуляции сердечной деятельности. Эти изменения активности регуляторных систем лежат в основе нарушения адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения у пациенток с АИТ и ГТ. Что же касается больных с АИТ и ЭТ, получавших заместительную терапию, то вариабельность ритма сердца у данной категории больных не нарушена и существенно не отличается от лиц контрольной группы (р > 0,05).

При оценке результатов суточного мониторирования ЭКГ было выявлено, что нарушение ритма чаще встречаются у больных с заболеваниями щитовидной железы (АИТ и ДНЗ) по сравнению с пациентками контрольной группы. Это относится к экстрасистолии как суправентрикулярной, так и желудочковой. При этом клинически значимая экстрасистолия наблюдается только в группах больных с АИТ и ЭТ и с ДНЗ. У больных с АИТ и с ДНЗ зависимость экстрасистолии от времени суток не выявлена (р > 0,05).

Нарушения процесса реполяризации (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т) встречались чаще у больных с АИТ и ГТ (р < 0,05), что свидетельствует о наиболее частом развитии миокардиодистрофии в этой группе больных.

По результатам анализа клинической картины, данных ЭКГ-исследования и суточного мониторирования ЭКГ дистрофия миокарда была выявлена у 18 % больных с ДНЗ, 24,1 % с АИТ и ЭТ и 64,7 % больных с АИТ и ГТ против 11,8 % в контрольной группе. Таким образом дистрофия миокарда достоверно чаще имеет место у больных с АИТ и ГТ (р < 0,01).

Выявлена зависимость частоты нарушений ритма сердца и нарушений процесса реполяризации от ВО сердечной деятельности. При дизадаптации ВО в группе пациенток с АИТ и ГТ достоверно чаще определяется суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, а также нарушение процесса реполяризации по сравнению с больными, у которых ВО протекает с адаптацией (соответственно: 100,0 против 60,0%; 80,0 против 20,0%; 90,0 против 40,0% при р < 0,05).

У больных с АИТ и ГТ миокардиодистрофия при дизадаптации ВО определяется более чем в 2 раза чаще по сравнению с пациентками с адаптацией ВО сердечной деятельности (соответственно: 90,0 ± 9,5 против 40,0 ± 21,9 % при р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что вегетативная дисфункция является важным фактором в развитии миокардиодистрофии у пациенток с АИТ и ГТ.

При анализе результатов иммунологических исследований у четверти больных с АИТ и с ДНЗ выявляется суммарный антиген миокарда (свободный и связанный в составе ЦИК) при отсутствии его в контрольной группе. При этом определяются аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда. Об этом свидетельствует высокая частота выявления аутоагрессивного титра антител к антигену миокарда (1 : 32 и выше) в группах больных с диффузным нетоксическим зобом и особенно аутоиммунным тиреоидитом по сравнению с контрольной группой (соответственно: 50,0±13,4 и 62,5±12,1 против 0 % при р < 0,05). Высокий уровень ЦИК (более 0,05 ед.) имеет место у большинства больных с диффузным нетоксическим зобом и у всех больных с аутоиммунным тиреоидитом (соответственно: 78,6±10,9 против 100 % при р < 0,05).

Изучена частота выявления антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа к антигену миокарда в группах больных с АИТ и ДНЗ в зависимости от наличия или отсутствия миокардиодистрофии (табл. 1). Суммарный антиген миокарда наиболее часто с высокой степенью достоверности определялся у больных с аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с клинически выявляемой миокардиодистрофией, не только по сравнению с больными с АИТ без миокардиодистрофии, но и по сравнению с больными с ДНЗ при наличии и отсутствии миокардиодистрофии (соответственно: 83,3 против 0; 25,0 и 20,0 % при р < 0,05). При этом титр аутоантител к антигену миокарда у этих больных ниже, чем у больных без миокардиодистрофии (р < 0,05), что указывает на активное связывание аутоантител с антигеном миокарда и фиксацию их в миокарде, что приводит к снижение их уровня в системе циркуляции.

Таблица 1

Частота выявления антигена миокарда, антител к антигену миокарда и ЦИК в зависимости от наличия или отсутствия миокардиодистрофии

Показатели		Группы обследованных
		АИТ			ДНЗ
		МД (–) (n = 10)	МД (+) (n = 6)	Р	МД (–) (n = 10)	МД (+) (n = 4)	Р
Антиген миокарда	Среднее значение	0	1,17 ±0,31	р<0,01	0,30 ±0,21	0,25 ±0,25	р>0,05
	% выявления	0	83,3 ±15,2	р<0,01	20,0 ±12,6	25,0 ±21,6	р>0,05
Аутоантитела к антигену миокарда	Среднее значение	40,0 ±5,4	13,3 ± 4,4	р<0,01	26,4 ± 5,1	32,0 ±11,3	р >0,05
	% выявления титра 1:32 и >	90,0 ±9,4	16,7 ±15,2	р<0,01	50,0 ±15,8	50,0 ±25,0	р>0,05
ЦИК	Среднее значение	0,12 ±0,03	0,11 ±0,05	р>0,05	0,20 ±0,04	0,25 ±0,25	р>0,05
	% выявления ЦИК>0,1	30,0 ±14,4	16,7 ±5,2	р>0,05	80,0 ±12,6	50,0 ±25,0	р>0,05

Примечание: МД(+) и МД(–) – наличие и отсутствие миокардиодистрофии

Выявление антигена миокарда и аутоиммунных реакций у больных аутоиммунным тиреоидитом, протекающим с миокардиодистрофией, свидетельствует о роли аутоиммунного процесса в развитии миокардиодистрофии. Таким образом, при АИТ аутоиммунный процесс развивается не только в ткани щитовидной железы, но и в миокарде.

Выявлена зависимость уровня и частоты выявления антигена миокарда от ВО. Антиген миокарда определялся в 4 раза чаще, а средний его уровень в 3 раза выше у пациенток с дизадаптацией ВО сердечной деятельности по сравнению с теми, у кого ВО протекал с адаптацией. При этом высокий титр аутоантител (1 : 32 и выше) достоверно чаще встречался у пациенток с адаптацией ВО по сравнению с группой с дизадаптацией ВО, что указывает на высокую активность аутоиммунных реакций. Можно полагать, что вегетативная дисфункция нарушает регуляторные механизмы иммунной системы с развитием аутоиммунных реакций гуморального типа.

Выявлена зависимость уровня и частоты выявления антигена миокарда от ВО. Антиген миокарда определяется в 4 раза чаще, а средний его уровень был в 3 раза выше у пациенток с дизадаптацией ВО сердечной деятельности по сравнению с группой больных, у которых ВО протекает с адаптацией. При этом высокий титр аутоантител (1 : 32 и выше) достоверно чаще встречался у пациенток с адаптацией ВО по сравнению с группой с дизадаптацией ВО, что указывает на высокую активность аутоиммунных реакций. Можно полагать, что вегетативная дисфункция нарушает регуляторные механизмы иммунной системы с развитием аутоиммунных реакций гуморального типа.

У больных с диффузным нетоксическим зобом независимо от наличия или отсутствия миокардиодистрофии имели место высокая частота аутоиммунных титров антител (1 : 32 и выше) к антигену миокарда, а также повышенный уровень ЦИК. Поскольку аутоиммунные реакции являются универсальными, можно полагать, что у этих женщин имеется риск развития аутоиммунного тиреоидита.

Выявление антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом без клинически определяемой миокардиодистрофии может служить ранним доклиническим маркером повреждения миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Среди женщин с заболеваниями щитовидной железы вегетативная дисфункция наиболее часто определяется при аутоиммунном тиреоидите, протекающем с гипотиреозом, о чем свидетельствует выявление дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности и суточного десинхроноза.

2. У больных с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом миокардиодистрофия чаще встречается при дизадаптации вегетативного обеспечения по сравнению с больными, у которых вегетативное обеспечение сердечной деятельности протекает с адаптацией.

3. Антигены миокарда и аутоиммунные реакции гуморального типа определяются как у больных с аутоиммунным тиреоидитом, так и с диффузным нетоксическим зобом, однако, наиболее часто — у больных с аутоиммунным тиреоидитом, особенно при наличии миокардиодистрофии и дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

4. В генезе миокардиодистрофии у больных с аутоиммунным тиреоидитом, наряду с нарушением метаболизма миокарда, играют роль вегетативная дисфункция, протекающая с нарушением вегетативного обеспечения сердечной деятельности, а также развитие аутоиммунных реакций гуморального типа на антигены миокарда.

5. Выявление антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа у больных с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом без клинически определяемой миокардиодистрофии может служить ранним доклиническим маркером повреждения миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение ритмографического исследования и суточного мониторирования ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца позволит выявить вегетативную дисфункцию и своевременно назначить адекватное лечение.

2. При развитии миокардиодистрофии у больных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом показано иммунологическое исследование для выявления аутоиммунных реакций к антигену миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Капитонова Н.В. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у молодых женщин с аутоиммунным тиреоидитом /Н.В. Капитонова //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. мат. конф.- СПб.: Изд. СПбМАПО, 2005.– С. 27–28.
2. Капитонова Н.В. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у лиц молодого возраста с диффузным нетоксическим зобом /Н.В. Капитонова //Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы.- СПб.: Изд. СПб ГПМА, 2005.– Вып. IV.– С. 21–26.
3. Капитонова Н.В. Роль аутоиммунных реакции гуморального типа в патогенезе поражения сердца у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом /Н.В. Капитонова //Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно – сосудистой системы. Сб. тезисов юбилейной научно-практической конференции.- СПб, 2005.– С. 26–27.
4. Капитонова Н.В. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у лиц молодого возраста с аутоиммунным тиреоидитом и с диффузным нетоксическим зобом /Н.В. Капитонова //Сб. тезисов юбилейной конференции.- СПб.: Изд. СПб ГПМА, 2005.– С. 166–167.
5. Капитонова Н.В. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы по вариабельности ритма сердца у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом/ Центральная нервная система и патология органов кровообращения /Н.В. Капитонова //Международный симпозиум, 18–19 мая 2006 г., Санкт-Пеиербург //Артериальная гипертензия.– 2006.– Т. 12, N. 2.– С. 38.
6. Капитонова Н.В. Частота выявления антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального типа у больных аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом /Н.В. Капитонова //Труды Мариинской больницы.- СПб.: Изд. СПб ГПМА, 2006.– Вып. V.– С. 47–49.
7. Левина Л.И. Аутоиммунное поражение миокарда у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом /Л.И. Левина, Н.В. Капитонова //Тез. конференции «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система — проблемы, задачи, пути решения», 26–27 апр. 2007г., Санкт-Петербург.– СПб.– С. 34.
8. Капитонова Н. В. Значение аутоиммунных реакций гуморального типа в патогенезе поражения миокарда у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом /Н.В. Капитонова //Тез. конф. «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвящ. столетию СПб ГМА им. И.И. Мечникова и столетию со дня рождения профессора А.А. Кедрова.- СПб, 2007.– С. 24–25.
9. Капитонова Н.В. Аутоиммунные реакции гуморального типа к антигену миокарда в патогенезе поражения сердца у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом /Н.В. Капитонова //Вестник Санкт–Петербургского университета. Медицина, Сер. 11.– Вып. 4.– 2007.– С. 20–25.
10. Левина Л. И. Клинико-иммунологическая характеристика состояния сердечно-сосудистой системы у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом /Л.И. Левина, Н.В. Капитонова //Труды Мариинской больницы. СПб.: Изд. СПб ГПМА, 2008.– Вып. VI.– С. 70–75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

Анти-ТГ— антитела к тиреоглобулину

Анти-ТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе

ВНС — вегетативная нервная система

ВО — вегетативное обеспечение

ВР — вегетативная регуляция

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ГТ — гипотиреоз

ДНЗ — диффузный нетоксический зоб

ЕД — условные единицы

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

К — контрольная группа

МД — миокардиодистрофия

ПСО — парасимпатический отдел

ПЭГ — полиэтиленгликоль

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации

РТПГА — реакция торможения пассивной гемагглютинации

ССС — сердечно-сосудистая система

СМ ЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ

СЭ — суправентрикулярная экстрасистолия

ТТГ — тиреотропный гормон

Т3 — трийодтиронин

Т4 — тироксин

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЭТ — эутиреоз

RRmax — максимальное значение интервала RR

RRmin — минимальное значение интервала RR